caso clinico dr cirugia (1)

J u l e i s y C a b r e r a

D i a n a E r a s

J o h a n n a P a c h e c o

D i a n a P i n e d a

N a t h a l y P o m a

Y e n n y T o r r e s

J o n a t h a n U r d i a l e s

INTEGRANTES

DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA

Historia clínica

Nombre: NN

Sexo: femenino

Edad: 64 años

Instrucción: Primaria completa

Etnia: mestiza

Estado civil: casada

Religión: católica

Grupos sanguíneo: Desconoce

Ocupación: Comerciante

Profesión: Ninguna

Lateralidad: diestro

Lugar de procedencia :Santiago (Loja)

Lugar de residencia: Loja

Residencias ocasionales: Ninguna

Fecha de ingreso: 09-01-2014

Fecha de elaboración: 7/01/2014

Dolor abdominal

Sistema digestivo : lo referido en

la enfermedad actual, resto de

aparatos y sistemas

aparentemente normales.

Gastritis, hace 3 años

HTA, hace 18 años entratamiento(losaratan 50 mg)

DM,dg y tratada hace 2 años.

• Ninguno

Padre: No refiere

Madre: Fallecida por HTA

Alimentación: 3 v/d , hipo sódica e

hipocalórica para diabéticos .

Sueño: 8 horas de fácil conciliación

y reparador

Micción: 3 v en el día y 1 v en

la noche

Deposición: 2 v/d

Alcohol: no

Tabaco: no

Drogas: no

Automedicación: no

P E R S O N A L I D A D

C o l a b o r a d o r y

E x t r o v e r t i d o

FUENTE DE INFORMACIÓN

D i r e c t a

Mensuración

P e s o : 51,3 k g

T a l l a : 1,60 m

I M C : 20.03 Kg/m2

T A : 150/90 mm Hg (MSID( decúbito

d o r s a l )

F C : 57x ’

P u l s o : x ’ r a d i a l (M S I )

F R : 20 x ’ (C o s t a l )

T e m p e r a t u r a : 36,5 C (A x i l a r )

EXAMEN SOMATICO GENERAL

o Estado de Conciencia: Paciente lúcida, orientada en TEP.

o Edad Aparente: Concuerda con la real

o Actitud: De cúbito dorsal pasivo

o Biotipo constitucional: Normosomico

Sistema tegumentario:

Faneras: Llenado capilar: <2”

Marcha: eubásica.

Facies:

Somato-expresivo: algico

Psico-expresivo: intranquilo

C A B E Z A

Cráneo: Normocéfalica, no

doloroso a la palpación.

Cara: Forma redondeada, simétrica con

movimientos adecuados, Ojos: pupilas

isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas

palpebrales pálidas ; escleras ictéricas. Boca:

Simétrica.

ABDOMEN

Dolor a la palpación superficial y profunda en

epigastrio y fosa iliaca derecha . Murphy (+).

AGRUPACION SINDROMICAPROBLEMA A. DIGESTIVO SISTEMA

CARDIOVASCULAR

Dolor abdominal X

Nausea y Vomito X

Hipertensión

Arterial

x

Bradicardia x

Signo de Murphy ( + ) x

2014/01/08BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS 8.04 K/ul

LINFOCITOS 0.89 K/ul

LINFOCITOS % 11.1 %

MONOCITOS 0.38 K/ul

MONOCITOS % 4.7 %

NEUTROFILOS 6.63 K/ul

NEUTRÓFILOS % 82.5 %

EOSINÓFILOS 0.02 K/ul

EOSINÓFILOS % 0.2 %

BASÓFILOS 0.12 K/ul

BASÓFILOS % 1.5 %

GLOBULOS ROJOS 4.80 M/ ul

HEMOGLOBINA 15.3 g/Dl

HEMATOCRITO 43.9 %

MCV 91.50 fL

MCH 31.9 Pg

MCHC 34.9 g/dL

RDW – SD 43.4 fL

RDW – CV 13.3 %

PLAQUETAS 206.00 K/ul

VOLUMEN MEDIO

PLAQUETARIO

10.3 fL

COAGULACIÓN

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TTP)

32 seg

TIEMPO DE PROTROMBINA

12 seg

QUIMICA

SANGUINEA

GLUCOSA

BASAL

140 mg/dl

BUN 12

UREA 25 mg/dl

CREATININA 0.70 mg/dl

AST (TGO) 203 U/L

ALT (TGP) 231 U/L

GAMA GT 559 U/L

FOSFATASA

ALCALINA

-

LIPASA 61 U/L

AMILASA 82 U/L

BILIRRUBINA

TOTAL

-

BILIRRUBINA

DIRECTA

3.4 mg/dl

UROANALISIS

COLOR Amarillo

ASPECTO Lig. Turbio

DENSIDAD 1.010

PH 8

GLUCOSA Negativo

LEUCOCITOS +

NITRITOS Negativo

CUERPOS

CETÓNICOS

+

BILIRRUBINA Negativo

UROBILINÓGE

NO

Negativo

SANGRE +

PROTEINAS Negativo

LEUCOCITOS 5-10/Campo

HEMATIES 5-10/Campo

CELULAS

EPITELIALES

Algunas

BACTERIAS + Cocoide

2014/01/08

2014/01/09HEMATOLOGIA



LINFOCITOS % 4.9 %

MONOCITOS 1.73 K/ul

MONOCITOS % 7.6 %



CAYADOS 14




BASÓFILOS % 0.2 %

GLOBULOS ROJOS 5.23 M/ul


HEMATOCRITO 47.3 %

MCV 90.40 fL

MCH 31.2 Pg

MCHC 34.5 g/dL

RDW – SD 43.2 fL

RDW – CV 13.4 %


VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10.5 Fl

QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA BASAL 150 mg/dl

BUN 9

UREA 20 mg/dl


2014/01/10BIOMETRIA

HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS 16.64

K/ul


LINFOCITOS % 6.2 %

MONOCITOS 1.46 K/ul

MONOCITOS % 8.8 %






BASÓFILOS % 0.4 %



HEMATOCRITO 40.8 %

MCV 91.30 fL

MCH 31.1 Pg

MCHC 34.1 g/dL

RDW – SD 44.0 fL

RDW – CV 13.6 %

PLAQUETAS 165.00

K/ul

VOLUMEN MEDIO

PLAQUETARIO

10.7 fL

QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA BASAL 84 mg/dl

BUN 22

UREA 48 mg/dl


PROTEINAS

TOTALES

5.5 g/dl

ALBÚMINA -

GLOBULINA -

FOSFATASA

ALCALINA

-

LIPASA 41 U/L

AMILASA 67 U/L

BILIRRUBINA

TOTAL

-

BILIRRUBINA

DIRECTA

3.4 mg/dl

BILIRRUBINA

INDIRECTA

-

UROANALISIS

COLOR Rojiza

ASPECTO Turbio

DENSIDAD 1.030

PH 6

GLUCOSA Negativo

LEUCOCITOS ++

NITRITOS Negativo

CUERPOS CETÓNICOS +++

BILIRRUBINA +++

UROBILINÓGENO +

SANGRE ++

PROTEINAS Negativo

LEUCOCITOS Incontables/Campo

HEMATIES 12 - 15/Campo

CELULAS EPITELIALES Algunas

BACTERIAS ++ Cocoide

CILINDROS Cilindros Granulosos

ocasionales

FILAMENTOS MUCOSOS ++

2014/01/10

BIOMETRIA HEMATICA



LINFOCITOS % 6.4 %

MONOCITOS 1.46 K/ul

MONOCITOS % 8.1 %






BASÓFILOS % 0.2 %



HEMATOCRITO 39.1 %

MCV 92.20 Fl

MCH 30.9 Pg

MCHC 33.5 g/dL

RDW – SD 45.9 fL

RDW – CV 14.1 %


VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 11.1 fL

QUIMICA SANGUINEA

BUN 22

UREA 47 mg/dl


COAGULACION

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TTP)

88 seg

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

12 seg

INR 1.0063

ELECTROLITOS

CALCIO IONICO 1.18 mmol/L

SODIO EN SUERO 139 meq/L

POTASIO EN SUERO

3.1 meq/L

2014/01/11

GASOMETRIA ARTERIAL

TCO2 17 mmol/L

At 37 C

pH 7.349

PCO2 29.3 mmHg

PO2 85 mmHg

HCO3 16.2 mmol/L

BEecf -9 mmo/L

SO2 96 %

2014/01/10

BIOMETRIA HEMATICA



LINFOCITOS % 5.6 %

MONOCITOS 0.59 K/ul

MONOCITOS % 4.4 %






BASÓFILOS % 0.4 %



HEMATOCRITO 36 %

MCV 90.20 Fl

MCH 31.3 Pg

MCHC 34.7 g/dL

RDW – SD 47.0 Fl

RDW – CV 14.7 %



QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA 102 mg/dl

BUN 16

UREA 34 mg/dl


AST (TGO) 64 U/L

ALT (TGP) 70 U/L

FOSFATASA

ALCALINA

-

BILIRRUBINA

TOTAL

-

BILIRRUBINA

DIRECTA

6.6 mg/dl

BILIRRUBINA

INDIRECTA

-

2014/01/14

BIOMETRIA HEMATICA



LINFOCITOS % 13.5 %

MONOCITOS 0.96 K/ul

MONOCITOS % 7.9 %


NEUTRÓFILOS % 76 %




BASÓFILOS % 0.5 %



HEMATOCRITO 36.3 %

MCV 92.60 Fl

MCH 30.9 Pg

MCHC 33.3 g/Dl

RDW – SD 48.2 Fl

RDW – CV 14.9 %



QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA 98 mg/dl

BUN 5

UREA 11 mg/dl


COLESTEROL TOTAL 100 mg/dl

TRIGLICERIDOS 160 mg/dl

AST (TGO) 22 U/L

ALT (TGP) 36 U/L

GAMMA GT 142 U/L

FOSFATASA ALCALINA 214 U/L

PROTEINAS TOTALES 5.3

ALBÚMINA -

LIPASA -

AMILASA 234 U/L

HDL COLESTEROL -

LDL COLESTEROL 30 mg/dl

BILIRRUBINA TOTAL -

BILIRRUBINA DIRECTA 3.2 mg/dl

2014/01/17

PROTOCOLO OPERATIVO

DIAGNÓSTICOS OPERACIÓN

Pre-Operatorio: COLANGITIS, COLEDOCOLITIASIS, COLECISTITIS AGUDA

Proyectada: COLECISTECTOMÍA MAS EVB

Post-Operatorio: COLANGITIS,COLEDOCOLITIASIS, HIDROPIOCOLECISTO

TIEMPOS QUIRÚRGICOS

DIERESIS: Incisión subcostal de Kocher de aproximadamente 15 cm de longitud que compromete piel, TCS, y aponeurosis

EXPOSICION: Manual e instrumental

EXPLORACION Y HALLAZGOS QUIRURGICOS:

Vesícula de paredes engrosadas aumentado de tamaño que mide aproximadamente 15x8x4 cm conmultiples cálculos en su interior y liquido purulento en gran cantidad.Cistico de 2 cm de longitud por 1 cm de diámetro.Via Biliar dilatada de aproximadamente 3,5 cm de diámetro con cálculos en su interior de 2,5 y 2 cm dediámetro (Nro. 3), y además cálculos de 1 cm (Nro 3).Líquido bilioso de aspecto purulento de vía biliar.Durante diseccion de vesícula, se evidencia salida de bilis a nivel de hilio hepático, lesión puntiformeque aparenta lesión de STRASBERG tipo A a confirmar posteriormente con colangiografia transKehr.

2014/01/17

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:1. Asepsia y antisepsia2. Colocacion de campos quirúrgicos3. Dieresis descrita4. Aspiracion de liquido vesicular5. Traccion cefálica del fondo vesicular6. Identificacion, diseccion, despeje del conducto cístico7. Identificacion, diseccion, despeje de arteria cística8. Diseccion retrograda de vesicula9. Control de hemostasia del lecho vesicular10. Colocacaion de punto en X, de lesión puntiforme11. Coledocotomia mas EBV, mas extracción de cálculos12. Comprobacion de permeabilidad de via biliar con sonda nelaton Nro. 1213. Colocacion mas fijación de sonda Kehr14. Colocacion de drenes mixto en región subhepatica15. Cierre de pared por planos

SÍNTESISVicryl 3-0 Nro. 2Vicryl 1-0 Nro. 1Vicryl 3-0 Nro. 1

COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIONinguna

EXAMEN HISTOPATOLOGICOSi

EXAMENES DE IMAGEN

Hígado de tamaño conservado y ecogenicidad homogénea, sin signos deproceso ocupativo.En lóbulo izquierdo de hígado imagen hiperecogenica redondeada de 11mm de diámetro dentro de vía biliar con sombra acústica posterior.Vías biliares intra y extra-hepáticas dilatadas.Colédoco que alcanza con un calibre de 20mm, con presencia de cálculoen su interior de 15.8 mm de diámetro.Vesícula con un volumen de 95.6 cc con presencia sedimento biliar.Imagen hiperecogenica en fondo vesicular de 2 cm de diámetro, consombra posterior.Riñón derecho con diámetros de 9.6 cm x 4.7 cm x 4.7 cm, sin signos deectasia ni calcificaciones.Páncreas con diámetros de 2.3 a nivel de cabeza y 2.5 a nivel de cuerpo,conducto pancreático de 7.3 mm de calibre.Bazo de diámetros y textura ecográfica normal.No existe liquido libre ni ganglios retro-peritoneales.

DG: - Colelitiasis- Vias Biliares Intra y Extra-Hepática dilatadas- Litiasis en Vías Biliares Intra-Hepatica- Coledocolitiasis

2014/01/09

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

COLANGITIS

COLEDOCOLITIASIS

COLELITIASIS

COLECISTITIS AGUDA

FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

10/11/2013

07:15

DH: 1 d EDAD: 61 años 1. NPO

2. CSV

3. Control I/E

4. Reposo Relativo

5. Sol. Sal. 1000 cc pasar IV a 125

cc/h

6. Ceftriaxone 1g IV c/12h (1)

7. Metronidazol 500 mg IV c/8h

8. Ketorolaco 30 mg IV c/8h

9. Ranitidina 50 mg IV c/8h

10. N-Butilescopolamina 20mg IV

c/12h

11. Losartan 50mg VO QD con

escaso liquido

12. EKG

13. Valoracion cardiológica

prequirurgica

14. Valoracion por

NeumologíaControl Sat O2 c/4h

15. Oxigeno a 3 lts x/min. Mantener

Sat O2 superior a 90%

16. Expectativa Quirugica con

valoración

17. Pendientes resultados

exámenes

18. 4R 300 cc IV en bolo STAT

Dg:

- Colelitiasis

- Coledocolitiasis

S Paciente al momento tranquilo no refiere molestias

O TA: 130/90 mmHg FC: 62 lpm FR: 20 x min

Paciente lucido orientado en TEP; Cabeza

normocefalica, Escleras ictericas (++/4); conjuntivas

rosadas, lengua saburral; MOS, FNP. Cardiopulmonar:

R1 – R2 rítmicos, murmullo alveolar conservado. ------

disminuido en ambos campos pulmonares. Abdomen:

suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en

epigastrio (+/4).

A Paciente deshidratada, algico, ictérico.

P Colocar sonda vesical

Continuar antibioticoterapia

FECHA NOTA DE EVOLUCION PRESCRIPCIONES

12/01/14 DH: 3 días Edad: 61años 1. NPO

2. CSVC/4H y Anotar

3. Reposo relativo

4. O2 por bigotera a 3 litros x´min.

5. Dx. S I. CIA Agua, 09%

100cc+20ccSol Na +15cc Sol K pasar

IV a 1000cc/H.

6. S.S 0,9% 1000ccpasr IV 500cc bolo

STAT.

7. Ceftriaxone 1g IV c/12H (2dia).

8. Metronidazol 300 mg IV c/8H (2dia).

9. N- Butil Escopolamina 20mg c/12H

IV.

10. Losartan 50mg PO QD am

11. Amlodipino 10mg PO QD am.

12. Visita preanestesica.

Dg ColedocolitiasisColelitiasis

S Paciente tranquila, refiere distención

abdominal.

O TA: 120/80 FC: 80xmin FR: 18 por min

Paciente orientada en tiempo espacio y persona.

Cabeza normocefalica. Ojos pupilas isocoricas,

fotorreactivas, MOH Cardiopulmonar conservado.

Murmullo alveolar normal. Corazón R1- R2 rítmicos.

Abdomen suave depresible, doloroso en fosa iliaca

derecha e hipogastrio (++/4). Extremidades tono y

fuerza muscular conservados.

Presencia de bigotera nasal

A

Paciente estable

PPlan medico


13/01/2014 DH: 4 Edad: 61 años 1. NPO

2. CSV C/4H y Control de I y E

C/4H.

3. Control de saturación C/4H

4. Levantar a silla TID.

5. O2 por bigotera a 3 litros x´min.

6. Dx. Al 5% en S.S al 0,9 %

1000cc pasar IV + 10ccde cloruro

de potasio, pasar IV a 125 cc/h.

7. Ranitidina 50 mg. IV c/12h

8. Ceftriaxone 1g IV c/12H (3dia).

9. Metronidazol 500 mg IV c/6H

(3dia).

10. EKG y valoración cardiológica.

11. Ketorolaco 30 mg IV c/8h.

12. NBZ 0,5 cc de convibeut +2,5cc

de S.SC/6h.


14. Amlodipino 10mg PO QD pm.

15. BH, QS, Perfil Hepático (05:00)

16. Ex Quirurgicos

17. Consentimiento informado

DG Coledocolitiasis

Colelitiasis

Colangitis

HTA

S Paciente refiere distención abdominal.

O TA: 120/80 FC: 69xmin FR: 20 por min T

36.8ºC Sat O2

Paciente álgica orientada. Cabeza

normocefalica. Ojos escleras ictéricas,

conjuntivas rosadas. Boca MOSH. Corazón: R1 y

R2 rítmicos audibles. Murmullo vesicular

conservado. FN cánula nasal a 2l de O2. Sat O2:

93% con O2 – 84% sin O2. Abdomen suave

depresible, distendido por gases, doloroso,

timpánico RHA+. Extremidades tono y fuerza

muscular conservada.

SV: orina colurica al momento con 200cc de la

misma.

A Paciente ictérica, afebril.

P Indicaciones médicas.


14/01/2013 DH:5 EDAD:64

D. Post Qx: 1d

1. NPO

2. CSV Y Sat de O2 c/6h

3. Control y cuantificación de

dren tubular


keer

5. Oxigeno por bigotera a 3lit/

min

6. Reposo …. 30°

7. Curación en la tarde

8. Dextrosa al 5% en S/S 1000 a

10 cc de Soletrol K pasar IV a

125 cc/h

9. Reponer pérdidas de Keer con

lactato de Ringer, volumen por

volumen c/4h

10. Ceftriaxone 1gr IV c/12 (4)

11. Metronidazol 500mg IV c/8h

(4)


13. Ketorolaco 30mg 14 c/8h


15. Ampicilina 10mg Po QD pm

16. NBZ con 0.5 de… + 2.5 s/s

c/6h

Dg Colangitis

Coledocolitiasis

Colesistitis Aguda

S Paciente tranquila, ligeramente algica refiere dolor de moderada

intensidad a nivel de Epigastrio

O TA:120/80 Fc:80 FR:20x

Dren: 23 cc en 24 horas

Dren Keer: 300 a en 24 hora

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona; Cabeza

normocefálica .Ojos: pupilas isocóricas fotorrecativas conjuntivas

ictéricas; Boca: mucosas orales semihumedas. Cuello móvil sin

adenopatías. Tórax cardiopulmonar normal. Abdomen: suave,

depresible, presencia de herida de 14cm de longitud en epigastrio,

presencia de dren en flanco derecho con 23 cc de secreción suero

hemático y tubo de kleer en hipocondrio derecho con una producción

de 300cc. Doloroso a la palpación a nivel del epigastrio a nivel de

herida post quirúrgico. RHA +; Extremidades: tono y fuerza muscular

conservadas

A Paciente al momento estable, evoluciono bien gracias al tratamiento que

recibe.

Drem:23 cc

Drem Fleer: 300 cc

I: 1850

E: 1723

O: 1400

DH: 0.94

Sat O2: 83 sin O2

Sat O2 95 con O2

P Cuantificacion de drenes

Curación de heridas

Mantener antibióticoterapia

Continuar analgesia


15/01/2013 DH:5 EDAD:64

D. Post Qx: 2d

1. Líquidos claros

2. CSV y Sat 2 c/4h

3. Curación


dren


Keer

6. Oxígeno x bigotera a 4

lit/min

7. Ambulatorio escrito

8. Levantar a la silla tid

9. Dx en solución salina

1000cc + 10 cc de Soletrol

K pasar IV 100 cc /h

10. Ranitidina 50mg IV c/12h

11. Motroclopramida 10mg IV

c/8h

12. Reponer pérdidas de keer

con lactato de Ringer

volumen c/4h

13. Ceftriazone 1gr IV c/12 (5)

14. Metronidazol 500mg IV c/8h

(5)

15. Paracetamol 1gr PO c/8h


17. Amlodipino 10 mg PO QD

pm

18. NBZ con 0.5 de---- +2.5 de

s/s c/6h

19. Rx estándar de torax stat

por PR

20. Valoración por Neumología

Dg Colangitis

Coledocolitiasis

Colesistitis Aguda

S Paciente algica, refiere dolor de moderada intensidad en heridas

post quirúrgica

O TA:110/70 Fc:74 FR:20x

Dren: 96cc

Paciente lúcida, orientada cabeza normocefálica, ojos: conjuntivas

rosadas, escleras ictéricas; Boca: MOH, cuello móvil. Torax: Cardio-

Pulmonar nomal; Abdomen: RHA (+), suave, depresible, timpánico,

presencia de heridas post-Qx. Cubiertas por apósitos, presencia de

dren en flanco derecho con secreción obscura bilioso

Tubo de Keer con una secreción y una producción de 300 cc en 24h

Doloroso a la palpación en epigastrio, hipocondrio derecho y

alrededor de la herida Post-Qx; Extremidades: tonos y fuerza

muscular conservada

A Paciente al momento estable, algica.

I: 3106

E: 4400

DH: 2.9 cc/h

K: 300

D: 96

P Cuantificar dren

Curación de herida


16/11/2013

07:15

DH: 7 d EDAD: 61 años 1. Dieta Liquida amplia

2. CSV y SatO2 c/4h

3. Curacion

4. Control y cuantificación de Dren

5. Control y cuantificación de Dren de

Keer

6. Oxigeno por bigotera a 3L/min, si la

saturación es menor a 90%

7. Ambulatorio estricto

8. Dx en SS 0,9% 1000 cc + 10 cc de

Soletrol K pasar IV 100 cc/h

9. Ceftriazone 2 g IV c/12h (6)

10. Metronidazol 500 mg c/8h (6)

11. Paracetamol 1g VO c/8h

12. Losartan 50 mg VO /QD

13. Amlodipino 10 mg PO/QD

14. NBZ con 0,5 de Convivent + 2,5 de

SS c/6h

15. Enzimas digestivas:1 tableta, 15 min

antes de cada comida.

16. Reposicion de perdida de Sonda de

Keer, volumen po volumen con

Lactato de Ringer c/4h

17. Pd resultado de Rx de Torax

18. Pd Valoracion por Medicina Interna

19. Pd Histopatologico

20. BH, QS, Perfil Hepatico, PCR,

Amilasa, Lipasa, GGT


Dg:

- Colangitis

- Coledocolitiasis

- Hidropiocolecisto

D. PostQx: 3 días

S Paciente al momento no refiere molestias.

O TA: 110/70 mmHg FC: 70 lpm FR: 18 x min

Sat O2: 97% con bigotera

Sat O2 sin O2: 82%

Paciente lucido, hidratada. Cardiopulmonar: Murmulo alveolar disminuido.

Abdome: RHA (+, suave, depresible, timpánico, presencia de herida

postquirúrgica cubierta por apósitos secos, presencia de Dren en flanco derecho

con secreción oscura biliosa; tubo de Keer en epigastrio permeable.

Extremidades: Tono y fuerzas conservada.

A Paciente al momento estable con 3 días postQx, tolera bien liquidos por via oral

al momento. Asintomatico

Tubo Keer: 35cc

Dren tubular: 1 cc

P Controlar y cuantificar Dren de Keer

Antibioticoterapia. Oxigeno de bigotera

Continuar con NBZ

Valoracion por Neumologia

Curacion de Herida y Dren


09/01/2014

00:00

NOTA: SE COMUNICA A MEDICO TRATANTE DE

CIRUGIA. DONDE INDICA INGRESO

Dg.

• Colelitiasis

• Coledocolitiasis

TA: 180/100 mmHg

TA: 213/95 mHg (control en 30 min)

2:45 199/99mmHg

3:15 186/95mmHg

4:15 193/97mmHg

5:15 193/97mmHg

1. Ingreso a observación

2. NPO

3. CSV

4. Control de TA c/4h

5. S.S 0.9% 1000cc IV a 30cc/h

6. Ranitidina 50mg IV c/oh

7. Tramal 50mg IV c/8h

8. Metroclopramida 10mg IV antes de

tramal

9. ECO de abdomen superior

10. Novedades

11. Losartan 100mg VO 1/d

12. Amlodipina 10 mg VO 1/d

13. Control tA en 30 min

1. Enalaprilato 1cc lento y diluido

1. Enalaprilato 1cc lento y diluido

09/01/2014

01h00


09/01/2014

07:00

DH: 1 d EDAD: 64 años 1. Ordenes de cirugía

2. NPO

3. CSV TA c/4 h- anotar

4. C I/E

5. S.S al 0.9% 1000cc

pasar IV a 40cc/h

6. Furosemida 40 mg IV

Stat

7. Losartán 100 mg VO

Stat

8. Amlodipino 10mg VO

pm

9. Tramal 50mg, 10 diluido-

lento c/12h

10. Metoclopramida 1 amp

IV c/12 h

11. ECO abdomen inferior

12.

Dg:

• Colelitiasis, Coledocolitiasis , Hipertensión arterial

S Paciente refiere dolor de moderada intensidad en epigastrio que se irradia

a hipocondrio derecho, además polidipsea

O TA: 210/100 mmHg (HSD) FC: 81 lpm FR: 20 x min Sat O2: 91%,

con un FiO 21%

Paciente álgica, intranquila cabeza normocefalica, conjuntivas rosadas,

escleras levemente ictéricas; Boca MOH, lengua sabural, cuello móvil.

Tórax: Corazón R1 y R2 rítmicos audibles. Pulmones: Murmullo alveolar

conservado, buena entrada de aire.

Abdomen: suave, depresible, RHA(+), tímpanico, doloroso a la palpación

en epigastrio en HD, Murphy (+), Blomberg dudoso.

Extremidades: MSI. Vía permeable, tono y fuerza conservado en todas las

extremidades.

A Paciente álgico con cuadro de colelitiasis y coledocolitiasis por confirmar

con Ex de imagen. Eco de AS

P 1. Pc/ realizar ECO de Abdomen Superior.

2. Valoración por tratante con R

caso clinico dr cirugia (1)

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