Clostridium difficile -antibiotikaens svøbe

Jørgen Vildershøj Bjørnholt

Avdeling for mikrobiologi , OUS og Institutt for klinisk medisin, UiO

Disclosures: None. The author is solely responsible for the opinions and material presented.

Disposisjon

• Mikrobiologi

• Sykdom - CDI

• Diagnostiske utfordringer

• Epidemiologiske utfordringer

• Smittevern utfordringer

• Anbefalinger

Coloured transmission electron micrograph of Clostridium difficle forming an endospore (red) http://infection.thelancet.com Vol 5 September 2005

Clostridium difficile (CDIF)

• Oppdaget av Hall og O’Toole i 1935 i avføring hos friske barn

• Gram-postiv sporedannende og +/- toksin produserende anaerob stav som ikke gir sykdom hos små barn

• Årsak til antibiotikaassosiert kolitt 1977

• Siste 20 - 30 år ”økende forekomst og alvorlighet” av sykdom fremkallt av CDIF

- den vanskelige Clostridium -

CDI – Clostridium difficile infeksjon

• Asymptomatisk bærerskap (er ikke infeksjon)

• Clostridium difficile assosiert diarre

• Clostridium difficile assosiert kolitt • Pseudomembranøs kolitt

• Toksisk megakolon

Alvorlighetsgrad

Patogenese Antibiotika behandling

Redusert koloniseringsresistens

CDIF (smitte og) kolonisering

Toksin produksjon

Asymptomatisk bærerskap Diarre & kolitt

Inadekvat immunrespons Antitoksin antistoffproduksjon

Antibiotika assosiert diare og CDI

Antibiotika assosiert diarre

CDI

Diagnostiske utfordringer

• Kun diagnostikk på ”ikke formet afføring”

• EIA/ELISA toksin AB test (hurtig test) alene PPV ～ 60% – ved prevalens på 5%

• To-trinns algoritme: – GDH + EIA/ELISA toksin AB-test

– NAAT + EIA/ELISA toksin AB-test

• Positive prøver bekreftes med dyrkning (referanse funksjon?)

https://tonic.vice.com/en_us/article/78qepz/here-are-some-very-good-boys-trained-to-sniff-superbugs

Epidemiologiske utfordringer?

CDI forekomst UK

CDI forekomst UK

www.gov.uk/government/statistics

«Økende CDI forekomst»

1. Awareness

2. Endret ”health care practise”: a) Pasient risikoprofiler (særlig alder)

b) Endret testing (indikasjon)

c) Endret forekomst av CA-CDI

3. Fra 2003 utbrudd med NAP1/ ribotype 027 i USA/Canada/Europa

4. Fravær systematisk overvåking ....

«Fallende CDI forekomst» fra 2007

• Systematisk overvåking/rapportering

• Public reporting

• Bundles

CDIF Danmark (HAIBA; MiBA og LPR)

https://www.ssi.dk/Aktuelt/Nyhedsbreve/EPI-NYT/2017/Uge%2020%20-%202017.aspx

CDIF Sverige

https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/c/clostridium-difficile-arsrapport-2016/

Clostridium difficile MSIS

• MSIS grp. C sykdom fra 2012 - Aggregert uten person ID - kun positive prøvesvar

• 17 ut av 24 laboratorier levererte i 2015 månedlig melding

• Ikke nevner …. ( SH: liggedøgn/innleggelser …) - (8 lab. leverer frivillig totalt* antall tester)

• Ikke kliniske opplysninger ….

* Kan ikke skjelne mellom SH/primærhelsetjenesten

NORGE 2015

Rekvirent

Antall meldte positive C. difficile prøver (%)

Fastlege 942 (37)

Sykehjem 181 (7)

Sykehus 1370 (54)

Ukjent 61 (2)

Undersøkelse Utført Ikke utført

Dyrkning 380 2174

PCR/LAMP 934 1620

Toksin A/B EIA 2039 515

GDH EIA 1336 1218

NORGE

År

Rekvirent

Total

Fastlege Sykehjem Sykehus Ukjent

2013 108 22 217 5 352

2014 447 73 828 31 1379

2015 966 245 1370 61 2642

2016 849 142 1279 95 2365

2017* 619 107 1110 97 1933

MSIS data, * Frem til 5. oktober 2017

Veien videre i Norge ... .

ECDIS-Net overvåkingsdefinisjon

The workload of the options was 1.1, 2.0 and 3.0 person-days per 10,000 hospital discharges, respectively

Smittevernutfordringer

Utbrudd Asymptomatiske

bærere

Antibiotika- behandling

Kumar N et al. Clin Infect Dis. 2016 Mar 15; 62(6):746-752. Epub 2015 Dec 18.

Eyre D W et al. N Engl J Med. 2013 Sep 26; 369(13): 10.1056/NEJMoa1216064. doi: 10.1056/NEJMoa1216064

Walker AS, et al. PLoS Med 2012 Feb;9(2):e1001172.

Smittevernutfordringer (cont’d)

• Diagnostiske utfordringer

• Epidemiologiske utfordringer

• Hvilken rolle har de asymptomatiske bærere? I. Etter CDI

• Kan isolering oppheves etter 48 timers symptomfrihet?

II. Pre CDI/jomfruelige asymptomatiske bærere • Hvor mange er de?

• Screening og isolering ved innleggelse?

Sethi AK. ICHE 2010:31,21 Longtin Y et al. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.0177

«The elefant in the room ….»

1. Antibiotikastyring

2. Antibiotikastyring

3. Antibiotikastyring

Antibiotika- behandling

Dingle, et al. Lancet Infect Dis 2017, Anderson, et al. Lancet 2017, Widmer, et al. Clin Infect Dis 2017.

Anbefalinger

• Bruk CDI overvåkings data lokalt: litt er bedre enn ingenting

• Gjør deg kjent det mikrobiologiske grunnlaget for disse

• Smittevern tiltak – Antibiotikastyring: Tenk nytt

• Nasjonale og lokale data har forskjellig funksjon

• Referansefunksjon: Etabler ”NoCDIF study group”

• Nasjonalt: Må vi finne opp hjulet pånytt?

Superbug-sniffing dog

Visst er det vanskelig – men ikke umulig ….

OBS Bør ikke være asymptomatisk bærer

www.theguardian.com/world/2017/jan/12/clostridium-difficile-infection-canada-dog-detective