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13 Cardio&Sport • n°20

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CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATIONAU SPORTEtat des lieux

Mots clésCertificat de non contre-indication, Bilan cardiovasculaire, Réglementation, Responsabilité médicale

Comment rédiger un certificat de non contre-indication à la pratique des sports ? p.14Frédérique Claudot (Avocat au barreau de Nancy, Assistante universitaire de médecine légale à la facultéde médecine de Nancy, Responsable des affaires juridiques du CHU de Nancy)

Bilan cardiovasculaire du sportif : quel doit en être le contenu ? p.17Dr Laurent Chevalier (Clinique du Sport, Bordeaux-Mérignac)

Certificat de non contre-indication au sport : les dernières évolutions médico-légales p.23Dr Bruno-Xavier Caillaux (Club des Cardiologues du Sport, Dijon)

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14Cardio&Sport • n°20

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r Certificat de non contre-indication

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La loi relative à la protection dela santé des sportifs rend obliga-toire la production d'un certifi-

cat médical de non contre-indicationà la pratique sportive (CNCI) dans plu-sieurs circonstances. Ce certificat, quiengage (comme tout autre) la res-ponsabilité du médecin, doit êtrerédigé avec prudence.

> Qu'est-ce qu'uncertificat de non contre-indication à la pratique sportive ?Bien qu’en pratique ce certificat auto-rise ou empêche la pratique sportiveen fédération, le CNCI n’est pas uncertificat d’aptitude et ne doit pas êtreintitulé comme tel. Le CNCI est unélément du dispositif de préventionet de surveillance médicale des spor-tifs.

> Dans quels cas est-ilobligatoire ?Le CNCI est obligatoire pour la déli-vrance d’une première licence spor-tive (art. L. 231-2 du Code du sport[CS]). Ainsi, lorsqu’une personnedébute un sport, quels que soient sonâge et le sport qu’elle envisage de pra-

tiquer, elle doit obtenir un CNCI. Il aune durée de validité de 1 an.

Le CNCI est également obligatoire pourla participation aux compétitions spor-tives organisées ou autorisées par lesfédérations sportives (art. L.231-3 CS).● Si une personne pratique un sport decompétition, il lui faut produirechaque année un CNCI pour renou-veler sa licence. De plus, les sportifssuivant certains traitements médicauxdoivent y joindre un certificat de jus-tification thérapeutique pour ne pasêtre inquiétés en cas de contrôle anti-dopage.● Si une personne n’est pas licenciéemais souhaite participer à une com-pétition sportive isolée, il lui faut éga-lement produire un CNCI datant demoins d’un an.

Concernant l’éducation physique etsportive dans les établissements d’en-seignement, il n’existe plus de contrôlepréalable. Les élèves sont considéréscomme étant a priori aptes. Lorsquecette aptitude paraît devoir être remiseen cause, l’élève bénéficie d’un exa-men médical pratiqué par un méde-cin choisi par ses responsables légauxou par le médecin de santé scolairedans le cadre de sa mission. Lorsque

le médecin constate une contre-indi-cation à la pratique sportive, il établitun certificat justifiant l’inaptitudetotale ou partielle ainsi que la duréede la validité de son certificat (qui nepeut avoir d’effet que pour l’année sco-laire en cours).

> Qui rédige le certificat ?Tout médecin est habilité à délivrer unCNCI. Pour certaines disciplines spor-tives nécessitant des bilans plus appro-fondis (certains sports de combat,alpinisme de pointe, sports utilisantles armes à feu, sports mécaniques,sports aériens, à l’exception de l’aéro-modélisme, sport sous-marins) (1), cecertificat est délivré par un médecinqualifié en médecine du sport.

COMMENT RÉDIGER UN CERTIFICAT DE NONCONTRE-INDICATIONà la pratique des sports ?

Frédérique Claudot (Avocat au barreau de Nancy, Assistante universitaire de méde-cine légale à la faculté de médecine de Nancy, Responsable des affaires juridiques du CHU de Nancy)

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> Comment le certificatest-il rédigé ?

Le certificat est rédigé aprèsexamen de la personneL’examen préalable donne lieu à ladélivrance d’un certificat médicalattestant l’absence de contre-indica-tion au sport considéré. Lorsqu’il éta-blit un diagnostic d’aptitude au sport,le médecin doit examiner le patientpersonnellement. Ceci implique :● qu’il doit examiner la personne à quiil va établir un certificat ; même s’ils’agit d’une personne qu’il connaît delongue date, il est formellement inter-dit de porter un diagnostic sans exa-men ou par téléphone (le médecinpourrait se voir reproché d’avoir éta-bli un certificat de complaisance) ;● qu’il ne peut établir un certificat pourun examen qu’un confrère aurait pra-tiqué ; en revanche, il peut se servir desexamens complémentaires réalisés parses confrères pour compléter son dia-gnostic et établir son certificat en fai-sant référence auxdits examens.

La rédaction du certificat (Tab. 1)Généralement, les fédérations sportivesmettent à disposition des formulairesde CNCI types qui ne sont malheureu-sement pas suffisamment précis.

Ce type de formulaire est volontaire-ment imprécis afin de ne pas violer lesecret professionnel, mais insuffisanten cas de mise en cause de la respon-sabilité du médecin rédacteur. A cettefin il est conseillé, parallèlement à laremise de ce "certificat type", deremettre au patient un certificatdétaillé rédigé selon les règles d’éla-boration de tout autre certificat, àsavoir (Fig. 1) :● l’identité et qualité du médecin signa-taire du certificat ;● les date, heure et lieu de l’examen ;● l’identité, la date de naissance dusujet selon la formule : « me dit s’ap-peler, me dit être né le » ;

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Aérobic Judo Planche à voileAthlétisme Karaté Roller hockeyAviron Karting Run and bikeBadminton LutteBoxe éducative Natation Basket-ballBoxe française Pelote basque Beach-volleyCanoë-kayak Ski alpin FootballCourse d'orientation Ski de fond FutsallCross-country Surf des neiges HandballCyclisme-VTT Squash Hockey en salleDanse Taekwondo Rugby à 15Echecs Tennis Rugby à 13Equitation Tennis de table Rugby à 7Escalade Tir Volley-ballEscrime Tir à l'arc Water-poloGolf TrampolineGymnastique artistique TriathlonGymnastique rythmique UltimateHaltérophilie Voile

Date :

Signature :

CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE DU SPORT

Je soussigné(e) …..........................

Docteur en médecine,

après avoir examiné Mme / Mlle / M. .……………….

né(e) le /........../........../..........

certifie que son état de santé actuel ne présente pas decontre-indication à la pratique des activités sportivesmentionnées ci-dessous (préciser s’il s’agit de pratique encompétition) :

Figure 1 – Ce que contient le CNCI.

Ajouter la spécialité médicaleDocteur en médecine spécialisteen ”XXXX”.Précisez le lieu d’exercice.

Préciser la date de l’examen.

pour les médecins nonqualifiés en médecine dusport, il faudrait préciser en ce qui concerne “votrechamp de spécialité”


1. Toujours retranscrire dans le dossier médical directement ou sous formed’un rapport annexé au dossier : le sport concerné, le dialogue avec le patient, la recherche des antécédents médicaux et chirurgicaux, l’examen clinique et les résultats des tests destinés à éclairer le médecin surles aptitudes physiques de la personne.

2. Si un rapport est établi, le faire en double exemplaire, en attirant paroral l’attention du patient (et en le confirmant par écrit) que le documentque vous lui remettez contient des informations confidentielles et personnelles et que vous lui conseillez de ne pas le divulguer.

3. Etablir un certificat de non contre-indication à la pratique de l’activitéphysique et sportive, même pour les sportifs hors cadre scolaire et horscadre de fédérations.

4. Ne pas hésiter à établir des certificats de contre-indication (éventuelle-ment temporaire) à la pratique sportive plutôt que de refuser un certificatparce que vous avez constaté (ou suspecté) que le patient ne pouvait pasfaire de sport.

5. Ne jamais établir de certificat d’aptitude à la pratique d’activité phy-sique et sportive.

6. Respecter le secret professionnel lors de la rédaction du certificat.

7. Ne jamais établir de certificat sans réel examen du "sportif", surtout s’ils’agit d’un ami ou d’un proche…


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● mentionner les résultats de l’inter-rogatoire « Monsieur X me dit que …+conditionnel » + si nécessaire les trai-tements pris par le patient (toujoursselon la formule « me dit que ») ;● mentionner les examens cliniques « après l’examen clinique du patient jenote <<<…..>>> » (faire les constationsles plus précises possibles) ;● mentionner les examens complé-mentaires classiques réalisés et leursrésultats ;● mentionner le cas échéant les exa-mens spécifiques réalisés selon lesdemandes des fédérations et leursrésultats ;● mentionner les examens complé-mentaires réalisés en cas d’anomaliesdécouvertes et leurs résultats ;• faire figurer la mention « certificatétabli à la demande de l’intéressé etremis en main propre, pour faire valoirce que de droit » ;● mentionner la date et lieu de remisedu certificat ;● la signature du médecin : pas detampon signature, il faut une signa-ture manuscrite + nom lisible en des-sous écrit en toute lettre si signatureillisible ;● si possible, établir un double àconserver par le médecin rédacteur, età consigner dans le dossier médical dupatient si le médecin est le médecintraitant.● si possible, faire signer le patient/lapersonne pour la remise du certificat ;● en tête du certificat, préciser claire-ment et lisiblement que ce certificat estdestiné au patient, il n’est pas à remettreà la fédération sportive par exempleselon la formule « Ce document contientdes informations couvertes par le secretmédical. Il vous est destiné ».

Toutes ces informations devront êtreconsignées dans un dossier médical.Naturellement, toute incertitude doitfaire différer la remise du certificat. Dansce cas, il est vivement conseillé de rédi-ger un certificat d’inaptitude temporaire

inscrits sur la liste des sportifs de hautniveau, ainsi que des licenciés ins-crits dans les filières d’accès au sportde haut niveau. Un arrêté du 11février 2004 fixe la nature et la pério-dicité de ces examens. Les résultatsdesdits examens sont mentionnésdans un livret individuel délivré parla fédération sportive dont il relève,à chaque sportif ou à son représen-tant légal. ■

ou d’inaptitude totale, d’informer lepatient de l’anomalie ou de la patholo-gie découverte, de le sensibiliser à l’im-portance de l’arrêt ou de la suspensionde la pratique sportive, et de consignerle tout dans le dossier médical.

Certains auteurs conseillent de trans-mettre les certificats d’inaptitude tem-poraire au médecin fédéral national.Ceci ne peut se réaliser qu’avec l’ac-cord du patient et doit être consignédans un document. Sans accord dupatient, ceci relève de la violation dusecret professionnel car sauf cas desréquisitions, les certificats médicauxne peuvent être remis à des tiers.Outre l’examen médical initial néces-saire avant la délivrance de toutelicence sportive, l’article L. 231-6 CSdispose que les fédérations sportivesdoivent assurer l’organisation de lasurveillance médicale particulière àlaquelle sont soumis leurs licenciés

Tableau 1 - Rédaction du CNCI : les règles essentielles.

Bibliographie1. Arrêté du 28 avril 2000 fixant la liste des dis-ciplines sportives pour lesquelles un examenmédical approfondi est nécessaire en applica-tion de l'article 5 de la loi n° 99-223 du 23 mars1999 relative à la protection de la santé dessportifs et à la lutte contre le dopage. NOR:MJSK0070039AJORF n°102 du 30 avril 2000page 6575. Texte n° 30, consultable surhttp://www.legifrance.gouv.fr/.



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nous croisons sur nos routes, dans nosrues et nos parcs mais égalementnombre de randonneurs qui arpen-tent les nombreux reliefs surplombantnotre beau pays. Douze à 13 millionsd’entre eux sont licenciés et consul-tent donc chaque année un médecin,généraliste non qualifié en médecinedu sport dans la très grande majoritédes cas, pour obtenir le précieuxsésame. Parmi ces nombreux millions,quelques centaines de sportifs pro-fessionnels (football, rugby, tennis,basket-ball, handball, volley-ball...) et12 à 15 000 sportifs inscrits sur les listesministérielles "Haut-Niveau" bénéfi-

L a rédaction du certificat de noncontre-indication à la pratiqued’un sport est sous-tendue par

la réalisation d’un bilan cardiovascu-laire préalable dont les ingrédientspeuvent varier au cas par cas.Aujourd’hui, le contenu d’un tel bilansuscite des débats passionnés dans lalittérature cardiologique internatio-nale. Les différentes approches dudépistage des contre-indications car-diovasculaires à la pratique sportiveprésentent des niveaux de preuveencore mal définis en terme d’effica-cité. Et les enjeux économiques pèsentévidemment de tout leur poids dansles décisions prises par les tutelles dechaque pays. Aussi, les disparités dansle dépistage sont-elles notables entreles USA et l’UE mais également entredifférents pays de l’UE ainsi qu’entredifférentes catégories de sportifs ausein de chaque pays.

> La réalité française en 2009On estime à 20 millions le nombre deFrançais pratiquant un sport demanière régulière, même si la pratiquen’est pas effective tout au long de l’an-née. Sept à huit millions d’entre euxne sont pas licenciés et n’ont donc pas"besoin" d’une consultation médicaleet d’un certificat pour pratiquer : ilsreprésentent par exemple le gros desbataillons de joggers et cyclistes que

cient d’un bilan cardiovasculaire beau-coup plus approfondi (ECG, échocar-diographie et épreuve d’effort lors del’entrée sur liste ; puis ECG et test effortà intervalles réguliers ; et nouvelleéchocardiographie à 18 ans si premierexamen réalisé plus jeune).

> Pourquoi un bilancardiovasculaire ?Parce que la pratique sportive, si béné-fique puisse-t-elle être en termed’amélioration des facteurs de risquecardiovasculaire, comporte tout demême un risque d’accident cardiolo-

2BILAN CARDIOVASCULAIREDU SPORTIFQuel doit en être le contenu ?

Dr Laurent Chevalier (Clinique du Sport, Bordeaux-Mérignac)

20 millions de Français pratiquent un sport de manière régulière.

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gique lors de l’effort. Le débit car-diaque multiplié par 5, les besoins enoxygène du myocarde multipliés par10, la montée de pression artériellejusqu’à des valeurs systoliques de 350à 400 mmHg dans certains sports, lepotentiel arythmogène généré par l’ef-fort ou la récupération constituent deséléments susceptibles de décompen-ser une situation cardiologique quies-cente et fragile du fait d’une anomaliecongénitale mécanique ou électriqueméconnue, d’une plaque endo-coro-naire ou carotidienne friable ou d’unétat transitoirement à risque (myo-cardite silencieuse, troubles ioniquessur déshydratation).La prévalence des accidents cardiolo-giques survenant lors de l’effort oudans l’heure qui suit est tout de mêmenon négligeable (1-6). Ce problème vaprobablement aller en augmentant sirien n’est fait, de par l’augmentationexponentielle du réservoir de quadra,quinqua et sexagénaires arrivant surle "marché" du sport, encouragésqu’ils sont d’ailleurs à juste titre par lecorps médical, la pression sociétale,les industriels du sport et même lestutelles de santé publique depuisquelques trimestres.Le risque médico-légal, abordé dansun autre article du dossier, va égale-ment devenir plus prégnant pour lespraticiens, y compris les cardiologues.En effet, si le décès nocturne d’uncoronarien connu et traité est acceptécomme une fatalité par l’entourage, ilrisque de ne pas en être de mêmepour un adolescent sportif ou un qua-dragénaire qui « était en parfaite santépuisqu’il faisait du sport et que sonbilan médical était normal ».

> Quel doit être le contenu de ce bilan de non contre-indication ?Interrogatoire, examen physique etECG de repos constituent un tronccommun, indispensable pour certains,

abusif ou encore irréalisable dans lapratique pour d’autres.Les autres examens complémentairesrestent eux aussi mal définis, tant dansleurs indications que dans la fré-quence nécessaire de leur réalisation.

> L'interrogatoireTemps essentiel du bilan cardiovas-culaire du sportif, l’interrogatoire estpourtant souvent négligé. Il supposeune "culture" sportive significativepour être adapté au sport et au sportifconcernés. Le praticien se doit deconnaître les différentes sollicitationscardiovasculaires que le sujet inter-rogé est susceptible de rencontrerdans sa pratique, en fonction de sonniveau physique et technique, de sonvécu, du milieu géographique etmétéorologique dans lequel il va évo-luer, et du délai éventuellement néces-saire pour une prise en charge efficace.Ainsi, délivrer un certificat pour la pra-tique du tennis en double à petitniveau sur court couvert ou pour lapratique de la randonnée en moyennemontagne avec 400 m de dénivelépositif cumulé ne suppose pas lesmêmes questions que la pratique dutennis en simple à niveau 2/6 lors d’unstage de perfectionnement au Marocà Pâques ou qu’un projet de trek"musclé" au Népal avec des passagesà 5 000 m d’altitude.Par ailleurs, certaines questionssimples et cependant essentielles sontégalement souvent considéréescomme superflues. Si la recherche desfacteurs de risque individuels et fami-liaux fait très souvent l’objet de ques-tions précises, il n’en va pas de mêmedes antécédents de précordialgies,arythmies ou malaises survenant àl’effort. Or, l’expérience souligne untaux important "d’omissions" volon-taires ou non de la part des sportifsdans ce domaine (7). Il est donc indis-pensable pour le praticien de poserexplicitement ce type de question et,

ne serait-ce qu’à titre médico-légal,de le mentionner dans le dossier dupatient ou dans le courrier adressé àun confrère.

> L'examen physiqueTrès simple sur le principe, il doitcependant rester rigoureux et systé-matique. La recherche d’un souffle car-diaque ou périphérique, d’unearythmie mais également de pouls distaux présents et symétriquesdroite/gauche et membres supé-rieurs/membres inférieurs sont des évi-dences parfois riches d’enseignements.En effet, les valvulopathies organiquesne sont pas rares, y compris chez desjeunes sportifs de très bon niveau.L’athérosclérose périphérique est clas-sique chez les sportifs vétérans, a for-tiori lorsqu’ils ont été de gros fumeurs.La coarctation aortique, rare il est vrai,peut cependant dans une forme modé-rée autoriser la pratique asymptoma-tique d’un sport d’intensité modérée etn’être détectée que par l’examen cli-nique. Reste le problème récurent de laprise de tension artérielle avec le carac-tère très relatif des valeurs enregistrées,

Dans certains sports, le débit cardiaque

est multiplié par 5 lors de l’effort.

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sujet faisant l’objet de très nombreusespublications et sur lequel nous nereviendrons pas dans cet article.

> L'ECG de reposExamen paraissant évident et basiquepour les cardiologues, l’ECG de reposcontinue pourtant à faire l’objet decontroverses passionnées dans la lit-térature cardiologique.Les partisans de l’ECG systématiquesont rangés sous la "bannière italienne".Forts des travaux de Corrado (8) qui ontmontré tout le bénéfice que pouvaitapporter une telle approche chez lessportifs de moins de 35 ans, cette mou-vance cardiologique plaide pour un ECGsystématique chez tout sportif prati-quant la compétition à partir de l’âge de12 ans et ce, tous les 2 ans (9) : ce sontd’ailleurs les recommandations émisespar le dernier consensus du Groupeactivité physique et sport de la SociétéEuropéenne de cardiologie (10).A l’opposé, une autre chapelle cardio-logique, à forte prédominance nord-américaine, plaide pour un simplequestionnaire associé à un examenphysique en première intention (11).

Entre ces deux approches, un groupenon négligeable hésite, demandantplus de preuves de l’efficacité de l’ECGsystématique, tant sur le plan médicalque socio-économique (12, 13).Toute cette controverse est sous-ten-due par une double problématique :la structure médicale disponible et lecoût de ces examens (14).D’un côté, les Italiens ne délivrent lescertificats de non contre-indicationque par le biais exclusif de médecinsdu sport, ayant bénéficié de 4 ans deformation spécifique incluant unesolide formation à l’interprétation del’ECG ; de l’autre, les Américains n’ontpas toujours recours à un médecinpour obtenir le précieux sésame. Parailleurs, le coût d’un ECG en Italie n’aévidemment rien à voir avec les tarifspratiqués outre-Atlantique.Entre ce blanc et ce noir, les autrespays européens, le Canada, le Japon,l’Australie, la Nouvelle-Zélande etl’Afrique du sud déclinent toutes lescouleurs possibles de la palette entermes de disponibilité, de compé-tence… et de tarifs.En France, pour 13,52 €, un ECG derepos est réalisable.

D’après les travaux italiens, une lec-ture performante de l’ECG de repospermettrait de faire diminuer de 90 % la mortalité des sportifs demoins de 35 ans.Un tracé peut permettre de dépister,arythmies supraventriculaires, ventri-culaires, BAV de haut grade, blocsintraventriculaires complets, pré-exci-tation, QT court, QT long, ischémiesilencieuse, myocardiopathie hyper-trophique, maladie arythmogène duventricule droit et Brugada. Peu d’exa-mens peuvent revendiquer un rapportcoût/efficacité aussi performant.Le problème essentiel réside donc enla qualité de l’interprétation du tracé.Il apparaît clairement que les quelque5 000 cardiologues répartis sur le ter-ritoire, déjà fort occupés avec unepopulation de seniors dont les effec-tifs explosent, ne peuvent assumerseuls ces quelque millions de consul-tations supplémentaires. Il est doncnécessaire d’obtenir à moyen termeune implication active des médecinsdu sport et de certains praticiens demédecine générale, mais ceci est unautre débat. Ne perdons cependantpas de vue la dimension médico-légaledu problème, avec des recommanda-tions européennes qui, même si ellesne sont que des recommandations,peuvent tout à fait être opposables encas de procédure judiciaire.

> L'échocardiographieAprès avoir abordé la difficulté éco-nomique que peut représenter l’adop-tion par tous les pays développés d’unECG systématique et répété dans letemps, la réalisation d’une échocar-diographie peut paraître tout simple-ment inenvisageable.Cet examen est pourtant précieux, sur-tout chez les jeunes sportifs. Il permetévidemment d’apprécier les diamètrescavitaires, la contractilité du ventriculegauche et l’épaisseur de ses paroismais également le caractère organiqueEn France, pour 13,52 €, un ECG de repos est réalisable.

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ou non d’un souffle ainsi que le degréde gravité de l’anomalie sous-jacente(valvulopathie, shunt, myocardiopa-thie obstructive, coarctation aortique).Mais au-delà de sa grande utilité dansle dépistage de myocardiopathies dila-tées, hypertrophiques, de valvulopa-thies encore asymptomatiques, il estle seul examen "simple" capable demettre à jour des anomalies que l’in-terrogatoire, l’examen physique etl’ECG de repos ne peuvent en aucuncas révéler : dilatation suspecte du ven-tricule droit, dilatation de l’aorteascendante, anomalie de naissanced’une coronaire.A ce titre, il fait donc partie des exa-mens pratiqués de façon répétée cheztous les sportifs du secteur profes-sionnel français, de même que cheztous les sportifs inscrits sur liste “Haut-Niveau” (premier examen à l’entréesur liste et éventuel deuxième examenà 18 ans si première échographie réa-lisée plus tôt).Le cardiologue se trouverait doncenclin sur le plan cardiologique à réa-

liser un tel examen avant de signer uncertificat de non contre-indicationmais l’absence de recommandationsofficielles en ce sens ne lui permet pasde le facturer en l’absence de signesuspect à l’interrogatoire, l’examenphysique ou sur l’ECG de repos. Lasolution de l’échoscopie, réalisée à titregracieux, semble, en l’état actuel deschoses, le meilleur compromis entrequalité du bilan et diminution durisque médico-légal.

> L'épreuve d'effortPierre angulaire de l’appréciation ducomportement de la sphère cardio-vasculaire à l’effort, le test d’effort estrégulièrement réalisé chez les sportifsprofessionnels évoluant dans leschampionnats français, de même quechez les athlètes sur liste Haut-Niveau.Concernant le secteur amateur où lasollicitation cardiaque est parfois biensupérieure à celle de certains sportsprofessionnels, les choses restentfloues même si, contrairement à

l’échocardiographie, les recomman-dations viennent encadrer plus préci-sément l’âge à partir duquel le test doitêtre pratiqué : 35-40 ans chez leshommes et 45-50 ans chez les femmes,et pour toute reprise d’activité spor-tive après un arrêt de plusieurssemestres.Il est rappelé qu’un test ergométriquechez un sportif ne doit pas être stoppéprématurément sous prétexte qu’il aatteint 100 % de sa FMT. En situationd’effort prolongé avec activités frac-tionnées et déshydratation relativeassociées, il est en effet possible quele sujet évolue à 110-115 % de sa FMT,zone de travail où peuvent en parti-culier se démasquer des arythmies.Mais permettre au sportif d’atteindrede telles zones demande un outil ergo-métrique adapté à la discipline prati-quée. Un coureur de demi-fond a bienpeu de chance d’atteindre ne serait-ceque sa FMT sur cyclo-ergomètre. Pourles activités assez spécifiques de typenatation, lancers, aviron, en l’absenced’ergomètre spécifique, le tapis est une

En situation d’effort prolongé, il est possible que le sujet évolue à 110-115 % de sa FMT.

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solution presque toujours adéquatepour atteindre la zone cible en termede fréquence cardiaque. Le choix duprotocole est également garant d’uneffort maximal : les paliers de chargedoivent être plus importants que pourle patient non sportif mais les incré-ments doivent cependant rester compatibles avec les possibilités mus-culaires du sportif afin d’éviter un arrêtprématuré pour fatigue de segmentsmusculaires non habitués à ce typed’effort (ex : gymnaste sur cyclo-ergo-mètre).Enfin, du fait d’une transpirationmajeure liée à l’intensité de l’effort,l’utilisation d’électrodes particulière-ment adhésives est indispensable souspeine de voir disparaître tout tracéinterprétable alors que le patient rentreen zone "rouge".Une fois fournie au sportif la possibi-lité technique d’aller au bout de l’ef-fort, les renseignements apportésrestent les mêmes que chez nospatients habituels : évolution detroubles de repolarisation présents surl’ECG de repos, apparition de troublesde repolarisation à un certain niveaud’effort, arythmies supraventriculaireset ventriculaires. Reste l’appréciationdu profil tensionnel d’effort, avec desvaleurs systoliques maximales parfoisbien au-delà des limites fixées par lesrecommandations de la Société Fran-çaise de Cardiologie (15), mais qui, àl’aune des rares publications en lamatière, ne semblent pas si patholo-giques que cela (16, 17).

> Le Holter-ECGCet examen relève bien évidemmentde la deuxième intention, en cas depalpitations ou de malaises décrits parle sportif ou d’arythmie enregistréesur l’ECG de repos. Demander aupatient de pratiquer une séance spor-tive pendant 1 heure, en enregistrantbien sûr la période de récupération,peut être riche d’enseignements, avec

la mise en évidence d’arythmies ou debradycardies que les différents testsde laboratoire ne peuvent parfois pasreproduire.

> Les examens plusspécifiques

L'analyse des échanges gazeuxà l'effortCette approche, couplée à un test d’ef-fort apporte une mine de renseigne-ments sur les capacités cardiaques,ventilatoires et musculaires à l’effort.La méthodologie nécessaire demandeune grande rigueur dans la prépara-tion de l’examen qui est aussi longueque le test lui-même (18). Taux d’hu-midité, température ambiante, renou-vellement de l’air ambiant, adhésionparfaite des électrodes, description duprotocole, explication des règles desécurité, autant de prérequis indis-pensables pour obtenir des résultatsfiables. Il faudra par la suite ne pas setromper sur le protocole retenu car unexamen triangulaire de ce type ne doitpas, dans l’idéal, dépasser 16 à 18minutes mais doit cependant êtreautant que possible supra-maximal.L’adéquation entre le niveau de per-formance du sujet, son habitude del’ergomètre retenu et le protocolechoisi par le médecin est donc indis-pensable.Sur le plan physiologique, la détermi-nation des seuils d’adaptation ventila-toire et la consommation maximaled’oxygène permettront, grâce au portd’un cardio-fréquencemètre, d’orien-ter le sportif dans ses entraînements(19). La cinétique de l’acide lactiqueest encore pratiquée dans certainscentres mais ne présente pas un inté-rêt majeur pour qui a confiance en sesdéterminations de seuils ventilatoires,ces derniers étant souvent plus facilesà fixer que chez l’insuffisant cardiaque.Dans le cadre du bilan étiologique,l’analyse des échanges gazeux est par-

ticulièrement appréciable en cas dedyspnée d’effort. En effet, outre l’in-suffisance chronotrope d’effort, lacoronaropathie ou l’arythmie d’effortque la classique épreuve d’effort peutmettre en évidence, la réalisationd’une VO2 permet de détecter uneinadaptation ventilatoire à l’effort, unasthme d’effort, mais aussi de suspec-ter une cardiopathie hypokinétiquedébutante ainsi qu’un décondition-nement musculaire, voire une myo-pathie.

L'échocardiographie d'effortCet examen, à disposition depuis peudans notre arsenal diagnostique deroutine, trouve petit à petit sa place encardiologie du sport.Ainsi, chez un sportif porteur d’unevalvulopathie modérée à significative,il peut être précieux pour apprécierl’évolution de l’anomalie à l’effort etpour nous guider dans la conduite àtenir, tant en termes de conseilsconcernant l’intensité de la pratiquequ’en termes de détermination del’heure chirurgicale.Comme chez le non-sportif, il resteun examen très contributif dans ledépistage d’une cardiopathie isché-mique.Par ailleurs, certains sportifs présen-tant des fractions d’éjection un peubasses au repos et absolument nor-males à l’effort, l’examen est déter-minant pour faire le tri entre cegroupe de sportifs et ceux porteursd’une cardiopathie dilatée débutante.Cependant, pour la population spor-tive, nous manquons encore cruelle-ment d’abaques concernant desdonnées finalement assez basiquescomme la fourchette de normalitéattendue en terme de fraction d’éjec-tion d’effort, de gradients trans-val-vulaires ou d’augmentation despressions pulmonaires à l’effort.Comme souvent en cardiologie, latechnique progresse beaucoup plusvite que les déterminations du "nor-



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2.pratique sportive en période fébrile ;3. pratique lors de conditions météo-rologiques hostiles (froid < - 5°, cha-leur > 30°, pics de pollution) ;4. hydratation insuffisante pendantl’effort ;5. le non-signalement de symptômeshautement suspects comme précor-dialgies, palpitations et malaises sur-venant à l’effort.

Enfin, il faut bien préciser au sportifque le caractère rassurant de son bilann’est en aucun cas un blanc-seing pourune pratique déraisonnable et unenégligence vis-à-vis d’éventuels symp-tômes suspects à venir. ■

que des comportements inadaptéspeuvent avoir des conséquences dra-matiques dans cette tranche de popu-lation et a fortiori chez les plus âgés oùle risque de rupture de plaque endo-coronaire et de complication throm-botique devient beaucoup plusimportant.

Au-delà des examens cardiologiques dedépistage, il est donc indispensable deconsacrer quelques minutes dans lebilan à la sensibilisation des sportifs auxcomportements à risques que sont :1. pratique d’effort soutenu sanséchauffement préalable ni récupéra-tion active ;

mal" et de "l’anormal" pour unepopulation donnée, en fonction de sonniveau d’entraînement et de son âge.

> En conclusionLe bilan de non contre-indication car-diologique à la pratique d’un sport, quece soit en loisir ou en compétition, estcomme nous venons de le voir un exer-cice à géométrie très variable en fonc-tion de l’âge, du sexe, du sport et duniveau d’intensité auquel il est pratiqué.Si un bilan exhaustif doit permettre delimiter considérablement le risqued’accident chez les sportifs de moinsde 30 ans, il n’en demeure pas moins

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On ner a p p e l l e r a

jamais assez que lecertificat de non contre-

indication est un acte médical àpart entière, qui ne doit jamais être faità la légère et impose des soins atten-tifs consciencieux ; il nécessite uninterrogatoire méticuleux et un exa-men clinique complet.Les quelques jurisprudences récentesqui suivent le rappelleront à ceux quil'aurait un peu oublié.

La responsabilité dumédecin signataire peutêtre engagée autant encas de signature, qu'encas de refus de signatureEn 2000, la cour d'appel de Grenoblea condamné des médecins qui avaient


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Elle est bien révolue l'époque oùle certificat d’aptitude, ou plutôtde non contre-indication (CNCI),

au sport n’était qu’un papier de plus,une simple formalité que l'on récla-mait à un copain ou au médecin surplace, au coin d’une table, ou mêmedebout, quelques minutes avant lematch ou la course, en lui demandantmême parfois s’il n'était pas possiblede le faire pour les amis sportifs quin'étaient pas encore arrivés, pourgagner du temps… car il n'était consi-déré que comme un bout de papier…

refusé de signer un CNCI à un jeunede 15 ans souhaitant faire du karaté.Dans un premier temps, le médecingénéraliste découvre un souffle etrefuse le certificat. Il adresse sonpatient à un cardiologue qui retrouveune HVG majeure à l’échographie etrefuse également de signer le certifi-cat. Les rendez-vous sont pris pour desinvestigations complémentaires auCHU mais l’adolescent décède entretemps lors d’une séance d’éducationphysique à son collège.Les médecins sont assignés devant leTGI par la famille qui est déboutée ;l'appel est interjeté, la cour infirme lejugement, statut et considère que lesmédecins ont manqué à leur obliga-tion d’information et de conseil.Partant du principe que le médecin esttenu envers son patient d’une obliga-tion permanente de conseil et d’infor-mation, la cour a estimé que lemédecin généraliste ne pouvait secontenter de refuser le certificat et del’orienter vers un spécialiste, ainsi quele cardiologue. Ils devaient impérati-vement, pour respecter l’obligationd’information, interdire à l’adolescenttout effort violent dans le cadre scolaireet extrascolaire, en avertissant sesparents ainsi que les établissementsdans lesquels il pratiquait un sport.

3 CERTIFICAT DE NONCONTRE-INDICATION AU SPORT

Les dernières évolutions médico-légalesDr Bruno-Xavier Caillaux (Club des Cardiologues du Sport, Dijon)

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Aucun élément n’établit que les méde-cins avaient donné un début d’infor-mation, le fait que le souffle soit connude longue date ne signifie pas qu’ilsétaient conscients des dangers, lademande de CNCI pour le karatémontre le contraire.La faute commise par les deux prati-ciens est en relation de cause à effetavec le décès de l’adolescent puisqu’ellea privé celui-ci d’une chance de survie.Il leur est finalement reproché de nepas avoir prévenu et interdit tout effortphysique dans les cadres extra-scolaireet scolaire en donnant un CNCI desport au collège en attendant les résul-tats des examens complémentaires.

Il faut savoir que, pour les sports decompétition, le CNCI est indispensablepour la pratique, alors que, dans lecadre scolaire, tout élève est apte apriori sauf contre-indication, commele rappelle le décret 88-977 du 11octobre 1988 :● « Les élèves qui invoquent une inapti-tude physique doivent en justifier parun certificat médical indiquant le carac-tère total ou partiel de l’inaptitude.● En cas d’inaptitude partielle, le certi-ficat peut comporter dans le respect dusecret médical des indications utilespour adapter la pratique des sports.● Le certificat indique la durée de l’in-aptitude qui ne peut excéder l’annéescolaire ».

Il ne faut donc pas hésiter au moindredoute et, dans l'attente d’examenscomplémentaires, à faire un CNCIpour les activités physiques et spor-tives pratiquées dans le cadre scolaire.

Le certificat médical doitêtre rédigé en connaissance des données actuelles de la scienceCe certificat doit être conforme auxdonnées actuelles de la science, c'est-

à-dire que le praticien doit être au cou-rant des évolutions de la médecine parune formation professionnelle per-manente, il doit connaître, d’unepart, les règlements médicaux desdifférentes disciplines sportives (cequi n’est pas toujours simple) et,d'autre part, les dernières recom-mandations médicales (ESC,Bethesda) ou, tout au moins, les avoirà portée de main et pouvoir lesconsulter rapidement.Le TGI de Paris, en 2006, a condamnéun médecin qui avait signé une apti-tude à la boxe d’un jeune sportifmyope à 3,5 d et ayant présenté undécollement de rétine un an plus tard.Le tribunal a considéré « que la rédac-tion de ce certificat et le défaut d’in-formation sur l’augmentation durisque de décollement de rétine du faitde la pratique de la boxe chez unpatient présentant une forte myopieétait à l’origine d’une perte de chancede l’ordre de 20 % ».

Le règlement médical de la fédérationde boxe interdit ce sport en cas demyopie supérieure à 3 d, ce que lemédecin ne devait ignorer.

Le secret médical et professionnel reste permanentLe secret médical peut placer le méde-cin parfois dans des situations délicates.Le TGI de Caen, en 2005, a condamnéun cardiologue qui suivait un patientavec QT long pour défaut d’informa-tion ou, plutôt, pour impossibilité deprouver l’information envers la famille.La jeune sœur du patient était décédéelors d’un entraînement sportif de nata-tion, décès en relation avec un QT longignoré. Le tribunal a estimé qu’une infor-mation claire, loyale et exhaustive à sonpatient aurait permis de faire uneenquête familiale, de découvrir ce syn-drome chez la jeune sœur, de le traiteret d’interdire la natation en compétition.

La présence d'un QT long est unecontre-indication à la compétition denatation selon les recommandationsactuelles.

Cet exemple permet de rappeler que :● que le médecin qui découvre unemaladie héréditaire chez un patient sedoit d'essayer de convaincre ce mêmepatient d’avertir les membres de safamille afin qu’ils consultent pourenquête ;● qu’il doit être capable de prouver quece conseil a bien été donné (dossier, cour-rier médecin traitant, papier signé) ;● que le médecin ne peut en aucuncas s’adresser directement à lafamille, dans le cadre du respect dusecret médical.

Le dialogue et la confiance entre le sportif et le médecinrestent fondamentauxNéanmoins, il faut toujours se rappe-ler que, souvent, en cas de problème,ce n’est pas le patient ou le sportif avecqui on entretenait une relation deconfiance qui porte plainte car, dansces cas, il n’est pas ou plus en état dele faire, mais des proches ou ayant-droit que l'on ne connaît pas. Certainesmémoires deviennent sélectives : telsportif avait oublié ses antécédents depneumothorax avant de faire de laplongée sous-marine ou tel maratho-nien son petit infarctus avant unecourse, et, quand les problèmes arri-vent, l’entourage vous affirme que ceciétait connu et que le sportif nousl'avait forcément signalé.Afin d’éviter ces situations délicates de"parole de l'un contre celle de l’autre",de plus en plus de fédérations sportives,ainsi que des sociétés de médecine desport, conseillent de faire remplir audemandeur un formulaire daté et signédans lequel sont précisés tous les anté-cédents, maladies, traitement, et signesfonctionnels, fiche déclarative de très

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grande utilité en cas de problème pourprouver sa bonne foi.

La mise en danger d'autruipar non-respect des règlesde sécuritéUn médecin peut être condamné pourmise en péril d'autrui alors même quele patient ou le sportif n'a subi aucunpréjudice.

Le dernier Code de procédure pénalea créé la notion de mise en dangerd'autrui par la violation des règles desécurité imposée par la loi ou le règle-ment (223.1), c’est-à-dire qu'un méde-cin faisant courir des risques par nonrespect des règles de sécurité peut êtrecondamné même en l'absence de pré-judice pour le patient ou sportif, cettenotion est récente et les jurisprudences

sont encore rares. Néanmoins, en2007, le TGI de Grenoble a condamnéun médecin pour ce chef, estimantque son examen clinique avait été desplus sommaires et qu'il violait ainsil’article 32 du Code de déontologie quidit que « dès lors qu'il a accepté derépondre à une demande, le médecins'engage à assurer personnellement aupatient des soins consciencieux, dévouéset fondés sur les données acquises de lascience en faisant appel , s’il y a lieu, autiers compétents ».

> ConclusionTous ces exemples pris au hasard nedoivent pas rendre les médecins para-noïaques mais, tout simplement, atti-rer leur attention sur le fait que cecertificat n’est pas qu'un bout depapier mais un acte médical à partentière, conforme aux donnéesacquises de la science. ■

www.msport.net

1er site francophone entièrement consacré

à la médecine du sport

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Afin d’éviter les situations délicates, de plus en plus de fédérations sportivesconseillent de faire remplir au demandeur un formulaire daté et signé.


certificat de non contre-indication€¦ · oral l’attention du patient (et en le confirmant par...

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