ORAL SURGERY REFERRAL FORM 

 

Patient: 

is being referred for the following procedures: 

   Consultation       Enucleation of Cyst   

   Nitrous Oxide       Implant Consultation   

   IV Sedation       Implant Placement   

   Extractions       Incision & Drainage   

   Impactions       Excision of Tori   

   Surgical Exposure       Removal of Cyst/Tumor  

   Frenectomy       Trauma (Alveolar Fract., etc.) 

   Alveoloplasty       Remove Hypertrophied Tissue 

   Immediate Dent.       Other       

   Biopsy            

A   B   C   D   E   F   G   H   I   J 

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16 

32   31   30   29   28   27   26   25   24   23   22   21   20   19   18   17 

T   S   R  Q   P   O   N   M   L  K  

   Radiograph Enclosed     Please Take Panoramic X‐Ray 

 

                       

                       

                       

 

                         

Comments: 

Dr. Faith Oliver North Texas Oral Surgery Center

Methodist Medical Center 221 W. Colorado Blvd., Pavilion I, Suite 222, Dallas, TX 75208 

Office 214.339.7500   Fax 214.339.7503 

North Texas Oral Surgery Center

Referred By Office/Doctor   Dr.’s Phone  

(See Reverse Side for Directions)

ORAL SURGERY REFERRAL FORM 

 

Patient: 

is being referred for the following procedures: 

   Consultation       Enucleation of Cyst   

   Nitrous Oxide       Implant Consultation   

   IV Sedation       Implant Placement   

   Extractions       Incision & Drainage   

   Impactions       Excision of Tori   

   Surgical Exposure       Removal of Cyst/Tumor  

   Frenectomy       Trauma (Alveolar Fract., etc.) 

   Alveoloplasty       Remove Hypertrophied Tissue 

   Immediate Dent.       Other       

   Biopsy            

A   B   C   D   E   F   G   H   I   J 

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16 

32   31   30   29   28   27   26   25   24   23   22   21   20   19   18   17 

T   S   R  Q   P   O   N   M   L  K  

   Radiograph Enclosed     Please Take Panoramic X‐Ray 

 

                       

                       

                       

 

                         

Comments: 

Dr. Faith Oliver North Texas Oral Surgery Center

Methodist Medical Center 221 W. Colorado Blvd., Pavilion I, Suite 222, Dallas, TX 75208 

Office 214.339.7500   Fax 214.339.7503 

North Texas Oral Surgery Center

Referred By Office/Doctor   Dr.’s Phone  

(See Reverse Side for Directions)

ORAL SURGERY REFERRAL FORM 

 

Patient: 

is being referred for the following procedures: 

   Consultation       Enucleation of Cyst   

   Nitrous Oxide       Implant Consultation   

   IV Sedation       Implant Placement   

   Extractions       Incision & Drainage   

   Impactions       Excision of Tori   

   Surgical Exposure       Removal of Cyst/Tumor  

   Frenectomy       Trauma (Alveolar Fract., etc.) 

   Alveoloplasty       Remove Hypertrophied Tissue 

   Immediate Dent.       Other       

   Biopsy            

A   B   C   D   E   F   G   H   I   J 

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16 

32   31   30   29   28   27   26   25   24   23   22   21   20   19   18   17 

T   S   R  Q   P   O   N   M   L  K  

   Radiograph Enclosed     Please Take Panoramic X‐Ray 

 

                       

                       

                       

 

                         

Comments: 

Dr. Faith Oliver North Texas Oral Surgery Center

Methodist Medical Center 221 W. Colorado Blvd., Pavilion I, Suite 222, Dallas, TX 75208 

Office 214.339.7500   Fax 214.339.7503 

North Texas Oral Surgery Center

Referred By Office/Doctor   Dr.’s Phone  

(See Reverse Side for Directions)

ORAL SURGERY REFERRAL FORM 

 

Patient: 

is being referred for the following procedures: 

   Consultation       Enucleation of Cyst   

   Nitrous Oxide       Implant Consultation   

   IV Sedation       Implant Placement   

   Extractions       Incision & Drainage   

   Impactions       Excision of Tori   

   Surgical Exposure       Removal of Cyst/Tumor  

   Frenectomy       Trauma (Alveolar Fract., etc.) 

   Alveoloplasty       Remove Hypertrophied Tissue 

   Immediate Dent.       Other       

   Biopsy            

A   B   C   D   E   F   G   H   I   J 

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16 

32   31   30   29   28   27   26   25   24   23   22   21   20   19   18   17 

T   S   R  Q   P   O   N   M   L  K  

   Radiograph Enclosed     Please Take Panoramic X‐Ray 

 

                       

                       

                       

 

                         

Comments: 

Dr. Faith Oliver North Texas Oral Surgery Center

Methodist Medical Center 221 W. Colorado Blvd., Pavilion I, Suite 222, Dallas, TX 75208 

Office 214.339.7500   Fax 214.339.7503 

North Texas Oral Surgery Center

Referred By Office/Doctor   Dr.’s Phone  

(See Reverse Side for Directions)

Dr. Faith Oliver North Texas Oral Surgery Center

Methodist Medical Center 221 W. Colorado Blvd., Pavilion I, Suite 222, Dallas, TX 75208 

Office 214.339.7500   Fax 214.339.7503 

North Texas Oral Surgery Center

Directions & Parking We are located in Pavilion 1 at Methodist Hospital in Dallas. Please park in garage A (enter from Colorado Blvd.)   Once you park, enter the double glass doors and take the elevator to       Level E (4th floor). Walk across the sky bridge to Pavilion 1. Take those elevators to the 2nd floor. We are located to the right when you exit the elevators  

For smart phone users, scan here to get instant directions on your cell! 

Dr. Faith Oliver North Texas Oral Surgery Center

Methodist Medical Center 221 W. Colorado Blvd., Pavilion I, Suite 222, Dallas, TX 75208 

Office 214.339.7500   Fax 214.339.7503 

North Texas Oral Surgery Center

Directions & Parking We are located in Pavilion 1 at Methodist Hospital in Dallas. Please park in garage A (enter from Colorado Blvd.)   Once you park, enter the double glass doors and take the elevator to       Level E (4th floor). Walk across the sky bridge to Pavilion 1. Take those elevators to the 2nd floor. We are located to the right when you exit the elevators  

For smart phone users, scan here to get instant directions on your cell! 

Dr. Faith Oliver North Texas Oral Surgery Center

Methodist Medical Center 221 W. Colorado Blvd., Pavilion I, Suite 222, Dallas, TX 75208 

Office 214.339.7500   Fax 214.339.7503 

North Texas Oral Surgery Center

Directions & Parking We are located in Pavilion 1 at Methodist Hospital in Dallas. Please park in garage A (enter from Colorado Blvd.)   Once you park, enter the double glass doors and take the elevator to       Level E (4th floor). Walk across the sky bridge to Pavilion 1. Take those elevators to the 2nd floor. We are located to the right when you exit the elevators  

For smart phone users, scan here to get instant directions on your cell! 

Dr. Faith Oliver North Texas Oral Surgery Center

Methodist Medical Center 221 W. Colorado Blvd., Pavilion I, Suite 222, Dallas, TX 75208 

Office 214.339.7500   Fax 214.339.7503 

North Texas Oral Surgery Center

Directions & Parking We are located in Pavilion 1 at Methodist Hospital in Dallas. Please park in garage A (enter from Colorado Blvd.)   Once you park, enter the double glass doors and take the elevator to       Level E (4th floor). Walk across the sky bridge to Pavilion 1. Take those elevators to the 2nd floor. We are located to the right when you exit the elevators  

For smart phone users, scan here to get instant directions on your cell!