Republica Bolivariana de VenezuelaInstituto Universitario de TecnologaJuan Pablo Prez AlfonsoValencia-Edo-Carabobo

Caso Clnico

Isandra Arambulet

INDICE

1. Introduccin

-En la presente investigacin, se hace referencia al estudio de un caso clnico de una paciente adulta, femenina de 20 aos de edad, en el Hospital Materno Infantil Jos Mara Vargas en el rea de hospitalizacin 2, con un trabajo de parto de 38 semanas y 5 das, con un diagnostico medico de sndrome anmico.

-Aplicando al caso una valoracin de patrones funcionales, incluyendo los datos subjetivos-objetivos (Anamnesis) , con estos datos posteriormente se aplicara un plan de atencin de enfermera, de acuerdo al diagnostico de enfermera establecido, como criterios de evaluacin y una recoleccin de datos relacionado a los objetivos especficos aplicados; tambin incluir una serie de parmetros e informacin sobre la patologa que padece la paciente, detalladamente explicando los diferentes procesos y complicaciones que con ello conlleva.

-Se aplicara basndose en la teora de Dorothea Orem, quien hace relevancia en su teora al dficit de autocuidado de los individuos en sus tres etapas fundamentales.

2.Objetivos2.1Objetivo General:

-Aplicar el proceso de atencin de enfermera, segn la teorizante de Dorothea orem en una paciente de 20 aos de edad, con diagnostico medico de sndrome anmico mas trabajo de parto de 38 semanas mas 5 das. Con puerperio inmediato hospitalizada en el Hospital Materno Infantil Dr. Jos Mara Vargas de la ciudad de Valencia. Bajo el modelo de la teora y prctica de Dorothea Orem.

2.2Objetivos especficos:

Realizar anamnesis Conocer de manera centrada y especfica la patologa del paciente.Valorar al paciente mediante la aplicacin de la teorizante de Dorothea Orem Planear acciones de enfermera segn patrones alterados.Ejecutar acciones de enfermera segn plan realizado.Evaluar los resultados segn las medidas anteriormente aplicadas.

3.Resumen del caso

Se trata de paciente femenina de 20 aos de edad, I gesta, con embarazado a trmino de 38 semanas y 5 das, quien ingresa el da 2 de febrero a las 2:49 am presentado perdida de lquido Amnitico, luego de ser evaluada el medico decide su admisin, para posteriormente realizar procedimiento de parto dando como resultado un neonato femenina de 3kilogramos y talla 56cm y APGAR DE 10. Posterior alumbramiento a los 15 minutos, luego se decide su traslado al rea de Hospitalizacin 2.

4.Marco Terico

Orem naci en Baltimore, y se educ con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Pal Se gradu en 1930. Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se compone de otras tres etapas relacionadas entre s :

a ) Teora del Autocuidado : En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia : "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos , orientada hacia un objetivo . Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas , hacia los dems o hacia el entorno , para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida , salud o bienestar". Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado: - Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso, soledad e interaccin social , prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana . - Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduracin, prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niez, adolescencia, adulto y vejez. - Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud, que surgen o estn vinculados a los estados de salud.

b ) Teora del dficit de autocuidado : En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit . Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella , no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente . Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera .

c ) Teora de los sistemas de enfermera : En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos , identificando tres tipos de sistemas : - Sistemas de enfermera totalmente compensadores : La enfermera suple al individuo . - Sistemas de enfermera parcialmente compensadores : El personal de enfermera proporciona autocuidados . - Sistemas de enfermeria de apoyo-educacin : la enfermera actua ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado , pero que no podran hacer sin esta ayuda . Orem define el objetivo de la enfermera como : " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida , recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad" . Adems afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda : actuar compensando dficits , guiar , ensear , apoyar y proporcionar un entrono para el desarrollo .

5.Fundamentos Anatomo-Fisiologicos.

5.1Anemia: -La anemia se define como una concentracin baja de hemoglobina en la sangre. Se detecta mediante un anlisis de laboratorio en el que se descubre un nivel de hemoglobina en la sangre menor de lo normal. Puede acompaarse de otros parmetros alterados, como disminucin del nmero de glbulos rojos, o disminucin del hematocrito, pero no es correcto definirla como disminucin de la cantidad de glbulos rojos, pues estas clulas sanguneas pueden variar considerablemente en tamao, en ocasiones el nmero de glbulos rojos es normal y sin embargo existe anemia.1

-La anemia no es una enfermedad, sino un signo que puede estar originado por mltiples causas, una de las ms frecuentes es la deficiencia de hierro, bien por ingesta insuficiente de este mineral en la alimentacin, o por prdidas excesivas debido a hemorragias. La anemia por falta de hierro se llama anemia ferropnica y es muy frecuente en las mujeres en edad frtil debido a las prdidas peridicas de sangre durante la menstruacin.1

5.2Anemia Ferropenica:

- La anemia ferropnica ocurre cuando el cuerpo no tiene suficiente cantidad hierro, el cual ayuda a producir glbulos rojos.

Fases:

Fase uno:-En su fase inicial los depsitos de hierro se agotan, segn lo indica la hipoferritinemia que se presenta, pero los dems parmetros estn dentro de lo normal. Esta etapa se denomina "Deficiencia de hierro". En esta fase existe por lo tanto una disminucin en la concentracin de la ferritina en el plasma con niveles por debajo de 12 g/L, se aumenta la absorcin del hierro alimentario y de otros compuestos de hierro, y los valores de saturacin de transferrina no se modifican.Fase dos:-La siguiente fase consiste en una disminucin del hierro srico, con aumento en la capacidad de unin con el metal, pero sin evidencia de anemia. Esta etapa se denomina deficiencia de hierro con alteracin en la eritropoyesis o "Deficiencia Eritropoytica". En esta fase hay disminucin del hierro transportado por la transferrina en el plasma hacia la mdula sea y se identifica por disminucin de la concentracin del hierro en el plasma a cifras menores de 50 ug/dl, aumento de la concentracin de transferrina insaturada, disminucin del porcentaje de saturacin de la transferrina con hierro en proporcin menor al 15% y aumento de la protoporfirina de los glbulos rojos a valores mayores de 100ug/dl.

Fase tres:-Por ltimo, disminuye la sntesis de hemoglobina y as surge una anemia franca. Esta etapa se denomina "anemia ferropriva" o "anemia ferropnica".

5.3Lista de patrones alterados:

Percepcin y manejo del estado de salud (Alto riesgo de asfixia)

Nutricional-Metablico(Alto riesgo de atencin a la nutricin). Actividades y Ejercicio(Dficit de actividades recreativas).

Descanso y Sueo(Alteracion del patrn de sueo).

Pensamiento De Uno Mismo(ansiedad, moderada).

Cuadro Fisiopatolgico. (Presentacin Podlica)DEFINICINETIOLOGASIGNO Y SNTOMASTRATAMIENTOCOMPLICACINDIAGNOSTICOAcciones de enfermera

- Es aquella en la cual el feto se sita longitudinalmente, ofrecindose al estrecho superior por la extremidad pelviana, la extremidad ceflica corresponde al fondo del tero.

Madre:-Multiparidad-Pelvis estrecha-Tumores uterinos-Tumores parauterinos-Malformaciones congnitas uterinasFetales:-Prematuridad: -RCIU-Embarazo gemelar-Feto Pequeo.Ovulares:-Polihidramnios-Oligohidramnios -Insercin placentaria baja -Cordn corto-Peloteo de parte fetal, dura y redonda en el fondo del tero.-Tonos cardiacos por encima del ombligo.-Ausencia de la cabeza, con Maniobras de Leopold III y IV.cesrea-Mayor morbimortalidad por la mayor frecuencia de partos instrumentales o por cesrea.-Mayor frecuencia de cesreas.-Aumenta el riesgo de muerte neonatal.-Maniobras de Leopold- Auscultacin del latido cardiaco fetal- Tacto-Ecografa-Radiografa-Relacin Enfermera Paciente.- Informar a paciente sobre situacin presentada.-Brindar ambiente y confort para disminuir la ansiedad.- proporcionar un entornocmodoy limpio para su Recuperacin.-Asistir su deambulacin.-Administrar medicamento segn indicaciones mdicas.Medir S/V

CUADRO FISIOPATOLOGICO

DEFINICIONETIOLOGIAPRUEBAS DIAGNOSTICASSIGNOS Y SINTOMASACCIONES DE ENFERMERIATRATAMIENTO

- Es aquella en la cual el feto se sita longitudinalmente, ofrecindose al estrecho superior por la extremidad pelviana, la extremidad ceflica corresponde al fondo del tero.

Madre:-Multiparidad-Pelvis estrecha-Tumores uterinos-Tumores parauterinos-Malformaciones congnitas uterinasFetales:-Prematuridad: -RCIU-Embarazo gemelar-Feto Pequeo.Ovulares:-Polihidramnios-Oligohidramnios -Insercin placentaria baja -Cordn corto -Maniobras de Leopold- Auscultacin del latido cardiaco fetal- Tacto-Ecografa-Radiografa-Peloteo de parte fetal, dura y redonda en el fondo del tero.-Tonos cardiacos por encima del ombligo.-Ausencia de la cabeza, con Maniobras de Leopold III y IV.-Relacin Enfermera Paciente.- Informar a paciente sobre situacin presentada.-Brindar ambiente y confort para disminuir la ansiedad.- proporcionar un entornocmodoy limpio para su Recuperacin.-Asistir su deambulacin.-Administrar medicamento segn indicaciones mdicas.Medir S/Vcesrea

6.1CUADRO ANALITICONombre: E.H Edad: 18 Sexo: femenino Servicio: Hospitalizacin II Sala: A Cama: 2Datos SubjetivosDatos ObjetivosPatrn AlteradoDiagnstico de Enfermera

paciente refiereMe quiero levantar a baarme y no me dejan.Se trata de paciente femenina de 18 aos de edad consiente y orientada en los 3 planos(tiempo,espacio,oersona)A la inspeccin se observa paciente inquieta por no poder deambular y asearse ella misma.Con signos vitales:T/A: 110-70Pulso: 70x1Resp: 17x1Temp :37oActividad y ejercicioDificulta a la movilidad fsica, relacionado con: reposo prescrito por el medico debido a la incisin quirrgica. Evidenciado por facie de inquietud.

6.2PLAN DE CUIDADONombre: E.H Edad: 18 Sexo: femenino Servicio: Hospitalizacin II Sala: A Cama: 2TeorizanteDiagnstico de EnfermeraCriterio de EvaluacinAcciones de enfermeraSistema de cuidado Evaluacin

SCTSCPSEA

Dorothea Orem(teora del autocuidado)Dificulta a la movilidad fsica, relacionado con: reposo prescrito por el medico debido a la incisin quirrgica. Evidenciado por facie de inquietud.Al cabo de 5 horas la paciente podr poder levantarse y asearse ella misma.

Establecer relacin enfermera-pacientexDespus de 5 horas la paciente manifest estar ms tranquila y tener una actitud ms favorable.

-cumplir rdenes medica aplicando las 6 horas de reposo para poder levantarse.

x

-orientarla paciente de para que adopte una posicin cmoda y segura al levantarse.

x

-Asistir a la paciente durante el aseo o bao.

x

-cambiar lencera de la cama

x

-medir signos vitalesx

6.4CUADRO ANALITICONombre: R.MServicio: Hospitalizacion2 Sala: A Cama: 8Datos SubjetivosDatos ObjetivosPatrn AlteradoDXE

-Paciente refiere: Me duele el pecho me siento mareada-Se trata de paciente femenina de 20 aos de edad, consciente y orientada en tiempo, persona y espacio, con facies ansiosas y signos vitales de; respiracin:12xTempertatira:37cPulso: 52xT/A: 90/60mmhgActividades y EjercicioIntolerancia a la actividad fsica Relacionado con dficit de aporte de oxigeno Evidenciado por fatiga

6.5PLAN DE CUIDADONombre: R.MServicio: Hospitalizacion2 Sala: A Cama: 8TeorizanteDXECriterio de EvaluacinAcciones de enfermeraSistema de cuidadoEvaluacin

SCTSCPSEA

Dorothea OremMantenimiento de aporte suficiente de aireIntolerancia a la actividad fsica Relacionado con dficit de aporte de oxigeno Evidenciado por fatiga-Al cabo de la guardia se logro mejorar el dficit de oxigeno de la paciente-Establecer relacin enfermera-pacientex-Al cabo de la guardia se logro mejorar el dficit de oxigeno en la paciente

-Medir S/Vx

-Mantener Oxigenoterapiax

-colocar posicin de semiflowerx

-vigilar cianosis(M-S-I)x

-ofrecer informacin(hipoxia)x

-escuchar dudas x

-Permitirle que exprese sentimientosx

-Administrar medicacinx

-Vigilar estado respiratoriox

-Medir/Vx

7.Recomendaciones.

-Mantener una dieta balanceada (Alimentos ricos en vitaminas)-Cumplir con la administracin de medicamentos-Evitar actividades de exceso de consumo de energa-Mantener una buena hidratacin de la piel.- Evitar lesiones o cortes a mayor costo posible.

8.CONCLUSION

-A lo largo de la investigacin, se presento un caso de un paciente adulta femenina de 20 aos de edad, con un trabajo de parto de 38 semanas y 5 das, con un diagnostico medico de sndrome anmico, dicho tema se especifico, explicando detalladamente el tema del cual se trata.

-Se establecieron medidas para la mejora del paciente, segn la patologa afectada, con sus respectivas recomendaciones acerca del tema.

-Tomando referencia acerca de la teorizantes de Dorothea Orem como partida inicial, para tratar los respectivos tema que afectan su salud, aplicndose el proceso de atencin de enfermera el cual dio paso a las planificaciones y evaluaciones del mismo.

-Mediante el proceso se evaluaron las diferentes respuesta que podra dar para una mejora satisfactoria, esto se realizando mediante la recoleccin de datos subjetivo-objetivo, dando paso a la elaboracin de planes antes mencionados.

-Esta investigacin tiene como finalidad principal recolectar la informacin del paciente el cual podr ser aplicada a los distintos mtodos diagnsticos y tratamiento de la patologa que padece actualmente, para as poder aplicar lo sistemas de cuidados y obtener mtodos efectivos y satisfactorios.