casistica

• 12 pazienti

• enfisema non bolloso con iperinflazione severa

• tutti O2 per esercizio;5 anche a riposo

The influence of lung volume reduction on ventilatory mechanics in patients suffering from severe chronic

obstructive pulmonary disease.

• Tschernko et al,General Hospital of Vienna,Austria

• Anesth.Analg.,1996;83,pag 996-1001.

Caso clinico• E.G.,76 anni,73 kg:BPCO post tbc & lieve

ins..mitrale• dopo 1 mese di

preparazione(Clenil,Ventolin,Aminomal)+ ginnastica

• TV 348(-35%),ERV 0.70(-21%),SG-70-75%…

• ECG:exs atriali,alteraz aspecifiche ripolarizzazione

• EGA:pH 7.42,pCO2 38,pO2 77,bicarb 25.5

anestesia

• pd.tor T4-5• propofol/fentanil• tubo due lumi sn• TV 8-10 ml• RR 8-10• lunghi tempi esp.• Vecuronium 0.1 mg/kg• isoflurano 0.3-1.2 in air

Interventi:

• LVR(Lung volume reduction)

• sternotomia

• lato + malato per primo

• obbiettivo di rimuovere 20-30% di volumi di ciascun polmome

L’anestesia nel paziente con insufficienz respiratoria

Con particolare riguardo all’outcome

By.Claudio Melloni,Ospedale di Lugo(RA)

Risveglio

• Estubz in S.Op se emodinamica,temp e RR/TV e meccanica resp sufficiente.(RR/TV lt>100……….:p .es.

• 30/0.5=60:non estubato!

Work of breathing

0,000,200,400,600,801,001,201,401,601,802,00

,y,kg,cm,minpr

eope

rato

rio

post

oper

ator

io

day

1

day

7

1 m

ese

3 m

esi

WOB

PEEP intrinsic

0123456789

preo

pera

tori

o

post

oper

ator

io

day

1

day

7

1 m

ese

3 m

esi

Peepi

Dynamic compliance

0

10

20

30

40

50

60

preo

pera

tori

o

post

oper

ator

io

day

1

day

7

1 m

ese

3 m

esi

Cdyn

Mean airway resistance

0

5

10

15

20

25

30

preo

pera

tori

o

post

oper

ator

io

day1

day7

1 m

ese

3 m

esi

RWM

Davis et al.TEA reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs.Anesthesia Analgesia.

1986;65:711-717.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

epicard endoc

% infarct size

controlLidoTEA

Commenti allo studio di Baron:

• analg. Posto.non standardizzata;37% dei paz epid hanno ricevuto epid per posto.pain vs analg nel 59% dei paz op in GA;

• perciò lo studio è valido solo per gli effetti della tecnica anest intraop sull’outcome postoperatorio…..

analgesia

• P.d.:Bupivacaina 0.125% 8 ml/h fino alla rimossione dei drenaggi

• mobilizzazione aggressiva

• ibuprofen 600 mg*4/die

Chirurgia dell’arto superiore

• Blocco per via ascellare>sopraclaviclare>interscalenico,:– sia per completezza del blocco– no KO(paresi frenico,pnx…..)– tecnica con parestesie>senza o stimolatore– mepivacaina>bupivacaina– Schroeder et al,Anesthesia Analgesia,1996;83:747-

51.

Asthma;low risk but not no risk

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

asmatici non asmatici COPD

ASA closed claim study

Ko

Database della Mayo Clinic

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

asma con sint asma senza sint

Ko

Tutte le altre regioni corporee:

• Regionale tutte le volte che si puç.

• Regionale + generale(blended)

Chirurgia nei COPD

• La dimuzione del rischio di Ko resp dipende inversamente dalla distanza della incisione dal diaframma:

• preferire gli accessi endo o periferici;isterect vag> addominale,VLC> open,ecc.

Effetti benefici della p.d sulla coagulazione

• Con ANESTETICO LOCALE:• Aumento afflusso arterioso e svuotamento

venoso• aum.attività

fibrinolitica(prevenz.aum.postoperatorio inibitore dell’attivatore dle plasminogeno)

• diminuzione diretta dell’aggregaz piastrinica

• riduz viscosità

Baron et al.(1991)

• Chir:aneurismect.addom• gruppi studiati:TEA con ANESTETICO

LOCALE+GA e postoper. analg variata vs GA con analg postoper.varia

• analgesia :non comparabile

• funz.polm e KO:simili;atelettasia,polmonite,ARF

Benzon et al.(1992)

• Chir:toracotomia

• gruppi studiati:TEA fentanil vs morfina PCA

• analgesia: epid

• funz.polm e KO:=,postoperatorio FVC

Cuschieri (1985)

• Chir:colecistectomia lap.

• gruppi studiati:morfina intermitt vs morfina cont vs TEA bupivacaina 12 h poi morf

• analgesia: epid • funz.polm e KO:nell’epi;paO2+,meno

pulm Ko,incluse infez

Hjiortso(1985)

• Chir:magg.addom.

• gruppi studiati:LEA bupivacaina/morfina intermit vs intermitt morfina i.m.

• Analgesia: epid

• funz.polm e KO:=,postoper. pneumonia

Jayr(1988)

• Chir:incis addominali mediane

• gruppi studiati:TEA bupivacaina poi tea morfina intermitt vs morfina s.c, on demand

• analgesia: epid

• funz.polm e KO:=,VC,FEV1,paO2,Ko clin o radiol.

Jayr(1993)

• Chir:incis mediane o bisubcostale

• gruppi studiati:TEA bupivacaina/morfina + paracetamol vs morfina s.c.+paracetamol

• analgesia:+ epid

• funz.polm e KO: epid VC e paO2;= pulm o radiol Ko

Yeager(1987)

• Chir:toracica & addominale

• gruppi studiati:LEA_lowTEA con LA/oppioidi vs morfina on demand

• analgesia:=

• funz.polm e KO: epid,con IPPV + breve e meno infez polm.

Wheatley(1990)

• Chir:incis addome inf

• gruppi studiati:PCA diamorf vs diamorf epid vs i.m diamorf.

• Analgesia: epid

• funz.polm e KO: peggio con epid,desauraz + freq.

Tuman(1991)

• Chir:magg.addom & chir vasc arti inf

• gruppi studiati: LEA o low TEA Bupivacaina/fentanil infus vs paret o oral opids

• analgesia:non appl

• funz.polm e KO: epid;

Salomaki (1993)

• Chir:toracotomia

• gruppi studiati:TEA inf fentanil vs intravenous fentanil inf

• analgesia:=

• funz.polm e KO: epid,meno ins.resp(paCO2>53)

Schulze(1988)

• Chir:colecistect lap

• gruppi studiati:TEA bupivacaina+morfina e indometacin vs i.m.nicomorf + acetaminofen

• analgesia: epid

• funz.polm e KO: epid ,meno decrease in peak flow,= stress parameters.

Jayr et al.Postoperative pulmonary complications:epidural analgesia using bupivacaina and opioids versus parenrteral opioids.Anesthesiology 1993,78,666-

676.

• 153 paz

• chir addom.maggiore elettiva

• GA(etom/fentanil/isoflurano/vecu)+postoperatorio morfina sc(2.5 mg/h) vs

• GA/epid(low TEA) bupivacaina+postoper.epid bupivacaina/morfina(10 ml 0.125%+morfina 0.25 mg/h)

Jayr et al:postoper,analg by VAS:rest vs cough.II

VAS a riposo

01020304050607080

s.c.epidurale

Jayr et al:VAS cough.III

0

10

20

30

40

50

60

D1 D2 D3 D4 D5

epidurales.c.

Jayr et al:Ko polmonari

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Koclin anormRx atel,lamel atelsegm pleur.eff

epidurales.c

Jayr et al:Spirometria.V

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

d1 d2 d3 d4 d5

diff VC solo a D1

VC epiduraleVc s.c.FEV1epiFev1sc

Jayr et al;paO2 e paCO2

diff paO2 a D0 e paCO2 a d3

0102030405060708090

d0 d1 d3 d5

paO2epipaO2scpaCO2epipaCO2sc

Jayr.et al:Ko nei paz COPD

0

20

40

60

80

100

Koclin Rxanorm paO2RR PaCO2RR

non diff.stat.sign

nonOPDepiNonCOPFscCopdepiCOPDsc

Conclusioni dello studio di Jayr:

• epid bupivacaina+ morfina ottiene:• migliore pain relief• minor decrermento PaO2 nella RR• miglioramento del VC il I g.postoperatorio• più precoce ritorno della funzione gastrointest.

• ...ma risulta in PA più basse durante la I notte postoperatoria.

• Nessuna diff in KO resp!!

Guinard et al.A randomized comparison of intravenous vs lumbar ant thoracic epid fentanyl for analgesia after

thoracotomy.Anesthesiology 1992;77:1108-1115.

• 50 paz elettivi sottoposti a chir polmonare

• funz resp>60% dei valori predetti

• epid t3-T4 vs epid L4-L5 vs intravenous fentanil solo per postoperatorio relief per 48 h.

• fentanil bolo 1 g/ml e poi 1 g /kg/h con infus adattata a VAS <= 30.

Guinard II

00,5

11,5

22,5

33,5

preo

pera

tori

o

FV

C1

FV

C6

FV

C24

FV

C48

FVC(lt)

EpiLumbEpid.TorI.V.

Guinard III

00,5

11,5

22,5

preo

pera

tori

o

FE

V1

EV

6

FE

V24

FE

V48

FEV1(lt)

EpiLumbEpid.TorI.V.

Guinard IV.

050

100150200250300350400

preo

pera

tori

o

PE

FR

1

PE

FR

6

PE

FR

24

PE

FR

48

PEFR(lt/min)

EpiLumbEpid.TorI.V.

Guinard V

0

2

4

6

8

10

12

14

16

ricov canal nausea depr resp

LEATEAi.v.

gg

gg

Conclusioni di Guinard:I

• Una dose media di 1.2 g/kg/h di fentanil è efficace per analgesia a riposo per ciascuna delle tre vie senza vantaggi fra epid L o T e i.v.

• fentanil i.v. necessita di dosi più alte iniziali e dà maggiori eff.coll.

• la via epid tor riduce le degenze e la canalizzazione è più precoce.

Conclusioni di Guinard:II

• Toracotomia deprime severamente indici di flusso e volume polmonari;

• ma le velocità di ripresa della funz polm sono superiori con fentanil per via epid tor.

Rawal et al.Comparison of intramuscular and epid morphine for postoperative analgesia in the grossly obese:influence on postoperative ambulation and

pulmonary function.Anesthesia Analgesia. 1984;63:583-92.

• 30 paz obesi patologici• per gastroplastica elettiva• anest epid toracica T8 (T4-T12 livelli) con

mepivacaina 2%+ ANESTESIA GENERALE leggera(TIOPENTONE/fentanil/diazepam/N2O/pancuronium)

• analg postoper in doppio cieco:morfina 0.1 mg/kg i.m vs morfina 4 mg p.d.

Rawal II

010

2030

4050

60

70

num.rifror dose tot ketobemid

numero medio rifornimenti,dose tot di morfina e di rescue ketobemidone nei due gruppi

i.m morfinaepid morfina

Rawal III

0

500

1000

1500

2000

2500

sed.

con

aiut

o

sed.

senz

aai

uto

in p

iedi

aiut

o

in p

iedi

senz

a

cam

min

oai

uto

cam

min

ose

nza

Ripresa della mibilizzazione

i.mepid

Rawal IIII

0102030405060708090

ospedalizzaz flatus feci

ospedalizzazione e motilità GI

i.m.epidgg

h

h

h

Rawal V

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%V

C

PE

F1

PE

F2

PE

F3

PE

F4

PE

F5

PE

F6

PE

F7

KO

res

p

i.m.epid

Conclusioni di Rawal

• Morfina epid offre più precoce ripresa e migliore funz resp che i.m morfina,a parità di analgesia.

Harald et al.High TEA does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational

provocation test in patients with bronchial

hypereactivity.Anesthesiology.81,868-74,1994.

• 20 paz asmatici per chir addome superiore

• ipereattività bronchiale testata con challenge di Ach prima e dopo TEA(T4-T5) o i.v bupi

Harald et al.High TEA , airway resistance and response to an inhalational provocation test in patients with bronchial

hypereactivityII.

• Total resp resist,FEV1 e FRC

invariatenon c’è stato aumento delle resistenze bronchiali

• VC ridotta

• soglia di iperreattività bronchiale per ACH aumentata con bupivacaina epid o intravenous da 3 a 5 volte.

Sakura et al.The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in

elderly patients.Anesthesia Analgesia.,1996;82:306-11.

012345678

VE Vt

Dve

DP

etC

O2

DvE

/DSp

O2

Valori pre e post epidurale

lumbarthoracic

Sakura II

0

5

10

15

20

25

30

VE55 Ve90

Valori pre e post epidurale

lumbarthoracic

Sakura conclusioni:

• Nell’anziano:– La risposta ventilatoria all’ipercapnia o

all’ipossiemia non viene alterata dalla peridurale per se;

– la peridurale toracica riduce lievemente la ventilazione a riposo ed in risposta agli stimoli ipercapnici/ipossici

Case reports di attacco asmatico durante anestesia epidurale toracica:

• Eldor,J.Asthma26,15-16

• McCough.J.Clin.Anesth.2,35-36

• Wang.Anaesthesia 48,514-15

Le KO resp:

• Costituiscono il 75%(post.OR)– “” 90%(post PACU) delle ammissioni non previste

alla CCU(Toronto St.Michael’s Hosp,Canadian Journal of Anesthesia 1996,43:333-40)

• fattori predittivi per i ricoveri non programmati;PaO2<90% preoperatorio e HIV+ e tachicardia intraop.

• ( da Keith,RD.Planned and unplanned postoperative admissions to critical care for mecnaical ventilation.Canadian Journal of Anesthesia ,1996;43:333-40)

COPD come fattore di rischio

• Anesthesiology 1992:multicenter Study of general anesthesia:predictors…(Forrest et al,17201 paz,studio prospettico);COPD è un fattore di rischio per se(3 volte) solo per any severe respiratory outcome(ASRO),con fattori associati come il sesso(1.77) maschile ed il fumo(1.75) e valido solo nel contesto dell’ANESTESIA GENERALE(enfl,isofl,haloth,fentanil)

Forrest et al.

• ASRO:6 predittori:• storia di CHF• storia di COPD• obesità• chir addominale• Fumo• sesso masch.

Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe

COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80:

• Long Beach Veterans Administrations Center April 1986-May 1990;

• COPD definita da FEV1<1.2 lt & FEV/FVC<75%

• per chir non cardiotoracica

Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe

COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80:

• Ko resp :37%;broncospasmo refrattario 40% e prolongata ricovero in ICU 60%:

• mortalità 6.8%

• penumonia:7/105

• 8/105 intub postop

• sopravvivenza a 2 anni:53%!

Fattori di rischio associati a KO resp (Wong et al):

• Intervento di emergenza• ASA >=4• incisione addominale• FEV<0.60• ANESTESIA GENERALE• fumo(>75 pacch/anno)• età>65• Shapiro score>5 e FEV 1(<0.60)• durata anestesia>2 h

Wong:conclusioni:

• Evitare ANESTESIA GENERALE riduce l’incidenza di broncospasmo

• ANESTESIA GENERALE e chirurgia < 2 h

• evitare incisioni addominali riduce il rischio di ricovero in ICU

Gold et al.COPD and respiratory complications.Anesthesia Analgesia 1983;62:975-81.

• 148 COPD

• randomizzati ANESTESIA GENERALE con halot vs isofl

• osservazione per 5 gg.

• Anest:premed glicopirr/idrossizina,poi TIOPENTONE/Scc/INTUBAZIONE volatile con N2O 50%

Gold et al.COPD and respiratory complications.II

• KO resp:26%,di cui:– atelettasia:16-21%– versamento 11%– pneumonia 12%– broncospasmo 5%– embolia 1%

–no diff fra haloth e isoflurano

Caso clinico II

• Neopl gastrica:8/4 gastrect.subtot con omentectomia parz.e anastom.gastrodigiunale su ansa alla Roux transmesocolica:3.5 hr.

• ANESTESIA GENERALE.Propofol/remifentanil inf cont,O2/aria e isofl da 1 a 0.5% et per severo broncospasmo all’intubazione

• miorisol con pancuronium• monitoraggio;quantitativo

miorisol(TOFGUARD),temp(Hotline),PVC(CVC)EGA,Hb,Hct,glicemia.

Caso clinico III

• Trasportato intubato in Rian;analg con fentanil prima e poi morfina + diazepam inf cont,IPPV.

• Albumina,NUTRIZIONE PARENTERALE

• il mattino successivo OK,estubato(9/4)

• SaO2 95-96% con 0.30 FiO2

• paz lucido,collaborante,espettorazione valida

Caso clinico 4

• 10/4;torna in reparto CH.I

• 11/4:emorragia gastrica:;Hb10.4,Hct 30,agitato e dispnoico

• 12/4 torna in Rianimaz;IRT,VAM,sedazione e analgesia

• 13/4 febbre

• 17/4 lap espl per emoperitoneo:drenaggi e colecistotomia,epistassi,…….

Caso clinico V

• Lento e graduale peggioramento:exitus il 26/4.

Premedicazione

• Atropina perché:

• diminuuisce le resist.delle vie aeree

• diminuisce le secrezioni:reattività delle vie aeree

• prevenzione broncospasmo e bradicardia da riflesso vagale dopo intub

•

Sedativi-antistaminici• Difenidramina(Allergan,Allergina,Benadryl):blocca i

recettori H1--inibizione della broncocostrizione istaminomediata

• sedazione• droperidol; resist vie aeree(-adr. Block.). • Gli effetti sedativi di droperidol e diphenhydramine possono

prevenire il broncospasmo indotto dallo stress psicologico. • Idrossizina (Atarax,Neocalma)per effetti

sedativi ,antiistaminici e broncodilatatori.

Altra terapia in premed

• Steroidi inalat o per via sistemica per asma moderato-severo,per diminuire l’incidenza degli attacchi

• i -2 agonisi,cromolyn o steroidi devono essere continuati fino all’intervento

• bromuro d’ipratropium

In caso di attacco asmatico severo all’induzione:

• Trattare il paziente e posporre l’intervento se elettivo:

• trattare e procedere se intervento urgente

Scopo dell’induzione anestetica:

• Diminuire la reflessività

• rilasciare la muscolatura liscia delle vie aeree

• inibire la liberazione di mediatori

Farmaci dell’induzione

• Propofol

• ketamina

• methohexital(Curry,Hirschman)

• alotano/etrano/isoflurano fino ad una profondità sufficiente per intubazione con

• succinilcolina

• lidocaina spray o i.v---,ma attenzione alla profondità anestetica….

Lidocaina

• Lidocaina e.v. 1 mg/kg,immediatamente prima della intub :prevenzione del broncospasmo riflesso

• attenzione allo spray et :può provocare broncocostrizione riflessa in presenza di anest inadeguata

• Lidocaina inf.cont 1 to 2 mg/kg/h in pazienti a rischio per anest delle vie aeree> alla tolleranza cardiovascolare.

•

• Hirshman CA: Anesthesia and bronchospastic disease. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 13:81-95, 1985

• McAlpine LG, Thomson NC: Lidocaine-induced bronchoconstriction in asthmatic patients. Relation to histamine airway responsiveness and effect of preservative. Chest 96:1012-1015, 1989

Induzione del paziente COPD con stomaco pieno:

• L’anest. leggera può precipitare severo broncospasmo• Ketamine, 2 mg/kg,: catecolamine con broncodilatazione

secondaria• fentanyl non libera istamina e sopprime la reflessività delle vie

aeree e previene tachic e ipertens causate dalla intub( (5 mcg/kg) 2 to 3 min.prima di methohexital (1.5 mg/kg) o propofol

• Intravenous lidocaine (1 to 2 mg/kg), subito prima della sequanza ket o fen / succi

• SNG• 100% O2 in maschera • Pancuronium, 1 mg, 3 min. pre Scc.

Mantenimento

• Anestetici volatili

• halothane o enflurane o isoflurane + N2O /O2.

• Sono tuti potenti broncodilatatori diretti

• Enflurane e isoflurane>> halothane ( sensibilizza il miocardio agli effetti aritmici delle catecolamine circolanti).

Meccanismi della broncodilatazione da alogenati

• Beta 2 adrenergic stimulation----mecc intracell-------aum cAMP intracell-----legame Ca libero al mioplasma bronchiale -rilasc con negative-feedback

• elevatoi livelli di cAMP impediscono produz ensimatica da reaz antig/antic e liberaz Istamina

• depress dei riflessi delle vie aeree

Effetti alogenati sui bronchi

d ep ress d ire tta

b locco en z im i e is tam in a

in ib iz reaz an tig an tic

rilasc b ron ch

au m cA M P

s tim o laz b e ta 2

Qual i farmaci?• halothane, enflurane, e isoflurane hanno effetto broncodilatatore

diretto e dose relato;

• Ket:effetto indiretto,non dose relato e impredicibile

• morfina:pericolo di broncocostrzione per aum.tono vagale centrale e liberazione di istamina

• Droperidol :effetto alfa bloccante……

• Meperidina: spasmolitico nell’uomo ma non nell’animale da esperimento:

• Fentanyl :non ha effetti significativi sul tono bronchiale

• inibitori delle colinesterasi;possono indurre broncospasmo

• potenziam degli inalatori sui miorilassanti;dose di NMB:necessità di inibitori delle colinest.

Anest regionale vs generale

• Argomento controverso– protez dal broncospasmo indotto dal ETT – ma Ko 83% in chir intraperitoneale in spinale alta

…….– Spinale bassa,perid bassa,caudale:meno Ko in chir

extraperit ,addome inf,arti inf,proctol e perineo. – No diff Ko fra epid alta T2-T4 e inalat. Ket +

isoflurane. – ETT controlla airway FiO2

Quale miorilassante?

• Quelli che liberano meno istamina:

• pancuronium>vecuronium=cisatrac

•

In caso di broncospasmo intraanestetico

• Approfondire anest e aum FiO2

• monitorizzare BP

• aum.concentraz alogenato

• somministraz ketam.

• Aspira secrez,controlla cuffia,poisz tubo,ecc.

• Ferma temporanemente la chir.

• Terapia medica se quanto sopra non basta. inhalation of beta-2 agonists (albuterol)>aminofillina> steroidi

• porta un ventilatore ICU:endovenoso vs inalat,Servo 900 D....

Altri simpatomimetici?

• Isoproterenolo – pericolo di arimie ventric con alotano

• danno miocardico diretto

2 agonistis :albuterol, carbuterol(Bronsecur), terbutaline(Terbasmin), fenoterol(Dosberotec),metaproterenol(Alupent,Dosalupent)pirbuterol,salbutamol(Broncovales,Ventolin) via metered dose inhaler (MDI) adattatori,nebulizzatori jet

aminofillina

• I.v. dose carico :5.6 mg/kg ,lenta + inf cont. 0.9 mg/kg/h per fumatori , 0.6 mg/kg/h per non fumatori: 0.3 mg/kg/h per criticamente ammalati;

• livelli terapeutici:10-20 g/ml.

• TOX:nervosismo, nausea, vomito, anorexia cefalea,aritmie cardiache,convulsioni

• aum.rischio aritmico con alotano,ma non isoflurano(Anesthesia Analgesia 1981;60 517 & 1983;62:568).

Tobias et al.Aminophylline dose not attenuate histamine induced airway constriction during haloithane

anesthesia.Anesthesiology.1989;71:723-29.

• Cani BG sottoposti a challenge di istamina

• reaz broncostrittiva dose relata

• durante anest TIOPENTONE/fentanil,aminofillina aum le catecolamine plasmatiche e attenua la broncocostriz;

• haloth anest:aminofillina non incrementa le catecolamine plasmatiche e non attenua(ulteriormente) la broncocostriz.

Cause di sibili e aumento di pressione delle vie aeree:

• ETT piegato• secrezioni solidificate e/ o sangue• EPA• PNX ipertensivo• polmonite da aspiraz• embolia polm.• Intubaz endobronchiale• tosse e contrasto con il ventilat. • Espiraz a press neg

Cause di ipoventilazione postoper..

• Cause centrali:– Depress centri resp da anest

inalatori,oppioidi,iperventilaz

• cause periferiche:– miorilassanti

Se il paziente non può essere estubato al termine dell’intervento o nella RR:

• Previeni la broncostrizione indotta dal ETT con broncodilatatori o aminofillina o lidocaina in inf cont.

Analgesia postop?

• Blocchi(paravertebrale.intercost,epid….)

• FANS

• meperidina>morfina:fentanil?

• Titolazione analgesica e non depress.resp.

• FANS

ossigenoterapia

• FiO2 adeguata a paO2 e SaO2 senza aumento della paCO2:

• 0.24-0.27-0.30...

Bulut,Y et al.Prevention of lidocaine aerosl induced bronchocostriction with intravenous

lidocaine.Anesthesiology,1996;85:853-9.• Cani(Basenji-Greyhound)

• HRCT(bronchioli< 1 mm)

• I:dosi di lidocaina(endovenoso & aerosol)capaci di prevenire la broncocostrizione indotta da istamina

• II:effetti di quella dose endovenoso o aerosol sul tono basale

• III:pretrattamento con lidocaina e v nella prevenzione della broncostrizione causata dall’aerosol di lido

La lidocaina previene la broncostrizione

-35%

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

airway % change

area vie aeree

ist aero

ist e lidocaina aero

ist e lidocainaendovenoso

Lidocaina previene la broncostrizione

-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%5%

10%15%20%

airway % change

area vie aeree

lidocaina aero

lidocaina e.v.

lidocaina aero+pretlidocaina i.v

Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.Anesthesiology 1996;85:460-67.

• Residenti di Rochester(minn.) seguiti per 20 anni;1547 asmatici di cui 1036 operati

• cartelle cliniche esaminate

• con ricerca complicazioni

• secondo uno stretto protocollo

Warner et al-Perioperative respiratory complications

in patients with asthma.:Risultati• Broncospasmo:12 paz, 1.7%;1/3 durante anestesia ed 1 persistente• laringospasmo 2 paz• 1 sola KO con insufficiente resp acuta in II giornata(ma RAAA…)• le 2 Ko si accompagnavano a :

– ASA +– ,antiasmatici recenti– ,sintomi di asma recente– e terapia in ambiente medico per i sintomi– ..sesso,fumo,chir urgenza,URI al momento della chir non

contributori.

Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.:Risultati II

• Incid di Ko non diff fra ANESTESIA GENERALE e regionale;

• Ko + freq negli intubati 12/462 vs 0/166• paz con KO + vecchi

• insomma

• incidenza bassa e senza reliquati…ma 50% se presenti sintomi di asma!

Incidenza di Ko periop nei paz asmatici

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Ko%

ShniderGoldVener

Incidenza di Ko:asmatici vs non asmatici

0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

1,40%

1,60%

1,80%

Olsson Multicenter

asmaticinon asma

Cheney:closed claim study---

• 40 casi di broncospasmo:88% brain damage o morte;solo la metà di questi presentavano una storia di asma:

• 32% di KO con storia di asma

• 11% COPD

Bishop-Cheney

• Anesthesia for patients with asthma:low risk,but not no risk.

• Anesthesiology 1996;85:455-6

• Editorial views

Pizov et al:Induzione in pazienti asmaticiPizov et al.Wheezing during induction of general anesthesia in

patients with and without asthma.Anesthesiology,1995;82:1111-6

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

wheezing

propofolthiopoxybarb

Eames;resist resp.dopo iotEames et al.Comparsion of the effects of etomidate,propofol and thiopental on

respiraytory rtesistance after tracheal intubation.Anesthesiology,1996;84:1307-11.

t

0

2

4

6

8

10

12

14

Resp Res wheezing

propofoltiopentoneetomidate

• Fentanil 2 g/kg,poi• Propofol 2.5 mg/kg• tiopentone 5 mg/kg• etomidate 0.4 mg/kg• scc 1.5 mg/kg• intubazione• dopo 2’ misurazioni

Eames:induction agents and resp resistance

0

2

4

6

8

10

12

14

propofol tiopentone etomid

non fumafumat

Anestesia epidurale e resistenza delle vie aeree

• Riduzione del ERV con spinale o epid alte;• minor incidenza di attacchi asmatici:

– Ramanathan Anesthesia Analgesia 1990;70,S317– Groeben.Anesthesiology 1983;58:170-7– Tanaka.Anesthesiology 1992;77:A1090– ma perché allora i idisastri dell’ASA closed

claim study?:anestesia regionale fallite e successiva ANESTESIA GENERALE leggera?

Analisi di una crisi broncospastica:I

• Sale la pressione di picco delle vie aeree;

• autopeep…aumento del tempo di espiraz;

• aum dela press intratoracica

• disturbo emodinamico..SaO2 in diminuzione…(airway closure,secrez,spasmo,ipoventilaz di alveoli perfusi.mismatching V/Q

Analisi di una crisi broncospastica:II

• PaCO2 su,PetCO2 giù

• aum DS

• aum mismatch

• diminuz del VA

Kolker et al.Use of epid anesth. And spontaneous ventilation during transabdominal colon and rectal

procedures in selected high risk patient groups.Dis.Colon

Rectum 1997;40:339.

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

pulm morbid card.morb mort dur.ricov

epidan.Gen

gg

Monitoraggio periop.del paz COPD

• ECG,NIBP,SaO2…

• PaCO2,non etCO2…

• taratura FiO2/ paO2 e SaO2…:EGA

• catet.rad• TV,RR,Paw,• auscultare spesso

• mantenere PaCO2 & paO2 ai valori del paz

Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary

complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157)• 65 paz

• chir addominale alta

• AG inalatoria o con fentanile,IOT,panc

• 3 trattamenti:– conservativo:coughing+deep breathing(CDB) vs

– incentive spirometry(IS) vs

– Continuous positive airway presure(CPAP)in maschera facciale

FRC e % delle atelettasie post chir addominale alta(Stock

MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative

therapy.Chest 1985;87:151-157)

0102030405060708090

100F

RC

4 h

FR

C24

H

FR

C48

h

FR

C72

h

atel

ett

24 h

atel

etet

t72

h

CDBISCPAP

atelettasie post chir addominale alta(Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of

postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157)

0

2

4

6

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12

atelett 24 h ateletett 72h

CDBISCPAP