cuestionario de vivienda · rev. 7/10/17 brentwood union free school district brentwood, new york...
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Rev. 11/15/16
CUESTIONARIO DE VIVIENDA
Nombre del Distrito Escolar: _________________________________________________________________
Nombre de la Escuela: _____________________________________________________________________
Nombre del Estudiante: _____________________________________________________________________ Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Género: Hombre Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / ______ Grado:______ ID#: _______ Mujer Mes Día Año (jardín de infantes – 12) (opciónal)
Dirección: _______________________________________________ Teléfono: _____________________
Su respuesta abajo permitirá al distrito escolar definir los servicios que puede aprovechar su hijo/hija según el Acto de McKinney-Vento. Los estudiantes elegibles tienen derecho a la inscripción inmediata en la escuela, aun si ellos no tienen los documentos necesarios tales como: prueba de residencia, documentos escolares, documentos de inmunización, o partida de nacimiento. Los estudiantes elegibles según el Acto de McKinney-Vento tienen además derecho al transporte gratuito y otros servicios que ofrece el distrito escolar.
¿Donde está el estudiante viviendo actualmente? (Por favor marque una caja.)
En un refugio Con otra familia o otra persona debido a la pérdida del hogar o a dificultades económicas En un hotel/motel En un carro, parque, autobús, tren, o camping Otra vivienda temporal (Por favor describa):
__________________________________________________________________________
En un hogar permanente
________________________________________ _______________________________________ Nombre de Padre, Guardián, o Firma de Padre, Guardián, o Estudiante (para jóvenes sin acompañamiento) Estudiante (para jóvenes sin acompañamiento)
____________________________ Fecha
ATENCIÓN ESCUELAS Y DISTRITOS: Si el estudiante NO vive en un hogar permanente, favor de asegúrese que una Formulario de Designación sea completado.
Rev. 7/10/17
BRENTWOOD UNION FREE SCHOOL DISTRICT Brentwood, New York 11717
REGISTRACIÓN / CAMBIO DE DIRECCIÓN DE ESTUDIANTE NUEVO* PADRE/GUARDIÁN o TUTOR, FAVOR DE TRAER I.D. CON FOTO JUNTO CON LO SIGUIENTE:
1. PRUEBA DE EDAD: Certificado de nacimiento certificado o registro de bautismo (incluyendo una transcripción certificada de una acta de nacimiento extranjera o registro de bautismo) que indique la fecha de nacimiento. Cuando el certificado de nacimiento o registro de bautismo no está disponible se puede usar un pasaporte (incluyendo un pasaporte extranjero). Si ninguno de estos documentos están disponibles, otras pruebas documentales con la existencia de dos (2) años o más puede ser utilizado para determinar la edad del niño (los ejemplos incluyen, pero no se limitan a registros de hospital o de salud, identificación del estado u otro documento emitido por el gobierno, identificación con foto de la escuela que tenga fecha de nacimiento, documentos emitidos por agencias federales estatales o locales (e.g. agencias de servicios sociales, Oficina Federal de Reasentamiento de Refugiados), órdenes de cortes u otros documentos emitidos por las cortes, documento de Tribal Nativo Americano, o registros de agencias de ayuda internacional no lucrativas).
2. VACUNAS: Adjunto encontrará los requisitos del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, de las
inmunizaciones requeridas para entrada y asistencia a la escuela.
TODA LAS FECHAS DE VACUNAS SON OBLIGATORIAS Y DEBEN TENER LA FIRMA
DE UN DOCTOR.
Ningún niño puede ser admitido o permitido a asistir a la escuela por más 14 días sin un certificado de vacunas
apropiado u otra prueba aceptable de la inmunización. El director de la escuela podrá extender este período de
30 días basado en caso por caso cuando un estudiante se ha transferido de otro estado o país y puede mostrar
un esfuerzo de buena fe para obtener el certificado necesario u otra evidencia de inmunización.
3. REGISTROS DE UBICACIÓN: A medida que la familia los tenga, los siguientes documentos deben ser proporcionados: (a) Tarjeta de transferencia o tarjeta de calificaciones para los estudiantes de primaria: (b) una copia del IEP actual (Program Educativo Individual) para los estudiantes de Educación Especial ; y (c) transcripción de grados y cursos completados para estudiantes secundarios.
4. PRUEBA DE RESIDENCIA: Todo los padres o tutores que vayan a inscribir estudiantes deben ser residentes del Distrito Escolar de Brentwood. Los padres o tutores deben presentar la documentación y / o información como prueba de la presencia física del padre o guardián en el Distrito Escolar de Brentwood. Dicha documentación puede incluir: (a) copia de un contrato de alquiler residencial o prueba de la propiedad de una casa o condominio, tales como: una declaración de escritura o hipoteca; (b) una declaración de una tercera parte ya sea dueño o arrendatario, haciendo constar que dicha residencia es alquilada o compartida por los padres o tutores, dentro del Distrito Escolar de Brentwood: (c) declaraciones de tercera parte en relación con los padres o la presencia física de los guardianes en el Distrito Escolar de Brentwood; (d) y dos otras formas de documentación y / o información que establece la presencia física en el Distrito Escolar de Brentwood, que pueden incluir, pero no limitado a, talonario de trabajo, formularios de impuestos, facturas de servicios públicos u otras facturas, documentos de afiliación basados en la residencia, documentos de registro de votante, licencia oficial de conducir, licencia de conducir, permiso de aprendizaje de conducir o identificación de no-conductor, identificación del estado u otra identificación emitida por el gobierno, documentos emitidos
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por agencias federales, estatales o locales (por ejemplo, la agencia local de Servicios Sociales, la Oficina Federal de Reasentamiento de Refugiados).
5. CASOS DE TUTORES: Cualquier persona que vaya a registrar a un estudiante que no sea el padre o la madre del niño debe proveer al Distrito Escolar de Brentwood con una declaración jurada o affidavit que indica que son los tutores, y que tienen la custodia y el control total y permanente.. La declaración jurada o afidávit debe describir cómo obtuvieron la custodia y el control total y permanente, ya sea a través de la tutela o de otra manera. El distrito no require la presentación de una orden de custodia judicial o una orden de tutela como condición de inscripción. El distrito de la Escuela Brentwood tiene un formulario de declaración jurada o afidávit de padre / tutor que puede ser (pero no es necesario) utilizado.
6. CASOS DE CRIANZA: Todos los padres de crianza deben presentar al momento de la inscripción de un hijo de crianza, una carta de ubicación de la agencia, indicando en el membrete el nombre del padre de crianza, la fecha de nacimiento y el grado de cada estudiante para ser registrados. La agencia también debe incluir el historial de salud y las fechas de las inmunizaciones obligatorias de cada estudiante, y una forma DSS 2999 con el número CIN / Medicaid, el número de ACS o SOO para cada estudiante. Sólo el asistente social de la agencia puede inscribir a los estudiantes de Educación Especial.
7. HORAS: La oficina de registro está ubicada en el Edificio de Administración Anthony Felicio, 52 Third Ave, Brentwood, NY 11717. Las oficinas están abiertas de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 2:00 p.m.
8. El coordinador para personas sin hogar que está ubicado en Registro Central facilitará y acelerará las inscripciones para las familias que residen en situaciones de vivienda temporal de acuerdo con la Ley McKinney Vento.
9. Citas para pruebas o evaluaciones de lenguaje puede que sean necesarias en otro día. Si hay un problema que no puede resolverse, por favor haga una cita para hablar sobre el particular con un empleado de asistencia al teléfono (631) 434-2301.
Su cooperación en el cumplimiento de estos requisitos será apreciado y así garantizar que todos los estudiantes elegibles sean aceptados en el Distrito Escolar de Brentwood sin atrasos (es decir, todos los estudiantes elegibles serán inscritos y comenzarán asistencia el próximo día escolar, o tan pronto como sea posible).
DISTRITO ESCOLAR UNIONIFICADO GRATUITO DE BRENTWOOD
Por favor, tenga en cuenta que se requiere una copia de una identificación con foto con este formulario.
ESTADO DE NUEVA YORK} ss:
CONDADO DE __________________________)
Por medio de la presente certifico que resido en _________________________________
(Indique la dirección completa)
______________________________________________________________________________
que está dentro de los límites del Distrito Escolar de Brentwood; que como padre o tutor legal, estoy buscando que el / los siguiente (s) estudiante (s) se registre (en) en el Distrito Escolar de Brentwood:
Nombre (s) completo(s) Edad(es)
___________________________________________________________________________________
Por medio de la presente certifico que esta residencia es la residencia real y única del estudiante, y que tengo la custodia y el control completo de dicho(s) estudiante(s). Reconozco que el Distrito Escolar de Brentwood se basará en esta representación con respecto al domicilio y acepto asumir la responsabilidad legal por cualquier inexactitud de dichas representaciones.
Entiendo que si las declaraciones que he hecho son falsas, el distrito tomará una acción legal para cobrar los gastos de matrícula si el / los estudiante (s) está (n) registrado (s) ilegalmente. Cualquier persona o personas, además de los padres o tutores, que proporcionen pruebas falsas de residencia, serán procesados. Entiendo que es mi responsabilidad notificar al Distrito Escolar de Brentwood cuando me mude. La información anterior hecha por mí es verdadera, y sé que el perjurio es un delito menor de Clase A de conformidad con la sección 210.45 del código penal
Esta declaración jurada es jurada bajo pena de perjurio.
Firma Fecha
___________________ ______________________
Jurado ante mí este día ______ de ___________________, del 20____
Notario público
5150-E.5
EXHIBICIÓN DE ADMISIONES ESCOLARES
Declaración Jurada de Residencia
DISTRITO ESCOLAR UNIONIFICADO GRATUITO DE BRENTWOOD
Aprobado por la Junta de Educación: 01/21/10 Revisión aprobada por la Junta de Educación: 08/17/17
5150-E.5
EXHIBICIÓN DE ADMISIONES ESCOLARES
Declaración Jurada de Residencia
PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE
Revisado y aprobado por ______________________________________
Coordinador de Asistencia
___________
Fecha
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO GRATUITO DE BRENTWOOD
Por favor, tenga en cuenta que se requiere una copia de una identificación con foto con este formulario.
ESTADO DE NUEVA YORK )
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CONDADO DE SUFFOLK )
Yo, ______________________________________ (propietario / pariente / otro),
□ Soy el propietario registrado / agente debidamente designado para el propietario de la propiedad en: ____
___________________________
□ Soy un pariente / que no sea el arrendador que alquila / proporciona una habitación / apartamento. Vivo en:
______________________________ que se encuentra dentro de los límites territoriales del Distrito escolar de Brentwood. Este acuerdo de alquiler / vivienda comenzó en _____________y terminará en ___________
Estoy alquilando / proporcionando una habitación / apartamento a las siguientes personas:
Padre / Tutor
Padre/Tutor
Niño (s) buscando_______________________________________________________ Inscribirse _______________________________________________________
_______________________________________________________ _______________________________________________________
Los términos y condiciones de la tenencia / ocupación son los siguientes (Especifique el alquiler, el espacio ocupado) _______________________________________________________ _______________________________________________________
□ Esta declaración se presenta sin juramento.
o
□ Esta declaración es jurada bajo las penas de perjurio. La información anterior que proporcioné es verdadera, y entiendo que si las declaraciones que he hecho son falsas, el Distrito Escolar Unificado Gratuito de Brentwood tomará una acción legal para cobrar los gastos de matrícula si el / los estudiante (s) está (n) registrado (s) ilegalmente. Cualquier persona o personas, además de los padres o tutores, que proporcionen pruebas falsas de residencia, serán procesados. La información anterior hecha por mí es verdadera, y sé que el perjurio es un delito menor de Clase A de conformidad con la sección 210.45 del código penal.
5150-E.6
EXHIBICIÓN DE ADMISIONES ESCOLARES
Declaración Jurada de Residencia Legal - Propietario Este formulario puede ser presentado bajo juramento o sin juramento
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO GRATUITO DE BRENTWOOD
Firma del propietario / familiar / otro fecha
__________________________________ ________________________
Aprobado por la Junta de Educación: 01/21/10
Revisión aprobada por la Junta de Educación: 08/17/17
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Fecha: _________
HE RECIBIDO $ _______ POR ALQUILER DE ___________________
Inquilino
POR VIVIR EN ______________________________________
Dirección
_______________________
Firma del Propietario
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Fecha ______________________
Notario
_______________________
Fecha
5150-E.6
EXHIBICIÓN DE ADMISIONES ESCOLARES
Declaración Jurada de Residencia Legal - Propietario Este formulario puede ser presentado bajo juramento o sin juramento
(PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE)
Revisado y aprobado por:
Coordinador de Asistencia
_____________________
Fecha
Jurado ante mí el dia de
del, 20
Notario Publico
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO GRATUITO DE BRENTWOOD
Aprobado por la Junta de Educación: 01/21/10 Revisión aprobada por la Junta de Educación: 08/17/17
- 2 -
PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE
Revisado y aprobado por ______________________________________
Coordinador de Asistencia
___________
Fecha
5150-E.1
EXHIBICIÓN DE ADMISIONES ESCOLARES
Declaración jurada de terceros que acreditan la presencia física
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO GRATUITO DE BRENTWOOD
Por favor, tenga en cuenta que se requiere una copia de una identificación con foto con este formulario. Este formulario debe ser presentado bajo juramento.
ESTADO DE NUEVA YORK} ss:
CONDADO DE _______________________)
Estoy presentando esta declaración en apoyo de la solicitud para que los siguientes estudiantes se registren en el Distrito Escolar de Brentwood:
Nombre(s) completo(s)
__________________________________________________________________
por _______________________________________________________________ (Insertar nombre (s) de padre (s) en relación parental)
Quien reside en Por medio de la presente declaro que los individuos mencionados anteriormente están físicamente presentes en esta dirección y residen allí a tiempo completo. Reconozco que el Distrito Escolar de Brentwood dependerá de esta representación cuando considere la solicitud para registrarse y admitir a las personas mencionadas anteriormente en la escuela.
Mi declaración se basa en lo siguiente: (Indique la base del conocimiento de la presencia física)
________________________________________________________________________________________
Esta declaración es jurada bajo las penas de perjurio. La información que proporcioné es verdadera, y sé que el perjurio es un delito menor de Clase A.
____________________________ ________________________ Firma Fecha
Dirección
______________________________________________________________________________________
Jurado ante mí este día________ de _________, 20___
___________________________________ Notario público
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5150-E.1
EXHIBICIÓN DE ADMISIONES ESCOLARES
Declaración jurada de terceros que acreditan la presencia física
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REQUIRED NYS SCHOOL HEALTH EXAMINATION FORM TO BE COMPLETED IN ENTIRETY BY PRIVATE HEALTH CARE PROVIDER OR SCHOOL MEDICAL DIRECTOR
Note: NYSED requires a physical exam for new entrants and students in Grades Pre-K or K, 1, 3, 5, 7, 9 & 11; annually for interscholastic sports; and working papers as needed; or as required by the Committee on Special Education (CSE) or
Committee on Pre-School Special education (CPSE).
STUDENT INFORMATION
Name: Sex: M F DOB:
School: Grade: Exam Date:
HEALTH HISTORY
Allergies ☐ No
☐ Yes, indicate type
☐ Medication/Treatment Order Attached ☐ Anaphylaxis Care Plan Attached
☐ Food ☐ Insects ☐ Latex ☐ Medication ☐ Environmental
Asthma ☐ No
☐ Yes, indicate type
☐ Medication/Treatment Order Attached ☐ Asthma Care Plan Attached
☐ Intermittent ☐ Persistent ☐ Other : ___________________________
Seizures ☐ No ☐ Medication/Treatment Order Attached ☐ Seizure Care Plan Attached
☐ Yes, indicate type ☐ Type: __________________________ Date of last seizure: ______________
Diabetes ☐ No ☐ Medication/Treatment Order Attached ☐ Diabetes Medical Mgmt. Plan Attached
☐ Yes, indicate type ☐Type 1 ☐ Type 2 ☐ HbA1c results: ____________ Date Drawn: _____________Risk Factors for Diabetes or Pre-Diabetes:
Consider screening for T2DM if BMI% > 85% and has 2 or more risk factors: Family Hx T2DM, Ethnicity, Sx Insulin Resistance, Gestational Hx of Mother; and/or pre-diabetes.
Hyperlipidemia: ☐ No ☐ Yes Hypertension: ☐ No ☐ Yes
PHYSICAL EXAMINATION/ASSESSMENT
Height: Weight: BP: Pulse: Respirations:
TESTS Positive Negative Date Other Pertinent Medical Concerns
PPD/ PRN ☐ ☐ One Functioning: ☐ Eye ☐ Kidney ☐ Testicle
Sickle Cell Screen/PRN ☐ ☐ ☐ Concussion – Last Occurrence: __________________________
Lead Level Required Grades Pre- K & K Date ☐ Mental Health: ________________________________
☐ Other: ☐ Test Done ☐ Lead Elevated > 10 µg/dL
☐ System Review and Exam Entirely Normal
Check Any Assessment Boxes Outside Normal Limits And Note Below Under Abnormalities
☐ HEENT ☐ Lymph nodes ☐ Abdomen ☐ Extremities ☐ Speech
☐ Dental ☐ Cardiovascular ☐ Back/Spine ☐ Skin ☐ Social Emotional
☐ Neck ☐ Lungs ☐ Genitourinary ☐ Neurological ☐ Musculoskeletal
☐ Assessment/Abnormalities Noted/Recommendations: Diagnoses/Problems (list) ICD-10 Code
_________________________ _____________
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☐ Additional Information Attached _________________________ _____________
Brentwood Union Free School District
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Name: DOB:
SCREENINGS
Vision Right Left Referral Notes
Distance Acuity 20/ 20/ ☐ Yes ☐ No
Distance Acuity With Lenses 20/ 20/
Vision – Near Vision 20/ 20/
Vision – Color ☐ Pass ☐ Fail
Hearing Right dB Left dB Referral
Pure Tone Screening ☐ Yes ☐ No
Scoliosis Required for boys grade 9 Negative Positive Referral
And girls grades 5 & 7 ☐ ☐ ☐ Yes ☐ No
Deviation Degree: Trunk Rotation Angle:
Recommendations:
RECOMMENDATIONS FOR PARTICIPATION IN PHYSICAL EDUCATION/SPORTS/PLAYGROUND/WORK
☐ Full Activity without restrictions including Physical Education and Athletics.
☐ Restrictions/Adaptations Use the Interscholastic Sports Categories (below) for Restrictions or modifications
☐ No Contact Sports Includes: baseball, basketball, competitive cheerleading, field hockey, football, ice hockey, lacrosse, soccer, softball, volleyball, and wrestling
☐ No Non-Contact Sports Includes: archery, badminton, bowling, cross-country, fencing, golf, gymnastics, rifle, Skiing, swimming and diving, tennis, and track & field
☐ Other Restrictions:
☐ Developmental Stage for Athletic Placement Process ONLY
Grades 7 & 8 to play at high school level OR Grades 9-12 to play middle school level sports
Student is at Tanner Stage: ☐ I ☐ II ☐ III ☐ IV ☐ V
☐ Accommodations: Use additional space below to explain
☐ Brace*/Orthotic ☐ Colostomy Appliance* ☐ Hearing Aids
☐ Insulin Pump/Insulin Sensor* ☐ Medical/Prosthetic Device* ☐ Pacemaker/Defibrillator*
☐ Protective Equipment ☐ Sport Safety Goggles ☐ Other: *Check with athletic governing body if prior approval/form completion required for use of device at athletic competitions.
Explain: _____________________________________________________________________________
MEDICATIONS
☐ Order Form for Medication(s) Needed at School attached
List medications taken at home:
IMMUNIZATIONS
☐ Record Attached ☐ Reported in NYSIIS Received Today: ☐ Yes ☐ No
HEALTH CARE PROVIDER
Medical Provider Signature: Date:
Provider Name: (please print) Stamp:
Provider Address:
Phone:
Fax:
Please Return This Form To Your Child’s School When Entirely Completed.
Brentwood Union Free School District
