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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

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SEREY (CC BY-NC-ND 2.0)

1

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1

FACULTE DE MEDECINE LYON SUD

Année 2016

UTILISATION DU MIDAZOLAM (HYPNOVEL®)

AU SEIN DE L’USP DE L’HOPITAL NORD-OUEST TREVOUX

THESE

Présentée

A l’Université Claude Bernard - Lyon 1

Et soutenue publiquement le 10 novembre 2016

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par

Adrien SEREY

Né le 05 avril 1987 à Saint-Germain-En-Laye (78)


2

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1

Président de l'Université Frédéric FLEURY

Président du Comité de Coordination des Jérôme ETIENNE

Etudes Médicales

Directeur Général des Services Alain HELLEU

SECTEUR SANTE

Ufr de Médecine Lyon Est Doyen : Jérôme ETIENNE

Ufr de Médecine et de Maïeutique Doyen : Carole BURILLON

Lyon Sud - Charles Mérieux

Institut des Sciences Pharmaceutiques Directrice : Christine VINCIGUERRA

et Biologiques (ISPB)

Ufr d'Odontologie Doyen : Denis BOURGEOIS

Institut des Sciences et Techniques de Directeur : Yves MATILLON

Réadaptation (ISTR)

Département de Formation et Centre Directeur : Anne-Marie SCHOTT

de Recherche en Biologie Humaine

SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES

Ufr de Sciences et Technologies Directeur : Fabien DE MARCHI

Ufr de Sciences et Techniques des

Activités Physiques et Sportives (STAPS) Directeur : Yannick VANPOULLE

Polytech Lyon Directeur : Pascal FOURNIER

I.U.T. Lyon 1 Directeur : Christophe VITON

Institut Des Sciences Financières Directeur : Nicolas LEBOISNE

et Assurances (ISFA)

Observatoire De Lyon Directeur : Bruno GUIDERDONI


3

Faculté de Médecine et De Maïeutique Lyon Sud-Charles Mérieux

Liste des Enseignants 2015-2016

Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers (Classe exceptionnelle)

BERGERET Alain Médecine et Santé du Travail

BROUSSOLLE Emmanuel Neurologie BURILLON-LEYNAUD Carole Ophtalmologie

CHIDIAC Christian Maladies infectieuses ; Tropicales

COIFFIER Bertrand Hématologie ; Transfusion DUBREUIL Christian O.R.L.

FLOURIE Bernard Gastroentérologie ; Hépatologie

FOUQUE Denis Néphrologie GILLY François-Noël Chirurgie générale

GOLFIER François Gynécologie Obstétrique ; gynécologie médicale

GUEUGNIAUD Pierre-Yves Anesthésiologie et Réanimation urgence

LAVILLE Martine Nutrition LAVILLE Maurice Thérapeutique

MALICIER Daniel Médecine Légale et Droit de la santé

MATILLON Yves Epidémiologie, Economie Santé et Prévention MORNEX Françoise Cancérologie ; Radiothérapie

MOURIQUAND Pierre Chirurgie infantile

NICOLAS Jean-François Immunologie PEIX Jean-Louis Chirurgie Générale

SALLES Gilles Hématologie ; Transfusion

SAMARUT Jacques Biochimie et Biologie moléculaire

SIMON Chantal Nutrition THIVOLET Charles Endocrinologie et Maladies métaboliques

VALETTE Pierre Jean Radiologie et imagerie médicale

VIGHETTO Alain Neurologie

Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers (1ère Classe)

ADHAM Mustapha Chirurgie Digestive

ANDRE Patrice Bactériologie – Virologie

BERARD Frédéric Immunologie BONNEFOY Marc Médecine Interne, option Gériatrie

BONNEFOY- CUDRAZ Eric Cardiologie

BROUSSOLLE Christiane Médecine interne ; Gériatrie et biologie vieillissement CAILLOT Jean Louis Chirurgie générale

CERUSE Philippe O.R.L

DES PORTES DE LA FOSSE Vincent Pédiatrie

ECOCHARD René Bio-statistiques FESSY Michel-Henri Anatomie

FLANDROIS Jean-Pierre Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière

FRANCK Nicolas Psychiatrie Adultes FREYER Gilles Cancérologie ; Radiothérapie

GEORGIEFF Nicolas Pédopsychiatrie

GIAMMARILE Francesco Biophysique et Médecine nucléaire GLEHEN Olivier Chirurgie Générale

JOUANNEAU Emmanuel Neurochirurgie

KIRKORIAN Gilbert Cardiologie

LANTELME Pierre Cardiologie


4

LEBECQUE Serge Biologie Cellulaire

LINA Gérard Bactériologie

LLORCA Guy Thérapeutique LONG Anne Chirurgie vasculaire

LUAUTE Jacques Médecine physique et Réadaptation

MAGAUD Jean-Pierre Hématologie ; Transfusion PEYRON François Parasitologie et Mycologie

PICAUD Jean-Charles Pédiatrie

PIRIOU Vincent Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

POUTEIL-NOBLE Claire Néphrologie PRACROS J. Pierre Radiologie et Imagerie médicale

RODRIGUEZ-LAFRASSE Claire Biochimie et Biologie moléculaire

SAURIN Jean-Christophe Hépato gastroentérologie TEBIB Jacques Rhumatologie

THOMAS Luc Dermato -Vénérologie

TRILLET-LENOIR Véronique Cancérologie ; Radiothérapie

Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers (2ème Classe)

BARREY Cédric Neurochirurgie

BOHE Julien Réanimation urgence

BOULETREAU Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie CHAPET Olivier Cancérologie, radiothérapie

CHOTEL Franck Chirurgie Infantile

COTTE Eddy Chirurgie générale

DAVID Jean Stéphane Anesthésiologie et Réanimation urgence DEVOUASSOUX Gilles Pneumologie

DISSE Emmanuel Endocrinologie diabète et maladies métaboliques

DORET Muriel Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale DUPUIS Olivier Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale

FARHAT Fadi Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

FEUGIER Patrick Chirurgie Vasculaire FRANCO Patricia Physiologie

GHESQUIERES Hervé Hématologie

KASSAI KOUPAI Berhouz Pharmacologie Fondamentale, Clinique

LASSET Christine Epidémiologie, éco. santé LEGER FALANDRY Claire Médecine interne, gériatrie

LIFANTE Jean-Christophe Chirurgie Générale

LUSTIG Sébastien Chirurgie. Orthopédique, MOJALLAL Alain-Ali Chirurgie. Plastique.,

NANCEY Stéphane Gastro Entérologie

PAPAREL Philippe Urologie PIALAT Jean-Baptiste Radiologie et Imagerie médicale

POULET Emmanuel Psychiatrie Adultes

REIX Philippe Pédiatrie

RIOUFFOL Gilles Cardiologie SALLE Bruno Biologie / développement et de la reproduction

SANLAVILLE Damien Génétique

SERVIEN Elvire Chirurgie Orthopédique SEVE Pascal Médecine Interne, Gériatrique

TAZAROURTE Karim Thérapeutique

THAI-VAN Hung Physiologie

THOBOIS Stéphane Neurologie TRAVERSE-GLEHEN Alexandra Anatomie et cytologie pathologiques


5

TRINGALI Stéphane O.R.L.

TRONC François Chirurgie thoracique et cardio.

WALLON Martine Parasitologie mycologie WALTER Thomas Gastroentérologie – Hépatologie

Professeurs Associes

FILBET Marilène Thérapeutique

LESURTEL Mickaël Chirurgie générale SOUQUET Pierre-Jean Pneumologie

Professeur des Universités - Médecine Générale

DUBOIS Jean-Pierre

Professeurs Associes - Médecine Générale

DUPRAZ Christian

ERPELDINGER Sylvie

Professeurs Associes Sciences et Technologies - Médecine Générale

BONIN Olivier

Maitres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers (Hors Classe)

ARDAIL Dominique Biochimie et Biologie moléculaire

BOUVAGNET Patrice Génétique CHARRIE Anne Biophysique et Médecine nucléaire

DELAUNAY-HOUZARD Claire Biophysique et Médecine nucléaire

LORNAGE-SANTAMARIA Jacqueline Biologie / développement et de la reproduction

MASSIGNON Denis Hématologie – Transfusion RABODONIRINA Méja Parasitologie et Mycologie

VAN GANSE Eric Pharmacologie Fondamentale, Clinique

VIART-FERBER Chantal Physiologie

Maitres de Conférences des Universités – Praticiens Hospitaliers (1ère classe)

BELOT Alexandre Pédiatrie

BREVET Marie Anatomie et Cytologie pathologiques

CALLET-BAUCHU Evelyne Hématologie ; Transfusion COURAUD Sébastien Pneumologie

DECAUSSIN-PETRUCCI Myriam Anatomie et cytologie pathologiques

DIJOUD Frédérique Anatomie et Cytologie pathologiques DUMITRESCU BORNE Oana Bactériologie Virologie

GISCARD D’ESTAING Sandrine Biologie / développement et de la reproduction

MILLAT Gilles Biochimie et Biologie moléculaire

PERROT Xavier Physiologie PONCET Delphine Biochimie, Biologie moléculaire


6

RASIGADE Jean-Philippe Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière

Maitres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers (2ème classe)

BRUNEL SCHOLTES Caroline Bactériologie virologie ; Hyg.hosp. COURY LUCAS Fabienne Rhumatologie

DESESTRET Virginie Cytologie – Histologie

FRIGGERI Arnaud Anesthésiologie

LEGA Jean-Christophe Thérapeutique LOPEZ Jonathan Biochimie Biologie Moléculaire

MAUDUIT Claire Cytologie – Histologie

MEWTON Nathan Cardiologie NOSBAUM Audrey Immunologie

VUILLEROT Carole Médecine Physique Réadaptation

Maitres de Conférences Associes – Médecine Générale

CHANELIERE Marc PERDRIX Corinne

Professeurs Emérites

ANNAT Guy Physiologie

BELLON Gabriel Pédiatrie BERLAND Michel Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale

CARRET Jean-Paul Anatomie - Chirurgie orthopédique

DALERY Jean Psychiatrie Adultes

FABRY Jacques Epidémiologie MOYEN Bernard Chirurgie Orthopédique

PACHECO Yves Pneumologie

PERRIN Paul Urologie


7

Table des matières

Préambule ..........................................................................................................................................9

SERMENT D’HIPPOCRATE ........................................................................................................... 10

REMERCIEMENTS ......................................................................................................................... 11

ABREVIATIONS ............................................................................................................................. 15

INTRODUCTION ............................................................................................................................ 16

DEFINITION ET INDICATIONS DE LA SEDATION ................................................................ 16

REVUE DE LA LITTERATURE ................................................................................................. 19

MIDAZOLAM ............................................................................................................................. 20

OBJECTIF DE L’ETUDE ............................................................................................................. 21

MATERIEL ET METHODES .......................................................................................................... 22

POPULATION ............................................................................................................................. 22

OBJECTIF PRINCIPAL ............................................................................................................... 22

OBJECTIFS SECONDAIRES ...................................................................................................... 22

RECUEIL DES DONNEES .......................................................................................................... 23

ANALYSE STATISTIQUE .......................................................................................................... 23

AUTORISATIONS....................................................................................................................... 23

DONNEES RECUEILLIES .......................................................................................................... 24

RESULTATS ................................................................................................................................... 25

DESCRIPTION DE LA POPULATION ....................................................................................... 25

PRESCRIPTIONS ET ADMINISTRATIONS : FREQUENCES, INDICATIONS ........................ 26

CARACTERISTIQUES DES ADMINISTRATIONS DE MIDAZOLAM ..................................... 27

RECUEIL DE L’INTENTIONNALITE POUR LA SEDATION PROFONDE .............................. 28

INFORMATION ET TRACABILITE ........................................................................................... 29

DISCUSSION .................................................................................................................................. 30

DISCUSSION A PROPOS DE L’UTILISATION DU MIDAZOLAM .......................................... 30

A. ANXIOLYSE ........................................................................................................................ 30

B. ANTIDYSPNEE ................................................................................................................... 32

C. SOINS DOULOUREUX ....................................................................................................... 32

D. POSOLOGIE ET DUREE D’ADMINISTRATION ............................................................... 33

DISCUSSION A PROPOS DE LA SEDATION ........................................................................... 34

A. AGITATION / DELIRIUM ................................................................................................... 34

B. SOUFFRANCE PSYCHO-EXISTENTIELLE ...................................................................... 35

C. NAUSEES – VOMISSEMENTS ........................................................................................... 37


8

D. POSOLOGIE ET DUREE D’ADMINISTRATION ............................................................... 38

E. INTENTIONNALITE ........................................................................................................... 40

A PROPOS DE LA LOI CLAEYS-LEONETTI ............................................................................ 41

DISCUSSION AVEC LES RECOMMANDATIONS DE LA SFAP ............................................. 44

CONSEQUENCE POUR LA PRATIQUE CLINIQUE : FICHE CONSCIENCE .......................... 46

FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE .......................................................................................... 47

A. FORCES ............................................................................................................................... 47

B. LIMITES .............................................................................................................................. 48

CONCLUSION ................................................................................................................................ 49

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................ 52

ANNEXES ....................................................................................................................................... 57

Annexe 1 : Recommandations de la SFAP pour la sédation ........................................................... 57

Annexe 2 : Recommandations de la SFAP pour l’administration du midazolam ............................. 58

Annexe 3: Echelle d’évaluation de la sédation selon le score de Rudkin modifié(13).................... 59

Annexe 4 : Caractéristique des 25 études sélectionnées pour la revue de littérature ........................ 60

Annexe 5 : Les 5 indications majeures de recours à la sédation en phase palliative ou terminale à

l’international (en %) .................................................................................................................... 61

Annexe 6 : Molécules utilisées pour la sédation palliative à l’international (%) .............................. 62

Annexe 7: Formulaire utilisé pour le recueil des données............................................................... 63

Annexe 8 : Dictionnaire des variables............................................................................................ 65

Annexe 9 : Comparaison de nos résultats avec ceux des principales études françaises .................... 68

Annexe 10 : Fréquence de la sédation palliative dans la littérature internationale (%) .................... 69

Annexe 11 : Exemple 1 : « Fiche conscience » : Patient A ............................................................. 70

Annexe 12 : Exemple 2 : « Fiche conscience » : patient B ............................................................. 71


9

Préambule

Durant ma formation médicale et en soins palliatifs j’ai fait un constat intéressant : notre

rapport à la vie est conditionné par notre rapport à la mort. Si nous avions davantage

conscience de la mort, nous donnerions plus de sens à nos vies. Dans mes différents stages, le

fait d’être en contact avec les mourants, me rappelait à la vie. Nous sommes tous mourants,

nous mourrons tous un petit peu plus chaque jour qui passe, chaque seconde qui s’écoule. La

vie est une longue marche vers la mort. Mon voisin est mourant, je suis mourant, je suis

mortel. Les milliards de cellules qui me constituent sont en constant renouvellement ;

l’apoptose programmé permet la croissance et la connaissance ; la mort permet la vie ; elle

me prend de l’intérieur et pourtant je suis plein de vie, je n’ai plus peur de la mort, car je la

vaincs chaque jour. Ce qu’il faut combattre, ce n’est pas la mort mais bien la souffrance. Car

la souffrance arrache l’homme à lui-même.

Depuis la mort violente et injuste de mon jeune cousin Martin, dans mes bras, par cette nuit

du 16 juillet 2009 en corse, j’entretien un rapport bien particulier avec la vie. A travers cette

mort que j’ai tant pleuré, j’ai puisé une force paradoxale, transcendantale, qui me pousse

vers la vie ; cette vie offerte et épargnée. Qui suis-je, moi, pour être en vie, quand d’autres

meurent dans l’injustice et la souffrance ? Cette nuit-là, j’ai reçu le devoir de vivre en

plénitude, d’aller à l’Essentiel. Désormais je n’ai de cesse de chercher à mieux vivre, à tenter

de servir celles et ceux qui sont en souffrance, rongé par la maladie, la vieillesse, au

crépuscule de leur vie, au seuil de la mort. Pour donner du sens à ma vie, j’ai choisi

d’accompagner la vie d’autrui.

A travers cette belle expérience de soins palliatifs, j’ai découvert la bonté humaine. Tout au

long de mon parcours, j’ai pu rencontrer des hommes et des femmes ayant choisi de donner

sens à leurs vies par l’accompagnement de cette humanité esseulée face à la mort et à la

souffrance. Que de sagesse et de bienveillance ! Toutes ces équipes m’ont donné foi en

l’homme et foi en la vie. Qu’est-ce que la vie sans l’amour ? Rien. Qu’est-ce que la mort sans

l’amour ? Rien de plus. L’amour est la condition première d’un accompagnement vers la

mort. La vie n’est pas éternelle, c’est ce qui la rend si délicate, si unique. Nous n’en avons

qu’une. Alors ne perdons plus notre temps et donnons-lui un sens. Il en va de notre devoir. Le

sens de nos vies sera marqueur d’éternité pour la postérité.


10

SERMENT D’HIPPOCRATE

Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de

l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses

éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune

discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles

sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la

contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance.

Je donnerai mes soins à l’indigent. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la

recherche de la gloire.

Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à

l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à

corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas

abusivement la vie. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je

n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai

pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;

que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.


11

REMERCIEMENTS

Au Président de jury de thèse, le Professeur François-Noël Gilly, ancien doyen de la

faculté Lyon-Sud,

Cher Maitre, merci de m’avoir accordé un peu de votre temps précieux pour la lecture de mon

travail. Je suis également honoré par votre présence, en ce jour de soutenance, en tant que

président de mon jury. Merci de tout cœur pour votre disponibilité et votre bienveillance.

Votre parcours m’impressionne. Il est bon d’avoir de tels maitres en exemple. Ancien doyen

de la faculté Lyon-Sud, Professeur des universités, activité clinique et chirurgicale reconnue,

vous êtes une personne inspirante.

Au Professeur Gilles Freyer, chef du service de cancérologie de l’hôpital Lyon Sud,

Je vous remercie également, M le Professeur, d’avoir accepté d’intégrer mon jury de thèse.

Quelle chance d’être entouré et conseillé par celles et ceux qui sont à la pointe de la science

et de la pratique médicale, surtout au sujet de la pathologie cancéreuse et de

l’accompagnement de fin de vie. Egalement investi dans l’enseignement et la recherche,

directeur de l’institut de Cancérologie des hospices civils de lyon, vice-doyen de la faculté

Lyon Sud, vous savez vous rendre disponible pour les internes en fin de cursus.

A ma chère directrice de thèse, le Professeur Marilène Filbet, chef du service de soins

palliatifs de l’hopital Lyon Sud,

Merci à vous très chère Professeur pour votre parfaite direction tout au long de ce travail de

thèse. Vous avez su allier patience, gentillesse et rigueur pour me mettre en confiance et être

persévérant pour mener à bien cette étude. Vos conseils et votre goût pour la recherche m’ont

été fort profitable. Vous avez su me transmettre votre passion, et j’espère un jour votre talent

et votre humanité. Je me fais une joie de travailler de nouveau avec vous prochainement dans

le cadre de mon DESC de soins palliatifs.

Au Docteur Mathilde Ledoux, chef du service de soins palliatifs de l’hôpital Nord-Ouest

Trévoux,

J’ose dire chère « co-directrice de thèse », merci de m’avoir guidé, épaulé, soutenu. Tu as été

également très disponible. Tu as su me presser au travail, me rassurer, me redonner confiance

dans les moments de doutes et de fatigue. Merci pour ton vif esprit de synthèse et pour ta

patience avec moi ! Tu fais partie des médecins qui ont marqué ma formation par leur

humanité et leur équilibre de vie.

Au Docteur, père et collègue Regis Serey, médecin généraliste (Yvelines),

Tout d’abord, merci pour la vie. C’est par là que tout commence. Merci pour l’exemple que tu

as été durant toute mon enfance. C’est à travers toi que j’ai découvert la médecine générale ; à

travers ta constance au travail, ton professionnalisme, ta sagesse, ta foi en l’Homme et en

Dieu. C’est un honneur pour moi de te savoir présent à mes côtés en ce jour de soutenance et

de fin de cursus.


12

Merci d’aimer Maman et de nous aimer de cette manière. Tu es un père dévoué, patient et

humble.

A ma femme, Julia,

L’amour que je te porte est inconditionnel. Tu es une femme inspirante pour qui j’ai beaucoup

d’admiration. Tu es une épouse de choix et une mère aimante. Tu me combles au quotidien. Je

suis pleinement heureux à tes côtés, dans le présent que nous vivons, dans les projets d’avenir

que nous construisons ensemble. Merci pour tout ce que tu es. Je t’aime.

A mes deux petites chéries, Colombe et Quitterie, et à notre troisième que nous aimons

déjà,

A votre complicité naissante, à vos jeux, à vos rires, à notre foyer qui s’agrandit dans la joie.

Votre naissance a ponctué mon internat de bonheur et d’émerveillement. Vous donnez le sens

de mon existence. J’espère être le père que vous méritez. Je ferais tout mon possible pour

vous rendre heureuse.

A toi Maman, bienheureuse Isabelle,

Pour tout ce que tu m’as apporté et pour l’exemple que tu es. Sur le chemin de la sainteté, ne

nous oublie pas. Tu es une femme forte et intelligente. Merci pour cette éducation complète,

pour cet amour incommensurable dans lequel nous avons baigné toute notre enfance et encore

aujourd’hui. Merci pour tout ce que tu as fait pour nous et pour notre Paul. Tu m’as appris le

don total.

A mes frères et sœurs, beaux-frères, belles sœurs, (pièces rapportées ou valeurs

ajoutées ?), et tous mes neveux et nièces,

A commencer par toi, mon petit Paul, à ce troisième chromosome que tu portes avec honneur

et fierté. Merci de m’avoir ouvert le cœur à la différence, merci d’être, d’exister, merci de

continuer à vivre, tu es le témoin de la différence, la preuve que la vie vaut la peine d’être

vécu malgré les difficultés. Tu nous emmènes, par ta rythmique exceptionnelle, vers la vérité

et l’authenticité.

A toi mon Clément, qui a décidé de te joindre à nous dans cette belle aventure médicale !

Bravo pour ton PACES, bravo pour tes fiançailles ! Je te souhaite de trouver ta voie dans cette

magnifique profession riche de sens et j’espère qu’un jour nous aurons l’opportunité de

travailler ensemble.

A toi ma Margot, infirmière en soins palliatifs, simple et rayonnante comme une fleur. Ta joie

de vivre est inébranlable, sa constance m’impressionne. Tu fais beaucoup de bien autour de

toi. Puisses-tu rester la même à jamais. J’ai hâte de rencontrer mon nouveau petit neveu /nièce

que tu portes en ton sein.

A toi mon PE, à tout ce sport qui nous réunit ! Merci de m’avoir transmis ta passion du

kitesurf, merci pour toutes ces parties de tennis. Je te souhaite plein de courage pour ta

réorientation professionnelle. Je crois en toi.

A toi ma Laure, mon instructrice naprotechnologie, l’artiste de la famille ! Quelle mère tu fais

également ! Dans la préparation de la venue de mon petit troisième, je prends conscience de


13

tout le travail que tu as du passer pour accueillir tes quatre fils ! Merci pour tes conseils de vie

et ta fraicheur.

A toi ma Marie-Vio, tu joues bien ton rôle. Ainée de la famille, tu as su nous montrer les

chemins de la liberté, de l’indépendance et de l’opinion propre. Tu es une femme réfléchie,

honnête et vraie. Je m’inspire fréquemment de ta manière de vivre et de t’engager.

Au Padre, Gabriel et à l’ADJC,

Ami et père spirituel, je te remercie pour tes conseils avisés, ton franc parler, à la recherche de

la vérité. Merci pour tout ce que tu m’as apporté tant sur le plan personnel que spirituel.

« Sème à long terme ; le gratifiant méfie-t-en ». Tu m’as appris l’humilité. Dans ma pratique

professionnelle, je m’efforce de vivre cette vertu pour avancer sans arrogance face à

l’incertitude.

A mes amis d’enfance et cousins :

A commencer par toi mon cher Martin, ton départ fut un véritable choc dans ma vie. Je te dois

beaucoup. Je te sens toujours présent dans ma vie et suis sûr de ton soutien.

Et toi, mon Pierrot, quel beau cheminement à tes cotés depuis notre plus tendre enfance. Je te

porte une affection sincère et espère que nos projets d’avenir nous rapprocherons davantage.

Je peux en dire autant pour toi mon cher François et toi mon JB, quelle chance avons-nous de

nous connaitre et d’évoluer ensemble sur les chemins de la vie. Merci à nos mères d’être

sœurs et d’entretenir une si bonne relation fraternelle. Merci Claire pour ton rôle de Marraine.

A toi cher parrain, Emmanuel,

Tu fais partie des figures emblématiques de ma vie. Je te respecte dans toute ta personne, pour

ce que tu es. J’aime sincèrement nos rencontres autour d’un verre ou d’un resto entre deux

avions en partance pour Montréal, Bucarest ou encore Singapour. Tu as toujours été de bon

conseil et je t’en remercie. Tu es le parrain du fils de ta marraine ; ton fils sera le parrain d’un

de mes enfants c’est certain, pour perpétuer cette belle tradition !

A vous trois mes filleuls, Arthur, François et Aurèle,

Malgré la distance, vous avez une place privilégiée dans mon cœur. Je prie pour vous au

quotidien.

A toute ma grande famille Mervoyer et Serey,

Et à son patriarche, Raoul Mervoyer, je pense bien à vous et vous remercie pour la dynastie

que vous avez constituée et tous ces liens familiaux que vous avez permis.

Aux médecins et personnes qui m’ont marqué par leur humanité :

A tous les enfants de « la Maisonnée » de Francheville, et à son équipe paramédicale,

Quelle énergie et quelle joie développée au quotidien dans la prise en charge du handicap.

Merci Lina, Matteo, Elodie, Enzo, Ophélie, Lenny… de m’avoir tant apporté, tant donné à

réfléchir à travers vos petits corps tout meurtris, parfois abandonnés. A réfléchir sur le sens de

la vie, sur le sens que je veux donner à ma pratique médicale.


14

Au Docteur Henri Nahapetian, et à toute l’équipe de l’USP des Charmettes :

Je me souviendrais toujours de mon premier jour parmi vous et de l’accueil que vous m’avez

réservé : « Ici on célèbre la vie » fut la première phrase que m’a adressée Mme Nathalie

Favre, cadre de santé, avec un grand sourire, en me tendant une brioche et un thé fumant.

C’est à travers les yeux de votre équipe que j’ai aperçu pour la première fois la beauté et la

richesse de l’accompagnement palliatif.

A toute l’équipe de l’USP de Trévoux, à Bertille ma chère et dernière co-interne,

Ce que vous faite est vraiment grand. La grandeur se retrouve dans les petites choses réalisées

au quotidien, au chevet du malade. Vous le faites si bien. Vous m’avez appris l’écoute

silencieuse et la patience nécessaire pour se mettre au diapason de la personne en fin de vie.

Vous m’avez tant appris tant sur le plan humain que sur le plan de la technique palliative.

A mon maitre de stage, le Docteur et ami Fréderic Maillet,

Je vous dois mes premiers pas en cabinet de médecine générale. Merci pour votre confiance et

votre patience. Vous avez su me transmettre votre passion.

Au Docteur et ami Patrick Chalaye,

Sans toi cette thèse n’aurait pas pu s’initier. Merci pour tes nombreux conseils, sur ce travail,

sur la médecine palliative en générale, merci pour ta disponibilité. Tu es une personne

admirable, le cœur sur la main. J’espère que tu trouveras ton bonheur à Bourg en Bresse !

A ma tutrice de DES, le Docteur Sonia Peyrot,

Merci pour votre douceur et votre gentillesse tout au long de ma formation.

A toi mon cher Timothée, cher futur confrère,

Quelle belle amitié ! Tu fais partie des personnes que j’ai rencontré sur Lyon qui me sont les

plus chère. Nos rencontres sont toujours constructives aussi bien sportivement

qu’intellectuellement. Merci pour toutes ces sorties « ski de rando », pour ces soirées

« squash-bière-burger » qui m’ont permis de souffler et tenir bon pendant ces 3 années.

Si je devais m’installer un jour en cabinet de groupe dans la région grenobloise, sache que ma

plus grande joie serait de pouvoir collaborer avec toi !

A tout le GEIM, « groupe d’éthique entre interne en médecine » : Marthe et Vincent et

leur petite Claire, Marie-Gabriel, Guillaume, Mathilde, Tim….

Merci pour toutes ces réflexions partagées sur ces différents sujets de bioéthique.

A ma tutrice de DU de Bioethique, Mme Langlois,

Merci pour votre patience, votre compréhension et vos encouragements.

A notre « famille du Ciel » : Martin, Patrice, Alain, Bon papa, Bonne maman, Mamie

Geneviève, Colette, Françoise.

A la vie et tout ce qu’elle permet, tout ce qu’elle promet.


15

ABREVIATIONS

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

BEDS : Brief Edinburgh Depression Scale

CHLS : Centre Hospitalier Lyon Sud

DMC : Dossier Médical Commun

EAPC: European Association for Palliative Care

ESAS: Edmonton Symptom Assessment System

HCL : Hospices civils de Lyon

IDE : Infirmière Diplômée d’Etat

IM : Intramusculaire

IV : Intraveineux

PSE : Pousse seringue électrique

SC : Sous-cutanée

SFAP: Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs

USP: Unité de Soins Palliatifs


16

INTRODUCTION

DEFINITION ET INDICATIONS DE LA SEDATION

Dans la littérature, le concept de sédation, les techniques d’utilisation des produits sédatifs

ainsi que les aspects éthiques et règlementaires de telles pratiques ne sont pas clairement

identifiés. Les termes employés pour définir la sédation se sont multipliés progressivement et

ont compliqué la compréhension du processus (1).

En France, les premières expériences de sédation pour détresse en phase terminale sont

décrites dès 1992 sous le nom de « mini-anesthésie » (2) ou encore de « sommeil pharmaco-

induit » (3). A cette époque, le midazolam était déjà la molécule la plus utilisée pour ce type

de pratique (4). En 1996, Billings et Block qualifiaient la sédation d’« euthanasie lente » (5),

comme si la sédation était une forme « socialement acceptable » d’euthanasie. D’autres

introduisent dans le même temps la notion de « symptômes réfractaires » en fin de vie pour

légitimer le recours à une pratique parfois sédative (6).

Depuis les années 90, le terme de « sédation terminale » est largement utilisé en France et à

l’international. Source d’ambiguïté en laissant supposer que celle-ci « termine » ou « abrège »

la vie du patient, le débat reste ouvert depuis plus de 20 ans (7).

Afin de clarifier la notion de sédation, la Société Française de Soins Palliatifs (SFAP) en a

proposé en 2002 une définition. «La sédation est la recherche, par des moyens

médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de

conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation

vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à

cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le

soulagement escompté. La sédation est une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à

la perte de conscience qui peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou

continue.»(8).

Les recommandations de la SFAP concernant les indications de la sédation et pour

l’administration du midazolam sont présentes en annexe 1 et 2.


17

En 2009, l’European Association for Palliative Care (EAPC) soulignait l’importance de la

réflexion éthique qui devait attenir à toute pratique sédative en proposant une définition de la

sédation comme « l’utilisation contrôlée de médicaments destiné à induire une diminution de

la vigilance ou une perte totale de conscience, afin de soulager toute souffrance réfractaires,

d’une manière éthiquement acceptable pour le patient, la famille et l’équipe médicale. » (9)

En effet, en 2005, la loi dite « Léonetti » autorisait la règle du « double effet » et soulevait de

nouveau la question de l’intentionnalité du médecin. Cette loi considère comme éthique et

acceptable un acte qui peut entrainer à la fois un effet bénéfique et un effet néfaste, à la

condition que celui-ci soit réalisé dans la seule intention de rechercher l’effet bénéfique

(10,11). Dans le cas de la sédation, le double effet peut être utilisé dans des situations de

souffrances intenses, réfractaires à tout autre traitement, afin de tenter de soulager le patient

en prenant le risque d’altérer la conscience et même d’accélérer la survenue du décès (12).

Pour aider à l’encadrement éthique et règlementaire de la pratique sédative, la SFAP a établi

plusieurs règles de bonnes pratiques concernant les conditions de prescription et

d’administration des produits de sédation (8) :

- Concertation pluridisciplinaire : la décision de sédation doit être prise par le médecin

en charge du patient, après avis d’un médecin compétent en soins palliatifs, et après

concertation en équipe pluridisciplinaire, en intégrant le consentement du patient à

chaque fois que celui-ci est en état d’exprimer sa volonté. Si ce n’est pas le cas, il y a

lieu de rechercher et d’intégrer dans la décision un témoignage de sa volonté, au

travers de directives anticipées ou de l’avis de la personne de confiance.

- Expertise : une sédation ne doit être pratiquée qu’au sein d’une équipe soignante

compétente en soins palliatifs. Si ce n’est pas le cas, il est nécessaire de faire appel à

des personnes ressources : équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), réseau de soins

palliatifs, USP.

- Information du patient, adaptée à ses capacités de compréhensions : le patient doit être

informé des objectifs, modalités, conséquences et risques de la sédation. L’information

doit être adaptée à ses capacités d’écoute, de compréhension et consignée dans le

dossier médical.


18

- Prescription en protocoles anticipées : la prescription d’une sédation doit se faire au

maximum sous forme de protocole anticipé afin d’assurer une rapidité de prise en

charge des symptômes réfractaires et/ou cataclysmiques en fin de vie.

Toute prescription anticipée de sédation doit être réévaluée systématiquement.

- Administration : réalisée par l’infirmière, après vérification de l’indication avec le

médecin. S’il s’agit d’une situation de detresse vitale immédiate, elle applique la

prescription anticipée, puis appelle immédiatement le médecin qui doit se déplacer.

- Profondeur de la sédation : à mesurer avec l’échelle de Rudkin (13). (Annexe 3)

- Traçabilité : L’information du patient, le processus de la décision, la recherche de

directives anticipées, l’indication de la sédation, la recherche du niveau de conscience

adéquate, le type d’administration, doivent être consigné dans le dossier du patient.

Toutes ces mesures ont leur importance dans cette volonté de clarification des pratiques.


19

REVUE DE LA LITTERATURE

Dans le cadre d’un travail préliminaire de recherche, nous avons réalisé une revue de

littérature sur la sédation en phase palliative dans les publications internationales (14).

25 études publiées entre 1990 et 2014 ont été sélectionnées sur PubMed. (Annexe 4).

La fréquence retrouvée de recours à la sédation était de 25%. Les 5 indications majeures

répertoriées étaient le délirium/agitation, la dyspnée, la douleur réfractaire, la souffrance

psycho existentielle et les nausées-vomissements réfractaires. (Annexe 5).

La molécule la plus largement utilisée était le midazolam (Hypnovel®). (Annexe 6)

Histogramme 1 : Les 5 indications majeures de la sédation en phase palliative (%)

Histogramme 2 : Molécules utilisées pour la sédation en phase palliative ou terminale*

*Certaines molécules ont pu être administrées simultanément

51,3

27,3

14,7 9

2,6

0

20

40

60

80

100

Delirium Dyspnée Douleur Psycho-exist Nausées

69,1

27,8

9,5 7,4 5,2 4 0,8 0

20

40

60

80

100


20

MIDAZOLAM

Le midazolam (Hypnovel®) est une molécule de la famille des benzodiazépines. C’est un

dérivé du groupe des imidazobenzodiazépines.

Il présente une action sédative et hypnotique intense. Il exerce également des activités

anxiolytique, anticonvulsivante, myorelaxantes et amnésiantes (amnésie antérograde de courte

durée) (15).

L’action pharmacologique du midazolam est caractérisée par sa courte durée d’action due à

une dégradation rapide. Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 30

minutes. Concernant sa distribution dans l’organisme, le midazolam est lié aux protéines,

principalement à l’albumine. Il subit ensuite une métabolisation hépatique et est éliminé par

voie rénale.

Chez le volontaire sain, la demi-vie d’élimination du midazolam est comprise entre 1.5 et

2.5h. Chez le sujet âgé de plus de 60 ans, elle peut être prolongée jusqu’à quatre fois. Une

adaptation posologique est à évaluer. Elle augmente en cas d’insuffisance hépatique mais pas

en cas d’atteinte rénale (16).

L’utilisation du midazolam en soins palliatifs est actuellement hors-AMM.

Cependant elle se positionne dans un rapport bénéfice/risque favorable fondé sur les preuves.

En France, le midazolam est la molécule utilisée en première intention pour réaliser une

sédation en fin de vie. En cas d’inefficacité du produit, il est conseillé de le remplacer par un

médicament sédatif d’une autre classe pharmacologique, comme par exemple les

neuroleptiques (Largactil®, Haldol®). Il n’apparait pas logique de prescrire une autre

benzodiazépine (17).


21

OBJECTIF DE L’ETUDE

Malgré l’émergence progressive de nombreuses recommandations, la plupart des études et

notamment des revues de la littérature confirment la grande variabilité dans la pratique de la

sédation palliative (18).

En cancérologie et en soins palliatifs, il est admis que lorsque la maladie progresse et que la

fin de vie approche, les patients souffrent davantage de symptômes physiques et

psychologiques et qu’il est difficile de les soulager totalement (19). La sédation palliative est

un progrès important dans la pratique des soins palliatifs car jugée efficace dans plus de 90%

des cas de prise en charge des symptômes réfractaires en fin de vie (20). La sédation semble

donc un outil thérapeutique qui prend toute sa place en phase palliative et terminale.

Peu d’études françaises ont été publiées sur le sujet de la sédation palliative, de sa fréquence

d’utilisation ainsi que de ses indications ou de la technique d’utilisation. La plupart des

auteurs ou des groupes d’experts recommandent l’emploi de benzodiazépines et en particulier

du midazolam (14,18).

En France, les conditions d’utilisation de la sédation sont clairement exposées dans les

dernières recommandations. Cependant, il semble persister des différences entre ces

recommandations et la pratique clinique (18).

D’autre part, l’arrivée de la loi Claeys-Leonetti du 02 février 2016 introduit un nouveau

concept avec le « droit à la sédation profonde et continue jusqu’au décès » (21).

Il nous paraissait donc nécessaire de réaliser un état des lieux sur les pratiques des structures

de soins palliatifs en France.

Intégré dans un travail régional en cours d’élaboration (étude déjà réalisée à l’USP du Centre

Hospitalier Lyon Sud, et en cours de réalisation dans d’autres USP de Rhône Alpes

Auvergne), nous nous sommes intéressés à l’utilisation du midazolam dans l’USP de l’Hôpital

Nord-Ouest Trévoux.


22

MATERIEL ET METHODES

Il s’agit d’une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique.

POPULATION

Les patients admis dans l'étude devaient répondre aux critères d'inclusion suivants :

- Avoir été hospitalisé dans l’USP de l’hôpital Nord-Ouest Trévoux.

- Etre décédé dans cette USP entre le 1er mai 2015 et le 30 avril 2016.

- Avoir bénéficié d’une prescription de midazolam.

Les patients ayant bénéficié d’une prescription de midazolam sans administration

effective (prescription dans le cadre d’un protocole anticipé ou prescription

conditionnelle) étaient également inclus dans l’étude.

- Age supérieur ou égal à 18 ans.

Il n'y avait pas de critères d'exclusion.

OBJECTIF PRINCIPAL

- Evaluer l’utilisation du midazolam à l’USP de l’Hopital Nord-Ouest Tévoux, dans la

population et sur la période étudiée.

OBJECTIFS SECONDAIRES

- Le respect ou non des recommandations de la SFAP sur la sédation.

- Le profil des patients décédés sur une année à l'USP de Trévoux, et plus

particulièrement de ceux qui ont bénéficié de prescription(s) et/ou d'administration(s)

de midazolam : sexe, âge, primitif du cancer, localisations des éventuelles métastases


23

RECUEIL DES DONNEES

La liste des patients décédés à l’USP de Trévoux entre le 1er

mai 2015 et le 30 avril 2016 a

été obtenue à partir du logiciel Cristal-net existant au sein de l’établissement. Elle rapportait

pour chaque patient : date de décès, numéro du dossier, nom, prénom, date de naissance, âge

au moment du décès et sexe.

Les informations des patients inclus ont été anonymisées.

Le formulaire standardisé et anonyme de recueil des données (Annexe 7) créé par le Dr

Chalaye a été utilisé. Ce formulaire a été élaboré avec le logiciel d’analyse de bases de

données Epi Info™, version 7.1.5.2 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta,

GA, USA). Chaque réponse possible a été ainsi encodée avec une variable numérique pour

analyse statistique.

Un dictionnaire de variable (Annexe 8) a été élaboré à l’aide du logiciel Microsoft®

Excel®, version 2013, afin de tracer la correspondance entre réponses possibles et variable

numérique.

Le recueil des données a par la suite été réalisé. Les informations ont été récupérées à l’aide

du logiciel Cristal-Net. Pour chaque patient inclus, le dossier médical commun (DMC)

informatisé a été lu dans son ensemble ainsi que les pancartes d’administration des

médicaments et les cibles remplies par les infirmières du service.

Un entretien qualitatif a été réalisé avec les médecins prescripteurs pour évaluer leur

intentionnalité dans les cas de sédation profonde.

ANALYSE STATISTIQUE

L'analyse statistique a été faite à l'aide des logiciels Epi Info™ version 7.1.5.2 et Microsoft®

Excel® version 2010.

AUTORISATIONS

L'accord du Comité de Protection des Personnes du Centre Léon Bérard (28 rue Laennec,

69373 LYON Cedex 08) a été demandé et obtenu pour le protocole de cette étude.


24

DONNEES RECUEILLIES

Les données ont été recueillies dans l’USP de l’Hôpital Nord-Ouest Trévoux. Celle-ci

accueille sur 10 lits des patients atteints de pathologies cancéreuses adressés par les Hospices

Civils de Lyon, le Centre Léon Bérard, l’Hôpital Nord-Ouest Villefranche et les cliniques

environnantes.

Les données recueillies pour répondre à l’objectif principal de l’étude étaient :

La fréquence de prescription et d’administration du midazolam dans la population

étudiée (toutes indications et intentionnalités confondues) : fréquence, indications et

doses administrées.

En cas d’administration effective du midazolam : type d’administration (continue ou

non), doses administrées, délai entre administration et décès, …

En cas d’administration profonde et continue, la dose de fond moyenne pendant toute

la durée du traitement et particulièrement les dernières 24h. A chaque utilisation, était

évaluée la profondeur de la sédation recherchée et obtenue.

En cas d’administration en bolus seuls : nombre de bolus et dose moyenne et

particulièrement les dernières 24h.

Pour l’objectif secondaire, les données recueillies portaient sur :

La prescription de midazolam sous forme de protocoles anticipés

L’information anticipée du patient sur la possibilité du recours à la sédation

Le recueil de son consentement avant administration

La recherche de directives anticipées concernant la sédation

La recherche du témoignage de la personne de confiance ou des proches sur

d’éventuelles directives du patient au sujet de la sédation.

La concertation pluridisciplinaire avant administration du midazolam.


25

RESULTATS

DESCRIPTION DE LA POPULATION

Sur la période du 1er

mai 2015 au 30 avril 2016, 131 patients (sur 177) sont décédés dans l’USP de

Trévoux, soit 74%. Les autres ont été réorientés dans d’autre structures ou à domicile.

10 patients n’ont pas bénéficié d’une prescription de midazolam. Pour 9 d’entre eux, l’absence de

symptômes réfractaires n’a pas motivé la prescription de midazolam. 1 patient est décédé dans les

heures suivant son arrivée dans le service.

Au total, 121 patients de plus de 18 ans ont donc été inclus dans l’étude. (Table 1)

La moyenne d’âge était de 71 ans (38 à 98 ans). Le sex-ratio était de 1.12. Les cancers les plus

représentés étaient pulmonaires (24.8%) et digestifs (19.8%). 74% des patients avaient une pathologie

métastatique, dont les localisations les plus fréquentes étaient hépatiques (34.7%), osseuses (28.9%) et

pulmonaires (21.5%).

Table 1 : Caractéristiques des patients décédés à l’USP de Trévoux du 1er

mai 2015 au 30 avril 2016 (n=121)

Sexe masculin

Age en année : moyenne, déviation standard n

64 (53.9)

71 (63-81.5)

Cancer primitif :

Poumon / Plèvre

Digestif (sauf pancréas)

Pancréas

Sein

Urologique (sauf prostate)

ORL

Gynécologique (sauf sein)

Prostate

Hématologique

Cérébral :

Dermatologique : Autre cancer/maladie non cancéreuse

30 (24.8)

24 (19.8)

12 (9.9)

12 (9.9)

9 (7.4)

8 (6.6)

7 (5.8)

6 (5.0)

5 (4.1)

3 (2.5)

3 (2.5) 2 (1.7)

Statut métastatique

90 (74.4)

Localisation secondaires connues :

Hépatiques

Osseuses

Pulmonaires

Cérébrales

Carcinose péritonéale

Ganglionnaires

42 (34.7)

35 (28.9)

26 (21.5)

25 (20.7)

19 (15.7)

17 (14.0)


26

PRESCRIPTIONS ET ADMINISTRATIONS : FREQUENCES, INDICATIONS

121 patients (92.4%) sur les 131 décédés dans l’USP du 1er mai 2015 au 30 avril 2016 ont

bénéficié d’une prescription de midazolam, toutes indications confondues.

84.3% des prescriptions étaient sous forme de protocole anticipé (102 patients).

77.5% des protocoles anticipés ont abouti à une administration effective de midazolam.

97 patients sur les 121 soit 80.2% ont bénéficié d’une administration effective de midazolam.

*Une prescription de midazolam pouvait couvrir plusieurs indications.

**Une administration effective de midazolam pouvait couvrir plusieurs indications

Table 2 : Fréquence de prescription et d’administration du midazolam par indications

Prescription*

n=121(%)

Administration effective**

n=97(%)

Dyspnée

Anxiété

Agitation/ Délirium

Soins douloureux

Douleurs

Souffrance psycho-existentielle

Hémorragie extériorisé

Insomnie

Convulsion

Nausées / Vomissements

Asphyxie

Autre

57 (47.1)

49 (40.5)

22 (18.2)

18 (14.9)

8 (6.6)

4 (3.3)

3 (2.5)

2 (1.6)

1 (0.8)

0

0

0

36 (37.1)

41 (42.3)

17 (17.5)

17 (17.5)

8 (8.25)

4 (4.1)

2 (2.1)

2 (2.1)

1 (1.0)

0

0

0


27

CARACTERISTIQUES DES ADMINISTRATIONS DE MIDAZOLAM

Table 3 : Caractéristiques des administrations

n=97

Type d’administration : (%) - Continue jusqu’au décès

- Continue intermittentes

- Bolus seul

69 (71.1)

6 (6.2)

22 (22.7)

Niveau de conscience recherché : (%)

- Eveillé/Réveillable - Inconscient

- Non documenté

37 (38.1) 18 (18.6)

42 (43.3)

En cas d’administration continue, patient réveillé: (DS)

- Nombre de patients

- Nombre moyen de jours - Dose de fond moyenne en mg/24h

- Dose moyenne des dernières 24h en mg/24h

58 (59.8)

5.9 (8.5) 10.4 (4.4)

11.9 (6.1)

En cas d’administration continue, patient inconscient: (%)

- Nombre de patient sédatés

- Indications : -Agitation/Délirium

-Dyspnée

-Souffrance psycho existentielle

-Douleurs réfractaires

- Dose de fond moyenne (mg/24h)

- Nombre moyen de jours sédatés

11 (11.3)

4 (36.6)

3 (27.3)

2 (18.2)

2 (18.2)

36.3

5

En cas d’administration en bolus seul : (DS)

- Nombre moyen de bolus par 24h - Dose moyenne des bolus en mg

- Dose moyenne des bolus sur les dernières 24h en mg

- Nombre de bolus sur les dernières 24h - Nombre moyen de jours d’administration

1.5 (0.7) 2.9 (1.1)

2.3 (1.9)

1.1 (1.0) 3.9 (4.1)

Une sédation profonde continue intermittente par midazolam a été nécessaire pour 2 patients.

La sédation était induite tous les soirs et maintenue en continue par un pousse seringue électrique

(PSE) sur la nuit. Elle a duré 22 jours dans le cas d’une agitation nocturne et 10 jours pour une anxiété

insomniante. La dose de fond moyenne était de 33.7mg/nuit.


28

RECUEIL DE L’INTENTIONNALITE POUR LA SEDATION PROFONDE

Tableau 1 : Intentionnalité des médecins de l’USP concernant les 11 cas de sédation profonde

Prescripteur

Intention

Symptômes

Réfractaires

Conscience

obtenue

RCP

1

Médecin du

service

Soulager

Douleurs

Opiacés,

kétamine, benzodiazépines

Fluctuante

Synthèse

hebdomadaire

2

Interne de

garde. Réévaluation

par médecin

du service

Soulager

Souffrance

morale, soif intense,

demande

d’euthanasie

Benzodiazépines

Fluctuante

Non

Discussion patient, famille,

interne de garde

3

Médecin du service

Soulager

Dyspnée

Opiacés, corticoïdes,

oxygène

Fluctuante

Synthèse hebdomadaire

4

Médecin du

service (impression

d’impuissance

face à la situation)

Soulager, en

répondant à une demande

de sédation

profonde et continue vécu

difficilement

Souffrance psychologique,

demande

d’euthanasie. Grabatisation

Benzodiazépines,

neuroleptiques

Sédation

profonde et

continue

2 RCP d’équipe

au complet,

entretien famille

5

Médecin de

garde

Soulager

Agitation

Benzodiazépines,

neuroleptiques

Fluctuante.

Variation de la dose en

fonction de

l’état d’agitation

Synthèse

hebdomadaire

6 Médecin du

service

Soulager Dyspnée Opiacés,

corticoïdes

Fluctuante Synthèse

hebdomadaire

7 Autre médecin

Soulager

Agitation

Neuroleptiques, antipsychotiques,

benzodiazépines

Fluctuante

Synthèse hebdomadaire

8

Médecin du

service

Soulager

Dyspnée

Opiacés,

scopolamine, corticoïdes

Fluctuante

Synthèse

hebdomadaire

9 Médecin du

service

Soulager Agitation Neuroleptiques,

benzodiazépines

Réveillable

puis sédaté

Synthèse

hebdomadaire

10 Médecin du service

Soulager Agitation Benzodiazépines Fluctuante Synthèse hebdomadaire

11

Médecin du

service

Soulager

Douleurs, angoisse

Opiacés,

neuroleptique PSE hydroxyzine

Fluctuante

Synthèse

hebdomadaire


29

INFORMATION ET TRACABILITE

L’information anticipée de la possibilité d’une administration de midazolam a été donnée

dans 16.5% des cas. Celle-ci n’a pas été donnée à 1 patient (0.8%) et n’était pas traçable dans

le dossier dans 82.6% des cas.

Le consentement du patient a été recueilli au moment de la prescription ou de

l’administration de midazolam dans 11.6% des cas. Celui-ci n’a pas été recherché dans 3.3%

des cas et il n’était pas documenté dans 85.1% des cas.

Les directives anticipées concernant la sédation avaient été recherchées et retrouvées chez

5.8% des patients. Pour les 94.2% restant, les directives anticipées n’étaient pas documentées.

L’avis de la personne de confiance concernant l’administration de midazolam avait été

recueilli pour 26 patients (21.5%), non recueilli pour 1 patient (0.8%) et non documenté pour

les 94 patients restants (77.7%).

Une concertation pluridisciplinaire (RCP) a précédé l’administration de midazolam dans

74.2% des cas. Elle n’avait pas eu lieu pour 1 patient (1.0%) et elle n’était pas documentée

dans 24.7% des dossiers. La plupart des concertations se faisaient entre le médecin sénior,

l’interne et l’IDE en cas d’administration d’urgence et dans le cadre de la synthèse

hebdomadaire pour les administrations programmées.

Concernant la sédation profonde, la décision était prise en RCP dans 91% des cas.


30

DISCUSSION

DISCUSSION A PROPOS DE L’UTILISATION DU MIDAZOLAM

L’utilisation du midazolam dans les USP en France et dans le monde est fréquente (14,18).

Une confusion entre recours au midazolam et intention de sédation profonde est souvent

présente au sein des équipes ainsi que dans les médias (22). Il nous semblait donc important

d’évaluer réellement les pratiques pour éclaircir les débats.

Cette étude rétrospective n’est que la troisième en 20 ans à évaluer l’utilisation du midazolam

en France. Une première étude avait été menée en 1996 par le Dr Nahapetian et concernait

uniquement des cas de sédation (23). La deuxième a été réalisée en 2015 par le Dr Chalaye

dans l’USP du CHLS et traitait surtout de l’utilisation du midazolam a visé antidyspneique et

pour les soins douloureux, sans pratique sédative profonde et continue (24). Le tableau

comparatif des différents résultats des 3 études françaises est présent en annexe 9.

Dans notre étude, la fréquence d’administration de midazolam était très élevé car la molécule

était utilisée dans toutes ses propriétés : anxiolytique et myorelaxante pour le contrôle de la

dyspnée et de l’anxiété, sédative, hypnotique et amnésiante pour la prise en charge des

douleurs, des vomissements réfractaires et/ou de l’agitation.

A. ANXIOLYSE

Plusieurs études montrent que l’anxiété est présente en fin de vie, sa prévalence étant estimée

à 30% (25). D’après les recommandations de la SFAP, l’anxiolyse peut et doit être obtenue

par une prise en charge thérapeutique spécifique et adaptée (17). La littérature retient une nette

corrélation entre anxiété, douleur et/ou dyspnée (26,27). Dans notre étude, cette

interconnexion symptomatique a été retrouvée. Par exemple, lorsque l’indication d’utilisation

de midazolam pour dyspnée était présente, elle l’était également pour anxiété dans 37% des

cas.

Si le midazolam ne semble pas être la benzodiazépine aux propriétés anxiolytiques de premier

choix pour la phase palliative, il semble avoir toute sa place en phase terminale. En effet, il est

recommandé de différer l’utilisation du midazolam et de le garder pour la phase terminale afin


31

d’éviter tout phénomène de tachyphylaxie, processus définissant l’apparition d’une tolérance

au produit nécessitant une augmentation de posologie pour maintenir un même effet sédatif

(28,29). C’est pour cela que la plupart des auteurs insistent sur l’importance de la recherche du

stade évolutif de la maladie avant toute utilisation de midazolam. L’utilisation d’index

pronostiques est proposée (30). Le recrutement des patients à l’USP de Trévoux est tardif et

donc souvent terminal dans l’évolution de la pathologie cancéreuse. La plupart des patients y

viennent pour leur fin de vie (74%) et présentent un cancer à un stade avancé (statut

métastatique positif dans 75% des cas). L’utilisation du midazolam semble donc justifiée dans

ce contexte.

Le midazolam était administré la plupart du temps dans le cas d’anxiété dite réfractaire, c’est-

à-dire en 2ème

ou 3ème

ligne, après l’essai d’autres molécules comme l’oxazepam (Seresta®),

l’hydroxyzine (Atarax®) ou la cyamemazine (Tercian®).

Ce choix de large utilisation du midazolam pour anxiolyse s’explique aussi par ses propriétés

pharmacologiques intéressantes, telle que sa demi-vie courte et la possibilité d’administration

par voie PO, IV, ou SC. Bien souvent un changement de thérapeutique anxiolytique au profit

du midazolam était réalisé du fait de cette facilité d’utilisation. Par exemple, lorsque

l’anxiolyse par oxazepam n’était pas optimale chez un patient ne pouvant plus prendre ses

traitements par voie orale, l’introduction du midazolam par voie SC ou IV était discutée.

Pour quelques patients, un PSE de midazolam avait été introduit à visée anxiolytique en

centre anticancéreux en amont de leur hospitalisation à l’USP. Il était souvent difficile dans

ces situations d’arrêter le traitement et de réévaluer son intérêt.

L’anxiolyse est à distinguer de la sédation car elle n’a pas pour objectif d’altérer la vigilance

du patient ; elle vise l’apaisement de l’anxiété, c’est-à-dire la correction d’un état de désarroi

psychique ressenti en face d’une situation éprouvante et s’accompagnant d’un fort sentiment

d’insécurité (31). L’anxiété reste malgré tout un symptôme très subjectif, qu’il est parfois

difficile de diagnostiquer et d’évaluer. L’utilisation d’échelles d’évaluation de type Edmonton

Symptom Assessment System (ESAS) semblent nécessaire pour aider le clinicien.


32

B. ANTIDYSPNEE

L’utilisation du midazolam a visée antidyspneique a également été fréquemment retrouvé. En

premier lieu dans la littérature, les opiacés étaient reconnus efficaces dans le contrôle de la

dyspnée des patients (32). Mais dans notre étude, c’est la propriété antidyspneique du

midazolam, par son action myorelaxante sur les muscles respiratoires optimisant l’ampliation

thoracique, qui etait utilisée en première intention en cas de dyspnée réfractaire. Les opioïdes

sont plus à risque de surdosage (demi-vie plus longue) par leur action dépresseur respiratoire,

chez des patients souvent déjà imprégnés en morphiniques. Les données de la littérature

récentes ont démontré que l’association du midazolam aux opioïdes permettait une meilleure

prise en charge de la dyspnée réfractaire (33). Dans la plupart de nos dossiers cette bithérapie

antidyspneique était présente.

Notre étude a répertorié un grand nombre de cancers pulmonaires et/ou métastatiques sur le

plan pulmonaire. La dyspnée est un symptôme quasi constant dans le cours évolutif d’un

cancer du poumon (34). Par exemple, dans la population étudiée à Trévoux, l’indication

d’utilisation du midazolam pour dyspnée a été retrouvée chez 70% des patients atteints de

cancers pulmonaires. Les recrutements de nombreux patients présentant un cancer pulmonaire

semble donc expliquer en partie l’importance des dyspnées réfractaires en fin de vie et donc la

grande fréquence d’utilisation du midazolam à visée antidyspneique.

C. SOINS DOULOUREUX

Les propriétés amnésiante et hypnotique du midazolam étaient notamment utilisées pour la

réalisation des soins douloureux. Le midazolam était injecté en bolus et permettait aux

équipes soignantes d’effectuer les soins sans accroitre la composante mémorielle de la

douleur vécue par le patient. La courte demi-vie de la molécule (2h) est adaptée à ces soins de

durée brève. La fréquence importante des métastases osseuses retrouvées dans notre

population de sélection, limitant souvent la réalisation des soins du fait de douleurs

provoquées par les mobilisations, peut expliquer la fréquence élevée de ce type

d’administration. Cette utilisation du midazolam en bolus était également répandue au CHLS

(33.7%) et dans l’étude du Dr Nahapetian (21.7%) en 1996. Une prémédication antalgique


33

semble dans la plupart des cas nécessaire, en association avec le midazolam, afin de prévenir

ces douleurs induites par les soins.

Une étude pilote récente propose l’utilisation du propofol (Diprivan) dans cette indication.

Le réveil du patient est bien plus rapide (11.5 minute en moyenne) après le soin (35).

D. POSOLOGIE ET DUREE D’ADMINISTRATION

L’administration de midazolam s’est faite à très faible posologie (10 mg/24h) dans ce

contexte d’utilisation à dose filée pour anxiolyse ou bien par petits bolus de 3mg en moyenne,

lors de soins douloureux ou d’accès dyspnéiques. La dose était de 11.9 mg/24h en moyenne

sur le dernier jour de vie, augmentation non significative.

Le midazolam était administré de manière continue sur une durée moyenne de 6 jours

précédant le décès.

Ces faibles posologies administrées sur de courtes durées sont un témoin de l’intentionnalité

des médecins qui était de soulager le symptôme d’inconfort tout en préservant la conscience

du patient et non de rechercher la sédation profonde ni d’accélérer la survenue du décès.


34

DISCUSSION A PROPOS DE LA SEDATION

La fréquence d’administration du midazolam a visée sédative (11.3%) est faible par rapport

aux données de la littérature (25%) (14), même s’il existe des similitudes dans les indications

de sédation et notamment pour la dyspnée (Histogramme 3).

Les études ayant permis de calculer la fréquence de recours à la sédation dans la littérature

internationale sont disponibles en annexe 10.

Histogramme 3 : Indications de la sédation palliative dans la littérature et à Trévoux (%)

A. AGITATION / DELIRIUM

Le delirium est un état confusionnel aigue d’après la définition du DSM IV (36). Cette

définition se rapproche de celle de l’agitation. C’est pourquoi il n’a pas été fait dans notre

étude de distinction entre ces deux situations.

L’instauration d’une sédation par midazolam pour agitation est la pratique la plus courante à

l’USP de Trévoux comme à l’international.

La fréquence des métastases hépatiques retrouvées dans notre population peut expliquer

certains cas d’agitation réfractaire par encéphalopathie hépatique. L’indication de sédation

pour agitation a été retrouvée chez 32% des patients porteurs de métastases hépatiques.

36,3

27,3

18,2 18,2

0

51,3

27,3

8,2 9

2,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DeliriumAgitation

Dyspnée Douleur Souffrancepsychologique

Nausées

USP Trévoux

Littérature


35

Le midazolam, de demi-vie très courte, présente une bonne indication d’utilisation dans un

contexte d’insuffisance hépatocellulaire augmentant le risque d’accumulation

médicamenteuse.

On notera cependant que la valeur retrouvée dans notre étude est plus faible que celle présente

dans la littérature internationale. Un élément de réflexion peut être le recours en amont, dans

l’USP de Trévoux, à des traitements plus spécifiques de l’agitation. En effet, les médecins du

service utilisaient, en première intention dans cette indication, l’utilisation de neuroleptiques

comme l’haloperidol (Haldol®) ou le cyamemazine (Tercian®). En cas d’agitation en phase

palliative il est reconnu que l’halopéridol reste la molécule à privilégier (1-10mg/j) (37,38).

Cependant d’autres antipsychotiques peuvent être utilisés avec une efficacité comparable mais

une meilleure tolérance, avec des effets anticholinergiques et extrapyramidaux moindres :

risperidone (Risperdal®) (0.5-2mg/j) (39), olanzapine (Zyprexa®) (5-10mg/j) (40) ou encore

aripiprazole (Abilify®) (5-15mg/j) (41). Si l’agitation persistait malgré ces traitements

conduits à posologie optimale, l’introduction du midazolam était alors discutée.

B. SOUFFRANCE PSYCHO-EXISTENTIELLE

Dans notre travail, 2 patients ont été sédatés pour une problématique de souffrance

psychologique ou psycho-existentielle. Il est à noter que dans les deux cas, une demande

d’euthanasie avait été faite et que le fait de proposer la sédation avait permis de trouver une

voie alternative, consensuelle. La réflexion puis la construction avec le patient d’un projet de

sédation permettait de différer ou de lever le désir de mort.

La présence de cette souffrance était liée à d’autres symptômes réfractaires comme la

dyspnée, l’angoisse, une soif intense et une grabatisation généralisée. L’indication de sédation

était donc mixte.

Ces dernières années sont marquées par une apparition progressive de la notion de

« souffrance psychique réfractaire » (14). Dans notre revue de littérature, les études de 1990 à

2003, ne retrouvaient que très peu d’indication de sédation palliative pour le symptôme

« souffrance psychologique ou existentielle » (3.8%) ; alors que dans les études de 2003 à

2016, cette indication était présente dans 17% des cas.


36

La question de la souffrance psycho-existentielle comme symptôme réfractaire fait débat (42).

Les études soulignent qu’il est plus difficile de définir le caractère réfractaire de ce type de

symptôme (43,44). En effet, l’aspect réfractaire d’un symptôme est en partie dépendant de la

capacité de perception de la souffrance du patient par l’équipe de soins. L’évaluation du

caractère réfractaire de la souffrance existentielle ne semble pas clairement objectivable par

les équipes. Cette difficulté semble provenir de l’aspect fluctuant, imprévisible et donc

réversible de cet état de « crise ». Sa présence ne signifie pas nécessairement un état avancé

de détérioration psychologique (42). Dans cette situation la stratégie serait de débuter par une

sédation de répit pendant 6 à 24h et de réévaluer (8,42).

Il est soulevé la question du mode de quantification de cette souffrance ainsi que de tout autre

symptôme réfractaire. Un symptôme est défini réfractaire lorsque sa perception est jugée

insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un

protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience (6). Le terme « réfractaire »

souffre d’une double subjectivité. D’une part, il est décrit et vécu par le patient et non par le

médecin. D’autre part, cette subjectivité est doublée de celle du praticien et de l’équipe

paramédicale qui accompagne le patient (transfert, contre transfert). Par ailleurs, l’élaboration

d’échelles d’évaluation d’un « état de bonheur ou de malheur existentiel » semble difficile.

Le caractère réfractaire d’un symptôme est fonction des progrès de la médecine au plan

technique et humain. Par exemple, les progrès techniques considérables dans la prise en

charge de la douleur ont permis de diminuer la fréquence des douleurs réfractaires en fin de

vie et de diminuer ainsi le recours à la sédation pour de tels symptômes (14). Il a été objectivé

que l’indication de sédation pour douleur réfractaire était présente dans 20.3% des cas sur les

études de 1990 à 2003 et uniquement dans 12% des cas dans les études de 2003 à 2016.

Dans notre étude, 2 patients seulement ont nécessité une sédation pour douleur réfractaire car

la prise en charge antalgique était optimisée en amont.

Il existe probablement un lien entre la diminution de la douleur physique et l’émergence de

douleurs morales, psychologiques et/ ou existentielles en fin de vie. Le patient, moins

douloureux, serait davantage disposé à se poser des questions d’ordre psychologique et

existentiel. D’autres soutiennent à l’inverse que la présence de douleurs chroniques fait le lit

de la dépression et de la souffrance psychique en fin de vie (45).


37

Un état dépressif majeur sous-jacent semble jouer un rôle dans l’apparition d’une souffrance

psychologique et existentielle. Plusieurs études montrent que la dépression est présente en fin

de vie, sa prévalence étant estimée de 30 à 70% selon les études (25). La dépression ne serait

pas diagnostiquée donc sous-traitée dans plus de 50% des cas en phase palliative et terminale

(46). Les symptômes dépressifs accentuent le handicap fonctionnel du patient, qu’il soit

physique, social ou mental. Le patient perd ses ressources adaptatives, altère ses relations

interpersonnelles aussi bien envers les soignants qu’envers ses proches. Il lui devient

impossible de faire face à ses difficultés, à sa maladie, à sa fin de vie (47). Des échelles

d’évaluation de la dépression en fin de vie comme la Brief Edinburgh Depression Scale

(BEDS) ont pourtant prouvé leur efficacité mais restent peu utilisées en pratique (48).

L’apparition d’un état de souffrance psycho-existentiel réfractaire en fin de vie semble

corrélée à la qualité de l’accompagnement proposé par les équipes et à la capacité de mise en

place d’un véritable « protocole humain anticipé ». A travers la présence de bénévoles,

d’arthérapeute, de musicothérapeutes, de psychomotriciennes, de sophrologues, etc.,

l’existence du patient peut retrouver du sens, par l’interrelation. La place de la famille et des

proches semble également très importante pour limiter l’apparition d’une souffrance psycho-

existentielle en fin de vie. L’absence de liens familiaux (divorces, expatriations,

éloignements…) et l’absence d’amitiés, de relations authentiques semble facteur de fin de vie

triste et solitaire (49).

La marginalisation de l’accompagnement spirituel de l’homme en fin de vie peut également

être discutée dans ce processus (49).

Il est certain que la sédation ne devrait pas être une solution palliative aux manque de moyens

financiers et humains constaté dans la plupart des lieux de fin de vie en France.

C. NAUSEES – VOMISSEMENTS

On remarquera l’absence de sédation par midazolam pour l’indication nausées à l’USP de

Trévoux. Les neuroleptiques tels que la chlorpromazine (Largactil®) ou l’halopéridol

(Haldol) étaient préférés pour leur action antiémétique associée à leur action sédative

comme le préconise les recommandations (50).


38

D. POSOLOGIE ET DUREE D’ADMINISTRATION

Les posologies d’administrations témoignent souvent de la profondeur recherchée de la

sédation. En effet avec de faibles posologies, la sédation n’est que très rarement profonde. La

littérature et l’expérience le prouvent. Cependant, il existe une grande variabilité

interindividuelle des paramètres pharmacocinétique du midazolam (16). C’est d’ailleurs pour

cela qu’il est recommandé d’effectuer une titration initiale avant toute administration continue

(8).

La sédation est considérée comme profonde lorsque le score de 4 est obtenu sur l’échelle de

Rudkin modifiée c’est-à-dire lorsque le patient est inconscient, non réveillable à la stimulation

tactile et/ou verbale (Annexe 2). A l’USP de Trévoux cette échelle n’était pas utilisée. Pour

plus de facilité, le patient était simplement considéré comme éveillé/reveillable ou totalement

inconscient. Dans la littérature, seule l’échelle d’évaluation de Rudkin modifié est citée

(13,51).

Dans cette étude, la plupart des administrations semblaient avoir pour objectif un état de

conscience non modifié mais il existe un manque de traçabilité de l’information à ce sujet.

Dans notre étude, la posologie moyenne nécessaire à l’entretien de la sédation profonde était

de 36.5 mg/24h supérieure à la dose moyenne retenue dans la littérature (26 mg/24h) (14).

Histogramme 4 : Dose moyenne de midazolam (mg/24h) dans la littérature et à Trévoux

22 29 25,7

18,5 29 28,1

17,5 24,8 22,5

27 36,3

0

20

40

60

80

100


39

Cependant, certains résultats comme ceux retrouvés dans l’étude de Caraceni réalisé en Italie

(52) et de Cameron en Afrique du Sud (53) viennent sous-estimer la posologie moyenne

nécessaire à l’instauration d’une sédation profonde. Dans ces études il n’était pas question

uniquement de sédation profonde mais de tout autre type de sédation (light, middle, deep).

En revanche, l’étude de Kohara réalisé au Japon et retrouvant des valeurs entre 26 et 33

mg/24h traitait uniquement des cas de sédation profonde (54).

Dans notre étude, la sédation profonde était entretenue pendant 5 jours en moyenne, jusqu’à la

survenue du décès, valeur proportionnée à celle présente dans la littérature qui était en

moyenne de 4 jours (55). Même si cette valeur (5 jours) est inférieure à celle retrouvée lorsque

le midazolam était utilisé à de plus faibles posologies (6 jours), cette différence n’est pas

significative.

En cas de sédation profonde et continue intentionnellement maintenue jusqu’au décès,

d’autres benzodiazépines, à demi-vie longue pourraient être utilisées lorsque la sédation est

instaurée pour plusieurs jours de façon délibérément non réversible (8). En effet, utiliser le

midazolam qui possède une demi vie très courte avec l’objectif de réaliser une sédation sur le

long terme ne parait pas logique.

Le risque est que le patient développe une tolérance progressive au midazolam. Ce

phénomène de tachyphylaxie est bien décrit dans la littérature et réserve donc l’utilisation de

cette molécule aux patients ayant un pronostic limité (56).

Une augmentation des doses sur les dernières 24h de vie pour maintenir un même niveau de

conscience a été constatée. Cette augmentation posologique significative à l’approche de la

mort peut témoigner de deux processus : le phénomène de tachyphylaxie ou bien le fait que

les symptômes soient davantage réfractaires sur cette période.

Quoi qu’il en soit, cette suspicion de phénomène de tolérance au produit ne semblait pas

gêner les médecins dans la prise en charge des symptômes réfractaires car la plupart des

patients de l’étude étaient en phase terminale, avec un pronostic très limité à court terme ; la

tachyphylaxie n’avait donc pas le temps de poser problème. En cas de tolérance, il est

recommandé dans la littérature de réaliser une rotation moléculaire avec une autre classe

médicamenteuse, de type antipsychotique par exemple (56).


40

E. INTENTIONNALITE

L’intentionnalité des médecins de l’USP de Trévoux concernant les 11 cas de sédation

profonde a été recueillie et répertoriée dans le tableau 1.

Pour tous ces cas, l’intention du médecin était de soulager un symptôme et non d’accélérer la

survenue du décès. Les dernières études rappellent que l’utilisation de la sédation palliative

n’accélère pas la survenue du décès lorsque l’intention est de soulager et non d’abréger la vie

(20). Mais cette affirmation reste subordonnée à l’intention qui se cache derrière la pratique

sédative. La seule étude Cochrane à ce sujet rappelle cependant que les études ayant servi à

l’analyse ne sont que de faibles niveaux de preuve.

Dans la majorité des dossiers, les symptômes avaient été jugés réfractaires à tout autre

traitement. Un seul patient a été mis sous sédation profonde et continue jusqu’au décès à sa

demande, sans réel symptôme réfractaire apparent. La sédation a été initiée dans le cadre

d’une souffrance psycho-existentielle non déterminée. La question du mode de quantification

du symptôme réfractaire est de nouveau ici soulevée. Le patient présentait une altération

majeure de l’état général avec grabatisation. Sa demande d’euthanasie était pressante et

répétée. Face à cette souffrance, la psychologue du service a discuté de la sédation avec le

patient. Après RCP, la sédation a été induite, après titration, de manière profonde, à la

posologie de 50mg/24h sur les 48 dernières heures de vie du patient.

L’intention des médecins au sujet de la sédation semble devoir être clairement identifiable.

En effet, certains milieux rapportent que des médecins entretiennent parfois une intention

euthanasique non formulée en utilisant la sédation, même si cette intention ne s’exprime pas

dans les gestes posés. C’est cette réflexion qui amena Billings à rapprocher la sédation de

l’euthanasie en parlant de « slow euthanasia ».

D’autres auteurs rapportent que la sédation est une pratique euthanasique en parlant de mort

de la relation. Même si l’intention est de soulager le patient d’un symptôme jugé réfractaire, la

loi du double effet provoque parfois un état de conscience modifié et limite ainsi les

possibilités relationnelles du patient. A l’USP de Trévoux, lors de l’induction de la sédation,

l’objectif du médecin prescripteur n’était pas de prolonger cet état jusqu’au décès. Une

réévaluation de la nécessité de la sédation était réalisée de manière pluriquotidienne. Dans la

plupart des cas, le maintien de celle-ci s’avérait cependant nécessaire jusqu’au décès.


41

A PROPOS DE LA LOI CLAEYS-LEONETTI

Un nouveau concept vient d’apparaître à travers la loi Claeys-Leonetti du 02 février 2016,

celui du « droit à la sédation profonde et continue jusqu’au décès à la demande du patient»

(21). Cette loi est applicable par décret depuis le 3 aout 2016 (57).

Cette nouvelle loi interroge les pratiques sédatives de tous les services, en particulier les USP.

Le texte voté modifie en ces termes les droits de la personne en fin de vie :

« À la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir d’obstination

déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience

maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements

de maintien en vie, est mise en œuvre dans les cas suivants :

1° Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est

engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements ;

2° Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un

traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entraîner une

souffrance insupportable.

Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et au titre du refus de l’obstination

déraisonnable mentionnée à l’article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un

traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue

provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une

analgésie. »

Certains points sont discutables sur un plan éthique dans ce texte du fait d’un manque de

précision au niveau des termes employés (« susceptible d’entrainer », « pronostic vital

engagé à court terme », « souffrance insupportable », « souffrance réfractaire »).

Le terme de "pronostic vital engagé à court terme" est très subjectif et non limitatif. Le texte

risque donc d'autoriser des sédations continues très prolongées en se remettant au seul

jugement du médecin sur la signification de la notion de « court terme ». La question de la

pronostication des pathologies cancéreuses pose déjà actuellement problème sur le terrain.


42

Le problème bien connu de la tachyphylaxie concernant le midazolam va donc se poser. Cette

molécule, utilisé majoritairement en France et dans le monde pour la sédation, est-elle donc

adaptée à de telles pratiques ?

Le terme "d’affection grave et incurable" manque également de précision. La notion de

gravité et d’incurabilité souffre de subjectivité et reste clinicien dépendant.

Il en est de même avec la notion de "souffrance réfractaire" qui reste un terme imprécis.

S'agit-il de souffrance seulement physique, psychologique, existentielle ou spirituelle ?

L’évaluation de telles souffrances est très subjective. A qui appartient l’évaluation de la

« souffrance » ? Au patient qui la subit ou au médecin qui tente de la soulager ?

Cette loi est également discutable car elle ne soulève pas la question de l’intentionnalité du

médecin. Le texte de loi n'exclue pas la possibilité d'appliquer la sédation dans une intention

de soulager la souffrance réfractaire par l'accélération de la survenue du décès, avec des doses

élevées d'agent sédatif. L’intentionnalité euthanasique n’est donc pas exclue par cette loi,

puisqu’il s’agit de pratiquer la sédation jusqu’au décès. Il n’est pas prévu la notion de

réévaluation et de réversibilité si les symptômes s’amendent.

D’autre part, la mise en route à la demande du patient rend la distinction difficile avec la

demande d’euthanasie. L’expertise médicale ne semble ainsi non nécessaire à l’instauration

de la sédation.

Malgré le recrutement de patients en phase terminale de pathologies cancéreuses d’évolution

aléatoire et compliquée, une sédation profonde et continue jusqu’au décès, à la demande du

patient, a été instauré dans un seul cas. Le patient était en souffrance psycho existentielle. La

situation a d’ailleurs été moralement très mal vécue par le médecin prescripteur qui s’est senti

forcé de réaliser une action à la limite de l’éthique et de la légalité. Dans les autres cas, les

traitements proposés par les médecins et l’accompagnement par l’équipe était suffisants pour

répondre à la souffrance des patients.

Cette étude a été réalisée sur une période précédant la date de publication de la nouvelle loi et

de ses décrets d’applications. Il semble probable que nous soyons davantage confronté à ce


43

genre de demande dans les années à venir. Il a d’ailleurs été constaté récemment par les

équipes plusieurs demandes de ce type.

La loi Claeys-Leonetti vient donc complexifier la pratique sédative en phase palliative en

autorisant le nouveau concept de « sédation profonde et continue jusqu’au décès ». Elle vient

introduire sur un même mot « sédation », deux pratiques dont les intentionnalités sont

totalement différentes (Tableau 2).

Tableau 2 : Comparaison des intentionnalités présente dans la sédation palliative et

celle de la loi Claeys-Leonnetti

Sédation palliative

Sédation profonde et continue

jusqu’au décès

Initiateur

Médecin (expertise)

Avec accord du patient

Patient

(Sans expertise médicale)

Intention

Soulager un symptôme réfractaire

Soulager une « souffrance »

Moyen

Proportionnel

Non proportionnel

Temporalité

Réversible

Irréversible

Produit

Midazolam

?

(+ Antalgique obligatoire)

Lorsque l’intention est d’instaurer une « sédation profonde et continue jusqu’au décès », le

moyen d’y parvenir n’est pas proportionnel au symptôme ou à la demande du patient. La

réévaluation ne semble pas nécessaire. Les propriétés pharmacologiques du midazolam

(biodisponibilité, courte demi-vie) qui sont adaptées pour une pratique sédative palliative,

proportionnelle et réversible, ne semblent pas se justifier dans le cadre d’une sédation prévue

d’emblée profonde et continue jusqu’au décès.


44

DISCUSSION AVEC LES RECOMMANDATIONS DE LA SFAP

La SFAP a proposé quelques recommandations en 2009 au sujet de l’aspect éthique et

règlementaire de la sédation : l’information du patient, le recueil de son consentement, la

recherche de directives anticipées ou à défaut l’avis de la personne de confiance. Ces règles

d’application et de surveillance semblent nécessaires lorsqu’il y a modification de l’état de

conscience du patient. Dans notre étude, la majorité des patients étaient sous midazolam

pour anxiolyse, à visée anti-dyspnéique ou pour la réalisation de soins douloureux. Dans la

plupart des cas, leur état de conscience n’était pas modifié. L’utilisation du midazolam à

l’USP de Trévoux n’étant pas le reflet de la pratique sédative, elle ne semble pas justifier de

réflexions éthiques systématiques. Les informations retrouvées dans notre étude au sujet de la

traçabilité ne sont donc pas représentatives de celles demandées par la SFAP pour la sédation.

Il est cependant à noter que tout acte et/ou réflexion médicale quelle qu’elle soit devrait être

systématiquement reporté dans le dossier du patient. Après interrogation des médecins

prescripteurs, l’information et le consentement à la sédation était donnée à l’oral, au chevet du

patient, mais l’habitude n’était pas prise de tracer ces recueils dans le dossier. La question de

la présence de directives anticipées était également très fréquente de même que la prise de

l’avis de la personne de confiance, mais le réflexe de traçabilité était absent.

La loi du 22 avril 2005 relative au droit des malades en fin de vie impose une décision

collégiale pour la sédation et ses modalités de mise en œuvre. Le projet de soins nouvellement

défini doit être inscrit dans le dossier du patient (58). A Trévoux, la concertation

pluridisciplinaire précédant la prescription était fréquemment réalisée, surtout avant sédation

profonde. En plus du temps de « transmission » quotidien, une synthèse pluridisciplinaire

hebdomadaire était réalisée dans le service pour discuter des patients hospitalisés et des

problématiques d’ordre éthique et socio-familial.

Lorsque se pose le problème de la « sédation profonde et continue », une réflexion partagée

intégrant toute l’équipe paramédicale (kinésithérapeute, aide-soignant, ergothérapeute,

psychomotricienne, psychologue, assistante sociale…) semble être une condition nécessaire

pour que la décision soit consensuelle et dans le respect des règles de l’éthique de la

discussion. Dans notre étude, 10 sédations profondes sur 11 avaient été introduites après RCP

programmée ou après discussion dans le cadre de la « synthèse pluridisciplinaire

hebdomadaire ».


45

La SFAP préconise dans la mesure du possible la prescription sous forme de protocole

anticipé (17). On notait dans nos dossiers un nombre très important de prescription anticipée.

Les patients cancéreux en phase palliative et/ou terminale sont des patients fragiles, à risque

de symptômes d’inconfort majeur d’apparition aiguë. Dans ce cas, la mise en place rapide

d’une sédation semble primordiale pour le confort du patient, même en l’absence de médecin.

La prescription anticipée aboutissait à une administration effective de midazolam dans 75.5%

des cas. Ce type de prescription semble donc adapté à la pratique.

La SFAP recommande une utilisation de la sédation uniquement en cas de symptômes

réfractaires (8). Dans notre étude, le symptôme était jugé réfractaire dans 91% des cas de

sédation profonde (1 cas de souffrance psycho-existentielle non étiqueté) et dans 66% des cas

d’utilisation du midazolam. Dans les autres cas, l’information n’était pas documentée.

La SFAP préconise une utilisation du midazolam de façon intermittente en phase palliative et

propose la sédation continue uniquement en phase terminale (8). En effet, les symptômes

initialement jugés réfractaires peuvent parfois redevenir accessibles à des traitements après

une sédation appliquée de façon intermittente, transitoire ou encore appelé « sédation de

répit ». On constate que le fait d’avoir dormi quelques heures permet au malade un certain

temps de répit au réveil, même si la cause du symptôme est toujours présente. Dans notre

étude, une sédation profonde intermittente par midazolam a été réalisée pour seulement 2

patients, ce qui est peu par rapport aux nombreuses sédations continues.

A l’USP, le midazolam était administré de manière continue sur une durée moyenne de 6

jours précédant le décès lorsque l’intention était que le patient reste reveillable et sur une

durée moyenne de 5 jours lorsque l’intention était que le patient soit inconscient. Le

midazolam était donc utilisé en continue dans un contexte de phase terminale et entrait dans le

cadre des recommandations de la SFAP.

La traçabilité de l’aspect éthique de la sédation à l’USP de Trévoux est aléatoire et semble

être médecin dépendant. La nouvelle loi Clays-Leonnetti vient renforcer le droit des malades

au sujet de la sédation, il semble donc important pour l’équipe médicale d’avoir le réflexe

d’annoter dans les dossiers les démarches éthiques et règlementaires à ce sujet afin d’éviter

toute procédures.


46

CONSEQUENCE POUR LA PRATIQUE CLINIQUE : « FICHE CONSCIENCE"

L’élaboration d’une fiche de traçabilité de la sédation a été réalisée. Le but en est de

promouvoir une réflexion pluridisciplinaire avant chaque utilisation du midazolam et de

rassembler, sur une seule et même fiche, toutes les informations médicales éthiques et légales

concernant la sédation. Cette fiche sera prochainement testée, pour évaluer son utilité dans la

pratique clinique, dans le cadre d’un mémoire de DESC de soins palliatifs. Elle peut être

remplie au cours d’une RCP et rangée dans le dossier du patient. Des exemples sont

disponibles en annexe 11 et 12.

Molécule utilisée :

Objectif patient conscient

(Rudkin 1-2)

Objectif sédation (Rudkin 3-4)

Aspect éthique et légale :

RCP :

DA :

Avis PC :

Indications / Symptômes réfractaires :

Type d’administration :

Continue (C)

Intermittente (I)

Bolus (B)

Réévaluation J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10

Posologie (mg/24h)

Rudkin


47

FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE

A. FORCES

- Cette étude apporte des informations quantitatives sur l’utilisation du midazolam en

phase palliative et sur la sédation.

- Elle est la première étude quantitative sur la sédation profonde et continue dans une

USP française.

- Elle est la deuxième étude quantitative depuis 1996 (23) à propos de l’utilisation du

midazolam dans une USP française.

Une première étude du même type a été mené récemment par le Dr Chalaye sur l’USP

du CHLS à Lyon en 2015(24).

- Cette étude est appelée à être répertoriée sur les bases de données internationales.

- L’étude se base sur une population de 131 patients et couvre une durée de 1 an de

pratique. Cet effectif conséquent indexé sur cette période importante permet de

témoigner des pratiques réelles du service étudié.

- L’étude a été menée dans une unité de soins palliatifs, service référant en matière de

prise en charge palliative et donc en matière d’utilisation du midazolam et de pratique

sédative en phase palliative et terminale.

- En ce qui concerne les indications d’administration effective du midazolam, ceux-ci

ne présentent aucun biais de confusion. En effet, dans 100% des cas les symptômes

ayants indiqué l’administration du midazolam ont été retrouvé dans le dossier médical

commun informatisé du patient.

- Concernant les cas de sédation profonde et continue, cette étude a permis de recueillir

l’intentionnalité du médecin avant chaque administration de midazolam et de limiter

ainsi le biais d’indexation des données à ce sujet.


48

B. LIMITES

- Bien que quantitative, il s’agit d’une étude rétrospective et observationnelle, donc de

faible niveau de preuve classé grade C par l’HAS.

- Un biais de confusion est présent concernant la prescription de midazolam par

protocole anticipé. Par commodité la prescription anticipée de midazolam était nommé

« protocole dyspnée » dans le logiciel CristalNet®. Dans la majorité des cas, la

véritable indication de prescription de midazolam était retrouvée à posteriori, car tracé

dans le dossier médical informatisé commun du patient (DMC). Cependant, dans de

rares cas, l’indication n’était pas mentionnée dans le dossier et l’indication

« dyspnée » a donc été indexé par défaut du fait de ce protocole prédéterminé. Depuis

cette constatation, la modification du protocole est en cours.

- Dans certains dossiers, plusieurs indications de prescription de midazolam étaient

retrouvées. Par exemple, dyspnée et anxiété ou encore soins douloureux et agitation.

Ainsi, lors du recueil des indications de prescription, toutes les indications retrouvées

ont été indexées pour chaque dossier. Ce qui fait qu’une prescription pouvait recouvrir

plusieurs indications.

- De même, pour l’administration effective de midazolam, certaines indications étaient

multiples. Or un formulaire de recueil des données a été rempli pour chaque patient et

non pas pour chaque indication d’administration. L’analyse statistique qui s’en est

suivi n’a donc pas permis de calculer de manière distinctes les posologies et durées de

traitement pour chaque indication.

- Le manque de traçabilité de certaines données concernant l’aspect éthique et

règlementaire de la sédation et notamment sur le degré de conscience recherché et

obtenu après l’administration du midazolam, a pu entrainer un biais dans

l’interprétation des résultats.

- L’absence de double lecture a pu engendrer un potentiel biais dans l’indexation des

données. Certaines indications de prescription de midazolam n’étaient pas clairement

écrites dans les dossiers mais étaient indexé de manière subjective par l’investigateur.


49

CONCLUSION

Le droit de recours à la sédation profonde et continue jusqu’au décès a fait l’objet d’un grand

débat public et législatif ayant abouti à la loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016 octroyant un

nouveau droit aux patients en fin de vie, celui de pouvoir imposer au médecin, dans certaines

circonstances, sa volonté de dormir pour ne pas se voir mourir. Notre étude est venue

interroger les pratiques déjà en place dans une unité de soins palliatifs lyonnaise.

Cette étude observationnelle rétrospective avait comme objectif principal d’évaluer

l’utilisation du midazolam à l’USP de l’Hôpital Nord-Ouest Trévoux. Les objectifs

secondaires étaient de comparer cette utilisation aux recommandations de la SFAP et

d’évaluer le profil des patients qui ont bénéficié de prescription(s) et/ou d'administration(s) de

midazolam : sexe, âge, primitif du cancer, localisations des métastases. Les dossiers médicaux

et infirmiers de tous les patients décédés à l’USP du 1er mai 2015 au 30 avril 2016 ont été

analysés.

Dans la population étudiée, les deux cancers les plus représentés étaient bronchiques (25%) et

digestifs (20%). Le grand nombre de cancer bronchique peut être corrélé au grand nombre

d’administration de midazolam pour dyspnée. Les patients étaient en phase avancée de leur

maladie, préterminale et terminale. La majorité des patients possédait une ou plusieurs

localisations métastatiques secondaires (74%).

Notre étude retrouvait une importante fréquence de prescription (92%) et d’administration du

midazolam (80%). La fréquence d’administration était plus élevée que dans les études

françaises et internationales. Le midazolam était très fréquemment employée pour réaliser

l’anxiolyse (42%) de par sa facilité d’utilisation, notamment sa pharmacocinétique rapide et

ses voies d’administrations variées. Cette benzodiazépine était administré en continue (71%)

dans la plupart des cas mais également en bolus seul (22.7%), dans la prise en charge de la

dyspnée (31%) ou lors de soins douloureux (17%). Lorsque l’intention était de ne pas altérer

la conscience, le midazolam était introduit à faible posologie (10.4 mg/24h) dans les 6

derniers jours de vie en moyenne, en phase terminale. Les posologies étaient plus importantes

sur les dernières 24h de vie (11.9 mg/24h) du fait d’un probable phénomène de tolérance au

produit ou bien de symptômes devenant de plus en plus réfractaires à l’approche de la mort.


50

Une faible proportion de sédation profonde (11.3%) a été retrouvée par rapport à la littérature

internationale (25%). Les 4 indications majeures étaient identiques à celles retrouvées dans les

études internationales à savoir l’agitation ou delirium, la dyspnée, la souffrance psycho

existentielle et les douleurs réfractaires. Dans ce contexte le midazolam était utilisé à des

doses plus élevées (36.3mg/24h) mais sur une plus courte durée (5 jours). Pour chacune des

situations, l’intention du médecin était de soulager le symptôme réfractaire et non d’accélérer

la survenue du décès. Dans la majorité des cas, le midazolam était utilisé à de faibles

posologies dans le but de lever le symptôme réfractaire tout en préservant autant que faire se

peut la conscience. La pertinence de l’administration du midazolam était réévaluée

quotidiennement et la réversibilité de la sédation toujours recherchée.

Malgré le recrutement de patients en phase terminale de pathologies cancéreuses d’évolution

aléatoire et compliquée, une seule « sédation profonde et continue jusqu’au décès » telle que

décrite dans la loi Claeys-Leonetti a été répertoriée et instaurée à la demande du patient.

Celui-ci était en souffrance psycho existentielle. Dans les autres cas, les traitements proposés

par les médecins et l’accompagnement par l’équipe était suffisant pour répondre à la

souffrance des patients.

L’intentionnalité des médecins était de soulager le patient dans 100% des cas de sédation

profonde et non d’accélérer la survenue du décès.

La sédation pour souffrance psycho-existentielle semble poser problème aux équipes de soins

alors que l’indication « douleur réfractaire » tend à diminuer grâce aux progrès des techniques

antalgiques. La dépression en fin de vie sous diagnostiquée et sous traitée semble jouer un

rôle dans l’installation d’une souffrance psycho-existentielle.

Notre étude a également soulignée un manque de traçabilité des informations au sujet de

l’utilisation du midazolam et surtout lors de la sédation. Les recommandations de la SFAP

concernant la traçabilité s’appliquent uniquement pour des sédations ou un enjeu éthique,

moral et légal est soulevé. Ces règles ne semblent pas nécessaires avant administration de

midazolam pour anxiolyse, antidyspnée ou soins douloureux, dans le cadre d’une utilisation

en bolus et/ou sur de courtes durées sans que la conscience ne soit altérée. Dans le contexte de

la sédation, et surtout de la « sédation profonde et continue jusqu’au décès », il semblerait

pertinent de promouvoir ces règles de traçabilité afin de clarifier les pratiques et les

intentionnalités des médecins.


51

L’élaboration d’une fiche de traçabilité de la sédation a été réalisée. Le but en est de permettre

une réflexion pluridisciplinaire avant chaque utilisation du midazolam et de rassembler, sur

une seule et même fiche, toutes les informations médicales éthiques et légales concernant la

sédation.

La réflexion autour de la sédation fait débat car elle traite d’un sujet qui concerne tout

homme ; la fin de vie et la mort. Tout homme est mortel et sera donc confronté un jour à cette

réalité qu’est la fin de vie. Quel sera notre comportement face à la maladie et à la venue de

notre propre mort ? Quel serons nos choix face à la souffrance ? La sédation est-elle la seule

réponse à la souffrance réfractaire ?


52

BIBLIOGRAPHIE 1. Papavasiliou ES, Brearley SG, Seymour JE, Brown J, Payne SA. From Sedation to Continuous

Sedation Until Death: How Has the Conceptual Basis of Sedation in End-of-Life Care Changed

Over Time? J Pain Symptom Manage. nov 2013;46(5):691‑706.

2. Burucoa B, Delzor M, Paternostre B. Pour une sédation vigile non euthanasique. Midazolam et Nozinan, alternative à l’euthanasie. Info Kara; 1996.

3. Richard M-S. Faire dormir les malades. Cahier Laennec; 1993.

4. Morita T, Inoue S, Chihara S. Sedation for symptom control in Japan: The importance of intermittent use and communication with family members. J Pain Symptom Manage. 1 juill

1996;12(1):32‑8.

5. Billings JA, Block SD. Slow euthanasia. J Palliat Care. 1996;12(4):21‑30.

6. Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for

evaluation and treatment. J Palliat Care. 1994;10(2):31‑8.

7. Enck RE. Drug-induced terminal sedation for symptom control. Am J Hosp Palliat Care. oct

1991;8(5):3‑5.

8. Blanchet V, Viallard M-L, Aubry R. Sédation en médecine palliative: recommandations chez l’adulte et spécificités au domicile et en gériatrie. Médecine Palliat Soins Support-Accompagnement-Éthique. 2010;9(2):59–70.

9. Cherny NI, Radbruch L, The Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in

palliative care. Palliat Med. 1 oct 2009;23(7):581‑93.

10. Quill TE. The ambiguity of clinical intentions. N Engl J Med. 30 sept 1993;329(14):1039‑40.

11. Quill TE, Dresser R, Brock DW. The rule of double effect--a critique of its role in end-of-life

decision making. N Engl J Med. 11 déc 1997;337(24):1768‑71.

12. Boyle J. Who is entitled to double effect? J Med Philos. oct 1991;16(5):475-494-514.

13. Rudkin GE, Osborne GA, Finn BP, Jarvis DA, Vickers D. Intra-operative patient-controlled sedation. Comparison of patient-controlled propofol with patient-controlled midazolam.

Anaesthesia. mai 1992;47(5):376‑81.

14. SEREY A. Revue de littérature. La sédation en phase palliative: analyse des pratiques internationnales. 2016.

15. Vidal. Le dictionnaire. 2015. 3648 p.

16. Bolon M, Boulieu R, Flamens C, Paulus S, Bastien O. Sédation par le midazolam en réanimation : aspects pharmacologiques et pharmacocinétiques. Ann Fr Anesth Réanimation. juin

2002;21(6):478‑92.


53

17. Guirimand F, Dauchy S, Laval G, others. Quelques précisions et commentaires du Comité scientifique de la SFAP à propos des recommandations sur la sédation en soins palliatifs. Médecine Palliat Soins Support-Accompagnement-Éthique. 2010;9(4):214–217.

18. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, Derni S, Fabbri L, Martini F, et al. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 20 avr

2012;30(12):1378‑83.

19. Kutner JS, Bryant LL, Beaty BL, Fairclough DL. Time course and characteristics of symptom

distress and quality of life at the end of life. J Pain Symptom Manage. sept 2007;34(3):227‑36.

20. Beller EM, van Driel ML, McGregor L, Truong S, Mitchell G. Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2 janv 2015;1:CD010206.

21. LOI n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. 2016-87 févr 2, 2016.

22. Keesmann K. Confusion entre anxiolyse et sédation dans certaines situations en phase

terminale ? Médecine Palliat Soins Support - Accompagnement - Éthique. août 2012;11(4):173‑80.

23. Nahapetian H, Filbet M. Utilisation du midazolam dans une unité de soins palliatifs. InfoKara.

1999;53:24‑31.

24. Chalaye P. Utilisation du midazolam chez les patients en phase terminale de l’unité de soins palliatifs du centre hospitalier Lyon Sud. 2016.

25. Teunissen SCCM, Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HCJM, Voest EE, de Graeff A. Symptom Prevalence in Patients with Incurable Cancer: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage. juill

2007;34(1):94‑104.

26. Tanaka K, Akechi T, Okuyama T, Nishiwaki Y, Uchitomi Y. Impact of dyspnea, pain, and fatigue on daily life activities in ambulatory patients with advanced lung cancer. J Pain Symptom Manage.

mai 2002;23(5):417‑23.

27. Smith EL, Hann DM, Ahles TA, Furstenberg CT, Mitchell TA, Meyer L, et al. Dyspnea, anxiety, body consciousness, and quality of life in patients with lung cancer. J Pain Symptom Manage. avr

2001;21(4):323‑9.

28. Shelly MP, Sultan MA, Bodenham A, Park GR. Midazolam infusions in critically ill patients. Eur J

Anaesthesiol. janv 1991;8(1):21‑7.

29. Shafer A, Doze VA, White PF. Pharmacokinetic variability of midazolam infusions in critically ill

patients. Crit Care Med. sept 1990;18(9):1039‑41.

30. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Terminal sedation for existential distress. Am J Hosp

Palliat Care. juin 2000;17(3):189‑95.

31. Blanchet V, Aubry R, Viallard M-L, Chapiro S, Dauchy S, Tournigand J-C, et al. Sédation pour détresse en phase terminale : guide d’aide à la décision. Médecine Palliat Soins Support -

Accompagnement - Éthique. nov 2014;13(5):278‑80.


54

32. Lamallem H, Margery J, Ruffié P, Palma MD. Prise en charge de la dyspnée chez le patient

cancéreux. Bull Cancer (Paris). 1 mars 2003;90(3):214‑8.

33. Navigante AH, Cerchietti LCA, Castro MA, Lutteral MA, Cabalar ME. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced

cancer. J Pain Symptom Manage. janv 2006;31(1):38‑47.

34. Bonnichon A, Le Floch H, Rivière F, Staub E, Mairovitz A, Marotel C, et al. La dyspnée dans le

cancer du poumon. Rev Pneumol Clin. avr 2008;64(2):62‑8.

35. Ciais JF, Tremellat F, Castelli-Prieto M, Jestin C. Sedation by Propofol for Painful Care Procedures at the End of Life: A Pilot Study. PROPOPAL 1. J Palliat Med. 27 sept 2016;

36. National Clinical Guideline Centre. DSM-IV and scales for measuring delirium. juill 2010;

37. Breitbart W, Alici Y. Agitation and delirium at the end of life: « We couldn’t manage him ». JAMA.

24 déc 2008;300(24):2898‑910, E1.

38. Seitz DP, Gill SS, van Zyl LT. Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review. J

Clin Psychiatry. janv 2007;68(1):11‑21.

39. Han C-S, Kim Y-K. A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of

delirium. Psychosomatics. août 2004;45(4):297‑301.

40. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in

a critical care setting. Intensive Care Med. mars 2004;30(3):444‑9.

41. Boettger S, Friedlander M, Breitbart W, Passik S. Aripiprazole and haloperidol in the treatment of

delirium. Aust N Z J Psychiatry. juin 2011;45(6):477‑82.

42. Cherny NI, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Ann Oncol. 1 sept 2014;25(suppl 3):iii143-iii152.

43. Blondeau D, Roy L, Dumont S, Godin G, Martineau I. Physicians’ and pharmacists’ attitudes toward the use of sedation at the end of life: influence of prognosis and type of suffering. J

Palliat Care. 2005;21(4):238‑45.

44. Simon A, Kar M, Hinz J, Beck D. Attitudes towards terminal sedation: an empirical survey among experts in the field of medical ethics. BMC Palliat Care. 2007;6:4.

45. Workman EA, Hubbard JR, Felker BL. Comorbid Psychiatric Disorders and Predictors of Pain Management Program Success in Patients With Chronic Pain. Prim Care Companion J Clin

Psychiatry. 2002;4(4):137‑40.

46. Newell S, Sanson-Fisher RW, Girgis A, Bonaventura A. How well do medical oncologists’ perceptions reflect their patients’ reported physical and psychosocial problems? Data from a

survey of five oncologists. Cancer. 15 oct 1998;83(8):1640‑51.

47. Duong P-H. Comment diagnostiquer et traiter la dépression en soins palliatifs? InfoKara. 1 nov

2006;16(4):10‑6.


55

48. Rhondali W, Perceau É, Saltel P, Girard R, Filbet M. Validation linguistique et métrique de la version française de la Brief Edinburgh Depression Scale (BEDS). Bull Cancer (Paris). févr

2011;98(2):199‑208.

49. Mallevaey B. L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches. Oncologie. 2005;7:583–589.

50. Recommandations AFSSAPS. Soins palliatifs: spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Médecine Palliat. 2003;2:72–90.

51. Picard S, Picard H, Lassaunière J-M. Comparaison du score à l’échelle modifiée de Rudkin au score de Glasgow chez des patients hospitalisés en unité de soins palliatifs. Médecine Palliat

Soins Support - Accompagnement - Éthique. 1 déc 2005;4(6):285‑8.

52. Caraceni A, Zecca E, Martini C, Gorni G, Campa T, Brunelli C, et al. Palliative sedation at the end

of life at a tertiary cancer center. Support Care Cancer. juin 2012;20(6):1299‑307.

53. Cameron D, Bridge D, Blitz-Lindeque J. Use of sedation to relieve refractory symptoms in dying

patients. South Afr Med J Suid-Afr Tydskr Vir Geneeskd. juin 2004;94(6):445‑9.

54. Kohara H, Ueoka H, Takeyama H, Murakami T, Morita T. Sedation for Terminally Ill Patients with

Cancer with Uncontrollable Physical Distress. J Palliat Med. 20 janv 2005;8(1):20‑5.

55. Maltoni M, Pittureri C, Scarpi E, Piccinini L, Martini F, Turci P, et al. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Ann Oncol. 1 juill

2009;20(7):1163‑9.

56. Morita T, Tei Y, Inoue S. Correlation of the dose of midazolam for symptom control with administration periods: the possibility of tolerance. J Pain Symptom Manage. avr 2003;25(4):369

‑75.

57. Décret n° 2016-1066 du 3 août 2016 modifiant le code de déontologie médicale et relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue jusqu’au décès prévus par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie | Legifrance.

58. LOI n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. 2005-370 avr 22, 2005.

59. Ventafridda V, Ripamonti C, De Conno F, Tamburini M, Cassileth Br. Symptom prevalence and

control during cancer patients’ last days of life. J Palliat Care. déc 1989;6(3):7‑11.

60. Fainsinger R, Miller MJ, Bruera E, Hanson J, Maceachern T. Symptom control during the last week

of life on a palliative care unit. J Palliat Care. 1991;7(1):5‑11.

61. Stone P, Phillips C, Spruyt O, Waight C. A comparison of the use of sedatives in a hospital support

team and in a hospice. Palliat Med. 3 janv 1997;11(2):140‑4.

62. Fainsinger RL, Landman W, Hoskings M, Bruera E. Sedation for uncontrolled symptoms in a South African hospice. J Pain Symptom Manage. 1998;16(3):145–152.

63. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. The decision-making process in sedation for symptom

control in Japan. Palliat Med. 4 janv 1999;13(3):262‑4.


56

64. Peruselli C, Giulio PD, Toscani F, Gallucci M, Brunelli C, Costantini M, et al. Home palliative care for terminal cancer patients: a survey on the final week of life. Palliat Med. 4 janv 1999;13(3):233

‑41.

65. Chiu T-Y, Hu W-Y, Lue B-H, Cheng S-Y, Chen C-Y. Sedation for Refractory Symptoms of Terminal

Cancer Patients in Taiwan. J Pain Symptom Manage. juin 2001;21(6):467‑72.

66. Muller-Busch HC, Andres I, Jehser T. Sedation in palliative care–a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliat Care. 2003;2(1):1.

67. Sykes N, Thorns A. SEdative use in the last week of life and the implications for end-of-life

decision making. Arch Intern Med. 10 févr 2003;163(3):341‑4.

68. Vitetta L, Kenner D, Sali A. Sedation and analgesia-prescribing patterns in terminally ill patients at

the end of life. Am J Hosp Palliat Care. déc 2005;22(6):465‑73.

69. Rietjens JAC, van Zuylen L, van Veluw H, van der Wijk L, van der Heide A, van der Rijt CCD. Palliative Sedation in a Specialized Unit for Acute Palliative Care in a Cancer Hospital: Comparing Patients Dying With and Without Palliative Sedation. J Pain Symptom Manage. sept

2008;36(3):228‑34.

70. Mercadante S, Intravaia G, Villari P, Ferrera P, David F, Casuccio A. Controlled Sedation for

Refractory Symptoms in Dying Patients. J Pain Symptom Manage. mai 2009;37(5):771‑9.

71. Elsayem A, Curry III E, Boohene J, Munsell MF, Calderon B, Hung F, et al. Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center.

Support Care Cancer. janv 2009;17(1):53‑9.

72. Alonso-Babarro A, Varela-Cerdeira M, Torres-Vigil I, Rodríguez-Barrientos R, Bruera E. At-home

palliative sedation for end-of-life cancer patients. Palliat Med. 7 janv 2010;24(5):486‑92.

73. Mercadante S, Porzio G, Valle A, Fusco F, Aielli F, Adile C, et al. Palliative sedation in advanced cancer patients followed at home: a retrospective analysis. J Pain Symptom Manage. juin

2012;43(6):1126‑30.

74. Claessens P, Menten J, Schotsmans P, Broeckaert B. Palliative Sedation, Not Slow Euthanasia: A Prospective, Longitudinal Study of Sedation in Flemish Palliative Care Units. J Pain Symptom

Manage. janv 2011;41(1):14‑24.

75. Maltoni M, Miccinesi G, Morino P, Scarpi E, Bulli F, Martini F, et al. Prospective observational Italian study on palliative sedation in two hospice settings: differences in casemixes and clinical

care. Support Care Cancer. 24 févr 2012;20(11):2829‑36.

76. Radha Krishna LK, Poulose VJ, Goh C. The use of midazolam and haloperidol in cancer patients at

the end of life. Singapore Med J. janv 2012;53(1):62‑6.

77. Gonçalves F, Cordero A, Almeida A, Cruz A, Rocha C, Feio M, et al. A survey of the sedation

practice of Portuguese palliative care teams. Support Care Cancer. déc 2012;20(12):3123‑7.

78. Mercadante S, Porzio G, Valle A, Aielli F, Casuccio A. Palliative Sedation in Patients With Advanced Cancer Followed at Home: A Prospective Study. J Pain Symptom Manage. mai

2014;47(5):860‑6.


57

ANNEXES

Annexe 1 : Recommandations de la SFAP pour la sédation

Dans ses recommandations de 2009, la SFAP propose des indications de sédation en fonction

de la phase dans laquelle se trouve le patient : phase palliative ou terminale :

- Est dénommée palliative, la phase durant laquelle les objectifs des soins et des traitements

sont la prise en compte de la qualité de vie et, chaque fois que possible, la durée de vie, si

l’obtention d’une réponse tumorale est encore possible malgré l’impossibilité d’une guérison ;

- Est dénommée terminale, la phase durant laquelle le décès est inévitable et proche.

L’objectif des soins et des traitements est alors uniquement centré sur la qualité de la vie »

La SFAP préconisait de ne pas chercher à qualifier le terme de sédation (sédation terminale,

sédation palliative…) mais plutôt de le contextualiser : sédation en phase palliative, sédation

en phase terminale afin d’éviter tout amalgame (8).

Les indications proposées de recours à une sédation sont donc :

- En phase palliative : tous les symptômes à caractères réfractaires, c’est-à-dire dont la

perception est insupportable et qui ne peuvent être soulagés en dépit des efforts

obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la

conscience du patient. La sédation sera intermittente ou transitoire.

- En phase terminale : il faut ajouter aux symptômes réfractaires les complications

aigues à risque vital immédiat :

Hémorragie cataclysmique (de la sphère ORL, pulmonaire ou digestive)

Détresse respiratoire asphyxiante (sensation de mort imminente par

étouffement avec réaction de panique)(8)


58

Annexe 2 : Recommandations de la SFAP pour l’administration du midazolam

Dans les situations aiguës à risque vital immédiat, facilement identifiables :

Préférer une titration par voie intraveineuse : midazolam, intraveineux, à la

concentration de 1 mg par 2 ml.

Injecter 1 ml (0,5 mg) toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à obtention d'un score de 4 à

l'échelle de Rudkin modifié(13).

Noter le nombre de mg nécessaire à l'induction.

2 possibilités se présentent alors :

- En cas de sédation intermittente : laisser le malade se réveiller et faire alors une

nouvelle induction si nécessaire.

- En cas de sédation continue : entretenir la sédation, jusqu'au moment prévu du réveil,

en prescrivant une dose horaire égale à 50 % de la dose utile à l'induction, en

perfusion intraveineuse continue.

Dans les autres situations ou en cas d'absence d'abord veineux il faudra alors :

Préférer la voie sous-cutanée : Midazolam par voie sous cutanée à la concentration de

1mg/ml.

Injecter 0,05 à 0,1 mg/kg en première intention.

Moduler les réinjections dans l'objectif d'obtenir un score de 4 sur l'échelle de Rudkin

Dans le cas où on prendrait la décision de maintenir une sédation continue, entretenir

la sédation par une perfusion sous-cutanée continue en prescrivant une dose horaire

égale à 50 % de la dose utile à l'induction(8)

Par la suite, une surveillance est nécessaire :

Toutes les 15 minutes la première heure, puis 2 fois par jour au minimum.

Celle-ci doit porter sur :

o Le degré de soulagement du patient.

o La profondeur de la sédation.

o L’intensité des effets secondaires.


59

Annexe 3: Echelle d’évaluation de la sédation selon le score de Rudkin modifié(13).

1. Patient complètement éveillé et orienté.

2. Patient somnolent.

3. Patient avec les yeux fermés, mais répondant à l’appel.

4. Patient avec les yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe

de l’oreille).

5. Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère.


60

Annexe 4 : Caractéristique des 25 études sélectionnées pour la revue de littérature

Auteur Année Pays Type d'étude Lieu

Ventafridda(59) 1990 Italie prospectif Domicile

Fainsinger(60) 1991 Afrique du Sud rétrospectif USP

Morita(4) 1996 Japon rétrospectif USP

Stone(61) 1997 Angleterre rétrospectif USP

Fainsinger(62) 1998 Afrique du Sud rétrospectif USP

Morita(63) 1999 Japon prospectif USP

Peruselli(64) 1999 Italie prospectif Domicile

Chiu(65) 2001 Taiwan prospectif USP

Muller-Busch(66) 2003 Allemagne rétrospectif USP

Sykes(67) 2003 Angleterre rétrospectif USP

Cameron(53) 2004 Afrique du Sud prospectif USP

Kohara(54) 2005 Japon rétrospectif USP

Vitetta(68) 2005 Australie rétrospectif USP

Rietjens(69) 2008 Pays-Bas rétrospectif CHU

Maltoni(55) 2009 Italie prospectif 4 USP

Mercadente(70) 2009 Italie prospectif USP

Elsayem(71) 2009 Etats-Unis rétrospectif USP

Alonso-Babarro(72) 2010 Espagne rétrospectif Domicile

Mercadente(73) 2011 Italie rétrospectif Domicile

Claessens(74) 2011 Belgique prospectif USP

Caraceni(52) 2012 Italie rétrospectif USP

Maltoni(75) 2012 Italie prospectif 2 USP

Radha Krishna(76) 2012 Singapour rétrospectif CHU

Goncalves(77) 2012 Portugal prospectif Domicile et USP

Mercadente(78) 2014 Italie prospectif Domicile


61

Annexe 5 : Les 5 indications majeures de recours à la sédation en phase palliative ou

terminale à l’international (en %)

Auteur Delirium Dyspnée Douleur Souffrance psychologique Nausées

Ventafridda (1990) 17,5 52 49

8

Fainsinger (1991) 39

6 Morita (1996) 23 49 39

Stone (1997) 60 20 20 27

Fainsinger (1998) 91 9

Morita (1999) 67 40 18

6

Chiu (2001) 57 23 10 Muller-Busch (2003) 13,8 35 2,5 40

Cameron (2004) 45 10 5

25

Kohara (2005) 40 63 25

Vitetta (2005) 38

25,5

Rietjens (2008) 62 47 26 6 Maltoni (2009) 78,7 19,5 11,2 24,5 4,5

Mercadente (2009) 57 59 9 12,5 Elsayem (2009) 82 6

Alonso-Babarro (2010) 62 14

7 7

Mercadente (2011) 70 42 8 2

Claessens (2011)

81 75

Caraceni (2012) 31 37 Maltoni (2012) 61 29 21 38 1,4

Radha Krishna (2012) 25 31

34 3

Goncalves (2012) 78 26 7,5 7 4

Mercadente (2014) 83 17


62

Annexe 6 : Molécules utilisées pour la sédation palliative à l’international (%)

Auteur Midazolam Halopéridol Chlorpromazine Morphine Autres BZD Méthotriméprazine Propofol

Morita (1996) 55 33 4 55 21

Stone (1997) 80 37

33

Fainsinger (1998) 61

9

30

Chiu (2001) 24 50 3 13 10

Sykes (2003) 80 1

11 1

Cameron (2004) 60 65

Kohara (2005) 98 84 2

2

Vitetta (2005) 61 43

18

Morita (2005) 76 34

Rietjens (2008) 85

15

Maltoni (2009) 7,5 22,8 37,8 25,5 46,8 23,6

Mercadente (2009) 100 Elsayem (2009) 10 33 57

33

Alonso-Ba. (2010) 93

7

Mercadente (2011) 98 14,3

Caraceni (2012) 46 35 32 10 26

Maltoni (2012) 96

4 Radha Kri. (2012) 54,5 38,2

Goncalves (2012) 96,5 20

6,5

Mercadente (2014) 100 45,8 4


63

Annexe 7: Formulaire utilisé pour le recueil des données


64


65

Annexe 8 : Dictionnaire des variables

Nom Définition Type

d'info Taille Valeurs autorisées Autres contraintes

NUMDOSSIER N° de dossier : T Obligatoire

SEXE Sexe : TCD 1 1 - Masculin

Obligatoire 2 - Féminin

AGE Age au moment du décès N 2 à 3 Nombres entiers entre 18 à 110 Obligatoire *

PRIMITIF Cancer primitif : TCD 1 à 2

1 - Poumon/Plèvre

Obligatoire

2 - ORL

3 - Pancréas

4 - Digestif autre

5 - Sein

6 - Gynécologique autre

7 - Prostate

8 - Urologique autre

9 - Dermatologique

10 - Cérébral

11 - Hématologique

12 - Autre cancer/Pathologie non cancéreuse

Localisations secondaires :

LSADP - ganglionnaires : TCD 1

1 - Oui

Obligatoire 2 - Non

3 - Inconnu

LSPULM - pulmonaires ou pleurales : TCD 1

1 - Oui

Obligatoire 2 - Non

3 - Inconnu

LSCARCINOSE - carcinose péritonéale : TCD 1

1 - Oui

Obligatoire 2 - Non

3 - Inconnu

LSOS - osseuses : TCD 1

1 - Oui

Obligatoire 2 - Non

3 - Inconnu

LSCERVEAU - cérébrales : TCD 1

1 - Oui

Obligatoire 2 - Non

3 - Inconnu

LSFOIE - hépatiques : TCD 1

1 - Oui

Obligatoire 2 - Non

3 - Inconnu

Indication(s) de la prescription de

Midazolam :

INDDOULEUR - douleur : TCD 1 1 - Oui

Obligatoire * 2 - Non

INDDYSPNEE - dyspnée : TCD 1 1 - Oui


INDANXIETE - anxiété/angoisses : TCD 1 1 - Oui


INDEXISTENCIEL - souffrance existencielle : TCD 1 1 - Oui


INDHEMORRAG - hémorragie extériorisée : TCD 1 1 - Oui



66

INDNAUSEE - nausées/vomissements : TCD 1 1 - Oui


INDSOINS - soins douloureux : TCD 1 1 - Oui


INDASPHYXIE - asphyxie : TCD 1 1 - Oui


INDAGITATION - agitation : TCD 1 1 - Oui


INDINSOMNIE - troubles du sommeil : TCD 1 1 - Oui


INDCONVULS - convulsions : TCD 1 1 - Oui


INDAUTRE - autre : TCD 1 1 - Oui


INFOPATIENT Patient informé de façon anticipée de la

possibilité d'une sédation ? TCD 1

1 - Oui


3 - Non documenté

CONSENTPAT Consentement du patient recueilli au

moment de la prescription ? TCD 1

1 - Oui


3 - Non documenté

DIRECTANTI Directives anticipées concernant la

sédation recherchées ? TCD 1

1 - Recherchées et présentes

Obligatoire * 2 - Recherchées mais absentes ou non

exploitables

3 - Non documenté

PERSCONF Avis de la personne de confiance ou

des proches recueilli ? TCD 1

1 - Oui Uniquement si réponse "2 -

Recherchées mais absentes ou non

exploitables" ou "3 - Non

recherchées" ou "4 - Non

documenté" à la question

"DIRECTANTICI".

* 2 - Non

3 - Non documenté

TYPEPRESCR Type de prescription : TCD 1 1 - Protocole anticipé

Obligatoire * 2 - Prescription systématique

ADMINEFFECT Administration effective du midazolam

prescrit ? TCD 1

1 - Oui Obligatoire *

2 - Non

CONCERTPLUR Concertation pluridisciplinaire avant

administration ? TCD 1

1 - Oui Uniquement si réponse "1 - Oui" à

la question "ADMINEFFECT". * 2 - Non

3 - Non documenté

REFRACT Les symptômes indiquant le midazolam

étaient-ils "réfractaires" ? TCD 1

1 - Oui Uniquement si réponse "1 - Oui" à

la question "ADMINEFFECT". * 2 - Non

3 - Non documenté

TYPEADMIN Type d'administration du midazolam : TCD 1

1 - Bolus seuls Uniquement si réponse "1 - Oui" à

la question "ADMINEFFECT". * 2 - Continue intermittente +/- bolus

3 - Continue permanente +/- bolus

CONSCIENCEREC

H

Niveau de conscience recherché par le

traitement : TCD 1

1 - Eveillé/réveillable Uniquement si réponse "1 - Oui" à

la question "ADMINEFFECT". * 2 - Inconscient

3 - Non documenté

CONSCIENCEOBT Niveau de conscience moyen obtenu

pendant le traitement : TCD 1

1 - Eveillé/réveillable Uniquement si réponse "1 - Oui" à

la question "ADMINEFFECT". * 2 - Inconscient

3 - Non documenté

NBJOURCONT Nombre total de jours d'administration

continue de midazolam : § N 1 à 3 Nombres entiers

Uniquement si réponse "2 -" ou "3

-" à la question "TYPEADMIN". *

TCONTDECES

Temps entre le début d'administration

de la dernière administration de

midazolam en continu et le décès (en

jours) :

N 1 à 3 Nombres entiers Uniquement si réponse "2 -" ou "3



67

DOSEFONDMOY Dose de fond moyenne pendant toute la

durée du traitement en continu N 4 Nombre entier ou décimal



DOSEFOND24 Dose de fond moyenne pendant les 24h

précédant le décès (en mg/24h) : # N 4 Nombre entier ou décimal



NBJOURBOLUS Nombre total de jours d'administration

de bolus de midazolam : ‡ N 1 à 3 Nombres entiers

Uniquement si réponse "1 - Oui" à

la question "ADMINEFFECT". *

DOSEBOLUSMOY Dose moyenne des bolus pendant toute

la période de traitement (en mg) : ¤ N 4 ##,##



NOMBREBOLUSM

OY

Nombre moyen de bolus par 24h,

pendant la période de traitement : ¤ N 4 ##,##



DOSEBOLUS24 Dose moyenne des bolus pendant les

24h précédant le décès (en mg) : ¤ N 4 ##,##



NOMBREBOLUS24 Et nombre de bolus pendant les 24h

précédant le décès : ¤ N 2 Nombres entiers



Légende :

- T : Texte

- TCD : Texte codé

- N : Numérique

- * : données recueillies uniquement pour l'hospitalisation pendant laquelle a eu lieu le décès.

- § : équivaut à la somme des jours d'administration continue de midazolam, si l'administration est continue

- # : Calculé uniquement à partir des périodes où le midazolam a été effectivement administré en continu (par exemple : les jours

compris entre 2 périodes d'administration continue intermittente ne sont pas pris en compte)

- ‡ : équivaut à la somme des jours d'administration en bolus du midazolam

- ¤ : Calculé uniquement à partir des périodes où le midazolam a été effectivement administré en bolus (par exemple : les jours où

aucun bolus n'a été administré ne sont pas pris en compte)


68

Annexe 9 : Comparaison de nos résultats avec ceux des principales études françaises

Auteur

Serey A.

Chalaye P. (24)

Nahapetian H. (23)

Lieu

Date

USP de Trévoux

2016

USP du CHLS

2015

USP des HCL

1996

Midazolam :

-Fréquence (%)

-Indication (%)

-Dose de fond

(mg/24h)

-Durée en

continue

-Bolus seuls (%)

97/121 (80.2)

Anxiété (42)

Dyspnée (37)

Agitation (17.5)

Soins douloureux (17.5)

13.3

6.3 jrs

22.7

83/128 (64.8)

Dyspnée (100)

Soins douloureux (24)

Agitation (22)

Anxiété (17)

15.7

2.9 jrs

33.7

ND

ND

ND

ND

21.7

Sédation par

midazolam :

-Fréquence (%)

-Indication (%)

-Dose de fond

(mg/24h)

-durée en

continue

11/121 (9.1)

Agitation/Délirium (36.3)

Dyspnée (27.3)

Douleur (18.2)

Psycho existentielle (18.2)

33.7

5 jrs

ND

ND

ND

ND

23/212 (10.8)

Dyspnée (78)

Agitation / angoisse (35)

Hémorragie massive (13)

Douleur réfractaire (13)

27.5

22.7 h


69

Annexe 10 : Fréquence de la sédation palliative dans la littérature internationale (%)

Auteur Effectif Patients sédatés (%)

Claessens (2011) 266 20 7,5

Alonso-Babarro (2010) 245 29 12

Mercadente (2011) 370 49 13,2

Mercadente (2014) 176 24 13,6

Muller-Busch (2003) 548 80 14,6

Elsayem (2009) 1207 186 15

Caraceni (2012) 129 83 15,5

Fainsinger (1991) 100 16 16

Gonçalves (2012) 181 27 16

Cameron (2004) 100 20 20

Maltoni (2012) 327 72 22

Radha Krishna (2012) 238 68 28,5

Peruselli (1999) 401 100 25

Maltoni (2009) 518 130 25,1

Stone (1997) 115 30 26

Chiu (2001) 251 70 27,9

Fainsinger (1998) 76 23 30

Rietjens (2008) 157 68 43

Morita (1999) 185 87 47

Sykes (2003) 237 114 48

Morita (1996) 143 69 48,3

Kohara (2005) 124 63 50,3

Ventafridda (1990) 120 63 52,5

Mercadente (2009) 77 42 54,5

Vitetta (2005) 102 68 66,7

Total 6393 1601 25.0


70

Annexe 11 : exemple 1 : « Fiche conscience » : patient A

J1 : C20, R4 = Sédation profonde (R4) et continue (C) à la posologie de 20 mg/24h.

J3 : C20, R2 = le patient n’est plus sédaté de manière profonde (tachyphylaxie ?) : augmenter la dose.

J4 : C40, R4 = le patient est de nouveau sédaté de manière profonde et continue à la posologie de 40mg/24h

J6 : +B5 dyspnée : Bolus de 5mg réalisé pour dyspnée réfractaire.

J7 : DC = décès du patient.


Midazolam

Objectif patient

conscient

(Rudkin 1-2)

Objectif sédation

(Rudkin 3-4)


RCP : 10/11/16 Synthèse hebdomadaire

DA : rédigée le 08/06/14 « Ne pas souffrir »

Avis PC : fils : entretien

le 08/11/16

« pas d’acharnement »

Indications /

Symptômes réfractaires :

Souffrance psycho existentielle


Continue (C)

Intermittente (I)

Bolus (B)


Posologie

(mg/24h)

C20

C20

C20

C40

C40

C40

+B5

Dyspnée

DC

Rudkin (R)

R4

R3

R2

R4

R4

R4

DC


71

Annexe 12 : Exemple 2 : « Fiche conscience » : patient B

J1 : C10, R1 = anxiolyse à la posologie de 10mg/24h J2 : +B2 = bolus IV de 2mg pour recrudescence nocturne de l’angoisse (par exemple) J6 : RE = réévaluation du symptôme anxiété. Arrêt du PSE. J7-J8 : pas de reprise de l’anxiolyse par midazolam car patient non anxieux sur cette période. J9 : C10, R1 : Nouvelles angoisses, reprise du PSE. + B5, R2 : patient somnolent (R2) sur la durée du soin douloureux après bolus de 5mg IV.


Midazolam

Objectif patient

conscient

(Rudkin 1-2)

Objectif sédation

(Rudkin 3-4)


RCP : non nécessaire

DA : non recherchée

Avis PC : non nécessaire

Indications /

Symptômes réfractaires :

Anxiété / Angoisse


Continue (C)

Intermittente (I)

Bolus (B)


Posologie

(mg/24h)

C10

C10

+B2

angoisse

C10

C10

+B2

angoisse

C10

+B2

angoisse

RE

RE

RE

C10

+B5Soin

douloureux

DC

Rudkin (R)

R1

R1

R1

R1

R1

R1

+ R2 lors du soin

DC


72

Thèse soutenue par M. SEREY Adrien


73


74

SEREY Adrien : Utilisation du midazolam (Hypnovel®) au sein de l’USP de l’hôpital

nord-ouest Trévoux. 74 pages, 3 Tables, 2 tableaux, 4 histogrammes, 1 fiche conscience, 12 annexes.

RESUME :

- Introduction :

Malgré la présence de nombreuses recommandations, il existe une variabilité dans l’utilisation du

midazolam et dans les pratiques sédatives. Peu d’études françaises ont été publiées à ce sujet. La loi Claeys-Leonetti (02 février 2016) a introduit le nouveau concept de « sédation profonde et continue

jusqu’au décès, à la demande du patient ». Il semblait donc nécessaire de décrire les pratiques

d’utilisation du midazolam et de la sédation dans une unité de soins palliatifs (USP) française.

- Matériel et Méthodes : Cette étude observationnelle rétrospective a été menée à partir des dossiers médicaux des patients

décédés dans l’USP de Trévoux sur la période du 1er mai 2015 au 30 avril 2016. L’objectif principal

était d’évaluer la fréquence et les indications de prescriptions et d’administration du midazolam. Les objectifs secondaires étaient de vérifier le respect des recommandations de la SFAP sur la sédation et

d’évaluer le profil des patients décédés sur une année à l’USP de Trévoux.

- Résultats Sur les 131 patients décédés, 121 ont bénéficié d’une prescription de midazolam. Parmi eux, 80.2%

ont bénéficié d’une administration effective de cette benzodiazépine. Les deux cancers les plus

représentés étaient bronchiques (25%) et digestifs (20%). Les 4 indications d’administration les plus

fréquentes étaient l’anxiété (42.3%), la dyspnée (37.1%), l’agitation (17.5%) et les soins douloureux (17.5%). La molécule était majoritairement utilisée en continue (71%), mais également en bolus seuls

(22.7%). En cas d’administration continue, patient éveillé, la posologie moyenne des perfusions était

de 10.4mg/24h sur les 6 derniers jours de vie. Une sédation profonde a été réalisée dans 11.3% des cas. Les 4 indications étaient l’agitation, la dyspnée, la souffrance psycho existentielle et la douleur

réfractaire. La posologie était de 36.3mg/24h sur les 5 derniers jours de vie. L’intention des médecins

était de soulager le patient dans 100% des cas. 1 seul cas de sédation profonde et continue jusqu’au décès, à la demande du patient a été répertorié.

- Discussion

Le midazolam est une molécule de dernière intention, utilisé en phase palliative et terminale pour la

prise en charge des symptômes réfractaires. Les propriétés pharmacologiques de cette benzodiazépine et sa biodisponibilité facilitent son utilisation dans les situations complexes de fin de vie, notamment

pour l’anxiolyse, la prise en charge de la dyspnée et pour les soins douloureux. Le phénomène de

tachyphylaxie semble diminuer son efficacité. Les traitements neuroleptiques instaurés pour l’agitation semblent limiter la nécessité de recours au midazolam. L’évaluation de la souffrance psycho

existentielle semble poser problème aux équipes de soins alors que l’indication de sédation pour

« douleur réfractaire » tend à diminuer grâce aux progrès des techniques antalgiques. Le nouveau

concept de « sédation profonde et continue jusqu’au décès à la demande du patient » de la loi Claeys-Leonetti vient complexifier les pratiques. La traçabilité de la réflexion au sujet de la sédation est

primordiale pour clarifier l’intentionnalité des équipes médicales et éviter les dérives. L’utilisation

d’une « fiche conscience » semble être un moyen concret pour indexer les données d’ordre éthique et règlementaire recommandées par la SFAP.

MOTS CLES : Midazolam, sédation, symptômes réfractaires, soins palliatifs, unité de soins palliatifs,

souffrance psycho existentielle, dyspnée, soins douloureux, agitation, anxiolyse.

JURY : Président : Monsieur le Professeur François-Noel Gilly

Membres : Monsieur le Professeur Gilles Freyer

Madame le Professeur associé Marilène Filbet

Madame le Docteur Mathilde Ledoux

Monsieur le Docteur Régis Serey

DATE DE SOUTENANCE : Jeudi 10 novembre 2016

ADRESSE DE L’AUTEUR : [email protected]


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