Capítulo 15 • Colonografía Mediante TC (Colonoscopia Virtual) 363

Perry J. Pickhardt

Colonografía Mediante TC(Colonoscopia Virtual)

363

n Pliegues engrosados o complejos.n Distensión luminal inadecuada.n Enfermedad diverticular.n Materia fecal retenida.

15CAPÍTULO

Se deben reconocer cierto número de variantes normales y peligros latentes interpretativos durante la valoración de la colonografía por TC (CTC). Algunos peligros latentes, tal como los pliegues abulta­dos, presentan más de un problema durante la valoración de la CTC 2D, mientras que otros peligros latentes, tales como los divertículos llenos de materia fecal, generan más de un problema durante la valo­ración tridimensional. Sin embargo, después de la valoración bifásica que incluye las perspectivas en 2D y 3D, la mayoría de estos peligros latentes se reconocen fácilmente debido a la naturaleza complemen­taria de estos dos despliegues en el registro de imagen. Este capítulo demuestra la aparición de estas variantes y los peligros latentes, inclu­yendo claves para el reconocimiento y recomendaciones en cuanto a un manejo técnico efectivo.

PLIEGUES ENGROSADOS O COMPLEJOS

El engrosamiento difuso o segmentario de los pliegues es la carac­terística común de la diverticulosis sigmoide. En la evaluación 2D, la apariencia del engrosamiento de pliegues diverticulares puede ser llamativa (Fig. 15.1), en especial cuando se asocia con una distensión subóptima, haciendo que la búsqueda de pólipos sea en extremo di­fícil. Sin embargo, dado que la luz está por lo menos bajo distensión parcial, la valoración primaria en 3D brinda un patrón de búsqueda fácil, mientras que la naturaleza circunferencial alargada de los plie­gues engrosados se hace visible. De hecho, incluso la presencia de enfermedad diverticular avanzada no impacta de manera significa­tiva el desempeño diagnóstico en la detección primaria de pólipos mediante imágenes en 3D durante la CTC (1).

Un pliegue engrosado aislado puede presentar un reto diagnóstico en la CTC, pero pocas veces representa una patología significativa si su apariencia en 3D es uniforme y continua (Fig. 15.2) (2). Los plie­gues de apariencia engrosada, pero que en otros casos serían normales,

n Factores relacionados con pólipos.n Artificios de imagen diagnóstica.n Hallazgos de distorsión anorrectal.

se podrían confirmar en una colonoscopia óptica (CO) e incluso po­drían ser sometidos a biopsia, pero con frecuencia generan sólo mu­cosa normal. Incluso para casos en donde el pliegue engrosado tiene una apariencia bulbosa focal, la biopsia colonoscópica con frecuencia será negativa (Fig. 15.3). A diferencia de la enfermedad diverticular, donde el engrosamiento de los pliegues tiende a ser más segmenta­rio en su distribución, los pliegues abultados aislados usualmente se observan en un punto de flexión a lo largo de la curvatura interna o donde aparece un giro relativo, o donde convergen en el mismo lugar múltiples pliegues. Los segmentos colónicos redundantes con laxitud mesentérica pueden generar giros o torsiones subclínicas que podrían ser difíciles de descartar en una imagen 2D, pero que se pue­den reconocer con mayor facilidad en una valoración tridimensional. De modo semejante, una convergencia de los pliegues es más fácil de apreciar en 3D (Fig. 15.4). En general, la continuidad, uniformidad y naturaleza alargada de un pliegue abultado con la convergencia de pliegues serán más fácilmente observados en una proyección endolu­minal tridimensional. Sin las características asociadas de un contorno lobulado o de una lesión polipoide focal en un pliegue durante una valoración 3D, el diagnóstico que se genera al remitir estos pliegues densos a un examen de colonoscopia óptica es de muy bajo valor para justificarlo. En consecuencia, basados en nuestra amplia experiencia con la CTC y la correlación con la CO, ya no remitimos pliegues engrosados con aspecto uniforme para valorar con la CO.

Es importante realizar la distinción entre un espasmo focal inhe­rente a un pliegue interhaustral y una masa anular en constricción o una estrechez patológica. La apariencia continua, delgada y uniforme del espasmo en forma de rosquilla (Fig. 15.5) se encuentra en estricto contraste frente a una malignidad irregular y acodada en forma de “co­razón de manzana,” lo cual demostrará un componente longitudinal sustancial que el espasmo focal no demuestra. Además, el espasmo es a menudo transitorio y puede que no persista en todas las proyecciones, lo cual permite un reconocimiento fácil de este peligro latente.

Sección 2 • Abdominal y Gastrointestinal364

A B

A B

Figura 15.1. Engrosamiento de pliegue diverticular sigmoide (miocosis). Imágenes 2D de CTC de dos pacientes diferentes que muestran caso leve (A) y avanzado (B) de engrosamiento parietal sigmoide difuso. El segundo caso demuestra estrechez luminal, lo cual ocasiona que los pliegues engrosados se agrupen entre sí. Los divertículos dispersos se presentan, pero la característica de configuración de la diverticulosis sigmoidea es el engrosamiento del pliegue y la estrechez de la luz. La clave para una interpretación efectiva de la CTC es distender la luz lo suficiente para permitir una visión 3D endoluminal integra. Accidentalmente se observa una bola de materia fecal dentro de un cúmulo de medio de contraste en el recto en la imagen B.

Figura 15.2. Pliegue engrosado aislado. Imagen coronal en 2D (A) que muestra un pliegue engrosado (flecha) en la región rectosigmoidea simulando un pólipo. Sin embargo, la imagen CTC endoluminal 3D (B) muestra un pliegue prominente localizado en el giro interno de una flexión. Los pliegues engrosados pueden tener el aspecto de pólipo en 2D, pero la naturaleza alargada del pliegue es obvia en la imagen tridimensional. Para los pliegues que son continuos y uniformes en su apariencia, no se indica una remisión a la colonoscopia óptica.

Capítulo 15 • Colonografía Mediante TC (Colonoscopia Virtual) 365

A B

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Figura 15.3. Pliegue de engrosamiento asimétrico con una biopsia negativa en la colonoscopia óptica. Imágenes de CTC, endoluminal 3D (A) y transversa 2D (B), donde se muestra un pliegue bulboso continuo (flecha) con densidad uniforme del tejido blando. Se confirmó un pliegue abultado en la colonoscopia óptica (C), pero la biopsia demostró sólo un tejido normal. Incluso si se presentara una verdadera lesión submucosa, por lo general la biopsia durante la colonoscopia óptica sería negativa.

Figura 15.4. Complejo de pliegues en 3D. Imagen de CTC endoluminal en 3D que muestra dos pliegues con espacios cercanos en el giro interno de una curvatura. La naturaleza compleja de los pliegues convergentes es difícil de apreciar en 2D, pero se muestra con claridad en una imagen tridimensional.

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A B

C

Figura 15.5. Espasmo focal de un pliegue interhaustral. Imágenes de CTC, endoluminal 3D (A) y transversa 2D (B,C), donde se observa la apariencia característica del espasmo focal de un pliegue interhaustral como un anillo uniforme estrecho (flecha). Obsérvese la carencia de irregularidad, extensión longitudinal o estrechez que sugiere una masa anular.

DISTENSIÓN LUMINAL INADECUADA

La distensión luminal inadecuada afecta tanto la valoración 2D como la 3D en la CTC. En términos de distensión colónica, el re­querimiento mínimo para una valoración diagnóstica es tener todos los segmentos adecuadamente extendidos en al menos una proyec­ción. Afortunadamente, la naturaleza complementaria de las posi­ciones supina y en pronación permite una valoración diagnóstica en la mayoría de casos con colapso segmentario completo (Fig. 15.6). La mayoría de series con distensión parcial, pero por debajo de lo óptimo son “legibles,” y requieren un escrutinio más intenso, com­parado con aquellos casos donde se logra una distensión excelente. El colapso luminal dinámico y el engrosamiento de la pared del colon en casos de distensión deficiente puede degradar la calidad de las imágenes 2D y 3D (Fig. 15.7). Dentro del colon derecho, un bajo grado de distensión puede impactar en la detección de pólipos debi­do al aislamiento de los pliegues interhaustrales. Por fortuna, el co­

lon derecho se distiende bien a menudo en la gran mayoría de casos cuando se emplea CO2, lo cual podría ayudar a explicar la diferencia entre la detección del cáncer colorrectal durante la CTC y la CO (3).

Para aquellos casos en los que el colapso focal persiste en el mis­mo punto donde se muestran las imágenes en supinación y prona­ción, una proyección endecúbito usualmente permitirá una valora­ción diagnóstica complementaria. Dado que el colon sigmoide da cuenta de la gran mayoría de tales casos, usualmente relacionados con enfermedad diverticular, a menudo se realiza una proyección endecúbito lateral derecho (Fig. 15.7). Se debe hacer esta valoración para una distensión adecuada del lado izquierdo durante el examen de CTC en las reconstrucciones 2D de la consola, debido a que el scout view (proyección panorámica) no es confiable en esta región del colon (Fig. 15.8). No se ha encontrado la necesidad de emplear espasmolíticos, según nuestra experiencia, ya que en menos del 1% de los casos se tendrá un área persistente de colapso luminal. Ade­más, el glucagon no es eficaz y un número de estos casos difíciles en