Monitorage de la CurarisationMonitorage de la Curarisation

Antagonisation des CuraresAntagonisation des Curares

Dr M. BeaussierDAR St-Antoine - Paris

No

mb

re d

e p

atie

nts

Pourcentage de bloc

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-7071-80 10091-9981-900

16

12

8

14

10

6

4

2

0

d'après Katz 1967

Variabilité d'action des curares

d-TC : 0,1 mg/kgn = 100

Variabilité d'action des curaresVariabilité d'action des curares

durée d’actionatracurium 0,5 mg/kg

10

20

30

40

50

60

0

TOF > 0,7

Mellinghoff et al. Anesth Analg 1996

(min)

33

57

délai d ’actionvécuronium 0,07 mg/kg

100

200

300

400

500

600

0

(sec)

T 95%

Silverman et al. J Clin Anesth 1992

Monitorage de la curarisation pour l’intubation

Lors de l’induction, vous injectez une dose de curare non dépolarisant

Vous intubez lorsque la 4ème réponse au TOF sur l ’AP disparaît

La qualité d ’intubation est médiocre

C le délai d ’attente est insuffisant

B le mode de stimulation est inadapté

D la dose employée est insuffisante

A le muscle monitoré est inadapté

E vous n’avez pas de chance

Curarisation et groupes musculaires

muscles sensibles et lents muscles sensibles et rapides

muscles peu sensibles et lents muscles peu sensibles et rapides

muscles périphériquesadducteur du pouce

muscles glottiques (supra-hyoïdiens)masséter

diaphragmemuscles abdominaux

muscles laryngésorbiculaire de l’œil - sourcilier

Curarisation et groupes musculaires

muscles sensibles et lents

muscles peu sensibles et rapides

muscles périphériquesadducteur du pouce

diaphragmemuscles abdominaux

muscles laryngéssourcilier (orbiculaire de l’œil)

décurarisation

blocs peu profonds

intubation

blocs profonds

Adducteur du pouce / larynxd’après Plaud et al. Anesthesiology 1996, 85: 77

T1 (%) 100

80

60

40

20

Temps (min)5 10 15 20 25 30

larynx

adducteur du pouce

mivacurium0,14 mg/kg

adducteur du pouce / sourcilier

D ’après Rimaniol et al. Anesth Analg 1996, 83: 808

E max%

T maxsec

TH25min

T4/T1 O,7min

S

AP

100

100

170 ± 85

211 ± 70

37 ± 18

53 ± 17

56 ± 13

71 ± 17* * *

= p<0,05*85

95 *

S

AP

0,5mg/kg

Après atracurium

0,3mg/kg

Monitorage lors de l’intubation trachéale

0123456789

10

excellente bonne médiocre mauvaise

qualité de l’intubation

Nombre de patients

adducteur pouce : délai intubation = 3,59 ± 0,15 min

orbiculaire œil : délai intubation = 2,35 ± 0,12 min

Après 0,5 mg/kg d ’atracurium

D ’après Debaene et al. Anesth Analg 1995, 80: 360

Monitorage pour l’intubation trachéale

« Le monitorage de la curarisation au niveau de l’orbiculaire de l’ œilpermet de déterminer le délai optimal pour l’intubation trachéale… »

« En l’absence de monitorage, un délai moyen de 3 minutes permet dans la plupart des cas l’intubation dans de bonnes conditions…. »

Conférence de Consensus SFARAFAR 2000, 19, fi 34-37

« La dose à employer est de 2 x à 2,5 x la DE95 du curare…. »

Monitorage de la curarisation pour l’intubation

Lors de l’induction, vous injectez une dose de curare non dépolarisant

Vous intubez lorsque la 4ème réponse au TOF sur l ’AP disparaît

La qualité d ’intubation est médiocre

C le délai d ’attente est insuffisant

B le mode de stimulation est inadapté

D la dose employée est insuffisante

A le muscle monitoré est inadapté

E vous n’avez pas de chance

VV

FF

FF

peut-êtrepeut-être

!!

Monitorage pour l ’entretien de la curarisation

Vous maintenez la curarisation durant une chirurgie abdominale

Le chirurgien se plaint que le malade « pousse »

B il y a 1 réponse au TOF sur OO : le chirurgien estime mal

E le TOF sur OO réapparaît avant le PTC sur AP

C une réponse au TOF correspond à un twitch de 70%

A pas besoin de monitorage pour savoir ce que vous faites

D le PTC comprend une stimulation tétanique de 1sec

Monitorage pour l’entretien de la curarisation

Conférence de Consensus SFARAFAR 2000, 19, fi 34-37

« Le monitorage instrumental est recommandé pendant l’entretien de la curarisation.Il repose sur le Train de quatreLe monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l’acte opératoire avec des doses moindres de myorelaxants et un effet résiduel plus faible… »

Corrélation Twitch / Train de Quatre

100 %

0 %Réapparition de la 2ème réponse au TOFRéapparition de la 3ème réponse au TOFRéapparition de la 4ème réponse au TOF

T4 / T1 = 0.9

25 %

10 %20 %

90 %

75 % T4 / T1 = 0.7

Monitorage des curarisations profondes

Curarisation profonde = après disparition de la 4ème réponse au TOF sur l ’adducteur du pouce

• autre mode de stimulation : le PTC

• autre groupe musculaire : l’orbiculaire de l’œil = le sourcilier

Le Post Tetanic Count

5 sec 50Hz

STIMULATION

CONTRACTION6 RÉPONSES

1 sec

3 sec

Relation TOF / PTC

Viby-Mogensen Anesthesiology 1981

nombre de réponses au PTC

Délai séparant la réapparitionde la première réponse au TOF

50 min

40

30

20

10

0

-10

10

monitorage sur l’adducteur du pouce

2 4 6 8

Monitorage de l'orbiculaire de l'œil

FACE TOF

HAND TOF

FACE TOF TET

HAND TOF TET

FACE

TOF

HAND

TOF

FACE TOF

HAND TOF TET

FACE TOF

HAND

TOF TET

2 s

CONTROLE 3 MINUTES 18 MINUTES

36 MINUTES 42 MINUTES Les temps (min)sont ceux aprèsinjection d’atracurium

d'après Caffrey 1986

Monitorage des curarisations profondes

injection

atracurium 0.5 mg/kg

10 15 20 25 30 35 40 45 50

(min)

1 réponse au PTC sur AP

1 réponse au TOF sur OO

1 réponse au TOF sur AP

d’après Debaene Anesth Analg 1994

*

#

* = p <0,05 vs PTC # = p<0,05 vs PTC et TOF sur OO

Entretien de la curarisation

Doit être justifié (chirurgie digestive / thoracique…)

Monitorage +++

Le plus souvent = 1 à 2 réponses au TOF sur AP

Curarisation profonde : sourcilier (1 à 2 réponses) PTC sur AP (3 à 4 réponses)

Monitorage pour l ’entretien de la curarisation

Vous maintenez la curarisation durant une chirurgie abdominale

Le chirurgien se plaint que le malade « pousse »

B il y a 1 réponse au TOF sur OO : le chirurgien estime mal

E le TOF sur OO réapparaît avant le PTC sur AP

C une réponse au TOF correspond à un twitch de 70%

A pas besoin de monitorage pour savoir ce que vous faites

D le PTC comprend une stimulation tétanique de 1sec

FF

VV

FF

FF

VV

Monitorage de la décurarisation

l’intervention se termine et le patient se réveil

la curarisation a été maintenue par atracurium, arrêté depuis 30 min

vous souhaitez extuber le patient sans curarisation résiduelle

C si le patient peut lever la tête, il est décurarisé

E le meilleur site de monitorage est le sourcilier

D la mesure du DBS nécessite un enregistrement mécanique

4 réponses au TOF sur l ’AP définit la décurarisationA

B l’estimation manuelle du rapport T4/T1 est fiable

Monitorage : inutile j’ai de l ’expérience...

vrai T4/T1 (%)< 30 700

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Expérience -Expérience +

Viby-Mogensen J et al. Anesthesiology 1985

% observateurs qui sentent la fatigue

d'après Bevan 1988

AtracuriumVécuroniumPancuronium

Po

urc

ent a

ge

de

pat

i en

t s 40

30

20

10

0

36

9 4

Curarisation résiduelle en Salle de Réveil

Fréquence du rapport T4/T1 < 0,70

Residual curarization in the recovery room after vecuronium

C. Baillard et al. Br J Anaesth 2000;84:394-5

568 patients consécutifs sur période de 3 mois

T4/T1 < 0,7 en SSPI = 239 (42%)

extubation au bloc = 435 145 (33%)T4/T1 < 0,7 en SSPI

Residual Paralysis in the PACU after a Single IntubatingDose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with anIntermediate Duration of Action

B Debaene et al. Anesthesiology 2003;98:1042-9

10

20

0

30

40

50

60

70

[60-90] [90-120]< 60 > 120 min

% p

atie

nts

* *

* *

T4/T1 < 0,7

T4/T1 < 0,9

délai entre injection et arrivée en SSPI

Kopman et al. Anesthesiology 1997;86:765-71

Volontaires sains - mivacurium

0,7 < T4/T1 < 0,9 diplopie

difficultés à retenir canule buccale

se jugent inaptes à la rue

Relationship of the Train-of-four Fade Ratio toClinical Signs and Symptoms of Residual Paralysisin Awake Volunteers

Indicators of Recovery of Neuromuscular Function : Time for Change ? Indicators of Recovery of Neuromuscular Function : Time for Change ?

Functional Assessment of the Pharynx at Rest andduring Swallowing in Partially Paralyzed HumansSimultaneous Videomanometry and Mechanomyography ofAwake Human Volunteers

Eriksson et al. Anesthesiology 1997;87:1035-43

Constricteurs du pharynx normaux

Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage

Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition

Inhalation laryngée d’un liquide opaque dégluti si T4/T1 < 0,9

d’après Ericksson et al. Anesthesiology 1997

0

50

100

150

cont 0.6 0.7 0.8 >0.9 TOF ratio

* **

* = p<0.05 vs cont

mmHg

Pression sphincter supérieur de l’œsophage et curarisation résiduelle

La curarisation résiduelle

Est un facteur de risque d’hypoxémie postop

Est un facteur de risque d’infection respiratoire

Prolonge inutilement la durée de séjour en SSPI Ballantyne et al. Anesth Analg 1997, 85: 476

Berg et al. Acta Anaesth Scand 1997, 41: 1095

N’est jamais bénéfique

Eriksson et al. Acta Anaesth Scand 1992, 36:710

Est un facteur de risque d’inhalation

Risques de la curarisation résiduelle

20 30 40 50 60 70 80âge (années)

Risque de complicationspulmonaires postopératoires (%)

après chirurgie abdominalesous pancuronium

60 %

40 %

20 %

0 %

TOF < 0,7

TOF > 0,7

D ’après Berg et al. Acta Anaesth Scand 1997, 41: 1095

Pour éviter la curarisation résiduelle...

• monitorage

• curares adaptés à la durée de la chirurgie

• antagonisation

Test de décurarisation et occupation des récepteurs

Mesure du volume courant

Twitch simple

Trains de quatre

Tétanos 50 Hz

DBS

Tétanos 100 Hz

Occupation récepteursTests normaux

80 %

75 à 80 %

70 à 75 %

70 %

60 à 70 %

50 %

Head lift test > 5sec 50 %

Tétanos 200 Hz 30 %

Kopman et al. Anesthesiology 1997;86:765-71

Relationship of the Train-of-four Fade Ratio toClinical Signs and Symptoms of Residual Paralysisin Awake Volunteers

Moy ET Extrêmes

HLT 0,62 0,09 0,48 - 0,75

Lève la jambe 0,59 0,05 0,50 - 0,65

Retient unecanule buccale 0,86 0,08 0,68 - 0,95

plus petit rapport T4/T1auquel le test clinique est positif

n = 10 volontaires. Mivacurium ( 5µg/kg, 2 µg/kg/min )

Curarisation résiduelle et Head Lift Test

0102030405060708090

100

0.5 0.55 0.6 0.65 0.7 0.75 0.8

headliftheadlift 5 secheadlift 10 sec

TOF ratio

% patients

D ’après Engbaek et al. Anesthesiology 1989, 71: 391

d’après Brull 1990

Modes de stimulation : le DBS

0,75 s20 ms entrechaque impulsion

2 réponses

Residual Paralysis in the PACU after a Single IntubatingDose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with anIntermediate Duration of Action

B Debaene et al. Anesthesiology 2003;98:1042-9

It ’s time for routine quantitative assessment

HLT

TOF

DBS

Tongue depressor

sensibilité spécificité

TOF < 0,7 TOF < 0,9 TOF < 0,7 TOF < 0,9

19% 11%

21% 13%

27% 11%

35% 14%

85% 87%

90% 90%

98% 99%

98% 99%

Rapport T4/T1 et Décurarisation

1

0,9

0,7

0,4

Décurarisation adéquate

Seuil de détection manuelle au train de quatre

Seuil de détection au DBS sur le pouce (index ?) Head Lift Test +

(Kopman et al. Anesthesiology 1997, 86: 761Eriksson et al. Anesthesiology 1997, 87: 1029)

Monitorage pour la décurarisation

Conférence de Consensus SFARAFAR 2000, 19, fi 34-37

« Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l’absence decurarisation résiduelle.Le monitorage instrumental constitue l’élément principal du suivide la décurarisation.Il repose sur le Train de quatre sur l’adducteur du pouce La présence de quatre réponse ne constitue pas un critère de décurarisation complète. Il faut l’absence d’épuisement au DBSou l’enregistrement du TOF… »

Monitorage pour la décurarisationMonitorage pour la décurarisation

Train de Quatre sur l ’adducteur du pouce

T4 / T1 > 0.9

T4/T1 >95%

Résultats en fonction du mode de stimulation

d'après Viby-Mogensen: a 1979 ; b 1985 ; c Fruergaard ; d Mortensen 1995

Rapport T4/T1

2

4

6

0

2

4

6

0

0

2

4

6

0

2

4

6

Rapport T4/T1

Train de quatre Accélérographe

DBSPas de stimulateurN

om

bre

de

pa

tie

nts

No

mb

re d

e p

ati

en

ts

0,2 0,4 0,6 0,8 1,00,2 0,4 0,6 0,8 1,0

a

b d

c

Curarisation résiduelle en Salle de Réveil

Sites et modes de stimulations recommandés en fonction du temps anesthésique

Intubation Chirurgie Antagonisation bloc profond bloc modéré SSPI

Nerf cubital : AP Td4 Visuel

Td4 Mesuré PTC DBS

Nerf facial : S Td4 Visuel

AP : adducteur du pouceS : sourcilier

monitorage recommandé alternative possible

Monitorage de la décurarisation

l’intervention se termine et le patient se réveil

la curarisation a été maintenue par atracurium, arrêté depuis 30 min

vous souhaitez extuber le patient sans curarisation résiduelle

C si le patient peut lever la tête, il est décurarisé

E le meilleur site de monitorage est le sourcilier

D la mesure du DBS nécessite un enregistrement mécanique

4 réponses au TOF sur l ’AP définit la décurarisationA

B l’estimation manuelle du rapport T4/T1 est fiable

FF

FF

FF

FF

FF

Antagonisation de la curarisation

Antagonisation de la curarisation

Vous mettez en évidence une curarisation résiduelle

Vous décidez d ’antagoniser

C il faut attendre le retour d ’une réponse au TOF

E l ’antagonisation augmente la fréquence de NVPO

D l ’effet de la néostigmine est immédiat

A l ’antagonisation est efficace à toutes les profondeurs

B il est déconseillé d ’antagoniser les curares longs

Quand faut-il antagoniser les curares ?

Conférence de Consensus SFARAFAR 2000, 19, fi 34-37

La décurarisation pharmacologique est recommandée si ladécurarisation complète ne peut être affirmée.Elle n’est envisageable que si il existe au moins 2 réponses etau mieux 4 réponses au Train de quatre sur l ’AP.

Antagonisation des blocs résiduels

neostigmine : 40 à 50 µg/kgatropine : 10 à 15 µg/kg

évaluation visuelle du train de quatre

2 réponses

curare long

attendre

curare intermédiaire

4 réponses

DBS - DBS +

neostigmine : dose/2

pas d ’antagonisation ?

(selon curare et délais)

ou

mesure T4/T1

La néostigmine

• effets indésirables

• contre-indications : très rares

• propriétés cinétiquesdélai d ’action = 7 à 11 mindurée d ’action = 1 à 2 heures

bradycardiesécrétion salivaire / bronchique…nausées / vomissements

hyperréactivité bronchique sévèretrouble rythme ou conduction cardiaque graveinsuffisance cardiaque sévère

Quelques règles de décurarisation

• Effet plafond des anticholinestérasiques

• Délai de décurarisation en fonction du curare

peut être très long après curares long (ex : >30 min après pancuronium)

ne pas antagoniser un bloc trop profond

• S ’assurer de l ’absence de déséquilibre acide/base d ’hypothermie...avant l ’antagonisation

• Réduction des doses pour les blocs très superficiels

• Antagonisation plus longue si agents halogénés

Antagonisation des blocs profonds

d’après Magorian Anesthesiology 1990

vecuronium 0,1 mg/kg15 min

Arécup TH 10 %

B

temps (min)

150

100

50

TH 10% TH 90% TOF 0,7

A B

neost + placebo

placebo + placeboplacebo + neost

neost + neost

min

**

*

* = p < 0,05

*

Antagonisation du mivacuriumAntagonisation du mivacurium

bloc maintenu avec une perfusion continue TH à 2-3%antagonisation par neostigmine 0,07 mg/kg + atropine 0,02 mg/kg

0,5 0,7 0,9

Délai après antagonisation (min)

T 4 / T1

30

25

20

15

10

5

0

neostigmine

placebo

d’après Kao Can Anaesth J 1996

*

Récupération après mivacurium

p < 0,05 vs*

*

* ¶

*

** *

*

Ha

ute

ur

du

tw

itc

h

(%

du

co

ntr

ôle

)

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

0

3 02 01 00 4 0Te m p s a p rè s in je c tio n d e M iv a c u riu m (m in )

Récupération Spontanée

Antagonisation Classique(TH10)

Antagonisation Précoce(OO1)

¶

R. S.

A. C.

*

Effet de la néostigmine à différents degrés de bloc

Trevien et al. Acta Anaesth Scand 1995

Is recovery of neuromuscular transmision complete after the use ofneostigmine to antagonize block produced by rocuronium,vecuronium, atracurium and pancuronium ?

M. J. Baurain et al. Br J Anaesth 1996;77:496-499

neostigmine 40 µg/kg quand T1 = 25% du control (retour 4 réponses)

0 3 6 9 12 15 min0

0,2

0,4

0,6

0,8

1T4/T1

roc [43-86 min]

vec [42-96 min]atrac [44-100 min]

pav [45-130 min]

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

RF100 Hz 15 min après

roc tracvécu pav

** * * *

*

Reversal of Neuromuscular Blockade and Simultaneous Increasein Plasma Rocuronium Concentration after Intravenous Infusionof the Novel Reversal Agent Org 25969

Epemolu O et al. Anesthesiology 2003;99:632

Fixation des formes libres de rocuronium

Complexes équimoléculaire stables

Déplacement des formes liées (loi d’action de masse)

Antagonisation rapide du bloc neuromusculaire (même profond)

Accélération de l’élimination urinaire du rocuronium

Tolérance excellente