Diagnostic et surveillance de la grossesse

Encadré par : Professeur ABOUBEKR Présenté par : Dr Senouci

Plan de la question:• Introduction • intérêt de la question• Définition de la grossesse• Diagnostic de la grossesse: interrogatoire , clinique , examens complémentaires• Échographie du 1 er trimestre : date de réalisation , intérêt , dépistage de la

trisomie21, limites de l’échographie dans le dépistage des malformations• Surveillance biologique au 1er trimestre• Deuxième trimestre: surveillance clinique , surveillance biologique , échographie• Troisième trimestre :surveillance clinique , surveillance biologique , échographie• Conclusion

Introduction

•La surveillance de la grossesse a pour but de dépister les facteurs de risque maternels et fœtaux et de réduire la mortalité et la morbidité périnatale.

• Cette surveillance repose sur des examens cliniques régulièrement pratiqués, sur des examens, biologiques et échographiques et sur certaines mesures préventives.

•Cette surveillance est réglementaire, un certain nombre d’examens est obligatoire.

Intérêt de la question

Les consultations prénatales obligatoires, ont un double objectif :• S'assurer que la grossesse évolue de façon naturelle, ce qui est la règle dans la majorité des cas .

• Rechercher la présence ou la survenue d'éléments anormaux susceptibles de transformer un état physiologique en un état pathologique, comportant des risques pour la mère et pour l'enfant.

De normale, la grossesse peut devenir ou être vécue à haut risque.

I- définition de la grossesseC'est le processus physiologique qui s'étend de

la fécondation à l'accouchement, période durant laquelle le fœtus se développe à l'intérieur de l'utérus. C'est la gestation.

sa durée moyenne est de 270 à 284 jours d'aménorrhée pour un cycle régulier de 28 jours

-diagnostic positif de la grossesse: -diagnostic clinique: 1-interrogatoirele retard de règles est le signe fonctionnel principal.il a

d’autant plus de valeur que la femme était bien réglée antérieurement.

La durée de la grossesse est calculée en semaines d’aménorrhée à partir du premier jour des dernières règles.

Limites ; -imprécision de la DDR -aménorrhée pathologique ou

physiologique(lactation) -aménorrhée survenant avant ou juste après le

retour des couches -grossesse survenant après l’arrêt d’une

contraception œstro progestative -saignement du début de grossesse simulant des

règles

2-Les signes sympathiques sont inconstants et très variables d’une patiente a une autre.

Ils sont peu fiables et non pathognomoniques.Ils apparaissent tôt a la fin du premier mois et disparaissent au

cours du quatrième mois.On distingue :Les troubles digestifs : -nausées ,vomissements , hyper

sialorrhée -perversion du gout -constipation -pyrosisLes troubles neurologiques : somnolence ,insomnie ; asthenie

, troubles du caractère et vertigeLes troubles urinaires : -pollakiurie, sensation de pesanteur

pelvienneTroubles endocriniens : tension mammaire et sensation de

gonflement général en rapport avec la rétention hydrique.N B : ces signes sont exagérés en cas de grossesse

pathologique

3-Signes généraux : Prise de poids et tension artèrielle c’est la persistance d’une température matinale à plus de 37ºc

pendant plus de 16 jours. Elle est appréciée par la courbe ménothermique qui est réalisée par la patiente lors du cycle fécondant.

Elle est basée sur la prise de la température rectale matinale au réveil avant toute activité et a un horaire à peu près fixe.

Une courbe se caractérise au cours du cycle par un double plateau : 36,4 à 36,7ºc à la phase folliculaire, puis 36,9 à 37,2ºc a la phase progestative.

L’ovulation se situe au début du décalage thermique de plus de 0,3ºc. la fécondation éventuelle survient donc les 24 heures suivant l’ovulation.

Un plateau thermique de plus de 16 jours signe l’existance d’une grossesse débutante

4-Examen clinique : Inspection : -Développement du volume des seins avec un réseau

veineux sous cutané (réseaux d’Haller) -Développement des tubercules de Montgomery -Pigmentation générale : front, visage et lignes brunes

abdominales -Varices des membres inferieurs surtout chez la multipare -Œdème et accentuation de la pigmentation vulvaire -Augmentation du volume utérin Palpation : on perçoit le fond utérin au dessus de la

symphyse pubienne vers 12 à 14 SA -A 6 SA taille d’une mandarine -a 10 SA taille d’une orange -a 3 mois mi distance entre la symphyse

pubienne et l’ombilic -a 4 mois et demi atteint l’ombilic Position : exagération de l’antéflexion du corps sur

le col en raison du ramollissement de l’isthme

Examen gynécologique:réalisé vessie et rectum vides, abdomen détendu et

patiente en position gynécologique.-spéculum: permet de retrouver un col de couleur violacée ou

lilas , mou avec une glaire cervicale peu abondante ,trouble ,épaisse et coagulée.

Le TV combiné au palper abdominal : Augmentation du volume utérin qui

prend une forme sphérique avec comblement des culs de sac latéraux c’est le signe de Noble

La consistance de l’utérus est molle de façon précoce et globale particulièrement au niveau de l’isthme signe de Hegar.

-Diagnostic différentiel 1-utérus plus petit pour le terme: -GEU -grossesse arrêtée ou restes d’ABRT-aménorrhée non gravide -erreur du terme

2-utérus trop gros pour l’aménorrhée : -grossesse multiple -erreur du terme -grossesse molaire -tumeur pelvienne( fibrome ou kyste de

l’ovaire) sur grossesse -tumeur sans grossesseDans ces cas on s’aidera de l’échographie pour

trancher

• Examen complémentaire: - test de grossesse - dosage de HCG : c’est une hormone secrétée

par le syncytiotrophoblaste, son rôle est de maintenir le corps jaune et sa sécrétion stéroïde au cours du premier trimestre de la grossesse jusqu’à ce que le placenta assure le relais. Sa sous unité α est commune à la FSH-LH, TSH et seule la fraction β est dosée . Elle ne permet pas d’évaluer avec précision le terme de la grossesse mais permet de confirmer une grossesse en évolution avant 8SA.

A/ Première échographie

Date de réalisation :• si la grossesse se déroule normalement, cette échographie est

habituellement pratiquée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée (c'est-à-dire entre la 11e et la 13e semaine et 6 jours).

• elle se pratique par voie endovaginale ou sus-pubienne

• mais chez certaines femmes elle doit être pratiquée plus précocement, et si nécessaire à plusieurs reprises :– si la grossesse est associée à des symptômes inhabituels

(métrorragies ; douleur abdominale et/ou pelvienne ; troubles digestifs très prononcés ; malaises...) ;

– chez certaines femmes présentant des antécédents particuliers (grossesse extra utérine ; avortements répétitifs précoces ; grossesse survenant spontanément ou par PMA chez des couples présentant une stérilité...)

…A/ Première échographie

– elle confirme le diagnostic de grossesse et précise sa localisation ;

– elle évalue sa vitalité

– elle permet de Dater ++ le début de la grossesse(le terme échographique ).

- Pour cette datation, le médecin utilise plusieurs mesures en fonction de l'âge de la grossesse :

• entre 4,5 et 7 semaines d'aménorrhée il mesure la longueur maximale du sac gestationnel (le sac contenant la grossesse).

• entre 7 et 13+6 semaines d'aménorrhée il mesure la longueur cranio-caudale ; le degré de précision avec cette mesure est de l'ordre de + 3 jours.

…A/ Première échographie

– elle détermine le nombre d’embryons, si une grossesse multiple est mise en évidence, l'étude échographique des membranes qui séparent les cavités amniotiques permet de préciser la chorionicité et le type de placentation. celà est très important dans la détermination de la stratégie de prise en charge de la grossesse et aussi la détermination de le terme de l'accouchement.

– Mettre en évidence certaines anomalies de la grossesse ne pouvant pas donner une naissance d'un enfant à terme( les grossesses môlaires, GEU, œuf clair)

• En réalisant une étude morphologique approfondie du premier trimestre de la grossesse, il est possible de mettre en évidence certaines anomalies mineures ou majeures détectables à ce terme de grossesse comme (absence de l'os propre du nez, régurgitation de la valve tricuspide du coeur ; anomalie du Doppler du ductus veineux ; anomalies majeures comme l'anencéphalie, hygroma cervical, omphalocèle...).

• Si l'échographie est réellement pratiquée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée, l'échographiste mesure la clarté nucale dans le cadre du dépistage précoce de certaines anomalies chromosomiques fœtales (en particulier la trisomie 21) ; cette mesure permet à elle seule de dépister seulement 70% des trisomie 21, donc 30 % des fœtus trisomiques 21 ont une épaisseur de clarté

nucale normale.

Sac gestationnel

(Apparait à la 5ème SA (4ème par l’endovaginalSA Rond de 10 mm 5

SA Ovulaire de 20 mm 6SA AC+, écho embryonnaire 7

Evolutivité

7 SA AC+Vitalité

embryonnaire

Apparait dès la 6ème SA (tache dense à l’intérieur du sac ovulaire)Mesuré entre 7 – 12ème SA Augmente de 10 mm/ SA

…LCC et clarté nucale

…LCC

Limites de l'échographie obstétricale dans le dépistage des malformations

• l'échographie, en vérité, est une étude des ombres, donc une échographie fœtale normale n'est pas toujours égale à un enfant normal. Toutes les études mondiales montrent que l'échographie obstétricale ne détecte que :

• 60 % des malformations fœtales

– seulement 86 % des malformations du cerveau et de la moelle épinière– seulement 42 % des malformations graves du cœur– seulement 25 % des fente labiales (bec de lièvre) – seulement 85 % des malformations graves des reins et de la vessie – seulement 67 % d'absences complètes d'un membre

• 70 % des fœtus atteints par la trisomie 21.

Grossesse multiple

.Risque d’une grssesse monofoetal +

. Risque d’une grossess multiple dichoriale ++

.Risque d’une grossesse multiple monochoriale +++

-Surveillance biologique:• Au terme de notre examen clinique et après avoir

fait l’échographie , on doit demander un bilan biologique complet:

• FNS complète – groupage sanguin et rhésus • Bilan d’hémostase• TGO TGP urée créatinine uricémie glycémie à jeun• TSH• Sérologie toxoplasmose rubéole CMV HIV • ECBU et ECB des pertes

Deuxième trimestre

Surveillance clinique :

Consiste à faire un examen clinique complet avec prise de tension artérielle , prise de poids

surveillance biologique:

refaire un bilan complet pour éliminer sinon traiter une anémie, un diabète gestationnel

Deuxième échographie

1.Morphologie fœtale2. Biométries fœtales3. Étude du placenta4. Étude du liquide amniotique5. Étude du cordon6. Doppler*

…B/ Deuxième échographie.1.

Elle se pratique vers 22 SA, précise :

1.Morphologie fœtale++

● Pôle céphalique à la recherche d’anomalies majeures comme l’anencéphalie, l’hydrocéphalie,les anomalies de structures intracrâniennes, ou encore les anomalies de la face.

● Vérification de l’intégrité et de la normalité du rachis.● Examen des membres, de la paroi abdominale.● Sont examinés également : les poumons, le cœur, les gros vaisseaux, le diaphragme, l’échogénicitédes anses intestinales, les reins, les voies urinaires, l’estomac et la vésicule biliaire…

● Le diagnostic du sexe foetal peut être fait plus tôt. Il est surtout intéressant dans le cadre demaladies liées au sexe.

● Le diagnostic in utero par l’échographie de malformation fœtale C’est alors que l’on pratique des prélèvements fœtaux afin de réaliser un caryotype.

Sexe du fœtus

Masculin Féminin

…B/ Deuxième échographie.2.

2. Biométries fœtales

● Les mesures de base sont le diamètre bipariétal(BIP), les périmètres céphalique(PC) et abdominal(CA ), le diamètre abdominal transverse (DAT) et la longueur fémorale(LF). Toutes ces mesures sont rapportées à des courbes. On en déduit une valeur en percentiles.

Pour des biométries supérieures au 90e percentile, on parle de fœtus macrosome.

Pour des biométries inférieures au 10e percentile, on parle de fœtus avec un retard de croissance intra-utérin (RCIU), qui peut être harmonieux ou disharmonieux.

Courbe des BIPDAT LF

en percentile x

x

Mac

roso

me

Eutrophiq

ue

Hypot

roph

e

BIP

Diamètre bipariétalRepères : tête + 2 ventricules + faux du cerveux

Le BIP est perpendiculaire à la faux

DAT et CA

Repères

Veine ombilicale +rachis

+/- estomac

Le DAT est perpendiculaire à la ligne joignant

la veine au rachis.

LF

4. Étudier les annexes fœtales

– placenta : épaisseur, écho structure et niveau d'insertion et retablir la classification de Bessis (niveau d’insersion) et de

Granum (structure)– liquide amniotique : volume, principalement, évaluation de

la quantité à rapporter au terme.– Étude du cordon; insertion sur le placenta (vélamenteuse

?), nombre de vaisseaux. Une anomalie de nombre…

6. Étudier la mobilité fœtale7. Doppler*

Troisième trimestre

Surveillance clinique :-Consiste à faire un examen clinique complet avec prise de tension artérielle et prise de poids.-Mesure de la hauteur utérine-étude des contractions utérines-Toucher vaginale pour diagnostiquer une menace d’accouchement prématuré -examen clinique du bassin pour établir un pronostic d’accouchement (à terme)Surveillance biologique: refaire un bilan complet

Troisième échographie

● Elle se pratique vers 32 SA. Précise :1. Présentation du fœtus (pronostic de l’accouchement ) 2. Croissance Évolution des biométries par rapport aux

courbes.3. Morphologie : diagnostic parfois tardif de certaines

malformations

4. Position du placenta Surtout s’il était bas inséré ou prævia à la dernière échographie.

5. Quantité de liquide amniotique6. Echographie du col utérin * certains mesurent à ce

terme, la longueur du col utérin et le degré de l'ouverture de son orifice interne dans le but de dépister les femmes à risque d'accouchement prématuré.

diagnostic objectif des MAP = longueur du col utérin < 20-30 mm

7. Estimation du poids fœtal, et confrontation de la biométrie fœtale aux dimensions du bassin maternel ;

8. Score biophysique de bienêtre fœtal de Manning **

Echo du col utérinet MAP

HRP

Placenta praevia

IV. Vélocimétries Doppler

L’étude des flux permet d’analyser l’adaptation maternelle et fœtale au cours de la grossesse, et déceler les souffrances;

– les artères utérines maternelles : DEPISTAGE La persistance d’un Notch sur les artères utérines après 24-26 SA est

associée aux pathologies vasculaires de la grossesse (prééclampsie, retard de croissance intra-utérin)

– les artères ombilicales fœtales :DIAGNOSTIC Une vasoconstriction des artères ombilicales témoigne d’un « sacrifice

» des territoires distaux pour préserver les organes nobles. Donnant des vitesses diastoliques basses, nulles, voire négatives (reverse flow).

– les artères cérébrales fœtales : PRONOSTIC Les vitesses diastoliques peuvent augmenter. C’est la préservation

cérébrale.

Doppler des artères utérines

Notch

Artère ombilicale

Artère cérébrale

V. Score biophysique de bien-être fœtal (Manning)

● Étudie la bonne vitalité foetale en associant au sein d’un score sur 10 :

– les mouvements foetaux (globaux, extrémités, mouvements respiratoires) ;

– la quantité de liquide amniotique ; – le rythme cardiaque foetal.

● Certains auteurs y ont ajouté les mesures Doppler.

.Score de Manning normal : 10/10

.Un score ≤ 4/10 est une indication à l’accouchement

.Un score de 0 est une urgence périnatale

● L’obstétrique ne peut se passer de l’échographie. Au nombre de trois le plus souvent, une par trimestre, elles ont chacune un rôle précis.

● Elles étudient chaque élément de la grossesse : l’utérus et les annexes maternelles, le fœtus et ses annexes et finalement, en fonction du terme et des circonstances, la circulation foetale.

VI. Conclusion

Merci pour votre attention