de complexiteit van de geriatrische (trauma)patiënt op de … · 2018-06-19 · de zorg voor de...
TRANSCRIPT
BronnenAköz, A., Isik, M. Sahin, H., Emet, M. (2012). Do characteristics of seriously injured older adults differ from those of their younger counterparts in the emergency department?Turkwan Journal of Medical Sciences, 43, 464-469. Geraadpleegd op 13 november 2017, via http://journals.tubitak.gov.tr/medical/issues/sag-13-43-3/sag-43-3-20-1207-67.pdf Grossmann, F., Zumbrunn, T., Frauchiger, A., Delport, K., Bingisser, R., Nickel, C. (2012). At Risk of Undertriage? Testing the Performance and Accuracy of the Emergency Severity Index in Older Emergency Department Patients. Annals of Emergency Medicine, 60(3), 317-325. Geraadpleegd op 15 december 2017, via https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22401951
ConclusieDe zorg voor de geriatrische traumapatiënt op de spoedgevallendienst kent een aantal specifieke noden, valkuilen en aandachts- punten. Er zijn tekortkomingen op het vlak van triage, traumaprotocollen en de vormgeving van de spoedgevallendienst. Dit wordt toegeschreven aan diverse factoren die enkel op deze populatie van toepassing zijn. Verder onderzoek is aanbevolen om deze tekortkomingen in kaart te brengen en de nodige aanpassingen te realiseren.
Triagesysteem
Cognitieveafwijkingen
Comorbiditeiten
Verstoorde pijnperceptie
Onbetrouwbare parameters
ONDERTRIAGE
• Toename ziekenhuisoponames• Slechtere outcome• Laattijdig starten behandeling• Toename mortaliteit en morbiditeit
De complexiteit van de geriatrische (trauma)patiënt op de spoedgevallendienst
Loes Daelemans, Maartje Tilburg, Sophie Verroken
IntroductieDe wereldwijde toename van de levensverwachting en de daardoor vergrijzende samenleving brengt grote uitdagingen voor de ge-zondheidszorg met zich mee. Ouderen zijn gekend met specifieke gezondheidsproblemen en een atypische ziektepresentatie wat een groter risico geeft op trauma. Ongeveer 25% van de trauma-patiënten is ouder dan 65 jaar. Het is bijgevolg belangrijk de vraag te stellen of de bestaande triagesystemen toereikend zijn voor de geriatrische (trauma)patiënt. Daarnaast is het onderzoeken van de noden van deze populatie cruciaal om een adequate spoedgevallen-zorg te kunnen bieden.
AanbevelingenTer verbetering van de opvang van geriatrische (trauma)patiënten• Bijscholing van verpleegkundigen met betrekking tot het risico op ondertriage en het alert zijn op de atypische ziektepresentatie• Testen van de bestaande triagesystemen en het eventueel toe- voegen van criteria specifiek voor de geriatrische patient zowel pré- als inhospitaal• Het oprichten van mulitidisciplinaire traumateams, specifieke traumaprotocollen en geriatrische trauma-eenheden• Vormgeving van de spoedgevallendienst aanpassen aan de geriatrische patiënten• Het aanstellen van een geriatrisch verpleegkundige
val
verkeersongeval
andere traumata
schotwonden
fysiek geweld
steekwonden
• Hogere mortaliteit• Meer complicaties• Langere hospitalisatieduur• Fysieke beperkingen• Institutionalisering
• TBI• Fracturen• Abdominaal trauma
SOORTEN TRAUMA’S
• Comorbiditeiten• Fysiologische veranderingen• Polyfarmacie• Frailty• Chronische ziekten
RISICOFACTOREN GEVOLGEN
!"#$%&'( )*%()+#%,-%)./0)",1'#'( ))
!"#$
!%&'%%&()*+%,"#$
-*.%&%$/&"01"/"$
234)/5)*.%*$
67(8%'$+%5%#.$
2/%%'5)*.%*$
54%
28%
11%
2% 2%3%
!"#$%&'( )*%()+#%,-%)./0)",1'#'( ))
!"#$
!%&'%%&()*+%,"#$
-*.%&%$/&"01"/"$
234)/5)*.%*$
67(8%'$+%5%#.$
2/%%'5)*.%*$
De complexiteit van de geriatrische
(trauma)patiënt op de
spoedgevallendienst
Bachelor in de Intensieve Zorg en Spoedgevallenzorg
UC Leuven-Limburg
Departement Gezondheid & Welzijn
2017-2018
Loes Daelemans, Maartje Tilburg en Sophie Verroken
Promotor: Perrine Thiry
Inhoudsdeskundige: Lisa Vanmechelen
1
Abstract
De complexiteit van de geriatrische traumapatiënt op de
spoedgevallendienst Auteurs: Daelemans, L., Tilburg, M., & Verroken, S.
Inleiding: De wereldwijde toename van de levensverwachting en de daardoor
vergrijzende samenleving brengt grote uitdagingen voor de gezondheidszorg met
zich mee. Ouderen zijn gekend met specifieke gezondheidsproblemen en een
atypische ziektepresentatie wat een groter risico geeft op trauma. Het is bijgevolg
belangrijk de vraag te stellen of de bestaande triagesystemen toereikend zijn voor
de geriatrische (trauma)patiënt. Daarnaast is het onderzoeken van de noden van
deze populatie cruciaal om een adequate zorg te kunnen bieden. Deze topics
worden in het kader van deze specialisatieproef nader onderzocht en omschreven.
Methode: Binnen deze specialisatieproef werd een literatuurstudie uitgevoerd via de
databanken Limo, PubMed, Wiley Online Library en Science Direct. Enkel
Engelstalige artikels vanaf publicatiejaar 2007 werden in beschouwing genomen. De
onderzoeksdesigns van de artikels betreffen systematic reviews, randomized
controlled trials, case study’s, prospective study’s en retrospective study’s en zijn
wisselend single centre of multi centre. De leeftijd waarop een patiëntenpopulatie
als geriatrisch wordt gezien verschilt per artikel tussen 65 en 75 jaar. Om een
vertaling te kunnen maken naar de Vlaamse praktijk werd op de
spoedgevallendiensten van het UZ Leuven, het Jessa Ziekenhuis Hasselt en AZ
Sint-Maarten Mechelen gekeken hoe de zorg voor de geriatrische (trauma)patiënt
vormgegeven wordt.
Resultaten: Uit de literatuur blijkt dat de geriatrische patiënt een groot deel
uitmaakt van de spoedgevallenpopulatie. Een mogelijke oorzaak hiervan is het
grotere risico op trauma door een verminderde conditie en cognitie, de
aanwezigheid van comorbiditeiten, evenwichtsproblemen en polyfarmacie. Deze
risicofactoren worden onder andere opgespoord door het gebruik van
screeningtools. Daarnaast is door fysiologische veranderingen de ziektepresentatie
anders. Ondertriage is een belangrijk gevolg van deze afwijkende ziektepresentatie
en kan het risico op morbiditeit, mortaliteit en een langere ziekenhuisopname
verhogen. Uit de literatuur blijkt tevens dat heel wat triagesystemen,
traumaprotocollen en ook spoedgevallendiensten niet aangepast zijn aan de
geriatrische patiënt.
Conclusie: De zorg voor de geriatrische traumapatiënt op de spoedgevallendienst
kent een aantal specifieke noden, valkuilen en aandachtspunten. Er zijn
tekortkomingen op het vlak van triage, traumaprotocollen en vormgeving van de
spoedgevallendienst. Dit wordt toegeschreven aan diverse factoren die enkel op
deze populatie van toepassing zijn. Verder onderzoek is aanbevolen om deze
tekortkomingen in te vullen en de nodige aanpassingen te realiseren.
2
1. Inhoudsopgave
Abstract ....................................................................................................... 1
1. Inhoudsopgave ......................................................................................... 2
2. Voorwoord ............................................................................................... 4
3. Introductie .............................................................................................. 5
4. Methodologie ........................................................................................... 6
4.1. Zoekstrategieën en zoektermen .......................................................... 6
4.2. PICO en onderzoeksvragen ................................................................. 8
4.2.1. PICO ............................................................................................. 8
4.2.2. Hoofdvraag ................................................................................ 8
4.2.3. Deelvragen ................................................................................. 8
4.3. Verwerking artikels ............................................................................ 9
5. Literatuurstudie ................................................................................... 10
5.1. Algemeen ........................................................................................ 10
5.1.1. Enkele begrippen ....................................................................... 10
5.1.2. De geriatrische patiënt op de spoedgevallendienst .......................... 13
5.1.3. Triage van de geriatrische patiënt ................................................ 18
5.1.4. Screeningtools ........................................................................... 22
5.2. Trauma bij de geriatrische patiënt ...................................................... 25
5.2.1. Risicofactoren en oorzaken van trauma bij de geriatrische patiënt .... 25
5.2.2. Veel voorkomende letsels bij de geriatrische traumapatiënt ............. 26
5.2.3. Behandelplan, pijnbeleid en medicatie .......................................... 28
5.2.4. Gevolgen van trauma ................................................................. 30
5.2.5. Specifieke triage, traumaprotocollen en -schalen ............................ 32
5.2.6. De opvang van de geriatrische traumapatiënt ................................ 33
5.3. De link tussen trauma en triage ......................................................... 35
5.4. Een ‘geriatrisch vriendelijke’ spoedgevallendienst ................................. 37
6. Praktijkgedeelte .................................................................................. 39
6.1. Jessa Ziekenhuis .............................................................................. 39
6.2. UZ Leuven ....................................................................................... 41
6.3. AZ Sint-Maarten ............................................................................... 43
6.4. Conclusie ........................................................................................ 44
7. Discussie en limieten ........................................................................... 45
8. Besluit ............................................................................................... 48
9. Aanbevelingen naar de praktijk ............................................................. 49
10. Bibliografie ......................................................................................... 50
3
11. Bijlagen.............................................................................................. 56
Bijlage 1: Resultatentabel ........................................................................... 56
Bijlage 2: Literatuurtabel ............................................................................ 59
Bijlage 3: Vragenlijst praktijkgedeelte .......................................................... 87
4
2. Voorwoord
Deze specialisatieproef is de laatste stap naar het afronden van een intensieve
maar zeer leerrijke Bachelor in de Intensieve zorg en Spoedgevallenzorg. Wij hopen
hiermee een bijdrage te kunnen leveren aan evidence-based nursing en aan de
dagelijkse praktijk op een spoedgevallendienst.
Hierbij danken wij Johan Asnong, Perrine Thiry en Lisa Vanmechelen voor hun
begeleiding bij dit werk.
Ondergetekenden dragen de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor deze
specialisatieproef.
15 mei 2018 te Leuven,
Loes Daelemans
Maartje Tilburg
Sophie Verroken
5
3. Introductie
De gehele wereld staat voor grote demografische uitdagingen. Eén van de grootste
problemen is de vergrijzing. De groep ‘ouderen’, de welbekende
babyboomgeneratie, wordt steeds groter ten opzichte van het aantal werkenden. In
België zou tegen 2050 30% van de bevolking gepensioneerd zijn (Verstraete,
2016). Dit probleem doet zich ook voor in de rest van Europa en in Noord- en Zuid-
Amerika. De vergrijzing heeft heel wat gevolgen, onder andere ook voor de
gezondheidszorg (Dewitte, 2018).
De levensverwachting in België is volgens de Federale Overheidsdienst van
Economie (2017) de laatste twintig jaar ieder jaar met ongeveer twee maanden
gestegen. In 2016 bedroeg de levensverwachting in België voor mannen 78,8 jaar
en voor vrouwen 83,7 jaar. Dit resulteerde in een gemiddelde levensverwachting
van 81,3 jaar voor de gehele Belgische bevolking bij geboorte. Deze extra
levensjaren worden echter niet altijd in goede gezondheid doorgebracht. Het begrip
‘healthy life years’ beschrijft de kwaliteit van het leven, de jaren zonder ziekte.
Ondanks de verschillende levensverwachting bij mannen en vrouwen blijken de
‘healthy life years’ ongeveer hetzelfde te zijn: 64,4 jaar voor mannen en 64 jaar
voor vrouwen (Eurostat, 2014).
De gezondheid verslechtert dus naargelang men ouder wordt waardoor het risico op
chronische aandoeningen stijgt. Ook multimorbiditeit en/of comorbiditeit komen
frequenter voor wanneer de leeftijd toeneemt. Logischerwijs stijgt ook het aantal
ziekenhuisopnames en bijgevolg ook het aantal spoedopnames. Trauma is hier een
frequent voorkomende opnamereden (Pacolet et al., 2007).
Ouderen hebben een groter risico op trauma doordat ze algemeen zwakker zijn of
een verminderde conditie hebben. Dit wordt vaak veroorzaakt of versterkt door
reeds aanwezige aandoeningen of comorbiditeiten. Dientengevolge wordt deze
patiëntenpopulatie gekenmerkt door een hogere mortaliteit en een slechtere
outcome na majeur trauma. Ouderen die eenzelfde trauma doormaken als jongeren
lopen dus een groter gezondheidsrisico. Dit maakt de (spoedgevallen)zorg voor
ouderen een grote uitdaging en bemoeilijkt de inschatting van de ernst van de
situatie (Pacolet et al., 2007).
De vergrijzing is een actueel en druk besproken thema dat veel ruimer is dan alleen
het medische aspect. Ouderenzorg vormt hierin een belangrijk onderdeel. Binnen
het bestek van deze specialisatieproef wordt voornamelijk de geriatrische
traumapatiënt besproken.
Als toekomstige spoed- en intensieve verpleegkundigen beseffen we dat ten
gevolge van de vergrijzing de door ons te verzorgen patiëntenpopulatie steeds
meer zal bestaan uit ouderen. De geriatrisch (trauma)patiënten die zich aanmelden
op de spoedgevallendienst zijn een onderdeel van deze populatie. Wij willen te
weten komen waar verpleegkundigen aandacht voor moeten hebben bij de zorg
voor de geriatrische (trauma)patiënt om zo de ernst van de situatie correct te
kunnen inschatten.
6
4. Methodologie
4.1. Zoekstrategieën en zoektermen
In het kader van deze literatuurstudie werden verschillende databanken
geraadpleegd.
Ten eerste werd het onderzoeksplatform Limo gebruikt dat een verzameling van
wetenschappelijke artikels van verschillende databanken bezit waar de UCLL
Leuven toegang tot heeft. Er werd hierin gezocht naar artikels die maximaal tien
jaar oud zijn. De volgende trefwoordencombinatie werd gebruikt: ‘geriatric patients’
AND ‘emergency department’ wat 6619 artikels opleverde. Bij uitgebreide
zoektermen werd bij het onderwerp ‘elderly’ ingevuld wat het aantal artikels
reduceerde tot 929. Na het toevoegen van de term ‘triage’ bleven er nog 730
artikels over. De titels en abstracten van de verkregen artikels werden kritisch
bekeken en op basis hiervan werd er een selectie gemaakt volgens volgende
inclusiecriteria. Het artikel:
(1) handelt over geriatrische (trauma)patiënten op een spoedgevallendienst,
(2) is gericht op de opvang en/of triage van geriatrische patiënten op een
spoedgevallendienst,
(3) vermeldt studies die de opvang van geriatrische patiënten beschrijven,
(4) is gepubliceerd in het Engels.
Dit leidde uiteindelijk tot een selectie van zes artikels.
Nadien werden ook de zoektermen ‘geriatric patients’ AND ‘emergency department’
AND ‘atypical symptoms’ ingegeven wat 705 artikels opleverde. Dezelfde
inclusiecriteria als voorheen werden gehanteerd, uitgezonderd inclusiecriterium (2)
dat vervangen werd door: ‘het artikel is gericht op de presentatie van atypische
symptomen bij geriatrische patiënten’. Dit leverde uiteindelijk vijf artikels op.
Ten tweede werd ook de databank PubMed geraadpleegd. Hier werd gezocht naar
artikels die maximaal vijf jaar oud zijn. Volgende trefwoorden werden bij deze
databank gebruikt: ‘complexities’ AND ‘emergency care’ AND ‘geriatric patients’ wat
één artikel opleverde. Bij het vervangen van de zoekterm ‘geriatric patients’ door
‘elderly’ werden er dertien resultaten gevonden en werd er een kritische selectie
gemaakt op basis van de titels, abstracten en de volgende inclusiecriteria. Het
artikel:
(1) handelt over geriatrische patiënten/ouderen op een spoedgevallendienst,
(2) beschrijft de complexiteit van een geriatrische patiënt,
(3) is gepubliceerd in het Engels.
De Wiley Online Library werd ook geraadpleegd om in het Journal of the American
Geriatrics Society te zoeken naar ‘emergency care’ wat 2795 resultaten opleverde.
Hieruit werden vijf artikels geselecteerd aan de hand van de volgende
inclusiecriteria. Het artikel:
7
(1) handelt over triage bij de geriatrische (trauma)patiënt,
(2) is maximum tien jaar oud,
(3) is gepubliceerd in het Engels.
Ten slotte werd ook de databank Science Direct geraadpleegd. De trefwoorden die
bij deze databank werden ingegeven zijn de volgende: ‘geriatric’ AND ‘trauma’ met
een limiet van vijf jaar. Dit leverde 165 resultaten op waarna er een kritische
selectie werd gemaakt aan de hand van het abstract en de inclusiecriteria. Het
artikel:
(1) handelt over de benadering van geriatrische traumapatiënten op een
spoedgevallendienst,
(2) beschrijft hoe trauma bij geriatrische patiënten zich (anders)
presenteert,
(3) is gepubliceerd in het Engels.
Na het uitvoeren van de eerste literatuurstudie in oktober en november 2017 werd
in februari 2018 opnieuw een korte opzoeking uitgevoerd om de meest recente
artikels te kunnen includeren in deze literatuurstudie. Ook werd er specifiek gezocht
op triagesystemen en traumaprotocollen voor ouderen. De volgende zoektermen
werden gebruikt in Limo: ‘geriatric’ AND ‘trauma’ AND ‘triage’. Er werd een
tijdslimiet van vijf jaar gebruikt en boeken werden uitgesloten. Dit resulteerde in
336 artikels. Hiervan werden de meest recente en relevante rond trauma en triage
bij de geriatrische patiënt geselecteerd, dit leverde vier extra artikels op. Er werden
ook nog twee bronnen aangeboden door de promotor.
Deze zoekopdrachten leidden tot een selectie van 33 artikels die werden
samengevat in een literatuurtabel1.
1 Zie bijlage 2
8
4.2. PICO en onderzoeksvragen
De hieronder geformuleerde onderzoeksvragen zijn opgesteld en gebruikt om
richting te geven aan deze literatuurstudie. Allereerst is een PICO gevormd waar
een hoofdvraag en diverse deelvragen uit voortvloeiden.
4.2.1. PICO
PICO
Patiënt geriatrische traumapatiënten die zich
aanmelden op de spoedgevallendienst
Interventie opvang op maat van de geriatrische
traumapatiënt
Controle /
Outcome ondertriage vermijden door gepaste zorg
te verlenen en zo de outcome van de
geriatrische traumapatiënt te verbeteren
4.2.2. Hoofdvraag
Wat zijn de complexiteiten van de geriatrische traumapatiënt en hoe kan de
benadering van deze patiënten binnen de spoedgevallenzorg geoptimaliseerd
worden?
4.2.3. Deelvragen
o Wat is een geriatrische patiënt?
o Wat maakt de geriatrische patiënt complex?
o Hoe kan triage geoptimaliseerd worden om in de complexiteit van de
geriatrische traumapatiënt te voorzien?
o Wat zijn de oorzaken en risicofactoren van trauma bij de geriatrische
patiënt?
o Is er een link tussen trauma en triage bij de geriatrische patiënt?
o Op welke wijze kan de spoedgevallendienst aangepast worden aan de
geriatrische patiënt?
o Hoe wordt de geriatrische patiënt in de praktijk benadert?
9
4.3. Verwerking artikels
Gezien de veelheid aan artikels werden deze ingedeeld in een literatuurtabel1 op
basis van volgende deelonderwerpen: algemeen, triage, trauma, atypische
symptomen en meest recente artikels. Dit om structuur en overzicht te kunnen
creëren bij het schrijven van de literatuurstudie. De artikels werden vervolgens
uitgebreid bestudeerd om bruikbare informatie te extraheren en aansluitend te
verwerken. Op basis van voorgaande indeling werd hiermee de literatuurstudie
vormgegeven. Uiteindelijk heeft dit geleid tot het gebruik van 27 artikels.
Om een specifiek antwoord te kunnen geven op enkele deelvragen werden alle
artikels rond trauma en triage uit de literatuurtabel geselecteerd. Vervolgens werd
elk artikel rond trauma gescreend op triage en elk artikel rond triage op trauma. De
frequent voorkomende aandachtspunten bij de triage van geriatrische
traumapatiënten werden in een tabel2 gezet en besproken in de paragraaf over de
link tussen trauma en triage3.
1 Zie bijlage 2 2 Zie bijlage 1 3 Zie hoofdstuk 5.3 ‘Link tussen trauma en triage’
10
5. Literatuurstudie
5.1. Algemeen
5.1.1. Enkele begrippen
Om een beeld te kunnen schetsen van de geriatrische patiënt en diens
complexiteiten die later in deze literatuurstudie aan bod zullen komen, worden in de
volgende paragraaf enkele begrippen verklaard.
5.1.1.1 De geriatrische patiënt en “frailty”
Een eenduidige definitie van de geriatrische patiënt bestaat niet. In de literatuur
worden, meestal op basis van leeftijd, allerhande definities gebruikt. De
leeftijdsgrens varieert tussen 55 en 85 jaar (O'Neill & Jeremitsky, 2011). Volgens
sommige bronnen is een patiënt geriatrisch vanaf een leeftijd van 65 jaar, dit zijn
vooral Amerikaanse en Europese artikels (Bonne & Schuerer, 2013). In België geldt
meestal de leeftijdsgrens van 75 jaar of wordt er bij de definiëring gebruik gemaakt
van het geriatrisch profiel. Een oudere persoon met dit profiel vertoont volgens
Deschodt et al. (2015) een belangrijke kwetsbaarheid omwille van één of meerdere
van de volgende redenen: beperkte homeostase, multimorbiditeit, atypische
symptomen, verstoorde farmacokinetiek, gevaar van functionele achteruitgang,
gevaar voor deficiënte voeding, tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid, met
toegenomen risico op opname in een instelling en afhankelijkheid bij de activiteiten
van het dagelijks leven en psychosociale problemen. Het kenmerk leeftijd is dus
niet uitdrukkelijk een criterium voor de geriatrische patiënt (Vander Meeren, 2014).
Daarnaast wordt er geregeld gebruik gemaakt van een algemene definitie van de
geriatrische patiënt, de meest gehanteerde luidt: “Iemand met een complex
ziektebeeld, als gevolg van stoornissen op lichamelijk, geestelijk en/of sociaal
gebied waardoor zelfstandig functioneren en de kwaliteit van het leven negatief
beïnvloed wordt (Lagaay, 2018).”
Tot slot is ‘frailty’ een belangrijk kenmerk als het gaat over de geriatrische patiënt.
Dit beschrijft de fragiele toestand van de oudere ten gevolge van minder
fysiologische reserves. Bijgevolg kan een oudere hierdoor het risico lopen op een
slechtere outcome. Een belangrijk element van ‘frailty’ is de mate van mobiliteit.
Dit kan verder gelinkt worden aan de nood tot heropname, institutionalisering en
het risico op mortaliteit (Kahn, Magauran, Olshaker & Shankar, 2016). Toch zegt
Vander Meeren (2014) “het frailty-syndroom is geen pathofysiologisch
verklaringsmodel voor het optreden van beperkingen, maar wel een beschrijving
van die ouderen die een specifieke geïntegreerde zorg nodig hebben”.
De geriatrische patiënt is dus een ruim begrip, maar heeft wel typerende
kenmerken die verder aan bod zullen komen in deze literatuurstudie.
11
5.1.1.2 Multimorbiditeit, comorbiditeit en morbiditeit
Volgens van Oostrom et al. (2011) is het aantal mensen met een chronische
aandoening toegenomen ten gevolge van de gestegen levensverwachting. Daarmee
is volgens hen ook het aantal mensen met meerdere chronische ziekten, de
multimorbiditeit, gestegen. Bij comorbiditeit zijn er meerdere aandoeningen of
stoornissen aanwezig die gelinkt kunnen worden aan één bepaalde ziekte. Tot slot
geeft morbiditeit de vatbaarheid van een persoon voor het ontstaan van een ziekte
weer (Jochems & Joosten, 2009).
Volgens van Oostrom et al. (2011) is er bij 37% van de mensen ouder dan 55 jaar
sprake van multimorbiditeit. Daarnaast is ook de prevalentie van comorbiditeit
toegenomen. Dit heeft tevens een invloed op de ‘healthy life years’.
Multimorbiditeit, comorbiditeit en morbiditeit maken de gezondheidszorg complex
doordat er verschillende behandelingen en medicatie nodig zijn en dit een
multidisciplinaire aanpak vereist. Daarnaast wordt multimorbiditeit gelinkt aan een
hogere mortaliteit inhospitaal (O’Neill & Jeremitsky, 2011). Bij de opname van een
geriatrische patiënt op de spoedgevallendienst is het belangrijk om met deze vooraf
bestaande aandoeningen rekening te houden. Zowel comorbiditeit als
multimorbiditeit zorgen voor een verhoging van de ‘frailty-factor’ van een
geriatrische patiënt (Maxwell, 2015). Dit kan ook de presentatie van atypische
symptomen4 gedeeltelijk verklaren.
De meest voorkomende verouderingsprocessen die kunnen leiden tot
comorbiditeiten zijn volgens Brooks en Peetz (2017): een verminderd gehoor en
zicht, verminderde reflexen, evenwichtsstoornissen, verslechtering van de
motorische en/of cognitieve functie, spierafbraak en verlies van spiersterkte en een
verminderde botdichtheid met een verhoogde kans op osteoporose en verminderde
gewrichtsflexibiliteit. Tot slot heeft meer dan 30% van de geriatrische populatie een
onderliggende hartziekte en heeft meer dan 50% hypertensie. Dit heeft effect op de
bloeddruk en het hartritme (Bonne & Schuerer, 2013).
5.1.1.3 Polyfarmacie
Polyfarmacie wordt door het RIZIV (2014) gedefinieerd als ‘het chronisch gebruik
van vijf of meer geneesmiddelen (op ATC-3 niveau5) gedurende het voorbije jaar.’
Volgens het RIZIV (2014) is de impact van polyfarmacie bij ouderen significant. Het
wordt door hen geassocieerd met slechte therapietrouw, medicatiefouten,
interacties tussen geneesmiddelen en bijwerkingen. Deze gevolgen kunnen
aanleiding geven tot valincidenten, verwardheid, nierinsufficiëntie en delirium. Dit
zijn tevens frequente aanmeldklachten op de spoedgevallendienst.
4 Zie verder bij 5.1.2.1: ‘Atypische ziektepresentatie, -symptomen en bijbehorende opnameredenen’ 5 Dit is een hiërarchisch opgebouwd classificatiesysteem om medicatie in te delen volgens anatomie,
therapie en chemie (Stichting Farmaceutische Kengetallen, z.d.)
12
Ouderen zijn gevoeliger voor bijwerkingen van geneesmiddelen door onder andere
een verandering in de farmacokinetiek (Kahn et al., 2016). Dit omvat de processen
van absorptie, verdeling en eliminatie (Zorginstituut Nederland, 2018). Het effect
van ouder worden op de absorptiefase is gering, maar heeft wel invloed op de
verdelingsfase. Door een afname van de spiermassa en het toegenomen percentage
vetweefsel in verhouding tot het lichaamswater ontstaat er een verandering in de
eliminatiehalfwaardetijd en de verdeling van medicatie ter hoogte van de weefsels.
Dit kan leiden tot een accumulatie van lipofiele stoffen, zoals diazepam, in het
vetweefsel. Ter hoogte van de eliminatiefase zijn er ook enkele veranderingen die
optreden bij het ouder worden. Door onder andere een afname van het volume van
de lever en bijgevolg een vermindering van oxidatie wordt medicatie in de lever
langzamer afgebroken. Daarnaast neemt de eliminatie door de nier af ten gevolge
van een verminderde nierfunctie bij tweederde van de geriatrische patiënten.
Hierdoor ontstaat een groter risico op accumulatie (Zorginstituut Nederland, 2018).
Ondanks het feit dat medicatie wordt voorgeschreven om de (fysiologische)
veranderingen die optreden bij het ouder worden te compenseren, leiden deze vaak
tot een versterking van deze veranderingen door een wijziging in de
farmacodynamiek. Zorginstituut Nederland (2018) zegt dat de farmacodynamiek de
reactie omschrijft die een werkzame stof heeft na interactie met receptoren,
alsmede de intensiteit en duur ervan. Diuretica en antihypertensiva, die door veel
geriatrische patiënten dagelijks worden gebruikt, verhogen bijvoorbeeld het risico
op orthostatische hypotensie doordat de baroreceptoren minder sensitief gemaakt
worden voor schommelingen in de bloeddruk (Peters et al., 2010).
Daarnaast leidt bepaalde medicatie tot effecten waardoor objectieve (vitale)
parameters soms onbetrouwbaar worden. Bètablokkers vertragen bijvoorbeeld de
hartslag wat kan leiden tot een falend compensatiemechanisme van het hart bij
veranderingen in de cardiac output (Bonne & Schuerer, 2013). Een goede
interpretatie van deze (vitale) parameters is dus vereist (Grossmann, et al., 2012).
Anticoagulantia leiden op hun beurt tot het sneller ontstaan van een bloeding bij
wonden of trauma (Bonne & Schuerer, 2013). Tevens verhogen orale
anticoagulantia het risico op een intracraniële bloeding (Reske-Nielsen & Medzon,
2016). Daarnaast kan andere medicatie, zoals steroïden, de heling van wonden
bemoeilijken (Bonne & Schuerer, 2013).
Psychofarmaca zorgen ervoor dat de uitkomsten van neurologische testen
onbetrouwbaar kunnen zijn. Daarnaast kunnen oogdruppels, die bijvoorbeeld bij
glaucoom gebruikt worden, ervoor zorgen dat de pupilgrootte en -reactie verandert.
Antidopaminergische medicatie die wordt gebruikt om de ziekte van Parkinson te
bestrijden kan ook een verkeerd neurologisch beeld geven van de functie van de
extremiteiten (Bonne & Schuerer, 2013).
Tot slot moet het gebruik van benzodiazepines bij de geriatrische patiënt zoveel
mogelijk worden vermeden aangezien deze een versterkte werking kunnen hebben
en zo het risico op oversedatie verhogen (Maxwell, 2015).
13
5.1.1.4 Delirium
Delirium wordt door ‘The International Statistical Classification of Diseases 10th
Revision’ gedefinieerd als een “Etiologisch, niet-specifiek cerebellair syndroom dat
gekenmerkt wordt door wisselende stoornissen in het bewustzijn en de aandacht,
de perceptie, het denken, het geheugen, psychomotorisch gedrag, emotie en het
slaap-waakritme. De duur van een delirium is variabel en de graad van ernst
varieert van mild tot zeer ernstig” (Kahn et al., 2016).
Delirium ontstaat meestal acuut en kan veroorzaakt worden door verschillende
medische handelingen zoals heelkunde en het gebruik van sedativa. Andere
risicofactoren zijn pijn, infectie, elektrolytenstoornissen, hypoxie en ondervoeding.
Een combinatie van polyfarmacie en het optreden van een acuut letsel kan delirium
verder in de hand werken (Brooks & Peetz, 2017).
Het is belangrijk om bij delirium preventief op te treden door de omgeving van de
patiënt te normaliseren, de patiënt vroegtijdig te mobiliseren, hem te oriënteren in
tijd, plaats en persoon en door de eerder genoemde risicofactoren te behandelen
(Maxwell, 2015). Het risico op delirium kan onder andere gemeten worden met de
‘Richmond Agitation Sedation Scale’ (RASS)6.
Daarnaast wordt delirium geassocieerd met een verhoogde mortaliteit, morbiditeit,
een langere hospitalisatieduur, hogere ziekenhuiskosten en cognitieve en
functionele achteruitgang op lange termijn. Deze risico’s treden al op bij het
eenmalig doormaken van delirium. Tot slot heeft een delier ook een negatieve
invloed op het herstel van de geriatrische traumapatiënt. Het belang van preventie
en het vroegtijdig herkennen van delirium wordt hierdoor benadrukt (Kahn et al.,
2016 en Brooks & Peetz, 2017).
5.1.2. De geriatrische patiënt op de spoedgevallendienst
5.1.2.1 Atypische ziektepresentatie, -symptomen en bijbehorende
opnameredenen/aanmeldklachten
De spoedgevallendienst wordt steeds vaker bezocht door ouderen. De statistische
gegevens hierover uit de literatuur zijn verdeeld. Volgens Limpawattana, Phungoen,
Mitsungnern, Laosuangkoon en Tansangworn (2015) is het percentage geriatrische
patiënten op een spoedgevallendienst 12% – 24% van het totaal aantal patiënten.
Kahn et al. (2016) schatten dit op 18%. Volgens Steinmiller, Routasalo en
Suominen (2014) is het zelfs hoofdzakelijk deze populatie die op een
spoedgevallendienst terecht komt. In België vertegenwoordigen patiënten ouder
dan zeventig jaar 21% van de totale patiëntenpopulatie op de spoedgevallendienst
(UZ Leuven, 2015).
6 Zie verder bij 5.1.4: ‘Screeningtools’
14
Ten gevolge van het grote aantal ouderen dat een spoedgevallendienst bezoekt is
het cruciaal om kennis te hebben van de fysiologische veranderingen die gepaard
gaan met het ouder worden. Deze veranderingen zijn belangrijk om in acht te
nemen aangezien ze ervoor zorgen dat een ziekte zich bij geriatrische patiënten
anders presenteert dan bij jongere patiënten. Daarnaast leiden ze tot atypische
symptomen waardoor sommige aandoeningen laattijdig of foutief worden
gediagnosticeerd. Naast de atypische presentatie zijn er ook een aantal
opnameredenen die specifiek van toepassing zijn op de geriatrische patiënt
(Limpawattana et al., 2015). Deze zullen, samen met de fysiologische
veranderingen, in de volgende paragraaf besproken worden.
• Homeostase
Homeostase is het vermogen van het lichaam om het interne milieu in evenwicht te
houden met behulp van verschillende regelmechanismen. Hierdoor worden een
aantal functies, zoals bloeddruk, temperatuur, zuurtegraad en ademhaling, stabiel
gehouden. Het verlies aan functionele reserves bij de geriatrische patiënt maakt
deze mechanismen kwetsbaar. Homeostase wordt beïnvloed door verscheidene
factoren zoals chronisch ziek zijn, medicatiegebruik en fysiologische veranderingen
(Peters et al., 2010). Een voorbeeld van een verstoord regelmechanisme is de
thermoregulatie, dit zorgt ervoor dat geriatrische patiënten soms geen koorts
maken bij ziektes waar dit normaal gezien wel voorkomt. Dientengevolge zijn
geriatrische patiënten meer vatbaar voor hypo- of hyperthermie (Limpawattana et
al., 2015).
Een verstoorde homeostase is ook te zien aan veranderingen in de functie van de
nieren en de longen. Dit leidt tot een trager herstel van de pH bij acidose of
alkalose door een respectievelijk tragere bloedflow en een verminderd vermogen
om te hyperventileren (Peters, 2010).
Tot slot is de geriatrische patiënt vatbaarder voor metabole stoornissen zoals
veranderingen in de glycemiewaarden door een daling in de insulinerespons,
hyponatriëmie en hypokaliëmie. Hypo- of hyperglycemie en diabetes mellitus zijn
dan ook vaak voorkomende opnameredenen bij deze patiënt (Peters, 2010).
• Cardiovasculair
Het ouder worden gaat gepaard met verscheidene veranderingen op cardiovasculair
vlak. Zo treedt een verdikking van de vasculaire wand op waardoor er een groter
risico is op het ontstaan van atherosclerose en hypertensie. Daarnaast is er een
verhoogd risico op het ontwikkelen van hartritmestoornissen doordat het
hartspierweefsel vervangen wordt door vet en fibreus weefsel (Brooks & Peetz,
2017).
Tevens neemt de contractiliteit van het hart af door een verstijving van het
hartspierweefsel wat onder andere leidt tot een diastolische dysfunctie. Dit zorgt
voor een daling van de cardiac output dat wordt gecompenseerd door een
verhoogde vasculaire weerstand met een verhoging van de bloeddruk tot gevolg.
Door deze verhoogde bloeddruk en de algehele verzwakking van het hart stijgt de
mortaliteit van de geriatrische patiënt al bij een systolische bloeddruk lager dan
15
110mmHg en een hartritme hoger dan 90 slagen per minuut. Dit in tegenstelling
tot jongere patiënten waarbij de mortaliteit pas stijgt bij een systolische bloeddruk
lager dan 95mmHg en een hartritme hoger dan 130 slagen per minuut (Brooks &
Peetz, 2017). Daarnaast zijn de baroreceptoren minder gevoelig voor
schommelingen in de bloeddruk wat het risico op orthostatische hypotensie
verhoogd (Peters, 2010).
Een opname omwille van cardiovasculaire problematiek is vaak gelinkt aan een
voorgeschiedenis van cardiovasculaire pathologie. Angina pectoris, tachycardie,
VKF 7 en (orthostatische) hypotensie zijn voorbeelden van symptomen waarmee
cardiale patiënten zich presenteren. Deze symptomen kunnen echter misleidend,
onbetrouwbaar of afwezig zijn bij de geriatrische patiënt (Steinmiller et al., 2014 en
Reske-Nielsen & Medzon, 2016). Zo is bijvoorbeeld in het kader van een
myocardinfarct de typische pijn op de borst vaak afwezig bij ouderen. Meestal zijn
vermoeidheid, dyspnoe en misselijkheid de enige symptomen. Als er toch pijn
optreedt is deze eerder abdominaal aanwezig (Peters, 2010). Dit kan leiden tot een
laattijdige diagnose van een myocardinfarct waardoor er een incorrecte of
laattijdige behandeling wordt gestart (Grosmaitre et al., 2013). Naast de acute
symptomen presenteren geriatrische patiënten zich ook geregeld met een meer
chronische problematiek zoals hartfalen, hypertensie en ischemisch hartlijden
(Steinmiller et al., 2014).
• Respiratoir
Geriatrische patiënten zijn volgens Brooks en Peetz (2017) vatbaarder voor
longziekten, dit wordt onder andere veroorzaakt door spierafbraak en
krachtsvermindering. Ook de functie van het diafragma, die een belangrijke rol
speelt bij de ademhaling, neemt hierdoor af. Daarnaast is er een stijging in de
compliantie van de longen. Deze is te wijten aan een daling van de elasticiteit van
de longen en het stijver worden van de thoraxwand. Deze verminderde
thoraxuitzetting leidt ook tot een verlaagd teugvolume. Dit in combinatie met een
verminderde longfunctie kan bij deze patiënten leiden tot een inadequaat
ademminuutvolume bij een ademfrequentie van twaalf tot twintig per minuut. De
vitale longcapaciteit is bij ouderen namelijk 50% lager dan bij jongere patiënten.
Verder neemt het alveolair oppervlak af naargelang de leeftijd toeneemt, bij een
leeftijd van zeventig jaar zou er een reductie zijn van 16%. Daarnaast daalt de
zuurstofsaturatie van hemoglobine waardoor de geriatrische patiënt een kleinere
zuurstofreserve heeft (National Association of Emergency Medical Technicians &
American College of Surgeons Committee on Trauma, 2016 en Brooks & Peetz,
2016).
Geriatrische patiënten zijn ook gevoeliger voor pulmonaire complicaties omwille van
een verminderde hoestreflex, een minder goede mucociliaire epitheelfunctie en een
toename van de kolonisatie van micro-organismen in de orofaryngeale ruimte
(Brooks & Peetz, 2017).
7 Voorkamerfibrillatie (UZ Leuven, 2017).
16
Tenslotte is het optreden van dyspnoe bij de geriatrische patiënt een belangrijk
symptoom dat kan duiden op een ernstige ziekte die zich bij de geriatrische patiënt
anders presenteert dan bij jongere patiënten. Dit blijft vaak onopgemerkt omwille
van de verminderde lichamelijke activiteit van geriatrische patiënten (Grosmaitre et
al., 2013).
• Neurologisch
Neurologische veranderingen die optreden bij het ouder worden zijn onder andere
een daling in het neurotransmittersysteem en een verhoogde permeabiliteit van de
bloed-hersenbarrière. Dit maakt geriatrische patiënten gevoeliger voor toxines en
neveneffecten van medicatie (Peters, 2010).
Daarnaast is er een verandering in pijnperceptie, pijn wordt op een andere manier
waargenomen en er is eerder sprake van discomfort dan van acute pijnsensatie.
Het niet ontstaan van pijn bij ziektes die normaliter wel pijn veroorzaken is volgens
Limpawattana et al. (2015) één van de drie voornaamste atypische presentaties bij
ouderen. Deze verstoorde pijnperceptie verhoogt het risico op het niet tijdig
opsporen van ernstige en/of verborgen letsels. Het zorgt er tevens voor dat
mondelinge pijnschalen niet altijd accuraat zijn bij de geriatrische patiënt (Bonne &
Schuerer, 2013).
Naast de verstoorde pijnperceptie kan het centraal zenuwstelsel volgens Brooks en
Peetz (2017) aangetast zijn omwille van atrofie van de cerebrale cortex en
atherosclerose in de cerebrale bloedvaten. Hierdoor treden er bij het ouder worden
vertraagde reflexen en evenwichtsstoornissen op die leiden tot een verhoogd risico
op trauma (Peters, 2010).
Verder is cognitieve dysfunctie volgens Bonne en Schuerer (2013) aanwezig bij
35% van de geriatrische populatie, maar wordt het slechts in 6% van de gevallen
herkend. Het afnemen van de Glasgow Coma Schaal is daardoor niet altijd
betrouwbaar (Bonne & Schuerer, 2013).
Bij geriatrische patiënten zijn neurologische veranderingen zoals verwardheid,
lethargie en agitatie vaak de eerste symptomen die wijzen op de aanwezigheid van
een ziekte (Peters, 2010).
Een mogelijke opnamereden waarmee geriatrische patiënten op de
spoedgevallendienst terechtkomen is gerelateerd aan hun mentale gezondheid.
Dementie en delirium zijn twee aandoeningen die frequent voorkomen. Daarnaast
presenteren ook geriatrische patiënten zich met depressie of depressieve
symptomen, tekenen van automutilatie of een alcoholproblematiek (Steinmiller et
al., 2014).
Verder hebben geriatrische patiënten ten opzichte van de jongere populatie een
groter risico op het doormaken van een CVA8. Tot slot zijn deze patiënten ook
vatbaarder voor het ontwikkelen van de ziekte van Parkinson en visuele problemen
(Steinmiller et al., 2014).
8 Cerebrovasculair Accident (Jochems & Joosten, 2009)
17
• Renaal
In het renale systeem zijn er veranderingen in de glomerulaire filtratie. Deze daalt
vanaf een leeftijd van veertig jaar en de daling versnelt bij hypertensie. Brooks en
Peetz (2017) spreken over een verlies van 30 tot 50% van het glomerulair weefsel
bij een leeftijd vanaf zeventig jaar. Door de daling in de glomerulaire filtratie is er
een vermindering in de creatinineklaring. Samen met spierafbraak leidt dit tot een
verandering in de creatininespiegel. Het meten van deze spiegel om de nierfunctie
te beoordelen wordt hierdoor minder betrouwbaar bij de geriatrische patiënt.
Dientengevolge wordt nierinsufficiëntie soms laattijdig ontdekt. Om de nierfunctie
van geriatrische patiënten te bepalen wordt er volgens Peters (2010) beter gebruik
gemaakt van de Cockcroft-Gaultformule9. Het verlies aan glomerulair weefsel zorgt
ook voor een verminderde afbraak van medicatie. Hierdoor zijn deze patiënten
gevoeliger voor accidentele overdosering. Naargelang het medicijn dat gebruikt
wordt kan dit bijvoorbeeld leiden tot vertigo, orthostatische hypotensie en anemie
(Steinmiller et al., 2014).
Daarnaast zorgt het verlies aan glomerulair weefsel ook voor veranderingen in de
urineproductie, deze is minder geconcentreerd. Verder leiden veranderingen van de
blaas tot een verhoogde mictie en een verhoogde kans op urineweginfecties
(Peters, 2010). Het optreden van incontinentie kan volgens Limpawattana et al.
(2015) een signaal zijn van nosocomiale bloedbaaninfecties bij ouderen.
Veel voorkomende opnameredenen ten gevolge van de bovenstaande urologische
veranderingen zijn urinewegaandoeningen. Vier procent van deze aandoeningen
zijn gerelateerd aan acuut nierfalen of chronische nierinsufficiëntie. Daarnaast zijn
er andere urologische problemen, zoals mictieklachten, waarmee geriatrische
patiënten op de spoedgevallendienst terecht komen (Steinmiller et al., 2014).
• Gastro-intestinaal
Geriatrische patiënten presenteren zich geregeld met abdominale last. Klassieke
tekenen van onder andere een appendicitis, zoals rechterflankpijn, koorts,
misselijkheid en braken, zijn vaak afwezig bij deze patiëntenpopulatie.
Dientengevolge heeft de geriatrische patiënt 50% meer risico op mortaliteit dan de
jongere patiënt ten gevolge van appendicitis (Peters, 2010). Abdominale last wijst
echter niet altijd op een probleem met het gastro-intestinaal stelsel. Het kan onder
andere ook wijzen op een cardiovasculair probleem zoals een myocardinfarct
(Steinmiller et al., 2014 en Grosmaitre et al., 2013).
• Dermaal
Geriatrische patiënten hebben een fragielere huid wat leidt tot een verhoogde kans
op het ontwikkelen van huidkanker of oppervlakkige wonden zoals skintears
(Steinmiller et al., 2014).
9 Creatinineklaring (Cockroft-Gault) = (140 – leeftijd (jaren)) x gewicht(kg)/(72 x [creat]serum(mg/dl))
(Wilmer, et al., 2016).
18
• Trauma10
Trauma is een overkoepelende term voor verschillende letsels met verschillende
oorzaken en is een veel voorkomende opnamereden bij de geriatrische patiënt
(Steinmiller et al., 2014).
Om een foutieve diagnose ten gevolge van bovenstaande atypische symptomen te
voorkomen en te voldoen aan de biopsychosociale noden van de geriatrische
patiënten kan een holistische11 benadering toegepast worden (Hyer, 2013).
5.1.3. Triage van de geriatrische patiënt
Door de atypische wijze waarop geriatrische patiënten zich presenteren op de
spoedgevallendienst rijst de vraag of gestandaardiseerde werkwijzen zoals
protocollen, screeningtools en triagesystemen valide zijn in het gebruik bij deze
populatie (Baumann & Strout, 2007). Op deze topics zal in de volgende paragraaf
verder worden ingegaan.
Triagesystemen worden wereldwijd zowel pre- als inhospitaal gebruikt om patiënten
te screenen en in te delen naargelang de ernst van de symptomen en de eventueel
afwijkende parameters. In de loop der jaren zijn er veel triagesystemen ontwikkeld
met ieder hun eigen voordelen en beperkingen. De triagesystemen die frequent aan
bod komen in de literatuur zullen hieronder verder beschreven worden.
5.1.3.1 Triage in de prehospitale setting
De prehospitale triage van geriatrische patiënten is een belangrijk element in de
totaalzorg voor deze populatie op de spoedgevallendienst. De geriatrische patiënt
maakt namelijk meer gebruik van prehospitale zorg ten opzichte van jongere
patiënten (Kahn et al., 2016). Uit een onderzoek van Kahn et al. (2016) blijkt dat
bijna 50% van de prehospitale oproepen ten behoeve is van patiënten boven de 65
jaar. Een kwaliteitsvolle prehospitale triage van deze populatie is volgens hen dan
ook essentieel.
In een onderzoek van Cross en Cicero (2013) werden zes verschillende
triagesystemen (START12, FDNY13, CareFlight, Glasgow Coma Scale, Sacco Score en
Unadjusted Sacco Score) onderzocht en vergeleken op basis van nauwkeurigheid
en het gebruik ervan bij pediatrische, volwassen en geriatrische traumaslachtoffers.
Een belangrijke uitkomst van dit onderzoek is dat alle zes triagesystemen bij
geriatrische patiënten minder accuraat waren ten opzichte van de andere
leeftijdscategorieën. De onderzoekers concluderen dat verder onderzoek moet
uitwijzen op welke manier deze triagesystemen valide kunnen zijn in het
prehospitale gebruik bij geriatrische traumapatiënten.
10 Dit wordt verder besproken in hoofdstuk 5.2: ‘Trauma’ 11 De holistische mensvisie gaat ervan uit dat de mens een socio-psychosomatische eenheid vormt (de
Jonge, 1997) 12 Simple Triage and Rapid Treatment (Cross & Cicero, 2013) 13 The Fire Department of New York (Cross & Cicero, 2013)
19
Uit een onderzoek via de grootste spoedgevallendatabase van de Verenigde Staten
(de NEDS 14 ) blijkt dat patiënten boven 55 jaar, ongeacht het gebruikte
triagesysteem, meer risico lopen op prehospitale ondertriage (Kahn et al., 2016).
Om ondertriage prehospitaal te beperken heeft ‘the National Expert Panel on Field
Triage’ in de Verenigde Staten een leeftijd boven 55 jaar als criterium opgenomen
bij de beoordeling van de patiënt. O’Neill en Jeremitsky (2011) geven aan dat
adequate prehospitale triage vooral bij geriatrische patiënten van belang is.
Prehospitale ondertriage binnen deze populatie wordt namelijk geassocieerd met
een hogere inhospitale mortaliteit en een hoger risico op lichamelijke beperkingen
en complicaties (O’Neill & Jeremitsky, 2011).
5.1.3.2 Triage in de inhospitale setting
Een triagesysteem dat in de literatuur frequent aan bod komt is de ‘Emergency
Severity Index’ (ESI). Dit systeem is in 1999 in de Verenigde Staten ontwikkeld
door het ‘ESI Triage Research Team’. Binnen dit systeem worden patiënten in vijf
niveaus ingedeeld naargelang de ernst van hun toestand, parameters en de nodige
middelen. Wat betreft de parameters worden de hartfrequentie, bloeddruk,
saturatie het bewustzijn en pijn gemeten. Als het gaat om middelen moet gedacht
worden aan bijvoorbeeld het maken van een echo, röntgenfoto en ECG of het
plaatsen van hechtingen. Niveau één, het laagste ESI-niveau, duidt op een urgente
situatie die onmiddellijk levensreddende handelingen vereist. Niveau vijf, het
hoogste ESI-niveau, duidt op een niet-urgente situatie waarbij wordt verwacht dat
er geen middelen nodig zijn.
Het systeem kan gebruikt worden voor de inhospitale triage van de gehele
populatie van spoedgevallenpatiënten (ESI triage research team, 2004). Het ESI
algoritme is weergegeven in figuur 1.
14 Nationwide Emergency Department Sample (Kahn et al., 2016)
20
Figuur 1. ESI algoritme. Overgenomen van ESI triage research team, 2004, via https://www.esitriage.com/esi-
algorithm/.
Volgens een onderzoek van Grossman, Zumbrunn, Frauchiger, Delport, Bingisser en
Nickel (2012) naar het gebruik van dit triagesysteem bij geriatrische patiënten was
er in 23% van de onderzochte casussen sprake van ondertriage. Bij ondertriage
wordt door de triageverpleegkundige omwille van de atypische symptomen en
vitale parameters van de patiënt een te hoog ESI niveau toegekend. Meestal werd
er bij ondertriage een ESI-niveau drie toegekend bij patiënten waarbij volgens ESI
experts een niveau twee meer van toepassing was. Hierdoor kan de behandeling
mogelijk te lang op zich laten wachten. Bij overtriage daarentegen wordt er een te
laag ESI niveau toegekend. Dit kwam in het onderzoek veel minder voor ten
opzichte van ondertriage (15 tegenover 117 cases).
Door Grossman et al. (2012) worden verscheidene factoren beschreven die
meespelen in het ontstaan van ondertriage en specifiek op de geriatrische patiënt
van toepassing zijn. Zo kunnen communicatieproblemen, depressie en een
verminderde neurologische status een rol spelen. Verwardheid, lethargie en agitatie
zijn vaak de eerste symptomen die wijzen op de aanwezigheid van een ziekte
(Peters, 2010). De complexe combinatie van medische en sociale problemen kan de
beoordeling van de geriatrische patiënt nog verder bemoeilijken. Atypische
symptomen bij deze patiëntenpopulatie kunnen een hoog-risico situatie of zelfs de
nood aan een levensreddende interventie maskeren. Ook inadequate interpretatie
van de vitale parameters door de triageverpleegkundige kan een oorzaak zijn van
ondertriage. Tot slot wordt door de onderzoekers de werkdruk van de
triageverpleegkundige als een factor genoemd. Zo zou een hoge werkdruk minder
accurate triage tot gevolg kunnen hebben. Dit laatste is niet specifiek geldend voor
21
de geriatrische patiënt, maar weerspiegelt zich in alle leeftijdscategorieën
(Grossman et al., 2012).
Desalniettemin stellen Grossman et al. (2012) dat de ESI een betrouwbaar en
valide triagesysteem is voor het gebruik bij de geriatrische patiënt op voorwaarde
dat triageverpleegkundigen een bijscholing volgen. Deze bijscholing moet de
bewustwording met betrekking tot het risico op ondertriage bij deze populatie
vergroten. Tevens moet het belang van de eventuele onbetrouwbaarheid van vitale
parameters bij geriatrische patiënten benadrukt worden (Grossman et al., 2012).
Een andere studie naar het gebruik van de ESI bij deze patiëntenpopulatie is die
van Baumann en Strout (2007). Zij vergeleken het ESI-niveau met de opnameduur
op de spoedgevallendienst, ontslag, benodigde middelen en éénjaarsoverleving. De
onderzoekers vonden een correlatie tussen deze variabelen en het toegekende ESI-
niveau. Vooral het voorspellend vermogen van de ESI met betrekking tot de
benodigde middelen bleek significant. Zo werden bij niveau één in alle gevallen
meer dan twee middelen gebruikt, bij een niveau twee was dit doorgaans ook het
geval. Baumann en Strout (2007) concluderen dan ook dat het ESI triagesysteem
accuraat is in het voorspellen van opnameduur, ontslag, benodigde middelen en
éénjaarsoverleving en dus valide is in het gebruik bij de geriatrische patiënt. In
combinatie met screeningstools kan het systeem fungeren als basis in de volledige
behoeftebepaling van deze patiënt op de spoedgevallendienst. Dit zou ongewenste
gezondheidsuitkomsten helpen voorkomen.
In een onderzoek waarin casussen van over- en ondertriage bij het ESI
triagesysteem werden vergeleken met leeftijd, werd vastgesteld dat het risico op
ondertriage steeg naarmate de leeftijd van de patiënt toenam. Bij patiënten ouder
dan zeventig jaar was dit risico het grootst. Omgekeerd bleek het risico op
overtriage te dalen naarmate de leeftijd van de patiënt toenam. Het risico op
overtriage was dus het minst bij patiënten ouder dan zeventig jaar (Hinson,
Martinez, Schmitz, Toerper, Radu & Scheulen, 2018).
In het onderzoek van Hinson et al. (2018) werd ook gekeken naar de gevolgen van
ondertriage. Deze zijn onder andere een toename van het aantal
ziekenhuisopnames en een verhoogd risico op een slechte outcome voor de
geriatrische patiënt. Daarnaast kunnen tijdgevoelige behandelingen te laat worden
opgestart, wat kan leiden tot een potentieel vermijdbare toename van de
morbiditeit en mortaliteit.
In de handleiding van het ESI triagesysteem wordt er volgens Hinson et al. (2018)
aanbevolen om bij het triëren van patiënten rekening te houden met de leeftijd.
Naargelang de leeftijd moet bepaald worden of er sprake is van een hoog-
risicosituatie. Hiervoor worden echter geen specifieke richtlijnen geformuleerd. De
onderzoekers geven dan ook als aanbeveling om dit te verwerken in de ESI
trainingsprogramma’s.
Tot slot concluderen Hinson et al. (2018) dat de ESI wereldwijd het meest
gebruikte triagesysteem is en dat het systeem veel voordelen kent. Ondanks
intensieve training van triageverpleegkundigen bleek uit hun studie echter dat
onder- of overtriage nog geregeld voorkwam. De onderzoekers raden aan om deze
22
resultaten te gebruiken bij de informatievoorziening en training van
triageverpleegkundigen. Daarnaast kunnen de resultaten gebruikt worden bij de
ontwikkeling van een nieuw, objectief en efficiënt triagesysteem.
5.1.4. Screeningtools
Om risico’s binnen de zorg voor geriatrische patiënten op te sporen zijn in de loop
der jaren veel verschillende screeningtools ontwikkeld. Deze tools kunnen volgens
de ‘Geriatric Emergency Department Guidelines’, opgesteld door de American
College of Emergency Physicians (ACEP), The American Geriatrics Society (AGS),
Emergency Nurses Association (ENA) en the Society for Academic Emergency
Medicine (SAEM) (2013), gebruikt worden om de nood aan extra middelen te
achterhalen en zo de zorg te verbeteren. ACEP, AGS, ENA en SAEM (2013) tonen
aan dat recente onderzoeken naar het effect van screeningtools gemengde
resultaten opleverden. Desondanks wordt in de richtlijnen besloten dat motivatie
van personeel en gemakkelijk te gebruiken screeningtools helpen om de kwaliteit
van de zorg te verbeteren. Tot slot kan het gebruik ervan de ervaring en beleving
van de patiënt op de spoedgevallendienst aangenamer maken.
Om een totaalbeeld te creëren van de geriatrische patiënt moeten volgens ACEP,
AGS, ENA en SAEM (2013) de volgende elementen gescreend worden: risico op
delirium, functionele achteruitgang, iatrogene letsels, screening naar bijwerkingen
van medicatie, valincidenten en een effectieve overdracht van en naar andere
zorgverleners.
De richtlijnen geven een specifieke en praktische procedure weer die gevolgd kan
worden bij het gebruik van screeningtools. Zo moeten alle geriatrische patiënten
ongeacht hun opnamereden gescreend worden met de ‘Identification of Seniors at
Risk Tool’ (ISAR). Dit is, volgens ACEP, AGS, ENA en SAEM (2013), een simpele en
snelle screening die aan de hand van gegeven informatie geriatrische patiënten kan
identificeren die een hoog risico lopen op een achteruitgang van hun
gezondheidstoestand (McCusker, Bellavance, Cardin, Trepanier, Verdon & Ardman,
1999). Deze kan afgenomen worden door de behandelende verpleegkundige als
onderdeel van de eerste beoordeling. Volgens McCusker et al. (1999) wordt elke
vraag met een één aangeduid als de patiënt aangeeft dat het probleem bestaat en
met nul als het niet aanwezig is. Scholing van artsen en verpleegkundigen is voor
het werken met deze screeningtool noodzakelijk (ACEP, AGS, ENA & SAEM, 2013).
De ISAR screeningtool is weergegeven in figuur 2.
23
Figuur 2. ISAR questionnaire. Overgenomen van Thoma, B., 2014, via https://canadiem.org/approach-to-geriatric-
patients/isar-questionnaire/.
Met betrekking tot de ISAR toont een systematic review daarentegen (Yao, Fang,
Lou & Anderson, 2015) dat de tool beperkt is in het detecteren van
gezondheidsrisico’s bij geriatrische patiënten. Volgens de onderzoekers is verder
onderzoek noodzakelijk om het voorspellende vermogen van de ISAR te verhogen.
De ‘Confusion Assessment Method’ is een voorbeeld van een meer specifieke
screeningtool die het risico op of het bestaan van een delirium kan detecteren. Het
herkennen van een delirium en het onderscheiden van dit ziektebeeld met dementie
is een uitdagende maar zeer belangrijke opgave (Kahn et al., 2016). Volgens Kahn
et al. (2016) is deze tool kort en effectief in gebruik en kan deze gemakkelijk
geïmplementeerd worden op de spoedgevallendienst. Een andere tool die het risico
op delirium kan detecteren is ‘The Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)’.
Deze scoort het bewustzijn en de mate van eventuele agitatie aan de hand van
niveaus tussen -5 en +4. Een niveau 0 representeert een kalme en alerte patiënt.
De onderzoekers stellen vast dat een RASS-score hoger dan +1 of lager dan -1 kan
duiden op de aanwezigheid van een delirium. De RASS-score wordt weergegeven in
figuur 3.
24
Figuur 3. Richmond Agitatie en Sedatie Schaal. Overgenomen van van Bommel, J., 2014, via https://icv-
erasmusmc.nl/protocol/sedatie/
Kahn et al. (2016) beschrijven daarnaast dat de mate van zelfstandigheid van de
geriatrische patiënt de éénjaarsoverleving beïnvloedt. Hoe groter de zelfstandigheid
en zelfredzaamheid, des te kleiner het risico op mortaliteit binnen één jaar. Geen
enkele andere individuele risicofactor noch screeningtool kan volgens hen het risico
op ongewenste gezondheidsuitkomsten accuraat voorspellen bij de geriatrische
patiënt.
Naast het identificeren van gezondheidsrisico’s is het voorspellen van de
opnameduur een ander doel waarvoor screeningtools gebruikt kunnen worden.
Kahn et al. (2016) omschrijven dat het ‘10 items assessment’ nauwkeurig kan
voorspellen bij welke patiënt een langere opname nodig is en bij welke niet. In de
aanwezigheid van een chronische ziekte was het voorspellende vermogen het
meest nauwkeurig.
Tot slot schrijven Kahn et al. (2016) dat het, ongeacht van welke screeningtool
gebruikt wordt, belangrijk is om bij geriatrische patiënten een geriatrisch
assessment uit te voeren wanneer zij ontslagen worden op de spoedgevallendienst.
Enerzijds om risicofactoren op te sporen en de mortaliteit te verlagen, anderzijds
om ervoor te zorgen dat de patiënt zo lang mogelijk zelfstandig thuis kan blijven
wonen.
25
5.2. Trauma bij de geriatrische patiënt
In het volgende deel van deze literatuurstudie zal er worden toegespitst op de
geriatrische traumapatiënt.
De significante toename van ouderen leidt tot een stijging van het aantal letsels ten
gevolge van trauma bij deze populatie (Ischwan et al., 2015). Tussen 23% en 25%
van alle traumapatiënten die opgenomen worden op een spoedgevallendienst zijn
ouder dan 65 jaar (Bonne & Schuerer, 2013 en Ischwan et al., 2015).
Trauma is volgens Ischwan et al. (2015) de vijfde meest voorkomende
doodsoorzaak van ouderen en volgens Brooks en Peetz (2017) de negende meest
voorkomende doodsoorzaak van patiënten boven de 65 jaar.
De volgende definitie, die beschreven wordt door de ‘National Institute of General
Medical Sciences’ (2018), is van toepassing op alle patiëntenpopulaties:
‘Trauma is een ernstige verwonding van het lichaam waarbij er twee hoofdtypen te
onderscheiden zijn:
- Stomp trauma: wanneer een voorwerp of kracht het lichaam raakt, vaak met
een hersenschudding of fracturen tot gevolg.
- Penetrerend trauma: wanneer een voorwerp de huid of het lichaam
doorboort meestal met een open wond tot gevolg.’
5.2.1. Risicofactoren en oorzaken van trauma bij de geriatrische patiënt
De zorg voor de geriatrische traumapatiënt is uitdagend, de combinatie van de
aanwezigheid van comorbiditeiten, de fysiologische veranderingen, polyfarmacie en
‘frailty’ maken deze patiënt vatbaarder voor trauma en de bijbehorende
complicaties (Reske-Nielsen & Medzon, 2016). Volgens Brooks en Peetz (2017)
hebben 80% van de geriatrische traumapatiënten één of meerdere chronische
ziekten zoals hypertensie, artritis, hartfalen en/of hartritmestoornissen,
longziekten, kanker, diabetes mellitus, nierinsufficiëntie of een voorgeschiedenis
van een CVA.
De fysiologische veranderingen die bij de geriatrische patiënt het risico op trauma,
voornamelijk valincidenten, vergroten zijn onder andere: een verminderde
cerebellaire functie en bijbehorende evenwichtsstoornissen, mobiliteitsproblemen,
een achteruitgang van het zicht, osteoporose en het verminderen van spiermassa
(Kahn et al., 2016, Bonne & Schuerer, 2013, Maxwell, 2015 en Reske-Nielsen &
Medzon, 2016). Veranderingen in botdichtheid en flexibiliteit van gewrichten leiden
tevens tot een grote kans op fracturen en artritis (Steinmiller et al., 2014).
Omgevingsfactoren zoals tapijten, trappen, schoeisel, loophulpmiddelen, oneffen
grondoppervlakten en huisdieren en de aanwezigheid van chronische ziekten
dragen eveneens bij tot het risico op valincidenten (Reske-Nielsen & Medzon,
2016).
26
Polyfarmacie heeft een invloed op het evenwichtsgevoel dat via een complex
mechanisme onder controle wordt gehouden. Medicatie, zoals benzodiazepines,
antidepressiva en antipsychotica, die op dit mechanisme inwerken verhogen de
kans op instabiliteit en vallen (Zorginstituut Nederland, 2018). Daarnaast kunnen
ook sedativa en medicatie die duizeligheid veroorzaakt het risico op trauma
vergroten (Reske-Nielsen & Medzon, 2016).
Atypische presentatie als risicofactor werd ten slotte bestudeerd door de University
of Southern California. Uit dit onderzoek bleek dat 50% van de geriatrische
traumapatiënten, die overleden zijn ten gevolge van penetrerende trauma, normale
vitale parameters hadden (Brooks & Peetz, 2017). Deze kunnen afgevlakt zijn door
de aanwezigheid van comorbiditeiten en voorgeschreven medicatie en kunnen
hierdoor onbetrouwbaar zijn (Reske-Nielsen & Medzon, 2016).
Bovenstaande risicofactoren leiden tot verschillende oorzaken van trauma bij de
geriatrische patiënt, waarvan een val de meest voorkomende is: tussen 54,2%
(Aköz, Isik, Sahin & Emet, 2013) en 81,7% (Aktürk, Avci, Gülen, Oguzhan, Icme &
Satar, 2013) van deze patiënten lopen een trauma op ten gevolge van een val. In
België worden 77% van de geriatrische traumapatiënten opgenomen op de
spoedgevallendienst omwille van een valincident (Expertisecentrum Val- en
fractuurpreventie Vlaanderen, 2009 – 2018). Bij jongere patiënten staan
verkeersongevallen op de eerste plaats (Aköz et al., 2013 en Maxwell, 2015) terwijl
deze bij de geriatrische traumapatiënt op de tweede plaats komen, tussen 12,5%
(Aktürket al., 2013) en 28,2% (Aköz et al., 2013). Deze populatie is wel meer
frequent als voetganger bij een verkeersongeval betrokken, volgens Reske-Nielsen
en Medzon (2016) gaat het om 20-30%. Jongere patiënten zijn volgens hen eerder
betrokken als bestuurder of passagier van een motorvoertuig.
Deze bovenstaande oorzaken zijn volgens DeLa’O, Kashuk, Rodriguez, Zipf en
Dumire (2014) geassocieerd met zwaardere letsels, meer ondertriage en een hoger
aantal overlijdens ten opzichte van jongere patiënten.
Daarnaast zijn er ook minder frequente oorzaken van trauma zoals geweldpleging
(Maxwell, 2015).
5.2.2. Veel voorkomende letsels bij de geriatrische traumapatiënt
De geriatrische populatie heeft een groter risico op een ernstig letsel en bijgevolg
mortaliteit ten gevolge van trauma (Reske-Nielsen & Medzon, 2016). Daarnaast
presenteert ze zich vaak met andere soorten letsels dan de jongere
patiëntenpopulatie (Bonne & Schuerer, 2013). In de geselecteerde literatuur werd
er voornamelijk geschreven over Traumatic Brain Injury (TBI) en fracturen:
● TBI
Volgens Brooks en Peetz (2017) is TBI een epidemisch probleem binnen de
geriatrische traumapopulatie met jaarlijks meer dan 80.000 opnames op de
spoedgevallendienst in de Verenigde Staten. De morbiditeit en mortaliteit bij TBI is
volgens hen ook hoger bij de geriatrische patiënt dan bij de jongere patiënt.
27
Volgens Reske-Nielsen & Medzon (2016) is een TBI de vijfde meest voorkomende
doodsoorzaak van de geriatrische patiënt en de meest voorkomende onmiddellijke
doodsoorzaak na een val.
Het verhoogde risico op een TBI bij geriatrische patiënten is deels te wijten aan een
daling van het hersenvolume en een vergroting van de vrije intracraniële ruimte ten
gevolge van cerebrale atrofie. Hierdoor rekken de overbruggende venen en zijn
deze vatbaarder voor scheuren en bloedingen door de schuifkrachten die optreden
bij trauma (Reske-Nielsen & Medzon, 2016 en Aköz et al., 2013). Een tweede
oorzaak is het gebruik van anticoagulantia en bloedplaatjesaggregatieremmers
(Aköz et al., 2013), volgens Brooks en Peetz (2017) is het risico op een
intracraniële bloeding bij het gebruik van deze medicatie zeven tot tien keer groter.
● Fracturen
Het risico op een fractuur na een val of verkeersongeval is bij de geriatrische
patiënt groter dan bij een jongere patiënt (Reske-Nielsen & Medzon, 2016).
Aköz et al. (2013) en Reske-Nielsen en Medzon (2016) beschrijven polsfracturen
als de meest voorkomende fracturen ten gevolge van een val, met heupfracturen
op de tweede plaats. De studies van Aktürk et al. (2013) en Maxwell (2015) tonen
echter dat fracturen van de lage extremiteiten, waaronder heupfracturen, meer
voorkomen dan fracturen van de hoge extremiteiten.
Naast heup- en polsfracturen komen ook fracturen ter hoogte van de wervelkolom
voor. Deze is bij ouderen gevoeliger voor fracturen dan bij jongere patiënten. Dit
ten gevolge van een aantal chronische inflammatoire aandoeningen die bij de
oudere populatie geregeld voorkomen zoals reumatoïde artritis en de ziekte van
Bechterew (Aköz et al., 2013). Daarnaast treden er degeneratieve veranderingen
van de wervelkolom op zoals een verstijving van de lagere ruggenwervels (Reske-
Nielsen & Medzon, 2016). Risicofactoren voor het ontstaan van een spinale fractuur
zijn volgens Bonne en Schuerer (2013): focale neurologische afwijkingen, een
gelijktijdige aanwezigheid van een hoofdletsel en een hoog energetisch
ongevalsmechanisme. Daarnaast lopen patiënten ouder dan 64 jaar volgens Reske-
Nielsen en Medzon (2016) twee keer zoveel risico op een cervicaal wervelletsel ten
opzichte van jongere patiënten met eenzelfde ongevalsmechanisme.
Een bekkenfractuur komt volgens Reske-Nielsen en Medzon (2016) minder frequent
voor, maar heeft wel een hogere mortaliteit en geeft meer risico op complicaties.
Volgens hen hebben geriatrische patiënten met een bekkenfractuur vier keer zoveel
kans om te sterven aan hun verwondingen dan jongere patiënten. Een
bekkenfractuur verhoogt tevens het risico op een inwendige bloeding die niet altijd
ontdekt wordt op medische beeldvorming of bij een klinisch onderzoek (Bonne &
Schuerer, 2013 en Reske-Nielsen & Medzon, 2016).
Ten slotte worden ook ribfracturen in verschillende bronnen vermeldt. Deze treden
voornamelijk op bij een stomp trauma ter hoogte van de thorax (Brooks & Peetz,
2017, Maxwell, 2015, Bonne & Schuerer, 2013 en Reske-Nielsen & Medzon, 2017).
28
● Abdominaal trauma
Volgens Bonne en Schuerer (2013) verschilt de uiting van abdominaal trauma bij de
geriatrische patiënt niet veel van deze bij de jongere patiënt. Er zou wel een
verschil zijn in de postoperatieve outcome, onder andere ten gevolge van een
verminderde werking van de compensatiemechanismen die optreden bij een acute
bloeding (Brooks & Peetz, 2017). Abdominaal onderzoek is zowel volgens Reske-
Nielsen en Medzon (2016) als Aköz et al. (2013) minder betrouwbaar bij de
geriatrische patiënt ten gevolge van een verminderde gevoeligheid, een gedaalde
pijnperceptie en cognitieve achteruitgang.
5.2.3. Behandelplan, pijnbeleid en medicatie
Alvorens de behandeling wordt gestart zal er standaard een eerste en tweede
beoordeling uitgevoerd worden aan de hand van de ABCDE15 methode (National
Association of Emergency Medical Technicians & American College of Surgeons
Committee on Trauma, 2016). Omwille van het ontbreken van algemene
behandelplannen in de geselecteerde literatuur worden hieronder de belangrijkste
elementen van enkele behandelplannen uitgeschreven voor bovenstaande letsels.
● TBI
Bij het vermoeden van een TBI moet er in de eerste plaats zo snel mogelijk een CT-
scan uitgevoerd worden om de diagnose te bevestigen (Brooks & Peetz, 2017 en
Reske-Nielsen & Medzon, 2016). Het laattijdig diagnosticeren van intracraniële
bloedingen verhoogt de morbiditeit en mortaliteit. Dit zorgt er namelijk voor dat
men pas laattijdig de eventuele anticoagulatietherapie stopt en neurochirurgische
interventies uitvoert (Brooks & Peetz, 2017). Brooks en Peetz (2017) raden bij het
gebruik van anticoagulantie een tweede CT-scan aan. Deze medicatie kan namelijk
leiden tot het laattijdig optreden van een intracraniële bloeding waarbij het risico
bestaat dat er op een eerste CT-scan geen bloeding zichtbaar is maar deze zich op
een later tijdstip wel manifesteert. Ook neurologische veranderingen kunnen een
aanleiding geven tot een tweede CT-scan (Reske-Nielsen & Medzon, 2016).
Het opstarten van een specifiek protocol bij patiënten met een TBI en
anticoagulatietherapie resulteerde in een daling van 75% in mortaliteit bij
posttraumatische intracraniële bloedingen bij de geriatrische patiënt. Dit protocol
behelst ten eerste het vroegtijdig uitvoeren van een CT-scan, ten tweede een
correctie van de INR-waarde 16 binnen de 2 uur bij patiënten onder
coumarinederivaten en ten derde een correctie van de INR-waarde tot 1,6 binnen
de 4 uur na opname (Brooks & Peetz, 2017).
15 Airway, Breathing, Circulation, Disability en Exposure (National Association of Emergency Medical
Technicians & American College of Surgeons Committee on Trauma, 2016) 16 International Normalized Ratio, dit is een maat voor de stollingstijd van het bloed
29
● Fracturen
Bij orthopedische letsels is vroegtijdige heelkunde van groot belang. Dit in
combinatie met gepaste medicatie vermindert de mortaliteit en vergroot de kans
dat patiënten volledig herstellen zonder restletsels (Brooks & Peetz, 2017 en Reske-
Nielsen & Medzon, 2016). Daarnaast is ook een vroegtijdige mobilisatie van de
patiënt belangrijk om het risico op onder andere pneumonie en decubituswonden te
verlagen (Brooks & Peetz, 2017).
Bij ribfracturen is een goede pijnstilling prioritair aangezien men ten gevolge van
pijn ter hoogte van de ribben niet goed doorademt. Dit kan leiden tot een minder
goede longfunctie en ten slotte ook tot atelectase. In combinatie met een
verminderde kracht om secreties op te hoesten vergroot dit bij geriatrische
patiënten het risico op een pneumonie. Respiratoir falen en kunstmatige ventilatie
kunnen doorgaans vermeden worden door het tijdig opstarten van analgetica en
ademhalingskinesitherapie. Een adequate pijnstilling wordt gebaseerd op het
behalen van een longfunctie van 15 ml/kg lichaamsgewicht en het in staat zijn om
krachtig te hoesten.
De morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van ribfracturen kunnen ook verlaagd
worden door onmiddellijk te starten met epidurale analgesie en een interne fixatie
van ribfracturen (Brooks & Peetz, 2017). Ook Maxwell (2015) raadt het gebruik van
epidurale analgesie bij multipele ribfracturen aan aangezien dit de neveneffecten
van orale en intraveneuze pijnmedicatie vermijdt.
Medische beeldvorming is bij het vermoeden van een letsel aan de wervelkolom van
belang om de ernst van het letsel te kunnen bepalen. Reske-Nielsen en Medzon
(2016) stellen dat indien er een vermoeden is van een hersenletsel er ook een CT-
scan van de wervelkolom genomen zou moeten worden, aangezien deze letsels
gelijktijdig kunnen voorkomen.
Ten slotte vereist een bekkenfractuur vaak bloedtransfusies ten gevolge van een
groot risico op een inwendige bloeding (Bonne & Schuerer, 2013 en Reske-Nielsen
& Medzon, 2016).
● Algemeen pijnbeleid
Bij een goede behandeling hoort een correct pijnbeleid. Er kan hierbij in de eerste
plaats gekozen worden voor niet-opioïden zoals paracetamol. NSAID’s 17 worden
best vermeden aangezien deze het risico op een gastro-intestinale bloeding
verhogen. Bij ernstige pijn kan eventueel een zwak opioïd bijgegeven worden zoals
Oxycontin® of Tramadol®. Sterke opioïden en spierverslappers moeten zoveel
mogelijk vermeden worden omdat deze leiden tot anticholinergische effecten bij
ouderen zoals het risico op oversedatie en ademhalingsdepressie. Bij ernstige pijn
ten gevolge van trauma kan er wel geopteerd worden voor epidurale analgesie
(Maxwell, 2015).
17 Niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs (Jochems & Joosten, 2009)
30
5.2.4. Gevolgen van trauma
Het oplopen van trauma leidt bij geriatrische patiënten tot heel wat nadelige
gevolgen (Bonne & Schuerer, 2013). Volgens The American College of Surgeons
(ACS) is trauma geassocieerd met een hogere mortaliteit en meer complicaties dan
bij de jongere patiënt (Kahn, 2016). Het risico op overlijden na trauma stijgt
volgens Maxwell (2015) al vanaf een leeftijd van 55 jaar.
Volgens Brooks en Peetz (2017) is er een hoge mortaliteit binnen twee maanden na
ontslag van de spoedgevallendienst. De geriatrische traumapatiënten die wel
overleven zijn vaak verzwakt en/of geïnstitutionaliseerd in revalidatiecentra of
specifieke zorgfaciliteiten (Brooks & Peetz, 2017).
Naast een gestegen risico op mortaliteit zijn er ook andere gevolgen van trauma.
Comorbiditeiten leiden bijvoorbeeld tot een slechtere outcome en verhogen het
risico op een ernstige fysieke beperking (Bonne & Schuerer, 2013 en Reske-Nielsen
& Medzon, 2016). Daarnaast speelt ook delirium, dat bij meer dan 37% van de
geriatrische traumapatiënten werd vastgesteld, een grote rol in een vertraagd
herstel na trauma (Kahn et al., 2016 en Maxwell, 2015).
Ondanks het feit dat penetrerende trauma’s zelden voorkomen bij de geriatrische
traumapopulatie zijn deze wel geassocieerd met een hogere morbiditeit, langere
opnameduur op een intensieve zorgen en ook een langere hospitalisatieduur in het
algemeen ten opzichte van jongere patiënten (Bonne & Schuerer, 2013).
5.2.4.1 Specifieke gevolgen
● Val
Valincidenten leiden, zoals hierboven beschreven, voornamelijk tot TBI en
fracturen. De mortaliteit van geriatrische patiënten na een val wordt tussen 7 en
11% geschat (Reske-Nielsen & Medzon, 2016). De mortaliteit na één jaar is bij
deze patiënten 33% met een heropname frequentie van 44%. Slechts één derde
van alle patiënten die opgenomen worden ten gevolge van een ‘ground-level fall’,
konden nadien weer zelfstandig thuis wonen (DeLa’O et al., 2014).
o TBI
De mortaliteit bij geriatrische traumapatiënten met een TBI is volgens DeLa’O et al.
(2014) 80%. Geriatrische patiënten hebben ook meer kans op een ernstig TBI en
een langere hospitalisatieduur. Ze hebben tevens een groter risico om na hun
ontslag terecht te komen in een revalidatiecentrum ten opzichte van jongere
patiënten (Reske-Nielsen & Medzon, 2016).
De mortaliteit één maand na het oplopen van een intracraniële bloeding kan stijgen
tot 40% en slechts 12% tot 39% van de patiënten kunnen na een intracraniële
bloeding hun zelfstandigheid herwinnen. Dit onderstreept het belang van een goede
behandeling van een TBI bij de geriatrische traumapatiënt (Brooks & Peetz, 2017).
31
o Fracturen
Volgens Reske-Nielsen en Medzon (2016) zijn er wereldwijd jaarlijks 9 miljoen
orthopedische fracturen bij geriatrische traumapatiënten ten gevolge van
osteoporose na een val. Volgens DeLa’O et al. (2014) lopen geriatrische
traumapatiënten met orthopedische verwondingen ook zwaardere letsels op in
vergelijking met jongere patiënten. Dit leidt volgens hen tot een langere
hospitalisatieduur, een gestegen gebruik van middelen, frequente problemen bij
ontslag en een gestegen mortaliteit.
Ribfracturen, zelfs geïsoleerde ribfracturen, kunnen leiden tot een groter risico op
mortaliteit en complicaties zoals longcontusies en pneumonie (Maxwell, 2015 en
Reske-Nielsen & Medzon, 2016). Hoe meer ribfracturen, hoe groter het risico op
een pneumonie (Brooks & Peetz, 2017 en Reske-Nielsen & Medzon, 2016). Dit risico
is bij de geriatrische traumapatiënt 31% ten opzichte van 17% bij jongere
patiënten. Bij zes ribfracturen stijgt het risico op een pneumonie bij de geriatrische
traumapatiënt tot 50%. Een longcontusie is dan weer het meest voorkomende
letsel ten gevolge van een stomp thoracaal trauma en kan bij 75% van de
geriatrische traumapatiënt voorkomen (Brooks & Peetz, 2017).
Terwijl ribfracturen bij een jongere patiënt weinig risicovol zijn, stijgt de mortaliteit
en morbiditeit bij de geriatrische patiënt al significant vanaf drie ribfracturen en
bijna 1 op 5 geriatrische patiënten sterft hieraan (Bonne & Schuerer, 2013 en
Brooks & Peetz, 2017). De gestegen morbiditeit bij ribfracturen is volgens Brooks
en Peetz (2017) te wijten aan pijn ter hoogte van de thoraxwand18.
Naast een oorzakelijk verband tussen ribfracturen en mortaliteit kunnen
ribfracturen ook leiden tot letsels ter hoogte van de organen. Zo is er een stijging
van letsels ter hoogte van de milt en de lever met respectievelijk 1,7 en 1,4 ten
opzichte van de jongere patiënt. Daarnaast hebben 50% van de patiënten die ten
gevolge van een stomp trauma een hartletsel oplopen ook ribfracturen (Brooks &
Peetz, 2017).
● Verkeersongeval
Geriatrische patiënten hebben bijna twee keer zoveel kans op overlijden ten
gevolge van een verkeersongeval ten opzichte van jongere patiënten (Bonne &
Schuerer, 2013). De gevolgen van een verkeersongeval bij de geriatrische
patiënten zijn gelijkaardig aan deze bij een val, al treedt er bij een verkeersongeval
wel meer polytrauma op (Brooks & Peetz, 2017) en is er meer risico op
thoraxtrauma’s zoals een fladderthorax en ribfracturen (Bonne & Schuerer, 2013).
18 Zie hoger bij behandeling ribfracturen
32
5.2.5. Specifieke triage, traumaprotocollen en -schalen
• Prehospitale triage
Volgens een onderzoek van Platts-Mills, Evans en Brice (2016) komt prehospitale
ondertriage ook voor bij geriatrische traumapatiënten. Volgens Ischwan et al.
(2015) neemt het risico op ondertriage van traumapatiënten toe vanaf een leeftijd
van zestig jaar en stijgt dit naar 60% bij patiënten boven de negentig jaar. Volgens
DeLa’O et al. (2014) stijgt dit risico bij patiënten ouder dan 65 jaar tot 49,9%
tegenover 17,8% bij jongere patiënten.
De prehospitale triage bepaalt of een patiënt wordt getransfereerd naar een
traumacentrum of een lokale spoedgevallendienst. Door ondertriage lopen
geriatrische traumapatiënten het risico om een tijdige adequate behandeling in een
traumacentrum te mislopen. Zowel O’Neill en Jeremitsky (2011) als Platts-Mills,
Evans en Brice (2016) concluderen dat deze patiënten soms niet getransporteerd
werden terwijl dit wel noodzakelijk werd geacht. Deze gegevens zijn geassocieerd
met een slechtere outcome. Daarnaast blijkt dat geriatrische traumapatiënten
minder snel naar een traumacentrum worden getransporteerd ten opzichte van
jongere patiënten met soortgelijke traumata (O’Neill & Jeremitsky, 2011). Volgens
een studie van Bonne en Schuerer (2013) zou het ‘Advanced Trauma Life Support’
(ATLS) aanraden om iedere traumapatiënt ouder dan 55 jaar te transporteren naar
een traumacentrum.
Ook in België bepaalt de prehospitale triage of een patiënt al dan niet naar een
traumacentrum, zoals UZ Leuven, getransporteerd wordt. Dit in combinatie met het
tijdig opstarten van een behandeling heeft tevens een invloed op de outcome,
mortaliteit en morbiditeit van de patiënt (Nutte, Pauwels & Lippens, 2016). Het
inrichten van traumacentra wordt ook in België aanbevolen omwille van een
aantoonbare vermindering in de mortaliteit. Daarom wordt door het Federaal
kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE) aangeraden om in elke provincie
een traumacentrum in te richten. Dit is momenteel volop in ontwikkeling (KCE,
2017).
Om ondertriage tegen te gaan zijn in de Verenigde Staten trauma-triagerichtlijnen
ontwikkeld die aangepast zijn aan de geriatrische patiënt:
- patiënten boven de 55 jaar hebben een hoger risico op letsels en
mortaliteit na een trauma
- bij patiënten boven de 65 jaar kan een systolische bloeddruk lager
dan 110 mmHg wijzen op shock
- laag energetische traumata kunnen bij ouderen leiden tot ernstige
letsel
(Platts-Mills, Evans & Brice, 2016).
Door Platts-Mills, Evans en Brice (2016) wordt vastgesteld dat het toevoegen van
deze richtlijnen in de prehospitale triage van geriatrische traumapatiënten niet
heeft geleid tot minder gevallen van ondertriage. Het intuïtief oordelen en handelen
van prehospitale zorgverleners ligt hieraan ten grondslag. Een potentiële oorzaak
die zij hiervoor geven is dat geriatrische patiënten minder snel symptomen van
fysiologische stress ontwikkelen en vertonen. Zo kan een geriatrische patiënt met
33
chronische hypertensie ondanks een normale bloeddruk toch fysiologisch
hypotensief zijn. Daarnaast kan een patiënt die medicatie gebruikt die bradycardie
veroorzaakt, zoals bijvoorbeeld bètablokkers, een intravasculair volumeverlies niet
compenseren met een verhoging van de hartfrequentie.
DeLa’O et al. (2014) onderzochten de richtlijnen van de ‘Eastern Association for the
Surgery of Trauma’ (EAST) waaruit zij concluderen dat een multidisciplinaire
benadering, beschreven in de richtlijnen, een zinvolle aanvulling kan zijn bij de
standaard triage- en traumaprotocollen voor ouderen. De bestaande protocollen
dienen volgens hen ook aangepast te worden aan de geriatrische patiënt om een
optimale zorg en een efficiënte triage te kunnen bieden.
In Ohio werd er omwille van de ondertriage en het minder snelle transport naar een
traumacentrum een triagesysteem ontwikkeld: ‘Trauma Triage Criteria’. Deze wordt
enkel gebruikt in Ohio bij patiënten vanaf zeventig jaar. Dit is een standaard
triagesysteem met een aantal belangrijke aandachtspunten voor de geriatrische
traumapatiënt dat gecombineerd wordt met de ‘Injury Severity Score’19. Het geheel
zou meer sensitief zijn voor de triage van ouderen (Ischwan et al., 2015). Toch is
er volgens Caterino, Brown, Hamilton, Ischwan, Khaliqdina, Evans et al. (2017)
slechts weinig verbetering in de outcome. Dit triagesysteem heeft geen effect op de
outcome bij ernstige trauma’s bij ouderen. Het geeft ook maar een kleine
verbetering van de mortaliteit bij milde trauma’s en een geringe verhoging van het
aantal ontslagen. Het aantal aangeraden transporten naar traumacentra is
gestegen bij het gebruik van de criteria maar in de cijfers is er slechts een kleine
verhoging waarneembaar in de effectief uitgevoerde transporten. Het gebruik en de
implementatie zal nog verder onderzocht moeten worden.
In de Belgische literatuur wordt eveneens het fenomeen ondertriage besproken als
risico van de prehospitale triage van de geriatrische patiënt. Ook hier kan
ondertriage het gevolg zijn van multimorbiditeit, het moeilijker uitten van klachten
en atypische symptomen beschreven. Er wordt geconcludeerd dat het bij deze
patiënten niet eenvoudig is om de juiste informatie te verzamelen om tot een
correct triageniveau te komen (Nutte, Pauwels en Lippens, 2016).
5.2.6. De opvang van de geriatrische traumapatiënt
In de literatuur worden er aantal adviezen geformuleerd voor een adequate opvang
van de geriatrische traumapatiënt, deze zijn in drie grote groepen te verdelen:
● Het aanstellen van traumateams:
Bonne en Schuerer (2013) vermelden dat het aanstellen van een specifiek
traumateam voor geriatrische patiënten het oude, bestaande systeem kan
optimaliseren. Dit traumateam zou moeten bestaan uit verschillende disciplines en
geleid worden door een geriatrisch traumatoloog. Verder zou dit team moeten
19 Dit is een screeningtool gebaseerd op zes lichaamsregio’s waarbij een score kan toegekend worden
tussen 0 en 75 kijkend naar het soort letsels en de ernst van het letsel. De ISS-score wordt bepaald via een berekening, bij een score vanaf 16 spreekt men van een polytraumapatiënt (National Association of Emergency Medical Technicians & American College of Surgeons Committee on Trauma, 2016 en Erasmus MC, 2015)
34
bestaan uit onder andere orthopedisten, neurochirurgen, geriaters,
ergotherapeuten, sociaal werkers en diëtisten. Allen zouden ervaring moeten
hebben in het behandelen en adequaat opvolgen van dergelijke patiënten. Ook de
richtlijnen van ‘The American College of Surgeons’ (ACS) raden aan om vroegtijdig
traumateams in te zetten bij de geriatrische traumapatiënt (Kahn et al., 2016). Dit
wordt tevens aanbevolen door Brooks en Peetz (2016) in combinatie met een
intensieve monitoring van deze patiënt. DeLa’O et al. (2014) legden eveneens de
nadruk op de centrale rol van traumateams. De urgentie-arts, orthopedisch chirurg
en speciaal opgeleide geriaters maken volgens hen ook een belangrijk deel uit van
dit multidisciplinaire traumateam.
Ten slotte stelt Maxwell (2015) dat een tijdig geriatrisch assessment en/of
consultatie door een geriater de kans vergroot op het tijdig herkennen van
geriatrische aandoeningen en het opstarten van een optimale behandeling.
● Het aanpassen of ontwikkelen van specifieke traumaprotocollen
Bonne en Schuerer (2013) raden aan om een traumaprotocol te ontwikkelen dat
specifiek gericht is op de opvang van de geriatrische traumapatiënt. Het
implementeren van een dergelijk traumaprotocol, de ‘Geriatric Trauma Institute’,
leidde bij DeLa’O et al. (2014) tot een hoger aantal ontslagen naar huis en een
daling van de opnames in psychiatrische centra of zorgfaciliteiten. Er trad bij het
gebruik van dit protocol tevens een daling op in de prevalentie van delirium.
● Het oprichten van specifieke traumacentra
Volgens DeLa’O et al. (2014) lopen geriatrische traumapatiënten minder risico op
mortaliteit en het ontwikkelen van complicaties wanneer de behandeling van deze
patiënten uitgevoerd wordt in een traumacentrum. De outcome kan ook volgens
Bonne en Schuerer (2013) verbeteren door een onmiddellijke opname in een
gespecialiseerd traumacentrum met een specifieke behandeling gericht op de
geriatrische traumapatiënt.
Brooks en Peetz (2017) bespreken een studie over de ontwikkeling van een
specifieke geriatrische trauma-eenheid voor patiënten boven de zestig jaar. De
onderzoekers van deze studie formuleerden volgende suggesties voor dit
traumacentrum:
o Patiënten zouden binnen twee uur gezien moeten worden door een
chirurg
o Patiënten zouden binnen vier uur opgenomen moeten zijn op deze
geriatrische trauma-eenheid
o De nodige operaties zouden binnen 48 uur uitgevoerd moeten worden
o Binnen 24 uur na de opname in een multidisciplinaire eenheid zou er
een consultatie moeten gebeuren door een urgentie-arts of geriater
o Er moet sprake zijn van evidence based nursing en er moet een
standaardplanning opgesteld worden voor een optimale zorg voor alle
geriatrische traumapatiënten
o De patiënten zouden binnen vijf dagen ontslagen moeten worden uit
het centrum met een plan voor een veilige opvolging
35
De eenheid, die de naam G-60 kreeg toegewezen, toonde een verbetering in
verschillende morbiditeiten zoals pneumonie, respiratoir falen en urineweginfecties.
Daarnaast toonde deze eenheid ook een afname van de mortaliteit. Vervolgens was
er ook een daling te zien in de opnameduur op de spoedgevallendienst. De tijd
tussen de opname op de spoedgevallendienst en het transport naar het
operatiekwartier was korter en tevens was er een daling waarneembaar in de
algemene hospitalisatieduur van deze patiënten (Brooks & Peetz, 2017).
In België wordt er een onderscheid gemaakt tussen een gewone
spoedgevallendienst en een traumacentrum. Traumacentra onderscheiden zich door
het 24/7 beschikbaar zijn van operatiefaciliteiten alsook een intensivist en een
volledige chirurgische en verpleegkundige bestaffing (Nutte, Pauwels en Lippens,
2016). Enkele andere criteria waar een traumacentrum aan moet voldoen zijn:
- Er moeten operatiekamers aanwezig zijn waarin permanent spoedoperaties
kunnen worden uitgevoerd
- Het traumacentrum moet beschikken over hooggespecialiseerde diensten
neurochirurgie en intensieve zorgen
- Er moet een snelle (rechtstreekse) toegang zijn vanuit de traumakamers op
de spoedgevallendienst naar de dienst medische beeldvorming met CT-scan,
MRI en interventionele radiologie
- Het moet mogelijk zijn minsten twee patiënten met ernstige trauma’s
gelijktijdig op te vangen
- Er moeten specifieke traumaprotocollen opgesteld worden rond opvang,
stabilisatie en opvang van de patiënt om een optimale werking te
garanderen
- Bij de geriatrische patiënt moeten er zorgverleners aanwezig zijn met een
specifieke geriatrische deskundigheid en moeten er maatregelen getroffen
worden om de opsporing van zware trauma’s bij geriatrische patiënten te
vergemakkelijken
(KCE, 2017).
5.3. De link tussen trauma en triage
In dit deel zullen de specifieke resultaten van de literatuurstudie besproken worden
met betrekking tot triage van de geriatrische traumapatiënt.
Uit het merendeel van de artikels rond trauma en triage blijkt dat geriatrische
traumapatiënten vaak ondergetrieerd worden. In veertien van de veertien artikels
uit de resultatentabel20 werd dit beschreven. Een belangrijk element bij triage is
het meten van de vitale parameters. Volgens zeven artikels zijn deze bij ouderen
vaak niet betrouwbaar. Een oorzaak hiervoor kan het medicatiegebruik zijn dat in
zes bronnen beschreven wordt. Dit kan namelijk zorgen voor een onderdrukking of
een overaccentuering van bepaalde symptomen. Een andere reden voor de
afwijkende parameters is het bestaan van comorbiditeiten op het moment van
trauma. Dit leidt tot een verhoogd risico op complicaties en een slechtere outcome.
Ook wordt er in drie bronnen benadrukt dat een kleine verandering in de vitale
20 Zie bijlage 1
36
parameters grote gevolgen kan hebben bij geriatrische traumapatiënten en zelfs
kan leiden tot een verhoogde mortaliteit.
Opmerkelijk is dat alle artikels, uitgezonderd Bonne en Schuerer (2013), enkel
prehospitale triage van de geriatrische traumapatiënt bespreken, er wordt in deze
artikels geen informatie gegeven over de inhospitale triage. Wanneer het gaat over
prehospitale triage komt voornamelijk het transport, al dan niet naar een
traumacentrum, aan bod. Door de frequente ondertriage worden geriatrische
traumapatiënten minder snel naar een traumacentrum getransporteerd dan jongere
patiënten met eenzelfde letsel. Dit heeft invloed op de morbiditeit en mortaliteit van
deze patiënten. Dit wordt echter door twee bronnen tegengesproken. Zij stellen dat
transport naar en de zorg in het traumacentrum zeer kostelijk zijn en dit geen
invloed heeft op de morbiditeit en mortaliteit. Er wordt geopteerd voor een
geriatrisch traumaprogramma met een goede prijs-kwaliteitverhouding in ieder
ziekenhuis. Om prehospitale ondertriage te voorkomen werden in negen artikels
een aantal criteria opgesteld specifiek voor de geriatrische traumapatiënt. Sommige
onderzoekers vinden leeftijd op zich al een criterium om de patiënt naar een
traumacentrum te transporteren. Deze criteria bleken volgens sommige bronnen
echter niet het gewenste effect te hebben. Dit deels ten gevolge van een
subjectieve en intuïtieve beoordeling door zorgverleners prehospitaal. Een
mogelijke oplossing die hiervoor gegeven wordt in één bron is het organiseren van
bijscholingen met als doel het verhogen van de alertheid bij zorgverleners en hen
bewust te maken van de mogelijke risico's bij oudere traumapatiënten.
Bonne en Schuerer (2013) bespreken als enige de triage en evaluatie van
geriatrische traumapatiënten inhospitaal. Er wordt gewaarschuwd voor de klassieke
evaluatie van ouderen omwille van afwijkende parameters en een gestoorde
pijnperceptie. Tevens dient er rekening gehouden te worden met thuismedicatie en
mogelijk een cognitieve afwijking. Een specifiek triagesysteem voor de geriatrische
traumapatiënt wordt niet besproken.
Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of bestaande triagesystemen valide zijn in
het gebruik bij de geriatrische traumapatiënt. Volgens Platts-Mills, Evans & Brice
(2016) observeren onderzoekers al meer dan twee decennia lang ondertriage bij
ouderen, het wordt tijd om hiervoor een oplossing te vinden.
37
5.4. Een ‘geriatrisch vriendelijke’ spoedgevallendienst
Een kwalitatieve en geschikte zorg bieden aan geriatrische patiënten is van vitaal
belang. Toch blijken er heel wat hiaten te zitten in de planning van zorg en
ondersteuning, hulpmiddelen, uitleg in verband met ontslag en relevante
contactinformatie. Om dit te voorkomen werden al enkele studies uitgevoerd op
spoedgevallendiensten waar er gebruik gemaakt werd van een ‘Geriatric Emergency
Nurse’21 (GEN). De taak van deze verpleegkundige is geriatrische patiënten met
een verhoogd risico opzoeken, een geriatrisch assessment uitvoeren en instaan
voor de communicatie en organisatie zowel in het ziekenhuis als daarbuiten.
Daarnaast heeft de GEN verpleegkundige een ondersteunende taak die bijvoorbeeld
bestaat uit het helpen van patiënten bij de toiletgang en de voeding. Door middel
van alle voorgaande maatregelen wordt aan de specifieke holistische behoeften
voldaan. Dit zou het verblijf op de spoedgevallendienst voor de geriatrische
patiënten aangenamer maken en vlotter doen verlopen. Door het gehele verblijf en
ontslag op spoedgevallendienst te laten organiseren door één verpleegkundige
worden hiaten voorkomen. Dit werkt ook preventief, wanneer alles georganiseerd
verloopt, is er ook thuis minder kans op een nieuw incident en een eventuele
heropname (Baumbusch & Shaw, 2011).
Door preventie kunnen ook valincidenten op een spoedgevallendienst voorkomen
worden. Deze afdeling voldoet volgens Hwang en Morrison (2007) niet aan de
noden van de oudere patiënt met gehoor- en gezichtsproblemen, verwardheid,
delirium en evenwichtsstoornissen. Zo zorgen de fluorescente verlichting en de
afwezigheid van ramen voor verwardheid en desoriëntatie bij patiënten met een
cognitieve dysfunctie. De verschillende geluiden die permanent op een
spoedgevallendienst aanwezig zijn kunnen bijdragen tot gehoorproblemen en
kunnen ook delirium verergergen. Ten slotte zijn ook de brancards niet aangepast
aan de geriatrische patiënt, de dunne matras kan namelijk het risico op
decubituswonden verhogen.
Hwang & Morrison (2007) beschrijven ook enkele aanpassingen die kunnen
doorgevoerd worden om de spoedgevallendienst geriatrisch vriendelijker te maken.
Het risico op verwonding kan beperkt worden door een aanpassing van de
spoedgevallendienst zoals bijvoorbeeld het verwijderen van drempels en oneffen
grondoppervlakten. Materiaal dat in contact komt met de geriatrische patiënt, zoals
fixatiemateriaal en kleefpleisters, moeten zorgvuldig uitgekozen worden om
beschadiging van de huid te voorkomen. Het transport van de geriatrische patiënt
moet tot een minimum beperkt worden om zo min mogelijk verwarring te
veroorzaken. Daarnaast vermelden Hwang & Morrison (2007) ook specifieke
aanpassingen omtrent de vormgeving van de spoedgevallendienst:
- Dakramen installeren om meer natuurlijk licht binnen te laten
- Anti-decubitusmatrassen op brancards leggen om doorligwonden te
voorkomen of de meer mobiele patiënten in een ligzetel laten plaatsnemen
voor meer comfort
21 De GEN verpleegkundige is een verpleegkundige die gespecialiseerd is in spoedgevallenzorg of
intensieve zorg. Door middel van trainingsprogramma’s worden GEN verpleegkundigen opgeleid voor deze functie (Baumbusch & Shaw, 2011)
38
- Steunrailing aan de muren en gangpadverlichting
- Informatieborden met namen van alle werknemers op de
spoedgevallendienst in een groot lettertype
- Grote klokken en kalenders om desoriëntatie in tijd tegen te gaan
- Visuele hulpmiddelen aanbieden zoals een vergrootglas
- Een aangename temperatuur instellen in de boxen
- Gehoorapparaten aanbieden
Dit zijn slechts enkele voorbeelden van hoe een spoedgevallendienst aangepast kan
worden aan de geriatrische patiënt. Deze bovenstaande maatregelen zijn niet
budgetvriendelijk, maar met de steeds groeiende geriatrische populatie is het toch
het overwegen waard (Hwang & Morrison, 2007).
39
6. Praktijkgedeelte
In dit gedeelte worden de spoedgevallendiensten van drie ziekenhuizen met elkaar
vergeleken aan de hand van een vooraf opgestelde vragenlijst 22 die werd
voorgelegd aan enkele verpleegkundigen die werkzaam zijn op de desbetreffende
spoedgevallendiensten.
6.1. Jessa Ziekenhuis
In het Jessa ziekenhuis werkt men met het ESI triagesysteem. Dit algoritme moet
de dringende casussen van de minder dringende onderscheiden. Ook met het
aantal nodige middelen wordt rekening gehouden. Ieder getal uit het ESI systeem
wordt gekoppeld aan een kleurcode: rood, oranje, geel, groen en blauw. Rood is
voor de meest urgente situaties, blauw voor de minst urgente situaties. Dit wordt
weergeven in figuur 4 (ESI research team, 2004).
Figuur 4. ESI algoritme. Overgenomen van ESI triage research team, 2004, via https://www.esitriage.com/esi-
algorithm/.
Alle patiënten worden met dit triagesysteem getrieerd door de
triageverpleegkundige. Er wordt geen onderscheid gemaakt voor ouderen. Er was
wel een aangepaste pijnschaal (REPOS23) voor ouderen, maar deze wordt omwille
van een nieuw softwaresysteem momenteel niet meer gebruikt. De pijnschaal
kende tien items waarvan vijf gezichtsuitdrukkingen. De andere vijf items waren:
22 Zie bijlage 3 23 Rotterdam Eldery Pain Observation Scale (Jessa Ziekehuis, 2018).
Rood = 1
Oranje = 2
Geel = 3
Groen= 4
Blauw = 5
40
bewegen het lichaamsdeel, paniekreactie, kreunen/jammeren, verbale uitingen en
het inhouden van de adem.
Op deze spoedgevallendienst wordt er gebruik gemaakt van een uitgebreid
traumaprotocol dat stap voor stap overloopt wat er dient te gebeuren. Zo wordt de
aankomst van de ambulance en MUG voorbereid door het programma, Mobicall
‘polytrauma’, te activeren wat automatisch de nodige artsen en verpleegkundigen
contacteert. Ook moeten er een aantal administratieve voorbereidingen uitgevoerd
worden zoals het inschrijven van de patiënt, al dan niet met correcte gegevens,
zodat er identificatiestickers afgeprint kunnen worden. Bij aankomst van de patiënt
wordt er een checklist ingevuld en een eerste en tweede beoordeling uitgevoerd.
Dit gebeurt door een multidisciplinair team dat speciaal samengesteld wordt voor
de traumapatiënt. Het team bestaat uit een teamleider, een verpleegkundige
verantwoordelijk voor de luchtweg, een arts verantwoordelijk voor de ademhaling,
een verpleegkundige verantwoordelijk voor de circulatie en een verpleegkundig
coördinator. Het traumaprotocol is algemeen en wordt zowel bij kinderen,
volwassenen als ouderen toegepast, op voorwaarde dat er bij kinderen een
assistent pediatrie verwittigd wordt. Er zijn dus geen specifieke triagesystemen of
traumaprotocollen aanwezig voor ouderen. Bij pijnbeleid wordt er wel rekening
gehouden met de geriatrische patiënt. Zo wordt bijvoorbeeld bij een drip contramal
en alizapride over 24u, de dosis van contramal aangepast zodat dit de helft is van
de ‘normale’ volwassen dosis. De enige screeningtool die wordt gebruikt op de
spoedgevallendienst bij ouderen is de MRSA 24 screening. Dit wordt standaard
uitgevoerd bij zorgvragers van 75 jaar en ouder.
Zoals in de infobrochure van de spoedgevallendienst staat, zijn er twee
referentieverpleegkundigen verantwoordelijk voor geriatrie, maar na rondvraag bij
verschillende verpleegkundigen blijkt dat deze verantwoordelijken momenteel
nauwelijks op de werkvloer staan. Bij het triëren van een oudere patiënt wordt er
door de verpleegkundige zelf wel rekening gehouden met een aantal atypische
symptomen en mogelijke differentiaal diagnoses. Er bestaat momenteel geen
checklist of lijst met aandachtspunten. De bepaling van de urgentiegraad hangt
voornamelijk af van de triageverpleegkundige zelf en de ervaring van deze persoon.
Op de spoedgevallendienst van het Jessa ziekenhuis is er geen gedeelte specifiek
voorbehouden voor geriatrische patiënten.
24 Meticilline-Resistente Staphylococcus Aureus (Jochems & Joosten, 2009)
41
6.2. UZ Leuven
In het UZ Leuven worden alle patiëntenpopulaties getrieerd door middel van het
ESI triagesysteem. Voor geriatrische patiënten zijn er geen specifieke aanpassingen
doorgevoerd. Wel wordt de wachttijd van een geriatrische patiënt die bijvoorbeeld
onrustig, minder mobiel of afhankelijk is soms verkort door deze patiënten eerder
in een box te plaatsen. De triageverpleegkundige kan in dergelijke gevallen op
basis van subjectiviteit de inschatting maken om hieromtrent advies te vragen aan
een arts zodat de patiënt sneller wordt onderzocht en er eerder diagnostiek
toegepast wordt. Aan patiënten met acute verwardheid wordt meteen een ESI
niveau twee toegekend. Dit omdat verwardheid als symptoom kan optreden van
een (ernstige) onderliggende ziekte.
Bij de opvang van traumapatiënten wordt de ‘Revised Trauma Score’ (RTS)
gebruikt. Deze score kent een groene, gele en rode code, dit is weergegeven in
figuur 5. Opmerkelijk is dat aan een patiënt ouder dan 65 jaar automatisch een
code geel wordt toegekend in het geval van een belangrijk thorax-, abdomen-,
bekken- of lidmaattrauma. Het RTS houdt hier rekening met de vaak ernstige
gevolgen die dergelijke traumata voor geriatrische patiënten kunnen hebben.
Figuur 5. Revised Trauma Score. Verkregen van UZ Leuven, 2018.
42
Wat betreft risico-assessment wordt gebruikt gemaakt van ‘The InterRAI ED
assessment’. Dit is een screeningtool die afgenomen wordt door het Geriatrisch
Supportteam bij patiënten ouder dan 75 jaar. Dit team bestaat uit geriatrisch
verpleegkundigen die op de spoedgevallendienst samenwerken met de sociale
dienst en geriaters. Het team is enkel tijdens kantooruren werkzaam, dus bij
patiënten die buiten deze uren worden opgenomen wordt geen assessment
uitgevoerd.
‘The InterRAI ED assessment’ richt zich op het ontdekken van ‘frailty’ met als doel
het verbeteren van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid voor de individuele
geriatrische patiënt. Het assessment fungeert als een hulpmiddel om veel
voorkomende fysieke, cognitieve en sociale problemen te identificeren en te
bepalen of verdere opvolging noodzakelijk is. Voorbeelden van dergelijke
problemen zijn valincidenten, ondervoeding, een verlaagde MMSE 25 en een
onhoudbare thuissituatie. Aan de hand van een aantal vragen met betrekking tot
onder andere zelfredzaamheid en mobiliteit wordt een score van 1 tot en met 6
toegekend. Hoe hoger de score, des te hoger de nood aan verdere opvolging.
In het geval verdere opvolging wordt aanbevolen, dient het Oriëntatie en
Opvolgingstraject Thuiszorg voor kwetsbare ouderen (OOTT) ingeschakeld te
worden. De patiënt wordt dan ontslagen uit het ziekenhuis en kan tijdelijk
verblijven in Campus Sint-Pieter te Leuven. Gedurende dit verblijf wordt samen met
de patiënt en diens naasten gekeken naar bestaande problemen en mogelijke
oplossingen. Het OOTT biedt dus zowel een tussenoplossing als een verdere
opvolging voor patiënten die niet kunnen terugkeren naar hun thuissituatie en
waarbij een ziekenhuisopname niet geïndiceerd is. Bij het plannen van de opvolging
en het opstellen van een hulpverleningsplan wordt er gekeken naar de nodige
middelen en maatregelen om de patiënt op een veilige manier thuis te kunnen laten
wonen. Enkele criteria voor aanmelding bij het OOTT zijn: een leeftijd ouder dan
zestig jaar, een stabiele medische situatie, een hoge kwetsbaarheid en geen
agressiviteit of wegloopgedrag.
Wat betreft de omgevingsfactoren zijn er geen specifieke aanpassingen
doorgevoerd op de spoedgevallendienst van het UZ Leuven. De boxen en algemene
ruimtes waar patiënten worden onderzocht en kortdurend worden opgenomen zijn
dezelfde als voor de andere patiëntenpopulaties.
25 Mini-Mental State Examination (Jochems & Joosten, 2009)
43
6.3. AZ Sint-Maarten
In het Algemeen Ziekenhuis Sint-Maarten te Mechelen wordt gewerkt met het
Manchester Triage Systeem (MTS) voor alle patiënten. Er zijn geen specifieke
criteria die gebruikt worden bij de triage van de geriatrische patiënt.
Het MTS, dat in 1997 ontwikkeld is in Manchester, werkt met vijf urgentieniveaus:
acuut (rood), zeer urgent (oranje), urgent (geel), standaard (groen) en niet urgent
(blauw). Het MTS werkt aan de hand van klachten en symptomen en maakt gebruik
van een standaard stroomschema, weergegeven in figuur 6 (Kooy, 2008):
Figuur 6. Manchester Triage System flowchart. Overgenomen via van Veen et al., 2012, via
http://emj.bmj.com/content/29/8/654
Op de spoedgevallendienst van AZ Sint-Maarten zijn er geen specifieke protocollen
en/of triagesystemen voor de geriatrische patiënt, wel wordt er gebruik gemaakt
van het geriatrisch risicoprofiel. Dit is een screeningtool die wordt afgenomen als
aanvulling op de anamnese. De mentale gezondheid, medicatiegebruik,
valincidenten, recente opname en thuissituatie komen hierin aan bod. Het
geriatrisch risicoprofiel is gebaseerd op de ISAR screeningtool en wordt standaard
afgenomen bij patiënten met een leeftijd boven 65 jaar. Er wordt bij deze patiënten
ook standaard een MRSA-screening uitgevoerd.
Bij de opname van een geriatrische traumapatiënt die met de ambulance of MUG
wordt binnengebracht, wordt deze patiënt meteen ingeschreven aan de hand van
zijn identiteitskaart en wordt hij naar een rea-box gebracht. Via het
softwareprogramma E-care wordt de patiënt vervolgens getrieerd via het MTS en
wordt er een urgentiegraad toegekend. Onder leiding van de urgentie-arts wordt
het traumaprotocol gestart, dit is doorgaans de MUG-arts die ook ter plaatse de
situatie heeft kunnen beoordelen.
Op de spoedgevallendienst is er geen geriatrisch verpleegkundige aangesteld. Wel
is er een geriatrisch liaison verpleegkundige die de geriatrische patiënt opvolgt aan
de hand van het geriatrisch risicoprofiel na ontslag uit de spoedgevallendienst naar
44
een andere afdeling. Hier wordt voornamelijk gebruik van gemaakt als de patiënt
niet op de afdeling geriatrie opgenomen wordt maar wel specifieke geriatrische
zorgen nodig heeft. De geriatrisch liaison verpleegkundige fungeert als verbinding
tussen de geriater, de geriatrisch verpleegkundigen en de verpleegkundigen van de
dienst waar de geriatrische patiënt opgenomen is.
Er zijn op deze spoedgevallendienst geen boxen die aangepast zijn aan de
geriatrische patiënt.
6.4. Conclusie
Uit dit praktijkgedeelte kan geconcludeerd worden dat geriatrische patiënten op alle
ondervraagde spoedgevallendiensten met hetzelfde triagesysteem getrieerd worden
als de andere patiënten. Geen enkel triagesysteem kent aanpassingen specifiek
voor de geriatrische patiënt.
Om de ernst van een trauma te kunnen inschatten worden traumaprotocollen
gebruikt. Op twee van de drie spoedgevallendiensten zijn ook hierin geen specifieke
aanpassingen doorgevoerd voor de geriatrische traumapatiënt. Sommige
verpleegkundigen houden rekening met de atypische presentatie van deze patiënt,
maar er is geen specifieke benadering vastgelegd in een traumaprotocol. Op de
spoedgevallendienst van het UZ Leuven is hier wel rekening mee gehouden door
aan een patiënt ouder dan 65 jaar met bepaalde letsels een hogere urgentiegraad
toe te kennen.
Wat betreft screeningtools en risico-assessment wordt er meer ingespeeld op de
vaak aanwezige fysieke, cognitieve of sociale problematiek die specifiek van
toepassing is op de geriatrische populatie. Hiermee wordt gestreefd om op
holistische wijze de kwaliteit van zorg te optimaliseren en de patiëntveiligheid te
vergroten. Zowel het aantal als de gebruikte screeningtools verschillen per
ziekenhuis. Deze worden vaak enkel ingezet om de nood tot verdere opvolging te
bepalen bij een transfer naar een andere afdeling of ontslag naar huis.
Hoewel de spoedverpleegkundigen zelf geen opleiding hebben gehad over de
specifieke opvang en zorg voor de geriatrische patiënt wordt er op twee van de drie
spoedgevallendiensten wel gewerkt met referentieverpleegkundigen enerzijds en
een geriatrisch support team anderzijds. Zij hebben zich gespecialiseerd in de
problemen, behoeften en beleving van de geriatrische patiënt. De invulling van
deze rollen verschilt in de ziekenhuizen onderling.
Tot slot kennen de spoedgevallendiensten geen specifieke aanpassingen in de
vormgeving. Zo is er geen apart gedeelte en zijn er geen boxen aangepast aan de
behoeften en de beleving van de geriatrische patiënt. Dit in tegenstelling tot
bijvoorbeeld pediatrische patiënten waarvoor dit wel het geval is.
45
7. Discussie en limieten
De vergrijzing is de laatste jaren in Europa, Noord- en Zuid-Amerika toegenomen,
bijgevolg komt dit ook steeds meer aan bod in de wetenschappelijke literatuur en
actualiteit. Dit maakt vergrijzing een veelbesproken thema in de huidige
maatschappij. Ondanks de atypische presentatie, die kenmerkend is voor de oudere
patiënt, blijven de gewenste aanpassingen binnen de spoedgevallenzorg beperkt.
Ondertriage is een veel voorkomend gevolg hiervan (Grossman, et al., 2012).
Omwille van de grote verscheidenheid binnen de geriatrische patiëntenpopulatie
werd, na een algemene beschrijving, deze literatuurstudie beperkt tot de
geriatrische traumapatiënt. Trauma is namelijk een vaak voorkomende
opnamereden op de spoedgevallendienst bij deze populatie (Ischwan, et al., 2015).
In de voorgaande literatuurstudie werd getracht een algemeen beeld te schetsen
van de geriatrische (trauma)patiënt en triage.
Uit de onderzochte literatuur bleek dat alle geriatrische patiënten een groot risico
hebben op ondertriage (Grossman, et al., 2012). Dit blijkt ook een risico te zijn bij
de prehospitale triage van geriatrische traumapatiënten. Inhospitaal werd de
validiteit van een aantal triagesystemen getest bij geriatrische patiënten, maar niet
specifiek bij de geriatrische traumapatiënt. Hieruit bleek dat de bestaande
triagesystemen niet altijd accuraat zijn in het weergeven van de ernst van de
situatie (Bonne & Schuerer, 2013).
Het risico op ondertriage wordt niet enkel toegeschreven aan het triagesysteem an
sich, maar ook aan de atypische presentatie, de comorbiditeit en multimorbiditeit,
scholing van verpleegkundigen en werkdruk. Ondertriage kan leiden tot een
potentieel vermijdbare morbiditeit en mortaliteit (Hinson et al, 2018). Dit benadrukt
het belang van een valide triagesysteem voor de geriatrische patiënt. Prehospitaal
werden er wel een aantal criteria opgesteld om te trachten ondertriage te
voorkomen, deze criteria verschillen onderling waardoor er geen uniformiteit
mogelijk is (Caterino, et al., 2016).
De veelheid aan bronnen laat toe een heel aantal artikels met elkaar te vergelijken,
maar bemoeilijkt de selectie van de juiste informatie binnen het onderwerp van
deze specialisatieproef. Tijdens deze vergelijking komen er een aantal
tegenstrijdigheden aan bod.
Ten eerste geven een aantal artikels kritiek op het gebruik van het ESI
triagesysteem bij geriatrische patiënten (Grossman et al., 2012, Hinson et al., 2018
en Baumann & Strout, 2007). Ondanks de nadelen wordt het gebruik ervan wel
steeds aanbevolen. Grossmann et al. (2012) geven aan dat de verpleegkundigen
bijgeschoold moeten worden om het gebruik van ESI te optimaliseren. Volgens een
studie van Bonne en Schuerer (2016) raadt het ‘Advanced Trauma Life Support’
(ATLS) ook aan om iedere traumapatiënt ouder dan 55 jaar te transporteren naar
een traumacentrum. De vraag kan gesteld worden of het hier wel gaat om een
geriatrische patiënt. Daarnaast kan men zich afvragen of er geen betere
alternatieven zijn of ontwikkeld kunnen worden voor de triage van de geriatrische
traumapatiënt. De complexiteit van de geriatrische patiënt zorgt hierbij voor een
46
grote uitdaging en maakt het moeilijk om een triagesysteem te ontwikkelen dat
valide is in het gebruik bij de gehele patiëntenpopulatie op de spoedgevallendienst.
Vervolgens worden in de onderzochte literatuur geen alternatieve triagesystemen
aangeboden voor de geriatrische traumapatiënt. Wel worden er een aantal
aandachtspunten gegeven omtrent leeftijd en de opvang van deze patiënt. Uit de
praktijk blijkt dat slechts één van de drie spoedgevallendiensten een lichte
aanpassing maakt in het traumaprotocol.
Tevens werd het gebruik van screeningtools onderzocht. Hieruit blijkt dat deze
nuttig zijn maar niet altijd in staat zijn gezondheidsrisico’s te voorspellen en dus
nog geoptimaliseerd kunnen worden. Daarentegen vermeldt Kahn et al. (2016) dat
enkel de mate van zelfstandigheid en zelfredzaamheid het risico op ongewenste
gezondheidsuitkomsten kan voorspellen. Ook hier wordt bijscholing van de
verpleegkundigen omtrent het werken met screeningtools aanbevolen. Een
mogelijke factor die de afname van screeningtools bemoeilijkt is de cognitieve
achteruitgang bij de geriatrische patiënt. Uit het praktijkgedeelte blijkt dat
screeningtools vaak enkel worden ingezet om de nood tot verder opvolging te
bepalen bij een transfer naar een andere afdeling of ontslag naar huis.
Verder worden in de gelezen literatuur bepaalde aanbevelingen gedaan met
betrekking tot de vormgeving en het ‘geriatrisch vriendelijk’ maken van de
spoedgevallendienst. Dit om de beleving van de geriatrische patiënt te
optimaliseren en het aantal mogelijke risicofactoren, waaronder valincidenten en
delirium, te reduceren. Bovendien wordt aanbevolen om een geriatrisch
verpleegkundige aan te stellen (Baumbusch & Shaw, 2011 en Hwang & Morrison,
2007). Theoretisch gezien kennen deze aanpassingen veel voordelen. In de praktijk
daarentegen kan in vraag gesteld worden of de realisatie van deze aanbevelingen
haalbaar is. Meerdere factoren, zoals budget, spelen hierin een rol. Uit ons
praktijkgedeelte blijkt dat er tot nog toe geen aanpassingen zijn uitgevoerd in de
vormgeving van de spoedgevallendienst.
Daarnaast worden in de gelezen literatuur een aantal suggesties gedaan om de
zorg voor de geriatrische traumapatiënten vlotter te doen verlopen. Zo wordt er
onder andere geopteerd voor de samenstelling van een geriatrisch traumateam en
een vroegtijdige consultatie door een geriater (Bonne & Schuerer, 2013, Kahn et
al., 2016, DeLa’O et al., 2014, Brooks & Peetz, 2016 en Maxwell, 2015). Het effect
hiervan werd echter nog niet getest. Daarnaast werden er adviezen geformuleerd
rond de aanpassing of ontwikkeling van een specifiek traumaprotocol en de creatie
van een specifieke trauma-eenheid voor geriatrische patiënten. Deze werden
slechts in één ziekenhuis getest. Bijgevolg kan de betrouwbaarheid hiervan niet
verzekerd worden.
Tot slot kent deze specialisatieproef enkele sterktes en zwaktes.
De gebruikte bronnen werden kritisch geselecteerd uit de literatuurtabel, wat geleid
heeft tot de raadpleging van een groot aantal systematic reviews. Dit kan
beschouwd worden als een sterkte van deze literatuurstudie en vergroot tevens de
betrouwbaarheid.
47
In verschillende bronnen worden verschillende leeftijdsgrenzen gehanteerd,
hierdoor ontbreekt een eenduidige leeftijdsgrens wanneer het gaat over de
geriatrische patiënt. Dit maakt dat uniformiteit van het begrip ‘de geriatrische
patiënt’ in deze specialisatieproef niet mogelijk was.
Een andere zwakte is het gebruik van enkel internetdatabanken waarbij de
zoekopdracht resulteerde in voornamelijk artikels uit Europa en de Verenigde
Staten. Er was veel literatuur beschikbaar over dit onderwerp, maar binnen het
tijdsbestek van deze specialisatieproef kon er slechts een beperkte selectie
gemaakt worden. Dientengevolge is een veralgemening van de resultaten niet
mogelijk.
In de literatuurstudie werd gestreefd naar een datalimiet van vijf jaar, maar om
een achtergrond te kunnen schetsen werd bij één zoekopdracht een datalimiet
ingesteld van tien jaar. Dit resulteert in het gebruik van een aantal minder recente
bronnen.
In deze specialisatieproef werd gekozen om hoofdzakelijk de onderwerpen trauma
en triage te bespreken. Dit zijn slechts enkele elementen binnen de benadering van
de geriatrische patiënt op de spoedgevallendienst. Voor een beoordeling van de
totale zorg is een meer omvangrijke literatuurstudie noodzakelijk.
Aan de hand van een vragenlijst werd in het praktijkgedeelte getracht inzicht te
krijgen in de spoedgevallenzorg voor de geriatrische (trauma)patiënt. Dit met de
bedoeling een globaal beeld te schetsen. We zijn ons ervan bewust dat dit enkel
een aanvulling is van deze specialisatieproef en bijgevolg kunnen de resultaten van
dit praktijkgedeelte niet gegeneraliseerd worden. Dit ten gevolge van het beperkte
tijdsbestek van deze specialisatieproef.
48
8. Besluit
Om een conclusie te kunnen vormen over de zorg voor de geriatrische
traumapatiënt was het van belang om eerst een beeld te schetsen van de
geriatrische patiënt in zijn algemeenheid. Hieruit kan opgemaakt worden dat de
vitale parameters en klinische ziektepresentatie niet altijd betrouwbaar zijn ten
gevolge van de fysiologische veranderingen die optreden bij het ouder worden. Dit
resulteert in de presentatie van atypische symptomen die de geriatrische patiënt
complex maken. Hierdoor vergroot ook het risico op trauma wat een vaak
voorkomende opnamereden is van de geriatrische patiënt op de
spoedgevallendienst. Dit deels ten gevolge van een aantal risicofactoren zoals een
verminderde conditie en cognitie, fysiologische veranderingen, de aanwezigheid van
comorbiditeiten, evenwichtsproblemen en polyfarmacie. Deze risicofactoren kunnen
opgespoord worden aan de hand van screeningtools.
Vervolgens zijn er op het vlak van triage, traumaprotocollen en vormgeving van de
spoedgevallendienst een aantal tekortkomingen. Op het gebied van triage is er
hierdoor een risico op ondertriage, wat resulteert in het mogelijk mislopen van een
adequate behandeling. Verder zijn de traumaprotocollen nauwelijks aangepast aan
de opvang van de geriatrische traumapatiënt met uitzondering van een aantal
richtlijnen. Als laatste wordt er in de literatuur geopteerd om de
spoedgevallendienst ‘geriatrisch vriendelijker’ te maken.
Er kan besloten worden dat de zorg voor de geriatrische patiënt op de
spoedgevallendienst een aantal specifieke noden, valkuilen en aandachtspunten
kent. Dit wordt toegeschreven aan diverse factoren die enkel op deze populatie van
toepassing zijn. Daarnaast zal verder onderzoek moeten uitwijzen hoe
triagesystemen en traumaprotocollen binnen de zorg voor de geriatrische patiënt
geoptimaliseerd en geuniformiseerd kunnen worden om een adequate zorgverlening
te bewerkstelligen.
49
9. Aanbevelingen naar de praktijk
Aangezien de literatuur noch het praktijkgedeelte een inhospitaal triagesysteem
omschrijft dat aangepast is aan de geriatrische traumapatiënt kunnen we geen
concrete adviezen verwoorden. Daarentegen kunnen we wel enkele algemene
aanbevelingen formuleren omtrent de opvang van de geriatrische (trauma)patiënt.
In eerste instantie moeten zorgverleners, zoals verpleegkundigen, zich ervan
bewust zijn dat geriatrische (trauma)patiënten een atypische ziektepresentatie
vertonen. Dit onder andere op het vlak van vitale parameters en pijn. Een
potentieel gevolg hiervan is ondertriage, wat mogelijk voorkomen kan worden door
bijscholing van zorgverleners en de toevoeging van specifieke criteria bij
triagesystemen. Deze criteria dienen tevens rekening te houden met de
subjectiviteit van de prehospitale zorgverlener.
Daarnaast moeten zorgverleners prehospitaal ook aandachtig zijn voor mogelijke
ondertriage. Zij kunnen namelijk in dit vroege stadium de outcome van de
geriatrische traumapatiënt al beïnvloeden. In de literatuur wordt dit voornamelijk
beschreven op vlak van het transport naar een spoedgevallendienst of
traumacentrum. Dit transport kan bepaald worden door de arts of verpleegkundige
ter plaatse. Het lijkt ons belangrijk om bestaande triagesystemen, zowel pre- als
inhospitaal te testen op validiteit bij geriatrische (trauma)patiënten.
Verder merken we dat bij de opvang na trauma ook een aantal aanpassingen nodig
zijn. In de geselecteerde bronnen worden hierover een aantal aanbevelingen
gedaan specifiek voor de geriatrische traumapatiënt. Bijvoorbeeld het opstellen van
specifieke multidisciplinaire traumateams, het aanpassen of ontwikkelen van
specifieke traumaprotocollen en het oprichten van geriatrische trauma-eenheden.
Ten slotte kan het verblijf van de geriatrische (trauma)patiënt geoptimaliseerd
worden door de vormgeving van de spoedgevallendienst aan te passen.
Zowel uit de literatuurstudie als het praktijkgedeelte blijkt dat er nog heel wat
tekortkomingen zijn op het vlak van triage, traumaprotocollen en vormgeving. Door
de toenemende vergrijzing raden we ziekenhuizen aan om in de toekomst meer
aandacht te hebben voor de geriatrische (trauma)patiënt en de nodige
aanpassingen, die aan bod komen in de literatuurstudie, te realiseren om hiermee
de zorg voor deze patiënt te optimaliseren.
50
10. Bibliografie
Aitken, L., Burmeister, E., Lang, J., Chaboyer, W., Richmond, T. (2010). Characteristics
on Outcomes of Injured Older Adults After Hospital Admission. Journal of the
American Geriatrics Society, 58(3), 442-449. Geraadpleegd op 13 november 2017,
via https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20163484
Aköz, A., Isik, M. Sahin, H., Emet, M. (2012). Do characteristics of seriously injured
older adults differ from those of their younger counterparts in the emergency
department? Turkwan Journal of Medical Sciences, 43, 464-469. Geraadpleegd op
13 november 2017, via http://journals.tubitak.gov.tr/medical/issues/sag-13-43-
3/sag-43-3-20-1207-67.pdf
Aktürk, A., Avci, A., Gülen, M., Oguzhan, M., Içme, F., Satar, S. (2013). Prospective
Analysis of Geriatric Patients Admitted to Emergency Department with Trauma.
Cukorova Medical Journal, 38(4), 687-695. Geraadpleegd op 13 november 2017,
via http://dergipark.ulakbim.gov.tr/cukmedj/article/download/5000047377/500004
708
American College of Emergency Physicians, The American Geriatrics Society,
Emergency Nurses Association, the Society for Academic Emergency Medicine.
(2013). Geriatric Emergency Department Guidelines. Geraadpleegd op 29 januari
2018, via https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(14)00118-8/fulltext
Baumann, M., Strout, T. (2007). Triage of Geriatric Patients in the Emergency
Department: Validity and Survival With the Emergency Severity Index. Annals of
Emergency Medicine, 49(2), 234-240. Geraadpleegd op 6 maart 2018, via
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196064406005658
Baumbusch, J., Shaw, M. (2011). Geriatric Emergency Nurses: Addressing the Needs
of an Aging Population. Journal of Emergency Nursing, 37(4), 321-327.
Geraadpleegd op 13 november 2017, via
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099176710001868
Bellelli, G., Bruni, A., Malerba, M., Mazzone, A., Alberti, S., Alberto, P., Annoni, G.
(2014). Geriatric multidimensional assesment for elderly patients with acute
respiratory diseases. European Journal of Internal Medicine, 25(4), 304-311.
Geraadpleegd op 10 december 2017, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24698475
Bonne, S., Schuerer, D. (2013). Trauma in the Older Adult: Epidemiology and Evolving
Geriatric Trauma Principles. Clinics in Geriatric Medicine, 29(1), 137-150.
Geraadpleegd op 13 november 2017, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23177604
Brooks, S., Peetz, A. (2017). Evidence – Based Care of Geriatric Trauma Patients.
Surgical Clinics of North America, 97(5), 1157-1174. Geraadpleegd op 13
november 2017, via https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28958363
51
Burton, J., Young, J., Bernier, C. (2014). The Geriatric ED: Structure, Patient Care, and
Considerations for the Emergency Departement Geriatric Unit. International Journal
of Gerontology, 8(2), 56-59. Geraadpleegd op 13 november 2017, via
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1873959814000301
Caterino, J., Brown, N., Hamilton, M., Ischwan, B., Khaliqdina, S., Evias, D.,(…), Shah,
M., (2016). Effect of geriatric specific trauma triage criteria on outcomes in injured
older adults, a statewide retrospective cohort study. Journal of the American
Geriatrics Society, 64(10), 1944 – 1951. Geraadpleegd op 3 februari 2018, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27696350
Çevik, Y., Özgür Dogan, N., Das, M., Karakayali, O, Delice, O., Kavalci, C. (2013).
Evaluation of the geriatric patients with trauma scores after motor vehicle trauma.
The American Journal of Emergency Medicine, 31(10), 1453-1456. Geraadpleegd
op 13 november 2017, via
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735675713004683
Cross, K., Cicero, M. (2013). Head-to-Head Comparison of Disaster Triage Methods in
Pediatric, Adult, and Geriatric Patients. Annals of Emergency Medicine, 61(6), 668–
676.Geraadpleegd op 15 december 2017, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465555
Cox, S., Morrison, C., Cameron, P. Smith, K. (2014). Adviacing age and trauma: Triage
destination compliance and mortality in Victoria, Australia. International Journal of
Care of the Injured, 45, 1312 -1319. Geraadpleegd op 13 maart 2018 via,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24630836
DeLa’O, C., Kashuk, J., Rodriguez, A., Zipf, J., Dumire, R. (2014). The Geriatric Trauma
Institute: reducing the increasing burden of senior trauma care. The American
Journal of Surgery, 208(6), 993-994. Geraadpleegd op 3 februari 2018, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25440484
Deschodt, M., Claes, V., Van Grootven, B., Milsen, K., Boland, B., Flamaing, J., Denis,
A., (…), Van Den Heede, K. (2015). Synthese, Globale Geriatrische Benadering: rol
van de Interne Geriatrische Liason Teams. Geraadpleegd op 28 januari 2018, via
https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_245As_Globale_geriatrisch
_bendering_Synthese.pdf
de Jonge, J., (1997). Gezondheidskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Dewitte, D. (2018, november 13). Kijk hier hoe snel het Westen - en vooral Europa
vergrijst. Geraadpleegd op 31 januari 2018, via express live:
https://nl.express.live/2017/11/13/vergrijzing-europa-amerika/
Erasmus MC. (z.d.). Traumaregistratie. Geraadpleegd op 14 mei 2018, van
https://www.erasmusmc.nl/tczwn/traumacentrum/registratie/
Eurostat. (2014). Healthy life years statistics. Geraadpleegd op 14 mei 2018, via
http://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php?title
=Healthy_life_years_statistics
52
ESI triage research team (2004). Appendix B. ESI Triage Algorhitm, V. 4.
Geraadpleegd op 01 mei 2018, via https://www.esitriage.com/esi-algorithm
Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen (2009 – 2018). Cijfers en
feiten. Geraadpleegd op 14 mei 2018 via,
http://www.valpreventie.be/algemeen/Cijfersenfeiten.aspx
Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg. (2017). Naar een geïntegreerd
systeem voor de behandeling van ernstige trauma's (KCE Report 281As).
Geraadpleegd op 14 mei 2018, via
https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_281A_Ernstige_Traumas_sy
nthese_2.pdf
FOD Economie. (2017). Levensverwachting stijgt naar 84 jaar voor vrouwen en 79 jaar
voor mannen in 2016. Brussel: Belgische federale overheid.
Grosmaitre, P., Le Vavasseur, O., Yachouh, E., Courtial, Y., Jacob, X., Meyran, S.,
Lantelme P. (2013). Significance of atypical symptoms for the diagnosis and
management of myocardial infarction in elderly patients admitted to emergency
departments. Archives of Cardiovascular Diseases, 106(11), 586-592.
Geraadpleegd op 10 december 2017, via
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875213613003033
Grossmann, F., Zumbrunn, T., Frauchiger, A., Delport, K., Bingisser, R., Nickel, C.
(2012). At Risk of Undertriage? Testing the Performance and Accuracy of the
Emergency Severity Index in Older Emergency Department Patients. Annals of
Emergency Medicine, 60(3), 317-325. Geraadpleegd op 15 december 2017, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22401951
Han, J., Vasilevskis, E., Chandrasekbar, R., Liu, X., Schnelle, J., Dittus, R., Ely E.,
(2017). Delirium in the Emergency Department and Its Extension into
Hospitalization (DELINEATE) Study: Effect on 6-month Function an cognition.
Journal of the American Geriatrics Society, 65(6), 1333-1338. Geraadpleegd op 10
december 2017, via https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28263444
Hinson, J., Martinez, D., Schmitz, P., Toerper, M., Radu, D., Scheulen, J., (…) , Levin
S.(2018). Accuracy of emergency department triage using the Emergency Severity
Index and independent predictors of under-triage and over-triage in Brasil: a
retrospective cohort analysis. International Journal of Emergency Medicine, 11(3),
1-10. Geraadpleegd op 6 maart 2018, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29335793
Hwang, U., Morrison, R. (2007). The Geriatric Emergency Department. Journal of the
American Geriatrics Society, 55(11), 1873-1876. Geraadpleegd op 13 november
2017, via https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17916122
Hyer, L (2013). Treatment of older adults: a holistic approach. Geraadpleegd op 13 mei
2018, via http://www.springerpub.com/w/psychology/treatment-of-older-adults-a-
holistic-approach/
53
Ischwan, B., Darbha, S., Shah, M., Thompson, L., Evias, D., Boulger, C., Caterino, M.
(2015). Geriatric-Specific Triage Criteria Are More Sensitive Than Standard Adult
Criteria in Identifying Need for Trauma Center Care in Injured Older Adults. Annals
of Emergency Medicine, 65(1), 92-100. Geraadpleegd op 3 februari 2018, via
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196064414003321
Jochems, A., Joosten, F. (2009). Zakwoordenboek der Geneeskunde. Amsterdam: Reed
Business Education.
Kahn, J., Magauran, B., Olshaker, J., Shankar, K. (2016) Current Trends in Geriatric
Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America, 34(3), 435-
452. Geraadpleegd op 13 november 2017, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27475008
Lagaay, G. (2018). Ouderenzorg: de geriatrische patiënt – kwetsbare oudere.
Geraadpleegd op 31 januari 2018, via InfoNu.nl: https://mens-en-
gezondheid.infonu.nl/ziekten/60810 ouderenzorg-de-geriatrische-patient
kwetsbare-oudere.html
Limpawattana, P., Phungoen, P., Mitsungnern, T., Laosuangkoon, W., Tansangworn, N.
(2015). Atypical presentations of older adults at the emergency department and
associated factors. Archives of Gerontology and Geriatrics, 62, 91-102.
Geraadpleegd op 10 december 2017, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26323650
Maniar, H., McPhillips, K., Torres, D., Wild, J., Suk, M., Horwitz, D. (2015). Clinical
indications of computed tomography (CT) of the head in patients with low-energy
geriatric hip fractures. Injury, 46(11), 2158-2189. Geraadpleegd op 13 november
2017,
via https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020138315003988
Maxwell, C. (2015). Trauma in the Geriatric Population. Critical Care Nursing Clinics of
North America, 27(2), 183-197. Geraadpleegd op 13 november 2017, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25981722
McCusker, J., Bellavance, F., Cardin, S., Trepanier, S., Verdon, J., en Ardman, O.
(1999). Detection of Older People at Increased Risk of Adverse Health Outcomes
After an Emergency Visit: the ISAR Screening Tool. Journal of the Americans
Geriatrics Society, 47(10), 1229 – 1237. Geraadpleegd op 11 mei 2018, via
https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_f
ile/isartext.pdf
National Association of Emergency Medical Technicians & American College of Surgeons
Committee on Trauma (2016). De Nederlandse versie van PHTLS (derde druk).
Bohn Stafleu van Loghum: Houten.
National Institute of Medical Sciences. (2018). Physical Trauma. Geraadpleegd op 1
mei 2018, via
https://www.nigms.nih.gov/education/Documents/PhysicalTrauma.pdf
54
Nutte, H., Pauwels, J., Lippens, F. (2016). Wanneer zorg niet planbaar is.
Toekomstvisie op de dringende geneeskundige hulpverlening en de spoeddiensten.
Brussel: Zorgnet-Icuro.
O’Neill, J., Jeremitsky, E. (2011). The Geriatric Trauma patient. In J. Wiley (red.),
Challenging and Emerging Conditions in Emergency Medicine. (pp. 228-250)
Hoboken: Blackwell Publishing.
Pacolet, J., Deliège, D., Artoisenet, C., Cattaert, G., Coudron, V., Leroy, X., (…), Swine,
C. (2007). Vergrijzing, gezondheidszorg en ouderenzorg in België. Brussel: FOD
sociale zekerheid.
Peters, M. (2009). The Older Adult in the Emergency Department: Aging and Atypical
Illness Presentation. Journal of Emergency Nursing, 36, 29-34. Geraadpleegd op 10
december 2017, via https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20109775
Platts-Mills, T., Evias, C., Brice, J. (2016). Prehospital Triage of Injured Older Adults:
Thinking Slow Inside the Golden Hour. Journal of the American Geriatrics Society,
64, 1941-1943. Geraadpleegd op 15 december 2017, via
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jgs.14405
Reske-Nielsen, C. Medzon, R. (2016). Geriatric Trauma. Emergency Medicine Clinics of
North America, 34(3), 483-500. Geraadpleegd op 13 november 2017, via
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733862716300190
RIZIV. (2014). Polyfarmacie bij ouderen. Geraadpleegd op 13 mei 2018, van
http://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/infospot-2014-01-nl.pdf
Steinmiller, J., Routasalo, P., Suominen, T. (2013). Older people in the emergency
department: a literature review. International Journal of Older People Nursing,
10(4), 284-305. Geraadpleegd op 13 november 2017, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26183883
Stichting Farmaceutische Kengetallen. (z.d.). Begrippenlijst. Geraadpleegd op 14 mei
2018, via https://www.sfk.nl/helpdesk/sfk-begrippenlijst#ATC
Strom, C., Mollerup, T., kromberg, L., Rasmussen, L. Schmidt, T. (2017).
Hospitalisation in an emergency department short-stay unit compared to an
internal medicine department associated with fewer complications in older patients
– an observational study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and
Emergency Medicine, 25, 80-89. Geraadpleegd op 29 januari 2018, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28810888
Thoma, B., (2014). ISAR questionnaire. Geraadpleegd op 01 mei 2018, via
https://canadiem.org/approach-to-geriatric-patients/isar-questionnaire/.
UZ Leuven (2015). Nieuw zorgmodel voor ouderen op spoed URGENT-project speelt in
op vergrijzing. InfuUZ, november(2015), 6-7. Geraadpleegd op 14 mei 2018 via
http://innovage.be/sites/default/files/Pages%20URGENT%20from%20221_INFUUZ
_januari_v3.pdf
55
UZ Leuven. (2017). Voorkamerfibrillatie (VKF) informatie voor patiënten. Geraadpleegd
op 15 mei, via
https://www.uzleuven.be/sites/default/files/voorkamerfibrillatie_VKF.pdf
van Bommel, J. (2014). Richmond Agitatie en Sedatie Schaal. Geraadpleegd op 10 mei
2018, via https://icv-erasmusmc.nl/protocol/sedatie/
van Veen, M., Steyerberg, E., van ’t Klooster, M., Ruige, M., Meurs, A., van der Lei, J.,
Moll, H. (2012). The Manchester triage system: improvements for paediatric
emergency care. Geraadpleegd op 14 mei 2018, via
http://emj.bmj.com/content/29/8/654
Vander Meeren, P. (2014). De oudere: een raamwerk voor verpleegkundigen, boekdeel
2. Gent: Academia Press.
Van Oostrom, S., Picavet, S., via Gelder, B., Lemmens, L., Hoeymans, N., Verheij, R.,
(…), Baan, C. (2011). Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking
– gegevens via huisartsenpraktijken. Geraadpleegd op 15 april 2018, via
https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a3193.pdf
Verstraete, A. (2016, 15 juni). België telt ruim 3,5 miljoen gepensioneerden in 2050.
Geraadpleegd op 29 januari 2018, via,
http://deredactie.be/cm/vrtnieuws/binnenland/1.2684189#
Vicente, V., Svensson, L., Sundström, B., Sjöstrand, F., Castren, M. (2014).
Randomized Controlled Trial of a Prehospital Decision System by Emergency
Medical Services to Ensure Optimal Treatment for Older Adults in Sweden. Journal
of the American Geriatrics Society, 62(7), 1281-1287. Geraadpleegd op 6 maart
2018, via https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24916953
Wilmer, A., Hermans, G., Meersseman, W., Van Brabant, P., Meersseman, P., Wouters,
J., Van Wijngaerden, E. (2016). Praktisch Handboek voor Medische Intensieve
Zorgen. Leuven: Acco.
Yao, J., Fang, J., Lou, Q., Anderson, R. (2015). A systematic review of the identification
of seniors at risk (ISAR) tool for the prediction of adverse outcome in elderly
patients seen in the emergency department. International Journal of Clinical and
Expiremental Medicine, 8(4), 4778-4786. Geraadpleegd op 6 maart 2018, via
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4483958/
Zeckey,C., Kammerlander, C. (2017). Whats new in emergencies trauma and shock?
Age and Trauma: Geriatric trauma patients and geriatric trauma ward services.
Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, 10(3), 89-90. Geraadpleegd op 30
januari 2018, via https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5566037/
Zorginstituut Nederland. (2018). Farmacologie. Geraadpleegd op 15 april 2018, via
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/farmacologie/ouderen
56
11. Bijlagen
Bijlage 1: Resultatentabel
Auteur
/ond
ondertr
iage
TC*: ↘
mortali
teit en
morbid
iteit
TC:
koste
lijk
en
geen
versc
hil
Enkel
prehosp
itale
triage
van de
GTP
besprok
en
Bijscho
ling
voor
correct
e
triage
GTP**
heeft
aangepast
e
triagesyst
emen
nodig
Inhospi
tale
triage
van de
GTP
Vitale
parame
ters
afwijke
nd
Kleine
verande
ring
parame
ters
grote
gevolge
n
Medicatieg
ebruik
beïnvloedt
klinische
presentatie
Afwijke
nde
pijnbele
ving
Aköz,
Isik,
Sahin &
Emet
(2012)
X X X
Bonne &
Schuere
r (2013)
X X X X X X X X
Brooks
& Peetz
(2017)
X X X X X X
Caterino
et al.
(2016)
X X X X
Çevik et
al.
(2013)
X X X X X
57
Cox,
Morrison
,
Camero
n &
Smith
(2014)
X X X X
Dela’O,
Kashuk,
Rodrigu
ez, Zipf
&Dumire
(2014)
X X X X
Grossma
n et al.
(2012)
X X X X
Ischwan
et al.
(2015)
X X X X X
Kahn,
Magaura
n,
Olshaker
,
Shankar
(2016)
X X X X X
Maxwell
(2015)
X X X X X
O’Neill
J.M. &
Jeremits
ky E.
X X X X X X
58
(2011)
Platts-
Mills,
Evans,
Brice
(2016)
X X X X
Reske-
Nielsen
&
Medzon
X X X X X X X X
59
Bijlage 2: Literatuurtabel
1. Algemeen
Studie Design Populatie n Interventie Outcome
Baumbusch, J. &
Shaw, M. (2011)
Exploratory study,
semigestructureerde
interviews
Geriatrische patiënten
(> 65 j) op
spoedgevallen
Geriatric Emergency Nurse
(GEN) programme:
- Het kaderen van de
GEN rol
- Onderzoeken hoe een
GEN werkt binnen
spoedgevallen en
connecties legt met
andere
diensten/kanalen
- Strategieën aangeven
voor het verder
implementeren van de
GEN rol
In dit onderzoek wordt er
gekeken naar de rol van een
GEN vijf jaar na
implementatie. Belangrijke
bevindingen zijn dat er
steeds meer en meer nood is
aan aangepaste benadering
voor geriatrische patiënten
op spoedgevallen. Het grote
nadeel van de GEN is dat de
informatie geisoleerd
geraakt. Gestandaardiseerd
interdisciplinair
samenwerken zal dus zeker
nodig zijn. Ook dient er meer
aandacht gegeven te worden
aan deze problematiek in de
opleiding van
verpleegkundigen.
Steinmiller, J.,
Routasalo, P. &
Suominen, T. (2014)
Systematic review Patiënten ouder dan
65 jaar op
spoedgevallen
25 studies
(2002-2012)
Reden van opname of
heropname op spoedgevallen
Redenen van opname
waren: cardiovasculair,
psychologisch,
musculoskeletaal,
abdominaal, reacties op
medicatie, dermatologisch,
neurologisch, respiratoir,
slechte algemene gezondheid
60
en ongevallen.
Percentages verschillen
tussen de artikels.
Ontslag wordt beïnvloed
door: onopgeloste
problemen, risico
identificatie, nazorg
instructies, voorgeschreven
medicatie en het type van
woning van de patiënt.
Factoren voor heropname:
sociodemografisch, sociaal,
gezondheidsproblemen, nood
aan regelmatige
gezondheidscontrole en
ontoereikendheid van zorg.
De gegeven informatie is
vaak onduidelijk voor oudere
mensen.
Burton, J., Young, J. &
Bernier, C. (2014)
Systematic review Geriatrische patiënten
(>70 j) op
spoedgevallen
/ Wat er beter kan op
spoedgevallen bij de opname
van geriatrische patiënten
(>70)
De afdeling spoedgevallen is
geen optimale afdeling voor
ouderen zowel de omgeving
als het materiaal als het
personeel is niet aangepast
om correcte zorg te verlenen.
Een gespecialiseerd
geriatrisch team kan een
groot verschil maken. Naast
de normale anamnese
(ABCDE) is het belangrijk bij
hen ook een anamnese uit te
voeren die rekening houdt
met de atypische presentatie
61
van symptomen. Hier hoort
ook een neurocognitieve
screening bij zodat delirium,
dementie en depressie tijdig
ontdekt kunnen worden
Carpenter et al.
(2014)
Introductie
richtlijnen
Geriatrische populatie Introductie en toelichting tot de
richtlijnen opgesteld in 2011
Het doel is het optimaliseren
van de zorg voor ouderen op
spoedgevallen door middel
van 40 specifieke
aanbevelingen in zes
categorieën: personeel,
overgang van zorg, opleiding,
verbetering van kwaliteit,
benodigdheden en beleid,
procedures en protocollen.
Deze richtlijnen zijn een
aanbeveling en
moeten/kunnen aangepast
worden aan iedere
spoedgevallen op basis van
de behoefte van de patiënt en
de middelen. Deze richtlijnen
zijn niet beschikbaar via
internet.
Hwang, U. &
Morrison, S. (2007)
/ Geriatrische patiënten
(>65 j) op
spoedgevallen
/ Suggestie tot verandering van
de spoedgevallenzorg voor
ouderen.
De inrichting en zorg van
spoedgevallen is niet
aangepast aan de zorg die
ouderen nodig hebben. Snelle
triage en diagnose is bij deze
patiënten niet altijd mogelijk.
Er zijn een heel aantal fysieke
elementen (geluidsisolerende
gordijnen, antislip matten,
62
grote klokken, ramen,…) die
de opname op spoed
aangenamer en minder
verwarrend kunnen maken.
Multidisciplinair overleg kan
ook zorgen voor een betere
opvolging en een vlot ontslag.
Er bestaat reeds een apart
eenheid voor kinderen en
psychiatrische patiënten
waarom dan niet voor
ouderen?
2. Trauma
Studie Design Populatie n Interventie Outcome
Bonne, S. &
Schuerer, D.(2013)
Systematische
review
Geriatrische
traumapatiënten
(65+)
66 artikels:
- Artikels over
verschillende soorten
trauma
- Artikels over hoe men
geriatrische patiënten
anders moet benaderen
- Artikels over de invloed
van leeftijd op bepaalde
handelingen/letsels
- Specifieke artikelen
over mogelijke
risicofactoren bij
geriatrische patiënten
Artikels zoeken om zo
evidence-based
aanbevelingen te kunnen
geven vanuit de literatuur
over hoe om te gaan met
geriatrische traumapatiënten
en waar men aandacht voor
moet zijn deze populatie.
Men moet rekening houden
met de verschillen tussen
de geriatrische populatie en
jongere populatie bij
benadering (andere
evaluatie en triage) en
opstelling van behandeling.
Er zijn duidelijk
risicofactoren aanwezig bij
geriatrische patiënten die
tot een hogere mortaliteit
en morbiditeit leiden.
Naast onderliggende
risicofactoren speelt ook
polyfarmacie een rol.
63
Er zijn fysiologische en
functionele verschillen
tussen jongere patiënten en
geriatrische patiënten waar
men aandachtig voor moet
zijn.
Kahn, J., Magauran,
B., Olshaker, J. &
Shankar, (2016)
Systematische
review
Geriatrische
patiënten op Spoed
(65+)
74 artikels:
- Artikels over de
statistieken van een
Spoedgevallendienst
- Artikels over screening
tools.
- Artikels over opname
van geriatrische
patiënten op een
spoedgevallendienst.
- Artikels over specifieke
problemen zoals
kwetsbaarheid, delirium,
mobiliteit.
- Artikels over de
risicofactoren voor een
langere
hospitalitatieduur.
Artikels zoeken om de
recente trends rond
geriatrische patiënten in de
spoedgevallenzorg samen te
vatten en evidence based
gaan kijken hoe een
geriatrische patiënt op spoed
best benaderd wordt en wat
de meest voorkomend
oorzaken zijn voor een
bezoek aan de
spoedgevallendienst.
De vergrijzing van de
bevolking zorgt voor meer
uitdagingen en kansen om
de zorg op een
spoedgevallendienst te
verbeteren en meer op
maat te maken.
De geriatrische patiënt is
vaak zieker en hebben vaak
geen of atypische
symptomen.
Het herkennen van
delirium bij geriatrische
patiënten is belangrijk.
Steeds meer geriatrische
patiënten komen naar een
spoedgevallendienst en
worden vaak ernstiger
gescoord; desondanks is er
een trend van ondertriage,
zeker bij traumapatiënten.
Een spoedgevallendienst is
niet op maat gemaakt van
ouderen (felle lichte, veel
lawaai, oncomfortabele
64
brancards…).
Mogelijke richtlijnen
dienen naast de fysieke
klachten ook te kijken naar
andere resources die nodig
kunnen zijn, het belang van
het gebruik van
screeningtools, het juist
gebruik van blaassondage,
medicatietherapie, correcte
opvolging na een val,
delirium, kwetsbaarheid,
paliatieve zorgen,…
Aköz, A., IŞIK, M.,
ŞAHİN, H. & Emet,
M. (2013)
This was a
prospective,
cross-sectional,
observational,
and single-center
study
Geriatrische
patiënten (65+) en
jongere volwassenen
(18 – 64 jaar)
779 patiënten, 131
geriatrische en 648
volwassenen
Exclusiecriteria:
patiënten die stierven op
de spoedgevallendienst,
patiënten met
brandwonden of
electrocutiewonden,
patiënten met een niet-
acuut letsel en patiënten
onder de 18 jaar.
Patiënten met lichte
verwondingen en
onmiddellijk werden
ontslaan.
Het verschil onderzoeken van
de manier waarop een letsel
zich presenteert bij
geriatrische patiënten in
vergelijking met jongere
patiënten bij
traumaslachtoffers.
Geriatrische patiënten
komen naar de
spoedgevallendienst met
meer noodgevallen,
comorbiditeiten en
atypische symptomen. Vaak
langere hospitalisatie,
andere presentatie van
letsels, meer complicaties,
meer letsels tgv een val.
Meer intracraniële
bloedingen,
femurfracturen/
dislocaties,
fracturen/dislocatie van de
thoracale wervels.
Bij verkeersongelukken
hebben geriatrische
patiënten meer risico op
65
thoracale letsels,
ribfracturen en
sternumfracturen.
Jongere patiënten
verblijven gemiddeld
langer op een
spoedgevallendienst, meer
letsels ten gevolge van
auto-ongevallen. Meer
acuut abdomen, gastro-
intestinale letsels, pelvis
fractuur/dislocatie.
Besluit → er zijn verschillen
in symptomen en
kenmerken tussen
geriatrische en jongere
traumapatiënten.
Maxwell, C. (2015) Systematic
Review
Geriatrische
traumapatiënten
(65+)
69 artikels
- Artikels over de
geriatrische populatie in
het algemeen
- Artikels over mogelijke
oorzaken van trauma
- Artikels over
traumazorg
- Artikels over verschillen
bij de geriatrische
traumapatiënt, oa in
symptomatologie
Een evidence based
samenvatting van de
literatuur over hoe men een
geriatrische traumapatiënt
moet benaderen en welke
specifieke (risico)factoren
meespelen in de zorg.
Geriatrische
traumapatiënten worden
vaker gehospitaliseerd
Grootste (doods)oorzaak
van trauma is een val (bij
jongere volwassenen zijn
dit verkeersongevallen)
Ouder worden leidt tot
fysiologische
veranderingen waar men
mee moet rekening houden
alsook een achteruitgang
van organen
66
- Specifieke artikels over
pijnmedicatie, delirium,
oudermis(be)handeling,…
De risico op mortaliteit bij
een letsel stijgt vanaf een
leeftijd van 55 jaar
Men moet niet alleen kijken
naar letsel-gebonden
klachten maar ook naar
medicatiegebruik
(anticoagulantia, bèta-
blokkers, ..), potentiële
complicaties,
kwetsbaarheid, cognitieve
functie mogelijke
malnutritie, risico op
delirium, ...
Een aangepast pijnbeleid is
belangrijk.
-> Aandacht besteden aan
de opvang van een
geriatrische traumapatiënt
is belangrijk en kan leiden
tot evidence-based
richtlijnen die voor een
betere opvang van deze
patiënten kunnen zorgen.
Brooks, S. & Peetz,
A. (2017)
Systematic
Review
Geriatrische
traumapatiënten
(65+)
100 artikels
- Artikels over trauma en
spoedgevallenzorg
- Artikels over specifieke
complicaties in
geriatrische
Een evidence based
samenvatting van
literatuur/mogelijke
evidence based richtlijnen
van hoe men een geriatrische
traumapatiënt op de
spoedgevallen moet
Er is een hogere mortaliteit
en morbiditeit bij
geriatrische
traumapatiënten.
Er zijn verschillende
aandoeningen/factoren
aanwezig bij geriatrische
67
traumapatiënten en
mogelijke risicofactoren
- Artikels over factoren
die de outcome van
geriatrische
traumapatiënten kunnen
beïnvloeden
- Artikels over een
specifieke benadering
van de geriatrische
patiënt
benaderen en hoe men
specifieke letsels dient de
behandelen.
trauma-patiënten die
leiden tot een slechtere
outcome alsook chronische
ziektes/veranderingen in
de fysiologie.
Er zijn specifieke
risicofactoren aanwezig bij
de geriatrische populatie
die kunnen leiden tot
trauma.
Er zijn belangrijke
veranderingen in de
fysiologie.
Vitale parameters kunnen
een vertekend beeld geven.
Invoeren van trauma-teams
voor geriatrische
traumapatiënt zou een
betere opvolging/outcome
verzekeren.
-> Geriatrische patiënten
moeten op een andere
manier benaderd worden
dan jongere volwassenen
bij trauma.
68
Reske-Nielsen, C. &
Medzon, R. (2016)
Systematic
review
Geriatrische
traumapatiënten
(65+)
112 artikels
- Artikels over
geriatrische
(trauma)patiënten
Evidence based samenvatting
van de literatuur over de
geriatrische traumapatiënt.
Er is een verschil in
anatomie en fysiologie:
meer risico op intracraniële
bloeding, hartfalen,
fysiologische
veranderingen van de
longen, zwakkere lever en
nieren, fragiele botten en
huid.
Oorzaken letsels: val =
meest voorkomende
oorzaak,
verkeersongevallen (als
autobestuurder en als
zwakke weggebruiker).
Er is vaak ondertriage.
Hogere mortaliteit en hoger
risico op TBI dan jongere
volwassenen.
Bepaalde medicatie die
vaak door de geriatrische
populatie wordt gebruikt
verhoogd het risico op
trauma.
Klinisch onderzoek is niet
altijd even betrouwbaar
owv fysiologische
veranderingen.
Hemodynamische
monitoring is zeer
69
belangrijk om verborgen
letsels op te sporen.
Oorzaak trauma opsporen
= zeer belangrijk.
-> Geriatrische
traumapatiënten zijn een
unieke populatie die op een
andere manier benaderd
moeten worden.
Aktürk, A., Avci, A.,
Gülen, M., Oguzhan
Ay, M., Içme, F. &
Satar, S. (2013)
Prospective study Geriatrische
patiënten (65+) die
opgenomen zijn op
spoedgevallen owv
trauma
175 patiënten (74
mannen, 101 vrouwen)
De demografische
kenmerken, oorzaken van
trauma, resultaten klinisch
onderzoek, aanwezigheid van
fracturen en outcome van de
geriatrische traumapatiënt
op spoed in een universitair
ziekenhuis bekijken.
De meeste geriatrische
traumapatiënten zijn het
slachtoffer van een val of
een verkeersongeval.
Indien patiënten werden
gehospitaliseerd was dit
meestal op orthopedische
heelkunde en neurologie.
Verouderen leidt tot
veranderingen op het vlak
van mentale activiteit,
perceptie, aandacht,
achteruitgang van
zintuigen, vertraging van
reflexen, spierzwakte, …
Meest voorkomende
oorzaak van een val is
syncope.
-> Geriatrische
traumapatiënten hebben
andere risicofactoren voor
70
trauma, bij klinisch
onderzoek moet men
rekening houden in de
veranderingen in fysiologie
bij ouderen, bij
hospitalisatie kwamen de
meesten terecht op
orthopedie, over het
algemeen goede outcome.
Aitken, L.,
Burmeister, E.,
Lang, J., Chaboyer,
W. & Richmond, T.
(2010)
Retrospectieve
tweede analyse
Drie groepen van
geriatrische
patiënten. Groep 1:
65-74. Groep 2: 75-
84. Groep 3: >85
6069 patiënten Beschrijving van ernstig
gewonde oudere populatie in
drie groepen.
Karakteristieken, verschillen
en resultaten.
Geriatrische patiënten
kunnen ernstig gewond zijn
en hebben hierbij risico op
een slechte outcome. (Het
artikel beperkt zich tot
traumapatiënten). De duur
van opname in het
ziekenhuis stijgt wanneer
de leeftijd stijgt maar het
aantal operaties, transfers
en opnames op intensieve
zorgen daalt. Het vallen
specifiek is een duidelijke
voorspeller van mortaliteit
en wordt ook geassocieerd
met een hoger ontslag naar
een woon- en zorgcentrum.
71
3. Aspecifieke presentatie
Studie Design Populatie n Interventie Outcome
Limpawattana, P.,
Phungoen, P.,
Mitsungnern, T.,
Laosuangkoon, W. &
Tansangworn, N.
(2015)
Retrospective
medical record
audit
Patiënten >65 jaar op
de spoedgevallendienst
van een ziekenhuis in
Thailand
633 Atypische symptomen • 28,6% van de patiënten
presenteerde zich met
atypische symptomen
• De afwezigheid van koorts
bij een ziekte waarbij
normaal gezien koorts
ontwikkeld wordt was het
meest voorkomende
atypische symptoom
• Dementie en
gecompliceerde
urineweginfecties waren
de grootste risicofactor
voor het ontstaan van
atypische symptomen
• Vroegtijdige herkenning en
een uitgebreid geriatrisch
assessment zouden de
kwaliteit van zorg voor
patiënten >65 jaar
verbeteren, vooral bij
dementerenden
Bellelli, G., Bruni, A.,
Malerba, M.,
Mazzone, A., Alberti,
S., Alberto, P. &
Annoni, G. (2014)
Case study Patiënt (87 jaar)
opgenomen op de
spoedgevallendienst na
een valincident met
daarbij een delirium en
een pneumonie
1 Gebruik van geriatric
multidimensional assessment
• Delirium kan bij ouderen
een klinische uiting zijn
van infectieuze ziekten
• Het gebruik van de
comprehensive geriatric
assessment (CGA) is de
beste wijze om de oudere
patiënt te benaderen
72
omdat deze zich focust op
zowel het acute ziek zijn
als op de gehele
complexiteit
• Echter is de CGA
suboptimaal in de actuele
klinische praktijk
• De krachten zullen
gebundeld moeten worden
om protocollen te
ontwikkelen die de
effectiviteit van de
klinische praktijk voor
zwakke geriatrische
patiënten zullen
verbeteren
• Ouderen zijn complexe
patiënten vanwege het
gelijktijdig bestaan van
multi-morbiditeit,
zwakheid en sociale noden
• De CGA is een
multidimensioneel en
interdisciplinair proces
voor het stellen van
diagnosen dat rekening
houdt met de medische,
psychologische en
functionele capaciteiten
met als doel een
gecoördineerd en
geïntegreerd behandelplan
en lange termijn follow up
73
Han, J., Vasilevkis, E.,
Chandrasekhar, R.,
Lui, X., Schnelle, J.,
Dittus, R. & Ely, W.
(2017)
Prospective
cohort study
Patiënten ≥65 jaar die
worden opgenomen op
de spoedgevallendienst
van een academisch
ziekenhuis
228 Aantal delirante patiënten op
de spoedgevallendienst, de
duur van het delier en de
gevolgen ervan voor de ADL
en cognitie van de patiënten
na 6 maanden
• Delirium is geassocieerd
met een hogere mortaliteit
• Delirium is een vorm van
acute hersenbeschadiging
dat 8 tot 17% van de
geriatrische patiënten op
spoedgevallen treft
• Delirium is geassocieerd
met langdurige
ziekenhuisopname
• Hoe langer het bestaan van
het delirium hoe slechter
de functie en cognitie van
de patiënt na 6 maanden
• Spoedgevallendiensten
moeten routinematig
screenen op delirium
• Delirium wordt geregeld
niet herkend op de
spoedgevallendiensten
Grosmaitre, P., Le
Vavasseur, O.,
Yachouh, E., Courtial,
Y., Jacob, X., Meyran,
S. & Lantelme, P.
(2013)
Retrospective
multicentre study
STEMI patiënten >75
jaar die zijn
opgenomen op 4
verschillende
spoedgevallendiensten
in Lyon
255 Het omschrijven van de
klinische presentatie van
ouderen met een STEMI en
het gevolg ervan voor
management van zorg en de
resultaten
• Vroege reperfusietherapie
bij een STEMI verbeterd de
prognose in termen van
overleving en kwaliteit van
leven, zelfs bij patiënten
>85 jaar
• POB is de meest
voorkomende klacht van
patiënten met een STEMI
waardoor op de
spoedgevallendienst snel
een EKG wordt afgenomen,
echter is deze
74
voorspellende factor bij
geriatrische patiënten laag
• De prevalentie van de
atypische STEMI zonder
POB neemt toe naarmate
de leeftijd vordert
• Patiënten met atypische
symptomen van een STEMI
hebben meer risico op een
langere wachttijd, een
vertraagde
diagnosestelling, krijgen
minder vaak
reperfusietherapie, blijven
langer opgenomen in het
ziekenhuis en hebben een
verminderde 1 maand
overleving
• Het voorkomen van
atypische symptomen bij
ouderen met een STEMI
wordt geassocieerd met
dementie, functionele
afhankelijkheid en een
verzwakt
communicatievermogen
• Het snel afnemen van een
EKG bij alle ouderen die de
spoedgevallendienst
bezoeken is essentieel, ook
wanneer er geen
cardiovasculaire
symptomen zijn
75
• STEMI is een veel
voorkomende oorzaak van
verwardheid bij ouderen
Peters, M. (2010)
Case study Older adults op de
spoedgevallendienst
2 Atypische presentatie van
ziekten bij ouderen
• Cardiovasculair:
hypertensie, verminderde
cardiac output,
bradycardie en aritmie,
vergroot risico op
orthostatische hypotensie,
hartfalen
• Neurologisch:
verminderde sensitiviteit
voor medicatie en toxines,
pijnsensatie verminderd,
verminderd vermogen
voor het lokaliseren van
pijn, vergroot risico op
(val) accidenten, geheugen
veranderingen, snelheid
om dingen te verwerken
verminderd
• Renaal: dosissen van
medicaties die primair
renaal worden
uitgescheiden behoeven
aanpassingen, eliminatie
van toxines is beïnvloed
door verminderde renale
functie, dehydratie,
verminderd vermogen om
zich aan te passen op
volume veranderingen,
urineweginfecties
76
• Homeostase: het lichaam
reageert anders op
homeostatische
veranderingen, groter
risico op hyper- of
hypothermie, verminderde
snelheid (80%) van het
lichaam op de pH waarde
van het bloed te
normaliseren, verminderd
vermogen om te
hyperventileren bij
metabole acidose,
verstoringen in glucose- en
elektrolytwaarden,
neurologische tekenen als
verwardheid en agitatie
zijn vaak belangrijke
tekenen van ziekte
• Kennis van de
spoedgevallenverpleegkun
dige over de onderliggende
fysiologie en te verwachten
veranderingen is
belangrijk
• Anorexie, dyspneu,
verwardheid en vallen
moeten door de
spoedgevallenverpleegkun
dige worden gezien als
‘geriatric red flags’
77
4. Triage
Studie Design Populatie n Interventie Outcome
Grossmann, F.,
Zumbrunn, T.,
Frauchiger, A.,
Delport, K.,
Bingisser, R. &
Nickel, C. (2012)
Prospective single
centre cohort
study
Patiënten >65 jaar op
de
spoedgevallendienst
519 Triage met The Emergency
Severity Index triage tool
• Ondertriage kwam voor in
132 van de 519 casussen
• Ondertriage kwam vaker
voor dan overtriage (117 vs
15)
• Ondertriage kwam het
meest voor bij patiënten
met onspecifieke klachten
• De grootste oorzaken voor
ondertriage waren het
negeren van hoog risico
situaties en het niet
herkennen van afwijkende
parameters door de triage
verpleegkundige
• Een andere aannemelijke
reden zijn de atypische
symptomen die ouderen
vaak vertonen die een risico
situatie kunnen maskeren
• Comorbiditeiten kunnen het
patroon van presentatie
verstoren
• Als algehele zwakheid wordt
gecombineerd met
afwijkende parameters kan
dit als risicosituatie worden
beschouwd
78
• Hoge werkdruk kan een
minder nauwkeurige triage
tot gevolg hebben
• Het onderzoek toont aan dat
het gebruik van de ESI tool
risico op ondertriage geeft
bij geriatrische patiënten,
toch wordt geconcludeerd
dat ESI een betrouwbaar en
valide triagesysteem is voor
de oudere patiënt
• Triageverpleegkundigen
moeten zich bewust zijn van
het risico op ondertriage bij
het gebruik van ESI bij de
oudere patiënt
Cross, K. & Cicero,
M. (2013)
Vergelijkend
onderzoek
Trauma patiënten
verdeeld in
verschillende
leeftijdsgroepen: 0-8
jaar, 9-15 jaar, 16-64
jaar en >65 jaar en
verdeeld in
verschillende
traumagroepen:
stomptrauma,
penetrerend trauma
en brandwonden
530,695 Vergelijking tussen de
volgende 6 triagemethoden:
START, FDNY, Care Flight,
GCS, Sacco en Unadjusted
Sacco
• Alle triagemethoden waren
voor de groep van >65 jaar
minder accuraat in
vergelijking tot de andere
leeftijdsgroepen
• Sacco werd als minst
accurate methode
omschreven voor de groep
>65 jaar
• Uit andere studies naar
triagemethoden (eg, field
triage, ESI) bleek ook een
verminderde
nauwkeurigheid van het
triagesysteem bij
geriatrische patiënten
• Chronische ziekten en
79
comorbiditeit worden
gesuggereerd als
complicerende factor bij het
voorspellen van uitkomsten
van oudere traumapatiënten
• Relatief weinig informatie
over de oudere patiënt
(relevant?)
Vicente, V.,
Svensson, L.,
Sundström, B.,
Sjöstrand, F. &
Castren, M. (2014)
Randomized
controlled trial
‘older adults’ 806 Het evalueren van de
mogelijkheid om
verpleegkundigen
prehospitaal een beslissing
te laten maken of de oudere
patiënt naar een geriatrisch
centrum gaat of
spoedgevallen
• Een oplossing bieden voor
de als maar stijgende
patiënten op spoedgevallen
en de overbevolking
associatie met negatieve
outcome en minder
kwalitatieve zorg
• De wachttijden voor
ouderen beperken
• Uit de studie blijkt dat
verpleegkundigen in staat
zijn de juiste beslissing
prehospitaal te nemen met
behulp van een
ondersteunend systeem
• Relevant? Geen geriatrisch
centrum in België
Platts-Mills, T.,
Evans, C. & Brice, J.
(2016)
analyse ‘elderly adults’ Reden van het niet
verbeteren van de resultaten
na het invoeren van een
protocols / protocol niet
toepassen
• Afwijking door instinct of
eerdere ervaring
• Intuïtie kan faalen bij
ouderen en is moeilijk te
veranderen
• Orale checklisten helpen
maar worden soms ervaren
als een belediging
80
• Het gehele spoedgevallen
team is verantwoordelijk
voor de beslissing die
genomen wordt
• Een extra moment nemen
om na te denken verandert
intuïtieve beslissingen in
doordachte beslissingen en
kan een oplossing zijn
Baumann, M. &
Strout, T. (2007)
Retrospectieve
analyse
Patiënten ouder dan
65 jaar
1087 Evaluatie van de ESI
(Emergency Severity Index)
triage systeem bij
geriatrische patiënten op
spoedgevallen en de
associatie met
overlevingskans
• ESI in combinatie met
screeningssystemen voor
ouderen zou voor een
compleet assesment kunnen
zorgen voor de oudere
patIënt
• ESI alleen is een goed
systeem voor grote variatie
aan patiëntenpopulaties.
Dus ook voor geriatrische
patIënten
• Aan de hand van ESI kan
ook de verblijfsduur, al dan
niet een opname, de
bronnen die nodig zijn en de
één jaar overleving
voorspellen
81
4. Recente artikels (september 2017 – januari 2018)
Studie Design Populatie n Interventie Outcome
DeLa’O, C.,
Kashuk, J.,
Rodriguez, A.,
Zipf, J., Dumire,
R.
Retrospectieve analyse Trauma patiënten > 65j 740 Toepassen van het
‘Geriatric Trauma
Institute Protocol’
• Het multidisciplinair protocol zorgt voor een
optimale zorg voor de patiënt en is kosten
effectief
Ischwan, B.,
Darbha, S.,
Shah, M.,
Thompson, L.,
Evans D.,
Boulger, C.,
Caterino, M
(2014)
Retrospectieve studie Trauma patiënten > 70j 33379 Evalueren van de
sensitiviteit van de
Ohio Geriatric Trauma
Criteria
• Een vergrote sensitiviteit bij het identificeren van
geriatrische trauma patiënten die getransporteerd
moeten worden naar een trauma centrum.
Cox, S.,
Morrison, C.,
Cameron, P.
Smith, K.
(2014)
Retrospectieve data
review
Volwassen trauma patiënten 326035 De link onderzoeken
tussen leeftijd en
prehospitaal triage
• Ondanks effectieve triage prehospitaal worden
ouderen minder snel naar een trauma centrum
gebracht dan jongeren. Ze hebben ook meer kans
op een slechte outcome. Verder onderzoek nodig
hoe het trauma systeem geoptimaliseerd kan
worden voor ouderen.
Caterino, J.,
Brown, N.,
Hamilton, M.,
Ischwan, B.,
Khaliqdina, S.,
Evans, D. et al.
(2016)
Retrospectieve cohort
studie
Patiënten >70 j in het Ohio
Trauma register vanaf 2006
34499 Effect van Ohio
guidelines op transport
naar trauma centrum,
mortaliteit en ontslag.
• Geen verbetering bij zware trauma’s op vlak van
mortaliteit.
• Kleine verbetering bij milde trauma patiënten en
iets meer ontslagen.
• Verder onderzoek nodig naar gebruik en
implementatie.
O’Neill J.M. &
Jeremitsky E.
(2011)
Hoofdstuk 12 uit het
boek ‘Challenging and
Emerging conditions in
Geriatric trauma patient / Evaluatie en
management van de
geriatrische patiënt op
• COPD, dementie, obesitas, diabetes,
cardiovasculaire ziekten, polyfarmacy, abuses,
depressie, suïcidaliteit en delirium zijn
82
Emergency Medicine’ de spoedgevallendienst comorbiditeiten die de beoordeling en evaluatie
van geriatrische patiënten negatief beïnvloeden
• Tekenen van fysieke stress kunnen bij de
geriatrische traumapatiënt afwezig zijn
• Bij de geriatrische traumapatiënt wordt minder
snel een traumateam ingeschakeld ten opzichte
van jongere personen met soortgelijk trauma
• Ondertriage bij patiënten >65 jaar vergroot het
risico op inhospitale mortaliteit, complicaties en
beperkingen
• Bij het ontslag van de spoedgevallendienst is het
belangrijk om de ontslagbestemming te
overwegen en aan te passen naargelang de
situatie van de geriatrische patiënt
• Valincidenten komen veel voor in de geriatrische
populatie. Deze incidenten zijn meestal ernstiger
ten opzichte van valincidenten bij jongere
patiënten en kennen een hogere mortaliteit
• Omdat de geriatrische populatie toeneemt in
grootte zullen ook het aantal valincidenten
toenemen
• Specifieke guidelines voor de spoedgevallenzorg
aan deze populatie zijn noodzakelijk
• Bij de scholing van spoedgevallenpersoneel moet
meer aandacht zijn voor de specifieke
beperkingen en noden van de geriatrische patiënt
Jin-Lan Yao,
Juan Fang,
Qing-Qing Lou,
R.M. Anderson
(2015)
Systematic review Elderly patients aged 65 years
or older
10
studies
met in
totaal
8680
participa
Het evalueren van de
validiteit van de ISAR
tool
• de ISAR lijkt nuttig te zijn voor het screenen van
hoog risico geriatrische patiënten op de
spoedgevallendienst
• het voorspellende effect van nadelige
gezondheidseffecten bij geriatrische patiënten die
zijn ontslagen van de spoedgevallendienst was
83
nten slecht tot redelijk
• Slechts in 3/10 studies werd validiteit
aangetoond. Deze studies zijn allemaal in
Europese landen, waaronder België, uitgevoerd
• Gezondheidssystemen, organisatie van de
spoedgevallendienst en de mogelijkheden tot
thuiszorg in de verschillende landen kan een
verschil in validiteit brengen met betrekking tot
de ISAR. De ISAR moet daardoor worden
aangepast naar deze factoren die verschillend zijn
per land
• Polyfarmacie beïnvloed de betrouwbaarheid van
de ISAR
• De betrouwbaarheid van ISAR kan afnemen
naarmate de leeftijd van de patiënt toeneemt
• Verder onderzoek is noodzakelijk om de validiteit
van de ISAR te verbeteren
American
College of
Emergency
Physicians,
The American
Geriatrics
Society,
Emergency
Nurses
Association,
and the
Society for
Academic
Emergency
Medicine
(2013)
Geriatric emergency
department guidelines
Patiënten > 65 jaar / Het verbeteren van de
zorg voor geriatrische
patiënten op de
spoedgevallendienst
met behulp van
guidelines
• De spoedgevallendienst is uniek gepositioneerd
om een rol te spelen in de verbetering van de zorg
voor geriatrische patiënten
• Geriatrische patiënten zijn verantwoordelijk voor
43% van de ziekenhuisopnames
• De gemiddelde duur van opname op de
spoedgevallendienst is bij geriatrische patiënten
20% langer t.o.v. jongere patiënten
• Guidelines in andere populaties zoals
pediatrische, STROKE, STEMI en trauma patiënten
hebben de zorg op zowel de individuele
spoedgevallendienst als voor het gehele systeem
verbeterd en zorgen voor meer kosten efficiëntie
en betere gezondheidsuitkomsten
• Acute Care of Elder-teams worden aangeraden
• Het succes van de guidelines berusten
84
voornamelijk op de goede scholing van
spoedgevallenpersoneel met betrekking tot de
zorg voor de geriatrische patiënt, een voorstel van
specifieke onderwerpen die aan bod moeten
komen wordt in de guideline gegeven
• Er wordt een voorstel gegeven voor de inrichting
van de spoedgevallendienst
• Alle geriatrische patiënten moeten gescreend
worden door middel van de ISAR-tool
Hinson, J.,
Martinez, D.,
Schmitz, P.,
Toerper, M.,
Radu, D.,
Scheulen, J.
(2018)
Single-centre
retrospective cohort
study
Alle patiëntenpopulaties
op de spoedgevallendienst
96,071
unique
adult
patient
visits
De accuraatheid van
het ESI triage-systeem
op de
spoedgevallendienst en
risicofactoren voor
onder- en overtriage
• Het ESI triage-systeem is niet sensitief voor de
inschatting van de ernst van de situatie bij de
geriatrische patiënt
• Er is een verband tussen abnormale vitale
parameters en ondertriage
• Het risico op ondertriage neemt toe naargelang de
leeftijd stijgt
• Ondertriage komt het meeste voor bij patiënten
boven een leeftijd van 70 jaar
• Het risico op overtriage neemt af naargelang de
leeftijd stijgt
• Ondanks dat de studie toont dat het ESI systeem
enkele tekortkomingen kent blijft het een populair
triage systeem met veel voordelen
87
Bijlage 3: Vragenlijst praktijkgedeelte
1. Met welk triagesysteem werken jullie?
2. Worden ouderen met hetzelfde triagesysteem getrieerd?
3. Welke protocollen en/of triagesystemen bestaan er voor ouderen?
4. Zijn er bepaalde traumaprotocollen aanwezig?
5. Zijn er ook specifieke triagesystemen of traumaprotocollen voor geriatrische
traumapatiënten?
6. Zijn er specifieke screeningtools voor ouderen?
7. Is er een specifieke (geriatrisch) verpleegkundige aangesteld voor de
geriatrische patiënt?
8. Zijn er bijzonderheden waarmee rekening wordt gehouden bij het triëren
van geriatrische traumapatiënten?
9. Is er een gedeelte op de spoedgevallendienst voorbehouden voor geriatrische
patiënten? Zijn er geriatrische boxen voorzien?