aspects cliniques, diagnostic biologique et traitement
TRANSCRIPT
Aspects cliniques, diagnostic
biologique et traitement médical du
syndrome carcinoïde
Généralités
Physiopathologie
Circonstances de survenue
Caractéristiques cliniques
Diagnostic biologique
Traitement
Le syndrome carcinoïde (SC)
NE PAS CONFONDRE
1. « Tumeur carcinoïde »
= tumeur ou carcinome endocrine bien différencié(e) , de sièges
primitifs divers, fonctionnelle ou non
2. « Carcinoïde typique et atypique »
= terminologie histo-pathologique
3. Syndrome carcinoïde
Ensemble des manifestations cliniques et paracliniques liées à la
libération par la tumeur endocrine et/ou par ses métastases de
substances biologiquement actives sur divers organes (peau,
intestin, cœur, bronches)
SC- Généralités
Les hormones et peptides libérés en grande
quantité par la tumeur sont variés :
5-HT, 5-HTP
Tachykinines, bradykinines, prostaglandines
Histamine, catécholamines, gastrine, calcitonine…
Triade : flush, diarrhée, cardiopathie
Sévérité corrélée à la masse tumorale fonctionnelle
SC- Généralités
vagues
symptômes
abdominaux
diagnostic
positif
Croissance de la tumeur primitive
métastases
flush
diarrhées
décès
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 ans
Adapté de Vinik A et al. Dig Dis Sci. 1989;34(suppl 89):14S-27S.
Histoire naturelle des tumeurs carcinoïdes GI
Le SC survient tardivement dans
l’évolution de la maladie
748 pts avec SC sur 8876 tumeurs carcinoïdes
Prévalence du SC: 8.4%
Soga, J Exp Clin Cancer Res 1999, 18(2) : 133-141
482
365 330
569
733
1177
15861695
1106
89 103 82 86 81 91 85 8641
18,5
28,2
24,8
15,1
11,1
7,7
5,4 5,13,7
0
500
1000
1500
2000
1954-58 1969-63 1964-68 1969-73 1974-78 1979-83 1984-88 1989-93 1994-98
0
10
20
30total number of patients with carcinoids
number of patients with the syndrome
rate (%) of patients with the syndrome
Incidence et prévalence du SC
Incidence en baisse,
diagnostic précoce des TE
Métabolisme de la sérotonine (5-HT)
Catabolisme
5-HIAA
MAO
ALD-DH
5-HT
et stockage
Plaquettes
TRP
protéique
5-HT Dopa DC
5-HTP
TRP-OH
Granules neurosécrétoires
5-HT Sang veineux porte
TRP
protéique
5-HT
5-HT
5-HIAA
Métabolisme de la 5-HT dans les TE
Dopa DC
Histidine DC 5-HTP
Histamine
MAO
ALD-DH
Circonstances de survenue du SC
Masse tumorale + + N1 rétropéritoine
5-HT
bronches
thymus
Ovaires
testicules
5-HT
MAO M1
Flush
• 3/4 des SC
• Flush + diarrhée : 60%
• Isolé : 5-10%
• Facteurs déclenchants :
émotions, alimentation, alcool
• Erythémateux diffus ( IM)
• Violacé, rouge brique (IA)
• Télangiectasies
Diagnostics différentiels:
- alcool
- ménopause
- mastocytose
- CMT, phéochromocytome
Aspects cliniques du SC
Diarrhée du SC
• 2/3-3/4 des SC
• Diarrhée + flush : 60%
• Isolée : 15%
• Motrice et sécrétoire
• Sd de malabsorption
• Douleurs abdominales
Aspects cliniques du SC
Diarrhée du SC
• 2/3-3/4 des SC
• Diarrhée + flush : 60%
• Isolée : 15%
• Motrice et sécrétoire
• Sd de malabsorption
• Douleurs abdominales
Aspects cliniques du SC
Autres mécanismes de diarrhées ou de
douleurs abdominales dans le cadre des TE
Récidive tumorale - Syndrome sub-occlusif, carcinose
péritonéale
- Entéropathie exsudative, obstruction lymph.
tumorale
- Autre localisation du carcinoïde
- Ischémie mésentérique par fibrose
Complication de chirurgie - Malabsorption de sels biliaires
- Grêle court
- Bride
- Anse borgne
Stéatorrhée sous analogues SMS
Atteintes fibreuses
• Cardiopathie carcinoïde
• Fibrose péritonéale
• Fibrose rétro-péritonéale
• Péricardite constrictive
• Adhérences pleurales
Aspects cliniques du SC
Cardiopathie carcinoïde
Prévalence : 40% des SC
ETT annuelle, suivi spécialisé
Siège
Cœur droit +++ : valves, endocarde, intima sinus coronaire, artères pulmonaires
cœur gauche (exceptionnel) : f.o. perméable ou tumeur endocrine bronchique
Altère le pronostic vital
Survie à 3 ans réduite à 31% (vs 68% sans cardiopathie)
Décès par insuffisance cardiaque terminale
Traitement :
Diurétiques, +/- digitaliques
Remplacement valvulaire avant détérioration irréversible de la fonction
cardiaque
Atteinte de la valve tricuspide
Echographie cardiaque
Atteinte de la valve mitrale
Echographie cardiaque
VALVE PULMONAIRE : atteinte moins fréquente surtout sténose
CŒUR GAUCHE : atteinte rare, plutôt mitrale
Autres symptômes
Bronchospasmes
Spasme laryngé
Tachycardie, palpitations
Instabilité tensionnelle
Oedèmes
Arthrites
Pseudo-pellagre
Crise carcinoïde
Aspects cliniques du syndrome carcinoïde
94
78
53 51
2519 19 18
7 7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Flush Diarrhée ValvuloP Dl Abdo Télang. BronchoS Oedeme Cyanose Pellagre Arthrite
Adapté de Vinik ,2004
*Meijer, 2000 **Deacon, 1994 *** Nehar, 2004
Diagnostic biologique
Valeur diagnostique Se (%) Sp (%)
Sérotonine sur sang total (0,1- 1,5 µmol/l) 74 91*
5HIAA urines/24h, 3jrs de suite, N < 7mg/24h 80 95-100**
CgA 63 98***
Dosage de sérotonine
Faux Positifs: Tomate, avocat, banane, ananas, kiwi, fruits secs, chocolat
48h de régime
Faux Positifs: Paracetamol, anti-dépresseurs (IMAO, inh recapt. 5-HT)
Faux Négatifs: Aspirine, L-DOPA, Phénothiazines (Largactil)
Dosage de CgA
Faux Positifs: IPP, insuffisance rénale
Suivi biologique
CgA sérique et 5HIAA urinaire
première année: tous les 3-4 mois
années suivantes: tous les 4-6 mois
Analogues de la somatostatine
dans le traitement du SC
Expérience de > 10 ans
Méta-analyse: N > 350 pts, octréotide , lanréotide Réponse clinique: 50-90%
disparition totale des symptômes chez la moitié des répondeurs
Réponse biologique (5HIAA u): 60-80%
rares normalisations
Amélioration de la qualité de vie
Octréotide Lanréotide
Flush 48% 41%
Diarrhée 79% 89%
Efficacité comparée
Octreotide
Octreotide LAR
ou Lanreotide
Prévention Sd Carcinoïde
Crise Carcinoïde
Dose recommandée: 150μg x3/j
(100-600 μg/j sc. en 2-3 fois/j)
1 semaine, puis
20-30 mg LAR IM/4 sem
ou 60-120 mg IM /4sem
Pre-op 100 μg sc 30’ avant intervention
puis 50 μg/h perfusion iv. per-opératoire
continuer post-op. soit sc or iv.
Octreotide iv. 50-100 μg/h
(Si carcinoide gastrique ou bronchique
avec production d’histamine, utiliser anti-
H1 et H2 )
Traitement du SC
Idem si chimio-embolisation hépatique
AVANT
PENDANT
APRES
Echec du traitement par analogues de SMS
Etudes observationnelles:
Echappement thérapeutique
- chez 50 % des patients
- 8 sem-12 mois (médiane 4-6 mois)
Autres causes de diarrhées
Echappement par tachyphylaxie
Progression tumorale
Solutions
Autres causes de diarrhées/douleurs abdo Selon mécanismes de diarrhée: lopéramide, cholestyramine
Questran®, antibiotiques, enzymes pancréatiques
Associer d’autres traitements symptomatiques Anti-histaminiques, cyproheptadine (Periactine®)
Propranolol (flush de mécanisme émotionnel )
Solutions
Echappement par tachyphylaxie
Augmenter la dose d’analogues retard ou rapprocher
les injections
Interdoses d’octréotide s.c.
Interféron alpha : 3-5 Mu sc x 3/sem
pégylé:75-150 µg sc/sem
Solutions
Progression tumorale
Considérer les stratégies anti-tumorales
Chirurgie, chimio-embolisation
Chimiothérapie, radiothérapie métabolique
Perspectives
Som 230 (inh SSTR1, 2, 3, 5) Pasireotide
Inhibiteur mTOR Everolimus
Inhibiteur VEGF Sunitinib
Contrôle du Sd carcinoïde
Modalités Baisse
5-HIAA (%)
Sympto
(%)
Durée
(mois)
Analogues de la SMS 60-80
50-90
50 RC*
6-12
Kvols, 1986…
O’Toole, 2000
Interféron α
40
30-60
4
32
Moertel, 1989
Oberg, 2000
Chirurgie de réduction tumorale
50 RC
90
100
-
65
83
6
10
-
MacEntee, 1990
Bilchik, 1997 (cryo)
Gulec, 2002 (RFA)
Occlusion/Embolisation hépatique
+/- chimioT
82
80 RC
-
80
60 RC
90 (70 RC)
6
7-12
-
Moertel, 1993
Dominguez, 2000
Roche, 2003
Traitement radiométabolique - 83-46 (63) 6 + Waldherr, 2002
*RC réponse complète
Prise en charge du SC
Conclusions
Concerne < 10% des tumeurs carcinoïdes
Tardif, lié aux métastases hépatiques
Triade : flush- diarrhées- fibrose/valvulopathie
Marqueurs Dg et de suivi: 5HIAA urines/24h, CgA sérique
Priorités
Prise en charge cardiologique +++
Analogues de la somatostatine (lithiase VB)
sc, IM, iv
Cytoréduction des métastases hépatiques