distalizaÇÃo de molares superiores usando a ancoragem … · 1 faculdades unidas do norte de...

1

Faculdades Unidas do Norte de Minas

Instituto de Ciências da Saúde

JULIA ELIS JOHANN PIGOSSO

DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES

USANDO A ANCORAGEM ESQUELÉTICA:

REVISÃO DE LITERATURA

SANTA CRUZ DO SUL-RS

2013

2





Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso

de Pós-graduação em Ortodontia das Faculdades

Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de

especialista em ortodontia

Orientação Prof. Ms. Luís Fernando Côrrea Alonso

SANTA CRUZ DO SUL - RS

2013

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Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso

de Pós-graduação em Ortodontia das Faculdades

Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de

especialista em ortodontia

Orientação Prof. Ms. Luís Fernando Côrrea Alonso

Data da apresentação: 11/01/2013

Resultado:_________________

BANCA EXAMINADORA

Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso ___________________

Prof. Dr. Ricardo Fidos Horliana ___________________

Prof. Mário Lania de Araujo ___________________

4

DEDICATÓRIA

À minha mãe, Irma Clarice Johann (in memorian), que sempre me incentivou a

perseverar em tudo que faço e de quem sinto cada vez mais saudade.

5

AGRADECIMENTOS

A Deus, obrigada.

Ao meu pai, Irno Januário Johann, de quem sempre escutei a frase: o importante é

começar, tudo que começa um dia termina!

Aos meus pais, obrigada pelo amor, carinho, dedicação e por estar sempre ao meu lado

para me ajudar no que for preciso, e por sempre acreditar em mim. Amo vocês!

Ao meu marido, Gustavo Pigosso, que me faz sentir tão feliz. A vida é bem mais

bonita contigo, obrigada por estar sempre ao meu lado. Te amo!

Ao professor, Luís Fernando Côrrea Alonso, obrigada pela dedicação ao curso, pelo

seu bom caráter, pelas palavras de conforto em horas difíceis, pela paciência conosco e com

os pacientes, pela orientação nas clínicas, neste trabalho e pela amizade.

À Alessandra e ao Maclovi, obrigada pela dedicação e eficiência nas clínicas e pela

amizade.

6

É preciso amar as pessoas

Como se não houvesse o amanhã

(Dado Villa-lobos, Renato Russo, Marcelo Bonfá)

7

RESUMO

Os mini-implantes associados a dispositivos de distalização surgiram como uma

alternativa de ancoragem para o tratamento. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura

focando na distalização de molar usando a ancoragem esquelética. A idade dos indivíduos

incluídos nos trabalhos variou entre 10 anos e 45 anos. O tamanho dos mini-implantes variou

de 1,2mm a 4,5mm de diâmetro e 5 mm a 14mm de comprimento. Os dados mais relatados

nos artigos revisados foram: preferência da região palatina para a instalação dos mini-

implantes, a mola foi o dispositivo mais usado para a distalização, a média de força de

ativação mais usada foi de 200 a 250 gramas, o tempo mais relatado para alcançar a

distalização foi de 6 meses, a maioria dos artigos relatou magnitude de 4mm de distalização e

velocidade de distalização variou entre 0,1 a 1,25 mm por mês. O movimento distal dos

molares superiores usando ancoragem esquelética foi alcançado, na maioria dos artigos

revisados, com adequado controle de ancoragem, consistindo em uma alternativa que reduz a

necessidade de extração, é estético e não depende da colaboração do paciente.

Palavras-chave: ancoragem esquelética, mini-implante, molar superior e distalização.

8

ABSTRACT

Miniscrew combined to distalization appliances is an alternative anchorage option of

treatment. The aim of this study was to review the literature focusing on upper molar

distalization using skeletal anchorage. The age of people included in the studies varied from

10 to 45 years. The miniscrew varied from 1.2 mm to 4.5mm (diameter) and 5mm to 14 mm

(length). Data most related in the reviewed articles were: palatal region as preferred local of

installation of miniscrew, the coil spring as most used appliance in distalization, the medium

activation force was 200 to 250 grams, the most related time to achieve distalization was 6

months, majority of articles related a magnitude of 4mm of distalization and speed of

distalization varied from 0.1 to 1.25 mm per month. The distal movement of upper molar

using skeletal anchorage was achieved, in majority of the articles reviewed, with adequate

control of anchorage, consisting in an alternative that reduces the need of teeth extraction, is

aesthetic and does not need patient compliance.

Key words: skeletal anchorage, miniscrew, upper molar, distalization.

9

LISTA DE FIGURAS

Fig. 1, 2 e 3. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 21 anos.............. 19

Fig. 4. Radiografia panorâmica pré-tratamento de uma paciente de 21 anos................... 19

Fig. 5. Após 2 semanas de fixação da placa de ancoragem, antes dadistalização............ 20

Fig. 6. O pêndulo removível sendo ativado extraoralmente. Fig. 7. Durante o

tratamento com aparatologia fixa, o pêndulo mantém a ancoragem................................

20

Fig. 8 e 9. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica após 8 meses de

distalização.........................................................................................................................

20

Fig. 10, 11 e 12. Fotografias intraorais pós-tratamento..................................................... 21

Fig. 13. Fotografia intraoral pós-tratamento...................................................................... 21

Fig. 14 e 15. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento............ 21

Fig. 16 e 17. Fotografia pré-tratamento............................................................................ 22

Fig. 18 e 19. Fotografia pré-tratamento e aparelho Distal jet com mini-implante............ 22

Fig. 20 e 21. Fotografia pós-tratamento............................................................................ 22

Fig. 22. Fotografia pós-tratamento. Fig. 23. Mini-implante de ancoragem após

distalização........................................................................................................................

22

Fig. 24 e 25. Telerradiografia lateral antes e após tratamento........................................... 23

Fig. 26 e 27. Fotografias intraorais iniciais da paciente.................................................... 23

Fig. 28 e 29. Fotografias intraorais iniciais da paciente.................................................... 24

Fig. 30. Aparelho Keles slider modificado. Fig. 31. Após a distalização, o aparelho é

convertido em arco passivo (notar a remoção das molas).................................................

24

Fig. 32 e 33. Fotografias finais da paciente....................................................................... 24

Fig. 34 e 35. Fotografias finais da paciente....................................................................... 24

Fig. 36 e 37. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 16,5 anos........... 25

Fig. 38 e 39. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 16,5 anos........... 25

Fig. 40 e 41. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento............ 26

Fig. 42 e 43. Fotografias intraorais após distalização........................................................ 26

Fig. 44. Fotografia intraoral pós-tratamento...................................................................... 26

Fig. 45 e 46. Fotografias intraorais pós-tratamento........................................................... 26


10

Fig. 49 e 50. Mini-implante (em azul na 50) posicionado mesial a trava de ativação,

bloqueando movimento mesial do aparelho......................................................................

27

Fig. 51 e 52. Após distalização do molar, a força de compressão da mola do Distal jet

move a trava para distal do mini-implante. A perda de ancoragem é evitada

polimerizando resina entre o mini-implante e a trava (em amarelo na 52).......................

27

Fig. 53 e 54. Fotografias intraorais antes e após o tratamento.......................................... 28

Fig. 55, 56 e 57. Fotografias intraorais pré-tratamento..................................................... 28


Fig. 60, 61, 62, 63, 64 e 65. Após a distalização, fotografias intraorais, radiografia

oclusal e mini-implante......................................................................................................

29

Fig. 66, 67 e 68. Fotografias intraorais pós-tratamento.................................................... 29


Fig. 71, 72 e 73. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 13 anos........ 30

Fig. 74. Visão palatina do mini-implante.......................................................................... 30

Fig.75. Aparelho pêndulo com ancoragem esquelética. Fig. 76. Após a distalização de

molares superiores.............................................................................................................

30

Fig. 77 e 78. Telerradiografia lateral mostrando a posição do mini-implante antes e

após a distalização.......................................................................................................... ...

31

Fig. 79, 80 e 81. Fotografia pós-tratamento...................................................................... 31

Fig. 82, 83 e 84. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 26 anos........ 32


Fig. 87. Aparelho Distal jet ancorado no mini-implante entre o 1º e 2º pré-molar

esquerdo, após 4 meses de distalização. Fig. 88. Aparelho Distal jet convertido em

botão de Nance passivo e primeiro mini-implante removido............................................

33

Fig. 89, 90 e 91. Fotografias intraorais pós-tratamento..................................................... 33

Fig. 92. Telerradiografia de perfil pós-tratamento............................................................. 33

Fig. 93, 94 e 95. Fotografias intrabucais iniciais de uma paciente de 14 anos................. 34

Fig. 96. Mini-implantes instalados no palato................................................................... 34

Fig. 97. Simetria entre as molas e com as dimensões estabelecidas. Fig. 98. Ativação

das molas em 90º...............................................................................................................

34

Fig. 99, 100 e 101. Fotografias intrabucais após 6 meses de tratamento. ......................... 34

Fig.102 e 103. Mini-implante de titânio e anel intermediário de aço inoxidável.............. 35

Fig. 104. O aparelho pêndulo ativado é fixado ao mini-implante por meio de parafuso. 35

11

Fig. 105. O aparelho pêndulo fixado ao mini-implante e com as molas de titânio-

molibdênio encaixadas nos tubos palatinos dos molares

superiores...........................................................................................................................

Fig. 106, 107 e 108. Fotografias intraorais pré-tratamento.............................................. 36

Fig. 109 e 110. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento....... 36

Fig. 111. O mini-implante instalado. Fig. 112. Aparelho usado para a distalização........ 36

Fig. 113, 114 e 115. Fotografias intraorais pós-tratamento............................................... 37

Fig. 116 e 117. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós- tratamento...... 37

Fig. 118 e 119. Fotografias intraorais pré-tratamento....................................................... 37

Fig. 120. Fotografia intraoral pré-tratamento.................................................................... 38

Fig. 121 e 122 . Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento....... 38

Fig. 123. Visualização do aparelho no modelo................................................................. 38

Fig. 124. Fotografia intraoral após a instalação do aparelho. Fig. 125. Fotografia

intraoral após a distalização..............................................................................................

38

Fig. 126 e 127. Fotografias intraorais pós-tratamento...................................................... 39

Fig. 128. Fotografias intraorais pós-tratamento............................................................... 39

Fig. 129 e 130. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós- tratamento..... 39


Fig. 134 e 135. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento...... 40

Fig. 136. Placa palatina em C modificada e arco palatal com ganchos na lingual dos

caninos e elástico em corrente ligado a placa na região dos molares..............................

41

Fig. 137, 138 e 139. Fotografias intraorais pós-tratamento............................................ 41

Fig. 140 e 141. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento.... 41

Fig. 142, 143 e 144. Fotografias intraorais pré-tratamento............................................ 42

Fig. 145. Radiografia panorâmica pré-tratamento......................................................... 42

Fig. 146. Barra transpalatina modificada e mini-implante palatino. Fig. 147. Ativação

com corrente elástica.......................................................................................................

42

Fig. 148. Radiografia panorâmica após a distalização................................................... 43

Fig. 149, 150 e 151. Fotografias intraorais pós-tratamento............................................ 43

Fig. 152. Aparelho de distalização de molares avançado.............................................. 43

Fig. 153. e 154. Aparelho instalado em uma menina de 12 anos.................................. 44

12

Fig.155 e 156. Após a distalização................................................................................ 44

Fig. 157, 158 e 159. Fotografias intraorais pré-tratamento. ......................................... 45

Fig. 160 e 161. Mini-implantes instalados...................................................................... 45

Fig. 162. Ativação da distalização entre o mini-implante e 1º pré-molar na maxila......

Fig. 163. Após a distalização de molares, dentes anteriores alinhados............................

45

Fig. 164. Ativação da distalização entre o mini-implante e 2º pré-molar na mandíbula.

Fig. 165. Após a distalização de molares, dentes anteriores alinhados.............................

45

Fig. 166, 167 e 168. Fotografias intraorais pós-tratamento.............................................. 46

Fig. 169, 170 e 171. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 27 anos. 46

Fig. 172. Braço de força e sistema de mini-implante no arco superior............................ 46

Fig. 173 e 174. Braço de força e sistema de mini-implante no arco superior................. 47

Fig. 175, 176 e 177. Fotografias intraorais pós-tratamento............................................. 47

Fig. 178. Distalização dos dentes superiores usando a combinação mini-implante e

aparelho Forsus. Fig. 179. Após a distalização do molar. Fig. 180. Resultado final......

48

Fig. 181 Distalização usando a combinação mini-implante e ATP. Fig. 182. Vista

oclusal após a distalização do molar. Fig. 183. Após a retração anterior..........................

48

Fig. 184. Início da fase de alinhamento, para ganho de espaço na região anterior, foi

aplicada força de distalização dos caninos aos mini-implantes. Fig. 185. Retração em

massa através de força aplicada nos caninos.....................................................................

49

Fig. 186. Ancoragem indireta ligando o mini-implante aos dentes entre o canino e 1º

pré-molar. Fig. 187. Ancoragem direta com mini-implante instalado entre o 2º pré-

molar e 1º molar aplicando a força de retração no gancho................................................

49

Fig. 188. Ancoragem direta através do mini-implante instalado entre o 2º pré-molar e 1º

molar, aplicando a força de retração no gancho do canino. Placa palatina instalada na

altura dos 1º molares.....................................................................................................

50

Fig. 189, 190 e 191. Fotografias intraorais pré-tratamento............................................... 50

Fig. 192 e 193. Aplicação da força de distalização através das molas de nitinol............. 50


Fig. 197. A força de distalização foi aplicada ao canino superior através da mola de

nitinol conectada ao mini-implante....................................................................................

51

Fig. 198, 199 e 200. Placas de ancoragem ortodôntica de titânio para movimento distal

de molares superiores........................................................................................................ .

52

Fig. 201. Biomecânica do sistema de ancoragem esquelética para movimento distal de

molares superiores. Fig. 202. Movimento distal simples de molar. Fig. 203.

Movimento distal de molar em massa...............................................................................

52

13

Fig. 204, 205 e 206. Fotografias intraorais pré-tratamento de paciente com

apinhamento.................................................................................................................. ......

52

Fig. 207, 208, 209 e 210. Fotografias intraorais pós-tratamento........................................ 53

Fig. 211, 212 e 213. Fotografias intraorais pré-tratamento de paciente com relação de

classe II............................................................................................................... ...............

53


Fig. 217, 218 e 219. Fotografias intraorais iniciais de paciente em tratamento para

descompensação de classe III antes de cirurgia................................................................

53

Fig. 220, 221 e 222. Fotografias intraorais finais de paciente que realizou tratamento

para descompensação de classe III.....................................................................................

54

Fig. 223, 224 e 225. Fotografias intraorais pré-tratamento................................................ 54

Fig. 226 e 227. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré- tratamento....... 55

Fig. 228 e 229. Mecanismo de movimento distal de molar. O mini-implante é

esplintado ao 1º pré-molar e uma mola aberta de nitinol é usada para aplicar a força

distal. Ganchos adicionais são anexados e uma força contínua é aplicada com elástico

em corrente.........................................................................................................................

55

Fig. 230 e 231. Mecanismo de movimento distal de molar............................................... 55

Fig. 232, 233 e 234. Fotografias intraorais após 1 ano de remoção da aparatologia fixa. 55

Fig. 235 e 236. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento........ 56

Fig. 237, 238 e 239. Fotografias intraorais pré-tratamento............................................... 56

Fig. 240 e 241. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré- tratamento...... 57

Fig. 242. Utilização do cursor com uma mola, ancorada no mini-implante, para efetuar

a distalização dos molares.................................................................................................

57


Fig. 246 e 247. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós- tratamento...... 57

Fig. 248, 249 e 250. Ancoragem zigomática e aplicação de força de distalização de

450g com mola de nitinol fechada no grupo da ancoragem zigomática...........................

58


Fig. 254, 255 e 256. Biomecânica de distalização com o uso de mini-implantes............ 59


Fig. 260. Esquema de distalização do molar superior com ancoragem no mini-implante 60

Fig. 261. Mini-implante e o cursor para a distalização de molar..................................... 60

Fig. 262, 263 e 264. Fotografias intraorais pré-tratamento............................................. 61

14

Fig. 265 e 266. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento...... 61

Fig. 267 e 268. Mola fechada de nitinol ancorada no mini-implante foram usadas para

distalizar os molares superiores ligando as molas ao distal jig..........................................

61

Fig. 269, 270 e 271. Fotografias intraorais 2 anos após concluído o tratamento.............. 62

Fig. 272 e 273. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento........ 62

Fig. 274, 275 e 276. Fotografias intraorais pré-tratamento................................................ 62

Fig. 277 e 278. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré- tratamento....... 63

Fig. 279. Modelo do sistema de distalização..................................................................... 63

Fig. 280, 281 e 282. Instalação do sistema de distalização................................................ 63

Fig. 283. Instalação do segundo mini-implante.................................................................. 63

Fig. 284 e 285. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica antes de remover a

aparotologia fixa................................................................................................................

64


Fig. 289 e 290. Arco intraoral modificado usado para a distalização e ativação do

aparelho..............................................................................................................................

65

15

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO…………………………………………………………….. 16

2 REVISÃO DE LITERATURA…………………………………………….. 19

3 PROPOSIÇÃO……………………………………………………………… 66

4 DISCUSSÃO……………………………………………………………….. 67

5 CONCLUSÃO……………………………………………………………… 76

REFERÊNCIAS………………………………………………………………. 77

16

1. INTRODUÇÃO

A maloclusão de classe II é o problema mais frequente na prática ortodôntica.

(PAPADOULOS, 2008) Nos Estados Unidos, aproximadamente um terço dos pacientes

ortodônticos são tratados devido a esta maloclusão. (PROFFIT; FIELDS; SARVER, 2007)

No Brasil, há uma prevalência de cerca de 42% de indivíduos que apresentam a relação de

classe II. (REIS; FILHO; MANDETTA, 2002)

O tratamento da classe II dentária, em indivíduos adultos, geralmente requer extração

dos pré-molares ou movimento distal dos molares. (CHOI et al., 2007)

Para o tratamento sem extrações, é necessário o movimento do arco superior para

distal, o movimento anterior do arco inferior ou a combinação de ambos. (PARK; KWON;

SUNG, 2004)

A tração extra-oral cervical, que tem sido usada desde os anos de 1800, é o método

mais antigo e mais comumente empregado para correção de classe II pela restrição de

crescimento da maxila e/ou distalização dos molares superiores. Apesar de sua eficácia, este

tratamento depende da cooperação do paciente, além da dificuldade de uso e preocupações

estéticas que dificultam a cooperação do paciente durante o curso do tratamento. (KAYA et

al., 2009)

Os dispositivos de distalização de molares que não dependem da colaboração do

paciente e se utilizam do suporte dento mucoso são muito utilizados na correção das más

oclusões de Classe II de natureza dentoalveolar em pacientes adultos e não-colaboradores.

(VILLELA et al., 2008) Porém, desenvolvem efeitos adversos como perda de ancoragem da

parte de reação, vestibularização dos incisivos, inclinação distal e rotação dos molares

distalizados. Os dentes anteriores tendem a mover-se para frente durante a distalização dos

molares e precisam ser retraídos posteriormente. Este efeito colateral indesejado pode

acarretar num aumento do tempo de tratamento, pois estas unidades terão que ser

movimentadas novamente no sentido contrário, para distal. (OH; PARK; KWON, 2001;

PARK; LEE; KWON, 2005) A recidiva da distalização do molar é comumente observada

porque os molares são usados como ancoragem durante a distalização e retração dos pré-

molares, caninos e incisivos. (KAYA et al., 2009)

Todos os movimentos intrabucais necessitam de dois pontos de apoio para que sejam

realizados, um movimento de ação e outro de reação. Se não quisermos que o ponto de reação

17

se movimente, devemos usar aparelhos auxiliares de ancoragem para impedi-lo. Podemos

chamar o ponto de ação de unidade de movimentação e o ponto de reação de unidade de

ancoragem. (ZANELATO et al., 2009)

A maloclusão de classe II é uma das mais difíceis de tratar e a ancoragem estacionária

é um dos principais fatores determinantes do sucesso do tratamento. (KELES; ERVERDI;

SEZEN, 2003)

Os mini-implantes ortodônticos de ancoragem esquelética surgiram como opções

preciosas na manutenção da ancoragem, auxiliando na biomecânica ortodôntica. Os mini-

implantes simplificam a aparatologia ortodôntica e absorvem, muitas vezes, as indesejadas

unidades de reação. O procedimento cirúrgico de instalação é simples, a cicatrização é rápida

e a ativação pode ser imediata. Os mini-implantes possuem tamanho reduzido e resistem bem

às forças ortodônticas de tração. Não há osseointegração, a retenção é obtida mecanicamente,

permitindo que os mesmos sejam instalados em diversas áreas do osso alveolar, inclusive

entre as raízes, facilitando a remoção. A compreensão e o controle das forças de reação da

biomecânica ortodôntica podem ser um diferencial na busca do melhor resultado clínico, uma

vez que a ancoragem não se ganha; ela é preservada ou perdida. (ZANELATO et al., 2009)

De acordo com o estudo de Blaya et al.(2010), noventa por cento dos pacientes

escolheram instalar mini-implantes em vez de extrair pré-molares (camuflagem ortodôntica),

usar um aparelho extraoral ou algum outro tratamento de não-cooperação para o tratamento

da classe II.

Tendo em vista a crescente demanda de pacientes adultos para o tratamento

ortodôntico, em que a relação de classe II é de grande prevalência, e os tratamentos de

distalização baseados em ancoragem dento muco suportada apresentam diversos efeitos

adversos que dificultam um bom resultado, os aparelhos extra-orais apresentam grande

desvantagem estética e a rejeição dos pacientes frente a opção de extrações de pré-molares,

nos leva a buscar alternativas de ancoragem para a execução do tratamento, possibilitando

resolver essas maloclusões.

O surgimento do uso de mini-implantes para ancoragem esquelética abre uma vasta

possibilidade de sua utilização, combinado aos mais variados aparelhos, alguns já conhecidos

e que são remodelados para se adaptarem a essa nova forma de ancoragem e outros são

criados originalmente para o uso conjugado aos mini-implantes. Esse recente dispositivo de

18

ancoragem esquelética deve ser pesquisado para verificar quais são as possibilidades de uso.

Com o objetivo de contribuir nesse processo de estudo, foi realizada uma revisão de literatura

direcionada a casos em que a técnica de distalização de molares superiores foi usada baseada

na ancoragem esquelética.

19

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Ancoragem na região palatina

Byloff et al. (2000) relataram um caso de distalização de molares superiores utilizando

o aparelho pêndulo ancorado em uma placa de ancoragem Graz (15x10mm), na região

palatina, que apresenta 4 aberturas para mini-implantes (5mm de comprimento). A paciente

de 21 anos apresentava relação de canino e molar classe II completa direita e classe II

completa de canino e relação topo a topo de molar esquerda, mordida profunda e

sobressaliência de 10 mm. Os incisivos estavam vestibularizados e apinhados. A relação

esquelética era de classe I, apresentando ângulo ANB (ângulo formado entre o ponto A ao

Nasion e Nasion ao ponto B) de 2º. Os 3º molares foram removidos para criar espaço

distalmente e diminuir a resistência à distalização. Após 8 meses de distalização, aplicando

uma força de 250g (gramas), ambos 1º e 2º molares foram distalizados em uma relação de

classe I levemente sobrecorrigida. O tratamento completo com a aparatologia fixa durou 22

meses. (figuras de 1 a 15)

Fig. 1, 2 e 3. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 21 anos.

Fonte: Byloff et al., 2000.

Fig. 4. Radiografia panorâmica pré-tratamento de uma paciente de 21 anos.


20

Fig. 5. Após 2 semanas de fixação da placa de ancoragem, antes da distalização.


Fig. 6. O pêndulo removível sendo ativado extraoralmente. Fig. 7. Durante o tratamento com

aparatologia fixa, o pêndulo mantém a ancoragem. Fonte: Byloff et al., 2000.

Fig. 8 e 9. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica após 8 meses de distalização.


21

Fig. 10, 11 e 12. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Byloff et al., 2000.

Fig. 13. Fotografia intraoral pós-tratamento. Fonte: Byloff et al., 2000.

Fig. 14 e 15. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento.


Em 2002, Karaman, Basciftci e Polat relataram o uso do aparelho Distal jet

modificado ancorado em um mini-implante palatino (3x14mm) em um paciente de 11 anos

que apresentava relação de classe II esquerda e classe I direita. O molar superior esquerdo

apresentava-se mesializado devido a perda prematura do molar superior decíduo esquerdo.

Não havia espaço para a irrupção do 2º pré-molar superior esquerdo. Cefalometricamente,

apresentava o ângulo SNA (ângulo formado entre os pontos sela túrcica-S, nasion-N e ponto

22

A) e SNB (ângulo formado entre os pontos sela túrcica-S, nasion-N e ponto B) de 78º e ANB

de 0º. Após 4 meses, alcançou-se 5mm de distalização do molar superior, 2mm de intrusão do

1º molar superior esquerdo e a posição dos incisivos foi mantida estável. (figuras de 16 a 25)

Fig. 16 e 17. Fotografia pré-tratamento. Fonte: Karaman, Basciftci e Polat, 2002.

Fig. 18 e 19. Fotografia pré-tratamento e aparelho Distal jet com mini-implante.

Fonte: Karaman, Basciftci e Polat, 2002.

Fig. 20 e 21. Fotografia pós-tratamento. Fonte: Karaman, Basciftci e Polat, 2002.

Fig. 22. Fotografia pós-tratamento. Fig. 23. Mini-implante de ancoragem após distalização.


23

Fig. 24 e 25. Telerradiografia lateral antes e após tratamento.


Keles, Erverdi e Sezen (2003) realizaram uma modificação no aparelho Keles slider,

usando um mini-implante palatino (4,5x8mm) ao invés do botão de Nance. Relataram seu

uso em uma paciente de 17 anos que apresentava classe II. Após 3 meses da instalação do

mini-implante, aplicaram uma força de 200g durante 5 meses, resultando em uma distalização

de 3mm dos molares superiores. A relação de classe I foi alcançada em ambos os lados e os 1º

e 2º pré-molares moveram-se distalmente, permitindo o alinhamento dos caninos em uma

relação de Classe I. O movimento distal dos molares foi alcançado e não houve perda de

ancoragem no segmento anterior, sem inclinação dos incisivos ou aumento de sobressaliência.

O segundo estágio de aparatologia fixa foi iniciado após a distalização e durou 12 meses.

(figuras 26 a 35)

Fig. 26 e 27. Fotografias intraorais iniciais da paciente.

Fonte: Keles, Erverdi e Sezen, 2003.

24

Fig. 28 e 29. Fotografias intraorais iniciais da paciente.


Fig. 30. Aparelho Keles slider modificado. Fig. 31. Após a distalização, o aparelho é

convertido em arco passivo (notar a remoção das molas).


Fig. 32 e 33. Fotografias finais da paciente. Fonte: Keles, Erverdi e Sezen, 2003.

Fig. 34 e 35. Fotografias finais da paciente.


25

Gelgör et al. (2004) investigaram a eficiência da ancoragem esquelética usando um

arco transpalatal soldado na banda dos 2º pré-molares e ligado ao mini-implante (1,8x14mm)

com resina fotopolimerizada. Na região vestibular, a ativação de 250g/f era realizada através

da mola aberta entre o 2º pré-molar e 1º molar superior. A amostra abrangeu 25 pacientes (18

do gênero feminino e 7 do gênero masculino) na faixa etária entre 11,3 e 16,5 anos. No

cefalograma, a média de distalização dos molares superiores foi de 3,9 mm, medida a partir da

cúspide vestibular mesial. A análise dos modelos foi realizada a partir de inspeção direta,

baseada em linhas verticais de referência da rafe e linhas de referência horizontais construídas

nos modelos de estudo e obtiveram média de 5 mm de distalização, em um período médio de

4,6 meses. (figuras 36 a 48)

Fig. 36 e 37. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 16,5 anos.

Fonte: Gelgör et al., 2004.

Fig. 38 e 39. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 16,5 anos.


26

Fig. 40 e 41. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento.


Fig. 42 e 43. Fotografias intraorais após distalização. Fonte: Gelgör et al., 2004.

Fig. 44. Fotografia intraoral pós-tratamento. Fonte: Gelgör et al., 2004.

Fig. 45 e 46. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Gelgör et al., 2004.

27



Em 2005, Carano et al. demonstraram o uso do aparelho Distal jet ancorado em um

mini-implante (mais de 2 mm de diâmetro) na região palatina entre 1º e 2º pré-molares

superiores, mesial ao ponto de ativação do Distal jet. O paciente apresentava classe II

asssimétrica e após 5 meses de distalização obteve-se a correção. (figuras 49 a 54)

Fig. 49 e 50. Mini-implante (em azul na 50) posicionado mesial a trava de ativação,

bloqueando movimento mesial do aparelho. Fonte: Carano et al., 2005.

Fig. 51 e 52. Após distalização do molar, a força de compressão da mola do Distal jet move

a trava para distal do mini-implante. A perda de ancoragem é evitada polimerizando resina

entre o mini-implante e a trava (em amarelo na 52). Fonte: Carano et al., 2005.

28

Fig. 53 e 54. Fotografias intraorais antes e após o tratamento.

Fonte: Carano et al., 2005.

Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz (2006), relataram o caso de um menino de 13 anos

que apresentava relação de classe II molar esquerda e 2º pré-molar esquerdo superior

impactado. Foi utilizado um arco transpalatal em U soldado na banda dos 2º pré-molares

superiores, ligado ao mini-implante palatino (1,8 x 14mm) através de resina fotopolimerizada.

A ativação da distalização (250g/F no lado esquerdo) foi realizada por vestibular, através de

mola aberta entre 2º pré-molar e 1º molar superior. Após 3,6 meses, houve distalização de 3,9

mm e obteve-se relação de Classe I e espaço para irrupção do 2º pré-molar que estava

impactado. Na análise cefalométrica, os ângulos SNA de 86º, SNB de 84º e ANB de 2º

mantiveram-se inalterados antes e após o tratamento. (figuras 55 a 70)

Fig. 55, 56 e 57. Fotografias intraorais pré-tratamento.

Fonte: Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz, 2006.



29

Fig. 60, 61, 62, 63, 64 e 65. Após a distalização, fotografias intraorais, radiografia oclusal e

mini-implante. Fonte: Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz, 2006.

Fig. 66, 67 e 68. Fotografias intraorais pós-tratamento.




Em 2006, Kircelli, Pektas e Kircelli realizaram uma pesquisa para avaliar a

distalização de molares utilizando o aparelho pêndulo ancorado a um mini-implante (2x8mm)

palatino. Em 2 pacientes, foram usados 2 mini-implantes bilateralmente a sutura palatina

mediana. A amostra estudada incluiu 10 pacientes, sendo 9 indivíduos do gênero feminino e 1

do masculino, média de 13,5 anos de idade e apresentavam relação de classe II molar. Após

período médio de 7 meses, os 1ºs molares superiores foram distalizados em média 6,4mm,

30

estabelecendo relação de classe I molar. A distância linear sagital do 1º molar superior a linha

pterigóidea vertical foi de 26,7mm antes da distalização e 20,3mm após a distalização. Não

foi observada alteração estatisticamente significante na posição dos incisivos superiores.

(figuras 71 a 81)


Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, 2006.

Fig. 74. Visão palatina do mini-implante. Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, 2006.

Fig.75. Aparelho pêndulo com ancoragem esquelética. Fig. 76. Após a distalização de molares

superiores. Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, 2006.

31

Fig. 77 e 78. Telerradiografia lateral mostrando a posição do mini-implante antes e após a

distalização. Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, 2006.

Fig. 79, 80 e 81. Fotografia pós-tratamento.

Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, 2006.

Öncag, Akyalcin e Arikan (2007) relataram um caso de uma menina de 15 anos que

apresentava relação Classe II bilateral de molar, trespasse horizontal de 4 mm, trespasse

vertical de 3 mm, apinhamento superior e o canino superior esquerdo encontrava-se em infra-

vestíbulo-versão. Havia também um desvio de linha média dentária superior de 3,5mm para o

lado esquerdo. Sua face era simétrica na análise frontal, o perfil era suavemente convexo, com

ângulo nasolabial obtuso, lábios retruídos, e nariz e mento proeminentes. A análise

cefalométrica mostrou um ângulo ANB de 2º. Os incisivos superiores estavam

retroinclinados, enquanto que os incisivos inferiores estavam suavemente protruídos.

Cefalometricamente, suas medidas esqueléticas verticais foram consideradas dentro da

normalidade. Os autores utilizaram um mini-implante palatino (3,8x9mm) combinado com

molas pêndulo para a distalização de molares. A força de ativação foi de 300g/F

(grama/força). Após 6 meses, 7 mm de distalização foram obtidos para o lado direito e 7 mm

para o lado esquerdo, sem perda de ancoragem. O espaço ganho pela distalização do molar foi

usado para corrigir o apinhamento, reduzir o trespasse horizontal, e verticalizar os primeiros e

segundos molares maxilares. O ângulo nasolabial diminuiu, e os lábios tornaram-se

protruídos. A superposição dos traçados pré-tratamento, após a distalização e pós-tratamento

32

mostram a melhora do perfil do tecido mole, particularmente na área do lábio. Isto foi

conseguido pela vestibularização dos incisivos superiores e mandibulares. As medidas

verticais não aumentaram visto que os molares superiores foram verticalizados.

Velo, Rotunno e Cozzani (2007) utilizaram o aparelho Distal jet ancorado em um

mini-implante palatino para corrigir a relação de classe II unilateral esquerda em uma paciente

de 26 anos, que também apresentava mordida profunda. Na análise cefalométrica, o ângulo

SNA foi de 78º, SNB de 75º e ANB de 3º. O mini-implante de 1,5 x 11 mm foi instalado entre

o 1º e 2º pré-molar esquerdo e reposicionado após a distalização, entre o 2º pré-molar e 1º

molar esquerdo. A mola aberta ativada em 240g gerou a força de distalização nos molares.

No espaço criado entre a trava do aparelho e o mini-implante foi adicionada resina

fotopolimerizada até alcançar a relação de Classe I. O reposicionamento do mini-implante

permitiu a ancoragem da nova posição do molar. O tratamento com aparatologia fixa

completa durou 15 meses. Após a finalização, o ângulo SNA diminuiu para 77º, o SNB para

74º e o ANB manteve-se inalterado. (figuras 82 a 92)


Fonte: Velo, Rotunno e Cozzani, 2007.



33

Fig. 87. Aparelho Distal jet ancorado no mini-implante entre o 1º e 2º pré-molar esquerdo,

após 4 meses de distalização. Fig. 88. Aparelho Distal jet convertido em botão de Nance

passivo e primeiro mini-implante removido. Fonte: Velo, Rotunno e Cozzani, 2007.



Fig. 92. Telerradiografia de perfil pós-tratamento.


Em 2008, Fuziy et al. apresentaram um caso em que foi usado o aparelho pêndulo

associado à ancoragem esquelética palatina (mini-implante de 2,7x14mm) para distalizar os

molares superiores. A paciente de 14 anos de idade era portadora de uma má oclusão de classe

II, divisão 1, cuja severidade da distoclusão de molares, pré-molares e de caninos era de meia

cúspide. Decorrido o período de 6 meses de tratamento, observou-se a obtenção da

34

sobrecorreção, de 2mm, da relação molar de Classe II, concomitantemente à distalização dos

molares superiores, houve a distalização dos pré-molares e caninos, pela ação das fibras

transeptais. (figuras 93 a 101)

Fig. 93, 94 e 95. Fotografias intrabucais iniciais de uma paciente de 14 anos.

Fonte: Fuziy et al., 2008.

Fig. 96. Mini-implantes instalados no palato. Fonte: Fuziy et al., 2008.

Fig. 97. Simetria entre as molas e com as dimensões estabelecidas. Fig. 98. Ativação das

molas em 90º. Fonte: Fuziy et al., 2008.

Fig. 99, 100 e 101. Fotografias intrabucais após 6 meses de tratamento.

Fonte: Fuziy et al., 2008.

35

Garib et al. (2008) implementaram uma modificação do aparelho pendulum para

ancorá-lo em um implante único, posicionado na região anterior do palato, posteriormente ao

forame incisivo. O mini-implante projetado para ancoragem ortodôntica apresenta diâmetro

de 3 mm e comprimento variando entre 6 mm e 14 mm. Um anel intermediário de aço

inoxidável foi idealizado para receber a solda com a estrutura metálica do aparelho pêndulo.

Esse anel de aço fixa-se ao mini-implante por meio de um parafuso. Primeiramente, executou-

se a estrutura metálica com fio de aço de 1 mm soldada ao anel intermediário de aço. Sobre a

estrutura metálica, adicionou-se a porção acrílica que representa o componente de ancoragem

do aparelho pêndulo. Desta maneira, o corpo de acrílico do aparelho inclui o anel de aço

inoxidável que se prende ao mini-implante palatino. O componente ativo do aparelho,

representado pelas molas distalizadoras de titânio-molibdênio (TMA), encaixam-se

anteriormente no acrílico e, posteriormente, no tubo palatino dos molares. Na etapa clínica,

após a confecção laboratorial do aparelho, o profissional primeiramente cimentou as bandas

aos primeiros molares superiores e, em seguida, encaixou o pendulo ativo no palato

parafusando-o sobre o mini-implante. O próximo e último passo foi encaixar as molas no tubo

palatino dos molares, finalizando o procedimento de instalação. (figuras 102 a 105)

Fig.102 e 103. Mini-implante de titânio e anel intermediário de aço inoxidável.

Fonte: Garib et al., 2008.

Fig. 104. O aparelho pêndulo ativado é fixado ao mini-implante por meio de parafuso.

Fig. 105. O aparelho pêndulo fixado ao mini-implante e com as molas de titânio-molibdênio

encaixadas nos tubos palatinos dos molares superiores.

Fonte: Garib et al., 2008.

36

Em 2008, Ozsoy relatou um caso de uma paciente de 19 anos em que foi realizada

distalização através de ancoragem dos 1ºs pré-molares ao botão de resina acrílica fixado ao

mini-implante (2x14mm) palatino e ativação de molas por vestibular em 250g/F. Ela

apresentava relação de classe I de canino e molar no lado esquerdo e relação de classe II

direita, sobressaliência de 5 mm e sobremordida de 4mm, linha média superior desviada 4

mm para a direita e a linha média inferior desviada 2 mm para a direita. Em 6 meses, obteve-

se a correção da relação de classe II direita em classe I através de uma distalização de 3,5 mm.

Houve intrusão de 2 mm dos 1ºs molares superiores. As medições nos modelos demonstraram

rotação distopalatal dos pré-molares e 1ºs molares superiores. Na análise cefalométrica, o

ângulo SNA pré e pós-tratamento variou de 80,9º para 81º, o ângulo SNB de 79,5º para 79º e

o ângulo ANB de 1,3º para 2º. (figuras 106 a 117)

Fig. 106, 107 e 108. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Ozsoy, 2008.


Fonte: Ozsoy, 2008.

Fig. 111. O mini-implante instalado. Fig. 112. Aparelho usado para a distalização.

Fonte: Ozsoy, 2008.

37

Fig. 113, 114 e 115. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Ozsoy, 2008.

Fig. 116 e 117. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós- tratamento.

Fonte: Ozsoy, 2008.

Em 2008, Papadoulos relatou o uso do aparelho descrito por Keles, Erverdi e Sezen

(2003) usando 2 mini-implantes palatinos como ancoragem, ao contrário do original que

usava apenas 1 mini-implante. A ancoragem com 2 mini-implantes previne a rotação no caso

de aplicação de forças assimétricas, como no caso de distalização unilateral ou aplicação

bilateral de forças de diferentes magnitudes. A paciente de 11,5 anos apresentava relação de

classe II esquelética, sobressaliência de 10 mm e sobremordida de 4 mm, ângulo ANB de

6,1º, maxila protruída com ângulo SNA de 83,6º e mandíbula levemente retruída com ângulo

ANB de 77,5º. A superposição dos traçados cefalométricos mostraram movimento puro de

corpo dos 1ºs molares superiores sem inclinação distal ou extrusão e sem inclinação mesial

dos dentes anteriores. A distalização foi alcançada em um período de 6 meses, e o tratamento

com o uso da aparatologia fixa completa durou 18 meses. A análise da radiografia

cefalométrica lateral após o tratamento mostrou a manutenção da relação de classe II

esquelética. (figuras 118 a 130)

Fig. 118 e 119. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Papadoulos, 2008.

38

Fig. 120. Fotografia intraoral pré-tratamento. Fonte: Papadoulos, 2008.

Fig. 121 e 122 . Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento.

Fonte: Papadoulos, 2008.

Fig. 123. Visualização do aparelho no modelo. Fonte: Papadoulos, 2008.

Fig. 124. Fotografia intraoral após a instalação do aparelho. Fig. 125. Fotografia intraoral

após a distalização. Fonte: Papadoulos, 2008.

39

Fig. 126 e 127. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Papadoulos, 2008.

Fig. 128. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Papadoulos, 2008.



Em 2009, Gregolin, por meio de um estudo prospectivo, avaliou as alterações

promovidas pela distalização de molares superiores com um aparelho pêndulo modificado,

apoiado em 2 mini-implantes (2x8-10mm) instalados no palato de 10 indivíduos (2 do gênero

feminino e 8 do gênero masculino) com média de idade de 14,3 anos. Foi aplicada 250g/F

bilateralmente. A amostra foi composta por 20 modelos digitalizados em 3D(dimensões)

obtidos no início e após a distalização. Os resultados mostraram significativa distalização para

os segundos e primeiros molares superiores em média de 4,34 e 3,91mm, respectivamente.

Foi observado aumento transversal para os molares, de ambos os lados, quando avaliados pela

distância transversal de cada dente, e rotação mesiovestibular e inclinação distal das coroas

40

dos 1º molares superiores, de ambos os lados. Foi observada perda de ancoragem nos dentes

anteriores. Este dispositivo mostrou-se eficaz na correção da classe II em um tempo médio de

6,2 meses.

Em 2010, Kook, Kim e Chung utilizaram placas palatinas em C modificada (3

aberturas para mini-implantes de 1,8x6mm) para distalização do arco superior. A placa

palatina em C modificada serve de ancoragem para a distalização, através do uso de um arco

palatal com ganchos na lingual dos caninos e elástico em corrente ligado a placa na região dos

molares. Os autores relataram o caso de uma paciente de 11 anos que apresentava relação de

classe II de canino e de molar e mordida aberta. Após 4 meses de tratamento foi obtido espaço

de 4mm, e o tratamento foi interrompido aos 16 meses por razões pessoais da paciente. O

ângulo SNA variou de 79º para 79,5º, o SNB de76º para 75,5º e o ANB de 3º para 4,5º, antes

e após o tratamento, respectivamente. (figuras 131 a 141)


Fonte: Kook, Kim e Chung, 2010.



41

Fig. 136. Placa palatina em C modificada e arco palatal com ganchos na lingual dos caninos e

elástico em corrente ligado a placa na região dos molares. Fonte: Kook, Kim e Chung, 2010.





Oberti et al., em 2010, utilizaram uma barra transpalatina modificada e ancorada em

um mini-implante (2x11mm) palatino para distalizar os molares superiores em uma paciente

de 10 anos. Ela apresentava classe II esquelética, relação dentária de classe II, divisão 1 e

sobressaliência de 8mm. A ativação de 250g/F foi realizada com o uso do elástico em corrente

da barra transpalatina ao mini-implante. Após 5 meses, obtiveram 4 mm de distalização com

este dispositivo. (figuras 142 a 151)

42

Fig. 142, 143 e 144. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Oberti et al., 2010.

Fig. 145. Radiografia panorâmica pré-tratamento. Fonte: Oberti et al., 2010.

Fig. 146. Barra transpalatina modificada e mini-implante palatino. Fig. 147. Ativação com

corrente elástica. Fonte: Oberti et al., 2010.

43

Fig. 148. Radiografia panorâmica após a distalização. Fonte: Oberti et al., 2010.


Fonte: Oberti et al., 2010.

Em 2010, Papadoulos demonstrou o aparelho avançado de distalização de molares

ancorado em 2 mini-implantes palatinos (2x8-10mm). O aparelho consiste de um arco

palatino em forma de ferradura ativado por molas de nitinol comprimidas que geram forças

para distalizar os molares. A correção da relação de classe II molar em classe I, segundo o

autor, leva em média de 6 a 8 meses. (figuras 152 a 156)

Fig. 152. Aparelho de distalização de molares avançado. Fonte: Papadoulos, 2010.

44

Fig. 153. e 154. Aparelho instalado em uma menina de 12 anos. Fonte: Papadoulos, 2010.

Fig.155 e 156. Após a distalização.


2.2. Ancoragem palatina e vestibular

Em 2004, Park, Kwon e Sung relataram um caso de uma paciente de 28 anos que

apresentava classe I com apinhamento e planejaram a distalização de molares para o

tratamento. Os mini-implantes (1,2 x 10 mm) foram posicionados na região palatina entre 1º e

2º molares superiores e na região vestibular distalmente ao 2º molar inferior. Foi utilizada a

técnica de colagem de bráquetes lingual. Após 2 semanas da instalação dos mini-implantes,

molas foram ativadas do mini-implante ao 1º pré-molar, na maxila, e ao botão do 2º pré-molar

na mandíbula. Em 10 meses, houve 3 mm de distalização e resolução do apinhamento

anterior. Na análise cefalométrica, antes do tratamento, a paciente apresentava ângulo SNA de

81,5º, SNB de 78º e ANB de 3,5º e após o tratamento, SNA de 81º, SNB de 78º e ANB de 3º.

(figuras 157 a 168)

45


Fonte: Park, Kwon e Sung, 2004.

Fig. 160 e 161. Mini-implantes instalados. Fonte: Park, Kwon e Sung, 2004.

Fig. 162. Ativação da distalização entre o mini-implante e 1º pré-molar na maxila.

Fig. 163. Após a distalização de molares, dentes anteriores alinhados.


Fig. 164. Ativação da distalização entre o mini-implante e 2º pré-molar na mandíbula.

Fig. 165. Após a distalização de molares, dentes anteriores alinhados.


46



Lim e Hong (2008) relataram casos de distalização em que usaram um braço de força

e arco transpalatino ativados aos mini-implantes com elástico em cadeia (300g/F por palatino

e 150g/F por vestibular). Os mini-implantes foram instalados na região vestibular entre 2º pré-

molar e 1º molar superior e na região posterior da sutura palatina mediana. Um dos casos

relatados foi de uma paciente de 27 anos, que apresentava relação dentária de classe II molar,

mordida aberta e cefalometricamente apresentava classe II esquelética e perfil dolicofacial.

Em um período de 6 meses, obtiveram 3,4mm de distalização e 1,5mm de intrusão dos

molares superiores. O tratamento com aparatologia fixa completa durou 14 meses. O ângulo

SNA permaneceu inalterado em 75,3º antes e após o tratamento, enquanto que o SNB variou

de 71,3º para 72,4º e o ANB variou de 4º para 2,9º. (figuras 169 a 177)


Fonte: Lim e Hong, 2008.

Fig. 172. Braço de força e sistema de mini-implante no arco superior.


47

Fig. 173 e 174. Braço de força e sistema de mini-implante no arco superior.




Em 2011, Cope relatou em entrevista que tem verificado que, independentemente de o

mini-implante estar na vestibular ou palatina, é sempre melhor aplicar a força na vestibular

porque, nesse caso, a linha de força fica em posição vestibular em relação ao centro de

resistência do dente e ajuda na movimentação do molar da relação de Classe II para a chave

de oclusão. Cope relata sucesso com duas técnicas específicas para distalização. A primeira é

posicionar o mini-implante entre o incisivo lateral e o canino, e adaptar um aparelho Forsus

(3M Unitek, Monrovia, CA, EUA) do mini-implante ao primeiro molar superior, para

distalizar o molar e, então, permitir a retração dos caninos, seguida pela retração dos dentes

anteriores após a retirada do mini-implante. A segunda, colocar o mini-implante no palato, na

altura do primeiro pré-molar e a cerca de 2mm a 3mm da sutura palatina mediana, já que essa

não está consolidada em pacientes em crescimento. Então, adapta um arco transpalatino

(ATP) pré-fabricado, do mini-implante aos primeiros pré-molares ou caninos, e usa uma mola

espiral aberta na face vestibular para distalizar os molares. Após os molares estarem em chave

de oclusão, coloca o mesmo ATP dos molares ao mini-implante, para retrair os demais dentes.

Essa opção é geralmente melhor porque requer apenas um mini-implante e usa a mecânica

tradicional. (figuras 178 a 183)

48

Em 2011, Oh, Park e Kwon estudaram os efeitos da retração distal dos dentes

posteriores ancorados em mini-implantes. A amostra compreendeu 23 pacientes na faixa

etária entre 12 anos e 9 meses e 31 anos e 7 meses. Foram usados 70 mini-implantes,

distribuídos na região vestibular superior entre 2º pré-molar e 1º molar, na região palatina

entre o 1º e 2º molar em pacientes tratados com ortodontia lingual, na região distovestibular

ao 2º molar inferior, entre o 1º e 2º molar inferior e entre o 2º pré-molar e o 1º molar inferior.

Inicialmente, os arcos usados durante a distalização foram arcos retangulares de beta titânio e

foram trocados por fios de aço de 0.016 x 0.022 na maxila e 0.017 x 0.025 na mandíbula.

Após o alinhamento dos dentes anteriores, os seis dentes anteriores foram ligados, e a força de

distalização foi aplicada a partir dos caninos ou dos ganchos anteriores entre os incisivos

laterais e os caninos. A direção de aplicação da força foi para trás e para cima no arco superior

e para baixo e para trás no arco inferior. A ativação de 200g/F dos caninos ou pré-molares aos

mini-implantes foi realizada usando molas de nitinol fechadas e elásticos. Obtiveram uma

média de 1,4 a 2 mm de distalização e 1 mm de intrusão dos dentes posteriores superiores em

período médio de 20 meses. (figuras 184 e 185)

Fig. 178. Distalização dos dentes superiores usando a combinação mini-implante e

aparelho Forsus. Fig. 179. Após a distalização do molar. Fig. 180. Resultado final.

Fig. 181 Distalização usando a combinação mini-implante e ATP. Fig. 182. Vista

oclusal após a distalização do molar. Fig. 183. Após a retração anterior.

Fonte: Cope, 2001.

Fonte: Cope, 2001.

Fonte: Cope, 2001.

49

Fig. 184. Início da fase de alinhamento, para ganho de espaço na região anterior, foi aplicada

força de distalização dos caninos aos mini-implantes. Fig. 185. Retração em massa através de

força aplicada nos caninos. Fonte: Oh, Park e Kwon, 2011.

Em 2011, Yu et al. avaliaram as modalidades de distalização através da aplicação da

ancoragem esquelética usando a análise de elementos finitos. A amostra compreendeu 10

modelos com dentes comerciais. Os grupos de modelos analisados receberam 3 tipos de

tratamentos. No grupo 1, foi realizada a ancoragem indireta vestibular entre canino e 1º pré-

molar, ativando a distalização com molas aberta entre o 1º pré-molar e 1º molar. No grupo 2,

utilizaram a ancoragem direta através do mini-implante instalado entre o 2º pré-molar e 1º

molar, aplicando a força de retração no gancho do canino. No grupo 3, instalaram a placa na

região palatina e um arco palatal com ganchos na lingual dos caninos com molas abertas

ligadas a placa na região dos molares. A força de ativação foi de 150g. A distalização usando

placa palatina (grupo 3) apresentou distalização de corpo dos molares sem inclinação nem

intrusão, enquanto nos grupos de ancoragem vestibular (grupo 1 com ancoragem indireta e

grupo 2 com ancoragem direta) foi observada a inclinação distal e extrusão dos 1º molares, e a

vestibularização e intrusão dos incisivos. (figuras 186 a 188)

Fig. 186. Ancoragem indireta ligando o mini-implante aos dentes entre o canino e 1º pré-

molar. Fig. 187. Ancoragem direta com mini-implante instalado entre o 2º pré-molar e 1º

molar aplicando a força de retração no gancho. Fonte: Yu et al., 2011.

50

Fig. 188. Ancoragem direta através do mini-implante instalado entre o 2º pré-molar e 1º

molar, aplicando a força de retração no gancho do canino. Placa palatina instalada na altura

dos 1º molares.

Fonte: Yu et al., 2011.

2.3. Ancoragem vestibular

Park, kwon e Sung (2004) relataram um caso de um menino de 13 anos, em que

usaram mini-implante (1,2 x 8mm) vestibular entre as raízes do 2º pré-molar e 1º molar

superior para a ancoragem no movimento de distalização. O dispositivo de ativação foi a mola

de nitinol. O paciente apresentava classe I com apinhamento anterior, e após 17 meses,

obteve-se uma distalização de 2 mm do molar superior, resultando em resolução do

apinhamento anterior. Na análise cefalométrica, os ângulos SNA de 78º, SNB de 75,5º e ANB

de 2,5º mantiveram-se inalterados antes e após o tratamento. (figuras 189 a 196)


Fonte: Park, kwon e Sung, 2004.

Fig. 192 e 193. Aplicação da força de distalização através das molas de nitinol.


51



Park, Lee e Kwon (2005) pesquisaram a distalização de molares superiores em 4

pacientes. O mini-implante foi instalado na região vestibular entre o 2º pré-molar e 1º molar

superior. A força de 200g foi aplicada através de molas fechadas de nitinol. Os fios usados na

maxila durante a distalização foram 0.016 x 0.022 de titânio e molibdênio (TMA) ou aço. Os

autores relataram significante movimento de distalização dos 1º molares e 1º pré-molares

superiores, sem movimento recíproco significante dos dentes anteriores superiores. (figura

197)

Fig. 197. A força de distalização foi aplicada ao canino superior através da mola de nitinol

conectada ao mini-implante.

Fonte: Park, Lee e Kwon, 2005.

Sugawara et al. (2006) investigaram o movimento distal dos molares superiores

usando ancoragem na região zigomática. A pesquisa envolveu 25 pacientes entre 15 anos e 2

meses e 45 anos e 5 meses. Em 6 pacientes, foi realizada a exodontia de 2º molares

superiores. Do total de indivíduos estudados, 16 apresentavam relação de classe II, 8

apresentavam classe III e o tratamento visou a descompensação para cirurgia e 1 paciente

apresentava relação de classe I. A placa de ancoragem apresentava 3 aberturas para mini-

implantes de 2x5mm e foi instalada na região zigomática. A força de ativação para o

52

movimento distal simples de molar foi de 200g, enquanto que para a distalização em massa

foi usado 500g. Os dispositivos usados foram mola aberta de nitinol e elásticos em cadeia

ancorados na placa zigomática. Os indivíduos foram divididos em 2 grupos de pacientes,

abaixo de 23 anos e 11 meses e o outro com os indivíduos maiores de 24 anos. Não houve

diferença entre os dois grupos quanto ao espaço de distalização obtido. A média de

distalização do 1º molar superior foi de 3,78mm ao nível da coroa e 3,2mm ao nível radicular.

(figuras 198 a 222)

Fig. 198, 199 e 200. Placas de ancoragem ortodôntica de titânio para movimento distal de

molares superiores. Fonte: Sugawara et al., 2006.

Fig. 201. Biomecânica do sistema de ancoragem esquelética para movimento distal de

molares superiores. Fig. 202. Movimento distal simples de molar. Fig. 203. Movimento distal

de molar em massa. Fonte: Sugawara et al., 2006.

Fig. 204, 205 e 206. Fotografias intraorais pré-tratamento de paciente com apinhamento.

Fonte: Sugawara et al., 2006.

53

Fig. 207, 208, 209 e 210. Fotografias intraorais pós-tratamento.


Fig. 211, 212 e 213. Fotografias intraorais pré-tratamento de paciente com relação de classe

II. Fonte: Sugawara et al., 2006.



Fig. 217, 218 e 219. Fotografias intraorais iniciais de paciente em tratamento para

descompensação de classe III antes de cirurgia. Fonte: Sugawara et al., 2006.

54

Fig. 220, 221 e 222. Fotografias intraorais finais de paciente que realizou tratamento para

descompensação de classe III. Fonte: Sugawara et al., 2006.

Choi et al., (2007) relataram o caso de uma paciente de 20 anos que apresentava

relação de Classe II, sobressaliência de 6mm e severo apinhamento. A linha média superior

estava desviada 1mm para a direita e a linha média inferior estava desviada 2mm para a

direita. Na análise cefalométrica, foi observado ângulo ANB de 9,1º, indicando classe II

esquelética. Foram extraídos os 1º pré-molares superiores e inferiores e 2º molares superiores.

A ancoragem para o movimento de distalização foi obtida usando mini-implante (1,8 x 7mm)

vestibular entre 2º pré-molar e 1º molar superior. O mini-implante foi esplintado ao 1º pré-

molar e uma mola aberta de nitinol foi usada para aplicar a força distal. Ganchos adicionais

foram anexados e uma força contínua foi aplicada com elástico em corrente. Após a

distalização, o mini-implante foi reposicionado distalmente ao 1º molar superior. A força de

ativação foi de 200 a 250g. Após 8 meses de tratamento, obtiveram a correção da classe II e

distalização de 8mm. No final do tratamento, o ângulo ANB diminuiu para 8º. (figuras 223 a

236)

Fig. 223, 224 e 225. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Choi et al., 2007.

55


Fonte: Choi et al., 2007.

Fig. 228 e 229. Mecanismo de movimento distal de molar. O mini-implante é esplintado ao 1º

pré-molar e uma mola aberta de nitinol é usada para aplicar a força distal. Ganchos adicionais

são anexados e uma força contínua é aplicada com elástico em corrente.


Fig. 230 e 231. Mecanismo de movimento distal de molar. Fonte: Choi et al., 2007.

Fig. 232, 233 e 234. Fotografias intraorais após 1 ano de remoção da aparatologia fixa.


56



Villela et al. (2008) apresentaram um caso de tratamento da Classe II com a

distalização de molares, utilizando um cursor e mola de nitinol (ativação de 200g/F) associado

à ancoragem esquelética por meio de mini-implante (8 x1,6mm) na região vestibular entre o

2º pré-molar e 1º molar superior. A análise dos arcos dentários revelou uma má oclusão de

Classe II-1, subdivisão direita, relação de ¾ de Classe II dos caninos do lado direito, presença

de diastemas anteriores no arco superior, desvio da linha média superior para a esquerda, em

relação à linha média inferior, e mordida profunda. A relação de molares e caninos do lado

esquerdo se apresentou em Classe I. Na análise cefalométrica, antes do tratamento, o ângulo

SNA era de 83,5º, SNB de 81,5º e ANB de 2º. No caso relatado, o paciente de 28 anos teve a

relação de classe II corrigida para a relação de classe I. Ao final do tratamento, o ângulo SNA

alterou-se para 85º, SNB 81,5º e ANB 3,5º. (figuras 237 a 247)

Fig. 237, 238 e 239. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Villela et al., 2008.

57

Fig. 240 e 241. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré- tratamento.

Fonte: Villela et al., 2008.

Fig. 242. Utilização do cursor com uma mola, ancorada no mini-implante, para efetuar a

distalização dos molares. Fonte: Villela et al., 2008.

Fig. 243, 244 e 245. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Villela et al., 2008.


Fonte: Villela et al., 2008.

58

Kaya et al.(2009) compararam o movimento de distalização usando 2 tipos de

ancoragem, no grupo 1 foi usada placa na região zigomática e no grupo 2 a tração cervical.

Cada grupo pesquisado compreendeu 15 pacientes, com idade média de 14,7 anos no grupo 1

e 15,26 anos no grupo 2. A mola fechada de nitinol foi usada no grupo 1, e a tração cervical

durante 20h por dia no grupo 2. A força de ativação em ambos os grupos foi de 450g/F. A

relação de classe II foi corrigida para uma relação de classe I em um tempo médio de 9 meses

nos dois grupos. O ângulo SNA diminuiu em ambos os grupos, e confirmaram a retrusão do

ponto A. Foi observada significante retrusão e distalização nos incisivos superiores, pré-

molares e molares em ambos os grupos. Entretanto, foram encontradas diferenças de

distalização entre os grupos para o 2º pré-molar e 1º molar, e estes foram mais sgnificantes no

grupo da placa na região zigomática. Os incisivos superiores e molares mostraram inclinação

distolingual em ambos os grupos. Enquanto que os pré-molares superiores no grupo da placa

na região zigomática não mostraram inclinação, no grupo da tração cervical apresentaram

inclinação distal. Os incisivos superiores foram extruídos e os 2º molares superiores foram

intruídos em ambos os grupos. Os pré-molares superiores não mostraram significante

movimento vertical no grupo da placa na região zigomática, embora mostraram significante

extrusão no grupo da tração cervical. A sobressaliência diminuiu significantemente em ambos

os grupos. A sobremordida não foi alterada no grupo da placa na região zigomática, mas

diminuiu significantemente no grupo da tração cervical. A avaliação dos tecidos moles

mostrou retrusão dos lábios superiores e inferiores. A placa na região zigomática promoveu

ancoragem absoluta para a distalização dos dentes posteriores superiores e pode ser usada

como uma alternativa a tração extraoral, com as vantagens estética e que não precisa de

colaboração do paciente no tratamento da maloclusão de classe II. (figuras 248 a 250)

Fig. 248, 249 e 250. Ancoragem zigomática e aplicação de força de distalização de 450g com

mola de nitinol fechada no grupo da ancoragem zigomática. Fonte: Kaya et al., 2009.

59

Em 2009, Zanelato et al. relataram um caso de uma paciente que apresentava relação

dentária bilateral de classe II com apinhamento superior e pequeno apinhamento inferior.

Optaram pela extração dos segundos molares superiores para facilitar a distalização. Na

primeira fase, o mini-implante é instalado na mesial dos primeiros molares superiores e, por

meio de um cursor e de molas de fechamento de espaço, realiza-se a fase ativa da distalização.

Esta fase termina quando os molares superiores estiverem posicionados ligeiramente em

classe III. Após um período de contenção da distalização de 60 dias, o mini-implante é

removido e um novo é instalado, novamente na mesial do primeiro molar superior. Este mini-

implante vai ser usado tanto para ancorar o bloco posterior superior, quanto para promover a

retração do bloco anterior superior. (figuras 251 a 259)

Fig. 251, 252 e 253. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Zanelato et al., 2009.

Fig. 254, 255 e 256. Biomecânica de distalização com o uso de mini-implantes.

Fonte: Zanelato et al., 2009.

Fig. 257, 258 e 259. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Zanelato et al., 2009.

Yamada et al., (2009) estudaram o movimento distal de molares superiores usando

mini-implante (1,3x8mm e 1,5x9mm) na região vestibular entre o 2º pré-molar e 1º molar. A

força de ativação de 200g foi aplicada através de molas fechadas de nitinol. A amostra

compreendeu 12 pacientes com média de idade de 28,3 anos, em que 5 apresentavam relação

de classe II, 4 apresentavam classe I com biprotrusão de incisivos e 3 apresentavam classe III

60

(indicação para melhorar a inclinação dos incisivos em uma fase pré-cirúrgica). Após média

de 8,4 meses de tratamento, foi obtida uma média de 2,8mm de distalização, inclinação distal

de 4,8º e intrusão de 0,6mm dos molares superiores. Os incisivos superiores foram

distalizados em 2,7mm com inclinação palatal de 4,3º. Os mini-implantes instalados na região

vestibular interradicular superior servem como meio de ancoragem eficiente para o

movimento distal de molar de 2,8mm sem cooperação do paciente e sem efeitos colaterais

indesejados como protrusão de incisivos, extrusão de molar, reabsorção radicular e rotação

mandibular. (figura 260)

Fig. 260. Esquema de distalização do molar superior com ancoragem no mini-implante

Fonte: Yamada et al., 2009.

Em 2010, Blaya et al., estudaram uma amostra composta por 30 pacientes adultos (19

do sexo feminino e 11 do masculino) com uma média de idade de 30 anos, com maloclusão

Classe II subdivisão direita ou esquerda. Um mini-implante (1,2x10mm) foi instalado em

cada paciente, na região vestibular entre o 1º molar e o 2º pré-molar no arco superior para

conseguir a distalização de molar. A média de ativação de 300g/f foi realizada com o auxílio

de cursor. A distalização de molares ocorreu em um tempo médio de 7,5 meses. (figura 261)

Fig. 261. Mini-implante e o cursor para a distalização de molar. Fonte: Blaya et al., 2010.

61

Chung et al. (2010) relataram um caso uma de paciente de 18 anos em que foi

realizada a distalização de molar e recolocação de mini-implante(1,8x8,5mm) após o período

de distalização, da região vestibular entre o 2º pré-molar e 1º molar para a região entre o 1º

molar superior e 2º molar superior. Após a distalização dos molares superiores para uma

relação de classe I, os mini-implantes foram removidos e imediatamente reinstalados

distalmente para disponibilizar espaço para a retração dos dentes anteriores. A mecânica foi

realizada com o uso de mola fechada de nitinol e cursor. A superposição das radiografias

cefalométricas pré e pós-tratamento confirmam a distalização de corpo dos molares superiores

e a retração dos incisivos superiores. A melhora do ângulo interincisal de 98º para 115,9º foi

resultado da retroinclinação dos incisivos superiores. (figura 262 a 273)

Fig. 262, 263 e 264. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Chung et al., 2010.


Fonte: Chung et al., 2010.

Fig. 267 e 268. Mola fechada de nitinol ancorada no mini-implante foram usadas para

distalizar os molares superiores ligando as molas ao distal jig. Fonte: Chung et al., 2010.

62

Fig. 269, 270 e 271. Fotografias intraorais 2 anos após concluído o tratamento.




Doshi, Jamwal e Bhad (2011) relataram um caso de uma menina de 15 anos em que

foi realizada a distalização usando molas de nitinol comprimidas (força de 240g) entre o 1º

molar e 2º pré-molar superior, enquanto o 1º pré-molar estava ancorado ao mini-implante

(1,4x10mm) na região vestibular entre o 1º molar e 2º pré-molar superior. Após a distalização,

o mini-implante foi reposicionado mesialmente ao molar distalizado. Ela apresentava relação

de classe I canino e classe II de molar, sobressaliência de 3mm e sobremordida de 2mm.

Após 6 meses, obtiveram uma distalização de 4mm e leve inclinação distal dos molares. Os

incisivos superiores foram mantidos na sua posição pré-tratamento e houve apenas leve

inclinação dos incisivos inferiores. O ângulo SNA de 81º, SNB de 78º e ANB de 3º

mantiveram-se inalterados. (figuras 274 a 288)


Fonte: Doshi, Jamwal e Bhad, 2011.

63

Fig. 277 e 278. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré- tratamento.


Fig. 279. Modelo do sistema de distalização. Fonte: Doshi, Jamwal e Bhad, 2011.

Fig. 280, 281 e 282. Instalação do sistema de distalização.


Fig. 283. Instalação do segundo mini-implante. Fonte: Doshi, Jamwal e Bhad, 2011.

64

Fig. 284 e 285. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica antes de remover a

aparotologia fixa. Fonte: Doshi, Jamwal e Bhad, 2011.



Nur et al., em 2011, realizaram uma pesquisa com 15 pacientes, média de idade de

15,87 anos, para verificar o movimento de distalização suportado por miniplacas de

ancoragem na região zigomática. Foram instalados 3 mini-implantes de 2x5mm para fixar a

miniplaca. Para a realizar a mecânica, utilizaram um arco intraoral modificado, ativando a

distalização de 300g/f através de molas fechadas de nitinol da miniplaca ao gancho localizado

na região entre canino e incisivo lateral superior do arco. O tempo médio requerido para

atingir a relação de classe I foi de 5,21 meses. A média de distalização dos molares superiores

foi 4,37mm. Não houve diferenças significantes entre gêneros e faixa etária quanto ao período

médio de distalização. Não houve variação estatisticamente significante nos ângulos SNA,

SNB e ANB. Houve diminuição da sobressaliência de -0,5mm, indicando que não houve

perda de ancoragem com o uso da ancoragem na região zigomática. (figuras 289 e 290)

65

Fig. 289 e 290. Arco intraoral modificado usado para a distalização e ativação do aparelho.

Fonte: Nur et al., 2011.

66

3. PROPOSIÇÃO

Revisar a literatura sobre a distalização de molares superiores usando a ancoragem

esquelética, avaliando os seguintes tópicos:

3.1. A variação de faixa etária em que a técnica de distalização foi usada.

3.2. A área de instalação predominante dos mini-implantes.

3.3. A variação de tamanho dos mini-implantes.

3.4. Qual o dispositivo associado aos mini-implantes é mais usado para o

movimento de distalização dos molares superiores.

3.5. A força de ativação mais usada para alcançar o movimento de distalização.

3.6. O tempo necessário para alcançar o movimento de distalização.

3.7. A magnitude de distalização alcançada com o movimento de distalização.

3.8. A velocidade em que o movimento de distalização ocorre.

3.9. As desvantagens do uso da ancoragem esquelética.

3.10. As vantagens do uso da ancoragem esquelética.

67

4. DISCUSSÃO

O uso de aparelhos de distalização intrabucais dento muco suportado geralmente está

associado à perda de ancoragem, o que representa o aspecto negativo principal da sua

aplicação. (PAPADOULOS, 2009) Para solucionar os problemas decorrente do uso dos

aparelhos dento muco suportados, mecanismos de distalização combinados a mini-implantes

têm despertado a atenção porque tem tornado possível a distalização dos molares superiores

com o uso da ancoragem absoluta de forma mais eficiente do que todas as formas de

ancoragem já conhecidas. (KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003; SUGAWARA et al., 2006)

Nos trabalhos revisados, segundo Oberti et al. (2010) e Sugawara et al. (2006), a idade dos

indivíduos incluídos nas amostras das pesquisas e nos relatos de caso em que a ancoragem

absoluta foi utilizada para a distalização dos molares superiores variou entre 10 anos e 45

anos, revelando o potencial de uso em pacientes adultos, para os quais, anteriormente ao uso

da ancoragem esquelética a idade era um fator limitante na eficácia do tratamento.

De acordo com Papadoulos, em 2009, os aparelhos de tração extrabucal e os aparelhos

de distalização dento muco suportado apresentam vários efeitos colaterais não desejados, que

diminuem sua eficácia clínica. Esses efeitos colaterais podem variar entre os diferentes tipos

de aparelhos, mas eles sempre acompanham a distalização do molar (inclinação e rotação

distal da coroa do molar e, ocasionalmente, extrusão do molar) ou perda de ancoragem

anterior (proclinação dos dentes anteriores superiores). Os maiores benefícios relatados do

uso da ancoragem esquelética na distalização dos molares superiores são a eliminação da

perda de ancoragem, não necessita de colaboração do paciente para o uso do aparelho, mas

sim para a manutenção da higiene bucal e evita a preocupação quanto a estética desfavorável

dos aparelhos extraorais. (SUGAWARA et al., 2006; KAYA et al., 2009; ZANELATO et al.,

2009)

Algumas desvantagens relacionadas ao uso dos mini-implantes são a possibilidade de

dano a estruturas anatômicas como nervos, artérias, veias e raízes dentárias, perda do mini-

implante durante a colocação ou aplicação de carga, fratura do mini-implante, inflamação ao

redor da região de instalação e instabilidade durante o curso do tratamento ou possíveis falhas

antes da conclusão do mesmo. (CARANO et al., 2005; PAPADOULOS, 2009)

Gelgor et al. (2004), Park, Kwon e Sung (2004), Park, Lee e Kwon (2005), Gelgor,

Karaman e Buyukyilmaz (2006), Sugawara et al. (2006), Choi et al. (2007), Velo, Rotunno e

Cozzani (2007), Kyung (2008); Ozsoy (2008), Papadoulos (2008), Villela et al. (2008),

68

Yamada et al. (2008), Kaya et al. (2009), Zanelato et al. (2009), Chung et al. (2010), Kook,

Kim e Chung (2010), Oberti et al. (2010), Papadoulos (2010), Doshi, Jamwal e Bhad (2011),

Nur et al. (2011), Oh, Park e Kwon (2011), Yu et al. (2011) relataram usar molas para o

movimento de distalização, sendo os dispositivos mais usados nos trabalhos revisados. Em

segundo lugar, apareceu o elástico em corrente, sendo relatado por Sugawara et al. (2006),

Choi et al. (2007), Lim e Hong (2008), Kook, Kim e Chung (2010), Oberti et al. (2010), Oh,

Park e Kwon (2011). Em terceiro lugar, o arco transpalatal com vários formas foi usado por

Gelgor et al., (2004), Gelgor, Karaman, Buyukyilmaz (2006), Lim e Hong (2008), Kook, Kim

e Chung, (2010), Oberti et al. (2010), Papadoulos (2010) e Yu et al. (2011). Os outros

dispositivos relatados nos trabalhos foram o pêndulo modificado usado por Byloff et al.

(2000), Kircelli, Pektas e Kircelli (2006), Öncag, Akyalcin e Arikan (2007), Fuziy et al.

(2008), Garib et al. (2008) e Gregolin (2009), o Distal Jet relatado por Karaman, Basciftci,

Polat (2002), Carano et al. (2005), Velo, Rotunno e Cozzani, (2007), o uso do cursor por

Blaya et al. (2010), Zanelato et al. (2009) e Chung (2010), o Keles slider modificado relatado

por Keles, Erverdi e Sezen (2003) e aparelho Forsus relatado por Cope, (2011).

A ancoragem esquelética foi usada em todos os artigos revisados. A região palatina foi

a preferida para a instalação dos mini-implantes, sendo relatada por Byloff et al. (2000),

Karaman, Basciftci e Polat (2002), Keles, Erverdi e Sezen (2003), Gelgor et al. (2004),

Carano et al. (2005), Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz (2006); Kircelli, Pektas e Kircelli

(2006), Öncag, Akyalcin, Arikan (2007), Velo, Rotunno e Cozzani (2007), Fuziy et al.

(2008), Garib et al. (2008), Ozsoy (2008), Papadoulos (2008), Gregolin (2009), Kim e

Chung (2010), Kook, Kim e Chung (2010), Oberti et al.(2010) e Papadoulos, (2010). O

relato de instalação na região vestibular foi descrita por Park, Kwon e Sung (2004), Sugawara

et al.(2006), Choi et al. (2007), Villela et al. (2008), Yamada et al. (2008), Kaya et

al.(2009), Zanelato et al.(2009), Blaya et al.(2010), Chung et al. (2010), Doshi, Jamwal e

Bhad (2011), Nur et al. (2011). A instalação em ambas regiões vestibular e palatina foi

realizada nos trabalhos de Park, Kwon, Sung (2004), Park, Lee e Kwon (2005), Kyung

(2008), Lim e Hong (2008), Cope (2011), Oh, Park e Kwon (2011), Yu et al. (2011).

O menor diâmetro de mini-implante (1,2mm) usado nos artigos revisados foi relatado

por Park, Kwon, Sung (2004) e Blaya et al. (2010) e foi instalado na região vestibular,

enquanto que e o maior diâmetro de mini-implante (4,5 mm) usado foi relatado por Keles,

Erverdi, Sezen (2003) e foi instalado na região palatina. O mini-implante de menor

comprimento (5mm) usado foi relatado por Sugawara et al.(2006) e Nur et al.(2011),

69

enquanto que Karaman, Basciftci e Polat (2002), Gelgor et al. (2004), Gelgor, Karaman,

Buyukyilmaz (2006), Fuziy et al. (2008) e Ozsoy (2008) relataram usar mini-implante de até

14 mm de comprimento.

De acordo com Villela et al., em 2008, a instalação do mini-implante na região

vestibular deve ser feita em mucosa ceratinizada, já que esta oferece condições favoráveis à

manutenção da saúde dos tecidos em torno do mini-implante. Para evitar proximidade do

mini-implante às raízes dentárias, a região vestibular interradicular entre o 2º pré-molar e o 1º

molar superior é escolhida para a inserção do mini-implante, porque vários relatos indicam

que há mais espaço para instalação neste local. (YAMADA et al., 2008) Doshi, Jamwal e

Bhad (2011) relataram que a região interradicular entre o 1º molar e 2º pré-molar superior é

aproximadamente de 3mm e a inserção de um mini-implante de 1,5mm de diâmetro diminui

esse espaço pela metade, e ainda, relataram que há chance de contato do mini-implante com

as raízes dentárias próximas.

Segundo Gelgor et al.( 2004) e Kircelli, Pektas e Kircelli (2006), a região anterior do

palato é um local favorável para instalação de mini-implante porque apresenta espessura óssea

adequada e representa baixo risco de dano a estruturas anatômicas como raízes dentárias,

nervos e vasos sanguíneos. De acordo com Kook, Kim e Chung, (2010) e Yu et al.(2011), os

mini-implantes palatinos apresentam a vantagem de não necessitar reposicionamento durante

o tratamento de distalização e evita o problema de instalação do mini-implante no espaço

estreito entre as raízes dentárias na região vestibular. Também relataram que osso palatino

tende a ser mais espesso posteriormente devendo os mini-implantes serem posicionados o

mais próximo possível da linha média para melhor estabilidade.

Villela et al. (2008) utilizaram um mini-implante na região vestibular entre o 2º pré-

molar e 1º molar superior. Esta técnica proporciona um protocolo cirúrgico seguro e simples.

Apresenta, ainda, vantagens como simplificação da mecânica ortodôntica e dispensa

moldagens e passos laboratoriais. Segundo Papadoulos, em 2008, os mini-implantes

apresentam as vantagens como fácil instalação e remoção, ao contrário dos implantes ou

miniplacas que requerem cirurgia com retalho, a aplicação de carga pode ser realizada

imediatamente após a instalação, reduzindo tempo de tratamento, pode ser instalado em várias

regiões e apresenta custo reduzido quando comparado a implantes ou miniplacas.

Lim e Hong (2008) relataram casos de distalização em que usaram braço de força e

arco transpalatino ativados aos mini-implantes com elástico em cadeia. Os mini-implantes

foram instalados na região vestibular entre 2º pré-molar e 1º molar superior e na região

70

posterior da sutura palatina mediana. Os mini-implantes em conjunto com o braço de força

podem ser usados para controlar o ponto de aplicação da força e produzir controle

tridimensional dos molares durante o movimento de distalização. Aplicando força na coroa a

partir da região vestibular e outra força no nível do ápice radicular pela região palatina, a

força resultante passa pelo centro de resistência e não causa movimento de rotação. Kyung

(2008), conforme entrevista, em casos de distalização de molares, relata preferir o uso de

mini-implantes vestibulares e palatinos para conseguir que a movimentação dos dentes se

processe em corpo. Em 2011, Yu et al. avaliaram as modalidades de distalização através da

aplicação da ancoragem esquelética em modelos, usando a análise de elementos finitos. Nas

modalidades de tratamento 1 e 2, os mini-implantes foram instalados na região vestibular e na

modalidade 3 na região palatina. A instalação dos mini-implantes por vestibular ocasionou a

inclinação distal e extrusão dos molares, enquanto que os incisivos vestibularizaram e

intruíram. No grupo em que foi usada a ancoragem palatina, houve distalização de corpo e

insignificante perda de ancoragem.

Park, kwon e Sung (2004) relataram o uso de mini-implante vestibular entre as raízes

do 2º pré-molar e 1º molar superior para a ancoragem no movimento de distalização. Na

aplicação de força pela vestibular, os dentes posteriores tendem a inclinar lingualmente e os

molares a rotacionar distalmente, o que pode ser evitado aplicando torque vestibular na coroa.

Por outro lado, conforme entrevista, em 2011, Cope relata que independentemente de o mini-

implante estar na vestibular ou palatina, é sempre melhor aplicar a força na vestibular porque,

nesse caso, a linha de força fica em posição vestibular em relação ao centro de resistência do

dente e ajuda na movimentação do molar da relação de Classe II para a chave de oclusão.

Karaman, Basciftci e Polat (2002) e Velo, Rotunno e Cozzani, (2007) relataram

efetiva distalização obtida com o uso do aparelho Distal jet modificado ancorado em um mini-

implante palatino, sem perda de ancoragem. As vantagens deste sistema são possibilidade de

aplicar carga imediata sendo a força uni ou bilateral e facilidade de inserção e remoção do

mini-implante palatino.

Byloff et al. (2000), relataram que a ancoragem do aparelho pendulum através da

placa palatina Graz (que apresenta 4 aberturas para mini-implantes e 2 pinos associados)

apresenta vantagens como estabilidade contra movimentos de rotações, diferentes ativações

em cada lado na distalização uni ou bilateral. A desvantagem é que a instalação dos mini-

implantes da placa Graz requer uma cirurgia mais invasiva e é realizada sob anestesia geral e

a aplicação da carga pode ser realizada após 2 semanas da instalação. A remoção da placa

requer duas incisões longitudinais de tunelização na mucosa. Em 2006, Kircelli, Pektas e

71

Kircelli sugeriram a utilização de mini-implantes palatinos bilaterais para eliminar os efeitos

de rotação durante a ativação das molas pêndulo e diminuir a irritação dos tecidos moles,

apesar de nenhum mini-implante unilateral ter falhado durante o período de distalização.

Além disso, eles relatam que o uso de mini-implantes bilaterais apresentam resultados mais

previsíveis. Öncag, Akyalcin e Arikan (2007) utilizaram um mini-implante palatino

combinado com molas pendulum, sendo um sistema mecânico menos complexo que o

proposto por Byloff et al., (2000) alcançando os mesmos resultados, num mesmo período de

tempo. Além disso, a eliminação do botão de acrílico foi uma vantagem para a higiene bucal.

Comparando o aparelho pêndulo removível descrito por Byloff et al., (2000) ao pêndulo fixo

citado por Kircelli, Pektas e Kircelli, (2006), este apresenta a desvantagem de não poder ser

ativado extraoralmente.

O maior benefício do aparelho pêndulo associado a ancoragem esquelética palatina é a

distalização simultânea de molares e pré-molares, que estão livres para se movimentarem pela

ação das fibras transseptais. O movimento distal, sem perda de ancoragem evita o movimento

anterior desnecessário dos pré-molares e incisivos, diminuindo o tempo de tratamento.

(FUZIY et al., 2008; GARIB et al., 2008) Em 2009, Gregolin apoiou o sistema distalizador

do aparelho pêndulo nos pré-molares, observando uma pequena perda de ancoragem nos

dentes anteriores, mesmo com o sistema ancorado em mini-implantes.

Keles, Erverdi e Sezen (2003) realizaram uma modificação no aparelho Keles slider,

eliminando o botão de Nance e a bandagem dos pré-molares, conectando o sistema

distalizador dos molares diretamente ao mini-implante palatino. Em 2008 e 2010, Papadoulos

relatou o uso do aparelho descrito por Keles, Erverdi e Sezen (2003) usando 2 mini-implantes

palatinos como ancoragem, ao contrário do original que usava apenas 1 mini-implante,

prevenindo a rotação no caso de aplicação de forças assimétricas. Ambos obtiveram a

distalização de corpo dos molares sem perda de ancoragem.

Gelgör et al. (2004) investigaram a eficiência da ancoragem esquelética usando um

arco transpalatal soldado na banda dos 2º pré-molares e ligado ao mini-implante palatino, e a

ativação da distalização era realizada pela região vestibular com mola aberta. Os autores

relataram 88% de distalização e 12% de perda de ancoragem. Gelgor, Karaman e

Buyukyilmaz, (2006) relataram o uso do mesmo aparelho usado por Gelgör et al. (2004) e

observaram leve perda de ancoragem, considerada insignificante clinicamente. Em 2008,

Ozsoy relatou a realização de distalização através de ancoragem dos 1ºs pré-molares ao botão

de resina acrílica fixado ao mini-implante palatino, ativando as molas por vestibular e um

pequeno movimento mesial foi observado nos pré-molares. Oberti et al., em 2010, utilizaram

72

uma barra transpalatina modificada e ancorada em um mini-implante palatino e a ativação foi

realizada com o uso do elástico em corrente da barra transpalatina ao mini-implante. Os

autores relataram sucesso da distalização sem efeitos colaterais.

Lim e Hong (2008) e Yu et al. (2011) relataram usar força de 150 gramas de ativação

para a distalização simples de molar, enquanto que Sugawara et al.(2006), Kook, Kim e

Chung (2010) relataram usar força de 500 gramas na distalização em massa. Na maioria dos

artigos revisados, foi relatado uma variação média de força de 200 a 250 gramas. (BYLOFF et

al. 2000; KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003; GELGOR et al., 2004; PARK; LEE; KWON,

2005; GELGOR; KARAMAN; BUYUKYILMAZ, 2006; SUGAWARA et al., 2006; CHOI et

al., 2007; VELO; ROTUNNO; COZZANI, 2007; OZSOY, 2008; VILLELA et al., 2008;

YAMADA et al., 2008; GREGOLIN, 2009; OBERTI et al., 2010; DOSHI; JAMWAL;

BHAD, 2011; OH; PARK; KWON, 2011)

Em 2010, Kook, Kim e Chung utilizaram placas palatinas em C modificada para

distalização do arco superior, através do uso de um arco palatal com ganchos na lingual dos

caninos e elástico em corrente ligado a placa na região dos molares, relatando que a força

necessária para a distalização de todo o arco superior requer a aplicação de 450-500g/F e que

apenas um mini-implante não suportaria esta carga de ativação. Sugawara et al. (2006)

investigaram o movimento distal dos molares superiores usando ancoragem na região

zigomática com a força de ativação para o movimento distal simples de molar de 200g,

enquanto que para a distalização em massa foi usado 500g. Em 2011, Oh, Park e Kwon

relataram a possibilidade de distalização de todos os dentes em conjunto, usando força de

ativação de 200g, com mínimos efeitos de rotação e inclinação distal dos molares. Segundo

Park, Lee e Kwon (2005), no movimento distal de grupo usando mini-implante, não há efeito

colateral nos dentes anteriores, pois não há força para mover os dentes para a frente, apenas o

movimento distal, e o tempo total de tratamento do movimento distal em massa seria similar

ou menor do que o tempo de distalização em duas etapas, em que inicialmente são

distalizados os posteriores e depois os anteriores.

Nur et al., em 2011, realizaram uma pesquisa para verificar o movimento de

distalização suportado por miniplacas de ancoragem na região zigomática. Para realizar a

mecânica, utilizaram um arco intraoral modificado, ativando a distalização através de molas

fechadas da miniplaca ao gancho localizado na região entre canino e incisivo lateral superior

do arco. Sugawara et al. (2006) também investigaram o movimento distal dos molares

superiores usando ancoragem na região zigomática. Em ambos métodos de distalização, os

73

molares distalizados não são requeridos como unidade de ancoragem durante a distalização

dos pré-molares e dentes anteriores, porque a força ortodôntica é provida diretamente da placa

de ancoragem instalada na região zigomática. Assim, é possível o movimento em massa de

molares, pré-molares e dentes anteriores em sequência, sem separá-los em 2 estágios.

Sugawara et al. (2006) indicam este método de tratamento para a correção de maloclusão

classe II, descompensação para correção cirúrgica de classe III e resolução de apinhamento

anterior. Ainda, a mordida aberta era uma contra-indicação para uso de aparelhos

distalizadores porque havia aumento da altura facial após a distalização de molares. O uso da

ancoragem esquelética durante a distalização com vetor de intrusão, há a possibilidade de

fechamento da mordida aberta durante o movimento de distalização, transformando-se em

indicação de tratamento. Kaya et al.,(2009) compararam o movimento de distalização usando

placa na região zigomática e a tração cervical, relatando que a força de distalização a partir da

placa é paralela ao plano oclusal, enquanto que na tração cervical a direção é para baixo e

para trás. Mais mudanças verticais e extrusões significativas ocorreram com o uso da tração

cervical. A placa na região zigomática promoveu ancoragem absoluta para a distalização dos

dentes posteriores superiores e pode ser usada como uma alternativa a tração extraoral, com as

vantagens estética e que não precisa de colaboração do paciente no tratamento da maloclusão

de classe II.

Park, Lee e Kwon (2005) instalaram mini-implante na região vestibular entre o 2º pré-

molar e 1º molar superior e a ativação ocorreu através de mola, relatando movimento de

distalização em massa dos dentes posteriores. Os dentes posteriores foram intruídos durante a

distalização provavelmente por causa do componente vertical de força exercido a partir do

mini-implante. Ao contrário do que ocorria com aparelhos distalizadores dento muco

suportados, a ancoragem esquelética favorece o fechamento do ângulo do plano mandibular.

Yamada et al., (2009) estudaram o movimento distal de molares superiores usando mini-

implante na região vestibular entre o 2º pré-molar e 1º molar e a força foi aplicada através de

molas, relatando que a rotação da mandíbula em sentido horário pode ser prevenida através de

força intrusiva aplicada a partir do mini-implante.

Em 2009, Zanelato et al. relataram a distalização em 2 fases em que o mini-implante é

instalado na mesial dos primeiros molares superiores e, por meio de um cursor e de molas de

fechamento de espaço, realiza-se a fase ativa da distalização. Na segunda fase, o mini-

implante reinstalado vai ser usado tanto para ancorar o bloco posterior superior, quanto para

promover a retração do bloco anterior superior. Os autores enfatizam que não se pode

74

esquecer que, após alcançado o posicionamento final dos molares, o foco do tratamento passa

a ser o controle da ancoragem, ou seja, os molares (que até então eram tidos como unidades

de movimentação), passam a representar as unidades de ancoragem. Chung et al. (2010)

também relataram um caso de recolocação de mini-implante após o período de distalização. A

mecânica foi realizada com o uso de mola fechada de nitinol e cursor. Apesar do sucesso

quanto à reinstalação do mini-implante, os autores relatam a preocupação com a estabilidade

primária e a qualidade da área óssea que está em fase de remodelação após o movimento de

distalização. Doshi, Jamwal e Bhad( 2011) relataram um caso de reposicionamento de mini-

implante vestibular após distalização, relatando que a segunda localização do mini-implante

previne a perda de ancoragem posterior após a distalização, assim como age como fonte de

ancoragem. De acordo com Kook, Kim e Chung (2010), a instalação de mini-implantes na

região vestibular na dentição mista é mais difícil por causa do menor espaço interradicular e

irrupção dos dentes permanentes. Nos casos que requerem movimento dentário de grandes

distâncias, os mini-implantes precisam ser recolocados durante o tratamento para permitir

movimentações das raízes dentárias.

Em 2004, Park, Kwon e Sung relataram o uso da técnica de colagem de bráquetes

lingual e mini-implantes palatinos entre 1º e 2º molares superiores e na região vestibular

distalmente ao 2º molar inferior, alcançando o movimento em massa de toda a dentição sem

perda de ancoragem. Em 2011, Oh, Park e Kwon estudaram os efeitos da retração distal dos

dentes posteriores ancorados em mini-implantes na região palatina entre o 1º e 2º molar em

pacientes tratados com ortodontia lingual. Ambos estudos relataram sucesso com o uso de

mini-implantes associados a técnica de colagem de bráquetes lingual.

A técnica de distalização sem extrações foi abordada nos artigos incluídos na revisão

da literatura, com exceção de alguns trabalhos. A distalização visa reduzir as extrações

dentárias, porém Choi et al., (2007) relataram o caso de uma paciente que apresentava relação

de Classe II com protrusão e severo apinhamento, necessitando extrair os 1º pré-molares e 2º

molares superiores, além da distalização. Em 2009, Zanelato et al. relataram um caso de uma

paciente que apresentava relação dentária bilateral de classe II com apinhamento superior e

optaram pela extração dos segundos molares superiores para facilitar a distalização. Sugawara

et al. (2006) investigaram o movimento distal dos molares superiores usando ancoragem na

região zigomática. A pesquisa envolveu 25 pacientes, sendo que em 6 pacientes foi realizada

a exodontia de 2º molares superiores em conjunto com a técnica da distalização.

75

Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz, (2006) alcançaram a distalização dos molares

superiores em 3,6 meses, enquanto Sugawara et al., (2006) realizaram a distalização em

massa levando até 29 meses. Nos trabalhos revisados, o período de 6 meses foi o mais

relatado como o tempo médio para alcançar a distalização. (ÖNCAG; AKYALCIN;

ARIKAN, 2007; FUZIY et al., 2008; LIM; HONG, 2008; OZSOY, 2008; PAPADOULOS,

2008; GREGOLIN, 2009; KOOK; KIM; CHUNG, 2010; PAPADOULOS, 2010; DOSHI;

JAMWAL; BHAD, 2011)

Oh, Park e Kwon, (2011) relataram alcançar 1,4 mm de movimento de distalização dos

molares superiores, enquanto que Choi et al. (2007) relataram um caso em que foram

extraídos os 1º pré-molares e 2º molares superiores e alcançaram movimento distal de 8 mm.

Nos trabalhos revisados, a magnitude média de distalização predominante foi de

aproximadamente 4 mm. (GELGOR et al., 2004; SUGAWARA et al. 2006; LIM; HONG,

2008; GREGOLIN, 2009; OBERTI et al., 2010; DOSHI; JAMWAL; BHAD, 2011; NUR et

al., 2011)

A velocidade de distalização calculada a partir dos dados relatados nos trabalhos

variou entre 0,1mm por mês no estudo de Oh, Park e Kwon, (2011) a 1,25mm por mês

alcançado no estudo de Karaman, Basciftci e Polat, (2002).

Houve grande variabilidade das técnicas usadas para a distalização de molares

superiores relatada nos diversos trabalhos revisados, tanto nos dispositivos de distalização

usados, diferentes tamanhos, tipos e localizações de mini-implantes ou placas associadas a

mini-implantes, diferentes forças de ativação dos aparelhos, resultando em tempo e magnitude

de distalização bastante variável. Há várias alternativas para o tratamento de pacientes em que

a técnica da distalização com ancoragem esquelética seja eleita para a resolução do caso.

76

5. CONCLUSÃO

De acordo com os trabalhos revisados, concluímos que:

5.1. A faixa etária em que a técnica de distalização com ancoragem esquelética foi

usada nos trabalhos variou entre 10 anos e 45 anos.

5.2. A área de instalação predominante dos mini-implantes foi a região palatina.

5.3. O tamanho dos mini-implantes variou entre 1,2mm a 4,5mm de diâmetro e 5mm a

14mm de comprimento.

5.4. Os dispositivos mais usados para a distalização de molares associados aos mini-

implantes foram as molas.

5.5. A média de força de ativação mais relatada para alcançar o movimento de

distalização foi de 200 a 250 gramas/força.

5.6. O período de 6 meses foi o mais relatado como o tempo médio para alcançar a

distalização.

5.7. A magnitude média de distalização predominante foi de aproximadamente 4 mm.

5.8. A velocidade de distalização calculada a partir dos dados relatados nos trabalhos

variou de 0,1mm a 1,25mm por mês.

5.9. As desvantagens relacionadas ao uso dos mini-implantes são a possibilidade de

dano a estruturas anatômicas como nervos, artérias, veias e raízes dentárias, perda do mini-

implante durante a instalação ou aplicação de carga, fratura do mini-implante e inflamação ao

redor da região de instalação.

5.10. As vantagens do uso da ancoragem esquelética durante a distalização de molares

superiores é que proporciona o adequado controle de ancoragem possibilitando o movimento

distal, reduz a necessidade de extrações dentárias, independe de colaboração do paciente para

o uso do aparelho e apresenta estética favorável.

77

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