die ischiadikusblockade bei kindern...age-adjusted anaesthesia equipment and disposable items should...
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Risiken und Kontraindikationen für
Narkosen in einer Nicht-Spitalumgebung
Martin Jöhr Anästhesie
Luzerner Kantonsspital
6000 Luzern 16
Schweiz
Kinder sind seltene Patienten
13
1% Säuglinge
5% Vorschul- kinder
7% Schul- kinder
UK NHS 2013 (NAP5)
486’800 Kindernarkosen 1 von 6 außerhalb des OP
87% > 15 Jahre
Sury M et al. Paediatr Anaesth (2015) 25 Nov: 1085-92
5
2
0 2 4 6 8
Von Ungern-Sternberg BS et al. Lancet (2010) 376: 772-83
9‘297 Kinder; Kohortenstudie =>
Risiko von Atemwegskomplikationen Staff
Registrar RR 2,35 (1,79-3,06)
%
Laryngospasmus
Alter p < 0,0001
Die Erfahrung des Anästhesisten
Nicht jeder Anästhesist ist in der Lage, kleine oder kranke
Kinder sicher und gekonnt zu anästhesieren
• beherrscht das Gehen auf dem Seil
• vermeidet schlechte Bedingungen
• kann sich auffangen am Seil
• Können
• Voraussicht
• Notfallpläne
Seite 2
SAFETOTS Initiative „Sichere Anästhesie für jedes Kind“
Weiss M, Vutskits L, Hansen TG, Engelhardt T Curr Opin Anaesthesiol (2015) 28: 302-7
Theorie und Praxis
SAFETOTS Initiative „Sichere Anästhesie für jedes Kind“
Weiss M, Vutskits L, Hansen TG, Engelhardt T Curr Opin Anaesthesiol (2015) 28: 302-7
Erfahrung und Caseload
Birkmeyer JD et al. N Engl J Med
(2013) 369:1434-42 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0
5%
10%
15%
20%
Surgical skill rating
Risk adjusted complication rate
10’343 Patienten Laparoskopischer Gastric Bypass
20 Chirurgen
Video => surgical skill rating
Jahre nein Fallzahl ja
Die Erfahrung des Anästhesisten
• Vorbemerkungen
• Risiko bei Kindernarkosen
• Begleiterkrankungen
• Umfeld und Nachbetreuung
• Schlussfolgerungen
- Erfahrung - Alter
%
Kleine Kinder – große Probleme
Morray JP et al. (Seattle) Anesthesiology (2000) 93: 6-14 Bhananker SM et al. Anesth Analg (2007) 105: 344-50
Herzstillstand
1994-1997
• 1‘089‘200 Anästhesien
• 289 Herzstillstände
• 150 anästhesiebedingt
• 1,4 : 10‘000
• Kinder < 1 Jahr
0
10
20
30
40
50
60
Säuglinge Atemweg
1994-1997 (n= 150)
1998-2003 (n= 193)
%
Kleine Kinder – große Probleme
26 % 28 %
1: 30'000
Morray JP et al. (Seattle) Anesthesiology (2000) 93: 6-14 Bhananker SM et al. Anesth Analg (2007) 105: 344-50
Herzstillstand
0
10
20
30
40
50
60
Säuglinge Atemweg
1994-1997 (n= 150)
1998-2003 (n= 193)
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Universitätskinderklinik Utrecht 45’182 Anästhesien (2006-2012) 188 Todesfälle (30 d)
5 Anästhesie mitbeteiligt
3x Hypotension 1x Pneumothorax 1x Hypoglykämie
Kleine Kinder – große Probleme
1,1: 10'000
de Bruin L et al. Br J Anaesth (2015) 115: 608-15
Bunchungmongkol N et al.
J Med Assoc Thai
(2007) 90: 2072-9
Thailand
• 25'098 Anästhesien
• 20 Kliniken
• 1 Jahr 2003/2004
• 5,1 auf 10‘000 anästhesiebedingt
• 61% NG oder Säuglinge
• 46% Mortalität
• Hauptursachen:
- 31% Medikamente
- 31% Atemweg
61 39
< 1 Jahr
Kleine Kinder – große Probleme
Herzstillstand
Kranke Kinder – sehr große Probleme
Lynch J et al. (Dublin, Crumlin) Paediatr Anaesth (2011) 21: 951-7
Herzstillstand bei der Einleitung
129 Kinder mit Kardiomyopathie
236 Anästhesien 1998-2008
4 x Herzstillstand (1,7%)
2 x Bradykardie und Hypotension 1 x Bradykardie 1 x Hypotension
… should select a member of the group to be responsible for the organization of the care for paediatric patients, and for training and assisting other colleagues ….
Age-adjusted anaesthesia equipment and disposable items should be available for general and regional anaesthesia. …. mobile trolley, box or cart for …..
Newborns, former preterm infants (up to 50 weeks pca), infants up to 12 month of age, and most of the younger children should be transferred to specialized centres.
In Zentren verlegen
Adäquate Ausrüstung
Verantwortlicher Leiter
Anästhesiolgie & Intensivmedizin (2007) 48: S107-S108
• Ein Facharzt für Anästhesiologie mit entsprechenden Fähigkeiten
• Er wird in jedem Fall von einer Anästhesiefachperson unterstützt
Standards und Empfehlungen für Kinderanästhesie der SGKA
http://www.sgar-ssar.ch /fileadmin/user_upload/user_sgka/Standards_und_Empfehlungen_SGKA.pdf
2004
abnehmendes Alter
Metabolismus
Zeit
• Sauerstoffverbrauch groß
VO2 = 10 x KG 3/4
FRC klein
• große Closing Capacity
Der große Zeitdruck
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0 3 6 9 12 0
20
40
60
80
Minuten
kP
a p
O2
1 Monat
1 Jahr
8 Jahre
18 Jahre
Hardman JG et al. Br J Anaesth (2006) 97: 564-70
"Nottingham Physiology Simulator"
Der große Zeitdruck
1 Monat
1 Jahr
8 Jahre
18 Jahre
Minuten 0 3
5
10
15
kP
a p
O2
Hardman JG et al.
Br J Anaesth
(2006) 97: 564-70
Sättigung sinkt 1 Monat 6,6 Sek. 18 Jahre 32 Sek.
Der große Zeitdruck
Vorausschauendes Management
99 92 75
Jöhr M. Kinderanästhesie 8. Auflage (2013)
75 92 95
Vorausschauendes Management
Jöhr M. Kinderanästhesie 8. Auflage (2013)
• Vorbemerkungen
• Risiko bei Kindernarkosen
• Begleiterkrankungen
• Umfeld und Nachbetreuung
• Schlussfolgerungen
• kardial • neurologisch • metabolisch
1. Abnorme "Löcher"
2. Stenosen + Insuffizienzen
3. Monoventrikuläres Herz
4. FONTAN-Zirkulation
5. Zyanotische Vitien
VSD, ASD; PDA
AS, PS, MS, AI
Linksherzhypoplasie
St. nach Palliation
TGV, FALLOT
Seite 5
VCS
FONTAN
Lungendurchblutung
• hoher ZVD
• tiefer Widerstand
Volumen
Volumen
Volumen Volumen
Volumen
Volumen
„The survivors“
Femurfraktur beim Skifahren
Mädchen, 15-jährig, 38 kg
Hoher ZVD erforderlich
• Vermehrte Blutung
• Exsudative Enteropathie
Thromboserisiko
Ventrikuläre Dysfunktion Veyckemans F
Paediatr Anaesth (2012) 22: 553
The new challenging paediatric patient
Carmosino MJ et al. (Denver) Anesth Analg (2007) 104: 521-7
256 Narkosen bei 156 Kindern mit pulmonaler Hypertension für „noncardiac surgery“
8 Zwischenfälle (Hypertensive Krise, Herzstillstand)
2 Todesfälle
Suprasystemische pulmonale Drücke => Hohes Risiko
Kranke Kinder – sehr große Probleme
1. Nicht altersgemäß
2. Nicht kooperativ
3. Nicht gesund
=> Eine Herausforderung
11 kg; 14-jährig
Das „behinderte“ Kind
Im Vorfeld schon möglichst gut kennen lernen
• „…..was kann er/sie .......?“
• Erfahrung der Eltern nutzen
• Expertenwissen, Lehrbücher, PubMed
• Ernährung? Gehfähigkeit? Betreuung?
• Pflege, Ressourcen der Eltern
• Eltern einbeziehen
1. Kooperation
2. Lagerung
3. Gefäßzugang
4. Temperaturmanagement
5. Dosierung
=> Eine Herausforderung
11 kg; 14-jährig
Seite 6
Frei FJ et al. Anaesthesia (1997) 52: 1052-60
Weniger Inhalationsanästhetika
0.9
0.62
gesund
CP
• 36 Kinder 4-18 J mit CP
• 12 Kontrollen
• MAC von Halothan
Weniger Propofol
Saricaoglu F et al.
Paediatr Anaesth
(2005) 15: 1048-52
Ankara
• 2 x 20 Kinder
• Propofol 40 mg/min
• Endpunkt BIS 35-45
2
2.5
3
3.5
4
CP Kontrolle
mg/kg
Cuper NJ et al. Paediatr Anaesth (2012) 22: 223-9
• Kinderklinik Utrecht
• 1‘261 Kinder (0-18 Jahre)
27
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
stationär ambulant
ein Versuch
2 und mehrVersuche
%
Venenzugang – ein Problem!
Cuper NJ et al. Paediatr Anaesth (2012) 22: 223-29
ein Versuch zwei und mehr Versuche
0
20
40
60
80
100
< 1J 1-3J 3-12J 12-18J
• Kinderklinik Utrecht
• 1’261 Kinder (0-18 Jahre)
Venenzugang – ein Problem!
VeinViewer® – AccuVein ® – VascuLuminator ®
Man sieht die Venen – trifft sie aber nicht besser
De Graaff JC et al. Anaesthesia (2013) 68: 835-45
• 1‘913 Kinder 0-18 J
• elektive Chirurgie
• Punktion in Narkose
…… worsens first-attempt cannulation rate ……
Szmuk P et al. Anesth Analg (2013) 116: 1087-92
47
62
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Erfahrene Pflege („i.v.-Team“) 600 Kinder 0-18 J
Standard
VeinViewer®
p = 0.0003
% Dallas
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Handrücken
Jöhr M Kinderanästhesie 8. Auflage 2013
Nicole Wülser Nicole Wülser
Erfolgsrate 0-6 M 96% , Erfolgsrate 7-12 M 100%
Triffterer L et al. Br J Anaesth (2012) 108: 290-4
Erfolgsrate 0-6 M 96% , Erfolgsrate 7-12 M 100%
Triffterer L et al. Br J Anaesth (2012) 108: 290-4
24G Kanüle (gelb)
• transfixieren • zurückziehen • vorschieben
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Muskelhypotonie und „große Zunge“ => Dosierung > 50% haben eine OSA (PSG im Alter von 3-4 J) Ng DK et al. Singapore Med J (2006) 47: 774-9
Atlanto-axiale Instabilität => sorgfältige Lagerung
Callacott RA. BMJ (1987) 294: 988-9
Enge Luftwege => eine Tubusgröße kleiner
Shott SR. Laryngoscope (2000) 110: 585-92
Trisomie 21: häufiger Probleme
Lig. transversum Dens
C1
C2
Hata T, Todd MM. Anesthesiology (2005) 102: 680-5
Atlanto-axiale Instabilität
Atlanto-axiale Instabilität
AADI
Hata T, Todd MM. Anesthesiology (2005) 102: 680-5
• Gehstörungen
• Drohende Tetraplegie
Atlanto-axiale Instabilität
Litman RS et al. Paediatr Anaesth (1995) 5: 355-61
Umfrage bei der SPA
• 171 Antworten (20%)
asymptomatisch symptomatisch
Röntgenbild 18% 64%
Konsilium 9% 74%
Fallberichte: Williams JP et al. Anesthesiology (1987) 67: 253-4
Insulin
C-Peptid
α-Kette
β-Kette
Tägliche Produktion: eine (0,7-1,2) E/kg
Kinder mit Diabetes
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Glukose-Homöostase 1 mmol/l = 18 mg/dl
Insulin
Glucagon Adrenalin Cortisol
GH
2. Transportfunktion: • Glukose in die Fettzelle • Kalium in die Zelle
3. Bewahrung der Energiespeicher: • Hemmung der Lipolyse • Hemmung der Glukoneogenese
Erhalten bei Diabetes Typ 2
1. Energiespeicherung: • Membraneffekte => Glukose in die Zelle • Effekte auf Enzyme => Glykogensynthese
Insulin => sorgt für den Organismus
Im perioperativen Umfeld mit verminderter Nahrungs-
zufuhr ist der Zuckeranstieg oft bescheiden,
trotzdem kann es zu Proteinkatabolismus, Lipolyse,
Ketonproduktion und Azidose kommen
Insulin + Glukose sind nötig
Es geht nicht nur um die Kontrolle der Plasmaglukose
Insulin => sorgt für den Organismus
06:00 12:00 18:00 02:00
Nahrung
Diabetesbehandlung => Insulin
Glukose => Insulinsekretion
Nahrung Nahrung
Kinder mit Diabetes
• Glukose messen • Nahrungsaufnahme geplant? • Vorschlag einer Dosis • Pumpe mit Basalrate
• Infusion mit 5% Glukose; Menge Erhaltungsbedarf
• Insulinbolus nach Pumpenprotokoll
• Nahrungsaufnahme (PONV-Prophylaxe!)
Kleine Chirurgie – Patient mit Pumpe
Pumpe kann 1 Stunde stillstehen ohne große Probleme
Dauer < 60 Minuten und Nahrungsaufnahme nachher möglich
2-3 mg/kg/min
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• Pumpe mit Basalrate
• Infusion mit 5% Glukose; Menge Erhaltungsbedarf
• Insulinbolus nach Pumpenprotokoll
• Nahrungsaufnahme (PONV Prophylaxe!)
Kleine Chirurgie – Patient mit Pumpe
Pumpe kann 1 Stunde stillstehen ohne große Probleme
Dauer < 60 Minuten und Nahrungsaufnahme nachher möglich
2-3 mg/kg/min
Infusion ohne Glukose
“….. with appropriately titrated basal rate and careful monitoring, this approach
may be more physiological …….”
2014
Störungen der Energiegewinnung
Kontinuierliche Glukosezufuhr nötig
Glukose-6-Phosphat Glukose
Gluko- neogenese
Glykogen
Glykogenose Typ I Von Gierke
Auf eine ständige Glukosezufuhr angewiesen 5-8 mg/kg/min
Störungen der Energiegewinnung
Kontinuierliche Glukosezufuhr nötig
Auf eine ständige Glukosezufuhr angewiesen 5-8 mg/kg/min
Fettsäuren
+ Carnitin
β-O
xyd
ati
on
Störungen der Fettsäure- oxydation
• CPT-Mangel
• MCAD-Mangel
• VLCAD-Mangel
• Vorbemerkungen
• Risiko bei Kindernarkosen
• Begleiterkrankungen
• Umfeld und Nachbetreuung
• Schlussfolgerungen
• Ein Pädiater muss jederzeit konsiliarisch beigezogen werden können.
• Ein Labor und eine Röntgenabteilung müssen verfügbar sein.
• Intensivstation: Die Verlegung in ein Kinderspital muss ohne Verzug möglich und generell geregelt sein.
Standards und Empfehlungen für Kinderanästhesie der SGKA
http://www.sgar-ssar.ch /fileadmin/user_upload/user_sgka/Standards_und_Empfehlungen_SGKA.pdf
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SAFETOTS Initiative Sichere Anästhesie für jedes Kind
Weiss M, Vutskits L, Hansen TG, Engelhardt T Curr Opin Anaesthesiol (2015) 28: 302-7
Obstruktive Schlafapnoe: Vorsicht!
1. Infiltration der Gewebe
• Adipositas • Mukopolysaccharidosen
Trisomie 21 (> 50%!)
2. Enger Gesichtsschädel
• Pierre-Robin, Goldenhar • Trisomie 21
3. Muskelhypotonie
• Neuromuskuläre Erkr. • Zerebralparese, Trisomie 21
Brown KA et al.
Anesthesiology
(2004)
100: 806-10 50 60 70 80 90 100
0.00
0.04
0.08
0.12
0.16
0.20
• 46 Kinder mit OSA • Tonsillektomie • intraoperativ nur kurz wirksame Opiate
Obstruktive Schlafapnoe: Vorsicht!
tiefste Sättigung
Morphin mg/kg
Ate
mm
inu
ten
vo
lum
en
m
l/m
in/1
00
g
40
80
120
160 Normoxie Hypoxie
10 15 20 25 Minuten Ausgangswert
Moss IR et al. Anesthesiology (2006) 105: 715-8
Chronische Hypoxie => erhöhte Sensibilität
• Ratten 17 - 33 Tage alt
• 12% FiO2 7 h pro Tag
• 120 μg/kg Fentanyl
* * * * * * * * * *
Rabbitts JA et al. Pediatr Anesth (2010) 20: 1078-83
Chronische Hypoxie => erhöhte Sensibilität
102 Kinder in Cusco 3399 m über Meer SaO2 92%
169 Kinder Lima 150 m über Meer SaO2 98%
Operation bei LKGS
40 % weniger Opioid!
Vermutlich auf dem falschen Weg
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Ursachen der Neurotoxizität
Gewebetrauma Krankheit
Anästhesie Management
Medikamente
Neuroinflammation Blutdruck und CO2 Apoptose
Synaptogenese↓
Schaden
Rappaport BA et al. NEJM (2015) 372: 796-7 Anesthetic neurotoxicity-clinical implications of animal models
Wer Wo Wie die Anästhesie gemacht
• Vorbemerkungen
• Risiko bei Kindernarkosen
• Begleiterkrankungen
• Umfeld und Nachbetreuung
• Schlussfolgerungen
Schlussfolgerungen
• Das Risiko einer Narkose ist bei Kindern viel größer als bei
Erwachsenen.
• Das Alter des Kindes und die Erfahrung des Anästhesisten
sind die Prädiktoren von Komplikationen.
• Mangelnde Erfahrung, ungeeignetes Material und der
große Zeitdruck begünstigen einen fatalen Verlauf.
• Eine optimale Vorbereitung und Checklisten helfen, auch
bei Kindern das Risiko zu reduzieren.
Birkmeyer JD et al. N Engl J Med
(2013) 369:1434-42 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0
5%
10%
15%
20%
Surgical skill rating
Risk adjusted complication rate
10’343 Patienten Laparoskopischer Gastric Bypass
20 Chirurgen
Video => surgical skill rating
Jahre nein Fallzahl ja
Die Erfahrung des Anästhesisten