diagnostik & therapie der akuten...

Medizinische Klinik II

Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin

Dr. med. H. Lemm

Diagnostik & Therapie

der

akuten Herzinsuffizienz



Dr. med. H. Lemm

Reisekosten, Vortragshonorare:

ORION Pharma

Pfizer

Daiichi-Sankyo

AstraZeneca

Interessenskonflikte



Welchem Fachgebiet ordnen Sie sich am ehesten

zu?

A

B

C

D

E

Innere Medizin

Anästhesie

Chirurgie

Neurologie

Sonstige



Formen der Herzinsuffizienz

Aus: Netters klinischer Atlas


Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinModifiziert nach: Gheorghiade M et al., Am J Cardiol. 2005; 96

Prognose der Herzinsuffizienz



Prognose der akuten Herzinsuffizienz

Modifiziert nach: Cleland JGF et al. EHJ 2003;24:442-463

Aufnahme auf ...

Normalstation

Intensivstation



Die 3-Monats-Mortalität der akuten Herzinsuffizienz

ist

A

B

C

Höher als nach Leber-Tx

Niedriger als bei Pankreas-Ca

Kleiner als 5%



Prognose der akuten Herzinsuffizienz

Modifiziert nach: Cleland JGF et al. EHJ 2003;24:442-463

6,9

13,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

... im Krankenhaus ... über 3 Monate

Mortalität ... [%]


Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Zannad F et al., Eur J Heart Fail. 2006, 8: 697-705

Prädiktor: Systolischer Blutdruck

EFICA-Studie



Prädiktor: Druck der V. jugularis int.

Aus: Drazner et al. NEJM 2001


Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Drazner et al. NEJM 2001

Prädiktor: 3. Herzton



Prädiktor: Marmorierung

Aus: Intensiv Care Med 2011; 37: 801-7



Aus: Intensiv Care Med 2011; 37: 801-7

Prädiktor: Marmorierung



Prädiktor: Hyperglykämie



Prädiktor: BMI



Prädiktor: BNP bei Entlassung

100

75

50

25

0

0 30 60 90 120 150 180

Follow up (days)

Pre-discharge BNP <350 pg/ml

Pre-discharge BNP >350 pg/ml

De

ath

or

rea

dm

iss

ion

(%

)

Aus: Logeart D, JACC 2004



Ansätze zur Reduktion der

Mortalität

Metra et al., JACC, 2013: 61, 196- 206



Therapie der akuten Herzinsuffizienz

Kombinationstherapie

Vasokonstriktion Stauung

Eingeschränkte Nierenfunktion

Low output



Alarm HF –

i.v. Behandlung bei Aufnahme

Mebaaza et al., Intensive Care Medicine. 2011



Diuretika: Bolus vs. kontinuierlich

Welche Strategie bevorzugen Sie bei der Gabe von

iv-Diuretika?

A

B

Bolus-Gabe

Kontinuierliche Gabe



• 308 Patienten; Furosemid-Dosierung • 12h-Bolus: 592 mg/72h vs. Infusion: 480 mg/72h; P = 0,06• Niedrig-Dosis: 358 mg/72h vs. Hoch-Dosis: 773 mg/72h; P = 0,001

Diuretika: DOSE-Studie

P= 0,41 P = 0,28

Aus: Felker: N Engl J Med 2011;364:797-805



Diuretika: DOSE-StudieKreatinin-Verlauf 72h

Q12 Continuous

p = 0.45 p = 0.21

0.05

0.07

0.04

0.08

0

0.05

0.1

0.15C

han

ge i

n C

reati

nin

e (

mg

/dL

)

Low High

Modifiziert nach: Felker et al: N Engl J Med 2011:364:797-805



Diuretika: Prognose

Favors Non-PSD

HF hospitalization

Cardiovascular

death

Arrhythmic death

Any death

Adverse Effect of Non-PSD

0 1 2

Hazard Ratio

Data from the SOLVD trial

J Am Coll Cardiol. 2003;42:705–708. Circulation. 1999;100:1311–1315

PSD, potassium-sparing diuretic; HF, heart failure.



Nitrate bei akuter Herzinsuffizienz

Aus: Cotter G, et al. Lancet. 1998;351:389–393.

P = 0.006


Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Cotter G, et al. Lancet. 1998;351:389–393.

Nitrate bei akuter Herzinsuffizienz


Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Mebaaza et al. Intensive Care Med., 2010

Alarm HF –

i.v. Behandlung bei Aufnahme



Prognose in Abhängigkeit der

medikamentösen Therapie

Aus: Mebaaza et al. Intensive Care Med., 2010

t



Gute Symptomkontrolle...

Katecholamine bei

akuter Herzinsuffizienz

Aus: Thackray et al., Eur J Heart Fail 2002

...aber kein Effekt auf die Mortalität



Inotropika: PDE-Hemmer

Üb

erl

eb

en

10 20 30 40 50 60

1

0.98

0.96

0.94

0.92

0.90

0.88

0.860

Tage- Milrinone, ischämisch

- Milrinone, nicht-ischämisch

- Plazebo, ischämisch

- Plazebo, nicht-ischämisch

Aus: Felker et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:997.



Mortalität nach RR & iv-Therapie

Modifiziert nach: Gheorghiade et al. JAMA, 2006, 296, 2217-2226



Actin

Actin

TnT

TnT

cTnC

TnI

Tm

Tm

TnI

cTnC

TnI

cTnC

TnI

Tm

TnTTm

Actin

Actin

Tm

Tm

TnT Myosin head

Myosin head

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Warber K.D. and Potter J.D., in The Heart and Cardiovascular System,H.A. Fozzard et al., eds., Raven Press, New York, pp.779-788, 1986

Levosimendan - Calciumsensitizer

LEVOSIMENDAN



Mikrozirkulation –

Levosimendan & Katecholamine

Katecholamine Katecholamine + Levo



23

-12

16

5 2

29

-26

22

7

-3

-35

-25

-15

-5

5

15

25

35

P=0.048

PCWP SV HR sBP

%

DobutamineLevosimendan

P=0.26 P=0.22 P=0.002

CO

P=0.003

Aus: Follath et al. Lancet 2002;360:196

LIDO: Veränderung der

Hämodynamik durch Levosimendan



Levosimendan bei kardialer

Dekompensation

p=0.029

LIDO Studie

Aus: F.Follath, JGF Cleland, H Just et al, Lancet 2002; 360:196-202

26%

38%



Levosimendan bei kardialer

Dekompensation

Survive Studie

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 30 60 90 120 150 180

Days Since Start of Study Drug Infusion

Pro

bab

ility

of

Su

rviv

ing Levosimendan

Dobutamine5d

180d

Mebazaa, AHA, Dallas, 2005

p=0.401

26%

28%


Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Lancet 2013; 381:29-39

Relaxin – Serelaxin (RELAX-AHF)

Vasodilatation durch:

- Stimulation der NO-Synthetase

- Stimulation des Endothel-B-Rezeptors

- Inhibition von Angiotensin II

- Inhibition von Endothelin

Inotropie durch:

- Erhöhte Calcium-Sensitivität der Myofilamente

- Aktivierung der Proteinkinase C


Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin Aus: Teerlink J | LBCT6 AHA 2012, Lancet 2013

Visuelle Analog-Skala (0-10) (VAS)

p = 0,007

Relaxin – Serelaxin (RELAX-AHF)


Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin Aus: Teerlink J | LBCT6 AHA 2012, Lancet 2013

Serelaxin: Mortalität

p = 0,02p = 0,028



Akute Herzinsuffizienz: weitere Studien

Trial name Patient population Intervention Primary endpoint Significant

effect?

OPTIME-

CHF1

951 patients admitted

with exacerbation of

systolic HF

i.v. milrinone vs

placebo (pbo) for 48

hours

Length of hospitalization for CV

causes NO

VERITAS2 1,448 patients

hospitalized with AHF

i.v. tezosentan vs pbo

for 24–72 hours

Change in dyspnea, incidence

of death and worsening HF at 7

days

NO

EVEREST4 4,133 patients

hospitalized with AHF

Tolvaptan 30 mg once-

daily vs pbo for 60 days

All-cause mortality and CV

death or hospitalization for HF NO

ASCEND-HF5 7,141 patients

hospitalized for AHF

i.v. nesiritide vs pbo

for 24 hours–7 days

Change in dyspnea and 30-day

all-cause mortality or HF

hospitalization

NO

PROTECT6 2,033 patients

hospitalized for AHF

i.v. rolofylline vs. pbo

for up to 3 days

Composite of survival, HF

status and renal function NO

Cuffe et al. JAMA 2002;287:1541–7;

McMurray et al. JAMA 2007;298:2009–19;

Konstam et al. JAMA 2007;297:1319–31;

O’Connor et al. N Engl J Med 2011;365:32–43;

Massie et al. N Engl J Med 2010;363:1419–28



Therapie der akuten Herzinsuffizienz

Kombinationstherapie

Vasokonstriktion Stauung

Eingeschränkte Nierenfunktion

Low output



Welches mechanische Unterstützungssystem

setzen Sie bei akuter Herzinsuffizienz primär ein?

A

B

C

D

E

IABP

Impella/TandemHeart

ECMO/HLM

andere

keines



IABP Schock-Studie

•Hypoperfusion

•Hämodynamik

SBD < 90 mmHg oder SBD <

100 mmHg unter

Vasopressoren oder

CI < 2.2 L/Min/M2

Konventionelle Behandlung

Vaspressoren, Inotropika

Mechanische Beatmung

+ IABP, n=19

Akuter MI ( STEMI / Non-STEMI)

CS bei LV-Pumpversagen

PCI

IABP vor oder nach PCI

Einschlußkriterien

Konventionelle Behandlung

Vasopressoren, Inotropika

Mechanische Beatmung

- IABP, n=21

APACHE II-Scoreüber eine 4-Tages-Periode

Überprüfung/Einver

ständis/Randomisie

rung

Prondzinsky et al., Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 1: 152-160



IABP – APACHE II

Aus: Eigene Daten der IABP-Schock-Studie

Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 1

SHOCK, Vol. 37, No. 4, pp. 378-384



IABP - Herzindex



SHOCK, Vol. 37, No. 4, pp. 378-384



IABP - BNP



SHOCK, Vol. 37, No. 4, pp. 378-384



IABP Schock II – 30 Tage

Aus: Thiele et al.; NEJM 2012



IABP Schock II – 12 Monate

Aus: Lancet, Volume 382, No. 9905, p1638–1645



VA - ECMO

Periphere VA-ECMOZentrale VA-ECMO



ECMO - Komplikationen

Aus: Ann Thorac Surg. 2014 Feb;97(2):610-6



AKI 1⁄4 acute kidney injury; LEA 1⁄4 lower extremity amputation; LEF 1⁄4 lower extrem-

ity fasciotomy or compartment syndrome; LEI 1⁄4 lower extremity ischemia; Re-Thx 1⁄4

rethoracotomy for bleeding or tamponade; RRT 1⁄4 renal replacement therapy.

ECMO - Komplikationen

Aus: Ann Thorac Surg. 2014 Feb;97(2):610-6



Impella/TandemHeart vs. ECMO

Aus: ASAIO J. 2013 Nov-Dec;59(6):607-11



ECMO/Impella/LVAD

Aus: Cheng et al.; European Heart Journal (2009) 30, 2102–2108

Basra et al.; Curr Opin Cardiol 26:548–554



Was macht man in den ersten 30-60 min

Aus: Mebaza et al.; Eur J Heart Failure

Volume 17, Issue 6, pages 544-558, 21 MAY 2015

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.2015.17.issue-6/issuetoc


Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Mebaza et al.; Eur J Heart Failure

Volume 17, Issue 6, pages 544-558, 21 MAY 2015

..und danach

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.2015.17.issue-6/issuetoc



Vielen Dank!

diagnostik & therapie der akuten...

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