Diabetes 2Generalidades-abordaje y tratamiento

integral

Dra. Paula BulnesDra. Patricia Vargas

Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)

4

ENS 2003 ADICH 2006 ENS 2010

Prevalencia % 4,2 7,5** 9,4

% Conoce diagnóstico 74,2 85** 78,5

% en tratamiento 46,8 -- 51,1* a 58,5

% controladoHbA1c<7%

19,7 17,6 34,3

Situación DM2 ENS 2003-2010

*Cifra en base a la población en control 2012 DEIS

**ADICH

Resto datos de ENS: muestra de 5.400 personas

*Solo 17 a 34% de los DM tratados Controlados

5

DIABETES CHILE 2010 Análisis Encuesta Salud Publica Cumplimiento de Metas de Tratamientos:

Solo 12% cumplen todas las metas de la terapia40% con Microalbuminuria: Daño renal inminente

40% esta

desarrollando

daño renal

¡40%

con

Malb!

Comparaciones de Resultados

6

ComplicaciónNHANES

2005-2008UK

2011CHILE2010

%HbA1c <7% 53.1 65 34

%Cobertura Diagnostica 72,8 92 78,5

% HTA a meta 51,8 74 32,4

% LDL a meta 53.1 75 33,2

% con Fondo de Ojo 53,7 80 34,8

% con Ex de Pies 68 84 38,5

% Pie diabético amputaciones 0 0 0,23

% Consultas por Pie Diabético/DM total

ND ND 6,7

¿POR QUÉ MAL CONTROL?ANALISIS ENS 2003-2010 Dra Margozzini PUC

La tasa de uso de Insulina inicial 2005 fue de 15% estimada por demanda GES, en la ENS 2010 se esperaba 25% fue 6,2%.

Esto refleja que existen barreras profesionales para su uso y que hay espacio para gestionar mejores resultados.

Estados Unidos/Europa 40-60% la utiliza y tienen mucho menor tasa de complicaciones.

No podremos mejorar el control con solo 6% en insulinoterapia, hay falta de programas estructurados de capacitación de médicos que utilicen insulina.

CONCLUSIONES DM EN CHILE

Tenemos una excelente cobertura diagnostica y recursos; Sin embargo: Existe un epidemia: aumento 50% la población DM 2003-

2010

17-34% tienen HbA1c a meta, pero solo 12% tienen todos los factores de riesgo controlados.

40% de los DM poseen Malb elevada entregando un alto riesgo de daño renal y alto riesgo CV reflejado en 7,5% con Infartos

Aun tenemos amputaciones de extremidades y una alta tasa de retinopatía por un mal programa preventivo.

Solo en 2 años la tasa de complicaciones subió 30%, la retinopatía y el Infarto subieron 250% y 300% mas de lo esperado debido a la mala obtención de resultados terapéuticos.

DEBEMOS CAMBIAR NUESTRA PRACTICA

PARA LOGRAR METAS

Fisiopatología de la Diabetes 2

Detección

La glicemia en ayuna es el método de elección para hacer pesquisa y diagnosticar Diabetes Mellitus en adulto.

En casos dudosos efectuar como segundo paso una PTGO

INDICACIONES

1. Sujeto mayor de 45 años. Si la glicemia es normal, y no existen

otros factores de riesgo, repetir cada 3 años.

2. Menores de 45 años con sobrepeso u obesidad o con una ó más de las siguientes condiciones ( una vez al año):

Parientes de primer grado diabéticos (Padres, hermanos)

Mujer con antecedente de recién nacido macrosómico (≥ a 4 Kg) o historia de Diabetes Gestacional.

Hipertensos ( ≥ 140/90) HDL ≤ a 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥

250 mg/dl Examen previo con intolerancia a la

glucosa Estado de insulino resistencia

(SOP ; Acantosis Nigricans) Historia de enfermedad vascular

Guías Clínicas DIABETES, MINSAL 2010

Criterios Diagnósticos Diabetes Mellitus

El diagnóstico de Diabetes Mellitus se realiza en cualquiera de las siguientes condiciones:

Síntomas clásicos de Diabetes y una glicemia

aleatoria ≥ a 200

Glicemia en ayunas ≥ a 126 ( 8 hrs)

Glicemia post carga ≥ a 200 ( 2 hrs post 75 gr. de

glucosa en PTOG)

El diagnóstico debe confirmarse con un segundo examen alterado en un día diferente

Detección

CONTENIDOS

Categorías clínicas

CATEGORÍAS CLÍNICAS

1. Diabetes tipo 1 (< 5%)

2. Diabetes tipo 2 (> 95%)

3. Otros tipos de Diabetes (< 0.5% )

Defectos genéticos de la función celular

Defectos genéticos de la acción insulínica

Enfermedades del páncreas exócrino

Endocrinopatías

Inducida por drogas o químicos

Formas infrecuentes de enfermedades autoinmunes

Asociada a síndromes genéticos

4. Diabetes Gestacional

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE DIABETES MELLITUS PRIMARIAS

DM Tipo 1 DM Tipo 2

Edad de inicio Generalmente < 30 Generalmente > 40

Estado Nutricional Normal o bajo peso Obesos o normales

Síntomas Clínicos Inicio Agudo Inicio Incidioso

Tendencia a acidosis Alta Baja

Nivel de Insulinemia Bajo Alta

Respuesta terapéutica Insulinodependencia Dieta,

Hipoglicemiantes

Insulina (fracaso a drogas)

TENER PRESENTE

Formas lentamente progresivas de Diabetes Tipo 1

Casos de Diabetes tipo 2 que están apareciendo a edades cada vez menores

Diabetes tipo 2 de comienzo atípico

Diabetes LADA

(Latent Autoinmune Diabetes in Adult)

Paciente ≥ a 25 años

Generalmente normopeso o delgado

Se presenta como tipo 2

Control inicial sólo con dieta y/o hipoglicemiantes

Fracaso relativamente precoz a hipoglicemiantes(meses o años)

Péptido C en ayuna y postglucagón disminuido

Anticuerpos Positivos:

-ICA (Ac anti-islotes)-Anti GAD ( Anti Hidrolasa del Acido Glutámico)-IAA (Ac antiinsulina)

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES 2

EVALUACIÓN INICIAL

Examen de laboratorio

Glicemia

Hemoglobina Glicosilada

Perfil Lipídico

Orina Completa

Creatinina Sérica

Microalbuminuria (sólo si no hay proteinuria)

Electrocardiograma de reposo

Fondo de ojo por oftalmólogo (o fotografía retinal)

EVALUACIÓN INICIAL

Plan de tratamiento

Medidas no farmacológicas

Medidas farmacológicas

Programa estructurado de educación

Derivaciones

Odontología

Podología preventiva, pacientes con alteraciones

ortopédicas

Otros según corresponda

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2

Objetivos :

Control metabólico

Control factores de riesgo cardiovascular

Atención por un equipo multiprofesional, que

incluya al menos médico, enfermera y nutricionista

Metas para el control de los parámetros clínicos y

bioquimicos a la luz de la evidencia actual

Factor de Riesgo Meta

Glicemia Ayunas o preprandial 90-130

Glicemia Postprandial máxima 180

Hb A1c <7

Tabaco No fumar

Presión Arterial <130/80

Colesterol Total <180

Colesterol LDL <100

Colesterol HDL >40

Triglicéridos <150

Obesidad Reducir al menos

10% del peso inicial

CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS

Conducta terapéutica en paciente recién diagnosticado:

Con síndrome diabético agudo:

• Clínicamente inestable: HOSPITALIZACION

• Sintomático pero clínicamente estable :

– Tratar hiperglicemia del momento

– Control al día siguiente

– Decidir conducta según evolución (Dieta, hipoglicemiantes y/o insulina)

Sin síndrome diabético agudo:

• Iniciar terapia no farmacológica y farmacológica

• Evaluar cada 1 a 2 meses hasta lograr control metabólico

• En aquellos que no logran metas en 2 a 4 meses, iniciar o asociar fármacos con frecuencia de controles médicos variables según cada caso particular, al menos cada 3 meses

EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL

Glicemia en ayuna y/o posprandial

( capilar o sangre venosa) según objetivo del

control, en cada visita.

Hemoglobina glicosilada

Lo ideal es cada 3 meses.

Perfil lipídico al diagnóstico.

Si está dentro de los márgenes aceptables para el

diabético, repetir anualmente. En caso de perfil

alterado deberá hacerse con mayor frecuencia

EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL

Creatinina: al diagnóstico

Si es normal

• Repetir anualmente y realizar cálculo de Velocidad de Filtración Glomerular (VFG).

Formula de Cockcroft and Gault:

VFG ( ml/min): (140-edad en años) x peso en KgCreatinina( mg/dl) x 72

Mujeres: Multiplicar numerador por 0.85

EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL

Orina completa en muestra matinal:

Detección de infección urinaria

Descompensación metabólica

( glucosa y/o cetonas) y daño renal ( proteinuria).

Al diagnóstico . Si es normal, control anual.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL

Proteinuria de 24 hrs en pacientes con proteinuria en muestra aislada o determinación cuantitativa de proteinuria (cuociente proteinuria/creatianinuria)

Microalbuminuria (razón albúmina / creatinina en primera orina matinal) en pacientes con proteinuria negativa.

Si resulta negativa repetir anualmente.

Si resulta positiva, repetir 2 exámenes más en un período de 6 meses. Si 2 de 3 resultan positivas diagnosticar nefropatía incipiente.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y EVALUACIÓN ADICIONAL

Fondo de ojo por oftalmólogo o fotografía

retinal con pupila dilatada

Si es normal repetir anualmente.

En diabéticos tipo 2 sin otro factor de riesgo ocular, puede ser cada 3 años.

Electrocardiograma de reposo

Si es normal repetir anualmente.

APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO PERSONALIZADO

Approach to management

of hyperglycemia: more

stringent

less

stringent

Patient attitude and expected treatment efforts

highly motivated, adherent,

excellent self-care capacities

less motivated, non-adherent,

poor self-care capacities

Risks potentially associated with hypoglycemia, other

adverse events

low high

Disease duration newly diagnosed long-standing

Life expectancy long short

Important comorbidities absent severe few / mild

Established vascular complications

absent severe few / mild

Resources, support system readily available limited

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 (Adapted with permission

from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011; 154:554)

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES M TIPO 2

Recomendaciones Dietéticas Básicas

Moderar ingesta de carbohidratos

Fraccionar la alimentación (aumentar número de comidas con porciones más pequeñas)

Aumentar consumo verduras y leguminosas

Aumentar ingesta de pescado ( Evidencia B)

Disminuir consumo de sal ( Evidencia A)

Disminuir consumo de alcohol

ÍNDICE GLICÉMICO

Se compara la respuesta glicemica de determinado alimento con la respuesta glicemica de 50 gr de glucosa.

Bajo Menor a 55

Medio 55 a 70

Alto Mayor a 70

ÍNDICE GLICEMICO

Bajo Medio Alto

Fideos integrales Avena Papas

Arroz integral Melón Puré instantáneo

Leguminosas Damascos Zanahoria

Manzanas, peras Plátanos Papas fritas

Vegetales Arroz blanco Marraquetas

Maní Choclo Galletas de avena

Yoghurt diet Tacos ( maiz) Jugos de frutas

Tto no farmacológico de la Diabetes

Diabetes Mellitus 2º edición Manuel García de los Ríos Año 2003

RECOMENDACIONES HIDRATOS DE CARBONO ÍNDICE GLICÉMICO EN DIABÉTICOS

Preferir los alimentos con bajo índice glicémico

Conocer aporte de macronutrientes de los alimentos

Tamaño de las porciones a consumir(aprender a estandarizarlas y expresarlas en medidas caseras)

Cantidad de porciones que debe recibir, formas de reemplazo y sus equivalencias

Distribución de los H de C en las distintas comidas y colaciones.

ACTIVIDAD FÍSICA

Se recomienda actividad física regular:

Mínimo 3 veces a la semana en días alternos

Nunca más de 48 hrs. sin ejercicio

El ejercicio debe ser aeróbico de moderada intensidad

( Caminar, trotar, nadar, ciclismo, etc.), complementado con ejercicios anaeróbicos (elongación y contracción de distintos grupos musculares)

Duración mínima 30 minutos

Realizar por lo menos 150 minutos a la semana

El ejercicio debe ser programado y continuo en el tiempo

Nivel de evidencia A para reducir glicemia y

prevenir enfermedad coronaria

ACTIVIDAD FÍSICA

Contraindicaciones

Hipertensos no controlados

Retinopatía y Nefropatía Diabética

avanzada

Descompensación metabólica

Pie diabético avanzado

SELECCIÓN DE ANTIDIABÉTICO ORAL

Condiciones clínicas Nivel de glicemia y Hemoglobina glicosilada

Estado nutricional ( grado de sobrepeso u obesidad )

Grado de descompensación de la Diabetes

Años de evolución de la Diabetes

Presencia de comorbilidades

Presencia de contraindicaciones

Características del fármaco Mecanismo de acción

Potencia. Efectividad

Efectos secundarios

Contraindicaciones

Costo

ASOCIACIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES

Cuando no se alcanza la meta preestablecida con la dosis media de un fármaco en 2 a 3 mes

Asociación de antidiabéticos orales generalmente es más efectiva y con menos efectos secundarios que tratar de llegar a las dosis máximas del medicamento inicial

Considerarlo desde el principio cuando las condiciones clínicas y metabólicas permiten anticipar que no se alcanzará objetivo con monoterapia ( Hb 8,5; Glic 240)

COMBINACIÓN ANTIDIABÉTICO ORAL

COMBINACIONES RECOMENDACION

Metformina Sulfonilurea A

Metformina Tiazolidinediona A

Metformina Acarbosa B

Metformina Metiglinida B

Sulfonilurea Acarbosa B

Sulfonilurea Tiazolidinediona B

Metiglinida Tiazolidinediona C

POSIBLES COMBINACIONES DE HIPOGLICEMIANTES

Inhibidores de Glucosidasas

Insulinosensibilizadores Insulinosecretores

Metformina

Tiazolidinedionas

Sulfonilureas

Meglitinidas

NO

NUEVOS HIPOGLICEMIANTES MODULADORES DE LAS INCRETINAS

Las incretinas son importantes hormonas glucoreguladoras , producidas en el intestino

Se liberan aproximadamente 15 minutos después de ingerir alimentos

Tras su liberación, se degradan rápidamente y desaparecen.

NUEVOS HIPOGLICEMIANTES: GLIPTINAS

Rol de las Incretinas en la Diabetes 2

GLP-1 Péptido semejante al glucagón tipo 1

GIP Péptido insulinotrópico dependiente de la

glucosa

GLP-1 - GIP

Aumentan secreción de insulina ,inducida porglucosa después de ingerir alimentos

GLP-1

Suprime liberación de glucagón Retarda vaciamiento gástricoIncrementa la saciedad

ROL INCRETINAS EN LA DIABETES 2

Respuesta de insulina frente a una carga de glucosa oral comparada con la glucosa intravenosa

Sanos: 70% de la respuesta de insulina

Diabéticos: Aproximadamente un 30%Efecto incretina disminuido

Efecto Incretina

EL EFECTO INCRETINA EN PACIENTES CON DM 2

0

20

40

60

80

Ins

uli

na

(m

U/L

)

0 30 60 90 120 150 180

Tiempo (min)

0

20

40

60

80

0 30 60 90 120 150 180

Tiempo (min)

Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.

Pacientes con Diabetes Tipo 2Sujetos Control

Glucosa Intravenosa

Glucosa Oral

Efecto incretina disminuido

EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DE GLP-1 ESTÁ LIMITADO POR SU RÁPIDA INACTIVACIÓN

Rápida inactivación (DPP-IV)

Vida media de eliminación corta (~1-2 min)

El GLP-1 debe administrarse en forma continua (infusión)

Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940

La inhibición de la DPP-4 aumenta las concentraciones de las incretinas (GLP-1 y GIP)

Comida DPP-4Enzima

Acciones de GIP y GLP-1

GIP GLP-1

Inhibidor de la DPP-4

GIP GLP-1 XDegradación

rápida en minutos

CONTRAINDICACIÓN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES

Sulfonilureas

Insuficiencia renal

Metformina

Insuficiencia renal

Insuficiencia Cardiaca , Respiratoria, Hepática

Estados de hipoxia tisular

Tiazolidinedionas

Insuficiencia hepática

Insufiencia cardiaca

Metiglinidas

Insuficiencia hepática severa

Insuficiencia renal severa

ANTIDIABÉTICOS ORALES

No usar en :

Diabetes tipo 1

Cetoacidosis Diabética

Síndrome Hiperosmolar

Embarazo – Lactancia

IAM-AVE

INSULINOTERAPIA INDICACIONES(AUGE- MINSAL)

Falla definitiva de la célula ß :

Si en ausencia de enfermedades intercurrentes se cumplen las siguientes condiciones clínicas:

Incapacidad para obtener y mantener niveles de Glicemia y HbA1c adecuados pese a recibir dosis máx. de 2 o más HGO, de los cuales uno debe ser insulinosecretor (NO FRACASO 2º)

Presencia de baja acelerada de peso

OTRAS INDICACIONES DE INSULINA (generalmente transitorias )

Descompensaciones agudas severas (CAD, SHHNC)

Enfermedades intercurrentes ( AVE , IAM etc.)

Medicamentos que inducen hiperglicemia (corticoides )

Cirugía

Embarazo – Lactancia

INSULINOTERAPIA EN DIABÉTICOS 2

Es menos complejo que en 1, conservan una cierta capacidad de producir insulina endógena lo que facilita el control metabólico

Por tener resistencia a la insulina y ser en su mayoría obesos pueden llegar a requerir dosis altas

Si no están obesos son más sensibles a la insulina

Por ser muchísimo más frecuente la diabetes 2 , la mayoría de los que requieren insulina son tipo 2

CONTENIDOS

Criterios de Derivación

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Retinopatía Diabética

El diagnóstico y control de la retinopatía diabética

es responsabilidad del oftalmólogo, quién definirá

la frecuencia del control y la oportunidad del

tratamiento

MICROALBUMINURIA EN LOS DIABÉTICOS

Indicador de alto riesgo

Progresión a etapas avanzadas de:

• Enfermedad renal

• Evento CV

• Muerte

Prevención Secundaria

Programa Intensivo de protección renal y cardiovascular

Intervenciones que modifiquen el Riesgo Cardiovascular Global

Optimizar control de la glicemia Hipoglicemiantes o Insulina

Optimizar manejo de HPT arterial IECA o ARA II

Lograr un manejo adecuado deMicro o Macroalbuminuria

IECA 0 ARA II

Tratar Dislipidemia Estatinas

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Nefropatía diabética

Derivar a centro de referencia o diabetólogo a:

• Hipertensión Arterial refractaria

• Proteinuria persistente progresiva

• Declinación de la función renal

• Hipercalemia (Asociada a uso de IECA O ARAII)

• Cuando la VFG sea menor a 60 ml/min. o la creatinina > 2 mg/dl.

Paciente con VFG < 30ml/min. es de manejo exclusivo de nefrólogo

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Neuropatía diabética La detección de signos y síntomas de neuropatía diabética

periférica constituyen factores de alto riesgo de pie diabético, lo que obliga a reforzar el autocuidado y eventualmente referir a un ortopedista.

Diagnóstico Es fundamentalmente clínico

( historia clínica y examen físico)

En etapa diagnóstica puede requerirse la derivación para precisar algún diagnóstico diferencial con opinión clínica y/o exámenes especializados

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Neuropatía diabética

Tratamiento

Tiene varios niveles

Tratamiento preventivo:

• El control metabólico estricto es la medida más importante en la prevención y tratamiento de la neuropatía diabética.

• Evaluar otros factores que influyen negativamente en su génesis o evolución, tales como alcohol, la isquemia periférica, las hiperlipidemias, la desnutrición y la uremia.

• Evitar drogas neurotóxicas.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Neuropatía diabéticaTratamiento

Tratamiento fisiopatológico: Etapa experimental• Inhibidores de la aldosa reductasa

• Suplementos de gangliósidos y de inositol en la dieta

Tratamiento Individualizado• Sintomático

• Analgésicos, anticonvulsivantes, antidepresivos tríciclicos

• Estimulantes motilidad gástrica

• Loperamida, antibióticos no absorbibles

• Manejo clínico de vejiga neurogénica

• Manejo de disfunción eréctil

Derivar a especialista para medidas específicas y en casos rebeldes.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Pié diabético

La existencia de lesiones de pié de cualquier extensión o profundidad hacen imperativo un tratamiento inmediato, en atención primaria o especialidad según corresponda

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Cardiovasculares

Debe ser derivado a cardiólogo todo paciente con:

- Sintomatología sugerente de enfermedad coronaria

(angor o equivalentes).

- Electrocardiograma de reposo con signos sugerentes de isquemia o infarto agudo

- Test de esfuerzo con signos sugerentes de enfermedad coronaria

Es recomendable solicitar Test de Esfuerzo en pacientes que tienen más de2 factores de riesgo coronario o en aquellos que van a comenzar un programade ejercicio intenso.

Derivar a Vascular Periférico en caso de síntomas de insuficiencia arterial periférica (ej. Claudicación intermitente) disminución o ausencia de pulsos.

CONTENIDOS

Dislipidemias

MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA EN EL ADULTO CON DM2

Parámetros normales

Col Total < 200

Col HDL ≥ 40

Col LDL < 100

Triglicéridos ≤ 150

En todo paciente con DM 2 realizar perfil lipídico al diagnóstico

CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL DIABÉTICO TIPO 2

Hipercolesterolemia aislada

Hipertrigliceridemia aislada

Hiperlipidemia mixta

Col HDL bajo aislado

La dislipidemia mixta es el tipo más frecuente en la DM 2; ocasionalmente se puede presentar una hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aislada un colesterol HDL bajo.

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA:Triglicéridos ≥ a 150 mg/dl

Medidas no farmacológicas

Optimizar control de la DM.

Optimizar el peso

Ejercicio aeróbico regular

Eliminar consumo de alcohol

Eliminar tabaco

Manejo de causas asociadas Patológicas

Ambientales

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA: Triglicéridos ≥ a 150 mg/dl

Triglicéridos ≥ 150-499 Medidas no farmacológicas exclusivas

Control a los 3 meses

No se cumplen metas: Agregar Fibratos

Triglicéridos ≥ 500 y < 1000 Medidas no farmacológicas

Iniciar Fibratos

Control en 1 mes

Triglicéridos ≥ 1000 Medidas no farmacológicas

Iniciar Fibratos

Evaluar necesidad de hospitalización

Si no se interna control antes de10 días

Si persisten TG ≥ 1000: hospitalización

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA

Con patología cardiovascular Medidas no farmacológicas + Estatinas

Sin patología cardiovascular

Colesterol LDL ≥ 160• Medidas no farmacológicas + Estatinas

Colesterol LDL entre 100 y 160• Medidas no farmacológicas

– Control en seis semanas

– Estatinas si no logra objetivo

DISLIPIDEMIA MIXTA

El tratamiento no farmacológico es de primera línea:

La indicación de hipolipemiante dependerá de la

alteración lipídica predominante, del nivel de

alteración lipídica y de las complicaciones y

comorbilidades del paciente (especialmente

presencia de otros factores de riesgo cardiovascular).

Dislipidemia Mixta

Medidas no farmacológicas

Control en 6 semanas

Objetivo no logrado

Estatinas o Fibratos

Objetivo no logrado

Considerar asociación fármacos

Medidas no farmacológicas

+

farmacológicas

Presencia patología CV

Tg ≥500

LDL ≥ 160

Objetivo no logrado

Considerar asociación fármacos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DISLIPIDEMIA

Hipercolesterolemia aislada Dislipidemia mixta ( CT y LDL)

Hipertrigliceridemia aislada Dislipidemia mixta ( TG)

Trigliceridos ≥ 500 Primer objetivo TG Dieta: Grasas < 10% CT – Fibratos (Gemfibrozilo –® Lopid)

Segundo Objetivo LDL Dieta – Estatinas (Considerar asociación)

Trigliceridos ≤ 500 Primer objetivo LDL Fibratos Fenofibrato ® Lipidil 200

Ciprofibrato ® Estaprol 100

Bezafibrato ® OralLipin Retard

ESTATINAS

FIBRATOS

ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Estatinas con Gemfibrozilo Alto riesgo de toxicidad

NO RECOMENDADO

Asociación con mayor riesgo de toxicidad Pacientes de tercera edad

Daño Renal

Polimedicados

Considerar asociación con Ezetimibe Hipercolesterolemia aislada

Dislipidemia mixta Colesterol

La asociación de estatinas con fibratos tiene una mayor incidencia de efectoscolaterales, por lo cual la recomendación es que se realice en un centroespecializado

(MINSAL)

CONTENIDOS

Hipertensión Arterial

ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Educar al paciente por posibilidad de compromiso muscular

Consulta urgente en caso de:

Dolores musculares

Fatigabilidad

Calambres

Orinas oscuras

Controles enzimáticos

Decidir conducta

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Al diagnostico 40% son hipertensos

Asociación se incrementa con la edad

Se incrementa riesgo de mortalidad y morbilidad atribuible a micro y macroangiopatía

Tratamiento combinado reduce riesgo

Evidencia nivel 1

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sistólica Diastolica

PA normal < 120 80

Prehipertensión 120-139 80-89

Hipertensión > 140 90

Diabetes

Tratar en etapa prehipertensiva , incluso con medidas farmacológicas

7º informe del Joint National Commitée on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7)

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO HPT

Mantención de peso adecuado

Obesos: Baja de 5-10 %

Limitar sal a menos de 4 gr x día

Limitar grasas 30% de CT300 mgr colesterol

Consumir al menos 2 porciones de pescado a la semana

Dieta con alto contenido de vegetales y frutas(5 porciones x día) y productos bajos en grasa

Consumir granos enteros

Limitar alcohol

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DM2

Iniciar tratamiento con Inhibidores de la enzima convertidora (IECA)*

Aumentar dosis

Objetivo Terapéutico no logrado

Agregar un 3er fármaco.Elegir según co-morbilidades

Objetivo terapéutico no logrado

Referir a especialista

Agregar 2° fármaco

(preferir diuréticos)

Objetivo terapéutico no logrado (PA ≤ 130/80 mmHg

*Si hay reacciones adversas o los IECA están contraindicados,utilizar antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II)

-Diureticos tiazidicos a dosis bajas

-Bloqueadores ß adrenergicos

-Antagonistas de canales de calcio

no dinihidropirinicos

Adaptado Guías MINSAL 2006

BIBLIOGRAFÍA

Ministerio de Salud

Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2.

1 st Ed.Santiago: Minsal, 2007

Guías ALAD de control y diagnostico, control

y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2006

Diabetes Mellitus

Manuel García de los Ríos , 2º edición. 2003

Metformina : El tratamiento de referencia , Manual científicoEditores Bailey Campbell, Chan, Davidson, Howllet,RitzEditorial Willey

Atlas of Cardiometabolic Risk 2007Cefalu and CannonInforma Healthcare