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LE BIHAN (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1

FACULTE DE MEDECINE LYON EST

Année universitaire 2013-2014 n°

EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE AU CABINET DE MEDECINE GENERALE : PRESENTATION D’UN OUTIL SIMPLIFIE DE DEPISTAGE DES

GRANDS SYNDROMES GERIATRIQUES, LA GRILLE GERONTOQUICK

THESE

Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1

Et soutenue publiquement le 1er Avril 2014 Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

par

Céline LE BIHAN Née le 23 Aout 1986 à Vélizy Villacoublay


2

Le Bihan Céline : Evaluation gériatrique standardisée au cabinet de médecine

générale : présentation d’un outil simplifié de dépistage des grands syndromes

gériatriques, la grille Gérontoquick.

9 figures, 0 illustration, 5 tableaux.

Th. Med : Lyon 2014 n° :

Résumé : Introduction : Les patients âgés représentent une part importante de l’activité des généralistes. La prise en charge de ces patients est complexe pour de multiples raisons. La méthode d’évaluation gériatrique standardisée (EGS), utilisée par les gériatres, a prouvé ses bénéfices en termes de morbimortalité mais est peu adaptée à l’exercice de médecine générale. Nous avons construit une grille d’avaluation rapide de quatre grands syndromes gériatriques (démence, chutes, dénutrition, fragilité), la grille Gérontoquick. L’objectif de ce travail était d’en évaluer à la fois l’intérêt en consultation à travers la mesure de son temps de passation et le nombre de pathologies méconnues du praticien mises à jour, mais aussi son acceptabilité auprès de généralistes installés.

Matériel et Méthodes : La population cible des patients était la patientèle de 7 praticiens installés dans l’Ain. Le dépistage par le Gérontoquick était proposé aux patients de plus de 75ans, quel que soit le contexte de consultation (cabinet, domicile, maison de retraite), à l’occasion d’une visite systématique, en dehors de toute pathologie aigüe. La période d’inclusion s’étendait du 6/12/2012 au 4/09/2013. La mesure du temps de passation ne prenait en compte que le temps nécessaire à la réalisation de la grille à l’exclusion des autres temps de la consultation. Nous avons retenu comme pathologie méconnue, une pathologie découverte lors de la consultation et absente du dossier médical du médecin traitant. Pour l’évaluation de l’acceptabilité, la population cible était l’ensemble des généralistes installés dans l’Ain. 250 praticiens ont été tirés et sort et ont reçu un courrier comprenant le Gérontoquick ainsi d’un questionnaire d’évaluation. La période d’inclusion s’étendait du 1er avril 2013 au 15 juin 2013.

Résultats : 40 patients ont été évalués avec le Gérontoquick. L’âge moyen était de 83.3 ans. Le temps moyen de passation était de 13 minutes. Pour 67.5% des patients, le Gérontoquick a permis de mettre à jour au moins une pathologie méconnue. Pour 42.5% des patients il y a eu un changement de prise en charge immédiatement au décours. 81 questionnaires ont été reçus, soit un taux de participation de 36.8%. 91% des participants estimaient que le mise en évidence de pathologies par le Gérontoquick pouvait déboucher sur un changement de prise en charge. 85.4% des participants auraient aimé tester le Gérontoquick. Le principal obstacle potentiel relevé était le manque de temps.

Discussion : L’utilisation en consultation d’un outils systématique de dépistage permet de mettre à jour des pathologies méconnues, peut entrainer une modification de prise en charge et laisse surtout place à des plaintes auxquelles la forme parfois routinière des consultations laisse peu de place. Sa forme aves des tests fonctionnels et des mesures clinico biologiques, peut permettre de s’affranchir de la subjectivité inhérente à la relation médecin patient.

Conclusion : Nous avons montré le potentiel d’utilisation d’une démarche préventive en gériatrie dans la pratique de médecine générale. Mais bien sûr , il ne s’agit pas là d’un travail permettant une validation scientifique de l’outil. Il s’agit d’une ouverture sur d’autres travaux et projets sur ce vaste sujet.


3

MOTS CLEFS :

Evaluation gériatrique, médecine générale, dépistage, prévention, fragilité, démence,

dénutrition, chutes chez la personne âgée

JURY :

Le Président, Monsieur le Professeur Pierre Krolak-Salmon Madame le Professeur Isabelle Durieu Madame le Professeur Marie Flori Monsieur le Docteur Ludovic Debono

DATE SOUTENANCE : 1er Avril 2014.

Adresse de l’auteur : 1020 c rue de Majornas, 01440 Viriat.

[email protected]


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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1

___________________

Président de l’Université François-Noël GILLY

Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY

Secrétaire Général Alain HELLEU

SECTEUR SANTE

UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen Jérôme ETIENNE

UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice Christine VINCIGUERRA

UFR D’ODONTOLOGIE Directeur Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READPATTION Directeur Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur Pierre FARGE

SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES

UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES ES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur Claude COLLIGNON

POLYTECH LYON Directeur Pascal FOURNIER

I.U.T. Directeur Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (IFSA) Directeur

Véronique MAUME – DESCHAMPS

I.U.F.M. Directeur Régis BERNARD

CPE Directeur Gérard PIGNAULT


5

Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2013/2014 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Allouachiche Bernard Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence André-Fouet Xavier Cardiologie Argaud Laurent Réanimation ; médecine d’urgence Aubrun Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Badet Lionel Urologie Barth Xavier Chirurgie générale Bastien Olivier Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Baverel Gabriel Physiologie Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale Bertrand Yves Pédiatrie Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Blay Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie Boillot Olivier Chirurgie digestive Borson-Chazot Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques Boussel Loïc Radiologie et imagerie médicale Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, brûlologie Calender Alain Génétique Chapet Olivier Cancérologie ; radiothérapie Chapurlat Roland Rhumatologie Chassard Dominique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Chatelain Pierre Pédiatrie (surnombre) Chevalier Philippe Cardiologie Claris Olivier Pédiatrie Cochat Pierre Pédiatrie Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention Colombel Marc Urologie Cordier Jean-François Pneumologie ; addictologie Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie Cotton François Anatomie D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie Dalle Stéphane Dermato-vénéréologie Delahaye François Cardiologie Denis Philippe Ophtalmologie Descotes Jacques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques Di Fillipo Sylvie Cardiologie Disant François Oto-rhino-laryngologie Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale Dubernard Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Ducerf Christian Chirurgie digestive Dumontet Charles Hématologie ; transfusion Dumortier Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement Edery Charles Génétique et de la reproduction ; gynécologie médicale Etienne Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Fanton Laurent Médecine légale Faure Michel Dermato-vénéréologie Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Finet Gérard Cardiologie Fouque Denis Néphrologie Fourneret Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie


6

Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gillet Yves Pédiatrie Girard Nicolas Pneumologie Gleizal Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Gouillat Christian Chirurgie digestive Guenot Marc Neurochirurgie Guérin Claude Réanimation ; médecine d’urgence Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale Guyen Olivier Chirurgie orthopédique et traumatologique Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique Honnorat Jérôme Neurologie Hot Arnaud Médecine interne Jacquin-Courtois Sophie Médecine physique et de réadaptation Janier Marc Biophysique et médecine nucléaire Javouhey Etienne Pédiatrie Jegaden Olivier Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Jullien Denis Dermato-vénéréologie Kodjikian Laurent Ophtalmologie Kohler Rémy Chirurgie infantile Krolak Salmon Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement Lachaux Alain Pédiatrie Laville Maurice Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la reproduction Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Lina Gérard Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale Martin Xavier Urologie Mauguière François Neurologie Mellier Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Merle Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Mertens Patrick Anatomie Michallet Mauricette Hématologie ; transfusion Mion François Physiologie Miossec Pierre Immunologie Monneuse Olivier Chirurgie générale Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire Morelon Emmanuel Néphrologie Mornex Jean-François Pneumologie ; addictologie Moulin Philippe Nutrition Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile Nataf Serge Cytologie et histologie Négrier Claude Hématologie ; transfusion Négrier Marie-Sylvie Cancérologie ; radiothérapie Neyret Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique Nicolino Marc Pédiatrie Nighoghossian Norbert Neurologie Ninet Jacques Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Ovize Michel Physiologie Perrin Gilles Neurochirurgie Peyramond Dominique Maladie infectieuses ; maladies tropicales Philip Thierry Cancérologie ; radiothérapie Picot Stéphane Parasitologie et mycologie Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie Poncet Gilles Chirurgie générale


7

Ponchon Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Pugeat Michel Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques Raudrant Daniel Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Raverot Gérald Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; reproduction ; gynécologie

médicale Revel Didier Radiologie et imagerie médicale Richard Jean-Christophe Réanimation ; médecine d’urgence

Rivoire Michel Cancérologie ; radiothérapie Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation Rossetti Yves Physiologie Rousson Robert-Marc Biochimie et biologie moléculaire Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale Rudigoz René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Ruffion Alain Urologie Ryvlin Philippe Neurologie Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes Schaeffer Laurent Biologie cellulaire Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire Schott-Pethelaz Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Scoazec Jean-Yves Anatomie et cytologie pathologiques Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie, technologies de communication Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques Tilikete Caroline Physiologie Touraine Jean-Louis Néphrologie Truy Eric Oto-rhino-laryngologie Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale Vallée Bernard Anatomie Vandenesch François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention Vukusic Sandra Neurologie Wattel Eric Hématologie ; transfusion Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Laurent Moreau Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Marie Zerbib Yves Professeurs émérites Bérard Jérôme Chirurgie infantile Boulanger Pierre Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bozio André Cardiologie Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé Droz Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie Floret Daniel Pédiatrie Gharib Claude Physiologie Itti Roland Biophysique et médecine nucléaire Kopp Nicolas Anatomie et cytologie pathologiques


8

Neidhardt Jean-Pierre Anatomie Petit Paul Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Rousset Bernard Biologie cellulaire Sindou Marc Neurochirurgie Tissot Etienne Chirurgie générale Trepo Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Trouillas Paul Neurologie Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Ader Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales Barnoud Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la reproduction Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire Bricca Giampiero Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie Bui-Xuan Bernard Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Buzluca Dargaud Yesim Hématologie ; transfusion Cellier Colette Biochimie et biologie moléculaire Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques Charbotel-Coing-Boyat Barbara

Médecine et santé au travail

Charrière Sybil Nutrition Chevallier-Queyron Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques

Cozon Grégoire Immunologie Davezies Philippe Médecine et santé au travail Dubourg Laurence Physiologie Duclos Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention Escuret Poncin Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Franco-Gillioen Patricia Physiologie Germain Michèle Physiologie Hadj-Aissa Aoumeur Physiologie Hervieu Valérie Anatomie et cytologie pathologiques Jarraud Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Jouvet Anne Anatomie et cytologie pathologiques Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie Lasset Christine Epidémiologie, économie de la santé et prévention Laurent Frédéric Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire Lesca Gaëtan Génétique Lièvre Michel Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et médecine d’urgence (stag.) Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail Peretti Noel Nutrition Persat Florence Parasitologie et mycologie Phan Alice Dermato-vénéréologie Pharaboz-Joly Marie-Odile Biochimie et biologie moléculaire Piaton Eric Cytologie et histologie Pina-Jomir Géraldine Biophysique et médecine nucléaire Plotton Ingrid Biochimie et biologie moléculaire Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale Rheims Sylvain Neurologie (stag.) Rigal Dominique Hématologie ; transfusion Rimmele Thomas Anesthésiologie-réanimation Ritter Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention


9

Roman Sabine Physiologie Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucléaire Schluth-Bolard Caroline Génétique Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques Tardy Guidollet Véronique Biochimie et biologie moléculaire

Thibault Hélène Physiologie Timour-Chah Quadiri Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Tristan Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Vasiljevic Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques (stag.) Venet Fabienne Immunologie Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire Voiglio Eric Anatomie Wallon Martine Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Farge Thierry Figon Sophie Lainé Xavier


10

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Krolak-Salmon pour m’avoir fait l’honneur de présider ce jury, pour son soutien et son enthousiasme.

A Madame le Professeur Durieu pour avoir accepté de participer à ce jury.

A Madame le Professeur Flori pour avoir accepté de participer à ce jury, pour ses précieux conseils à l’occasion du mémoire de recherche.

A Monsieur le Docteur Debono, pour avoir accepté de diriger ce travail, pour son aide durant ces deux années et ses précieux conseils, pour m’avoir fait confiance le premier.

A toutes les personnes qui ont accepté de participer à ce travail, particulièrement les patients pour leur sourire et leur jeunesse qui ne s’efface pas toujours avec les années.

A ma fille, soleil de mes jours, dont le rire est le plus beau des moteurs au travail. A ma maman, pour son soutien et sa patience tout au long de ces années, pour avoir été là quand il fallait, pour son exemple que je ne suis pas toujours, pour son avis qui comptera toujours. A Lionel, pour son écoute, pour avoir fait l’effort de rentrer dans ce monde étrange qu’est la médecine, pour son soutien. A Sophie et Louis pour avoir subi une grande sœur trop bavarde. A mon grand-père qui serait fier de me voir partager sa passion. A mes amis qui ont été là dans les moments difficiles et dont l’indéfectible joie efface toutes les difficultés.

Au Docteur Pierre Romain, pour avoir cru en moi dès le premier contact, pour m’avoir fait partager son plaisir d’exercer, pour sa force de conviction et son optimisme imperturbable.

Aux Docteurs Françoise et Pascal Pénétrat, pour m’avoir accordé le plaisir de travailler à leurs côtés, pour m’avoir fait partager leur insondable expérience, pour leur avant-gardisme hautement respectable.

Au Docteur Buzy, pour nos petites différences et nos grandes convergences, son exigence de qualité accompagne chacune de mes consultations.

A toute l’équipe de Capucine, qui par son travail de grande qualité au quotidien m’a transmis le virus de la gériatrie que j’essaie de faire vivre dans mon exercice.

Au Docteur Roger Bolliet sans qui je n’aurais sans doute jamais choisi la médecine générale, grâce à un stage d’externat riche en expériences.


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Serment d'Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.


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Table des matières

INTRODUCTION ............................................................................................................................ 14

GENERALITES .............................................................................................................................. 15

I. Définitions ............................................................................................................................ 15

II. Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS) .................................................................... 18

A. Démence ............................................................................................................................. 20

B. Chutes ................................................................................................................................. 22

C. Dénutrition ....................................................................................................................... 24

D. Fragilité ............................................................................................................................ 26

III. Evaluation gériatrique standardisée en ambulatoire : enjeux et difficultés ................ 28

IV. Outils similaires ............................................................................................................... 33

PROPOSITION D’UN OUTIL SIMPLIFIE DE DEPISTAGE : LE GERONTOQUICK ............... 35

I. Démence ............................................................................................................................. 36

A. Outils de mesure ................................................................................................................. 36

B. Critères retenus .................................................................................................................. 37

II. Chutes ................................................................................................................................. 38



III. Dénutrition ....................................................................................................................... 41



IV. Fragilité ............................................................................................................................ 43



EVALUATION CLINIQUE DU GERONTOQUICK ....................................................................... 49

A. Objectif................................................................................................................................. 49

B. Matériels et Méthodes ........................................................................................................ 49

1) Type d’étude ....................................................................................................................... 49

2) Population étudiée .............................................................................................................. 50

3) Recueil des données .......................................................................................................... 50

C. Résultats .......................................................................................................................... 52

1) Population étudiée .............................................................................................................. 52

2) Résultats de l’évaluation clinique du gérontoquick .......................................................... 52

D. Discussion ....................................................................................................................... 54


13

1) Sur l’outil .............................................................................................................................. 54

2) Sur les résultats .................................................................................................................. 56

3) Biais et limites ..................................................................................................................... 59

RECUEIL PAR QUESTIONNAIRE DE L’OPINION DE GENERALISTES SUR LE GERONTOQUICK.......................................................................................................................... 61

A. Objectif................................................................................................................................. 61

B. Matériel et Méthode ............................................................................................................ 61

C. Résultats .......................................................................................................................... 62

1) Population et pratiques professionnelles des médecins répondeurs ............................. 62

2) Pratiques en gériatrie ......................................................................................................... 64

3) Résultats du questionnaire ................................................................................................ 66

4) Analyse en sous-groupes .................................................................................................. 70

D. Discussion ....................................................................................................................... 71

CONCLUSION ............................................................................................................................... 73

BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................... 75

ANNEXES ....................................................................................................................................... 78

Annexe 1 : Mini Mental State de Folstein (dans sa version consensuelle du GRECO)....... 78

Annexe 2 : Test de l’horloge...................................................................................................... 80

Annexe 3: Timed up and go test ............................................................................................... 82

Annexe 4: Mini Nutritional Assessment .................................................................................... 83

Annexe 5: Echelles ADL et IADL .............................................................................................. 85

Annexe 6 : Critères diagnostiques de la démence du DSM IV .............................................. 87

Annexe 7: Test codex ................................................................................................................ 89

Annexe 8 : Organigramme pour la prévention des chutes à domicile ................................... 90

Annexe 9 : fiche d’évaluation de la grille .................................................................................. 91

Annexe 10 : consentement éclairé ........................................................................................... 92

Annexe 11 : mini GDS ............................................................................................................... 93

Annexe 12 : lettre introductive au questionnaire pour les généralistes ................................. 94

Annexe 13 : questionnaire soumis aux généralistes ............................................................... 95


14

INTRODUCTION

Le vieillissement de la population augmente. En 2020 les plus de 75 ans

représenteront 10% de la population mondiale (1). Selon l’Organisation Mondiale de

la Santé (OMS) il y aura 1.2 milliard de personnes de plus de 60 ans en 2025 dans

le monde dont 75% vivront dans les pays développés. Leur prise en charge est un

enjeu majeur de santé publique.

Les personnes âgées représentent une part importante de la population. Elles

représentent aussi une part grandissante dans la consultation des généralistes. Près

de la moitié des médecins déclarent voir plus de 10 patients âgés de plus de 70 ans

par semaine. Près d’un généraliste sur deux déclare avoir plus de 20% de

personnes âgées de plus de 75 ans dans sa patientèle(1). 82.5% des médecins

prennent en charge des patients en perte d’autonomie. En moyenne un médecin suit

19 patients en perte d’autonomie (2)

Les personnes âgées présentent, en plus des pathologies chroniques d’organe, des

pathologies spécifiques de la gériatrie, comme la démence, le risque de chutes, la

dénutrition ou la fragilité. La prévalence de ces pathologies est élevée. La

prévalence de la démence est de 18% à partir de 85 ans (3). On recense 165000

nouveaux cas de démence chaque année, dont les deux tiers concernent les

personnes de plus de 80 ans (4). La moitié des plus de 85 ans chute une ou

plusieurs fois par an. Les chutes constituent la première cause de décès par

traumatisme dans cette population (5).

Pour ces patients âgés poly pathologiques le médecin traitant est le premier

interlocuteur au sein du réseau de soins ambulatoire. Il a un rôle pivot en termes de

dépistage, de négociation et de planification des soins, d’accompagnement et de

suivi, de synthèse des différents intervenants. Il est le garant d’une utilisation

appropriée du système de santé, notamment en limitant le recours aux services

d’urgences par sa prise en charge préventive, au long cours et par sa connaissance

intime du patient.

La méthode de recherche systématique des pathologies spécifiques de la gériatrie,

développée par les gériatres, a montré ses bénéfices en terme de morbi-mortalité et


15

de maintien à domicile (6). Cette évaluation gériatrique standardisée est basée sur la

recherche systématique de pathologies à l’aide de grilles d’évaluation. Elle comprend

des aspects médicaux mais aussi socio-environnementaux et fonctionnels.

A contrario, la méconnaissance de ces pathologies peut conduire à la dépendance

ou à l’aggravation d’une dépendance préexistante. L’existence de situations

instables car peu ou mal évaluées à domicile peut conduire à des hospitalisations en

urgence, non seulement évitables et source de dépenses de santé mais aussi

hautement délétères sur le plan fonctionnel.

Comme nous allons le voir, cette évaluation gériatrique standardisée est

difficilement réalisable et réalisée par le généraliste.

Ce travail présente un outil d’évaluation rapide du profil gériatrique destiné aux

médecins généralistes, baptisé Gérontoquick.

Dans cette étude nous présentons l’accueil de cette grille parmi la communauté

médicale à travers un questionnaire ainsi que la faisabilité en consultation à travers

la mesure de son temps de passation.

Ce dépistage simplifié des grandes pathologies gériatriques a pour vocation de

sensibiliser les praticiens à l’évaluation systématique globale de la personne âgée. Il

rassemble des tests validés (codex, dépistage du risque de chute, dénutrition) et des

items qui ne font pas consensus (fragilité). Cette étude n’a pas été construite pour

valider cet outil de façon rigoureuse mais pour tester si la démarche d’évaluation

gériatrique est pertinente en médecine générale.

GENERALITES

I. Définitions


16

Autonomie fonctionnelle : indépendance dans les fonctions de la vie quotidienne.

Celles-ci comprennent les activités « physiques » : (manger, se laver, s’habiller,

utiliser les toilettes, se lever du lit, soigner son apparence), la « mobilité » (avec ou

sans moyens auxiliaires) et les activités « instrumentales » plus complexes (faire ses

achats, se déplacer hors du domicile, préparer ses repas, gérer ses finances, gérer

ses médicaments…) (7).

Chutes : fait de se retrouver involontairement sur le sol ou dans une position de

niveau inférieur par rapport à sa position de départ. (8)

Démence : détérioration intellectuelle ou cognitive par déficit global des fonctions

supérieures touchant la mémoire et l’orientation, les gestes coordonnés, la

reconnaissance d’objets ou de personnes, le langage. La grande majorité des

démences sont de type Alzheimer ou vasculaire (7).

Dénutrition : Etat lié à un déficit d’apports nutritionnels par rapport aux réserves

énergétiques. Elle est aussi appelée dans sa forme particulière malnutrition protéino

énergétique (9).

Dépistage : recherche de détection de maladies asymptomatiques, d’anomalies ou

de facteurs de risque par simples tests, examens ou autres procédures, rapidement

appliqués sur une grande échelle. Le test de dépistage détecte les personnes

apparemment en bonne santé qui sont probablement atteintes par la maladie visée

ou ont un facteur de risque. Le dépistage ne constitue pas un diagnostic. Les

personnes avec un résultat positif doivent bénéficier d’un examen de santé pour

déterminer le diagnostic et le traitement (7)

Evaluation gériatrique standardisée : méthode pour déterminer les problèmes

médicaux, fonctionnels, psychosociaux et environnementaux ainsi que les

ressources d’une personne âgée dans le but de planifier un plan de soin et de suivi

(6).

Fragilité : état médico-psycho-social instable (8). Le concept de fragilité peut se

concevoir comme un vieillissement intermédiaire entre le vieillissement habituel et le

vieillissement pathologique. Il suggère un état instable avec risque de perte

fonctionnelle ou de majoration de la perte fonctionnelle existante. On peut le définir


17

simplement comme une impossibilité à répondre de façon adaptée à un stress

médical, psychologique ou social (10).

Personne âgée : selon l’OMS une personne âgée a plus de 65 ans. Ceci tient

compte des données de la démographie mondiale. Le Haut Comité de Santé

Publique retient le seuil de 75 ans. La plupart des études utilisent ce seuil de 75 ans,

plus représentatif du déclin fonctionnel dans les populations occidentales.

Perte d’autonomie : ne plus être capable de décider et d’assurer seul les gestes

élémentaires de la vie quotidienne (2). Selon l’Institut National de la Statistique et

des Etudes Economiques (INSEE), 66% des franciliens de 80ans ou plus ne sont

pas autonomes.

Polymédication : consommation simultanée d’au moins cinq médicaments différents.

Polypathologie : cumul de plusieurs affections caractérisées entrainant un état

pathologique invalidant et nécessitant des soins continus pour une durée prévisible

supérieure à 6 mois.

Acronymes utilisés :

ADL : Activity of daily living

AGGIR: autonomie gerontologie groups iso ressources

ALD : affection de longue durée

BREF : batterie rapide d’évaluation frontale

CRP : C- reactive proteine

DSM : diagnostic and statistical manual of mental disorders (manuel diagnostique et

statistique des troubles mentaux)

GDS : geriatric depression scale

EHPAD : établissement d’accueil pour personnes âgées dépendantes

HAS : haute autorité de santé


18

IADL: Instrumental Activity of daily living

IMC: indice de masse corporelle

MAIA : maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer

MMS : mini mental state

MNA : mini nutritional assessment

PNNS : programme national nutrition santé

SSR : service de soins et de réadaptation

URML : union régionale des médecins libéraux

II. Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS)

L’évaluation gériatrique est un processus diagnostique qui consiste à définir de

manière systématique les problèmes de santé, les altérations fonctionnelles et

psychosociales du patient âgé ainsi que les ressources nécessaires afin d’établir un

plan pour le traitement, les soins et le suivi du patient. Il s’agit d’une démarche

d’évaluation multidisciplinaire et multidimensionnelle permettant de déterminer les

capacités et performances de la personne âgée dans ces différents domaines afin de

développer des objectifs et d’assurer le suivi. Cette évaluation globale repose sur la

réalisation de tests fonctionnels, de grilles d’évaluation standardisées et de

questionnaires. L’évaluation permet une analyse objective des facteurs dans un

domaine où on se contente parfois d’appréciations évasives.

Cette évaluation permet à la fois d’instaurer des mesures préventives visant à

devancer la survenue d’éventuels évènements indésirables et de détecter les

déficiences et les insuffisances avant qu’elles ne soient évidentes (1).

Une méta-analyse de 1993 (6), dirigée par Andreas Stuck a montré les bénéfices de

l’évaluation gériatrique standardisée en terme de morbimortalité. Cette étude portant

sur 28 essais cliniques incluant 4912 témoins et 4959 patients ayant bénéficié d’une

EGS, a montré :


19

- une réduction des ré-hospitalisations de 12%

- une augmentation du maintien à domicile avec un odd ratio (OR) à 1,26

- une amélioration des capacités cognitives à 6 mois avec un OR à 1,41

- Plus parlant cliniquement, l’EGS a permis une diminution de la mortalité à 6 et

36 mois, respectivement de 36% et 14%.

Dans cette étude, le contrôle par les médecins du respect des recommandations et

le suivi à domicile étaient associés à une baisse de mortalité significative. Ceci est

directement intéressant en pratique : la démarche standardisée, systématique avec

un suivi à domicile à long terme peut améliorer la survie et les performances

fonctionnelles des personnes âges.

L’évaluation de la situation dans les différents domaines de la santé, physique et

fonctionnelle, permet de planifier les soins, la réadaptation et les aides en sorte que

les risques de déclin fonctionnel, de déclin cognitif, d’institutionnalisation, de

consommation médicamenteuse et d’hospitalisation s’en trouvent significativement

réduits (11).

En France, une évaluation générale à orientation gérontologique est recommandée

lors du départ à la retraite (12). Cette consultation a pour objectif de promouvoir la

santé de la personne âgée dans une démarche préventive.

Il n’existe pas à l’heure actuelle de programme d’évaluation gériatrique standardisée

faisant consensus au niveau national ou international. L’EGS utilise des échelles et

tests fonctionnels dont la nature varient selon les pays ou les équipes mais ces

différentes EGS permettent toutes d’évaluer l’état nutritionnel, la marche et

l’équilibre, le risque de chute, l’humeur et l’anxiété, les performances cognitives dans

les activités de la vie journalière, les performances sensorielles… (11).

En France, les outils les plus fréquemment utilisées sont :

- Pour les troubles cognitifs : le Mini Mental State de Folstein (cf. Annexe 1 :

Mini Mental State de Folstein (dans sa version consensuelle du GRECO), le

test de l’Horloge (cf. Annexe 2 : Test de l’horloge), le test des cinq mots de

Dubois, le BREF

Pour les chutes : la station unipodale, le test de Tinetti, le Timed up and go test (cf.

test (cf.


20

- Annexe 3: Timed up and go test)

- Pour la dénutrition : le Mini Nutritional Assessment (cf. Annexe 4: Mini

Nutritional Assessment), le poids, l’IMC, l’albuminémie, la préalbuminémie

- Pour la dépression : le Geriatric depression scale (GDS) ou sa version

raccourcie (cf. Annexe 11 : mini GDS)

- Pour les capacités fonctionnelles : les échelles ADL et IADL (cf. Annexe 11 :

mini GDS), la grille AGGIR

Aux Etats-Unis, il existe un système généralisé d’EGS : le système RAI MDS

(Resident Assessment Instrument – Minimal Data Set). Il s’agit d’un outil d’évaluation

gériatrique mis au point initialement pour les résidents de maison de repos aux Etats-

Unis (11). Il a été mis au point afin d’harmoniser la qualité des soins dans un secteur

connaissant une grande disparité. Depuis 1990 son utilisation est obligatoire pour

l’accréditation des établissements de soins pour personnes âgées. L’évaluation

comprend un recueil de données (20 rubriques avec un total de 300 items),

accessible à tous les soignants pour permettre une évaluation globale et

pluriprofessionnelle de tous les résidents. Un tableau d’alerte est ensuite généré

mettant en lumière des situations à risque, des potentialités de récupération, des

problèmes existants ou potentiels. Ces alertes attirent l’attention pour poursuivre la

recherche d’informations et de prévoir une ou plusieurs interventions. Aux Etats-

Unis, le MDS est utilisé aussi pour l’allocation des ressources.

En Europe, l’évaluation gériatrique en médecine ambulatoire est reconnue et

plusieurs outils testés en cabinet sont destinés à la faciliter, comme nous allons le

voir plus loin.

Intéressons-nous maintenant aux principaux syndromes gériatriques que l’évaluation

gériatrique standardisée permet de mettre à jour.

A. Démence

Le syndrome démentiel est selon la définition du DSM IV : troubles des fonctions

cognitives (mémoire, langage, praxies, gnosies, fonctions exécutives…)


21

suffisamment importantes pour retentir sur la vie quotidienne et qui durent depuis au

moins 6 mois (cf. Annexe 6 : Critères diagnostiques de la démence du DSM IV).

Toujours selon l’HAS (13) le diagnostic précoce permet d’informer le patient et la

famille sur la maladie, à un moment où il est à un stade pauci symptomatique lui

permettant d’être acteur de sa maladie.

Or ce diagnostic de démence est en général sous-évalué par les généralistes.

La thèse d’Isabelle Weisser (14) s’intéresse au diagnostic des troubles cognitifs fait

par les médecins traitants comparé à celui fait par des gériatres. L’analyse s’est faite

sur 60 patients admis au sein d’un service de SSR gériatrique quel que soit le motif

d’entrée. Pour chaque patient le médecin traitant a été contacté par téléphone et

questionné sur l’existence ou non de troubles cognitifs chez son patient. Un

dépistage de démence était fait par ailleurs pour tous les patients au cours de leur

séjour, par les gériatres. Les différences de diagnostics étaient analysées. 53

médecins traitants ont été interrogés. La démence d’Alzheimer était retrouvée chez

26,5% des patients selon les généralistes et chez 61,5% selon les gériatres.

Dans une étude américaine (15), un outil de diagnostic rapide (exploration de six

items) a été testé sur une population de plus de 65 ans. 3340 patients de plus de 65

ans ont été inclus. 434 individus ont eu un test de dépistage positif. Les médecins

traitants ne reconnaissaient que 18,7% des patients déments et plus l’âge du patient

augmente, plus ce taux de méconnaissance augmente (21 % de diagnostic entre 65

et 69 ans et seulement 11,5% après 80 ans).

Cette difficulté à établir le diagnostic vient en partie de la minimisation des signes et

symptômes par l’entourage, le patient ou le soignant lui-même. Dans une étude

lilloise (16) portant sur 12 patients ambulatoires, leurs aidants et auxiliaires

médicaux à domicile, l’estimation subjective des performances intellectuelles

pressenties par le patient, l’aidant ou le soignant était comparée au MMS. Les

résultats montrent que les capacités cognitives sont toujours surévaluées, que ce

soit par le patient, mais aussi par l’aidant et par le soignant (16). On peut expliquer

ce retard au diagnostic par l’attitude du patient, qui consulte peu pour ce seul motif,

puis à un stade plus évolué est tenté d’éviter le diagnostic par crainte de perdre son


22

autonomie ou d’être abandonné en institution. Au stade très évolué, l’anosognosie

empêche le patient de comprendre la nécessité de consulter son médecin (4).

Le diagnostic de troubles cognitifs permet de mettre en place un plan de soin et de

prévention autour du patient. Le médecin qui accompagne la famille touchée par la

démence est confronté à une double exigence : l’initiation du diagnostic, ainsi que la

prise en charge globale du patient mais aussi le soutien et l’accompagnement de

l’aidant naturel. Cette prise en charge globale comprend un volet thérapeutique mais

aussi une prise en charge médicopsychosociale, environnementale et juridique avec

les mesures de protection. (13). Ce plan de soin comprend au minimum la mise en

place de l’ALD 15, les interventions non médicamenteuses (orthophoniste,

psychologue, stimulation cognitive, exercice physique, la prise en charge des

comorbidités et des facteurs de risque, la surveillance nutritionnelle, l’orientation vers

les services sociaux pour la mise en place d’aides et financements, l’information sur

les associations de malades et de familles de malades et les structures de répit). La

prise en charge de l’aidant est fondamentale. On estime qu’un aidant sur deux

souffre de dépression (16). Autant de mesures concrètes et éloignées des

controverses sur le seul traitement anticholinestérasique.

L’HAS ne recommande pas le dépistage des troubles cognitifs en population

générale. Convenons cependant que la population âgée consultant au cabinet de

médecine générale ne saurait être considérée comme « population générale ».

B. Chutes

Chaque année environ 1/3 des personnes âgées de 65 ans et plus vivant dans leur

domicile chute (5)(16). La moitié des plus de 85 ans chute une ou plusieurs fois par

an. Un trouble de l’équilibre peut être détecté chez plus de 20% des personnes de

plus de 65 ans et chez un patient de plus de 85 ans sur deux (16). Les chutes

constituent la première cause de décès par traumatisme dans cette population (5). Si

les conséquences physiques sont très variables, l’impact psychologique se traduit

souvent par une perte de confiance en soi. Cette perte de confiance peut accélérer le

déclin des capacités fonctionnelles. Dans 5 à 10% des cas elle est suivie d’autres


23

traumatismes suffisamment sévères pour nécessiter des soins médicaux (luxations,

entorses, plaies…).

Le syndrome de chutes à répétition est associé à une forte morbimortalité accélérant

le processus de perte d’indépendance et d’autonomie et à un taux

d’institutionnalisation élevé pouvant atteindre 40% des personnes.(8)

La chute est un phénomène plurifactoriel avec des facteurs liés à la personne, des

facteurs liés au processus du vieillissement des facteurs comportementaux et des

caractéristiques environnementales. Depuis les années 1990, plus de 400 facteurs

de risque de chute ont été mis au jour (5). Le risque de chute dans l’année augmente

de manière linéaire avec le nombre de facteurs de risque de chute, passant de 8%

en l’absence de facteur de risque à 75% en présence de 4 facteurs de risque ou

plus.

Le référentiel de bonnes pratiques de 2005 a préconisé une stratégie de dépistage et

de programme de prévention de la chute chez la personne âgée à domicile (5).

L’HAS propose une prise en charge globale en cas de chutes à répétition

comprenant une révision de l’ordonnance, la correction des facteurs prédisposant

aux chutes, le traitement de l’ostéoporose, l’apport vitamino-calcique suffisant, le port

de chaussures adaptées et l’utilisation d’une aide technique à la marche, la pratique

d’une activité physique, la kinésithérapie de renforcement musculaire des membres

inférieurs avec travail de l’équilibre postural statique et dynamique (8).

Notons aussi que la recherche de facteurs de risque de chutes est recommandée par

l’HAS avant d’introduire tout psychotrope et la survenue de chutes, même sans

gravité doit en faire reconsidérer l’indication (17).

La prise en charge des chutes est difficile pour plusieurs raisons. L’évaluation de leur

mécanisme, de leurs conséquences et du risque de récidive est complexe, les

différents outils d’évaluation disponibles sont insuffisamment utilisés dans la pratique

quotidienne. Les interventions permettant de réduire le risque de nouvelles chutes ou

leur conséquences sont nombreuses et il n’existe pas toujours de consensus sur leur

efficacité (8).


24

Cette complexité à la fois diagnostique et thérapeutique impacte sur la pratique

quotidienne du généraliste. Le test de Tinetti est largement utilisé en milieu

hospitalier pour évaluer l’équilibre. Or son utilisation, même quand elle est

expressément demandée pour l’inclusion au sein d’un réseau gériatrique n’est

utilisée que dans 9% des cas (18). De même, la thèse de Rania Berkai (19)

s’intéresse à la conformité de la prise en charge des personnes âgées faisant des

chutes à répétition par e généraliste. Elle montre que seuls 5% des généralistes

sondés respectent au moins 2/3 des recommandations de bonne pratique pour la

prévention des chutes.

C. Dénutrition

Un bon état nutritionnel est une condition de base pour le maintien d’une activité

physique et sociale satisfaisante et pour éviter l’entrée dans un cercle vicieux :

anorexie, dénutrition, infection, dépression voire hospitalisation qui aggravent la

dénutrition (20). Les besoins énergétiques et protéiques de la personne âgée sont au

moins équivalents à ceux de l’adulte d’âge moyen et augmentent en cas de stress

aigu (9). Le maintien d’une activité physique permet de réduire la sarcopénie (9).

Le dépistage de la dénutrition est recommandé une fois par an en ville pour toutes

les personnes âgées (7) et au moins une fois par mois en institution.

Ceci contraste avec le sous-dépistage de la dénutrition en pratique quotidienne.

Dans l’enquête de L’URML de Bretagne, seulement 18% des généralistes interrogés

effectuent systématiquement un dépistage de la dénutrition (1).

L’étude SOLINUT (20) évalue l’état nutritionnel des personnes âgées vivant seules à

domicile. L’étude a porté sur 150 participants vivant seuls à domicile avec peu ou

pas d’aides. Leur statut nutritionnel était difficile à estimer a priori puisque leur IMC

moyen était de 25,2 pour les hommes et 27,1 pour les femmes. 90 % des

participants estimait sont alimentation suffisante. 52,7% des participants estimaient

leur état de santé bon ou très bon. Ils pouvaient paraitre entourés puisque 78%


25

avaient des membres de leur famille à proximité et 81% consultent leur médecin au

moins une fois par trimestre.

Autant de leurres puisque 42% des participants étaient dénutris.

Ces personnes souffraient de solitude pour la plupart (nombre moyen de visite par

semaine à 2.45 pour les hommes et 3 pour les femmes). 58 % des participants se

plaignaient de solitude, en particulier le soir. 32% des personnes ne partageaint

jamais leur repas avec de la famille ou des amis. Seulement 20% des participants

avaient quelqu’un qui passait tous les jours. 30% reconnaissaient une perte d’appétit

dans les 3 derniers mois. Seuls 70 % des sujets étaient autonomes pour la

préparation des repas. Leur apport calorique était insuffisant dans 42% des cas. Il

existait une différence significative entre le sentiment d’avoir des apports suffisants et

la réalité du calcul des apports. Seulement 19% avait un portage de repas à domicile

alors que 38% étaient incapables de porter 5kg et 31% n’avaient pas de boulangerie

ou d’épicerie à proximité.

Ceci montre à la fois la prévalence importante de la dénutrition chez des personnes

âgées vivant seules à domicile, mais aussi la difficulté à dépister cette dénutrition en

se basant uniquement sur l’interrogatoire et l’estimation des ingestas à

l’interrogatoire.

L’étude EURONUT-SENECA (9) a pour but de mieux connaitre l’état nutritionnel et

ses conséquences dans une population de 70 à 75 ans vivant à domicile ainsi que

l’impact de l’alimentation sur l’évolution de l’état de santé physique et psychique. Une

enquête intermédiaire en 1993 a concerné 144 Romanais. L’étude de suivi à 10 ans

a concerné 85 personnes âgées de 80 à 86 ans. Cette étude montre que les apports

caloriques diminuent au cours des dix ans de suivi. A l’inclusion 30% des femmes

avaient des apports énergétiques insuffisants pour couvrir les besoins de base. Au

bout de 10 ans elles étaient 63%. Les apports calciques minimaux n’étaient pas

atteints quel que soit le moment de l’étude ou le sexe. Seuls 9 à 10% des

participants avaient des apports atteignant les apports nutritionnels conseillés. Pire,

24% des femmes et 13% des hommes avaient des apports calciques tels que leur

bilan calcique global était négatif.


26

Dans la population âgée, plusieurs facteurs explicatifs sont reconnus : diminution des

capacités masticatoires entrainant une alimentation monotone, mal équilibrée et peu

appétissante, abaissement du seuil du goût, troubles de la déglutition, difficultés de

marche rendant difficile l’approvisionnement, ignorance des besoins nutritionnels,

maladies du tube digestif, erreurs diététiques, dépression, troubles cognitifs,

hypercatabolisme (en cas d’infections, cancer, états inflammatoires aigus ou

chroniques) (9).

La prise en charge nutritionnelle des personnes âgées est d’autant plus délicate du

fait des régimes prescrits au cours de la vie. Les personnes âgées elles- mêmes

peuvent s’imposer des régimes aberrants (absence de laitages par peur de la

constipation, etc.). A noter que la consommation de médicaments en début de

repas, avec l’eau pour les absorber est source d’anorexie (9).

D. Fragilité

La notion de fragilité existe depuis 1968 (16) et s’est développée dans les années 80

en Amérique du Nord et à la fin des années 90 dans les pays francophones (10). Le

terme « fragilité » vise à décrire la réduction multisystémique des réserves

fonctionnelles qui apparait chez certaines personnes âgées, limitant alors les

capacités de leur organisme à répondre au stress même mineur. Cet état

d’instabilité physiologique expose l’individu à un risque de décompensation

fonctionnelle, de perte d’autonomie, d’institutionnalisation et de décès (16). Il a

l’intérêt de décrire une population type nécessitant une prise en charge

médicopsychosociale spécifique. Pour les malades, il permet de définir des filières

de soin adaptées et des programmes de prévention (10). Le repérage des sujets

âgés fragiles par les généralistes est désormais la première étape des politiques

d’organisation de la filière de soins gériatriques sur certains territoires et notamment

dans l’Ain.

Prévalence :

La prévalence est variable selon la définition retenue et selon les auteurs. La

prévalence chez les plus de 75 ans est de 25 à 35 % (16). Chaque année environ


27

12% de la population indépendante de plus de 75 ans à domicile perd son

autonomie pour une des activités de la vie quotidienne et bascule dans la fragilité

(21). Environ 10 à 20% des personnes de plus de 65 ans sont fragiles ; cette

proportion augmente rapidement avec l’âge pour atteindre 46% chez les plus de 85

ans.(10). Dans une thèse de 2008, la prévalence de la fragilité selon les critères de

Fried était de 28,3% pour les plus de 75 ans et jusqu’à 46,3 % en tenant compte de

l’état pré fragile

Définition, physiopathologie :

Le syndrome de fragilité est un syndrome clinique qui se développe sous l’action

conjuguée du vieillissement physiologique, des habitudes de vie, des changements

d’ordre socio-économique au cours de l’avance en âge ou des maladies chroniques

(21). Elle témoigne d’une réduction des réserves physiologiques et d’une baisse

d’efficacité des systèmes assurant l’homéostasie du milieu intérieur. Elle limite ainsi

les capacités d’adaptation au stress ou au changement d’environnement. Elle

expose à des décompensations fonctionnelles en cascade, mettant en jeu

l’autonomie.

En pratique, un sujet âgé fragile est un patient en équilibre instable sur le plan

médical susceptible de se décompenser lors d’une pathologie aigüe, d’un effet

iatrogénique ou d’un stress socio-affectif. Sa prise en compte est importante car il

permet de repérer les sujets instables sur le plan de leur autonomie. Leur risque de

décompensation fonctionnelle est liée à une baisse des performances physiques

associée ou non à une situation psychosociale précaire (21). Dépister la fragilité du

sujet âgé permet d’optimiser les stratégies de soin lors d’une hospitalisation en

urgence et d’élaborer en amont une politique de prévention.

Gravité potentielle :

Le syndrome de fragilité est un marqueur prédictif de l’état de santé tout comme le

sont les diagnostics médico-chirurgicaux classiques. Chez les sujets fragiles, le

risque de morbimortalité est plus élevé que chez les sujets considérés comme

robustes (16). Les personnes fragiles sont un groupe à haut risque d’hospitalisation,

d’institutionnalisation et de décès. Mais cette situation n’est pas irréversible et peut

être améliorée par des actions adaptées (10). Le syndrome de fragilité semble être


28

un meilleur facteur prédictif d’hospitalisation, d’institutionnalisation, de perte

fonctionnelle et de mortalité que les pathologies d’organe elles-mêmes (10).

Implications thérapeutiques :

Dépister la fragilité et mettre en place des actions préventives peut permettre de

replacer les sujets fragiles dans une trajectoire de vieillissement réussi et écarter ou

retarder leur risque de dépendance (16).

Parmi les actions de prévention pouvant être mises en place chez les personnes

fragiles citons : maintien d’une activité physique pour lutter contre la sarcopénie et le

déconditionnement à l’effort, lutte contre la dénutrition, lutte contre la polymédication

et l’automédication, contrôle des déficiences visuelles et auditives par le port de

lunettes adaptées et de prothèses auditives, réduction de l’impact des maladies

chroniques (HTA, insuffisance rénale…) par une prise en charge adaptée,

vaccination antigrippale et / ou antipneumococcique, lutte contre l’isolement. (21)

III. Evaluation gériatrique standardisée en ambulatoire : enjeux et difficultés

Le généraliste est l’intervenant de premier recours pour les personnes âgées que ce

soit pour un suivi régulier ou à l’occasion d’une pathologie aigüe. Il est le premier

interlocuteur médical avec les personnes âgées. Son rôle en termes de dépistage,

de conseil, de prévention, d’explorations diagnostiques, de thérapeutique

d’accompagnement est central.

Comme nous l’avons vu une démarche préventive en amont de la perte fonctionnelle

a montré ses bénéfices chez les personnes âgées. Cette démarche préventive peut

permettre d’éviter des hospitalisations en urgence fortement dommageables, des

entrées en institutions mal préparées, des situations instables à domicile avec

dangers pour la personne ou une surcharge pour les aidants.

Comme nous allons le voir, les généralistes se sentent concernés par l’évaluation

globale de la personne âgée :


29

Selon une enquête de l’URML de 2000 plus de 45% des médecins déclaraient

évaluer le degré de dépendance de leurs patients de plus de 70 ans. Pour

évaluer cette dépendance, plus de la moitié des médecins utilisent des tests.

Parmi ceux qui n’évaluent pas la dépendance, 42% se déclarent intéressés

par cette pratique (22).

Une thèse grenobloise (23) s’intéresse aux intérêts et difficultés du médecin

généraliste dans le dépistage de trois grands syndromes gériatriques

(dénutrition, chutes et démence). Il s’agissait d’une enquête descriptive par

auto questionnaires numériques ou papier. 493 questionnaires ont été

analysés. Une note de 1 à 10 était attribuée par les praticiens pour coter

l’importance qu’ils accordent à ces syndromes. Ils étaient pour la dénutrition,

les chutes et la démence respectivement de 6,35 ; 7,42 ; 7,33. La motivation

moyenne d’intervention variait de 6,26 à 6,81 pour les trois syndromes. Près

des trois quarts reconnait l’utilité d’un dépistage annuel mais seulement une

minorité le réalise (24 à 30% selon le syndrome considéré).

L’URML de Bretagne a réalisé une enquête par questionnaire postal auprès

de généralistes libéraux sur l’évaluation gérontologique (1). 90 réponses ont

été analysées. Les généralistes mettent en avant le maintien à domicile, la

préservation de la qualité de vie et de l’autonomie comme principaux objectifs

de la prise en charge des personnes âgées. Selon eux, l’EGS a pour objectif

d’améliorer la qualité de vie de structurer et d’optimiser la prise en charge sur

le long terme. 77% des répondants auraient proposé au moins 4 patients à

une évaluation gériatrique standardisée, soit un patient par trimestre

Pourtant le généraliste se heurte à de nombreuses difficultés face à l’évaluation et la

prise en charge globale de la personne âgées en ambulatoire.

Réalité des difficultés :

- L’enquête de l’URML de 2004 (2) s’intéresse aux difficultés rencontrées

par les praticiens libéraux à prendre en charge des personnes en perte

d’autonomie. L’analyse a porté sur 1118 questionnaires des médecins

spécialistes ou généralistes libéraux d’Ile de France. Plus de 90% des

répondants déclarent rencontrer des difficultés dans la prise en charge

des patients en perte d’autonomie. En moyenne les médecins


30

interrogés ont mentionné 8 difficultés différentes (manque de services

de soins à domicile, manque de services à domicile, manque de

structures d’hébergement non hospitalières, manque de structures

hospitalières adaptées, absence d’aides, difficultés administratives et

financières, difficulté à orienter le patient vers une structure adaptée,

manque de coordination avec les services sociaux). Les répondants

sont près de 20% à éprouver des difficultés pour évaluer la perte

d’autonomie.

- L’enquête de l’URML de 2000 (22) retrouvait des chiffres comparables.

Près de 70% des médecins éprouvaient des difficultés dans la prise en

charge des personnes âgées dépendantes (22).

- Selon une enquête de l’URML de Bretagne sur l’évaluation

gérontologique par le médecin traitant (1), les généralistes exprimaient

des difficultés dans l’évaluation des facteurs psychosociaux, des

troubles cognitifs, de l’état nutritionnel et des facteurs

environnementaux. 65,9% des répondants éprouvaient des difficultés à

évaluer de façon globale le statut du patient.

Nature des difficultés :

- Manque de temps :

Le manque de temps est un facteur limitant majeur que ce soit pour la

réalisation du dépistage des pathologies gériatrique, pour l’évaluation

de l’autonomie, pour l’utilisation des tests et échelles habituellement

utilisées ou pour la prise en charge des personnes âgées (22)

(23)(2)(24)(25).

La dégradation des conditions de travail, avec l’allongement du temps

de coordination, de formalités administratives, l’augmentation de la

population gériatrique face à une démographie médicale en baisse

dans les zones rurales, sont des facteurs contribuant à puiser sur le

temps médical consacré au patient âgé (25).

Ajoutons à cela une difficulté pratique devant les temps de déshabillage

et rhabillage du patient âgé qui prend sur le temps médical pur et peut

limiter les actes de prévention qui sont réalisés au décours de la


31

consultation (dépistage de mélanomes en zone cachée, repérage du

mauvais état des pieds, incurie…).

- Manque de formation :

Une difficulté importante est le manque de formation (2). Pour les

praticiens qui ne sont pas intéressés par l’EGS, les principales raisons

exprimées sont la méconnaissance des méthodes et le manque de

temps. Plus de 70% des médecins répondeurs déclarent qu’ils

utiliseraient les méthodes d’évaluation s’ils disposaient d’informations.

Le manque de connaissances est aussi un facteur limitant de la

réalisation des dépistages des pathologies gériatriques et de l’utilisation

des tests et échelles standards (23)(24).

Le fait d’avoir reçu une formation spécifique en gériatrie améliore

l’utilisation des tests gériatriques par le généraliste (24).

Dans une enquête auprès de généralistes de la région Rhône Alpes,

40% des praticiens interrogés s’estimaient mal formés pour la prise en

charge médicosociale des personnes âgées. Les manques en terme de

formation portaient sur la polypathologie et la surconsommation

médicamenteuse, les troubles mnésique et comportementaux, la

démence (25).

- Manque de rémunération :

Le manque de reconnaissance du rôle du généraliste est un point

limitant essentiel. La coordination n’est pas rémunérée. La

rémunération parait d’autant plus insuffisante quand elle est mise en

balance avec le temps passé avec le patient âgé (2). Le dépistage de

la démence par le Mini Mental State n’a pas de cotation spécifique

malgré le temps passé à sa réalisation et au temps d’explications

nécessaire en consultation pour le réaliser.

Conséquences :


32

A Nancy, une thèse (24) s’est intéressée à l’utilisation des tests et échelles à

visée gériatrique par le médecin généraliste (type MMSE, ADL, IADL, MNA…).

Cette enquête par questionnaire postal auprès de 84 médecins généralistes

de Meurthe et Moselle montre que ces échelles sont peu utilisées en pratique

et que les généralistes les trouvent globalement peu adaptées à leur

quotidien. Les deux tiers ne les utilisent jamais ou moins d’une fois par mois.

Seul un tiers des praticiens les trouvent adaptés à leur pratique.

Une thèse parisienne (18) s’est intéressée à des patients inclus au sein du

réseau gériatrique de l’Est parisien par le généraliste. L’étude a porté sur 340

patients inclus dans le réseau. Une évaluation gériatrique standardisée à

l’aide de tests diagnostiques était réalisée à l’entrée (MNA, Tinetti, MMS,

AGGIR). En grande majorité (69%) les patients entraient dans le réseau pour

un motif unique (par ordre décroissant : syndrome d’immobilisation, chutes et

troubles psychocomportementaux). Après évaluation approfondie par le

réseau, près de la moitié des patients présentaient des troubles

psychocomportementaux et un syndrome d’immobilisation. Parmi les patients

qui n’étaient pas inclus pour troubles psychocomportementaux, 39% avaient

un MMS inférieur à 24/30. Ce qui montre bien que même au sein d’un réseau,

le dépistage des pathologies gériatriques est insuffisant.

Pourtant l’efficacité d’une intervention préventive en médecine générale a été

mesurée (26). L’étude a porté sur 620 patients. L’évaluation initiale était réalisée par

une infirmière. L’intervention consistait en une consultation préventive basée sur des

conseils d’hygiène de vie, de gestion des traitements de prévention des chutes, de

compensation des déficits sensoriels… Cette intervention réduit significativement le

nombre de patients passant d’un état non fragile à un état fragile et augmente

significativement le nombre de patients passant d’un état fragile à un état non fragile.

Dans le sous-groupe des patients les plus fragiles, cette intervention permet de

réduire la mortalité et l’institutionnalisation.

Nous voyons bien à l’issue de ces considérations combien l’évaluation gériatrique

globale, systématique, préventive, centrée sur les problématiques spécifiques des

personnes âgées est nécessaire. Or comme nous l’avons vu, les échelles

habituellement utilisées par les équipes de gériatrie ne sont pas adaptées à


33

l’exercice du généraliste et donc peu ou pas utilisées. Comment alors concilier

démarche préventive avec contraintes pratiques ?

Nous avons adopté une attitude pragmatique en construisant une grille de dépistage

des quatre grands syndromes gériatriques examinés ci-dessus.

IV. Outils similaires

Il existe en Europe et dans les pays anglo saxons, plusieurs outils de dépistages

simplifiés des pathologies gériatriques, utilisés par des intervenants médicaux ou

paramédicaux.

En Autriche il s’agit d’une grille d’évaluation gériatrique standardisée basée sur

l’étude de 14 domaines spécifiques (acuité visuelle, acuité auditive, incontinence

urinaire, dépression, troubles cognitifs, autonomie, environnement social, qualité du

sommeil, vaccination pneumococcique et grippale, risque de chutes risque

cardiovasculaire, polymédication, hospitalisations récentes, nutrition, risque

d’ostéoporose) (27). Cette grille était assortie de conseils de prise en charge pour

chaque domaine. Cette grille a été proposée à 9 généralistes volontaires qui l’ont

testée sur un total de 122 patients de plus de 75 ans vus au cabinet. L’utilité de cette

évaluation était appréciée par le nombre de pathologies détectées et le nombre

d’interventions engendrées par cette évaluation. L’acceptabilité du test était évaluée

par autoquestionnaire avec un versant pour les praticiens et un versant pour les

patients. Le temps de passation moyen était de 31 minutes (entre 18 et 45 minutes),

le nombre moyen de pathologies détecté était de 6,4 sur 14. Les 9 généralistes

confirmaient que cette évaluation apportait de nouvelles informations sur l’état de

santé de leurs patients et était faisable en pratique courante. 89 % des patients

estimaient que cette évaluation pouvait participer à leur bonne santé et 55% avaient

découvert de nouvelles pathologies par ce test. 93 % souhaitaient répéter ce test

régulièrement et 56% étaient prêts à payer personnellement pour cela. Parmi les 14

domaines étudiés, 10 se retrouvent dans notre outil de dépistage (cf. infra).

Un questionnaire anglo-saxon d’évaluation gériatrique simple a été créé : le

Fuctionnal Assessment Screening Package. Il examine 11 domaines explorés soit

par une question unique soit par un test fonctionnel rapide (trois mots, get up and go


34

test). Les domaines explorés sont : vision, audition, motricité des bras, motricité des

jambes, incontinence, nutrition, dépression, autonomie, habitat, entourage) (10).

Parmi les 11 domaines explorés, 5 se retrouvent dans notre outil de dépistage (cf.

infra).

Dans l’étude de Mueller et al (PRISCUS), analyse intermédiaire portant sur 189

patients de plus de 72 ans et 20 généralistes (28) les problèmes de santé de deux

groupes de patients ambulatoires sont classés selon une grille d’auto évaluation de

44 items (grille STEP, validée en allemand), au cours d’un entretien avec une

infirmière. Dans le groupe intervention, les patients et leurs praticiens prenaient

connaissance de ce classement, avaient une consultation immédiatement après pour

discuter des résultats et une nouvelle autoévaluation identique à la première était

faite trois mois après la première. L’évaluation des problèmes et le classement de

leur importance prenait environ 60 minutes par patient. Une médiane de 11

problèmes de santé était détectée par ce questionnaire et une médiane de 2 était

nouveaux pour le généraliste. Les problèmes identifiés par le test et inconnus du

généraliste étaient par ordre de fréquence : alcoolisme, antécédent de plus de deux

chutes dans les 6 mois précédents, test de l’horloge anormal, informations

manquantes sur le statut immunitaire, douleur thoracique dans le mois précédent.

Parmi les outils anglo-saxons, deux semblent de dégager : L’échelle Share fi et The

Tilburg Frailty Indicator (29). L’échelle Share fi utilise de vrais tests et mesures

biométriques, est rapide (5 items), délégable à des soignants paramédicaux, a été

testée sur une grande population avec une évaluation statistique solide. Elle

nécessite de s’équiper d’un dynamomètre.

The Tilburg Frailty Indicator (29) est un auto-questionnaire de 15 items, dont le

temps de passation a été mesuré à 14 minutes. Ce score est pronostique et

statistiquement corrélé à une EGS standard. Comme pour beaucoup d’autres outils

anglo-saxons (29), la forme d’autoquestionnaire peut paraitre problématique dans le

contexte français. D’abord par la part de subjectivité qu’il entraine. Ensuite par notre

culture médicale commune, où le processus diagnostique a lieu au cours de la

consultation dans un face à face avec le médecin de famille.

En France, l’Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) (22) propose une EGS

à destination du médecin généraliste. Cette EGS comprend : ADL et IADL, GDS,


35

MNA et MMSE. Cette associations de tests n’a pas été évaluée en terme de

faisabilité en ambulatoire.

Une grille d’évaluation gériatrique rapide est en cours de généralisation sur le

territoire. Il s’agit de la grille SEGA (30), utilisée par des généralistes et par tout

intervenant ambulatoire auprès des patients âgés. La grille SEGA a été conçue et

validée pour les services d’urgences afin de prévenir les complications des

hospitalisations non programmées chez les patients âgés. Cette grille repose sur

l’étude de l’état médico psychologique, fonctionnel et environnemental du patient, à

travers 21 items statistiquement associés à une perte d’autonomie après

hospitalisation. Ces 21 domaines sont empiriquement pondérés 0, 1 ou 2 en fonction

de l’importance du déficit constaté par l’examinateur.

Cette appréciation globale basée sur l’interrogatoire est particulièrement adaptée au

contexte de l’urgence, où il est nécessaire d’avoir des outils décisionnels quantitatifs

sans test fonctionnel qui ne serait pas réalisable. Néanmoins, la grille Sega est

utilisée par de nombreux réseaux gériatriques ambulatoires du Nord Est de la

France.

L’équipe du Professeur Vellas a construit un outil de dépistage de la fragilité à

destination du médecin traitant (31). Cet outil a été conçu pour être faisable en

consultation rapidement. Il comprend 8 questions, sans nécessité de mesure ou de

test fonctionnel. Une part du test repose sur la subjectivité du jugement du médecin

vis-à-vis de son patient. Ce parti pris est volontaire et a pour vocation de nuancer le

test par l’expérience et la connaissance du médecin traitant.

Nous avons préféré à ces positions, une attitude pragmatique, affranchie de la

subjectivité du patient comme celle du médecin, rapide, répondant à des objectifs de

soins primaires et non d’urgence, à visée préventive.

PROPOSITION D’UN OUTIL SIMPLIFIE DE DEPISTAGE : LE GERONTOQUICK

Nous avons cherché à construire une grille de dépistage rapide de quatre grands

syndromes gériatriques : la démence, la dénutrition, les chutes et la fragilité. Le

Gérontoquick a été élaboré par des praticiens, pratiquant la médecine générale ou la


36

gériatrie. Pour chaque syndrome nous nous sommes intéressés aux outils

d’évaluation et de dépistage de référence. Nous avons retenu pour chaque

syndrome une méthode de dépistage rapide. Le critère principal pour élaborer ce test

était sa rapidité d’utilisation et la possibilité d’être réalisée au cabinet de médecine

générale ou à domicile. A partir de ces données nous avons réalisé la grille proposée

par cette étude (cf. page 47), que nous avons nommée Gérontoquick.

I. Démence

A. Outils de mesure

Le diagnostic de démence repose sur les critères du DSM IV (cf. Annexe 6).

Le dépistage initial réalisé par le généraliste repose le plus souvent sur la

réalisation du MMS (13) (cf. Annexe 1 : Mini Mental State de Folstein (dans sa

version consensuelle du GRECO)). Son interprétation est rendue complexe par la

prise en compte de facteurs individuels tel que le niveau socioculturel. Le temps de

passation du MMS est d’environ 15 minutes. Une des difficultés citées pour réaliser

ce MMS est le refus du patient et/ou de sa famille (1).

Il existe d’autres outils diagnostiques :

- Test de l’horloge (cf. Annexe 2 : Test de l’horloge), dont l’avantage principal

est con caractère peu chronophage. C’est un test plus sensible que le MMS

en cas de bas niveau socio culturel.

- Test des cinq mots de Dubois (32): L’épreuve des cinq mots développée par

Dubois est un test simple d’évaluation de la mémoire immédiate et différée.

L’épreuve consiste à faire apprendre au patient une liste de 5 mots (musée,

limonade, sauterelle, passoire, camion) et à étudier le rappel de cette liste. Le

premier temps consiste à étudier l’apprentissage de la liste. Il s’agit de

s’assurer que l’information a été bien mémorisée par le patient (encodage).

Une épreuve interférente permet de détourner l’attention du patient pendant

un temps suffisant. La deuxième étape étudie le rappel ou mémoire différée.


37

Un score inférieur à 10 permet de détecter 91% des patients atteints de

maladie d’Alzheimer avec une spécificité de 87%.

- BREF (32) : la BREF a pour vocation de dépister un syndrome dysexécutif. 6

domaines sont examinés (élaboration conceptuelle, flexibilité mentale,

autonomie environnementale, programmation, sensibilité à l’interférence,

contrôle inhibiteur). Il est coté sur 18. Un score inférieur à 15 ou 16 en fonction

du niveau socio culturel est considéré comme pathologique.

- ADL ET IADL : ces échelles d’autonomie évaluent le retentissement de la

perte cognitive ou fonctionnelle sur les activités quotidiennes (cf. Annexe 5).

Dans une enquête de 2005 (4) sur la pratique des généralistes concernant la

maladie d’Alzheimer, les méthodes de dépistage des troubles cognitifs au cabinet

étaient analysées. 74% des médecins ont utilisé au moins un test cognitif pour établir

le diagnostic. Le MMS est utilisé seul dans 26% des cas. L’association MMS, test de

l’horloge, IADL et 5 mots est utilisée dans près d’un quart des cas. Ce qui montre

l’intérêt et la pertinence clinique de ces tests cognitifs pour le généraliste.

B. Critères retenus

Nous avons retenu pour notre grille de dépistage le Codex.

Le codex (cognitive – disorders – examination) est un outil développé par l’équipe de

Belmin (33) pour dépister rapidement la démence (cf. annexe 8). Le test du codex

est un test de dépistage en deux étapes, alliant le test des trois mots du MMS de

Folstein avec le test de l’horloge. Son temps de passation est de 3 minutes. Il répartit

les patients en quatre catégories diagnostiques (d’un risque de démence très faible

au risque de démence le plus élevé).

Il a été construit à partir de l’observation de 249 patients adressés en consultation

mémoire. Les variables indépendamment liées au diagnostic de démence étaient

déterminées par modèle logistique multivarié. Un arbre diagnostique final a été

obtenu en utilisant des statistiques bayésiennes.


38

Son étude de validation a porté sur 323 patients différents de ceux de l’étude

d’élaboration (33) . Sa sensibilité est de 92 % et sa spécificité de 85%, ce qui en fait

un outil performant

De plus le niveau d’éducation n’interfère pas avec le codex contrairement au MMS.

A l’issue du test, les patients sont répartis en quatre catégories associées à un risque

croissant de démence (de 6% pour ceux qui ont réussi l’intégralité du test à 91%

pour ceux ayant échoué à toutes les étapes). Cette gradation du niveau de risque de

démence permet au praticien d’adapter sa prise en charge.

II. Chutes

A. Outils de mesure

Il existe plusieurs outils pour évaluer l’équlibre et les capacités motrices de la

personne âgée (32):

- La station unipodale. On demande au sujet de se tenir debout sur un pied

pendant 5 secondes les yeux ouverts. Si l’appui est impossible au moins 5

secondes le test est anormal.

- Le test moteur minimum (TMM) : le test comporte vingt items examinant le

décubitus (possibilité de se tourner et s’asseoir), la position assise (existence

d’une rétropulsion du tronc, possibilité de se relever seul…), la position debout

(avec ou sans aide, uni ou bipodale, examen des réactions parachute…) et la

marche (avec ou sans aide, examen du déroulement du pied, du demi tour,

rétroprojection du centre de gravité…). Il n’y a pas de seuil pathologique ni

d’intervention. Le score globale est appelé note motrice.

- Test de Tinetti : ce test analyse l’équilibre au cours de diverses situations de

la vie quotidienne et ne nécessite pas d’expérience particulière de

l’examinateur, ni de matériel spécifique. Il a été validé par rapport à des

épreuves de posturographie et présente une fiabilité satisfaisante. Le test


39

examine l’équilibre statique et dynamique avec un total de 22 tests

dynamiques cotés de 0 à 2.

Le référentiel de bonnes pratiques de 2005 propose une stratégie de dépistage et de

prise en charge des chutes chez la personne de plus de 65 ans vivant à domicile.

(5). Il a pour ambition de faciliter le dépistage des personnes âgées à risque de chute

et la mise en place d’actions de prévention. Un arbre décisionnel a été élaboré afin

de guider l’évaluation et la prise en charge (cf. Annexe 8 : Organigramme pour la

prévention des chutes à domicile). Il se compose d’une évaluation initiale

comprenant le Timed up and go test et la recherche d’antécédent de chute dans

l’année précédente.

- En cas de positivité des deux tests, la personne est dite à haut risque de

chute et il est recommandé de proposer un programme multifactoriel et

personnalisé basé sur une évaluation approfondie ciblant 4 ou 5 facteurs de

risque parmi les plus importants et des interventions ciblées sur les risques

détectés. Cette évaluation approfondie devrait être réalisée par une équipe

pluridisciplinaire comprenant généralistes et plusieurs spécialistes ainsi que

les paramédicaux, au mieux au sein d’une équipe spécialisée dans la prise en

charge des chutes.

- Les personnes présentant un seul critère sont considérées comme à risque

modérée. Il est recommandé d’éliminer en priorité d’évaluer les dangers au

domicile, de limiter les médications inappropriées et de prendre en charge les

pathologies à risque de chutes (hypotension orthostatique etc.). Ensuite, un

programme systématique de prévention non personnalisé doit être appliqué

(travail de l’équilibre, révision de l’ordonnance, correction des dangers au

domicile, prise en charge des pathologies à risque de chute…).

- Les personnes ayant les deux critères négatifs sont considérées comme à

risque faible ou absent de chute. Il est recommandé de leur proposer un

programme de promotion de la santé et de la sécurité et une réévaluation

annuelle. Dans tous les cas le suivi des personnes dépistées est un élément

indispensable. Il doit encourager le maintien des comportements favorables à


40

la sécurité de vérifier les changements mis en œuvre par la personne et de

prévenir les situations à risque.

L’ensemble du test a été conçu pour ne pas durer plus de 10 minutes et pouvoir être

effectué par tout intervenant du secteur sanitaire ou médicosocial.


Comme le suggèrent certains auteurs (16), le point clé de la prévention des chutes

repose sur l’application réelle des recommandations. L’approche multidimentionnelle

doit rester basée sur un nombre limité de recommandations réalistes et applicables

au malade et surtout sur une réévaluation périodique et objective des stratégies

proposées.

L’arbre décisionnel que nous avons retenu à partir du référentiel de 2005 a été

simplifié pour en améliorer la clarté et la praticité.

L’évaluation initiale est inchangée. La catégorisation en trois groupes de risque est

inchangée.

- Pour les personnes à risque faible, la prise en charge est identique.

- Pour les personnes à risque élevé de chute, le référentiel préconise une

évaluation approfondie des facteurs de risque avec intervention ciblée sur les

4-5 facteurs les plus importants. Nous avons simplifié cette évaluation

approfondie en recherchant uniquement les facteurs de risque les plus

importants et accessibles à une intervention. Ceci afin de permettre une

évaluation facilement réalisable par le généraliste, sans avoir

systématiquement recours à une équipe pluri professionnelle dédiée.

- Pour les personnes à risque moyen de chute, il est préconisé d’appliquer un

programme d’intervention systématique non personnalisé. Nous avons tout de

même intégré une évaluation des facteurs de risque les plus importants au

préalable afin d’améliorer l’adhésion au plan de soin proposé par la suite (il

est plus facile de négocier avec le patient une intervention qu’il jugera


41

pertinente au regard de sa propre problématique : comme la diminution des

antihypertenseurs si une hypotension orthostatique est mise en évidence).

Ainsi les deux groupes à fort et moyen risque de chute ont sensiblement la même

prise en charge diagnostique et thérapeutique. Nous les avons donc regroupées

dans la prise en charge. Nous avons par contre conservé la catégorisation en trois

groupes de risques différents pour éveiller l’attention du praticien en cas de risque

très élevé de chute.

Le dépistage d’un risque moyen ou élevé de chute doit inciter le praticien à suivre les

recommandations de 2005 (5) pour la prévention des chutes.

III. Dénutrition

A. Outils de mesure

Plusieurs méthodes existent pour évaluer la dénutrition (9) :

Enquête alimentaire : on peut citer comme méthodes exploratrices le rappel

de l’alimentation des dernières 24 heures, la pesée des aliments pendant 3

jours, l’évaluation subjective des portions sur 7 jours avec réalisation d’un

agenda alimentaire, auto-questionnaire alimentaire

Mesures anthropométriques : mesure du poids et de la perte de poids récente,

IMC inférieur à 21, circonférence brachiale inférieure à 23cm, circonférence

du mollet inférieure à 31cm, pli cutané tricipital inférieur à 10mm pour les

femmes et 6mm pour les hommes

Dosage des protéines circulantes : albumine (demi vie de 21jours) inférieure à

35g/L, préalbumine (demi vie de 2 jours) inférieure à 200mg/L, CRP et

orosomucoïde qui permettent de préciser l’origine de la dénutrition (en

éliminant une part inflammatoire avec hypercatabolisme)

MNA (cf. Annexe 4: Mini Nutritional Assessment) : c’est une échelle

d’évaluation globale du risque nutritionnel très utilisée en épidémiologie

nutritionnelle chez les personnes âgées. Il évalue 18 points chacun cotés de 0


42

à 20 (évaluation de facteurs cliniques, neuropsychologiques,

anthropométriques, environnementaux, médications, du mode de vie). Il existe

un risque nutritionel si le MNA est inférieur à 23,5/30 et de mauvais état

nutritionnel s’il est inférieur à 17/30. Il existe une version raccourcie portant

sur 6 points.

Il n’y a pas d’outil de référence pour évaluer la dénutrition. Ce diagnostic repose sur

un faisceau d’argument associant des mesures anthropométriques, des dosages

biologiques et des données cliniques.

Selon l’HAS (7) le diagnostic de dénutrition repose sur un ou plusieurs des critères

suivants : perte de poids de plus de 5% en 1 mois ou de 10% en 6 mois ; IMC

inférieur à 21, albumine < 35g/L ; MNA < 17.


Nous avons là encore écarté les méthodes les plus chronophages et contraignantes

au cabinet de médecine générale.

L’enquête alimentaire et le MNA n’ont pas été retenus en raison de leur temps de

passation.

Les mesures des circonférences brachiales, du mollet et du pli tricipital nécessitent

de maitriser la technique et d’employer un compas de Harpender. Ces mesures sont

chronophages et peuvent apparaitre contraignantes.

Le poids et la taille sont des marqueurs simples à mesurer et à surveiller.

L’interprétation de la taille doit tenir compte des tassements vertébraux, de

l’amincissement des disques intervertébraux, de l’accentuation de la cyphose

dorsale. Il peut être utile de mesurer la taille talon-genou pour avoir un reflet de la

taille réelle. L’interprétation du poids doit intégrer le fait qu’il mesure à la fois masse

grasse et maigre et peut être influencé par la rétention hydro-sodée.

Les paramètres biologiques sont sensibles aux variations de l’état nutritionnel mais

aucun n’est spécifique. En particulier, l’albumine est un reflet de l’état de santé global


43

de l’organisme. Elle est à interpréter en fonction de l’hémodilution ou

l’hémoconcentration. La préalbumine est abaissée dans les dénutritions et les

inflammations. Elle est sensible à la renutrition.

Au total nous avons retenus trois items inclus dans la définition de la dénutrition

selon l’HAS (7):

- L’IMC inférieur à 21

- Albuminémie inférieure à 35g/L

- Perte de poids de plus de 10% en 6 mois ou 5% en 1 mois

IV. Fragilité

A. Outils de mesure

La principale difficulté lorsqu’il s’agit d’évaluer la fragilité est qu’il existe plusieurs

approches pour sa définition et donc son évaluation. Parmi ces conceptions on

retrouve l’approche biologique, fonctionnelle, physiologique, dynamique et

multifactorielle.

Ceux qui adoptent l’approche biologique définissent les sujets fragiles comme ceux

qui présentent les grands syndromes gériatriques (syndrome confusionnel,

immobilité, incontinence, chute etc.). L’approche fonctionnelle définit la fragilité

comme le fait d’être dépendant des autres dans la réalisation des activités de la vie

quotidienne. L’approche physiologique décrit la diminution des réserves dans les

systèmes endocriniens, neuromusculaires et immunitaires entravant l’homéostasie.

Enfin une approche dynamique où la fragilité se révèle lors d’évènements stressants

d’ordre médicaux, sociaux ou psychologiques.

D’autres enfin ont une conception multifactorielle de la fragilité où interviennent des

aspects biologiques, fonctionnels, physiologiques, sociaux et psychologiques (16).

Exposons ici quelque unes de ces définitions :

Fried propose une définition opérationnelle de la fragilité basée sur 5 critères que

sont (16) :


44

- Perte de poids non intentionnelle de plus de 4,5kg dans la dernière année

- Force de préhension dans les 20% inférieur pour le sexe et l’IMC

- Mauvaise endurance (fatigue rapportée par le patient à partir des deux

questions du CES-D Depression scale)

- Vitesse de marche sur 4,5 mètres inférieure à 20% de la normale pour le sexe

et l’âge.

- Sédentarité établie par mesure des dépenses énergétiques avec un seuil à

388kcal/semaine pour les hommes et 270kcal/semaine pour les femmes).

Le modèle de Fried apparait à certains comme le plus séduisant au regard de sa

construction, distinguant bien les concepts d’incapacités, de maladie et de fragilité.

De plus sa haute corrélation avec la mortalité, les morbidités et le risque

d’institutionaisation en font un outil pertinent, mais peu pratique en pratique

quotidienne.

Rockwood a validé en 2005 une échelle de fragilité multidimentionnelle

statistiquement reliée à un risque croissant de décès et d’entrée en institution (34).

Cette échelle classe les patients en 7 catégories croissantes de fragilité à partir d’une

évaluation subjective portant sur plusieurs critères (pathologie chronique, activités

quotidiennes, symptomes et plaintes, IADL et ADL, maladie terminale)

Le modèle de Jones est basé sur une évaluation gériatrique standardisée (16). Il

explore 10 critères (troubles cognitifs, humeur et motivation, communication,

mobilité, équilibre, fonction vésicale, fonction intestinale, ADL et IADL, nutrition,

ressources sociales).

Au Canada, un outil simplifié pour évaluer la fragilité a été mis au point par l’équipe

de Rolfson, le score d’Edmonton (35). Il se présente comme une grille

d’interrogatoire portant sur 7 domaines (état de santé en général, autonomie,

entourage social, médicaments, nutrition, humeur, continence) et deux tests

fonctionnels (test de l’horloge et timed up and go test). Au total, 10 questions ou tests

fonctionnels sont proposés. Cet outil a montré la même performance diagnostique

qu’une évaluation approfondie complète.

Le modèle de Fried apparait à certains comme le plus séduisant au regard de sa

construction, distinguant bien les concepts d’incapacités, de maladie et de fragilité.


45

De plus sa haute corrélation avec la mortalité, les morbidités et le risque

d’institutionaisation en font un outil pertinent, mais peu pratique en pratique

quotidienne.


Pour la fragilité, devant l’absence de consensus sur sa définition et ses méthodes

d’évaluation, nous avons choisi une approche multidimensionnelle, répondant avant

tout à une exigence de faisabilité et de rapidité. Nous avons donc retenu 10 critères

de fragilité issus des critères de la littérature vus ci-dessus. Ces 10 critères de

fragilité sont classés en 3 catégories.

Facteurs médicaux :

Polypathologie, polymédication : (34)(35) (27)

Les grands syndromes gériatriques sont retenus dans la plupart des

définitions, ainsi :

o Les troubles cognitifs (34)(16)(27)(35)

o La dénutrition (36)(16)(27)(35)(37)

o Les troubles de la marche et le risque de chute

(36)(34)(16)(27)(35)(37)

L’existence d’hospitalisations récentes est retenue par l’équipe de Mann (27)

La difficulté à porter des charges lourdes. Dans les études c’est la force de

préhension mesurée avec un dynamomètre qui est considérée comme

l’élément discriminant (16)(36). L’acquisition d’un dynamomètre pour remplir la

grille paraissait inenvisageable. Nous avons donc grossièrement évalué ce

critère par le ressenti subjectif du patient lors du port de charges lourdes.

Facteurs environnementaux :

Isolement géographique, confinement à domicile (16)(38)


46

Absence d’aidant principal, ou fragilité de l’aidant principal : (35)(16)(27)(39)

Facteurs sociaux :

Refus d’aide, déni des difficultés, incurie. Bien que non présents dans la

littérature, ces items nous semblent importants à prendre en compte. Le déni

des difficultés est un problème important pour le généraliste qui peut alors se

retrouver isolé dans la gestion d’un patient complexe. Gageons que son

dépistage précoce pourrait permettre au fil des consultations de faire accepter

les interventions nécessaires, et de réduire le risque d’hospitalisation en

urgence pour raison sociale plus que médicale.

Absence ou insuffisance d’aides : l’accès aux ressources sociales est relevée

dans le modèle de Jones (16)

Difficultés à réaliser les tâches ménagères quotidiennes recherchées dans les

IADL (annexe 5)et dans plusieurs études (34)(16)(35)

Difficulté à gérer les médicaments recherchée également dans les IADL

(annexe 5) et dans plusieurs études (16)(35)

De ces choix découle une évaluation qui s’approche plus d’une évaluation

médicosociale que d’une mesure de la fragilité telle qu’elle est définie dans la

littérature. Nous avons néanmoins conservé le terme « fragilité », sémantiquement

plus percutant et intuitif pour le praticien.

Le score total obtenu sur 10 est purement indicatif, ne permet pas de classer les

patients en groupes homogènes validés. En revanche cette cotation rapide permet

au praticien d’être alerté à la fois sur l’instabilité potentielle du patient et aiguillé sur

les leviers d’action possibles qui en découlent (mise en place d’aides humaines,

réduction de la polymédication…)

La grille Gérontoquick ainsi construite figure en page suivante.


47

Evaluation cognitive : Risques de chute : 2 points à considérer:

Le patient peut se lever, marcher trois mètres, faire demi-tour et se rasseoir sans aucune aide ni canne en moins de 20 secondes (Timed up and go test) : oui= 0 point ; non = 1 point

Le patient a chuté au moins une fois dans l’année écoulée : oui = 1 point ; non = 0 point

2 critères présents 1 critère présent 0 critère Évaluation approfondie, si possible en équipe pluridisciplinaire

Évaluation minimale et correction des facteurs de risque de chute fréquents

Conseils de base de lutte contre les risques de chute, dépistage annuel

DANS LES DEUX CAS EVALUATION MINIMALE + PROGRAMME DE PREVENTION :

o Syndrome Parkinsonien, o Hypotension orthostatique o Dépression o Incontinence

o Arthrose o Troubles visuels o Mauvais état des pieds et chaussage o Mauvaise adaptation de l’habitat o Polymédication, psychotropes

Dénutrition : IMC < 21 Albuminémie < 35 g/l Perte de poids récente >10% en 6 mois ou >5% en 1 mois Fragilité : 10 facteurs de fragilité à examiner :

Médicaux environnementaux sociaux - Polypathologie, polymédication - Au moins un syndrome gériatrique dépisté ci-dessus (démence, dénutrition, risque de chutes) - Hospitalisations non programmées fréquentes - Difficulté à porter les charges lourdes (perte de force musculaire)

- Isolement géographique, confinement à domicile - Aidant principal âgé ou fragile, absence d’aidant

- Refus d’aide, déni des difficultés, incurie - Absence ou insuffisance d’aides - Difficulté à réaliser les tâches ménagères quotidiennes - Difficulté à gérer les médicaments

Plus le nombre de cases cochées est élevé, plus le patient est fragile TOTAL : /10

DEPISTAGE RAPIDE DES GRANDS SYNDROMES GERIATRIQUES LA GRILLE GERONTOQUICK

Orientation spatiale :

o Nom de la rue o Ville o Département o Région

Test réussi

Test normal, dépistage annuel

Les 2 tests anormaux Au moins une erreur

Risque de démence très élevée, consultation mémoire souhaitable

Risque faible de démence, surveillance régulière

Risque de démence élevée, surveillance rapprochée, consultation mémoire envisageable

Date : Nom :

Le patient peut être considéré comme dénutri si au moins un critère est présent

Moins de 4 bonnes réponses

test de l'horloge + test des 3 citron clé ballon


48

La grille proposée est un outil de dépistage pratique des grands syndromes gériatriques au cabinet de médecine générale. Il peut être proposé à tout patient de plus de 70 ans, quel que soit son état de santé et répété annuellement quel que soit résultat du dépistage.

1. DEMENCE Le test des trois mots : donner trois noms d’objets au rythme de 1 par seconde. Compter 1 point par réponse exacte à la répétition immédiate. Répéter jusqu’à ce que les trois mots soient appris. Réaliser le test de l’horloge. Demander ensuite les trois mots présentés auparavant. Un seul oubli au rappel différé rend le test positif. Le test de l’horloge : Dire au patient de placer les nombres autour du cadran en commençant par le 1, puis de positionner les aiguilles indiquant cinq heures moins le quart. La moindre erreur rend le test positif (nombre et position des chiffres, petite et grande aiguilles bien placées).

2. CHUTES En cas de risque de chute élevé ou intermédiaire, on peut proposer un programme de prévention systématique comprenant :

Correction des facteurs de risque repérés Réduction du nombre de médicaments et de psychotropes Supplémentation vitamino-calcique, traitement de l’ostéoporose Travail de l’équilibre de la force et de la marche Sécurisation de la marche avec aides techniques (canne, déambulateur…) Alimentation équilibrée, réduction de la consommation d’alcool Adaptation du domicile

3. DENUTRITION En cas de dénutrition, on peut proposer, selon le contexte :

entourer les repas pour améliorer la convivialité, enrichir le régime avec des conseils hygiéno

diététiques (enrichir les plats avec du lait en poudre ou entier, de la crème, du fromage, des œufs, fractionner les repas, favoriser les collations, assaisonner suffisamment avec des épices et des herbes…)

proscrire les régimes trop restrictifs utiliser des compléments nutritionnels 4. FRAGILITE

Pour pallier ou corriger certains facteurs de fragilité, on peut proposer :

Simplification de l’ordonnance Prise en charge adaptée de la démence, de la dénutrition… Encourager l’activité physique Encourager la vie sociale et associative, les activités de groupe… Discuter les aides humaines (infirmière pour les médicaments, auxiliaire de vie, aide-

ménagère…). Prise de contact avec l’assistante sociale

Attention, la démence s’évalue en l’absence de dépression !

Attention, un patient obèse peut être dénutri !

Un patient fragile risque plus de se grabatiser en cas de pathologie aigüe !


49

EVALUATION CLINIQUE DU GERONTOQUICK

A. Objectif

La première partie de notre travail concerne l’évaluation de la faisabilité de la grille

dans les conditions de l’exercice ambulatoire.

Il était nécessaire d’évaluer le temps de passation du Gérontoquick sur des patients

vus par le généraliste et d’en évaluer l’intérêt clinique potentiel avant de pouvoir en

proposer l’utilisation aux praticiens.

L’objectif principal est d’évaluer le temps de passation du Gérontoquick.

L’objectif secondaire est de relever le nombre de pathologies méconnues mises au

jour ainsi que l’existence ou non de modifications thérapeutiques au décours du test.

Nous nous sommes aussi intéressés à la façon dont ce test pouvait s’intégrer dans

un exercice de médecine générale : acceptabilité, réticences, conditions pratiques de

la consultation, réactions des patients à l’issue du test…

B. Matériels et Méthodes

1) Type d’étude

Il s’agit d’une étude prospective, interventionnelle, ouverte, non contrôlée, locale,

réalisée du 06/12/2012 au 04/09/2013. La grille Gérontoquick est proposée à des

patients consultant spontanément leur médecin traitant pour mesurer le temps de

passation, le nombre de pathologies méconnues découvertes et les modifications

thérapeutiques éventuelles.


50

2) Population étudiée

La population concernée était la patientèle de sept praticiens (Docteurs Pascal et

Françoise Pénétrat, Docteur Romain et Docteur Lastic à Bourg en Bresse, Docteur

Gaudry à Attignat, Docteur Luciani à Coligny, Docteur Buzy à Montrevel en Bresse)

dans le cadre des stages chez le praticien de premier et deuxième niveaux du

troisième cycle de médecine générale. Nous avons choisi de faire le test de

dépistage sur des patients vus par leur médecin traitant et répondants aux critères

d’inclusion et d’exclusion.

Les critères d’inclusion étaient : âge ≥ 75 ans. Le patient pouvait être vu au cabinet,

en visite ou en maison de retraite indifféremment.

Les critères d’exclusion étaient : pathologie aigüe en cours susceptible de diminuer

les performances fonctionnelles (telles que bronchites, syndromes grippaux,

gastroentérites, poussée d’insuffisance cardiaque, etc), troubles de la communication

majeurs rendant l’entretien impossible, état de grabatisation total.

L’objectif initial était d’inclure une quarantaine de patients.

3) Recueil des données

Le dépistage était proposé par les praticiens ou moi-même au patient par exemple à

l’occasion d’un renouvellement d’ordonnance et un rendez-vous était pris pour

réaliser ce test avec moi au cabinet ou à domicile. Le test pouvait aussi être réalisé

au cours de la consultation de renouvellement au cabinet, en visite à domicile ou en

EHPAD. Le choix de l’inclusion de personnes ne présentant pas de plainte

particulière a été fait pour se rapprocher au mieux des conditions d’un dépistage

systématique proposé à la population gériatrique.

L’évaluation de l’intérêt de la grille se faisait au décours immédiat du test à l’aide

d’une fiche d’évaluation (cf. Annexe 9 : fiche d’évaluation de la grille).


51

La fiche d’évaluation relevait l’âge du patient, son sexe, l’origine rurale ou urbaine, si

le patient était connu depuis plus d’un an par le médecin traitant, le lieu de

consultation (cabinet, domicile ou maison de retraite), le temps de passation global

en minutes (chronométré depuis le début du test après avoir donné les explications

jusqu’à la fin sans compter les explications données au patient sur le résultat du test,

ceci afin de s’intéresser au temps de passation du test uniquement en éliminant les

autres temps de la consultation). Le temps était arrondi à la minute supérieure. La

fiche relevait également l’existence et le nombre de pathologies méconnues mises à

jour par le test, l’existence de modifications diagnostiques ou thérapeutiques ou de

suivi engendrées par ce dépistage à l’issue immédiate du test et le nombre d’items

non renseignés.

Pour détecter une pathologie méconnue nous avons comparé le dossier médical du

patient au résultat du dépistage. Nous avons aussi pris en compte les pathologies

relevées dans les derniers comptes rendus de consultation même si elles n’étaient

pas répertoriées comme antécédents (par exemple quand plusieurs traumatismes

par chute étaient notés nous considérions que le praticien avait connaissance des

chutes à répétition).

Quel que soit le niveau de fragilité détecté par la grille, il n’était pas comptabilisé

dans les pathologies méconnues. Nous avons fait ce choix en tenant compte du fait

que, si une démence diagnostiquée est très souvent renseignée dans les

antécédents, la notion de fragilité est fréquemment absente des dossiers médicaux

en tant que pathologie chronique, même si le praticien a parfaitement conscience de

cet état.

Une feuille de consentement éclairé était remise au patient avant le test (cf. Annexe

10 : consentement éclairé).

Cette consultation était gratuite.


52

C. Résultats

1) Population étudiée

Les caractéristiques des patients vus sont regroupées dans le Tableau 1 :

caractéristiques générales de la population étudiée

caractéristique des participants

effectif (effectif total n=40)

Sexe femmes 25

hommes 15

Contexte de visite cabinet 25

domicile 12

EHPAD 3

milieu rural 13

urbain 26

non relevé 1

Patient connu depuis plus d’un an oui 31

non 9

Tableau 1 : caractéristiques générales de la population étudiée

L’âge moyen des patients était de 83,3 ans (min : 75ans ; max : 94ans).

2) Résultats de l’évaluation clinique du gérontoquick

Le temps de passation moyen du Gérontoquick était de 12 minutes et 57 secondes

(écart type : 3minutes et 6 secondes). Les temps de passation collectés sont

rassemblés dans la Figure 1 : temps de passation du Gérontoquick en minutes

arrondi à la minute supérieure.Figure 1.


53

Figure 1 : temps de passation du Gérontoquick en minutes arrondi à la minute supérieure.

Le nombre de pathologies méconnues découvertes est rassemblé sur la Figure 2 :

nombre de pathologies méconnues découvertes par le Gérontoquick..

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

effe

ctif

(effe

ctif

tota

l n=4

0)

temps de passation en minutes, arrondi à la minute supérieure


54

Figure 2 : nombre de pathologies méconnues découvertes par le Gérontoquick.

Le nombre moyen de pathologies découvertes était de 0,9 par test passé.

Pour 27 patients sur les 40, soit 67,5% de l’effectif total, le Gérontoquick a permis de

mettre à jour au moins une pathologie méconnue.

Pour 17 patients, soit 42,5% de l’effectif total, il y a eu une modification

thérapeutique immédiatement au décours.

Les modifications les plus fréquentes (non collectées systématiquement par la fiche

d’évaluation) étaient : supplémentation en vitamine D, prescription de kinésithérapie

de travail de l’équilibre, bilan mémoire en consultation spécialisée. Parmi les

modifications directement en lien avec le test mais non collectées dans les résultats

car non réalisées au décours immédiat du test nous avons pu retrouver : une entrée

en institution programmée à la suite du Gérontoquick, un signalement à la MAIA,

deux consultations mémoire.

Le nombre d’items non rempli était en moyenne de 1,95.

Le taux d’albumine était absent de 38 dossiers médicaux sur les 40.

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3

effe

ctif

(effe

ctif

tota

l n=4

0)

Nombre de pathologies méconnues découvertes


55

D. Discussion

1) Sur l’outil

Cet outil émane de praticiens, avec le regard et la pratique de médecine générale.

Cette caractéristique le distingue des outils proposés jusque-là, issus du travail des

équipes de recherche hospitalière. On peut espérer que cette caractéristique soit

susceptible d’améliorer l’acceptabilité du Gérontoquick.

La consultation de renouvellement, ou la consultation systématique, nous semble le

meilleur moment pour pouvoir juger objectivement des capacités fonctionnelles de la

personne âgée à domicile, c’est donc au médecin traitant d’avoir des informations

fiables et actualisées sur la situation globale de son patient, y compris son autonomie

et son état cognitif.

La mesure objective par des tests ou mesures anthropométriques permet de

diminuer les difficultés liées à l’absence d’accompagnant en consultation. Pour

évaluer la nutrition par exemple, sachant la minimisation des difficultés par le patient,

avoir une mesure objective de la perte de poids peut pallier à l’absence de conjoint

ou d’enfant susceptible de rectifier l’interrogatoire du patient. Le dépistage de la

dénutrition a par d’ailleurs surpris plusieurs patients (« il mange déjà bien assez,

vous savez », « oh, je mange bien Docteur ! », « j’ai du cholestérol, alors je fais

attention », « il est trop gros Docteur, ne lui dites pas de manger plus de viande ! »).

Cette évaluation par des tests objectifs est aussi particulièrement intéressante dans

la pratique de médecine générale où le suivi est prolongé parfois sur plusieurs

dizaines d’années. En effet, chez les personnes âgées vues tous les trois mois, les

consultations peuvent prendre une forme assez rituelle dans lesquelles elles se

sentent à l’aise. C’est dans ces situations où le praticien risque d’être faussement

rassuré par un patient capable d’assurer une conversation routinière, et de mal

évaluer une situation précaire. Le retour à des tests et mesures permet de

s’affranchir de l’effet routinier de certaines consultations.


56

Sur la forme du test, il nous a paru important qu’il puisse être réalisé dans toutes les

conditions de l’exercice du généraliste : en EHPAD, à domicile ou en cabinet. Ceci

permet de rendre une évaluation simplifiée possible même pour des patients très

isolés pour lesquels des consultations multidisciplinaires ou des hospitalisations de

jour seraient tout simplement impossibles.

L’utilisation de cet outil pourrait être une manière de faire entrer la préoccupation

gériatrique préventive dans la pratique quotidienne. Il pourrait permettre de véhiculer

plus facilement des informations spécifiquement gériatriques vers les différents

acteurs de santé du patient, ce qui a été le cas pour les patients adressés au

neurologue ou au gériatre à l’issue de l’évaluation. C’est avant tout une valeur

pratique qui était recherchée : pour la prise de décision, les demandes d’avis, les

interventions spécifiques.

Le test de dépistage proposé a pour but de faciliter une évaluation gériatrique

standardisée, il n’a pas la prétention de s’y substituer. Ainsi plusieurs grandes

fonctions ne sont pas explorées par ce test. La dépression n’est pas recherchée

même si l’on suggère de s’y intéresser comme diagnostic différentiel de la démence.

L’autonomie est grossièrement évaluée mais seuls deux items des ADL et IADL sont

explorés. Les déficiences neurosensorielles sont brièvement évoquées en cas de

chutes, alors que leur prévalence en consultation nous a parue élevée. Il en est de

même pour l’incontinence urinaire.

Bien que brièvement recherchées dans la grille par l’interrogatoire, ces pathologies

(dépression, incontinence etc.), nous ont semblées fréquentes et le simple fait de les

évoquer avec les patients a permis d’ouvrir la porte à des plaintes fonctionnelles peu

abordées habituellement.

2) Sur les résultats

Population :


57

La population testée était en majorité féminine, résidant en milieu urbain et suivie

depuis plus d’un an par le praticien (cf. Tableau 1). Ceci s’explique en partie par le

fait que quatre praticiens sur les sept concernés exerçaient en ville.

La qualification de milieu urbain ou rural est à prendre avec précaution car c’est le

dernier domicile habité qui a été pris en compte et non celui où la personne a passé

le plus de temps au cours de sa vie.

Effectif :

Le nombre de patients testés peut paraitre faible au regard du nombre de patients

potentiels concernés par le test et de la longue période d’inclusion (neuf mois). Il a

été parfois très difficile d’obtenir le consentement des patients pour participer à

l’étude. Ce faible effectif a exclu toute analyse pertinente en sous-groupe.

Plusieurs difficultés se sont présentées. D’abord la période hivernale avec son lot de

pathologies infectieuses qui excluaient les patients de l’évaluation. Ensuite la

réticence à revenir au cabinet en dehors du médecin traitant, alors que les patients

n’en percevaient pas l’intérêt (« mon médecin a déjà tout bien fait »).

L’évaluation de la mémoire était un motif fréquent de refus (« ça ne m’intéresse

pas » ; « je ne veux pas savoir » ; « la mémoire, ça va » ; « une prochaine fois peut

être »). La mise en situation de test et donc d’échec potentiel était parfois difficile à

vivre pour les patients. Parmi les patients qui acceptaient de revenir en consultation

ou pour lesquels un rendez-vous à domicile état programmé, il y a eu plusieurs

annulations de dernière minute. On peut penser que mon intervention dans la

relation et le suivi médical habituel était vécue comme trop intrusive.

Ces difficultés à mettre en œuvre des tests cliniques utilisés couramment en milieu

hospitalier est une des grandes différences avec le contexte hospitalier. La

compliance aux différents tests et examens est naturellement plus aisée à l’hôpital

où le patient est souvent là justement pour une évaluation globale. Mais c’est aussi

au médecin généraliste d’utiliser tout son art pour faire entrer progressivement ses

patients dans une démarche de santé adaptée.

Temps de passation :


58

Le temps de passation moyen était de moins de 13 minutes ce qui parait compatible

avec une consultation dédiée de médecine générale. En revanche, la mesure étant

faite en dehors de tous les autres temps de la consultation (accueil, explications,

synthèse, propositions thérapeutiques…), ce temps de passation ne parait pas

compatible avec une consultation de renouvellement ou avec un motif caché de

consultation.

Pathologies méconnues découvertes :

Pour près des trois quarts des patients au moins une pathologie méconnue a été

découverte.

Ce résultat est à interpréter avec précaution. En effet, cela ne signifie pas que le

praticien ne pressentait pas les déficits. Mais ces données étaient absentes des

dossiers médicaux, donc non transmises aux différents acteurs de santé en cas de

besoin.

Nous n’avons pas comptabilisé dans les pathologies méconnues toutes les plaintes

qui étaient formulées pour la première fois par le patient à l’occasion de ce

dépistage. Il est ainsi apparu que le Gérontoquick était surtout une porte ouverte sur

l’échange autour du vieillissement et de la perte d’autonomie. Des plaintes ont pu

être dévoilées alors que les consultations de suivi de pathologies chroniques parfois

lourdes leur laissent habituellement peu de place (« c’est la première fois qu’on me

pose cette question » ; « je mets des protections depuis longtemps, je n’en parle pas

avec le Docteur – il doit bien savoir » ; « c’est vrai qu’à la maison, le ménage me

fatigue beaucoup » ; « je n’en parle pas au Docteur parce qu’il n’y a rien à faire » ;

« mon mari me fait des attouchements tous les jours vous savez, c’est la première

fois que j’en parle… »).

Autour des troubles mnésiques, nous avons pu observer que le test du Codex

dévoilait autant le déficit du patient que le déni familial qui l’entoure (« mais enfin,

Maman, le 6, il n’est pas là ! » ; « elle se rappelle très bien ce qu’il s’est passé il y a

très longtemps vous savez » ; « c’est normal Docteur, c’est son caractère, il a

toujours été un peu comme ça, même si là c’est pire – MMS à 21/30 » ; « au moins


59

maintenant je peux le dire à ma sœur que notre mère perd la mémoire – MMS à

14/30 »).

Modifications thérapeutiques et de suivi

Nous avions choisi de ne relever que les modifications thérapeutiques ou de suivi

engendrées directement à l’issue de la consultation. Ainsi plusieurs patients pour

lesquels une pathologie était découverte ne se sont pas vu proposer de solution au

décours immédiat. Là encore les réticences des patients étaient nombreuses : peur

que mon intervention interfère avec le suivi habituel, scepticisme vis-à-vis de l’intérêt

de ce que je proposais (« pourquoi prendre de la vitamine D ? » ; « pourquoi manger

plus de viande alors que je suis gros ? »). Afin d’améliorer la compliance du patient

aux changements proposés, nous proposions donc systématiquement au patient de

revenir vers son médecin traitant afin d’en parler ensemble.

De ce fait, il est difficile de mesurer l’impact réel que ce dépistage a eu sur les

patients suivis.

Nombre d’items non remplis

L’absence quasi systématique du dosage d’albumine dans les dossiers des patients

nous a interpelés. C’était une lacune présente aussi pour les patients

institutionnalisés alors que le dépistage de la dénutrition est recommandé une fois

par mois dans cette situation. Devrait-on retirer cet item de l’évaluation faite par le

généraliste ? Ou au contraire la laisser pour espérer obtenir un changement

progressif des pratiques ?

3) Biais et limites

Les limites du gérontoquick sont nombreuses. D’abord, comme toute simplification,

elle est réductrice. Il ne s’agit nullement d’une EGS standard avec tous ses bénéfices

démontrés. La validité scientifique n’est pas connue. Il ne s’agit pas non plus d’un

outil pronostique utilisable comme tel. Nous n’avons pas réalisé de test de corrélation

avec une EGS standard.


60

Le test n’est pas contrôlé, nous ne pouvons donc affirmer que les modifications

thérapeutiques n’auraient pas eu lieu en l’absence du test.

J’ai élaboré la grille, puis proposé le test aux patients vus en cabinet puis réalisé le

dépistage et enfin jugé le test avec la fiche d’évaluation. Cette étude est donc victime

d’un biais de mesure potentiel.

La variabilité de la mesure du temps de passation n’a pas été évaluée. La variabilité

intra-observateur d’abord : le temps passé à faire le Gérontoquick pour un même

examinateur pour le même patient à deux moments différents. La variabilité inter-

observateur ensuite : différence de temps passé à faire de Gérontoquick pour un

même patient par deux examinateurs différents.

Il existe un biais de sélection important. Les personnes ne présentant aucune

plainte particulière, ne voyaient pas vraiment l’intérêt du dépistage et pouvaient

refuser plus fréquemment le test. De même les praticiens pensaient moins souvent à

le proposer aux patients qui ne posaient pas de problème particulier. A contrario,

pour les patients se plaignant de vertiges, de baisses de moral, de perte d’appétit, de

difficultés à domicile, ou pour lesquels l’entourage rapportait des troubles mnésiques,

les praticiens profitaient de cet angle pour proposer une évaluation plus globale. Ceci

est susceptible d’augmenter artificiellement les performances de dépistage de la

grille.

La méthode choisie est discutable. Il aurait fallu réaliser une étude d’élaboration en

posant le diagnostic pour chaque syndrome selon les critères validés puis déterminer

les indicateurs indépendants liés à ces diagnostics et par analyse statistiques obtenir

un test simplifié puis en mesurer sa sensibilité et sa spécificité. C’est l’attitude

adoptée par la communauté scientifique, et qui n’a pas pour l’instant permis

l’émergence d’un outil de routine. Nous avons donc choisi une attitude pragmatique,

en partant de ce qui était facilement réalisable au cabinet ou à domicile, parmi des

critères diagnostiques validés quand ils existent.

A l’issue de ce travail, on voit quels pourraient être les avantages à l’utilisation d’un

dépistage systématique de la population âgée. Pour être utilisé, un outil clinique doit


61

être accepté par les praticiens. Nous avons voulu savoir quel serait l’accueil d’un tel

outil par les généralistes.

RECUEIL PAR QUESTIONNAIRE DE L’OPINION DE GENERALISTES SUR LE GERONTOQUICK

A. Objectif

La deuxième partie de notre travail concerne l’acceptabilité de la grille Gérontoquick

par les praticiens.

Nous avons voulu voir quel serait l’intérêt concret de notre grille et, pour cela, voir si

elle était acceptée par des praticiens installés, quelles en étaient les limites et si elle

était susceptible d’être utilisée en pratique quotidienne.

L’objectif était de soumettre à un panel de généralistes la grille et de recueillir leur

avis sur cet outil à travers un questionnaire postal.

B. Matériel et Méthode

Il s’agit d’une enquête par questionnaire postal menée du 1er avril 2013 au 15 juin

2013.


62

La population cible était les généralistes installés dans l’Ain. Nous avons constitué

une liste de tous les praticiens référencés dans l’annuaire téléphonique. Cette liste

comprenait 374 généralistes. Nous avons tiré au sort 1 lettre de l’alphabet puis

sélectionné à partir de cette lettre un généraliste sur deux de façon à obtenir 250

sélectionnés.

Un courrier a été envoyé à ces 250 généralistes sélectionnés le 1er avril 2013. Ce

courrier comprenait une lettre explicative (Annexe 12 : lettre introductive au

questionnaire pour les généralistes), le Gérontoquick, un questionnaire à remplir

(Annexe 13 : questionnaire soumis aux généralistes) et une enveloppe retour pré-

timbrée anonyme.

Le questionnaire recueillait des informations sur le profil du praticien (âge, type

d’exercice, formation en gériatrie, existence ou pas d’un réseau gériatrique pour

l’épauler…). Une deuxième partie recueillait l’avis du praticien après avoir pris

connaissance de la grille. Les réponses se faisaient à l’aide d’une échelle graduée

de 0 à 10 pour évaluer le niveau de satisfaction ou d’insatisfaction sur les différents

aspects de la grille abordés.

Nous avons choisi de tenir compte de tous les questionnaires, qu’ils fussent

intégralement remplis ou non.

Les données étaient analysées à l’aide d’un tableur informatique.

Afin de pouvoir faire des tests statistiques nous avons regroupé les réponses pour

déterminer deux groupes parmi les répondants. Nous avons considéré une

satisfaction correcte pour une note supérieure ou égale à 6/10 et un seuil de difficulté

ressentie importante pour une note inférieure à 6/10.

Le test exact de Fischer était utilisé en raison d’effectifs faibles.

89 questionnaires ont été recueillis (soit un taux de participation de 36,8 %). 8

questionnaires sont revenus pour cause de mauvaise adresse. 6 courriers

contenaient en plus du questionnaire rempli des lettres pour demander des

explications supplémentaires, faire des remarques ou faire part de leur intérêt pour le

Gérontoquick. 2 courriers ont été reçus après la période d’inclusion.


63

C. Résultats

1) Population et pratiques professionnelles des médecins répondeurs

La population des répondeurs et leurs pratiques professionnelles sont présentées

dans le Tableau 2.

effectif (N=)

effectif en pourcentage de l'effectif total

population de référence

Sexe hommes 53 59,55% 60,80% femmes 36 40,45% 39,20%

Age

moins de 35 ans 9 10,11% 6,80% 35-45 ans 14 15,73% 23,90% 45-55 ans 34 38,20% 41,70% plus de 55ans 32 35,96% 27,60%

visites à domicile régulièrement

oui 76 85,39% non 12 13,48% non répondeurs 1 1,12%

nombre moyen de consultations par jour

moins de 15 4 4,49% 15-20 14 15,73% 20-25 26 29,21% 25-30 24 26,97% plus de 30 20 22,47%

formation en gériatrie oui 43 48,31% non 46 51,69%

réseau de correspondants en gériatrie

oui 66 74,16% non 21 23,60% non répondeurs 2 2,25%

pratique de l'EGS par le praticien

une fois par an 17 19,10% tous les deux à cinq ans 9 10,11%


64

plus rarement 2 2,25% jamais 57 64,04%

nombre moyen de patients âgés vus par semaine

moyenne 19,69 minimum 1 maximum 100 écart type 16,85

Tableau 2 : population et pratiques professionnelles des répondeurs au questionnaire : effectif en nombre absolu et en pourcentage de l’effectif total, comparaison par rapport à la population de référence (médecins en activité en métropole au 1er janvier 2006 pour l’effectif national).

La comparaison de la répartition par classes d’âges de notre échantillon de

répondeurs par rapport à l’effectif national est présentée dans la Figure 3.

Figure 3 : Répartition de l’échantillon par classe d’âge comparé à la répartition nationale des médecins en activité en métropole au 1er janvier 2006 (40) en pourcentage de l’effectif de référence (médecins en activité en métropole au 1er janvier 2006 pour l’effectif national et médecins répondeurs pour le questionnaire).

2) Pratiques en gériatrie

Les résultats sur le ressenti des difficultés et l’utilité perçue de l’EGS sont présentés

dans la Figure 4 et la Figure 5.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<35 35-45 45-55 >55

Effe

ctif

en p

ourc

enta

ge d

e la

po

pula

tion

de ré

fére

nce

Classes d'âges

national

résultat questionnaire


65

Figure 4 : ressenti des difficultés dans la prise en charge des patients âgés (0 : difficulté minimale ; 10 difficulté maximale)

Figure 5 : ressenti de l’utilité de l’EGS faite à l’hôpital (0 : utilité minimale ; 10 utilité maximale)

La difficulté moyenne de prise en charge des patients âgés estimée par les

répondeurs était de 4,93 (minimum : 1 ; maximum : 8).

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Effe

ctif

(effe

ctif

tota

l N=8

9)

Ressenti noté entre 0 et 10

Approche de la gériatrie: difficultés ressenties dans la prise en charge globale de la personne âgée

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Effe

ctif

(effe

ctif

tota

l N=8

9)

Ressenti noté entre 0 et 10

Approche de la gériatrie: utilité ressentie de l'EGS hospitalière


66

Le niveau d’utilité moyenne de l’EGS telle qu’elle est pratiquée à l’hôpital est de 6,35

(minimum : 1 ; maximum : 10).

3) Résultats du questionnaire

81 praticiens parmi les répondeurs estimaient que la mise en évidence de problèmes

par le Gérontoquick pouvait déboucher sur une modification thérapeutique ou de

suivi, soit 91% de l’effectif total.

75 praticiens parmi les répondeurs auraient aimé tester la grille (soit 85,4% de

l’effectif total).

La satisfaction globale des praticiens vis-à-vis du Gérontoquick était appréciée à

travers quatre questions portant sur sa pertinence clinique, sa faisabilité, l’ergonomie

de la présentation et l’utilité des explications fournies au verso. Les résultats sont

présentés sur la Figure 6

81

4 40

102030405060708090

oui non nonrépondeurs

Effe

ctif

(effe

ctif

tota

l N=8

9)

Modifications thérapeutiques potentielles engendrées par le test

selon les répondeurs 75

6 7

01020304050607080

oui non nonrépondeurs

Effe

ctif

(effe

ctif

tota

l N=8

9)

Envie de tester le gérontoquick


67

La pertinence clinique moyenne était de 6,9/10. La faisabilité moyenne de 5,5/10.

L’ergonomie moyenne de 6,7/10. L’utilité moyenne des explications était de 7,5/10.

Le Tableau 3 présente le pourcentage de praticiens dont la note de satisfaction est

au moins égale à 6/10 pour chaque question.

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Effe

ctifs

en

pour

cent

age

de l'

effe

ctif

tota

l (N

=89)

Note de satisfaction de 0 à 10

pertinence

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ef

fect

ifs e

n po

urce

ntag

e de

l'ef

fect

if to

tal (

N=8

9)


ergonomie

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Effe

ctifs

en

pour

cent

age

de l'

effe

ctif

tota

l (N

=89)


utilité des explications

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Effe

ctifs

en

pour

cent

age

de l'

effe

ctif

tota

l (N

=89)


faisabilité

Figure 6 : Satisfaction des praticiens vis-à-vis du Gérontoquick estimée par quatre éléments : la pertinence clinique, la faisabilité, l’ergonomie et l’utilité des explications au verso (satisfaction minimale : 0 ; satisfaction maximale : 10)


68

nombre de praticiens ayant une satisfaction au moins égale à 6/10 en valeur absolue (effectif total N=89)

nombre de praticiens ayant une satisfaction au moins égale à 6/10 en pourcentage de l'effectif total

pertinence clinique 63 70,8% ergonomie 63 70,8% utilité des explications 72 80,9% faisabilité 45 50,6% Tableau 3 : nombre de praticiens ayant une note de satisfaction au moins égale à 6/10 pour les quatre questions évaluant le gérontoquick.

L’intérêt des praticiens pour chaque partie du Gérontoquick était évalué par une

question indépendante. Les résultats sont présentés dans la Figure 7

Figure 7 : Niveau d’intérêt des répondeurs pour chaque test de dépistage composant le Gérontoquick (0 : intérêt minimal ; 10 : intérêt maximal)

Le Tableau 4 : Nombre de praticiens ayant une note de satisfaction au moins égale à 6/10 pour chaque partie du GérontoquickTableau 4 présente le

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Effe

ctif

en p

ourc

enta

ge d

e l'e

ffect

if to

tal

(N=8

9)

Niveau d'intérêt pour le test noté de 0 à 10

démence

chutes

dénutrition

fragilité


69

pourcentage de praticiens dont la note de satisfaction est au moins égale à 6/10 pour chaque partie du Gérotoquick

nombre de praticiens dont la note de satisfaction est au moins égale à 6/10 (en valeur absolue)

pourcentage de praticiens dont la note de satisfaction est au moins égale à 6/10 (effectif total N=89)

démence 72 80,9% chutes 63 70,8% dénutrition 63 70,8% fragilité 59 66,3% Tableau 4 : Nombre de praticiens ayant une note de satisfaction au moins égale à 6/10 pour chaque partie du Gérontoquick

Les obstacles possibles à l’utilisation du Gérontoquick étaient relevés par une liste

restrictive de 11 propositions. Les résultats sont présentés dans la Figure 7 :

Obstacles potentiels à l’utilisation du Gérontoquick (parmi une liste restrictive de 11

propositions, plusieurs réponses possibles par médecin répondeur).

Figure 7 : Obstacles potentiels à l’utilisation du Gérontoquick (parmi une liste restrictive de 11 propositions, plusieurs réponses possibles par médecin répondeur)

2,2%

7,9%

12,4%

13,5%

18,0%

18,0%

28,1%

28,1%

28,1%

30,3%

77,5%

0,0% 10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

manque de pertinence clinique

manque de formation

accès facile à un service de gériatrie

manque de validation scientifique

grille peu ergonomique

absence ou insuffisance de correspondants (kiné, …

absence d'informatisation de la grille

absence de cotation spécifique

insuffisance de débouché thérapeutique

manque de compliance du patient

manque de temps

Effectifs en pourcentage de l'effectif total N=89


70

4) Analyse en sous-groupes

Nous avons essayé de déterminer si l’intérêt pour le Gérontoquick était influencé par

les pratiques professionnelles des répondeurs.

Le niveau de pertinence du Gérontoquick était statistiquement lié à l’utilité perçue de

l’EGS hospitalière (p<0,001). Le Tableau 5 présentes les données utilisées pour la

réalisation du test statistique.

Niveau de

pertinence

perçue du

Gérontoquick au

moins égale à

6/10

Niveau de

pertinence

perçue du

Gérontoquick

inférieure à 6/10

P<0,001

Utilité perçue de l’EGS

standard au moins égale à

6/10

48 6

Utilité perçue de l’EGS

standard inférieure à 6/10 17 14

Tableau 5 : tableau de contingence utilisé pour la réalisation du test de Fisher afin de tester le lien entre la pertinence du Gérontoquick et le niveau d’intérêt pour l’EGS hospitalière.

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans l’appréciation du

Gérontoquick en fonction de la formation en gériatrie, des correspondants en

gériatrie, des difficultés avec les patients âgés ou de l’importance de la patientèle

gériatrique hebdomadaire.

La faisabilité du Gérontoquick n’était statistiquement reliée à aucune des pratiques

professionnelles relevées : nombre de consultations par jour, visites à domicile,

formation en gériatrie, importance de la patientèle gériatrique.


71

D. Discussion

Le taux de participation nous a paru comme acceptable avec plus d’un tiers de

réponses. La répartition par classe d’âge était comparable à la répartition nationale.

Nous n’avons pas fait de comparaison entre la population des répondeurs et des

non-répondeurs au questionnaire, celui-ci étant anonyme.

La population de répondeurs était sensibilisée à la gériatrie, puisque près de la

moitié avait reçu une formation en gériatrie en plus de la formation initiale. Près des

trois quarts pouvaient s’appuyer sur des correspondants en gériatrie.

Le potentiel d’utilisation du gérontoquick nous a paru élevé pour plusieurs raisons.

D’abord par l’importance de la patientèle gériatrique hebdomadaire avec une

moyenne de 20 patients âgés par semaine. Ensuite par les difficultés auxquelles sont

confrontés les praticiens. Enfin par l’absence de réalisation de dépistage chez une

majorité d’entre eux. Notons que près d’un praticien sur 5 réalise déjà une EGS au

cabinet. Devant l’absence de consensus concernant les outils à utiliser, on peut se

demander quel est le contenu ce ces consultations. Un outil permettant

d’homogénéiser les pratiques trouverait ici toute sa place.

Concernant l’outil en lui-même, les praticiens étaient plutôt satisfaits de la pertinence

clinique et de l’ergonomie du gérontoquick. Ils étaient en revanche plus sceptiques

sur la faisabilité. Les quatre parties du gérontoquick étaient appréciées de façon

comparable entre elles par les répondeurs.

Deux résultats nous ont paru particulièrement intéressants. D’une part l’immense

majorité des répondeurs pense que le gérontoquick peut déboucher sur une

modification thérapeutique ou de suivi. Cet outil parait donc suffisamment acceptable

par les répondeurs pour engendrer un changement d’orientation thérapeutique pour

leurs patients. D’autre part une grande majorité d’entre eux aimerait le tester. On voit


72

bien là qu’il y a une vraie demande de dépistage et prévention gériatrique en soins

primaires.

Il n’y avait aucun lien statistiquement significatif entre l’appréciation du gérontoquick

et de l’EGS standard d’une part et les conditions d’exercice d’autre part (nombre de

consultations par jour, patientèle gériatrique, difficultés ressenties avec les patients

âgés…). On peut avancer une hypothèse pour expliquer ceci. II existe une multitude

de types d’exercice différents en médecine générale, de mode d’organisation, de

gestion du dossier médical, de sensibilité clinique. Les questions, forcément

réductrices, qui tentent de cerner le profil du praticien ne sauraient rendre compte

La limite essentielle relevée par les répondeurs au gérontoquick est le temps. Bien

que pensé pour être le moins chronophage possible, cette crainte est légitime. C’est

pourquoi il était intéressant d’estimer le temps de passation du Gérontoquick.

Comme nous l’avons vu plus haut, ce temps ne parait pas compatible avec une

consultation de renouvellement d’ordonnance mais pourrait trouver sa place lors

d’une consultation dédiée ou au sein d’un réseau gériatrique ambulatoire.

Le manque de compliance du patient était aussi souligné comme un frein à

l’utilisation de la grille. Comme nous l’avons vu plus, dans le test en conditions

réelles, l’acceptation du test par les patients est parfois difficile à obtenir. Cette

difficulté ne doit pas être un frein à l’utilisation d’un dépistage et devrait mobiliser

toutes les compétences relationnelles et de communication du clinicien pour faire

entrer le patient dans une démarche préventive.

Parmi les limites soulignées par les répondeurs notons que plusieurs sont liées à des

problèmes matériels et non cliniques : pas d’informatisation, pas de cotation

spécifique.

Au total, plusieurs éléments semblent se dégager de ce travail : le terrain favorable à

l’émergence d’un outil de dépistage : praticiens sensibilisés à la gériatre, avec une

forte patientèle âgée, et une pratique du dépistage très inégale entre médecins.

Ensuite l’intérêt certain des répondeurs pour la démarche de dépistage avec une

majorité des répondeurs qui aimerait tester l’outil et pense que ce dépistage peut


73

entrainer une réorientation pour le patient. Enfin l’acceptabilité du gérontoquick avec

une pertinence clinique et une ergonomie satisfaisantes.

La crainte concernant le temps de passation est légitime et ce que nous avons pu

constater lors du test clinique en est l’écho. Si les contraintes de la forme, les cases

à cocher, le temps à accorder au test parait trop lourd, plusieurs hypothèses peuvent

être avancées pour permettre une évaluation gériatrique tout en respectant les

impératifs de l’exercice ambulatoire :

- Fractionner cette évaluation au fil des consultations de renouvellement

d’ordonnance

- Utiliser le temps libéré par la fin des dépistages organisés (sein, col de

l’utérus, colon) pour proposer un autre type de dépistages.

- Créer une cotation majorée spécifique pour l’évaluation gériatrique

- Déléguer le dépistage cognitif, l’évaluation nutritionnelle, fonctionnelle,

sociale, le dépistage du risque de chutes à des infirmières formées, dans le

cadre d’un réseau gériatrique ambulatoire ou à des infirmières de santé

publiques formées au dépistage.

- Envisager cette consultation comme l’écriture d’une page du « carnet de

santé » de la personne âgée.

CONCLUSION

L’évaluation gériatrique standardisée est un processus diagnostic permettant de

dépister de façon systématique les pathologies du vieillissement. Cette évaluation a

montré ses bénéfices en termes de morbi-mortalité pour les patients hospitalisés. En

ambulatoire, les praticiens de médecine générale sont confrontés à de nombreuses

difficultés dans la prise en charge des patients âgés et l’évaluation systématique des

fonctions cognitives, locomotrices… est peu réalisée. Nous avons construit une grille

d’évaluation de la mémoire, de la nutrition, du risque de chute et de la fragilité du


74

patient âgé utilisable en médecine générale, la grille Gérontoquick. Cette grille est

issue des critères diagnostiques validés, quand ils existent. Le temps de passation

moyen de cette grille, 13 minutes, parait compatible avec une consultation dédiée de

médecine générale. L’utilisation de cette grille permet de mettre à jour des

pathologies méconnues du médecin traitant et peut entrainer une modification dans

la prise en charge ou le suivi du patient. Les généralistes, questionnés sur le

Gérontoquick, sont intéressés par la démarche. Une grande majorité aimerait tester

la grille. La pertinence clinique et l’ergonomie du Gérontoquick leur paraissent

satisfaisantes. La principale limite à l’utilisation du Gérontoquick serait pour eux le

manque de temps.

Le fractionnement du dépistage sur plusieurs consultations, la délégation à des

infirmières formées, la réalisation de consultations de prévention en dehors des

renouvellements d’ordonnance sont autant de pistes possibles pour proposer cette

évaluation globale sans surcharger une consultation gériatrique déjà lourde de

contenu.

Nous avons montré le potentiel d’une démarche préventive en gériatrique dans la

pratique de médecine générale. Mais bien sûr il ne s’agit pas là d’un travail

permettant une validation scientifique de l’outil. Il s’agit d’une ouverture sur d’autres

travaux et projets sur ce vaste sujet. Comment faire entrer la préoccupation

préventive et le dépistage dans la consultation gériatrique? Jusqu’où doit-on dépister

et pour qui ? Comment réorienter le projet de soins en préservant l’alliance

thérapeutique entre un patient et son médecin ? Comment ajouter une dimension

supplémentaire à la prise en charge de la personne vieillissante sans la noyer sous

les recommandations ?

La véritable médecine commence avec la connaissance des maladies invisibles,

c'est-à-dire des faits dont le malade ne parle pas, qu’il n’en ait pas conscience ou

qu’il oublie de les livrer.

Pierre Bourdieu (sociologue français)


75

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78

40. Démographie médicale française, situation au 1er janvier 2006. Ordre National des Médecins; 2006 Jan. Report No.: 39.

ANNEXES

Annexe 1 : Mini Mental State de Folstein (dans sa version consensuelle du GRECO) Orientation / 10 Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre

mémoire.

Les unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devez répondre du mieux

que vous pouvez.

Quelle est la date complète d’aujourd’hui ?

Si la réponse est incorrecte ou incomplète, posées les questions restées sans

réponse, dans l’ordre suivant :

1. En quelle année sommes-nous ?

2. En quelle saison ?

3. En quel mois ?

4. Quel jour du mois ?

5. Quel jour de la semaine ?

Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l’endroit où nous trouvons.

6. Quel est le nom de l’hôpital où nous sommes ?*

7. Dans quelle ville se trouve-t-il ?

8. Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville ?**

9. Dans quelle province ou région est située ce département ?

10. A quel étage sommes-nous ?

Apprentissage / 3 Je vais vous dire trois mots ; je vous voudrais que vous me les répétiez et que vous

essayiez de les retenir

car je vous les redemanderai tout à l’heure.

11. Cigare Citron Fauteuil

12. Fleur ou Clé ou Tulipe


79

13. Porte Ballon Canard

Répéter les 3 mots.

Attention et calcul / 5 Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ?*

14. 93

15. 86

16. 79

17. 72

18. 65 Pour tous les sujets, même pour ceux qui ont obtenu le maximum de points,

demander :

Voulez-vous épeler le mot MONDE à l’envers ?**

Rappel / 3 Pouvez-vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous ai demandés de répéter et

de retenir tout à l’heure ?

11. Cigare Citron Fauteuil

12. Fleur ou Clé ou Tulipe

13. Porte Ballon Canard

Langage / 8 Montrer un crayon. 22. Quel est le nom de cet objet ?*

Montrer votre montre. 23. Quel est le nom de cet objet ?**

24. Ecoutez bien et répétez après moi : « PAS DE MAIS, DE SI, NI DE ET »***

Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : « Ecoutez

bien et faites ce que je vais vous dire :

25. Prenez cette feuille de papier avec votre main droite,

26. Pliez-la en deux,

27. Et jetez-la par terre. »****

Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractère : «

FERMEZ LES YEUX » et dire au sujet :

28. « Faites ce qui est écrit ».

Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant :

29. « Voulez-vous m’écrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase

entière. »*****

Praxies constructives / 1


80

Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander : 30. « Voulez-vous recopier ce

dessin ? »

Annexe 2 : Test de l’horloge Le test de l'horloge explore différentes fonctions de la mémoire parmi lesquelles les

praxies et l'orientation temporo-spatiale.

Il s'effectue en 4 ou 5 minutes environ.

Un cercle avec un point central représentant le cadran d'une montre ou d'une

horloge est montré à la personne testée à laquelle il est demandé de placer les

chiffres correspondant aux heures

Représenter une heure précise.

Résultats : un point est délivré pour chaque réponse exacte

Tous les chiffres des heures, de 1 à 12, doivent être

Présents

Placés dans le bon ordre

Bien positionnés

Les deux aiguilles sont dessinées

L'aiguille indiquant l'heure est bien positionnée

L'aiguille indiquant les minutes est bien positionnée

Les tailles différentes des deux aiguilles sont respectées et exactes


81

La personne doit avoir un résultat positif pour chaque question


82

Annexe 3: Timed up and go test

Le test Timed up and go (TUG) est recommandé par les sociétés de gériatrie

américaine et

britannique pour examiner la mobilité d’un patient. Il peut être fait avec ou sans

chronométrage, mais ne renseigne pas très précisément sur le risque direct de

chute.

Bref descriptif:

1. Demandez au patient de se lever d’une chaise avec dossier, de s’éloigner

de 3 mètres, puis de revenir vers la chaise pour y reprendre place.

2. Mesurez le temps pris par le patient pour cette activité. Il peut utiliser ses

moyens

auxiliaires d’aide à la marche.

Ce test évalue globalement la marche et l'équilibre postural dynamique de la

personne âgée.

Il consiste à mesurer le temps (exprimé en secondes) mis pour se lever d’une chaise

avec accoudoirs, marcher 3 mètres, faire demi-tour et revenir s’asseoir.

Les conditions de réalisation du test sont les suivantes :

- le sujet doit utiliser ses chaussures habituelles ;

- il peut se lever en s’aidant éventuellement des accoudoirs ;

- il doit exécuter le test à une vitesse de déplacement la plus naturelle possible

et avec un outil d’aide à la marche s’il l’utilise habituellement ;

- la pièce où le test est réalisé doit être fermée, l’une de ses dimensions doit

être supérieure à 3,50 mètres, elle doit être bien éclairée, sans bruit ni

stimulations extérieures (autres personnes que l’examinateur, etc.).

La réalisation du test se décompose toujours en deux étapes : explication du test au

sujet, puis réalisation du test avec chronométrage.

Le test est considéré comme pathologique pour une valeur égale ou supérieure à 20

secondes.


83

Annexe 4: Mini Nutritional Assessment

A. Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes

digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 : anorexie sévère ; 1 : anorexie modérée ; 2 : pas d'anorexie

B. Perte récente de poids (< 3 mois) 0 : perte > 3 kg ; 1 : ne sait pas ; 2 : perte entre 1 et 3 kg ; 3 : pas de perte

C. Motricité ?

0 : du lit au fauteuil ; 1 : autonome à l'intérieur ; 2 : sort du domicile

D. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ? 0 : oui ; 2 : non

E. Problèmes neuropsychologiques

0 : démence ou dépression sévère ; 1 : démence ou dépression modérée ; 2 :

pas de problème psychologique.

F. Index de masse corporelle IMC = poids/(taille)² en kg/m² 0 : IMC < 19 ; 1 : 19 < IMC < 21 ; 2 : 21 < IMC < 23 ; 3 : IMC > 23

Score de dépistage (sous-total max. 14 points)

12 points ou plus : normal pas besoin de continuer l'évaluation

11 points ou moins : possibilité de malnutrition - continuez l'évaluation

Évaluation globale

G. Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ? 0 : non ; 1 : oui

H. Prend plus de 3 médicaments par jour ? 0 : oui ; 1 : non

I. Escarres ou plaies cutanées ? 0 : oui ; 1 : non

J. Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ? 0 : 1 repas ; 1 : 2 repas ; 2 : 3 repas.

K. Consomme-t-il : - une fois par jour au moins des produits laitiers ? Oui Non


84

- une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? Oui Non

- chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? Oui Non

0,0 : si 0 ou 1 oui ; 0,5 : si 2 oui ; 1,0 : si 3 oui,

L. Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? 0 : non ; 1 : oui

M. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière...),

0,0 : < 3 verres ; 0,5 : 3 à 5 verres ; 1,0 : > 5 verres

N. Manière de se nourrir

0 : nécessite une assistance ; 1 : se nourrit seul avec difficulté ; 2 : se nourrit

seul sans difficulté

O. Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels) 0 : malnutrition sévère ; 1 : ne sait pas ou malnutrition modérée ; 2 : pas de

problème de nutrition

P. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?

0,0 : moins bonne ; 0,5 : ne sait pas ; 1,0 : aussi bonne ; 2,0 : meilleure

Q. Circonférence brachiale (CB en cm), 0,0 : CB < 21 ; 0,5 : 21 < CB < 22 1,0 : CB > 22

R. Circonférence du mollet (CM en cm) 0 : CM < 31 ; 1 : CM > 31

Évaluation globale (max. 16 points),

SCORE TOTAL (maximum 30 points) :

Appréciation de l'état nutritionnel 17 à 23,5 points : risque de malnutrition

< 17 points : mauvais état nutritionnel


85

Annexe 5: Echelles ADL et IADL

Echelle ADL :

Se laver : 3 = sans aide ; 2 = incitation ou surveillance ; 1 = aide partielle ; 0 = aide

complète

Habillement : 3 = sans aide ; 2 = incitation ou surveillance ; 1 = aide partielle ; 0 =

aide complète

Aller aux toilettes : 3 = sans aide ; 2 = incitation ou surveillance ; 1 = aide partielle ; 0

= aide complète

Transferts et déplacements : 3 = sans aide ; 2 = incitation ou surveillance ; 1 = aide

partielle ; 0 = aide complète

Alimentation : 3 = sans aide ; 2 = incitation ou surveillance ; 1 = aide partielle ; 0 =

aide complète

Continence urinaire : 3 = sans aide ; 2 = incitation ou surveillance ; 1 = aide partielle ;

0 = aide complète

Continence fécale : 3 = sans aide ; 2 = incitation ou surveillance ; 1 = aide partielle ;

0 = aide complète

Comportement, orientation : 3 = sans aide ; 2 = incitation ou surveillance ; 1 = aide

partielle ; 0 = aide complète

TOTAL sur 24

Interprétation :

0 : dépendance ; 24 : autonomie

Echelle IADL :

Capacités à utiliser le téléphone :

1. j’utilise le téléphone et compose les numéros seul ;

0. je ne me sers pas du téléphone ;

Faire les courses :

1. je fais les courses seul ;

0. je suis toujours accompagné ou ne fais pas mes courses ;

Préparation des repas :

1. je prévois, prépare et sers les repas ;

0. j’ai besoin qu’on me prépare et me serve mes repas ;


86

Entretien de la maison :

1. j’entretiens seul la maison ou avec une aide occasionnelle (gros travaux) ;

0. je ne participe pas à l’entretien de la maison ;

Lessive :

1. je fais toute ma lessive personnelle ;

0. toute la lessive doit être faite par d’autres ;

Moyens de transport :

1. je voyage de façon indépendante par transport public, véhicule particulier

ou organise mes

déplacements en taxi ;

0. je ne me déplace pas du tout ;

Responsabilité pour la prise des médicaments :

1. je prépare et prends mes médicaments seul au dosage et à l’heure correcte

;

0. je ne prends pas mes médicaments seul ;

Capacités à gérer son budget :

1. je gère mes finances (budget, chèques, factures, loyer, opération de

banque) ;

0. je suis incapable de manipuler l’argent.


87

Annexe 6 : Critères diagnostiques de la démence du DSM IV

A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois :

1. une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des

informations

nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement) ;

2. une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes :

a. aphasie (perturbation du langage)

b. apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice

malgré des

fonctions motrices intactes)

c. agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré

des

fonctions sensorielles intactes)

d. perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser,

ordonner dans

le temps, avoir une pensée abstraite).

B. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 sont tous les deux à l’origine d’une

altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un

déclin significatif par rapport au niveau

de fonctionnement antérieur.

C. L’évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu.

D. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 ne sont pas dus :

1. à d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des

déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif (par exemple :

maladie cérébrovasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington,

hématome sous-dural,

hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale) ;

2. à des affections générales pouvant entraîner une démence (par exemple :

hypothyroïdie,

carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis,

infection

par le VIH) ;

3. à des affections induites par une substance.


88

E. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’un

syndrome

confusionnel.

F. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’Axe I (par exemple :

trouble dépressif

majeur, schizophrénie).

Codification fondée sur la présence ou l’absence d’une perturbation cliniquement

significative du

comportement :

Sans perturbation du comportement : si les troubles cognitifs ne s’accompagnent

d’aucune

perturbation cliniquement significative du comportement.

Avec perturbation du comportement : si les troubles cognitifs s’accompagnent d’une

perturbation cliniquement significative (par exemple : errance, agitation) du

comportement.

Préciser le sous-type :

À début précoce : si le début se situe à 65 ans ou avant.

À début tardif : si le début se situe après 65 ans.


89

Annexe 7: Test codex

Cotation du test CODEX 1. Cotation du test de l’horloge : Les nombres sont-ils tous présents ? Oui-Non Sont-ils correctement placés ? Oui-Non 4 OUI = Y a t-il une petite et une grande aiguille ? Oui-Non horloge normale Leurs directions sont elles convenables ? Oui-Non sinon anormale 2. Cotation du rappel des 3 mots Les 3 mots sont bien rappelés = Rappel des 3 mots normal 3. Utilisez l’arbre de décision pour savoir si la seconde étape est nécessaire Horloge et 3 mots normaux = CODEX normal (Catégorie diagnostique A) Horloge et 3 mots anormaux = CODEX anormal (Catégorie diagnostique D) Autres cas = faire la seconde étape 4. Cotation de la seconde étape : Comptez 1 point par bonne réponse Somme = 4 ou 5 : = CODEX normal (Catégorie diagnostique B) Somme = 0, 1, 2 ou 3 = CODEX anormal (Catégorie diagnostique C)


90

Annexe 8 : Organigramme pour la prévention des chutes à domicile


Arbr• dklslonnel pour le prlv•ntlon dtS chuttS dtS personn s IQHS vlv nt i domlcll•

• tqu Ort • PctthOiooe<s> • ~d CIITiff'llS • Prest dt rlsQut • ~ur de C'-'tff • Dfnutrel on • A cool • Dom elle

hov.,.ltsCMm --, JMtCitS ca••••..s (Ov8fd

~PSlc10t' dur SQUC! 00 CillA t' • ttst d'équ br t' T1mtd Up & Cio

•rtcn~teht' C'-'t~ at~tH•turt <<»r"•rt am~~)

lnttrv~t on mu t factor fi e non PffSOMII slt

• t~ Off • PclthOIOQ e<sl ·~ c,ynents • Pr st dtr s~t • Peur de chuter • ~niAr lon • A cool • Domic e

Pr6stncc d'au mo ns un r.xtt'Yr : • P hOIOQ C'h) • •caUon a O.lnO('tS elU dom Ctlt'

~!SI• tt eot~IIOI: IO.I tlll~- ~~~C~SO<Itll

Zll!ll l ~~staot J lnttrvtnt on 1NU de tt<OinNI'ldMiOn.

rortfll\fi'C rte~ ltCO__..,df prOII\tt etu r

Pro mot lon d~ '' sant6 qob e ou prMnt on ~ma ,.. dts <'-'tts

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dfr>SliQe' annuel ~ r sque dt ch.! tt

,..,_ ( ....... ~ c.tllrtrt-.J

91

Annexe 9 : fiche d’évaluation de la grille FICHE D’EVALUATION

Age du patient sexe : M F

Patient vu :

Patient suivi depuis plus de 1 an : oui non

TEMPS TOTAL DE PASSATION : min

Pathologies méconnues détectées par ce dépistage : oui non

Si oui combien ?

Existe-t-il une modification thérapeutique ou de suivi suite à ce dépistage ? oui non

Nombre d’items non remplis :

Au cabinet

Au domicile

En maison de retraite


92

Annexe 10 : consentement éclairé

CONSENTEMENT ECLAIRE

La thèse à laquelle je vous propose de participer porte sur la prise en charge globale de la personne âgée par le généraliste.

Il s’agit d’évaluer l’utilité et la faisabilité d’une une fiche de dépistage des problèmes fréquents survenant avec l’âge (risque de chutes, troubles de mémoire, dénutrition, fragilité).

Je vous propose de réaliser ce dépistage au cabinet ou en visite à domicile et de voir ensuite avec vous et à l’aide de votre dossier médical s’il a permis de dévoiler certains problèmes. Le test est chronométré pour les besoins de l’étude.

Le test peut être réalisé au cours d’une consultation plus globale, notamment avec l’infirmière du cabinet qui s’occupe de votre suivi de diabète, d’hypertension, des conseils diététiques…

Ce dépistage n’interfère pas avec votre suivi habituel par votre médecin traitant.

Votre médecin traitant est informé des résultats du dépistage et, si cela est nécessaire, nous pourrons discuter ensemble des solutions qui peuvent vous être proposées.

L’analyse des tests se fait de façon anonyme.

Je vous remercie par avance pour votre participation.

Céline Le Bihan

Je soussigné (e) (Nom, Prénom)……………………………, ai pris connaissance des informations ci-dessus et accepte de particper à l’étude.

Fait le :

Signature


93

Annexe 11 : mini GDS

Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? Oui = 1 Etes vous heureux ? Non = 1 Vous sentez vous souvent triste et découragé ? Oui = 1 Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ? Oui = 1 Si le score est supérieur ou égal à 1 il y a une très forte probabilité de dépression ; si le score est nul, la probabilité de dépression est très faible.


94

Annexe 12 : lettre introductive au questionnaire pour les généralistes Céline LE BIHAN Interne en 3ème année du DES de médecine générale Faculté de médecine Lyon Est 06.15.62.48.65. [email protected]

Le 1er mars 2013,

Cher Consœur, cher Confrère, Préparant actuellement ma thèse sur l’évaluation clinique des patients âgés par le généraliste, je réalise une enquête par questionnaire postal auprès de praticiens exerçant dans l’Ain. J’ai été frappée au cours de mon cursus par la complexité des personnes âgées, par leurs pathologies spécifiques que sont entre autres, la démence, la dénutrition, les chutes et la fragilité. Ces pathologies sont source de dépendance et d’hospitalisations en urgence fortement dommageables. Le dépistage et la prise en charge de ces pathologies tels qu’ils sont pratiqués en service hospitalier ne sont pas adaptés à la pratique ambulatoire et pourtant ils ont montré leurs bénéfices. L’objet de mon travail est de vous proposer une grille simple et rapide de dépistage des pathologies les plus fréquentes en gériatrie et de recueillir votre avis sur son intérêt et sa faisabilité. Cette grille a pour vocation de faciliter l’évaluation globale de la personne âge de manière objective et d’en faciliter le suivi. L’ensemble des questionnaires sera analysé de façon anonyme. Si vous souhaitez connaitre les résultats de cette enquête, merci de bien vouloir noter votre adresse électronique sur le questionnaire. Vous remerciant vivement par avance de l’attention et du temps que vous voudrez bien consacrer à ma requête, je vous prie d’agréer, cher Consœur, cher Confrère, l’expression de mes salutations confraternelles. Céline LE BIHAN.


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Annexe 13 : questionnaire soumis aux généralistes QUESTIONNAIRE

VOUS, VOTRE PROFIL DE PRATICIEN :

Vous êtes : un homme une femme

Tranche d’âge : < 35 ans 35-45 ans 45-55 ans > 55 ans

Faites-vous des visites à domicile régulièrement ? Oui non

Quel nombre moyen de consultation faites-vous par jour ?

≤ 15 C 15-20 C 20-25 C 25-30 C ≥ 30 C

Avez-vous suivi ou suivez-vous des formations dans le domaine gériatrique en plus de votre formation initiale (type FMC, DU, capacité, stage pratique en service de gériatrie, séminaire, congrès, colloque, presse professionnelle…) ?

Oui non

Avez-vous un réseau solide de correspondants sur lequel vous pouvez vous appuyer pour vous patients âgés ?

Oui non

CONCERNANT VOTRE APPROCHE DES PATIENTS DE PLUS DE 70 ANS : Quel nombre de patients âgés polypathologiques voyez-vous par semaine en moyenne? patients Quel niveau de difficulté éprouvez-vous dans la prise en charge globale des personnes âgées polypathologiques ? (0 : pas de difficulté ; 10 : difficulté maximale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pratiquez-vous un dépistage systématique des pathologies gériatriques (démence, risque de chute, dénutrition, incontinence, dépression…) ?

Oui non

Si oui, à quelle fréquence ?

1 fois par an ou moins tous les 2 à 5 ans plus rarement

Le principe d’une évaluation gériatrique standardisée systématique (telle qu’elle peut être pratiquée en service de gériatrie) vous parait-il utile ? (0 : pas utile ; 10 : indispensable)


96

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pensez-vous que la grille de dépistage des grands syndromes gériatriques qui vous est proposée en annexe, et destinée à la pratique en médecine générale, soit pertinente ? (0 : aucune pertinence ; 10 pertinence maximale) :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pouvez-vous préciser pour chaque pathologie, quel serait votre niveau d’intérêt pour le dépistage proposé?

Pour la démence (0 : pas d’intérêt ; 10 : intérêt maximal) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pour les chutes (0 : pas d’intérêt ; 10 : intérêt maximal)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pour la dénutrition (0 : pas d’intérêt ; 10 : intérêt maximal) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pour la fragilité (0 : pas d’intérêt ; 10 : intérêt maximal)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pensez-vous qu’un dépistage annuel à l’aide de cette grille est faisable en pratique quotidienne ? (0 : pas faisable ; 10 totalement faisable)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Selon vous, est-ce que la mise en évidence d’un problème par ce dépistage peut déboucher sur une modification thérapeutique ou de suivi ?

Oui non

Est-ce que la forme de cette grille vous convient ? (présentation, mise en page, « ergonomie »…) (0 : ne convient pas du tout ; 10 convient parfaitement)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Les explications fournies au verso vous semblent-elles utiles ? (0 : pas d’utilité ; 10 indispensables)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aimeriez vous l’utiliser et/ou la tester si cela vous était possible ?

Oui non


97

Quels seraient les obstacles à son utilisation ? (plusieurs réponses possibles) Manque de pertinence clinique Forme de la grille peu ou pas ergonomique Absence de validation scientifique Manque de temps pour sa réalisation Absence d’informatisation de la grille Manque de formation spécifique pour pratiquer les tests cliniques Absence de compliance du patient ou de son entourage Absence de cotation spécifique Absence ou insuffisance de débouché thérapeutique Accès facile à un service gériatrique ou une consultation spécialisée Absence ou insuffisance de correspondants pour poursuivre la prise en charge (type ophtalmo, ORL, kiné etc…)

MERCI DE VOTRE PARTICIPATION !


98

LE BIHAN

(CC BY-NC-ND 2.0)

CONCLUSIONS·

L'ëvulun&ion tif"ndtriquc: ~• net. rdi ~st un procc~"iUt; d :agno tiqu ~rmett nt d d~pi ter de fnçon t m. tiqut" 1 polhologi du vic!iJlis ment. Cetle evQJua.tton a mont.n: ses bën fiees en termes de morbi·mortalitè pour le tien~ ho~pa~. En arnbulntouc. les pr hcien~ de métl une: génffllle nt confmntt.-. C\ de nombreuses dtfficuhes dans l3 pn en ch de pot.acnta ciftê ct I'C\·aluocion y têm bquc dca fonctions COfUliti\ea, locomoltice c t peu ré:ah. ~.

Nou \'on• constnut une grille <l'êvo.luntaon de la memoû'C', de .ln nutrition, du risque de chuu: et de la f ilitt du pal' nt Ç uliliHblc en méd mc , ·n 'rnlc, 1 tti1lc Ot ttoqui k Ceue gnll c 1 i ue d cnt re diapl que hdé1l, qu:md &1 · atent. Le temp de p.: lton mo n d cette pille, 13 rrunu~ parnit com liulc avec ùtlc ctuuultal' n dcd1cc de mèdecine éncrale. L'utihsahon de C't',te g.nll pc!m t de mel~ • JO r d p tholog1 mêconnuc" du

mcdcan tr itnnt et peut en r une modifacallon dans lo pnac en ch .Re ou le uivt du pat ic nt, Le a g~nénùi rt , quu Lionnés ~ur le: Oc ron rnqu ick. ..,.>n 1 i ntére"' par 1 ' tl'· rt ndn~ Une grnnde ma.~ontè rumcnut lester 1. g,il . La pertin~oce clinique ct l'crgononuc du G rontoquick leur pam11. ni ti r. • tlc La prmap.Jlc limite à l'uttl . ci du GérontoqUJdc sr:rnit pour ~ux le manque de lemp

Le fn\ctionnement du dêpi.'lto~ aur plu~eu consultation:), ln dC:légDtion à dca infirmières formcca. 1 réali 1 n de nm •llt.tt'on de prëvcnllon en dehors ~ rrnouvcll rn nt d 'ordonnnnœ sont utt\nt de pi" po tblc pour propoacr cette é\ lunhon J,lotxùe son aurch ~ter une consultnllon gÇriatrique déj lourde de cont nu.

Nous swo 1~ monlrt'l 1 • po entu:l d'mu: di:mnrchc p~TntÏ\-r en gtrinlriq\lt" dnn'll la p hque de mcdec ne ntnùe. tws bten ûr il ne a•ogit ln d'un t \'rul perm ttn.nt une ,aJidnlion

ic;ntifique de 1•out&l lJ s'ag.1t d'un~ OUH~riUf Ul d'tUt lr llàUX Cl prOJCl Ur Cf' \! lë

UJCl. Comment Caire entrer ta preoccu()': tion prev nllVl: ct le dépia c dana 1 consultntion ~crialriquc? Ju~'où doil·Oit d ' p ' ter c:t pour qut? Comment n:oricntr-r Ir projet d in en pres rvant l'alli:m~ chl!r peuttquc entre un pnllcnt ct s.on medecin? Comi'R(!nt Jouter une duncnston euppi((Tl(;nlo.ire la prix en dtor~tc de la personne vieilli ntc 1 1 noyer wu:s

les feœtliUiiltld IJUD ~-" Le Preoolentd< 1 théB<, ---rf

\'U : le Doyen de 1 F ultè de J.1cd cine Lyon-~st

Vu et ~nni d unprimcr Lyon. le zon

ti Il


Le Bihan Céline : Evaluation gériatrique standardisée au cabinet de médecine

générale : présentation d'un outil simplifié de dépistage des grands syndromes

gériatriques, la grille Gérontoquick.

9 figures, 0 illustration, 5 tableaux.

Th. Med : Lyon 2014 no :

Résumé : Introduction :Les patients âgés représentent une part importante de l'activité des généralistes. La prise en charge de ces patients est complexe pour de multiples raisons. La méthode d'évaluation gériatrique standardisée (EGS), utilisée par les gériatres, a prouvé ses bénéfices en termes de morbimortalité mais est peu adaptée à l'exercice de médecine , générale. Nous avons construit une grille d'avaluation rapide de quatre grands syndromes gériatriques (démence, chutes, dénutrition, fragilité), la grille Gérontoquick. L'objectif de ce travail était d'en évaluer à la fois l'intérêt en consultation à travers la mesure de son temps de passation et le nombre de pathologies méconnues du praticien mises à jour, mais aussi son acceptabilité auprès de généralistes installés.

Matériel et Méthodes : La population cible des patients était la patientèle de 7 praticiens installés dans 1' Ain. Le dépistage par le Gérontoquick était proposé aux patients de plus de 75ans, quel que soit le contexte de consultation (cabinet, domicile, maison de retraite), à l'occasion d'une visite systématique, en dehors de toute pathologie aigüe. La période d'inclusion s'étendait du 6/12/2012 au 4/09/2013. La mesure du temps de passation ne prenait en compte que le temps nécessaire à la réalisation de la grille à l'exclusion des autres temps de la consultation. Nous avons retenu comme pathologie méconnue, une pathologie découverte lors de la consultation et absente du dossier médical du médecin traitant. Pour l'évaluation de l'acceptabilité, la population cible était l'ensemble des généralistes installés dans l'Ain. 250 praticiens ont été tirés et sort et ont reçu un courrier comprenant le Gérontoquick ainsi d'un questionnaire d'évaluation. La période d'inclusion s'étendait du 1er avril2013 au 15 juin 2013.

Résultats: 40 patients ont été évalués avec le Gérontoquick. L'âge moyen était de 83.3 ans. Le temps moyen de passation était de 13 minutes. Pour 67.5o/o des patients, le Gérontoquick a permis de mettre à jour au moins une pathologie méconnue. Pour 42.5% des patients il y a eu un changement de prise en charge immédiatetnent au décours. 81 questionnaires ont été reçus, soit un taux de participation de 36.8%. 91% des participants estimaient que le mise en évidence de pathologies par le Gérontoquick pouvait déboucher sur un changement de prise en charge. 85.4% des participants auraient aimé tester le Gérontoquick. Le principal obstacle potentiel relevé était le manque de temps.

Discussion : L'utilisation en consultation d'un outils systématique de dépistage permet de mettre à jour des pathologies méconnues, peut entraîner une modification de prise en charge et laisse surtout place à des plaintes auxquelles la forme parfois routinière des consultations laisse peu de place. Sa forme aves des tests fonctionnels et des mesures clinico biologiques, peut permettre de s'affranchir de la subjectivité inhérente à la relation médecin patient.

Conclusion : Nous avons montré le potentiel d'utilisation d'une démarche préventive en gériatrie dans la pratique de médecine générale. Mais bien sûr, il ne s'agit pas là d'un travail permettant une validation scientifique de l'outil. Il s'agit d'une ouverture sur d'autres travaux et projets sur ce vaste sujet.

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