gestion du monitorage hémodynamique invasif par l'ide

GESTION DU MONITORAGE HEMODYNAMIQUE INVASIF

PAR LES IDE • EXBRAYAT Isabelle • LAVIGNE Delphine • MALAFOSSE Anne-Cécile • MARTIN Magali • ROZIERES Elodie, Infirmières

• Dr MARI Arnaud, PH

• CHU TOULOUSE PURPAN • Réanimation Polyvalente

CREUF 2012 PERIGUEUX

Service de Réanimation Polyvalente

PURPAN, CHU TOULOUSE

INTRODUCTION

Evolution dans la prise en charge des chocs septiques

Cible hémodynamique The hemodynamic "target": a visual tool of goal-directed therapy for septic patients. Vallée F, Fourcade O, Marty P, Sanchez P, Samii K, Genestal M. Clinics (Sao Paulo). 2007 Aug;62(4):447-54

Détermine les objectifs de soins Détermine les choix thérapeutiques




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17823708



DEFINITION

Choc septique : défaillance circulatoire aiguë entrainant des désordres hémodynamiques, métaboliques et viscéraux, déclenchée par un agent pathogène infectieux, provoquant un collapsus cardio – vasculaire. Le déséquilibre entre besoins et apports cellulaires en O2 se traduit par : Une oxygénation tissulaire inadéquate Une souffrance tissulaire




SIGNES CLINIQUES DU CHOC SEPTIQUE

Hypotension persistante, Tachycardie

Hypo perfusion périphérique, Marbrures

Acidose, ↑ lactate

Défaillance organes

Oligoanurie

cyanose, dyspnée

Troubles de la conscience

Hypo ou hyperthermie CREUF 2012 PERIGUEUX

Service de Réanimation

Polyvalente


PRISE EN CHARGE HEMODYNAMIQUE

choc complexe évolution péjorative Arbre décisionnel et thérapeutique → MONITORAGE = PiCCO® (Pulse Impulsion Continous Cardiac Output)


Service de Réanimation adulte Polyvalente,


LE PICCO® : C’EST QUOI?


Service de Réanimation Polyvalente,


DEFINITION

Monitorage hémodynamique complet:

un accès veineux central (voie haute)

un cathéter artériel fémoral

Gain de coût et de temps

Simple d’utilisation




EN PRATIQUE

• 1°/ VVC haute pour injection d’un bolus glacé

• 2°/Introduire le cathéter artériel fémoral Picco®

• 3°/ Connecter le cathéter Picco®

• 4°/ Effectuer 3 thermo dilutions pour la calibration




LE CATHETER ARTERIEL




LE SET DE PRESSION




LA THERMISTANCE




INSTALLATION




EN PRATIQUE




Le CO-Set




PRINCIPES GENERAUX Mesure du débit cardiaque

Evaluation de la fonction cardiaque globale

Mesure et optimisation de la pré-charge cardiaque globale

Quantification de l’œdème pulmonaire




MONITORAGE




MESURES CONTINUES • PA

• FC

• T°

• VPP

• dPmax

• Calibration automatique du pulse contour (estimation) DC,

VES, RVS…




MESURES DISCONTINUES Par thermo dilution avec injection d’un bolus

d’eau froide < à 12°

DC (IC)

Pré-charge globale VTDG: = N: 600 à 900 ml/m³

Œdème pulmonaire (EPEV)= N: 3 à 7 ml/Kg




LA CIBLE HEMODYNAMIQUE




COMMENT FAIRE ? • Zéros du PiCCO® et du scope

• Mesure de la PVC

• Thermo dilution du PiCCO®

• Annoter la cible hémodynamique

• Prélever les gazométries

• Finaliser la cible

La réalisation des cibles est protocolisée : H0, H6,

H12, H18, H24 mais ajustable en fonction de l’état du patient




PRATIQUE ET GESTION

Thermo dilutions au moment de réaliser la cible Branchement du PiCCO® sur: Voie médiane ou distale 14G ou 16G

Robinet sur la voie entre la thermistance et au plus près du patient Vérifier l’intégrité du circuit, l’eau et les glaçons dans le CO- Set®







Calibration du PiCCO® :

A chaque cible

A chaque changement important de thérapeutique

En cas d’aggravation de l’état du patient

Penser à ajouter sur la cible :

l’heure

Hb

Posologie de la NAD

Autres catécholamines

CAS CLINIQUE

Homme 36 ans 1m80 , 80 kilos

Sans ATCD Se présente aux urgences Dyspnée et hyperthermie à 39°




AUX URGENCES

• TA 9/5

• Pouls 110

• Dyspnée + polypnée à 35/mn

• Marbrures des MI

• RT : foyer base gauche

• Patient mis sous O2 à 5l/mn

► TRANSFERT DECHOCAGE




AU DECHOCAGE • Patient confus et agité • Gazométrie artérielle: PaO2 à 65 mmHg PCO2 à 50 mmHg Ph à 7,33 Lactates à 3 mmol/l • TA ↘ 7/4 (PAM 45) • IOT • Remplissage 1000ml de NaCl : pas de réponse = introduction Nad à 1,3 mg/H

• Pose VVC haute et KTA fémoral PiCCO® • Oligoanurie • Prélèvements bactério et myco • Antibiothérapie probabiliste à large spectre




TRANSFERT EN REANIMATION

• Monitorage Picco®

• Gazométrie artérielle : ↗ lactates à 5

↘ ph à 7,27

• Remplissage 2000ml de NaCl

• ↗ Nad à 2mg/heure

• Persistance Oligoanurie




CIBLE H0




CIBLE H30 MN




CIBLE H6




CIBLE H10




CIBLE H 10 + 30 MN




CIBLE H11




CIBLE H17




CONCLUSION

• Cible = outil de suivi visuel, efficace et facile d’utilisation complémentaire dans la surveillance clinique

• Utilisation adaptable selon les besoins de chaque service

• Moyen d’implication des IDE mais nécessite une méthodologie rigoureuse

• Meilleure réactivité




BIBLIOGRAPHIE • Choc septique Wikipédia http://Fr.m.wikipedia.org/wiki/choc_septique • Le Popi 9ème édition 2007 Maladies infectieuses et tropicales CMIT p 18 à 20 • Formation IDE réanimation - Formation continue. Dr Gonzalez Hélène – CHU Rangueil Toulouse • PPS PiCCO Pulsion Présentation pour le personnel paramédical • Site Pulsion

http://www.pulsion.dl/fileadmin/redaktion/sales_login/marketingMaterial/french/picco_flyer_MPI810120_fr-R2_010206.PDF

• PPS pulsion PiCCO « utilisation du moniteur PiCCO PC 8000 » • Collège de Réanimation du Grand Sud Ouest du 5 juin 2008 à Montauban 1° journée infirmière et aide soignante de réanimation «Le PiCCO dans le choc septique et un nouvel outil de surveillance hémodynamique: la cible »




http://fr.m.wikipedia.org/wiki/choc_septique





REMERCIEMENTS

• Organisateurs CREUF

• Dr Arnaud Mari (Réanimation Purpan )

• Dr Olivier Gilbert (Réanimation Purpan )

• Laboratoire Picco Pulsion

• Vincent Gaveau et Sylvie Bouniol (cadres de santé Réanimation Purpan)

• ASF !!! Merci pour le péage !!




REMERCIEMENTS




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