Diarrea asociada a Clostridium difficile

A. Martin-Urda

Servicio de M Interna

21-3-2014

Un poco de historia

• 1893 : primera descripcion de colitis pseudomembranosa por Finney

• 1935 primera descripcion de Clostridium difficile como bacteria esporulada colonizadora en niños por Hall y O’Tool

• Desde 1954 se publican series de casos de colitis pseudomembranosa (CPM) sin relacionarlos con el consumo de Antibioticos

• 1974 Tedesco asocia la CPM al uso de clindamicina

• 1977-1978 varias publicaciones que establecen que la accion de las toxinas de C difficile es la responsable de la colitis pseudomembranosa

Historia…..

30/01/2013

Diarrea asociada a C.difficile

1974: 21% pacientes tratados con clindamicina tenían diarrea: si se

les efectuaba una colonoscopia la mitad de estos pacientes tenían

una colitis y el 10% una c.pseudomembranosa

A partir de varios pacientes con colitis pseudomembranosa se constató que todos

habían recibido clindamicina y que cuando se suspendía la clindamicina la colitis

mejoraba.

•Clindamycin-associated colitis. A prospective study. Tedesco FJ. Ann Intern Med. 1974;81(4):429-33.

•The spectrum of colitis associated with lincomycin and clindamycin therapy. Le Frock JL, J Infect Dis.

1975 May; 131 Suppl:S108-15.

•Clindamycin-associated colitis. Unger JL, Am J Dig Dis. 1975 Mar; 20(3):214-22.

•The spectrum of lincomycin-clindamycin colitis. Viteri AL Gastroenterology. 1974 Jun; 66(6):1137-44.

•Clindamycin-associated colitis. Cohen LE. JAMA. 1973 Mar 19 ;223(12):1379-80.

1977: identificación de C.difficile como responsable de la diarrea

asociada a clindamicina en el modelo experimental y en humanos •Bartlett JG. Clindamycin-associated colitis due to a toxin producing species of Clostridium in hamsters. J

Infect Dis 1977; 136:701-705

•Bartlett JG: Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to a toxin producing clostridia. N Eng J

Med 1978;298:531-4

Diarrea asociada a C.difficile

Mortalidad :0,6 al 5%....... Hasta 30% en CPM

30/01/2013 Sunenshine et al. Cleve Clin J Med. 2006;73:187-97.

Patogènia de la diarrea asociada a C.difficile

4. Toxin A & B Production

leads to colon damage

+/- pseudomembrane

1. Ingestion

of spores transmitted

from other patients

via the hands of healthcare

personnel and environment

2. Germination into

growing (vegetative)

form

3. Altered lower intestine flora

(due to antimicrobial use) allows

proliferation of

C. difficile in colon

PATOGENIA

• La colonizacion es la presencia del microorganismo sin sintomas clinicos (buena respuesta de ac igG delante de las toxinas de Cd)

1. 2-3% de adultos de la comunidad son portadores asintómaticos

2. 10-25% entre los pacientes hospitalizados

3. >del 50% de los recien nacidos están colonizados

-Los pac tratados con Ab que estan colonizados podrian sufrir diarreas pero de forma mas leve, puesto q tienen inmunidad

-Por ello la mayoria de ICD aparecen en individuos que han adquirido el germen recientemente en los 2-3 dias previos

-Brotes epidemicos de diarrea en situaciones q favorecen la transmision

Factores de riesgo para la ICD

• 1. Exposicion a Antibioticos.(AB)– Se notifica en mas del 90%

– Las cefalosporinas, las quinolonas, otros B-lactamicos con inh. b- lactamasas, la

clindamicina, los aminoglicosidos, los macrolidos

– Reducen la resistencia a la colonizacion por la supresion de la microbiota normal

– El C.d es resistente a estos AB

– La combinacion de antibioticos

– La duracion prolongada

– Incluso de tres meses despues de haber finalizado el AB

• 2. Edad avanzada (de 65ª 20 veces mas)

• 3. Hospitalizacion prolongada

Factores de riesgo para la ICD

• 4. inhibidores de las B de P (asociacion debil, 2 veces mas q la p normal, sobre todo en la comunidad

• 5. Enfermedades de base;diabetes, neoplasias, fibrosis quistica, EII, la cirrosis hepatica, la nefropatia cronica, inmunodeficiencias, VIH)

• 6. la cir Gastrointestinal previa, la alimentacion enteral por SNG, gastrostomia, yeyunostomia, transplante de org solido o hematologico, la quimioterapia y otros tratamientos inmunosupresores

30/01/2013 Pépin J et al. CMAJ 2004;171(5):466-72

EPIDEMIOLOGIA• Microorganismo ubicuo, de distribución mundial.

• En el medio ambiente , en el agua, en heces de diversos animales, y hasta en algunos alimentos

• Se considera principal reservorio para la infeccion humana el intestino de las personas infectadas o colonizadas

• La transmision es oral –fecal, por contacto directo entre personas o a traves de superficies u objetos contaminados

• Al inicio del siglo XXI se incrementa la incidencia .• En varios estudios se cree q es debido a;

– Al envejecimiento de la población ingresada

– Al increm de los pac con enf cr debilitantes

– Al aumento del uso de AB como fluorquinolonas,

– A la aparición de cepas mas virulentas, y mas epidemicas….

EPIDEMIOLOGIA

– Al aumento de la utilización de los inhibidores de la b de protones

– Al incremento en la utilización de soluciones alcoholicas (incapaces de eliminar las esporas) envez de lavado de manos con agua y jabon

• Puede ser debido a la utilización de nuevas técnicas diagnosticas mas sensibles

• Indice de sospecha mas alta de la ICD por parte de los profesionales ….etc

• Emergencia de una cepa hipervirulenta ribotipo 027 (productora de toxina binaria ..

EPIDEMIOLOGIACambios;Adquisición comunitaria

• Durante muchos años I de origen nosocomial

• En la ultima década aumento de casos Comunitarios sin antecedentes de ingreso hospit ni toma de AB (42%), ni relación con la asistencia sanitaria.

• Caracteristicas de ICD adq en la comunidad– Mas jovenes

– Mas leves

– Menos comorbilidades

– En poblaciones part como en mujeres periparto o en niños

– Se apunta la posibilidad de reservorio en animales domésticos de granjas etc

– Reservorio en alimentos ;ensaladas envasadas, productos cárnicos…

– NO BROTES EPIDEMICOS ALIMENTARIOS DECLARADOS NI SE CONSIDERA ZOONOSIS

30/01/2013 Pépin J, et al. CMAJ 2004;171:466-72

Mortalidad de 4,7 a 13,6 % al 2003

30/01/2013

Figure 2. Thirty-day mortality in patients with healthcare-facility-acquired Clostridium

difficile infection by country.

Wiegand PN, .J Hosp Infect. 2012 May;81(1):1-14

Clinical and economic burden of Clostridium difficile infection

in Europe

30/01/2013

Study period (January 2004 to December 2007): - 684 cases of CDI: 304 were CA-CDI, 338 were HA-CDI, and 42 were indeterminate CDI

The incidence rates for CA-CDI and HA-CDI were 11.16 and 12.1 cases per 100,000

person-years, respectively.

CA-CDI cases were more likely than controls to receive antimicrobials (adjusted OR,

6.09 [95% CI 4.59- 8.08]) and gastric acid suppressants (adjusted OR, 2.30 [95% CI

1.56-3.39]) in the 180 days before diagnosis.

increased risk for CA-CDI was associated with use of beta-lactam/beta-lactamase

inhibitors, cephalosporins, clindamycin, fluoroquinolones, macrolides, and penicillins.

However, 27% of CA-CDI cases did not receive antimicrobials in the 180 days before

their diagnoses, and 17% did not have any traditional risk factors for CDI.

30/01/2013

Estudio prevalencia ICD en hospitales USA:

648 hospitales

1443 pacientes con C.difficile (110.550 pacientes ingresados)

79% habían recibido antibióticos (mediana de 2 antibióticos durante

8 días de promedio)

17% para profilaxis quirúrgica

Cefalosporinas, quinolonas, piperacilina

tazobactam, carbapenémicos

Clínica:

27% requirieron UCI

18% presentaron shock y 16,5% requirieron vasopresores

27% TAC abdominal patológico

6,1% sepsis por otros patógenos secundaria a la ICD

42% hipokaliemia

Jarvis WR: Am J Infect Control 2009

Economic healthcare costs of Clostridium difficile infection:a sistematic review

30/01/2013

Economic healthcare costs of Clostridium

difficile infection: a systematic review. Ghantoji SS, J Hosp Infect. 2010 Apr;74(4):309-18.

• We conducted a literature search for peer-reviewed studies that investigated

costs associated with CDI (1980 to 2010).

• 13 studies met inclusion and exclusion criteria:10 from the USA and one each

from Canada, UK, and Ireland.

• In US-based studies incremental cost estimates ranged from $2,871 to

$4,846 per case for primary CDI and from $13,655 to $18,067 per case for

recurrent CDI.

• US-based studies in special populations (subjects with irritable bowel

disease, surgical inpatients, and patients treated in the intensive care unit)

showed an incremental cost range from $6,242 to $90,664.

• Non-US-based studies showed an estimated incremental cost of $5,243 to

$8,570 per case for primary CDI and $13,655 per case for recurrent CDI.

• Economic healthcare costs of CDI were high for primary and recurrent cases.

• The high cost associated with CDI justifies the use of additional resources for

CDI prevention and control.

Manifestaciones clínicas• Diarrea acuosa leve o moderada sin sangre con dolor

abdominal o sin . Sin fiebre sin otras manifestaciones sistemicas. Suele aparecer en el transcurso de toma de Ab o poco despues, se resuelve al suspenderlos

• La colitis sin formacion de pseudomembranas (+F); fiebre, MEG, diarrea acuosa copiosa con o sin sangre, nauseas y dolor abdominal+. Leucocitosis. En la endoscopia colitis eritematosa

• Colitis Pseudomembranosa; (+Grave) dolor abdominal intenso +++, fiebre, diarrea copiosa+++ puede sanguinolenta+++ leucocitosis>20000 y en f mas graves hipoalbuminemia .Endoscopia ; Pseudomembranas. TAC abdominal ;signos inesp de colitis, ascitis. Afectada z rectosigmoide.

Manifestaciones clínicas

• Afectación exclusiva de colon derecho;sin diarreas, leucocitosis importante, dolor abdominal

• Casos de enteritis en pac que han tenido una colectomia previa

• Colitis fulminante (3%) comporta complicaciones ; ilio paralitico, el megacolon toxico o la perforacion de colon. Emperoam de la F renal, leucocitosis >50000, lactocidemia elevada------indicacion de colectomia

Gravedad ICD según la IDSA y SHEA

• Episodio leve

– Leucocitosis <15000

– Creat inferior a 1,5 veces el valor previo a la I

• Episodio grave

– Leucocitosis >15000

– Creat sup a 1,5 veces el valor previo a la I

• Episodio grave y complicado

– Hipotension

– Shock

– Ilio paralitico o megacolon

Factores predictores de formas graves

• Edad avanzada

• Hipoalbuminemia

• Tx AB concomitantes

• Tx inmunosupresores

• Tx con opiaceos

• Presencia de comorbilidades(IRC, EPOC, cirrosis hepatica)

---------- Hacer DX diferencial de ICD con:--------------------------

• Diarreas causadas por otros patógenos entéricos

• Sepsis intrabdominal

• La colitis isquemica

• EII

Recurrencias• Un 25% padecen una recurrencia a pesar de la buena resp

inicial al Metronidazol o vanco oral

• De estos un 45% pueden presentar una segunda recurrencia

• Pueden deberse a recaidas o reinfecciones .

• En los primeros dos meses recaidas, mas alla de los 2 meses reinfeccion

• Estos pacientes tienen alterada la flora intestinal durante largo tiempo, el propio tx de la ICD .

• No esta descrito resistencia del C d al metronidazol ni a la vancomicina. Son activos contra las formas vegetativas no lo son contra las esporas-----predispone a la ICD

30/01/2013

Colitis pseudomembranosa

Rx. Simple de abdomen

30/01/2013

Colitis pseudomembranosa

30/01/2013

Colitis pseudomembranosa

30/01/2013

•The search identified 49 potentially relevant studies. 9 were

excluded because they were review articles, 12 focused primarily on

pathophysiology, 2 were either letters or comments, 3 were position

statements or recommendations, and 2 were low quality.

•These exclusions left 23 studies for analysis.

•Of the included studies, 9 were cohort studies and 17 were case-

control studies. All were ranked as moderate quality.

•All of the studies evaluated exposure to any PPI for at least 3 months

before the CDAD episode and were controlled for the majority of known

risk factors for CDAD.

•The 23 studies included nearly 300,000 patients.

•There was a 65% increase in the incidence of CDAD among

patients receiving PPIs (summary risk estimate, 1.69; 95% CI, 1.395 -

1.974; P < .000).

Janarthanan S, Am J Gastroenterol. 2012 Jul;107(7):1001-10

Clostridium difficile - associated diarrhea and

proton pump inhibitor therapy: a meta-analysis.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

A quien se ha de hacer la prueba:

– A los pacientes que presenten diarreas

– En ileo paralitico frotis rectal (poco sensible)

– No vigilancia de rutina

– No tx a los portadores asintomáticos

– La repeticion de la prueba en un periodo menor de 7 dias no aumenta la sensibilidad

– No pruebas dx como control de tratamiento

Técnicas diagnosticas

30/01/2013

TECNICAS DIAGNOSTICAS

1.Estudio de citotoxicidad

2.Detección por cultivo

3.Enzima inmunoensayo (EIA)

– Toxinas A i B

– GDH (antígeno común de C.difficile)

4.Amplificación de ácidos nucleicos

Técnicas diagnosticas

Algoritmo diagnóstico

Diagnóstico no microbiológico– ENDOSCOPIA

• La ICD es la causa de mas del 90% de C Pseudomembranosa

• Dx por visualización directa de pseudomembranas por sigmoidoscopia o colonoscopia (patognomonicas)

• Solo se detecta en el 50%de las ICD

• No realizar colonoscopia por riesgo de perforación de colon

• En formas clinicas mas graves dilatacion de ID y/o ileo paralitico (sin diarrea---paradojica ICD)

– TAC (Sensibilidad del 70-80%, especificidad 50-80%)

• Engrosamiento de mas de 4mm con uno o mas signos;– Inflamacion de la grasa pericolonica - Ascitis

– Nodulos a la pared del colon - Signo de la diana

– Signo del acordeon

Colonoscopia : colitis Pseudomembranosa

| DIAGNÒSTIC NO MICROBIOLÒGIC amb la col·laboració de:

16

Foto 4. Colonoscòpia amb colitis pseudomembranosa.

Foto 7. Colitis pseudomembranosa. La TAC demostra un engruiximent important de les

parets del còlon amb hipodensitat per edema, dilatació del còlon i lleu infiltració del greix

pericolònic.

TAC:engrosamiento de las p del colon con hipodensidad por edema,dilatacion del c, e infiltracion de la grasa pericolonica

| DIAGNÒSTIC NO MICROBIOLÒGIC amb la col·laboració de:

16

Foto 4. Colonoscòpia amb colitis pseudomembranosa.

Foto 7. Colitis pseudomembranosa. La TAC demostra un engruiximent important de les

parets del còlon amb hipodensitat per edema, dilatació del còlon i lleu infiltració del greix

pericolònic.

Mecanismo de transmisión de Clostridium Difficile

• Vía fecal oral

• 2-3% de adultos de la comunidad portadores asintomáticos

• 10-25% entre los pacientes hospitalizados

• no síntomas pero son capaces de contaminar el ambiente

• Las manos del personal/lavado de manos con agua y jabon/preparaciones de alcohol??

• Uso de guantes

Actividades con riesgo de transmisión:

Vigilancia:Caso de infección por C.difficile• Pacientes con diarrea(>3 depos no solidas en 24h) o

Megacolon toxico sin otra etiología conocida qcumpla uno o mas de los siguientes criterios:– Muestra de heces con toxina A o B de CD +, aislamiento en las heces

de una cepa productora de toxinas o por PCR + para cepa prod de toxinas

– Examen endoscópico con visualización de membranas o dx histológico o quirúrgico de C pseudomembranosa

Medidas de prevención

• Los pac que adquieren la ICD en la comunidad suelen presentar como único factor de riesgo el uso de antibióticos

• Programas de optimización del uso d AB (PROA)

• Grado de sospecha alto sobre todo en hospitalizados---medidas de prevención cuanto antes

• Precauciones estándar con todos los pac hospitalizados (portadores asintomáticos)

• Higiene de manos con agua y jabón

• Precauciones de contacto con los ICD

• Limpieza y desinfección ambiental

• Pacientes con ICD activa son la ppal fuente de infección

• La resolución de la infecciónno impide que el pac continue eliminando esporas

• Se puede retirar el aislamiento a las 48-72h• Las recaidas son frecuentes (sistema de alerta)• Desinfectantes a base de cloro (hipoclorito 5%)

y peróxido de hidrogeno vaporizado

30/01/2013

The intervention was associated with a significant reduction in the use of

fluoroquinolones and cephalosporins

There was a significant decrease in CDI following the intervention

[IRR 0.34 (0.20–0.58), P,0.0001].

Tratamiento antibiotico de la ICD

• El tratamiento del primer episodio de ICD:

– Es el metronidazol para el episodio de leve o moderado

– Y la vancomicina del primer episodio grave

• Definición de enf grave y complicada:

– Leucocitosis >15000/mm3 o un incremento de 1,5de creatinina basal

• Crit de ICD complicada:Shock, ileo paralitico o distensión abdominal, megacolon toxico. Crit de laboratorio: 35000 leuco/mm3 o< 2000leucos/mm3 y lactato serico>2,2mmol/l

Tratamiento antibiotico de la ICD

• El metronidazol igual eficacia q la vancomicina en ICD leve o moderado (Menos eficaz en ICD grave que la Vancomicina )

– Metronidazol 500mg cada 8 horas oral o 250mg cada 6h vo.

– Tambien se puede administar por via IV

– Reducir a la mitad si Irgrave 250mg cada 8h y después de diálisis

– En caso de i hepática grave reducir a la mitad

• Efectos secundarios;– Intolerancia digestiva, el gusto metalico,reacción disulfiram con

alcohol

– Si se prolonga el tx mas de 14 días se ha descrito una neuropatía periférica dependiente de la dosis

Tratamiento antibiotico de la ICD

• La Vancomicina tx de elección primer episodio de ICD grave

• Cuando hay intol o alergia al metronidazol durante el primer trimestre de la gestación o en la lactancia y si no hay resp al metronidazol durante 5-7 días

• Concentración intraluminal mayor

• Se puede administrar por via oral o por SNG o por enema

• Dosis 125mg cada 6h vo

• Por enema de retención 500mg en 100-500ml de suero para p con ileoparalitico . Tambien podrian beneficiarse de descompresión colonica o quirurgica con instilación directa de vancomicina o metronidazol

• La duración de tratamiento antibiótico es de 10-14 días

• No recomendado repetir la determinación de toxina al finalizar los síntomas ( la mitad la tendrán + hasta 6 semanas después)

Tratamientos alternativos

• Bacitracina, la teicoplanina, el ac fusidico, el tinidazol, la rifaximina, la nitazoxanida y la fidaxomicina

• La rifaximina; ab no absorbible se ha utilizado solo o en combinación con vancomicina.400mg cada 12 horas durante 14 días por vo. Es útil como terapia de seguimiento en los pac con muchas recurrencias

• La nitazoxanida es un antiparasitario con actividad anaeróbica. 500mg cada 12 horas durante 7-14 días no ha demostrado superioridad a m o V

• La fidaxomicina, nuevo ab no absorbible con gran actividad contra C d y poco impacto en la flora normal. Dosis:200mg cada 12h 10dias. Tasas de curación muy similares q la V, pero menos recurrencias a las 4 semanas. R.adversas;nauseas, vomitos y extreñimiento. Elevado coste.

• Quelantes de las toxinas:el tolevamer; no altera la flora intestinal ,se reconstituye mas rápida. Dos grandes ensayos han demostrado q es inferior a la V y M . menores recurrencias. R adv hipocalcemia dep D

Tratamientos alternativos

• Inmunoglobulinas IV: contiene anti toxina C Difficile

• Se han descrito solución de casos de ICD refractaria con Ig IV asociadas a terapia convencional

• Estudios en Fase III con ac monoclonales de toxina A y B demuestran tasas de menor recurrencias hasta incluso 84 días

• Transplantamiento fecal en ICD recurrente q no responde a repetición de AB y en enf con EII– Restaurar flora fecal mediante la introducción de suspensión de heces procedentes de

donantes sanos

– Un estudio reciente demuestra q la tasa de respuesta tras una primera infusión nasoduodenal fue del 81% frente al 23-31% con Vancomicina oral 500mg cada 6h durante 2 semanas.

– La tasa de recurrencia después de 5 semanas fue inferior en el tx con transplante fecal q en el tx con Vancomicina (6% a 62%)

– La limpieza intestinal antes de la administración de heces reduciría el contenido intestinal de patógenos y facilitaria la colonización por la microbiota del donante sano

Otras medidas

• Probioticos :

– bacterias no patógenos vivos q pueden colonizar la mucosa

– Lactobacilo y Saccharomyces boulardii reducen la diarrea asociada a AB

– No existen suficientes evidencias para recomendar asociarlos al tx de la ICD para prevenir las recurrencias

– Se han descrito casos de Sepsia

• Otras medidas;– Se ha de suspender el tx con otros AB

– Evitar el uso de f antiperistálticos; como es la loperamida

– Si es posible suspender los antiácidos, favorecen las reacidas

– Medidas de soporte; hidratación, sueroterapia,reposición hidroelectrolítica, prevención del tromboembolismo venoso

– Continuar la alimentación oral o enteral en caso de ausencia de ileo p

• Tratamiento quirurgico.:en el megacolon toxico o perforación del colon

Tratamiento de las recidivas

• Siempre excluir otras causas de diarrea. Una toxina positiva no excluye que se trate de un portador asintomático.

• Primera recidiva tx con el mismo regimen de tx que el episodio inicial. Metronidazol o Vancomicina

• Si el episodio es grave se ha de utilizar vancomicina

• Segunda recidiva tratar con pauta de vancomicina oral d 10-14dias. Seguida de una pauta descendente e intermitente durante 4-6 semanas :– 125mg de V cada 12h una semana

– 125mg/dia durante una semana

– 125mg/12h una semana

– 125mg/3 días 2 semanas y suspender

• La fidaxomicina podría ser una alternativa al tx de recidiva leve o moderada

• En tercera recidiva se ha de considerar el transplante fecal

30/01/2013

Infección por Clostridium difficile

Kelly CP N Engl J Med 2008:359:1932-40

30/01/2013

We randomly assigned 629 patients to receive fidaxomicin (200 mg twice daily)

or vancomycin (125 mg four times daily) orally for 10 days. The primary end

point was clinical cure (resolution of symptoms and no need for further therapy

for C. difficile infection as of the second day after the end of the course of

therapy). The secondary end points were recurrence of C. difficile infection.

The rates of clinical cure with fidaxomicin were noninferior to those with

vancomycin

Significantly fewer patients in the fidaxomicin group than in the

vancomycin group had a recurrence of the infection, in both the modified

intention-to-treat analysis (15.4% vs. 25.3%, P = 0.005) and the per-protocol

analysis (13.3% vs. 24.0%, P = 0.004).

In conclusion, fidaxomicin and vancomycin have similar effectiveness with

respect to the clinical resolution of acute diarrheal disease due to C. difficile

infection, but more sustained or durable resolution of disease (i.e., improved

global cure) is achieved with fidaxomicin — a finding that may be attributable to

lesser impairment of the intestinal microbiome during treatment of the infection.

30/01/2013

30/01/2013

Fidaxomicina vs vancomicina en las

infecciones por C.difficile

2 estudios fase 3 (003 y 004):

• 563 p Fidaxomicina 200 mg/12h vs 583 p Vancomicina

125 mg/6h 10 días

• 50% edad >65 años

• 64% pacientes hospitalizados

• Curación similar (86,2% vs 87,9% p= NS )

• Reducción recurrencias (26% vs 14% p<0,001 )

• Perfil seguridad similar

• No diferencias de efectos adversos o mortalidad

D W. Crook, CID 2012; K. Weiss. CID 2012

ICD en poblaciones especiales:Gestantes

• Se trata de un grupo mas joven y con factores de riesgo:– A. Exposición previa a los AB (bacteriuria asintomática,profilaxis estreptococo agalactie,

profilaxis periparto,tx de infección urinarias o resp)

– B. relación con la asistencia sanitaria

• ICD mas frecuente después de una cesarea que de un parto vaginal (2,2 ---0,2/1000 nacidos vivos

• Sintoma mas frecuente la diarrea, la leucocitosis, uso de corticoesteroides (madurac fetal)

• Tratamiento :metronidazol, excepto en el primer trimestre y durante la lactancia se ha de suspender esta hasta incluso dos días después .

• Prevención: en caso de brotes ;uso de batas y guantes, reforzar la higiene de manos y limpieza exhautiva. Uso prudente de antibioticos

ICD en poblaciones especiales:En niños

• El estado de portador en los niños de 10-28 días de vida es muy frecuente;70%-------- cae hasta el 3% a los 2 a de vida

• Parece ser q el Colon de los niños es capaz de alojar grandes cantidades de CD productor de toxina sin q eso les afecte----ausencia o inmadurez de los R para la Toxina A

• Niños <de 2ª ---- reservorios para sus familiares

• La causa de diarreas en niños de hasta 3 a. son otras, virales…

• En niños entre 2-12podría ser la causa la ICD;el tx seria el mismo q en los adultos y las complicaciones las mismas.

ICD en poblaciones especiales:personas de edad avanzada

• 6 veces mas frecuentes en los > de 65ª

• Tienen más comorbilidades y mortalidad mas alta

• Residentes de SS, residencias portadores asintomáticos de hasta 50%

• La ICD se presenta como formas atípicas; sdr confusional…, anorexia, debilidad, caídas frecuentes,pérdida de peso, de la capacidad funcional…..

• Tx el mismo q para la población general

• Prevencion en CSS: cumplimiento de precauciones estandars, higiene de manos, el tiempo necesario mientras dure la diarrea

• Pueden participar en actividades de grupo mientras sean continentes y respeten las medidas de higiene de manos

• Si comparten habitación con alguien q no lleve AB

ICD en poblaciones especiales:enfermedad inflamatoria intestinal

• Mas frecuente q e p general. Mas en CU. Prevalencia de ICD en EII del 8%

• Mas portadores asintomáticos de cepas toxigenicas de Cd del 9%

• Perfil de EII suelen ser pac jóvenes, con infecciones adq en la comunidad, menos toma de AB, sometidos a tx inmunosupresores con afectación del I grueso y cuando mayor extensión de la enfermedad mas frec de ICD

• Clínica: la diarrea es la manifestación de las dos situaciones -----tx antagónicos; establecer tx AB y/o aumentar la inmunodepresión

• Las exploraciones endoscópicas añaden poca información al dx

• Tasa de recurrencias del 30%

• Tasa de colectomia mayor q en la p gral de hasta un 45%

• Tratamiento:combinar con un inmunosupresor (CE) con Vanco o Metronidazol según gravedad del cuadro

ICD en poblaciones especiales: Inmunodeprimidos

• Factor de riesgo para la ICD; mas en SIDA y en transplantados de cel hematopoyéticas….

• Estos enf están estancias mas prolongadas en los hosp, exposiciones mas alargadas a Ab

• Clinicas mas graves

• Igual tx. En analisis post hoc de estudios pivotes de Fidoxamicina ,en HIV y en pac con cancer respuesta mas rápida q los tx con Vancomicina

• Los probioticos en inmunodeprimidos prohibidos

30/01/2013

Estudio prospect ivo poblacional durante 2009 en 15 hospitales de Barcelona

30/01/2013

30/01/2013

30/01/2013

Miembros del Barcelona Clostridium difficile Project D. Rodríguez, B. Almirante, R. Bartolomé, T. Cornejo, A. Pahissa (H. U. Vall d’Hebron), M. Gurgui, V. Pomar, B. Mirelis, F March, M Español (H. de

Sant Pau), J. Mensa, A. Soriano, J. Vila (H. Clínic-IDIBAPS), J. P. Horcajada, L. Sorlí, M. Lung (H. del Mar), J. Martínez-Montauti (H. de Barcelona),

F. Cereto (H. Quirón), N. Juan (Centro Médico Teknon), M. T. Molins (Parc Sanitari Pere Virgili), J. C. Paradiñeiro (H. Sant Rafael), A. Gené (H. Sant

Joan de Déu), G. Mestre (Centro Médico Delfos), R. Coll, R. García-Penche (H. Sagrat Cor), L. Ferrer (H. Creu Roja de BCN), L. Asmarats (Clínica

Sagrada Família), M. Fuster (Clínica Corachan).

Muchas gracias por vuestra atención