dolor curso farmaco 2006

7/31/2019 Dolor Curso Farmaco 2006

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FARMACOLOGATERAPUTICA DELDOLOR


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DROGAS

ANTI INFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOS


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Paracetamol


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Es un AINE con pobre o nulaactividad anti-inflamatoria. Su uso

principal es como antipirtico (inhibela ciclo-oxigenasa [COX] del sistemanervioso central con mucho mayor

eficacia que la COX perifrica).Como analgsico, es un productodbil, til en cuadros menores. Hasido ubicado en el nivel inicial deanalgsicos (para dolor leve) en laclasificacin de la OrganizacinMundial de la Salud.


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Su principal ventaja es...que no es aspirina


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No por eso est exento detoxicidad: recordemos que sumetabolismo es saturable, queno se recomienda superar los 6gramos diarios, y que el alcoholincrementa su efectohepatotxico. En sobredosis,puede causar insuficienciaheptica, y dao renal severo.


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Farmacocintica: buena absorcin digestiva, vidamedia breve, atraviesa bien la

barrera hematoenceflica

metabolismo microsomal (generaradicales libres), y adems,formacin de metabolitosnefrotxicos. Excrecin comodroga completamente

metabolizada.


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Presentaciones:numerosas comprimidosde 500 y 650 mg, jarabe(tiene mal sabor). No haydisponible una forma

inyectable.


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En combinacin con otros frmacos, adosis fijas:

Mltiples combinaciones en el mercado,no todas con una prolija base racional.Particularmente criticables son lasasociaciones con otros AINE (mayorriesgo de dao renal, sin una ventajateraputica documentada en ensayos

clnicos controlados). Asociaciones connarcticos dbiles (ej. codena), y enpreparados de polifarmacia(desaconsejables) para el tratamiento de

cuadros virales y diversas algias.


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Ibuprofeno yNaproxeno


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Se trata de dos productos bien tolerados, y engeneral, muy seguros. El ibuprofeno (en

comprimidos de 200 mg) es de venta libre enEEUU. (En los supermercados norteamericanos,puede obtenerse un envase de 250 comprimidosx 200 mg de ibuprofeno genrico, al precio dedoce dlares).Ambos frmacos son tiles en dolores y cuadrosinflamatorios leves a moderados, y en ladismenorrea. El ibuprofeno exhibe una vidamedia corta (aprox 2 horas), en tanto que la del

naproxeno es de doce horas. En general; elibuprofeno se prescribe en 4 tomas diarias de 400mg (mximo, 600 mg x 4 veces diarias), en tantoque el naproxeno suele emplearse en 2-3 tomas

de 250 a 500 mg.


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Los mdicos quedaron bajo laimpresin que el naproxeno era

particularmente efectivo para tratarcuadros febriles no-infecciosos(fiebre tumoral). No habraproblema con esta percepcinsesgada (la fiebre tumoral se debe aliberacin de citoquinas, para lo cual en principio cualquier AINEpodra lucir aceptable a priori), sinocon la equivocada conclusin : sirespondi con naproxeno, entonces

es fiebre tumoral


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Las dos toxicidades silenciosas deestos frmacos son: gastritis erosiva

(con sangrado digestivo oculto) yelevacin asintomtica de lacreatinina (probablemente, porvasoconstriccin renal). Enocasiones, se ha comunicado laaparicin de edema (disminucin dela excrecin renal de sodio).Recordemos que, como cidosorgnicos (como casi todos losAINEs), estos frmacos interfieren

con la excrecin renal de uratos.


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Ibuprofeno :Comprimidos de 400mg por l0 unidades

Comprimidos de 600 mg por 20unidades.Suspensin de 400 mg por 90 ml.

Inyectable ampolla de 400 mg por 3ml. Naproxeno: Comprimidos de 250mg por 20 unidades.

Comprimidos de 550 mgrecubiertos por 20.


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El naproxeno tieneapropiados estudios

clnicos en nios.


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El producto ms utilizado de este grupo esel piroxicam, un efectivo anti-inflamatorio yanalgsico. El piroxicam presenta una vidamedia larga (estimativamente, 40 horas),con lo que genera acumulacin. Preocupa laposibilidad de sangrado digestivo,particularmente en uso prolongado, enpacientes aosos, y en alcohlicos.El piroxicam se utiliza en una sola tomadiaria. Es interesante sealar que mientras

la dosis de piroxicam recomendada por laFDA es de 20 mg diarios, en nuestro mediohay numerosas presentaciones de 40 mg encomprimidos (pas generoso...).


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Precauciones:

Restringir el uso a lomdicamente necesario.Valorar cuidadosamentesu indicacin en pacientesaosos.Aconsejar al paciente queno consuma alcoholValorar la funcin renal

del paciente


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Diclofenac

Luego de la aspirina, es uno delos anti-inflamatorios msprescriptos en nuestro medio

(junto con el ibuprofeno).


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Ante esta afirmacin, la tendencia naturalsera esperar caractersticas

farmacocinticas, o clnicas, que justificasen su posicin privilegiada.A la toxicidad compartida con las demsdrogas del grupo AINE debe agragarse

asociacin con eritema poliformo y otrasreacciones cutneas.Est disponible en comprimidos y enforma inyectableintramuscular/intravenosaCosto: Comprimidos de 50 mg por l5 unidades.Comprimidos de 75 mg por 14 unidades.


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Ketorolac


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Es un excelente analgsico y anti-inflamatorio. Estdisponible en en comprimidos y en forma inyectableintramuscular/intravenosa. Su vida media esintermedia. En l993, mecanismos defarmacovigilancia europeos detectaron muertes porcasos de sangrado digestivo asociados con este

frmaco. Se aplican las mismas precauciones quepara piroxicam.Si bien hay menos experiencia que con otros AINE, esmuy aceptado en su uso parenteral. Costo:moderado.Costo: Comprimidos de l0 mg por l0 unidades.

Comprimidos de 20 mg por l0 unidades.Ampolla de 30 mg,envase con 5 unidades.Ampolla de 60 mg, envase de una unidad.Comprimidos de administracin sublingual de

l0 mg po l0 unidades.


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ConsideracionesGenerales


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Va de administracinUse tabletas, cpsulas o lquido orales que

sean fciles de conseguir. Duranteintervalos de nusea y vmito, usesupositorios. El Ketorolaco trometaminaes el nico AINEs disponible para uso

parenteral.

ContraindicacionesLos pacientes que toman AINEs corren elriesgo de disfuncin plaquetaria quepuede impedir que se coagule la sangre.La siguiente tabla muestra la lista de losAINEs que tienen actividadantiplaquetaria mnima.


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Efectos secundarios Observe a los pacientes cuidadosamentepara la deteccin de efectos adversos, quepueden ir desde una molestiagastrointestinal leve hasta problemas msserios, como los siguientes:Ulceracin gstrica.Disfuncin heptica.Insuficiencia renal.Ya que tanto los AINEs como otrosfrmacos (por ejemplo, warfarina,

metotrexato, digoxina, ciclosporina,frmacos orales antidiabticos y frmacosde sulfonamida) se fijan en forma elevada alas protenas, existe la posibilidad de quese altere la eficacia o la toxicidad cuando seadministran simultneamente.


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CORTICOESTEROIDES


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Estos frmacos tienen una ampliaaceptacin en el manejo depacientes con dolor por cncer.Estos se indican como analgsicosadyuvantes para el dolor de cncercon origen seo visceral oneuroptico. Los efectos adversosincluyen sndromesneurosiquitricos, trastornos

gastrointestinales, miopataproximal, hiperlicemia, necrosisasptica, fragilidad capilar

inmunosupresin.


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El riesgo de efectos adversosaumenta con la duracin desu uso. Como resultado suuso es frecuentementerestringido a pacientes conun tiempo de vida limitado;adems una vez se logra uncontrol de dolor efectivo, serecomienda que se disminuyala dosis lo ms posible.


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Las dosis recomendadasvaran de un ensayo de dosisbaja como la dexametasonade 1 a 2 mg o prednisona de5 a 10 mg una o dos veces al

da a una dosis inicial dedexametasona 10 mg dos

veces al da, con unasubsiguiente disminucin auna dosis efectiva minina


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Analgsicosnarcticos

OPIOIDES


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Los opioides, la clase principal deanalgsicos que se utiliza en el control del

dolor de moderado a severo, son eficaces,de fcil valoracin y tienen una proporcinfavorable de beneficio contra riesgo.Las consecuencias previsibles de la

administracin de opioides a largo plazotolerancia y dependencia fsicaseconfunden frecuentemente con la

dependencia psicolgica (adiccin), que semanifiesta como abuso de drogas. Este

malentendido puede llevar a laprescripcin, administracin o preparacinineficaz de los opioides para el dolor delcncer. El resultado es un tratamiento

deficiente del dolor


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Cuando existe laindicacin de opioides

orales, el conocimientofarmacolgico puede

ayudar sustancialmente alograr un apropiado

control del dolor, conmnimos o aceptablesefectos adversos.


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Clasificacin y principiosbsicos


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Los opioides pueden dividirse en:

agonistas plenos (morfina, fentanilo,oxicodona, hidromorfona, metadona,meperidina)agonistas-antagonistas (pentazocina,buprenorfina, nalbufina)agonistas parciales (hay superposicinparcial entre las dos ltimas categoras)antagonistas (empleados - con extremocuidado - para revertir situaciones de

sobredosis: naloxona ). No cualquier opioide es apropiado para el

manejo del dolor.


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En principio, lo recomendable esutilizar AGONISTAS PLENOS, porvarios motivos: ausencia deefecto "techo", con lo cual, "mses mejor", y es posible regular o

"titular" la dosis para controlaran el dolor severo. Esto suelelograrse por va oral (cmoda,simple, barata, y que permitecontrol por parte del propiopaciente).


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No todos los

agonistas plenos soniguales


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La morfina continasiendo la DROGA DE

ELECCION en eltratamiento oral del dolor

severo asociado a cncer.

L O i i


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La OrganizacinMundial de la Salud

recomienda un enfoquefarmacolgico en tres

etapas (una escalerade tres escalones"),segn severidad y

respuesta teraputica,para el manejo del

dolor crnico


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Etapa 1: Dolor leve. Usar un no-narctico - tpicamente paracetamol,

u otro antiinflamatorio no-esteroide:aspirina, ibuprofeno, naproxeno,etc.

Etapa 2: Dolor leve a moderado:Codena, oxicodona, tramadol

Etapa 3: Dolor moderado-severo osevero: Morfina, oxicodona,hidromorfona, fentanilo


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Dosis y vas deadministracin


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Tabla 1. Equivalencias de dosis oralesy parenterales de analgsicosnarcticos *Drogas recomendadas para uso derutina:

Drogas para laetapa 2

Va oral Parenteral

Codena 100 mg c/ 4 h 50 mg c/ 4 hOxicodona 7.5-10 mg c/4 h ---

Drogas para laetapa 3Morfina 15 mg c/4 h 5 mg c/4 hOxicodona 7.5-10 mg c/4 h ---Hidromorfona 4 mg c/ 4 h 0.75-1.5 mg

c/4 hFentanilo --- 50 ug/hr c/

72 h

*: Las dosis realmente requeridas paraaliviar el dolor de un pacienteindividual pueden variar ampliamente.Es absolutamente necesario titular la


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Dosisequivalentesde opioides

Frmaco

Dosis Oral(mg)

Parenteraldosis 2

Morfina 30 10 mgCodena 200 100 mgFentanilo ND 100 gHidrocodona 30-45 NDHidromorfona 8 2 mgLevorfanol 4 2 mgMetadona El coeficiente de

conversin de lametadona es variable.

Oxicodona 20-30 10-15 mgOximorfona ND 1 mg


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*: Las dosis realmenterequeridas para aliviar el dolor

de un paciente individual puedenvariar ampliamente. Es

absolutamente necesario titularla dosis en cada paciente. Lasdosis provistas son las

equivalentes, y nonecesariamente coinciden con lasrecomendadas como ptimas.


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Sugerencias tiles para calcularequivalencias

Oxicodona y morfina estn disponibles encomprimidos o cpsulas, en jarabe/solucin, y encomprimidos de liberacin lenta (a ser administradoscada 12 hs). La dosis cada 12 horas es tres veces la

dosis indicada cada 4 hs.Cada miligramo de morfina parenteral equivale a porlo menos 3 mg de morfina oral.Ejemplo: si un paciente recibe 30 mg de morfina oralcada 4 hs, esto equivale a 10 mg de morfinasubcutnea cada 4 hs, o bien a una infusinintravenosa continua de 2.5 mg/hora (dosis de 10mg, dividida por 4 hs = 2.5 mg/hora).La dosis de fentanilo en parche transdrmico(expresada en ug/hora) es aproximadamente igual ala mitad de la dosis diaria de morfina oral (expresadaen mg por da).


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La bsqueda de la dosis apropiada

La dosis analgsica inicial debera serseleccionada en funcin de la severidad deldolor, y la respuesta (o falta de respuesta)

a la terapia previa. La teraputica debe sermonitoreada en forma continuada - y ladosis debe ser escalada de modo de lograr

que el paciente est libre de dolor.

La dosis que alivia el dolor - sa es ladosis correcta. As de fcil.

No hay una dosis analgsica ptima nidosis mxima - para las drogas que

corres onden a la Eta a 3.


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VIAS DEADMINISTRACIN


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Toda vez que sea factible, serecomienda emplear la va bucal. Es lams prctica y simple, permite que elpaciente tenga un rol activo en su

tratamiento, es ms barata, y seasocia con menos complicaciones. Hayuna variedad de formas farmacuticas

disponibles: para la etapa inicial detitulacin (bsqueda de la dosis

adecuada), es preferible el jarabe (ej. jarabe de morfina, en concentraciones

de 2 a 10 mg/ml), ya que permite unajuste fino de la dosis.

Una vez establecida una dosis diaria


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Una vez establecida una dosis diariahabitual, puede ser conveniente

pasar a formas de liberacin lenta

(ej. Morfina Long, o Algedol), mscostosas y de retardado comienzo

de accin, pero que permiten

mantener al paciente libre de dolorcon dos o tres tomas diarias. Elmismo principio rige cuando se haelegido otro opioide (ej. tramadol).

Como alternativa viable a las formasde liberacin lenta oral, es posibleoptar por los parches de fentanilo,

en la etapa de mantenimiento.


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La va sublingual minimiza el

efecto de primer paso heptico.Es til en pacientes nauseosos, sibien requiere concentraciones

ms altas de droga paraacomodar la dosis apropiada enun pequeo volumen. Resulta, en

mi opinin, ms engorrosa que lava oral. Quien puede deglutir,estar mejor bebiendo su jarabe.


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La va subcutnea es simple yprctica. Hay experiencia muy

interesante en pacientes con malacceso venoso, en los cuales se hacolocado una aguja Butterfly en elsubcutneo, y se ha efectuadoadministraciones peridicas (oinfusiones continuas subcutneas),sin un nuevo pinchazo. En estasituacin, es crtico manejarvolmenes pequeos de solucin dedroga.


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La va oral transmucosa(vase ms abajo, sobre elchupetn de fentanilo) esapropiada para dosis derescate, siempre y cuando setenga a disposicin unopioide potente. El fentaniloes muy apropiado a tal fin.


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La va intravenosa se usa enpostquirrgicos, en pacientes condeterioro del sensorio o con vmitos. Seprefiere la infusin intravenosa continua,con bomba de infusin. La morfina y otros

opioides parenterales son compatiblestanto con solucin salina cuanto condextrosa al 5%. Un motivo de consultafrecuente, de parte de mdicos no-

onclogos, gira alrededor del clculo de ladosis a ser infundida en forma horaria.


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La va epidural es de manejo delanestesilogo. En principio, las

indicaciones incluyen: dolor dehemicuerpo (ej. pelvis y/omiembros), e intolerancia a los

efectos adversos de opioides oraleso parenterales. Una gran ventaja dela va epidural es que la dosis esmucho menor (ej, en el rango de 2mg de morfina), y que los efectosduran mucho ms. La dificultadestriba en mantener el acceso yevitar la contaminacin.


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La va intratecal (ej. via reservorio deOmmaya) es empleada en casosparticularmente refractarios. Elrequerimiento de una intervencinneuroquirrgica hace que suindicacin sea infrecuente por partede onclogos y otros especialistas delrea clnica.

Los supositorios tienen una absorcinerrtica y son poco prcticos en el usoreiterado.


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Frmacos disponibles

La morfina es el opioide de mayor uso


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La morfina es el opioide de mayor usoen el tratamiento del dolor ocasionado

por el cncer, en gran medida porrazones de familiaridad ydisponibilidad; sin embargo, es

conveniente estar familiarizado conms de un tipo de opioide. En laactualidad se reconoce que existe una

amplia variedad en la forma en quediferentes individuos responden a losanalgsicos y los efectos secundarios de

los opioides


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La codena es un agonista de los receptores mu. Ejerce suefecto analgsico principalmente a travs de su conversinmetablica a morfina, en 7-10% (tcnicamente, es unaprodroga a los fines analgsicos).Ventajas de la codena : fcilmente aceptable por lospacientes (da origen a morfina, pero no se llama morfina).No requiere recetario oficial ("verde", triplicado).Desventajas: costo no despreciable de las especialidadesmedicinales comercialmente disponibles. Breve duracindel efecto analgsico: 3 a 4 horas - mltiples tomasdiarias.Efectos adversos usuales: constipacin, boca seca,somnolencia, mareos.Atencin: hay disponible una variedad de combinaciones

de codena + antiinflamatorios no esteroides (AINE),muchas de ellas no recomendables, sin base cientfica. Porej: diclofenac (AINE de efecto prolongado) + codena(efecto breve); ibuprofeno + codena, etc. La combinacinde paracetamol + codena, al menos rene dos drogas deefecto breve. En este ltimo caso, el inconveniente es la

necesidad de frecuentes tomas diarias (cada 3-4 hs).

La oxicodona se halla disponible en


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La oxicodona se halla disponible ennuestro pas como comprimidos deliberacin lenta (Oxycontin NR) de 10, 20

y 40 mg. Sin embargo, es posibleprescribirla en forma magistral (para supreparacin en forma individual) en formade jarabe o cpsulas.En la forma de liberacin lenta, el efectose inicia en 2-3 hs, y dura entre 8 y 12hs. Esta forma farmacutica esrelativamente costosa - un 25% ms quelas formas similares de morfina deliberacin lenta, aprox 130 pesos porenvase (con una dosis usual, son $ 200-260 mensuales en analgsicos).


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La hidromorfona exhibecomo principal ventaja su

mayor solubilidad ensoluciones acuosas (seisveces superior a la de lamorfina).


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El fentanilo es muy potente, est disponible enforma inyectable (infrecuentemente utilizado por elonclogo por va parenteral, ya que hay depresin

respiratoria) y en parches transdrmicos(Durogesic). Indudablemente, la va transdrmicatiene ventajas en pacientes con dificultades para ladeglucin cuyo dolor se mantiene estable, peroconsidero que el costo es elevado (ver Tabla 3). El

punto adicional es que - por su propio diseo, elparche de fentanilo libera LENTAMENTE el analgsicoa la sangre. Por lo tanto el parche debe emplearse enel mantenimiento. Insisto: NO SE DEBE INICIAR ELTRATAMIENTO CON PARCHES DE FENTANILOSOLAMENTE - tarda das en alcanzar un equilibrio, ydificulta marcadamente el ajuste de dosis deanalgsico que todos debemos realizar al comienzodel tratamiento.La prescripcin de fentanilo requiere formulariooficial ("verde", por triplicado).


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La metadona es un agonista pleno mu ,de buena biodisponibilidad por va oral,

vida media larga (15-40 hs, en contrastecon la morfina, que tiene una vida mediade 2-3 hs). La prolongada vida mediaimplica largo tiempo hasta el estado de

equilibrio (estado estacionario) y el riesgode acumulacin de droga. La mayor partede la droga se excreta como metabolitosinactivos, por lo que es apropiada enpacientes con moderado deterioro de lafuncin renal. Se recomienda controlar decerca a los pacientes, debido a laposibilidad de toxicidad acumulativa.


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El tramadol (Tramal NR y otros) es unagonista de los receptores mu , queadicionalmente inhibe la recaptacin denoradrenalina y serotonina. Este frmacoha sido aprobado por la FDA para eltratamiento de dolor moderado amoderadamente severo. La eficaciaanalgsica de 50 mg de tramadol esequivalente a la de 60 mg de codena (2) .En nuestro pas hay disponible: solucinpara uso oral, comprimidos, comprimidos

de liberacin lenta de 100, 150 y 200 mg, yampollas para inyeccin.Los efectos adversos del tramadol incluyen:nusea, mareos, sedacin, cefalea yconstipacin.

Los pacientes con cncer con


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Los pacientes con cncer conmayor probabilidad debeneficiarse con el uso deltramadol incluyen aquelloscon dolor leve a moderadoque no se alivia conparacetamol, y/o que nopueden tolerar

antiinflamatorios noesteroides, y que deseanpostergar el uso de

narcticos ms poderosos


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Frmacosdesaconsejables para

el tratamiento deldolor


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La meperidina (Demerol y otros) NO ESRECOMENDABLE en el tratamiento deldolor crnico, porque da origen a unmetabolito neurotxico (nor-meperidina,generado en el hgado), de vida media

larga (30 horas) y excrecin renal comodroga activa. Por lo tanto, tieneinconvenientes en ancianos y enpacientes con deterioro de la funcin

renal. En estos casos, es frecuenteobservar delirio, alucinaciones y - enocasiones - convulsiones. Meperidina: espara evitarla.

Tabla 2. Narcticos NO RECOMENDABLESl j d ld l i


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para el manejo del dolor crnico.

Frmaco MotivosPropoxifeno(Klosidol y otros)

Vida media larga acumulacin de efectos

Vida media larga tiempo prolongado hastaequilibrio deconcentracionesplasmticasNorpropoxifeno:excrecin renal, vida

media larga, puedeacumularseexcesivmente enancianos.Efecto techo : no estil en dolor severoCombinado con dipirona

o con ibuprofeno a dosisfijas: potencial deirritacin gstricaMuy raramente:agranulocitosis (pordipirona asociada).

Nalbufina(Nubana)

Agonista kappa/agonista parcial o


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Buprenorfina(Temgesic,Magnogen)

Idem nalbufina

Meperidina(Demerol yotros)

Metabolitoneurotxico (nor-meperidina) de vidamedia prolongada (30hs) y excrecin renal:Riesgo dealucinaciones yconvulsiones enpacientes aosos y/ocon deterioro de lafuncin renal.

Metadona? Opiniones divididas.Preocupacin por suvida media prolongada(40 hs) y laposibilidad deacumulacin deefectos.Poco til para el iniciodel tratamiento (lentoinicio de efectoanalgsico).


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Pasar de un narcticoa otro

Al pasar de n analgsico


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Al pasar de un analgsiconarctico a otro, es

fundamental conocer lasequivalencias de dosis

(entre drogas, y segn lasvas de administracin).Por favor, rever la Tabla

1.


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Prevencin ytratamiento de losefectos adversos

L f d d


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Los efectos adversos delos narcticos son bien

conocidos, dosis-dependientes, y

controlables. Por lo tanto,es nuestro deber moral y

profesional poner enmarcha los mecanismospara evitarlos o mitigarlos

Constipacin Prescribir un


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Constipacin Prescribir unlaxante apropiado desde el inicio

del tratamiento. Frecuentementese requerir un purgante (sen,cscara sagrada) o un laxanteosmtico. La manipulacin de ladieta (agregado de fibra) esinsuficiente para prevenir laconstipacin por narcticos. Nose establece tolerancia para laconstipacin.


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Nuseas y vmitosPrescribir un antiemticoantes de la primera dosis.Idealmente, mantener elantiemtico por el primer dade uso de narcticos: luego

se establece tolerancia parael efecto emetizante .

Somnolencia Este efecto es tpicamente


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Somnolencia Este efecto es tpicamentedosis-dependiente, y se asocia conconcentraciones elevadas de droga en elpico plasmtico. El uso de preparacionesde liberacin lenta (comprimidos;parches) puede mitigar este efectoadverso.En ocasiones, puede ser necesarioemplear estimulantes (consumo debebidas con xantinas, prescripcin de

metilfenidato [Ritalina NR] u otroestimulante central). En casos severos, seutiliza naloxona

Depresin respiratoria Raramente es


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Depresin respiratoria Raramente esde severidad tal que requieraintervencin urgente.Inicialmente, se suspende laadministracin de narctico, y se evalala severidad del cuadro (en los casos

leves, se controla y se estimulagentilmente al paciente hasta que serestaure una mecnica apropiada). Encasos severos, se administra naloxona

intravenosa, diluida, segn protocoloinstitucional, en forma lenta yfraccionada (para evitar un sndrome de

abstinencia)..


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Potencial adictivo . Es de nulaimportancia prctica en pacientescon graves enfermedadescrnicas (ej. neoplasias). Unarevisin de ms de 11.000historias clnicas revel 4(cuatro) casos de adiccin enpacientes con cncer tratadoscon narcticos (2) .

Seguramente hay muchos enfoques apropiados para eltratamiento oral con narcticos. El texto siguiente es und l f l d i i ti


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resumen del enfoque empleado en mi i prctica.

Preferira "navegar" por la etapa de ajuste inicial de dosisde analgsico, empleando una droga de vida media corta(morfina jarabe), para as establecer el requerimientodiario. Recomiendo premedicar con metoclopramida oral(30 mg) para proteger al 10-15% de pacientes quevomitaran con la primera dosis de morfina. Al segundo dade tratamiento con morfina, discontinuara lametoclopramida.Una vez definido el requerimiento diario, pasara a unproducto de efecto ms prolongado (morfina u otroagonista pleno (oxicodona) en comprimidos de liberacinlenta, o bien metadona - de vida media larga-, o parchesde fentanilo). Indicara al menos el 80% del requerimientodiario en UNA de las formas anteriormente mencionadas, ydejara indicaciones de un producto de efecto rpido ycorto (morfina jarabe) para cubrir el dolor incidental o"breakthrough" (llamemos a estas dosis, terapia de"rescate").

Laxante, siempre un laxante. Desde el comienzo.


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FARMACOSADYUDANTES

Los frmacos adyuvantes


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Los frmacos adyuvantesresultan valiosos durante

las fases que incluyenmanejo del dolor para

mejorar la eficaciaanalgsica, tratar lossntomas concurrentes y

proveer analgesiaindependiente para tipos

especficos de dolor


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Antidepresivos


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Los beneficios analgsicos de los antidepresivostriciclitos han sido bien establecidos y generalmentese les consideran como la terapia de primera lneapara muchos de los dolores neuropticos.Las pruebas dan apoyo a la amitriptilina y ladesipramina, y se ha endorsado el uso de otrosantidepresivos nuevos como la maprotilina y laparoxetina. Los pacientes con dolor neuroptico que

se caracteriza por disestesias continuas,generalmente se cree que son quienes tienenmayores probabilidades de beneficiarse del manejoantidepresivo; sin embargo, un estudio aleatoriocontrolado mediante placebo de la amitriptilina para

el dolor neuroptico en los pacientes de cncer,encontr solo un ligero beneficio analgsico conmucho peores efectos secundarios.

E l f d i


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Entre los efectos secundarios ms comunesde los antidepresivos triciclicos tenemos lossiguientes:Estreimiento.Resequedad en la boca.Visin borrosa.Cambios cognitivos.Taquicardia.Retensin urinaria.Se ha recomendado tener cuidado en eltratamiento de pacientes con enfermedad

cardiacas y generalmente se recomienda unelectrocardiograma como una medidaprudente. Una titilacin lenta ascendente esindicada como una buena forma de evitarlos efectos secundarios


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Antidepresivos:amitriptilina 1025 mg todos losdas.desipramina 10150 mg todos losdas.maprotilina 25 mg -50 mgduloxetina 20 mg30 mgnortriptilina 10100 mg todos los

dasvenlafaxina 37,5225 mg todos losdas


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Anticonvulsivos

El grupo de anticonvulsivos comnmented l i d t


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usados como analgsico adyuvante parael dolor neuroptico incluye la

carbamazepina, valproate, fenitoina yclonazepan.La experiencia clnica con carbamazepinaes amplia, pero el uso de este frmaco

esta limitado en la poblacin con cncerdebido a la preocupacin de que causasupresin de la medula sea, y enparticular, leucopenia. Otros efectossecundarios comunes incluye elnistagmus, mareos, dipoplia, trastornoscognitivos y trastorno del sueo y el

humor.


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Las pautas para la dosificacin de

la fenitoina son similares aaquellas para el tratamiento dela convulsiones.

Estos medicamentos se puedenadministrar utilizando una dosisde carga que puede resultar

particularmente til en lospacientes con dolor severo.


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Clonazepam:benzodiazepina anticonvulsivo dela clase de la, se utiliza para eltratamiento del dolor neuropticoparoxismal o lancinado.El paciente se debe vigilarcuidadosamente en caso de untrastorno cognitivo as comosomnolencia.

NEUROMODULADORES


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NEUROMODULADORES

GABAPENTINY

PREGABALINAParticularmente tiles en el

tratamiento del dolor neuroptico


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GABAPENTINAntimanaco, anticclico,anticonvulsivante .Mecanismo de Accin: desconocido.Farmacocintica:Biodisponibilidad 60%.Lig. Proteica: menor al 3%- No sufre metabolizacin. Vida : 5 a 7 hs.

dependiente del clearence decreatinina.Por lo que en ancianos einsuficientes renales exige ajuste dedosis.

R i d


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Reacciones adversas y

toxicidad Somnolencia Fatiga

Mareos Nistagmus Temblor Disartria Aumento de peso etc.


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POSOLOGA Capsulas de 100, 300 y 400 mg. Comprimidos de 600 mg.

Para dolor neuroptico la dosisrecomendada es de 1 comprimidode 300 mg cada 8 hs (900 mg

/da), pudiendo escalarse la dosishasta 3600 mg/da.


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PREGABALINAFARMACODINAMIA:

Molcula GABA simil que no seliga al receptor. No tiene accionesgabargicas.

Unin a la subunidad alfa-delta enlos canales de calcio voltajedependiente en SNC.


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Farmacocintica: Lineal y predecible.- Rpida

absorcin digestiva.

Biodisponibilidad 90%..-Vida de6 hs ( permite dos dosis diarias).-No se liga a protenas.- Se eliminainalterada por orina.- Escasasinteraciones.- Exige ajuste dedosis en Insuficiencia renal.-


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Efectos adversos Mareos ( 23%) Somnolencia (14%) Sequedad bucal (6%) Cefaleas.

Si se administra con oxicodona olorazepan, potencia los efectos,motores, cognitivos y sedantes de

estas drogas.


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TOXICIDAD SEVERA Lesiones por accidentes Dolor precordial

Insuficiencia cardaca Infarto Agudo de miocardio

Rara o infrecuente , pero reportadaen los ensayos clnicos.


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POSOLOGA Comprimidos de 75 mg envase por 14. La dosis inicial recomendada es de 150

mg da dividida en dos tomas (cada12hs).

Varios ensayos demostraron que600g/da brindan respuesta ptima en

el tratamiento del dolor neuroptico


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dolor curso farmaco 2006

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