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Clínica Los Yoses Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Dr. Luis Carlos Ramírez Z.
Quinto Año, Medicina Interna / EndocrinologíaQuinto Año, Medicina Interna / EndocrinologíaUniversidad de Costa Rica, Hospital Calderón GuardiaUniversidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia
Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338
[email protected]@ice.co.cr
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Cantidad de insulina que se requiere Cantidad de insulina que se requiere para suprimir proceso de catabolismopara suprimir proceso de catabolismo
Supresión del Catabolismo
0
20
40
60
80
100
1
insu
lina
plas
mát
ica
(mU
/L) captación de glucosa
estimulada por insulina
inhibición degluconeogenesishepática
inhibición de lipólisis
Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003
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Todo paciente Todo paciente hiperglicémico y catabólico hiperglicémico y catabólico
(lipólisis), por definición, (lipólisis), por definición, necesita necesita insulinoterapiainsulinoterapia
transitoriatransitoria permanentepermanente
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Smooth, steadySmooth, steady
basal insulin profilebasal insulin profile
Breakfast
Ser
um in
sulin
(m
U/l)
Ser
um in
sulin
(m
U/l)
Y Kruszynska Y Kruszynska et al.et al. DiabetologiaDiabetologia 1987;30:16 1987;30:16.
0800 1200 1600 2000 24000
10
20
30
40
50
0400 0800
Lunch DinnerDinner
Mealtime insulin excursionsMealtime insulin excursionsRapid rise; short durationRapid rise; short duration
The Physiologic Insulin ProfileThe Physiologic Insulin Profile
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Insulin ProfilesInsulin Profiles
Rosenstock J. Rosenstock J. Clin Cornerstone. Clin Cornerstone. 2001;4:50-612001;4:50-61.Please see accompanying prescribing informationPlease see accompanying prescribing information
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Pla
sm
a I
nsu
lin
Levels
Pla
sm
a I
nsu
lin
Levels
Regular (6–10 hr)
NPH (10–20 hr)
Ultralente (~16–20 hr )
Time (hr)
Glargine (~24 hr)
Aspart, Lispro (4–5 hr)
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Approximate Action Profiles of Approximate Action Profiles of Insulin TherapiesInsulin Therapies
Adapted from Brunton S, et al. J Fam Pract. 2005;54:445-52.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Time (hours)
Rel
ativ
e In
suli
n E
ffec
t Rapid (aspart, glulisine, lispro)Rapid (aspart, glulisine, lispro)
Short (regular)
Intermediate (NPH)
Long (glargine, detemir)Long (glargine, detemir)
Insulin analog premixes
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D Kendall, R Bergenstal. © International Diabetes Center (used with permission).D Kendall, R Bergenstal. © International Diabetes Center (used with permission).
Natural History of Type 2 Natural History of Type 2 DiabetesDiabetes
Years of diabetesYears of diabetes
Glu
cose
Glu
cose
Rel
ativ
e R
elat
ive
fun
ctio
nfu
nct
ion
050
100150200250300
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
50100150200250300350
Insulin resistanceInsulin resistance
Insulin level
Fasting glucoseFasting glucose
-cell failure-cell failure
Postmeal glucosePostmeal glucose
At risk for diabetes
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Las tres condicionesLas tres condiciones
• Debut de la diabetes con hiperglicemia Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo severa y catabolismo
• Monoterapia con hiperglicemia severaMonoterapia con hiperglicemia severa
• Terapia combinada doble con Terapia combinada doble con hiperglicemia hiperglicemia
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Cuando un paciente con Cuando un paciente con Diabetes tipo 2 necesita insulina Diabetes tipo 2 necesita insulina
por primera vez …..por primera vez …..
• Dosis de choque Dosis de choque
• Dosis de mantenimientoDosis de mantenimiento
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Primun non nocerePrimun non nocere
Hipócrates, S. V a ACHipócrates, S. V a AC
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Insulinoterapia en la Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2
Dosis de Choque Dosis de Choque
¡ Lo que NO hay que hacer !¡ Lo que NO hay que hacer !
• Atrasar la insulinoterapiaAtrasar la insulinoterapia• Administrar insulina regular ( de acción Administrar insulina regular ( de acción
rápida ) IVrápida ) IV• Administrar sueroterapia IVAdministrar sueroterapia IV• Referir a Medicina Interna, Endocrinología o Referir a Medicina Interna, Endocrinología o
al EBAIS en 2 - 3 meses ( …muy tarde )al EBAIS en 2 - 3 meses ( …muy tarde )
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Dosis de ChoqueDosis de Choque
Diariamente se atienden en la Diariamente se atienden en la CCSS decenas de pacientes CCSS decenas de pacientes diabéticos hiperglicémicos, diabéticos hiperglicémicos,
clínicamente estables, a quienes clínicamente estables, a quienes innecesariamente se les aplica innecesariamente se les aplica
insulina e hidratación intravenosainsulina e hidratación intravenosa
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Dosis de ChoqueDosis de Choque
Ningún paciente hiperglicémico Ningún paciente hiperglicémico sin náuseas y vómitos y sin sin náuseas y vómitos y sin una cetoacidosis o estado una cetoacidosis o estado
hiperosmolar, necesita hiperosmolar, necesita insulina e hidratación insulina e hidratación
intravenosa.intravenosa.
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Primun non nocerePrimun non nocere
• La hidratación intravenosa es La hidratación intravenosa es dolorosa,dolorosa, cara cara e innecesaria en e innecesaria en estos casosestos casos
• La insulina intravenosa es La insulina intravenosa es peligrosa: hipoglicemia y peligrosa: hipoglicemia y eventualmente hipopotasemiaeventualmente hipopotasemia
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Esta es una práctica Esta es una práctica equivocada y costosa equivocada y costosa
que le cuesta a que le cuesta a nuestros pacientes nuestros pacientes
tiempo y a nuestro país tiempo y a nuestro país mucho dineromucho dinero
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Insulinoterapia en la Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2
Dosis de choqueDosis de choque ¡ Lo que Sí hay que hacer !¡ Lo que Sí hay que hacer !
• Administrar insulina de acción intermedia o Administrar insulina de acción intermedia o larga de inmediato larga de inmediato
( Dosis de Choque ) ( Dosis de Choque ) S.C.S.C. • Mantener por lo menos un antidiabético oral Mantener por lo menos un antidiabético oral
– si no es un debut diabético – – si no es un debut diabético – • Iniciar terapia oral en un debut diabético Iniciar terapia oral en un debut diabético • Cita urgente con educadora en diabetesCita urgente con educadora en diabetes
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La insulinoterapia es más que una o dos La insulinoterapia es más que una o dos inyecciones diarias inyecciones diarias
Implica…Implica… • Guardar debidamente la insulinaGuardar debidamente la insulina• Saber cargarla Saber cargarla • Saber administrarla - práctica – primera dosis Saber administrarla - práctica – primera dosis
con testigocon testigo• Saber rotarla Saber rotarla • Conocer horariosConocer horarios• Llevar y reportar diarios Llevar y reportar diarios • Reconocer y tratar hipoglicemias Reconocer y tratar hipoglicemias • Ajustar la dosisAjustar la dosis
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![Page 22: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/22.jpg)
Elementos básicos de la Elementos básicos de la insulinoterapia modernainsulinoterapia moderna
Automonitoreo frecuente con Automonitoreo frecuente con retroalimentación clínica ( teléfono, fax, retroalimentación clínica ( teléfono, fax,
e-mail ) e-mail ) Empoderamiento del paciente: Empoderamiento del paciente:
automanejo automanejo
Análogos de insulina más fisiológicosAnálogos de insulina más fisiológicos
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ADA AACE
EASD
AGS *AGS * Esperanza Esperanza
de vidade vida (años)(años)
A1c < 7 %< 7 % << 6.5 % 6.5 % < 7 %< 7 %
8 %8 %
9 %9 %
>15 a>15 a
5- 155- 15
< 5< 5Glicemia ayunas y preprandial
90 – 130 90 – 130 << 110 110
Glicemia postprandial
< 180< 180 << 140 140
Criterios de ControlCriterios de Control
* American Geriatrics Society * American Geriatrics Society
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Inicio de insulinoterapiaInicio de insulinoterapiaDiabetes tipo 2 Diabetes tipo 2
Paciente femenina de 68 a Paciente femenina de 68 a DM DM tipo 2 de 10 años de evolución tipo 2 de 10 años de evolución Talla 158 cm ; Peso de Talla 158 cm ; Peso de 70 kg70 kg ; IMC 28 ; IMC 28 En tratamiento combinado doble máximo ; En tratamiento combinado doble máximo ;
metformina 2000 mg /d + glibenclamida 5 mg metformina 2000 mg /d + glibenclamida 5 mg tid tid
Fatiga, nocturia y pérdida de pesoFatiga, nocturia y pérdida de peso Glicemia en ayunas de 210 mg/dl Glicemia en ayunas de 210 mg/dl
( post prandial de 290 mg dl ) ( post prandial de 290 mg dl ) • HbA1c de 8.7 %HbA1c de 8.7 %
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Inicio de insulinoterapia en la Inicio de insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2
Dosis de choque Dosis de choque subcutánea
• Tratamiento clásico : NPH, Tratamiento clásico : NPH, 70/30, 75/25 bid70/30, 75/25 bid
• Nuevo abordaje : I. Glargina Nuevo abordaje : I. Glargina (Lantus) Detemir ( Levemir ) (Lantus) Detemir ( Levemir )
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Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Tratamiento ClásicoTratamiento Clásico
Dosis de ChoqueDosis de Choque
En la primera visita, en la oficina o en la CCSS, en En la primera visita, en la oficina o en la CCSS, en presencia de hiperglicemia significativapresencia de hiperglicemia significativa
– 0.2 - 0.3 u / Kg de insulina NPH, 70/30, 0.2 - 0.3 u / Kg de insulina NPH, 70/30, 75/25 75/25 S.C.S.C.
Nuestra paciente: 70 Kg = 14-20 u Nuestra paciente: 70 Kg = 14-20 u
– Postgraduate Medicine, 101: 85-96 , 1997 Postgraduate Medicine, 101: 85-96 , 1997
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Dosis de ChoqueDosis de Choque0.2 - 0.3 u / Kg de 0.2 - 0.3 u / Kg de
insulina de acción insulina de acción intermedia intermedia
SubcutáneaSubcutánea
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Insulinoterapia en la Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2
Dosis de MantenimientoDosis de Mantenimiento
La dosis de mantenimiento es La dosis de mantenimiento es la que requerirá el paciente la que requerirá el paciente para su manejo ambulatoriopara su manejo ambulatorio
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Establecimiento de Dosis de Establecimiento de Dosis de Mantenimiento Mantenimiento
Los requerimientos de insulina deben calcularse Los requerimientos de insulina deben calcularse de manera ambulatoria en 1-2 días:de manera ambulatoria en 1-2 días:
1. 1. De abajo haciaDe abajo hacia arribaarriba..
2. Mandatorio evitar2. Mandatorio evitar hipoglicemiashipoglicemias..
La hipoglicemia es el fenómeno más temido por La hipoglicemia es el fenómeno más temido por los pacientes diabéticos los pacientes diabéticos
El cálculo debe hacerse simultáneamente con la El cálculo debe hacerse simultáneamente con la educación ( automonitoreo ) del pacienteeducación ( automonitoreo ) del paciente
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Insulinoterapia en la Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2
Dosis de mantenimiento con insulinas de acción intermediaDosis de mantenimiento con insulinas de acción intermedia
Regla universalRegla universal 2/3 antes desayuno2/3 antes desayuno 1/3 antes cena1/3 antes cena
Dosis diaria ( no es la dosis de choque )Dosis diaria ( no es la dosis de choque ) 0.3 - 0.5 u/kg/d0.3 - 0.5 u/kg/d Nuestra paciente de 70 kilos: Nuestra paciente de 70 kilos: 20 u. AD ; 15 u AC 20 u. AD ; 15 u AC
USA : USA : 1 u/Kg/d 1 u/Kg/d
DeFronzo RA, Current Therapy of Diabetes,Ed. St Louis, MO, Mosby, 1998
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Establecimiento de Dosis de Establecimiento de Dosis de Mantenimiento Mantenimiento
Paciente femenina de 68 a con DM tipo 2 de 10 a. de evolución, con peso de 70 70 kgkg, en tratamiento combinado doble máximo, con glicemia en ayunas de 210 mg/dl ( post prandial de 290 mg dl ) y una HbA1c de 8. 7 %
Antes del Antes del desayunodesayuno
0.3 u/kg0.3 u/kg 20 20 u NPH
Antes de la Antes de la cena cena
0.2 u/kg0.2 u/kg 1414 u NPH
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NUEVO ABORDAJENUEVO ABORDAJE : :
Insulina Glargina LantusInsulina Glargina Lantus
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Insulin Glargine: AbsorptionInsulin Glargine: AbsorptionClear Solution pH 4.0
pH 7.4
Precipitation
Dissolution
Capillary Membrane
Insulin in Blood
Hexamers Dimers Monomers
10-3 M 10-5M 10-8 M
Injection of an acidic Injection of an acidic solution (pH 4.0) solution (pH 4.0)
Precipitation of glargine Precipitation of glargine in SC tissue (pH 7.4) in SC tissue (pH 7.4)
Slow dissolution of free Slow dissolution of free glargine hexamers from glargine hexamers from precipitated glargine precipitated glargine (stabilized aggregates) (stabilized aggregates)
Protracted actionProtracted action
Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2): S52-S61.
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Insulin ProfilesInsulin Profiles
Rosenstock J. Rosenstock J. Clin Cornerstone. Clin Cornerstone. 2001;4:50-612001;4:50-61.Please see accompanying prescribing informationPlease see accompanying prescribing information
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Pla
sm
a I
nsu
lin
Levels
Pla
sm
a I
nsu
lin
Levels
Regular (6–10 hr)
NPH (10–20 hr)
Ultralente (~16–20 hr )
Time (hr)
Glargine (~24 hr)
Aspart, Lispro (4–5 hr)
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Insulina GlarginaCaracterísticas
Insulina basalInsulina basal 24 horas de duración24 horas de duración Sin picosSin picos A cualquier hora del díaA cualquier hora del día Menos hipoglicemias que la NPH o Menos hipoglicemias que la NPH o
mezclas mezclas
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La insulina glargina ha demostrado eficacia en La insulina glargina ha demostrado eficacia en combinación con metformina + sulfonilureacombinación con metformina + sulfonilurea
HbA
1c (%
)
APOLLO4LAPTOP2T-T-T1 INITIATE5
8.68.9
8.7 8.8
7.07.2
Triple Terapia3
8.8
7.17.0 6.8
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
7.6
6.8
TULIP6
Desenlace
Línea basal
SU: sulfonilurea1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086.2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–259.3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554–559.
4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69.6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139
![Page 37: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/37.jpg)
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Esquema de Titulación de LantusEsquema de Titulación de LantusLanmetLanmet11
Iniciar con 10u/d y ajustar cada 3 díasIniciar con 10u/d y ajustar cada 3 días
Para alcanzar Para alcanzar 110000mg/dl de GPAmg/dl de GPA
Aumentar Aumentar 22 unidades unidades
Cada 3 días
Diabetologia. Diabetologia. 2006;49(3):442-4512006;49(3):442-451
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Tratamiento combinado Tratamiento combinado insulina/HGO en la diabetes tipo 2insulina/HGO en la diabetes tipo 2
• Reducción de la dosis de insulinaReducción de la dosis de insulina
• Disminución de hipoglicemiasDisminución de hipoglicemias
• Mejoría en el control diabético Mejoría en el control diabético
• Posible disminución de la ganancia de Posible disminución de la ganancia de peso asociada al uso de insulinapeso asociada al uso de insulina
• En algunos casos mejoría del perfil lipídicoEn algunos casos mejoría del perfil lipídico
Diabetes Care, volume 24. Number 4, 2001Diabetes Care, volume 24. Number 4, 2001
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Muchas graciasMuchas gracias
¿ Preguntas ?¿ Preguntas ?
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DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1
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Desarrollo de la Diabetes Tipo 1Desarrollo de la Diabetes Tipo 1
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Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Tipo 1Tipo 1
FisiopatologíaFisiopatología
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Islote de LangerhansIslote de Langerhans
Inmunofluorescencia de células Beta
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Islote de LangerhansIslote de Langerhans
Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico
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Islote de Langerhans en un Islote de Langerhans en un paciente con diabetes tipo 1 paciente con diabetes tipo 1 (ausencia casi total de células Beta)
![Page 48: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/48.jpg)
Inestabilidad de la diabetes tipo 1Inestabilidad de la diabetes tipo 1
Debido a la hipoinsulinemia severa (hiperglicemia y ácidos grasos
libres ) y a la hiperglucagonemia (gluconeogénesis y cetogénesis),
la diabetes tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente
inestable.
![Page 49: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/49.jpg)
HipoglicemiasHipoglicemias
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Modalidades de tratamientoModalidades de tratamiento
• Tratamiento convencionalTratamiento convencional•Dos inyecciones de insulina al díaDos inyecciones de insulina al día
• Tratamiento intensivoTratamiento intensivo•Tres o más inyecciones de insulina al día o Tres o más inyecciones de insulina al día o
uso de bomba de infusión, con uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos automonitoreo frecuente y algoritmos variables variables
![Page 51: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/51.jpg)
Las dosis que veremos a continuación están calculadas con base en una paciente con diabetes tipo 1 de 60 kg de peso con un IMC de 24 y requerimientos basales de
0.7 unidades por kg. Los requerimientos de insulina
aumentan con el peso y el mal control diabético
![Page 52: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/52.jpg)
Tratamiento convencionalTratamiento convencional
NPH
Regular
D A C HS D
Acción de la insulina
![Page 53: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/53.jpg)
Tratamiento convencionalTratamiento convencionalAntes del Antes del DesayunoDesayuno
Antes de la Antes de la CenaCena
NPHNPH 1616 1010
RegularRegular
< 100< 100 66 55
100 – 150100 – 150 77 66
151 – 200151 – 200 88 77
201 – 250201 – 250 99 88
251 – 300251 – 300 1010 99
> 300> 300 1111 1010
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Tratamiento ConvencionalTratamiento ConvencionalVentajasVentajas
Más simpleMás simple: solo dos dosis
Las ventajas múltiples del tratamiento intensivo con tres o más dosis de insulina o bombas de infusión sobrepasan con creces la débil ventaja de aplicarse solo dos dosis de insulina.
![Page 55: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/55.jpg)
Tratamiento Convencional Tratamiento Convencional DesventajasDesventajas
• Tratamiento poco fisiológico
• HbA1c más alta
• Poco cubrimiento de hiperglicemia postprandial por el pico lento de la I. Regular
• Hipoglicemias en la madrugada cuando se trata de normalizar la glicemia en ayunas.
![Page 56: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/56.jpg)
Tratamiento intensivoTratamiento intensivo
Elementos básicos
Vida disciplinada Automonitoreo frecuente Cumplimiento nutricional Algoritmo variable ó tasas I / CHO´s Uso de análogos Equipo de respaldoEquipo de respaldo Frecuente ajuste de las dosisFrecuente ajuste de las dosis
![Page 57: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/57.jpg)
Insulin Glulisine: StructureGlu
Lys
Thr
Glu
Tyr
Thr
Phe Phe Gly ArgGlu
Gly
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Glu
Val
Leu
HisSer
GlyLeuHis
Gln
Val
ValPheB1
B30
B3
A21B29
ProCys
TyrAsn
Glu
Cys
Gln
Leu
Gln
TyrLeu
SerCysCys
Thr Ser lle
Gly
lle
Lys
Glu
Gln
Cys
Cys
LysAsp
Substitution
Substitution
A1
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![Page 59: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/59.jpg)
Time, HoursTime, Hours
600600
500500
400400
300300
200200
100100
00
Insulin lispro 10 UInsulin lispro 10 URegular Insulin 10 URegular Insulin 10 U
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212
Glucose Glucose Infusion Infusion
Rate, Rate, mg/minmg/min
Biological Action of Insulin Lispro vs. Regular Insulin: Glucose Clamp
Study in Healthy Subjects
Data from Howey DC, et al. Data from Howey DC, et al. DiabetesDiabetes. . 1994;43:396-402.1994;43:396-402.
![Page 60: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/60.jpg)
Modalidades de tratamientoModalidades de tratamiento
• Tratamiento convencional•Dos inyecciones de insulina al día
• Tratamiento intensivo ( < A1c ) •Tres o más inyecciones de insulina al día o
uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables
![Page 61: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/62.jpg)
Tratamiento intensivoTratamiento intensivo
NPH
Regular
D A C HS D
Efecto de la insulina
![Page 63: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/63.jpg)
Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulina basal y prandialInsulina basal y prandial
Como regla general la dosis de la insulina Como regla general la dosis de la insulina basal basal
( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandialcorresponde a la insulina prandial
![Page 64: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/64.jpg)
Tratamiento intensivoAlgoritmo variable
Insulina AD AA AC HS
NPH Reg< 100 6 7 5 0
100 – 150 7 8 6 0151 – 200 8 9 7 0201 – 250 9 10 8 0251- 300 10 11 9 1> 300 11 12 10
2
8
16
659 7
![Page 65: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/65.jpg)
Tratamiento intensivoTratamiento intensivoAlgoritmo variableAlgoritmo variable
Insulina AD AA AC HS
Glargina IUR ó RHI < 100 3 3 2 0
100 – 150 4 4 3 0151 – 200 5 5 4 0201 – 250 6 6 5 0251- 300 7 7 6 1> 300 8 8 7 2
24
65
![Page 66: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/67.jpg)
Componentes de una bomba de Componentes de una bomba de insulinainsulina
Bomba de Insulina
+
Set de Infusion Reservorio
+
p.76
![Page 68: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/68.jpg)
Bombas de infusión contínua Bombas de infusión contínua
La mejor manera de tratar la diabetes tipo 1 actualmente
1993: 15 000 ; 2012: 450 000 bombas Insulinas ultrarápidas Cambio de catéter cada 3-4 día Duración aproximada 5 años Costo aprox $ 5000; mensual $ 300 Sensor contínuo
![Page 69: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/69.jpg)
Bombas de infusión contínua Bombas de infusión contínua
• Mejoran calidad de vida
• Bajan la HbA1C
• Disminuyen hipoglicemias
• $$$
• www.minimed.com
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CSII vs MDICSII vs MDICSII es mas efectiva para reducir CSII es mas efectiva para reducir
A1cA1c
5
6
7
8
9
n=138–Dur=87n=35-Dur=36 n=107-Dur=36 n=56-Dur=12 n= 9-Dur=12Bruttomesso Bell Rudolph Chanteleau Boland Litton
n=116-Dur=53 n=75-Dur=42Chase
MDICSII
Adaptado de Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.
![Page 71: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/71.jpg)
La terapia con bomba reduce La terapia con bomba reduce los eventos de hipoglicemias los eventos de hipoglicemias
severasseveras
Adaptado de Bode,BW et al., Diabetes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405
0
20
40
60
80
100
120
140
Ev
en
tos
po
r m
il
Pa
cie
nte
s /
añ
o
Bode Boland Rudolphn=55 n=25 n=107
MDICSII
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Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulina basal y prandialInsulina basal y prandial
Como regla general la dosis de la insulina Como regla general la dosis de la insulina basal ( basal rate ) basal ( basal rate )
es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la 40 – 45 % restante corresponde a la
insulina prandial (bolos ) insulina prandial (bolos )
![Page 73: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/73.jpg)
Infusión contínua de la insulina mediante Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión bombas de infusión www.minimed.comwww.minimed.com
Bolos prandiales
Se estima la relación de Se estima la relación de I / CHO´s I / CHO´s con la regla de con la regla de 450/dosis diaria y se calcula el 450/dosis diaria y se calcula el factor de sensibilidad factor de sensibilidad con con la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen al al WizardWizard de la bomba junto con la medición de la glicemia de la bomba junto con la medición de la glicemia y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de insulina remanente insulina remanente
![Page 74: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/74.jpg)
Muchas graciasMuchas gracias
¿ Preguntas ?¿ Preguntas ?
![Page 75: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/75.jpg)
Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulina basal y prandialInsulina basal y prandial
Como regla general la dosis de la insulina Como regla general la dosis de la insulina basal basal
( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandialcorresponde a la insulina prandial
![Page 76: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/76.jpg)
Algoritmo variable – bombas de infusiónAlgoritmo variable – bombas de infusión
AD AA AC HS
IUR ó RHI Tasa infusión basal ( basal rates ) ~ 55 % Bolos prandiales< 100 3 3 2 0
100 – 150 4 4 3 0151 – 200 5 5 4 0201 – 250 6 6 5 0251- 300 7 7 6 1> 300 8 8 7 2
65
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Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulina basal y prandialInsulina basal y prandial
Como regla general la dosis de la insulina Como regla general la dosis de la insulina basal basal
( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandialcorresponde a la insulina prandial
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Tratamiento intensivoTratamiento intensivo
Ventajas
Mejora HbA1c Menor riesgo de
complicaciones crónicas y aterosclerosis
Mejora la calidad de vida
DesventajasDesventajas
“Más hipoglicemias” * Aumento de peso
* Hipoglicemias frecuentes son más conductuales que biológicas
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Muchas graciasMuchas gracias
Tiempo para preguntas Tiempo para preguntas cortas y respuestas concisascortas y respuestas concisas
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Time, HoursTime, Hours
600600
500500
400400
300300
200200
100100
00
Insulin lispro 10 UInsulin lispro 10 URegular Insulin 10 URegular Insulin 10 U
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212
Glucose Glucose Infusion Infusion
Rate, Rate, mg/minmg/min
Biological Action of Insulin Lispro vs. Regular Insulin: Glucose Clamp
Study in Healthy Subjects
Data from Howey DC, et al. Data from Howey DC, et al. DiabetesDiabetes. . 1994;43:396-402.1994;43:396-402.
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Time (minutes)
Blood Glucose (mg/dL)
0
50
100
150
200
250Insulin lispro (n=10)
0.2 mU/min/kg insulin infusion
Mean + SE
InjectionRegular insulin (n=10)
-60 60 120 180 240 300 360 420 4800Meal
Glucose Response to a High Caloric Meal in Glucose Response to a High Caloric Meal in Patients with Type 1 DiabetesPatients with Type 1 Diabetes
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Insulina Lispro (HumalogInsulina Lispro (Humalog®®) ) vs Insulina Regularvs Insulina Regular
• Más fisiológica (más rápida)Más fisiológica (más rápida)
• Menos hiperglicemia postprandialMenos hiperglicemia postprandial
• Menos hipoglicemias preprandialesMenos hipoglicemias preprandiales
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Tratamiento intensivoTratamiento intensivoInsulina Lantus vs NPHInsulina Lantus vs NPH
D A C D
LantusLantus
NPHNPH
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La insulina LANTUS semeja la secreción La insulina LANTUS semeja la secreción basal de insulina mejor que la NPHbasal de insulina mejor que la NPH
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D D AA CC HsHs DD
MealsMeals
Lispro Lispro LisproLispro Lispro Lispro
GlargineGlargineEfecto de Efecto de insulinainsulina
Glargina-Lantus- una vez al día más Glargina-Lantus- una vez al día más insulina lispro prandial es el mejor insulina lispro prandial es el mejor
tratamiento actual para la diabetes tipo 1 tratamiento actual para la diabetes tipo 1 y es casi igual a las bombas de infusióny es casi igual a las bombas de infusión
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Tratamiento intensivoTratamiento intensivoAlgoritmo variableAlgoritmo variable
Insulina AD AA AC HS
LANTUS Lispro< 100 4 5 3 0
100 – 150 5 6 4 0151 – 200 6 7 5 0201 – 250 7 8 6 0251- 300 8 9 7 1> 300 9 10 9 2
6
12
657 5
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Tratamiento intensivoTratamiento intensivoInsulina Lantus y LisproInsulina Lantus y Lispro
D A C D
LisproLispro
LantusLantus
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Tratamiento intensivoTratamiento intensivo
• Insulina basal• aproximadamente 55 % de la dosis diaria
• Insulina pre prandial• Aproximadamente 45 % de la dosis diaria dividida
en 3 dosis: 15 %, 15 %, 15 %.
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¿ PREGUNTAS ?¿ PREGUNTAS ?
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![Page 92: Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022061216/54a6f2c5497959e62b8b45dc/html5/thumbnails/92.jpg)
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Primun non noserePrimun non nosere
Hipócrates, S. V a ACHipócrates, S. V a AC
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Índice de Hipoglicemias Nocturnas
Pro
po
rció
n d
e p
acie
nte
s (
%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Insulina NPHal acostarse
Insulina glargina al acostarsae
Insulina glarginamatutina
38.2%
22.9%
16.5%
p<0.001
p<0.001
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Índice de Hipoglicemias Nocturnas
Pro
po
rció
n d
e p
acie
nte
s (
%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Insulina NPHal acostarse
Insulina glargina al acostarsae
Insulina glarginamatutina
38.2%
22.9%
16.5%
p<0.001
p<0.001
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Esta es una práctica Esta es una práctica equivocada y costosa equivocada y costosa
que le cuesta a que le cuesta a nuestros pacientes nuestros pacientes
tiempo y a nuestro país tiempo y a nuestro país mucho dineromucho dinero
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Datos derivados de Malone JK et al. Datos derivados de Malone JK et al. Clin TherClin Ther 2004;26:2034-2044. 2004;26:2034-2044.
HumalogHumalog®® Mix25™ Dos Veces por Día (BID) Más Metformina vs Lantus Mix25™ Dos Veces por Día (BID) Más Metformina vs Lantus Una Vez por Día Más Metformina: Perfil de Glucemia (G) en base a 8 Una Vez por Día Más Metformina: Perfil de Glucemia (G) en base a 8
PuntosPuntos
*p<0,05
Mix25 + Met asociada con Glucemia más baja luego del desayuno, cena, y
a la hora de acostarse, pero G en ayunas más elevada que con Lantus
+ Met
Puntos temporales
Mix25 + MetLantus + Met
100
120
140
160
180
200
220
2 Hs PP
Pre Almuerzo
Pre Cena Horade
acostarse
3 AMEn ayunas
*
*
*
**
G P
rom
edio
(n
g/d
L)
2 Hs PP
2 Hs PP