01/02/2016

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Monitorage per opératoireMonitorage per opératoire

Saint-pol MAR ortho janv 2016Saint-pol MAR ortho janv 2016

Introduction Introduction

� Cardiaque

� Profondeur d’anesthésie

� Nociception

� Curarisation

� Cardiaque

� Profondeur d’anesthésie

� Nociception

� Curarisation

Cardiaque Cardiaque

Monitorage Monitorage

� ECG

� TA non invasive

� TA invasive (delta pp…)

� Oxymétrie de pouls

� Mesure du débit cardiaque

� Pression droite

� Svo2

� ECG

� TA non invasive

� TA invasive (delta pp…)

� Oxymétrie de pouls

� Mesure du débit cardiaque

� Pression droite

� Svo2

PA invasivePA invasive

� Méthode de référence

� Méthode de choix pour les patients avec un état hémodynamique instable

� Méthode de mesure fiable pour les basses pressions quelque soit l’environnement

� Mesure continu dans le temps

� Méthode de référence

� Méthode de choix pour les patients avec un état hémodynamique instable

� Méthode de mesure fiable pour les basses pressions quelque soit l’environnement

� Mesure continu dans le temps

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Interaction cardio pulmonaireInteraction cardio pulmonaire

� La ventilation mécanique entraine des variations cycliques de VES en fonction de la réserve de la précharge:

� Réserve de précharge: variation importante

� Absence de réserve de précharge: variation faible ou nulle

� L’ amplitude des variations respiratoire du VES et de ses dérivés (PA, vélocité aortique…) pourrait prédire l’efficacité du remplissage vasculaire

� La ventilation mécanique entraine des variations cycliques de VES en fonction de la réserve de la précharge:

� Réserve de précharge: variation importante

� Absence de réserve de précharge: variation faible ou nulle

� L’ amplitude des variations respiratoire du VES et de ses dérivés (PA, vélocité aortique…) pourrait prédire l’efficacité du remplissage vasculaire

Delta PP: compliance constante au cours d’un cycle respiratoire, variation de pression pulsée= variation VES

Delta PP >13%Delta PP< 9%

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Oxymétrie de poulsOxymétrie de pouls

Delta pop >13%

Mesure du débit cardiaqueMesure du débit cardiaque

� Cathéter artériel pulmonaire

� Méthode de référence

� Principe de stewart hamilton

� Injection bolus froid dans l’od

� Thermistance dans l’AP détecte les effets sur la température: courbe de dilution

� Mesure de l’air sous la courbe= débit cardiaque

� Cathéter artériel pulmonaire

� Méthode de référence

� Principe de stewart hamilton

� Injection bolus froid dans l’od

� Thermistance dans l’AP détecte les effets sur la température: courbe de dilution

� Mesure de l’air sous la courbe= débit cardiaque

� Les pressions de remplissage PVC et PAPO

� même si correctement mesurées, PVC et PAPO médiocres indices prédictifs de la réponse au RV

� en présence de valeurs (très) basses, une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue

� PVC < 5 mmHg (accord fort)

� PAPO < 5 mmHg (accord fort)

� PAPO < 7 mmHg (accord faible)

� a contrario, pas de consensus pour définir une valeur sup de PVC et PAPO au-dessus desquelles l’inefficacité du RV est hautement prévisible

� Les pressions de remplissage PVC et PAPO

� même si correctement mesurées, PVC et PAPO médiocres indices prédictifs de la réponse au RV

� en présence de valeurs (très) basses, une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue

� PVC < 5 mmHg (accord fort)

� PAPO < 5 mmHg (accord fort)

� PAPO < 7 mmHg (accord faible)

� a contrario, pas de consensus pour définir une valeur sup de PVC et PAPO au-dessus desquelles l’inefficacité du RV est hautement prévisible

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� Mesure intermittente (moyennage de 3 injections…)

� Attention IT, shunt intracardiaque

� Autre mesure PVC, SVO2

� Technique invasive

� Mesure intermittente (moyennage de 3 injections…)

� Attention IT, shunt intracardiaque

� Autre mesure PVC, SVO2

� Technique invasive

Mesure de la SVO2Mesure de la SVO2

� Deux sites de mesure:

� La SvO2 du sang veineux mêlé : CAP + fibres optiques

� La SvO2 centrale ou ScvO2 : cathéter (en territoire cave supérieur) + fibres optiques

� Les variations de SvO2 détectent clairement les modifications de PvO2

� SvO2 = reflet global de l’oxygénation tissulaire

� Deux sites de mesure:

� La SvO2 du sang veineux mêlé : CAP + fibres optiques

� La SvO2 centrale ou ScvO2 : cathéter (en territoire cave supérieur) + fibres optiques

� Les variations de SvO2 détectent clairement les modifications de PvO2

� SvO2 = reflet global de l’oxygénation tissulaire

� N'est pas physiologiquement régulée

� Permet d’apprécier l'existence d'un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène

� Est la seule méthode permettant d'évaluer de façon continue la finalité principale du DC la délivrance d'O2 aux tissus

� N’a pas de valeur « normale » dc surveillance continue préférable

� N'est pas physiologiquement régulée

� Permet d’apprécier l'existence d'un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène

� Est la seule méthode permettant d'évaluer de façon continue la finalité principale du DC la délivrance d'O2 aux tissus

� N’a pas de valeur « normale » dc surveillance continue préférable

PICCOPICCO

� Thermodilution transpulmonaire

� Abord veineux central (Thermistance)

� Cathéter artériel spécifique (Thermistance)

� Principe de Stewart Hamilton

� Injection d’un bolus froid (15 mL)

� Mesure du DC (analyse de la courbe de thermodilution)

� Site de détection proche de l’aorte

� Cathéter fémoral ou axillaire

� Thermodilution transpulmonaire

� Abord veineux central (Thermistance)

� Cathéter artériel spécifique (Thermistance)

� Principe de Stewart Hamilton

� Injection d’un bolus froid (15 mL)

� Mesure du DC (analyse de la courbe de thermodilution)

� Site de détection proche de l’aorte

� Cathéter fémoral ou axillaire

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� Au total:

� Moins invasif que le CAP mais VVC + KT artériel fémoral ou axillaire

� Fiable

� Nécessité de recalibrations fréquentes

� Indices de précharge-dépendance validés

� DPP et VVE

� Autres paramètres

� Précharge, contractilité, Eau Pulmonaire ExtraVasculaire

� Au total:

� Moins invasif que le CAP mais VVC + KT artériel fémoral ou axillaire

� Fiable

� Nécessité de recalibrations fréquentes

� Indices de précharge-dépendance validés

� DPP et VVE

� Autres paramètres

� Précharge, contractilité, Eau Pulmonaire ExtraVasculaire

VigileoVigileo

� Simplicité de mise en place

� Abord radial (ou fémoral)

� Pas de calibration nécessaire

� Principe:

� La pression pulsée est proportionnelle au VES et inversement proportionnelle à la compliance du système artériel

� Algorithme mathématique complexe

� Problématique : estimation de la compliance artérielle

� Simplicité de mise en place

� Abord radial (ou fémoral)

� Pas de calibration nécessaire

� Principe:

� La pression pulsée est proportionnelle au VES et inversement proportionnelle à la compliance du système artériel

� Algorithme mathématique complexe

� Problématique : estimation de la compliance artérielle

Au total • Mini-invasif • Facilité de mise en place • Bonne fiabilité même si RVS basses avec la

nouvelle version 3G • Indice de précharge• VVE : validé

Doppler oesophagienDoppler oesophagien

� Insertion d’une sonde doppler dans l’œsophage

� Mesure de la vélocité du flux aortique descendant

� Estimation ou mesure du diamètre de l’aorte descendante

� Mesure du VES

� Insertion d’une sonde doppler dans l’œsophage

� Mesure de la vélocité du flux aortique descendant

� Estimation ou mesure du diamètre de l’aorte descendante

� Mesure du VES

� Difficultés

� Obtention d’un signal correct

� Entrainement nécessaire

� Technique fiable pour estimer des variations de DC

� Difficultés

� Obtention d’un signal correct

� Entrainement nécessaire

� Technique fiable pour estimer des variations de DC

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Bio impédanceBio impédance

� Mesure de la conductivité électrique transthoracique

� Peu d’études de validation

� Ouverture thorax et abdomen modifie les mesures

� Mesure de la conductivité électrique transthoracique

� Peu d’études de validation

� Ouverture thorax et abdomen modifie les mesures

NicoNico

� Equation de Fick appliquée au CO2

� DC = VCO2 /(CvCO2 -CaCO2 )

� Interposition en parallèle sur le circuit patient d’un circuit comportant un débitmètre et d’une valve permettant la ré- inhalation partielle de CO2

� Bonne concordance avec le CAP

� Limite : – Nécessité d’une hémodynamique stable

� Equation de Fick appliquée au CO2

� DC = VCO2 /(CvCO2 -CaCO2 )

� Interposition en parallèle sur le circuit patient d’un circuit comportant un débitmètre et d’une valve permettant la ré- inhalation partielle de CO2

� Bonne concordance avec le CAP

� Limite : – Nécessité d’une hémodynamique stable

Monitorage de la nociceptionMonitorage de la nociception� Monitorage PA

� EEG couplé à EMG faciale

� Amplitude onde de pouls et index SPI

� SPI = 100 - (0,7 x Amplitude onde pouls + 0,3 x variabilité rythme cardiaque normalisée)

� Monitorage PA

� EEG couplé à EMG faciale

� Amplitude onde de pouls et index SPI

� SPI = 100 - (0,7 x Amplitude onde pouls + 0,3 x variabilité rythme cardiaque normalisée)

analgesia-nociception index ANIanalgesia-nociception index ANI

� Variabilité de fréquence cardiaque et de pression artérielle : analyse spectrale

� indice basé sur les fluctuations respiratoires de la fréquence cardiaque

� reflètent essentiellement le tonus parasympathique

� L’ANI est un dispositif non-invasif, qui permet l’acquisition et l’analyse en continu du signal ECG issu du cardioscope utilisé pour le monitorage standard

� La variabilité de fréquence cardiaque est analysée par une méthode mathématique complexe (ondelettes), et le moniteur affiche un indice de 0 à 100, avec une nouvelle valeur affichée à chaque seconde

� Une stimulation nociceptive induit une baisse du tonus parasympathique, et en conséquence, une diminution du chiffre d’ANI. La baisse d’ANI se produit dans la minute suivant la stimulation, et dure environ 45 secondes.

� Variabilité de fréquence cardiaque et de pression artérielle : analyse spectrale

� indice basé sur les fluctuations respiratoires de la fréquence cardiaque

� reflètent essentiellement le tonus parasympathique

� L’ANI est un dispositif non-invasif, qui permet l’acquisition et l’analyse en continu du signal ECG issu du cardioscope utilisé pour le monitorage standard

� La variabilité de fréquence cardiaque est analysée par une méthode mathématique complexe (ondelettes), et le moniteur affiche un indice de 0 à 100, avec une nouvelle valeur affichée à chaque seconde

� Une stimulation nociceptive induit une baisse du tonus parasympathique, et en conséquence, une diminution du chiffre d’ANI. La baisse d’ANI se produit dans la minute suivant la stimulation, et dure environ 45 secondes.

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PupillométriePupillométrie

� La dilatation de la pupille en réponse à un stimulus nociceptif est présente chez le sujet éveillé et anesthésié mais le mécanisme semble être différent.

� Chez le patient vigile, le réflexe de la dilatation pupillaire (RDP) à la douleur emprunte les voix du système orthosympathique via l’hypothalamus, le centre cilio-spinal et le ganglion cervical

� chez le patient anesthésié, le RDP serait modulé par une réduction du tonus parasympathique via le noyau d’Edinger Westphall et le ganglion ciliaire.

� Ce réflexe RDP présente une latence courte de moins d’une seconde avec une dilatation pupillaire maximale atteinte après 1.25 secondes

� A l’arrêt de la stimulation, le retour au diamètre pupillaire initial est également rapide. Il n’y a pas d’atténuation du réflexe avec la répétition du stimulus

� Une douleur croissante provoque une dilatation croissante

� n’est pas influencée par la concentration de l’agent hypnotique, comme le propofol

� La dilatation de la pupille en réponse à un stimulus nociceptif est présente chez le sujet éveillé et anesthésié mais le mécanisme semble être différent.

� Chez le patient vigile, le réflexe de la dilatation pupillaire (RDP) à la douleur emprunte les voix du système orthosympathique via l’hypothalamus, le centre cilio-spinal et le ganglion cervical

� chez le patient anesthésié, le RDP serait modulé par une réduction du tonus parasympathique via le noyau d’Edinger Westphall et le ganglion ciliaire.

� Ce réflexe RDP présente une latence courte de moins d’une seconde avec une dilatation pupillaire maximale atteinte après 1.25 secondes

� A l’arrêt de la stimulation, le retour au diamètre pupillaire initial est également rapide. Il n’y a pas d’atténuation du réflexe avec la répétition du stimulus

� Une douleur croissante provoque une dilatation croissante

� n’est pas influencée par la concentration de l’agent hypnotique, comme le propofol

Monitorage de la profondeur d’anesthésie

Monitorage de la profondeur d’anesthésie

� Clinique (PA, FC)

� EEG

� Indice bispectral

� Clinique (PA, FC)

� EEG

� Indice bispectral

BISBIS

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Curarisation Curarisation

� TOF

� Cf cours spécifique

� TOF

� Cf cours spécifique