capÍtulo 34 - trauma de vÍa urinaria superior

Manual de Urología

Segunda Edición / Online

Capítulo 34 - Trauma de vía urinaria superior

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CAPÍTULO 34 - TRAUMA DE VÍA URINARIASUPERIOR

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Capítulo 34

TRAUMA DE VÍA URINARIA SUPERIORDr. Marcelo Vargas R., Dr. Rodrigo Canales R.Dr. José Manuel de La Torre I., Nelson Núñez V.

Hospital Clínico Mutual de Seguridad

IntroducciónSe define trauma como una lesión física o herida en un tejido vivo ocasionada por un agenteexterno. Es la sexta causa de muerte en todo el mundo y la primera en personas entre los 15 y 45años de edad. Es por tanto, un grave problema de Salud Pública, con severos costos económicos ysociales asociados. Durante el siglo XX y hasta la década de 1970, el tratamiento de los traumatismosde la vía urinaria superior era principalmente de resolución quirúrgica, sin embargo, a partir de losaños ochenta, con la implementación de unidades de cuidado intensivo (UCI), avances en eldiagnóstico, en particular, el desarrollo de la tomografía axial computada (TAC), radiologíaintervencional y técnicas endoscópicas entre otras, han permitido en la actualidad un tratamientomucho más conservador, con indicaciones de cirugía excepcionales.

En este capítulo, analizaremos trauma renal, trauma ureteral y trauma de glándulas suprarrenales.

EpidemiologíaSe describe clásicamente que el traumatismo de vía urinaria superior ocurre entre el 1 y 5% detodos los casos de trauma y en aproximadamente el 10% de los traumatismos abdominales (1-3). ElRiñón es el órgano más frecuentemente afectado en todos los grupos de edad. Es más frecuente enjóvenes entre los 20 y 30 años y la relación entre hombres y mujeres es de 3:1. En pacientesingresados por traumatismo renal, entre un 60 a un 80% se verifican lesiones de otros órganos(bazo, hígado, intestinos).

Los traumatismos cerrados son cerca de del 90% de los casos, existiendo variaciones respecto de sise trata de zonas rurales o urbanas, aumentando en estas últimas los traumatismos penetrantes,llegando a ser en algunas series hasta el 40% del total. Los traumatismos menores de riñon, es decir:grados 1, 2 y 3 de la clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST),

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representan cerca del 80% de todos los traumatismos.

Trauma renalComo se mencionó anteriormente, el riñón es el órgano más frecuentemente lesionado de todo elaparato genitourinario. Está presente en hasta el 5% de todos los casos de trauma y tiene unaincidencia poblacional general en Estados Unidos de 4,9/100.000.

Causas y mecanismos de lesiónLos traumatismos renales se pueden clasificar inicialmente en: cerrados (hasta el 90% del total) yabiertos, también llamados penetrantes. Las causas más frecuentes de traumatismos cerrados son:accidentes de tránsito, caídas, deportes de alto riesgo, accidentes profesionales y peleas (3-5).Respecto de traumatismos penetrantes, son habitualmente causados por asaltos con arma blanca oheridas de bala.

Las lesiones contusas renales se producen por dos mecanismos:

transmisión de fuerzas generadas por un golpe en la región lumbar o abdominal, donde la1.fuerza máxima se aplica en la periferia del riñón. Además, las cavidades y seno renal llenos deorina, generan una fuerza contraria, cuya intensidad es directamente proporcional a lapresión de las cavidades. Esto explica por qué las lesiones son más frecuentes en la periferiarenal y en personas con uropatía obstructiva;movimientos anteroposteriores o cefalocaudales del riñón, causados por desaceleración2.brusca. Además de las lesiones mencionadas, provocan daño a nivel vascular renal, generandohemorragias y trombosis, llegando de manera excepcional (0,05%) a la avulsión de pedículorenal.

Las lesiones penetrantes renales se deben principalmente a heridas a bala o por arma blanca,tienden a ser más graves y menos predecibles que los traumatismos cerrados y son más prevalentesen entornos urbanos. Las balas o sus fragmentos, debido a una alta energía cinética, tienen unmayor potencial destructor y lesiones multiorgánicas.

ClasificaciónLa clasificación más utilizada es la de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)(1,2,4-6). Es una clasificación clínico-radiológica que data de 1989 y que es la más utilizada desde losaños 2000 (Figura 1). Tiene el mérito de la simplicidad, basándose en un diagnóstico a través de

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tomografía axial computada (TAC) o exploración renal directa. Predice la necesidad de nefrectomía,una buena correlación con el índice de exploración renal y la pérdida de la función renal.

Evaluación inicial y DiagnósticoDurante la evaluación inicial de pacientes estables, se puede llegar rápidamente a sospechar traumarenal al obtener una anamnesis directa y por la posibilidad de realizar un (TAC) como parte delprotocolo de trauma, muchas veces antes que el urólogo participe. En pacientes más graves o concompromiso de conciencia, la información de testigos, personal paramédico prehospitalario y deurgencias pueden aportar datos claves para sospechar este tipo de lesiones.

De lo indicadores más importantes, destacan: golpe directo en alguno de los flancos, desaceleraciónrápida (accidentes automovilísticos o en motocicleta de alta velocidad, caídas, atropellos). Respectode lesiones penetrantes: tipo de arma de fuego, tipo de bala, proyectil con o sin salida ycaracterísticas del arma blanca utilizada.

Fig. 1 Clasificación de lesiones renales de la AAST.

Se debe prestar especial atención a los traumatismos renales en pacientes monorrenos o conpatología renal previa (hidronefrosis, quistes, tumores), ya que determinan una connotación demayor gravedad. En distintas series, se describe es tipo de casos entre 4 y 20% del total.

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El criterio fundamental para el diagnóstico y manejo de los pacientes se basa en la estabilidadhemodinámica, por lo que la monitorización permanente es el factor principal para la toma dedecisiones. (3,5,6)

El examen físico puede evidenciar lesiones por armas de fuego con o sin salida en distintas partesdel tronco, heridas penetrantes abdominales principalmente en ambos flancos o fosas lumbares,hematomas o lesiones de tegumentos en la zona lumbar, parte alta del abdomen o baja del tórax.Los signos clásicos descritos para la sospecha de lesión renal son: Hematuria, dolor y/o equimosis enla fosa renal, fracturas costales, distensión o masa abdominal y sensibilidad abdominal a lapalpación.

Exámenes de laboratorioSi bien, todos los pacientes politraumatizados se someten a protocolos estandarizados de exámenese imágenes, las pruebas más importantes son: el análisis de orina, hemograma - hematocrito y lacreatinina plasmática basal.

La hematuria macro y microscópica habitualmente son el primer indicador de lesión renal, aunquese describen falsos negativos entre el 3 al 10% como en el caso de lesiones de pedículo. Elinconveniente es que no permite dividir lesiones leves de graves y tampoco estimar un pronóstico.

La determinación de hematocrito es fundamental ya que sus variaciones o estabilidad podránestimar la necesidad de transfusiones, respuesta a la reanimación o eventual intervenciónquirúrgica. Respecto de la Creatinina plasmática, su medición dentro de la primera hora posttrauma, refleja la función renal previa, y su elevación, probable insuficiencia renal preexistente.

Es muy importante señalar que estos exámenes junto a la monitorización se deben solicitar demanera seriada hasta establecer el manejo definitivo del paciente.

Estudio de imágenesLos objetivos al realizar imágenes son: caracterizar la lesión renal, documentar lesión renalpreexistente e identificar la presencia de riñón contralateral y lesiones de otros órganos. En general,la mayor parte de los pacientes será sometido a tomografía axial computada (TAC) y en pacienteshemodinámicamente inestables, se evaluará caso a caso la viabilidad de estudios ante unainminente intervención quirúrgica.

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Fig. 2. Esquema de lesiones renales de la AAST.

Las principales indicaciones de estudio radiológico son: hematuria macroscópica, hematuriamicroscópica con episodios de hipotensión, historia de lesión por desaceleración brusca,antecedente de shock post trauma, sospecha de lesiones de otros órganos y traumatismospenetrantes.

Tomografía axial computada (TAC): Es el método de elección en pacientes hemodinámicamenteestables. Es rápido y altamente disponible. Es más sensible y específico que la pielografía deeliminación y ecografía o angiografía (7,8). Ante sospecha de lesiones vasculares se puedecomplementar con angioTAC, mejorando la definición de estas. Por último, las tasas de nefropatíainducidas por el medio de contraste son muy bajas, justificando plenamente su indicación.

Técnicamente se realiza en 3 fases:

fase arterial, que evalúa lesión vascular y presencia de extravasación activa de contraste,1.fase nefrográfica, que demuestra las contusiones, hematomas y laceraciones del parénquima,2.fase tardía, que identifica lesiones del sistema colector y del resto del aparato urinario.3.

En la práctica diaria, los pacientes politraumatizados sometidos a protocolos establecidos deimágenes de todo el cuerpo (panTAC), muchas veces obvian la fase tardía, la cual no se realiza demanera sistemática. Por tanto, ante la sospecha de lesiones de sistema colector, uréter o vejiga, serecomienda la realización de esta fase (15 a 20 minutos luego de la inyección del contraste).

Todos los autores coinciden en la necesidad de realizar reevaluaciones con TAC, específicamente siaparece fiebre, se agrava el dolor lumbar, persiste la hematuria macroscópica o cae el hematocrito apesar de las transfusiones (7). La tomografía sistemática de control a los pocos días y muyrecomendada en otro tiempo, hoy se encuentra en tela de juicio. En la actualidad, solo se debiera

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efectuar en pacientes con traumatismos tipo 4 y 5

estables, con el fin de determinar la extravasación de orina que justifique su drenaje.

Ultrasonido: El ultrasonido es un examen no invasivo, rápido, de bajo costo, sin exposición aradiación y ampliamente disponible. Permite la detección de colecciones peritoneales, tambiénpermite establecer laceraciones de órganos macizos, pero no su profundidad o extensión y esoperador dependiente. Su principal utilidad está en el seguimiento de lesiones parenquimatosas ohematomas en pacientes estables y adicionalmente, en la necesidad de realizar algún estudioradiológico más preciso durante la evolución de un paciente politraumatizado.

Pielografía de eliminación (PIV): La PIV era el examen de elección antes de la aparición del TAC, sinembargo, ha dejado de serlo ante un traumatismo renal y solo debe realizarse cuando este últimono esté disponible o ante situaciones excepcionales (7). Cuando se indica, permite confirmar lapresencia de ambos riñones, define con claridad el parénquima renal y determina la indemnidaddel sistema colector. Los signos más evidentes vistos en trauma renal son: la falta de función oexclusión renal ya sea por avulsión, trombosis del pedículo o por un trauma renal extenso yextravasación del contraste.

Resonancia nuclear magnética (RNM): Aunque la sensibilidad y especificidad de la RNM es similar alTAC en trauma renal, no es el estudio de elección ya que demanda mayor tiempo de exploración enun paciente agudo, incrementa los costos y limita el acceso a los pacientes. Podría ser útil, enpacientes estables, alérgicos al medio de contraste o en casos seleccionados cuando los resultadosdel TAC sean contradictorios.

Estudios isotópicos: No se utilizan de rutina en trauma renal agudo, pero pudieran ser de utilidad enel seguimiento de pacientes, al identificar áreas de cicatrización, pérdida funcional y obstrucciónurinaria.

Arteriografía: Así como con la PIV, el advenimiento del TAC ha sustituído en gran medida larealización de arteriografías. La indicación más frecuente es la falta de visualización renal en unaPIV cuando no se dispone de TAC y también, en casos excepcionales en lesiones del pedículovascular cuando no están claros los resultados de la tomografía. En lo últimos años ha recuperadoterreno, pero esta vez ligada al tratamiento en los casos donde se decide realizar angioembolización.

TratamientoEl manejo conservador (no quirúrgico) se ha transformado en las últimas décadas, en la principalherramienta terapéutica para la mayoría de los casos (2-6). La estabilidad hemodinámica es el

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principal criterio para la toma de decisiones. El tratamiento conservador, se asocia a tasas más bajasde nefrectomía, sin aumento de la morbilidad inmediata o a largo plazo, preservando función renal.

Las heridas penetrantes se han tratado clásicamente de manera quirúrgica, sin embargo, enpacientes seleccionados y estables se podría plantear un manejo conservador. Los objetivos de laexploración quirúrgica son: el control del sangrado, reparación el riñón cuando sea posible yestablecer un drenaje perirrenal.

Las indicaciones absolutas de cirugía son:

avulsión o laceración del pedículo renalinestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimaciónpresencia de lesiones de otros órganos que requieran exploración.

El tratamiento específico se correlacionará con la valoración diagnóstica hecha por TAC.

Traumatismos tipo 1, 2 y 3 (según la AAST) (2,7):

Hospitalización en unidad de cuidados intensivos, reposo absoluto, monitoreo hemodinámicocontinuo, y de laboratorio seriado (hematocrito, orina completa, creatinina plasmática) y aportes devolumen o transfusiones de sangre según requerimientos. Si todos los parámetros se mantienenestables al cabo de 48-72 horas aproximadamente, se evaluará el alta al domicilio con reposoestricto y controles ambulatorios hasta el alta definitiva.

Como se mencionó antes, en este grupo ha sido controversial el uso rutinario de TAC dereevaluación. Parece más recomendable el seguimiento con ecografía.

En la gran mayoría de los casos y no existiendo complicaciones, se establece el alta definitiva al cabode 30 días.

Traumatismos tipo 4 y 5 (según la AAST):

El protocolo de manejo inicial hospitalizado y conducta conservadora es el mismo que en el grupoanterior a pesar de existir extravasación urinaria o fracturas renales múltiples.

En estos grupos es de rutina el TAC de reevaluación a las 48 horas y según necesidad, si persiste lainestabilidad hemodinámica o aparece clínica de complicaciones, lo cual se evaluará caso a caso(8,9).

Respecto del cateterismo vesical, es importante señalar que en traumas menores y hemodinamiaestable no es necesario, sin embargo, en traumatismos tipo 4 y 5, es muy útil porque sirve para lamonitorización del paciente y también como parte del tratamiento, minimizando la presión del

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sistema colector. Sin embargo, si desaparece la hematuria, el post operatorio es satisfactorio y elpaciente recupera la movilidad, debiera retirarse lo antes posible.

Como se mencionó anteriormente, será necesaria la exploración quirúrgica en casos de avulsión olaceración del pedículo renal, inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación y la presenciade lesiones abdominales asociadas. En casos de sangrado renal activo (hematomas perirrenales) enpacientes estables, podría estar utilizarse la angioembolización selectiva, no existiendo otrasindicaciones para cirugía.

Específicamente, en lesiones tipo 4 con extravasación urinaria persistente, la utilización de catéterendoscópico retrógrado o de instalación percutánea, permite controlar el urinoma desarrollado enaproximadamente el 90% de los casos.

Respecto a técnica quirúrgica, el acceso más recomendado es la laparotomía media supra einfraumbilical, Esto, porque permite explorar toda la cavidad abdominal y tener rápido control delpedículo vascular renal, realizando una incisión vertical del peritoneo preaórtico, a la altura delángulo de Treitz y sobre el nacimiento de la arteria mesentérica inferior, como se observa en laFigura 3.

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Fig. 3 A. Línea de incisión peritoneal

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Fig. 3 B. Control vascular renal

Ahora bien, aunque la tasa de exploración es baja, cuando deba realizarse, la mayor parte de lasveces terminará en nefrectomía. Deberá intentarse la reconstrucción quirúrgica en casos de dañode parénquima, del sistema colector y/o lesiones vasculares, especialmente en pacientesmonorrenos o con daño renal bilateral.

Respecto del seguimiento y alta definitiva en lesiones tipo 4 y 5, este comprenderá control con TACen tiempo variable a fin de determinar cicatrización renal y sospecha de complicaciones (8).Dependerá de la magnitud del trauma renal, lesiones asociadas, y proceso de rehabilitación, entreotros; por lo que se evaluará cada caso de manera particular.

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Tratamiento en situaciones especialesTraumatismos renales iatrogénicos: las causas más frecuentes tienen relación con acceso percutáneoal riñón, litiasis renal y el manejo quirúrgico del cáncer renal. Debe ser diagnosticado y manejado ala brevedad, de acuerdo los mismos preceptos anunciados y con el fin de disminuir la morbilidad yeventual mortalidad.

Traumatismos en riñón patológico: en este grupo, están más expuestos los pacientes con riñonestransplantados, especialmente los sometidos a lesiones directas en la fosa ilíaca respectiva. Enpacientes portadores de patología renal poliquística o cáncer renal, la aparición de cavidadeslíquidas o sólido-quísticas, con desarrollo de vasos sanguíneos de neoformación, pueden aumentarla fuerza de retorno en relación a un golpe directo o favorecer el sangrado renal, provocando undaño potencialmente mayor respecto del mecanismo de lesión. En estos, el manejo sigue las mismaspautas analizadas y adicionalmente, el tratamiento de la patología de base como es el caso delcáncer renal.

Traumatismos renales durante la infancia: siempre debe pensarse la posibilidad de lesión renal,dado que los riñones se encuentran anatómicamente menos protegidos, en una posición abdominalmás caudal sin la protección de las últimas costillas y con una menor cantidad de grasa perirrenalprotectora. La clasificación diagnóstica y el manejo es el mismo, propendiendo hacia un tratamientolo más conservador posible.

ComplicacionesLa hemorragia es la complicación más importante de la fase aguda, pero pudiera observarsetardíamente, luego de algunos días o semanas desde el traumatismo. Las causas pueden tenerrelación con la aparición de fístula arterio-venosa o pseudoaneurisma vascular renal. Ambas muypoco frecuentes y de manejo actual mínimamente invasivo con la utilización de embolizaciónpercutánea selectiva.

La extravasación urinaria y desarrollo de urinoma pueden pasar inadvertidos durante la primeraevaluación, los cuales se deben a la apertura de la vía excretora.

Como se mencionó, cerca del 90% se resuelve con la instalación de catéter endoscópico ureteralretrógrado o por vía percutánea.

El desarrollo de absceso perirrenal o sepsis se debe habitualmente a la infección de un urinoma ohematoma perirrenal. En general, el tratamiento se orienta hacia el drenaje percutáneo y lautilización de antibióticos asociados.

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La fístula arterio-venosa y el pseudoaneurisma, son dos complicaciones muy poco frecuentes,asociadas a hemorragia tardía o más frecuentemente asintomáticas, que aparecen varias semanasluego del trauma. Su manejo habitual es la radioembolización.

La hipertensión reno-vascular, es una complicación rara (menor al 5%), la cual pudieradesarrollarse de manera aguda debido a la compresión de la arteria renal por un hematomaperirrenal, o de manera crónica, producto de una estenosis de la arteria luego de la cicatrización. Eldiagnóstico se realiza habitualmente por angioTAC o angiografía y dependiendo del caso, seplanteará el tratamiento más adecuado, llegando incluso a la nefrectomía total. La sugerencia másfrecuente ante la sospecha es el control anual de la presión arterial.

La insuficiencia renal crónica, es otra rara complicación, vista en menos del 1% de todos los casos,en general asociada a traumatismos renales graves, en trauma renal bilateral o de pacientesmonorrenos. Su manejo es de medicina interna (nefrología), según pautas y protocolos establecidos.

Por último, la deformación o dilatación pielocalicial, se observa en el 1% del total de lostraumatismos renales. Se produce habitualmente por una lesión importante de la pelvis renal y aconsecuencia de todo el proceso de fibrosis cicatrizal.

En nuestro hospital, el cual es un centro de derivación de trauma asociado a accidentes relacionadosal trabajo, se desarrolló como experiencia local, un trabajo de investigación donde se incluyeronpacientes hospitalizados desde el servicio de urgencia con diagnóstico de trauma renal cerrado (detipo 1 a 4), entre lo años 1985 y 1995 (3,9). En estos, se realizó diagnóstico de imágenes al ingreso yse realizó un protocolo de manejo conservador no quirúrgico que incluyó: reposo absoluto,monitoreo y apoyo hemodinámico en unidad de cuidados intensivos y control con exámenes yradiológico seriados. Dada su estabilización, traslado a sala para continuación del manejoconservador. Con este esquema, se logró restitución anatómica y funcional en todos los pacientesincluidos, sin requerimientos de exploración quirúrgica (3,10).

Trauma ureteralLas lesiones ureterales son poco frecuentes y representan el 1% de las lesiones urológicas. Adiferencia de otros órganos urológicos, las lesiones ureterales tienden a ser iatrogénicas y ocurrendurante la cirugía ginecológica, urológica o colorrectal (1,2). La mayoría de las lesiones ureteralesque se originan fuera del quirófano son el resultado de un traumatismo penetrante. Estas puedenno reconocerse temprano a menos que se investiguen específicamente.

Se deben sospechar lesiones ureterales en pacientes con traumatismos abdomino-pélvicoscomplejos y multisistémicos, con lesiones intestinales, vesicales o vasculares, en aquellos con

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fracturas pélvicas / vertebrales complejas, después de lesiones por desaceleración rápida, y cuandola trayectoria de la lesión penetrante está cerca del uréter, especialmente en heridas de bala de altavelocidad (5-7). No se puede confiar en la ausencia de hematuria para excluir una lesiónureteral. En pacientes estables que no van directamente a una laparotomía exploratoria, debeobtenerse un TAC abdominal y pélvico con contraste, con imágenes tardías (15-20 minutos) paraevaluar la lesión ureteral (8,11).

Los hallazgos sugerentes de lesión ureteral se describen a continuación: extravasación de contraste,pielograma retrasado ipsilateral, hidronefrosis ipsilateral y falta de contraste en el uréter distal, conla sospecha de lesión. Si las imágenes iniciales retrasadas no opacifican adecuadamente losureteres, es posible que se necesiten más imágenes tardías si aún se sospecha una lesión ureteral.

La inspección ureteral directa es necesaria en pacientes con sospecha de lesión ureteral que vandirectamente a una laparotomía sin una evaluación radiográfica adecuada. Las maniobrascomplementarias para identificar las lesiones ureterales incluyen una cuidadosa movilizaciónureteral ipsilateral y/o colorantes intravenosos o intraureterales como azul de metileno o índigocarmín. La pielografía retrógrada se puede realizar en casos equívocos, cuando sea posible. La PIVintraoperatoria de un solo disparo no puede excluir de manera confiable una lesión ureteral y nodebe usarse únicamente para este propósito (7).

La reparación ureteral debe realizarse en el momento de la laparotomía inicial, cuando sea posible,aunque la reparación inmediata puede no ser apropiada en pacientescon politraumatismos complejos inestables (11). En entornos de control de daños cuando lareparación ureteral inmediata no es posible en el momento de la laparotomía inicial, se puedeprevenir la extravasación urinaria con ligadura ureteral seguida de la colocación de un tubo denefrostomía percutánea o con un catéter ureteral externo asegurado al extremo proximal deldefecto ureteral. La reparación definitiva de la lesión debe realizarse cuando la situación clínica delpaciente se haya estabilizado.

La contusión ureteral no es infrecuente en el contexto de una herida de bala. Las complicacionespueden incluir estenosis ureteral tardía y / o necrosis ureteral manifiesta con extravasaciónurinaria. Por lo tanto, cuando se identifican durante la laparotomía, los uréteres intactos perocontusos, deben manejarse principalmente con endoprótesis ureteral; la resección con reparaciónprimaria se puede realizar en casos seleccionados, particularmente después de heridas de bala,dependiendo de la gravedad de la contusión y la viabilidad de los tejidos locales.

Cuando una lesión ureteral incompleta al principio no se reconoce o se presenta de manera tardía,se debe realizar inicialmente una imagen ureteral retrógrada con colocación de catéter ureteral. Se

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puede considerar la reparación inmediata en ciertas situaciones clínicas si la lesión se reconocedentro de una semana (por ejemplo, lesión localizada cerca de una víscera cerradaquirúrgicamente, como el intestino o la vejiga, o si el paciente está siendo reexaminado por otrasrazones).

En las mujeres que se someten a cirugía vaginal (como la histerectomía) o sufren un traumatismopélvico penetrante que afecta la vagina, una lesión ureteral inicialmente no reconocida puedepresentarse de manera retardada con una fístula urétero-vaginal. Las pacientes con fístula uretero-vaginal pueden tratarse inicialmente con inserción de catéter ureteral, o medianteun reimplante ureteral si falla la colocación del primero. Estudios recientes han demostrado que laspacientes con fístulas urétero-vaginales manejadas inicialmente con colocación de catéter,mostraron una tasa de éxito superior al 70%. Las pacientes que fallaron con la inserción del stentureteral, fueron tratadas mediante reimplante ureteral con o sin colgajo Boari, enganche de psoas ytransureteroureterostomía. Los tres estudios informaron una tasa de éxito del 100% con laintervención quirúrgica.

Cuando el uréter se lesiona por encima de los vasos ilíacos, se recomienda una reparación ureteralprimaria espatulada y sin tensión sobre un catéter ureteral, después de que todo el tejido ureteralno viable se haya debridado juiciosamente. En situaciones en las que la anastomosis no se puederealizar sin tensión, la movilización del uréter debe realizarse de manera que se mantenga elsuministro máximo de sangre ureteral. Si aún no se puede realizar una anastomosis después de lamovilización, se puede intentar un reimplante ureteral, incorporando maniobras auxiliares comoun enganche del psoas de la vejiga y/o un colgajo vesical de Boari.

La interposición con intestino y autotrasplante no se recomienda en el contexto agudo. Si la lesiónno puede tratarse adecuadamente en el contexto agudo, se aconseja la ligadura ureteral concolocación de un tubo de nefrostomía percutánea seguido de una reconstrucción ureteral retrasada.

Epidemiología, etiología y fisiopatologíaComo se mencionó anteriormente, el trauma ureteral representa el 1 al 2.5% del trauma del tractourinario. A diferencia de otros órganos urológicos, las lesiones ureterales tienden a ser iatrogénicasy ocurren durante la cirugía ginecológica, urológica o colorrectal. La mayoría de las lesionesureterales que se originan fuera del quirófano son el resultado de un traumatismo penetrante.Alrededor de un tercio de los casos de trauma externo son causados por un traumatismo cerrado,principalmente lesiones por accidentes de tránsito.

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Las lesiones pueden no reconocerse temprano a menos que se investiguen específicamente.

Se debe sospechar una lesión ureteral en todos los casos de lesión abdominal penetrante,especialmente heridas de bala, como ocurre en el 2-3% de los casos. También debe sospecharse enun traumatismo cerrado con mecanismo de desaceleración.

La distribución de las lesiones ureterales externas a lo largo del uréter varía entre las distintasseries, pero es más común en el uréter superior. El traumatismo ureteral iatrogénico puede ser elresultado de varios mecanismos: ligadura o torcedura con una sutura, aplastamiento por una pinza,transección parcial o completa, lesión térmica o isquemia por devascularización.

Las operaciones ginecológicas son la causa más común de trauma iatrogénico ureteral, perotambién pueden ocurrir en las operaciones colorrectales, especialmente la resecciónabdominoperineal y la resección anterior baja.

La incidencia de trauma urológico iatrogénico ha disminuido en los últimos veinte años debido amejoras en la técnica, los instrumentos y la experiencia quirúrgica. Sin embargo, los nuevosmétodos, como la cirugía robótica en ginecología, no han reducido la tasa de lesiones ureterales.

Los factores de riesgo para el trauma iatrogénico incluyen afecciones que alteran la anatomíanormal, por ejemplo, malignidad avanzada, cirugía previa o irradiación, diverticulitis,endometriosis, anomalías anatómicas y hemorragia mayor. La lesión ureteral oculta ocurre con másfrecuencia de lo que se informa y no todas las lesiones se diagnostican intraoperatoriamente.

DiagnósticoEl diagnóstico de trauma ureteral es desafiante; por lo tanto, se debe mantener un alto índice desospecha. En los traumatismos externos penetrantes, generalmente se realiza durante lalaparotomía, mientras que se retrasa en la mayoría de los casos de traumatismos cerrados yiatrogénicos (5,6).

El traumatismo ureteral externo suele acompañar a lesiones abdominales y pélvicas graves. Eltrauma penetrante generalmente se asocia con lesiones vasculares e intestinales, mientras que eltrauma contuso se asocia con daño a los huesos pélvicos y lesiones de la columna lumbosacra. Lahematuria es un indicador poco confiable y deficiente de lesión ureteral, ya que está presente ensólo el 50-75% de los pacientes.

Se puede notar una lesión iatrogénica durante el procedimiento primario, cuando se inyecta untinte intravenoso (por ejemplo, índigo carmín) para excluir la lesión ureteral. Sin embargo,generalmente se observa más tarde, cuando se descubre por evidencia posterior de obstrucción del

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tracto superior, formación de fístulas urinarias o sepsis. Los siguientes signos clínicos soncaracterísticos del diagnóstico tardío: dolor en flanco, incontinencia urinaria, fuga urinaria vaginalo por un drenaje, hematuria, fiebre, uremia o urinoma. Cuando se omite el diagnóstico, la tasa decomplicaciones aumenta. El reconocimiento temprano facilita la reparación inmediata yproporciona mejores resultados.

Procedimiento Porcentaje %GinecológicoHisterectomía vaginal 0.02 - 0.5Histerectomía abdominal 0.03 - 2.0Histerectomía laparoscópica 0.2 - 6.0Uroginecológico (Incontinencia/prolapso ) 1.7 - 3.0Colorrectal 0.15 – 10UreteroscopíaLesión por abrasión de la mucosa 0.3 - 4.1Perforación ureteral 0.2 - 2.0Intususcepción/avulsión 0 - 0.3Prostatectomía radicalRetropúbico abierto 0.05 - 1.6Robot- asistida 0.05 - 0.4Fig. 4. Tabla etiología lesiones ureterales

Diagnóstico radiológicoLa Tomografía axial computada multifase es la técnica de imagen principal para pacientes contrauma. En general, está ampliamente disponible y permite la evaluación multifásica de todas lasestructuras en la pelvis y el abdomen. La urografía por tomografía computarizada (UroTAC) es elexamen de elección cuando se sospechan lesiones ureterales.

La extravasación del medio de contraste en la fase tardía es el signo distintivo del traumaureteral. Sin embargo, la hidronefrosis, el uroperitoneo, el urinoma o la dilatación ureteral leve sona menudo los únicos signos. En casos poco claros, una urografía retrógrada o anterógrada es elestándar óptimo para la confirmación. Como ya se mencionó, la pielografía intravenosa,

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especialmente la PIV de una sola inyección, no es confiable en el diagnóstico, ya que es negativa enhasta el 60% de los pacientes.

Prevención del trauma iatrogénicoLa prevención del trauma iatrogénico en los ureteres depende de la identificación visual de estos yla disección cuidadosa intraoperatoria en su proximidad. El uso de la inserción profiláctica de unstent ureteral preoperatorio ayuda a la visualización y la palpación y se usa en casos complicados(alrededor del 4% en una gran cohorte).

Probablemente también sea ventajoso para facilitar la detección de la lesión ureteral; sin embargo,no disminuye la tasa de lesiones. Además de sus desventajas evidentes (posibles complicaciones ycosto), un stent puede alterar la ubicación del uréter y disminuir su flexibilidad, siendo entoncesuna indicación preoperatoria relativa.

TratamientoEl tratamiento del trauma ureteral depende de muchos factores relacionados con la naturaleza, lagravedad y la ubicación de la lesión (11,12). El diagnóstico inmediato de una lesión por ligaduradurante una operación se puede manejar mediante la eliminación de la ligadura y la colocación deun catéter. Las lesiones parciales pueden repararse inmediatamente, con catéter ureteral oderivación urinaria mediante un tubo de nefrostomía. La colocación del catéter ureteral es útilporque proporciona canalización y puede disminuir el riesgo de estenosis. Por otro lado, suinserción debe sopesarse contra la posible agravación de la magnitud de la lesión ureteral.

La reparación inmediata de la lesión ureteral completa suele ser lo más aconsejable. El uréter semoviliza en ambos extremos y se realiza una anastomosis espatulada de extremo a extremo. Sinembargo, en casos de pacientes con trauma inestable, se prefiere un enfoque de "control de daños"con ligadura del uréter, derivación de la orina (nefrostomía) y una reparación definitivadiferida. Las lesiones que se diagnostican tardíamente generalmente se manejan primero con untubo de nefrostomía o con stent ureteral.

El tratamiento endourológico de las lesiones ureterales de diagnóstico tardío mediante colocaciónde catéter, con o sin dilatación, es el primer paso en la mayoría de los casos. Se realiza de formaretrógrada o anterógrada a través de una nefrostomía percutánea, y tiene una tasa de éxito variablede 14-19% en series publicadas (6,12,13).

Una reparación quirúrgica abierta es necesaria en caso de falla. Los principios básicos para

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cualquier reparación quirúrgica de una lesión ureteral se mencionan en la figura 3.5. Eldebridamiento amplio es muy recomendable para las heridas por bala debido al "efecto deexplosión" de la lesión.

Lesión ureteral proximal y media: lesiones de menos de 2-3 cm generalmente se pueden tratar conuna uretero-ureterostomía primaria. Cuando esto no es factible, se debe considerar una uretero-calicostomía. En el caso de una pelvis extrarrenal grande o estenosis en la unión pieloureteral, uncolgajo espiral pélvico según Culp-DeWeerd es una buena opción. En la pérdida ureteral extensa,una transuretero-ureterostomía es una opción válida, donde el muñón proximal del uréter setranspone a través de la línea media y se anastomosa al uréter contralateral. La tasa de estenosisinformada es del 4% y la intervención o revisión ocurre en el 10% de los casos (12).

Lesión ureteral distal: las lesiones distales se manejan mejor mediante el reimplante ureteral(uretero-neocistostomía) porque el trauma primario generalmente pone en peligro el suministro desangre al uréter distal. La cuestión del reimplante ureteral, reflujo versus no reflujo, sigue sinresolverse en la literatura. El riesgo de reflujo clínicamente significativo debe compararse con elriesgo de obstrucción ureteral, sin bien en adultos este dilema es de menor relevancia que en niños.

Por lo general, se necesita un enganche de psoas entre la vejiga y el tendón del psoas ipsilateral(vejiga psoica) para cerrar la brecha y proteger la anastomosis de la tensión. El pedículo vesicalsuperior contralateral puede seccionarse para mejorar la movilidad de la vejiga. La tasa de éxitoinformada es muy alta (97%). En la lesión ureteral media baja extensa, la gran brecha se puedecerrar con un colgajo de vejiga en forma de L tubularizado (colgajo de Boari). Es una operación queconlleva mayor tiempo y no suele ser adecuada en situaciones agudas. Su tasa de éxito es del 81-88%(12).

Lesión ureteral de segmento largoUna lesión ureteral más larga se puede reemplazar usando un segmento intestinal, generalmente elíleon (injerto de interposición ileal: uréter ileal). Esto debe evitarse en pacientes con insuficienciarenal o enfermedad intestinal conocida. El seguimiento debe incluir exámenes para diagnosticaracidosis metabólica hiperclorémica. Las complicaciones a largo plazo incluyen estenosisanastomótica (3%) y fístulas (6%).

Desbridamiento de tejido necrótico.Espatulación de los extremos ureterales.Anastomosis hermética de mucosa a mucosa con suturas absorbibles.

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Catéter ureteral.Drenaje externo no aspirativo.Aislamiento de las lesiones con peritoneo o epiplón.Fig. 5. Principios de reparación quirúrgica de una lesión ureteral

En casos de pérdida ureteral extensa o después de múltiples intentos de reparación ureteral, elriñón puede reubicarse en la pelvis (autotrasplante). Los vasos renales se anastomosan a los vasosilíacos y se realiza una reimplantación ureteral (12).

La ureteroplastía con mucosa bucal es otra opción para la lesión ureteral de segmento largo,especialmente después de una reconstrucción fallida previa, como alternativa al autotrasplante. Latasa de éxito general es del 90%, pero la experiencia es limitada.

Como parte del manejo postoperatorio sugerimos profilaxis antibiótica extendida, mantención deldrenaje no aspirativo para reducir el efecto de vacío y perpetuamiento de la fuga urinaria con unaconsecuente fístula. Sugerimos también, retiro de sonda uretrovesical antes del retiro del drenajepara evaluar el débito en ausencia de sifonaje vesical y ante su llenado y eventual reflujo urinariopor el catéter ureteral durante la micción. Según la lesión reparada y el grado de satisfacción de laintervención reparatoria, debe realizarse un estudio de imágenes con TAC de seguimiento a las48-72 horas, a los 7-10 días y al mes postoperatorio, considerando en seguimiento tardío al tercermes y posterior según el caso.

Trauma suprarrenalEl Traumatismo de las Glándulas Suprarrenales (TGSR) es una entidad muy poco frecuente tanto enla población adulta como pediátrica, por lo cual históricamente se le ha otorgado poca atención y esfrecuentemente pasada por alto en los pacientes que sufren de algún tipo de trauma abdominal. Poreste mismo motivo, a la fecha aún no se dispone de guías clínicas, algoritmos ni consenso alguno encuanto a su manejo. Además, se caracteriza por presentar un cuadro clínico habitualmente muysilencioso e inespecífico, requiriendo un alto índice de sospecha en el contexto de traumatismos dealta energía, tanto cerrados como penetrantes. Esto último le otorga una gran importancia a lanecesidad de exámenes de apoyo diagnóstico, especialmente imagenológicos (TAC, RNM).

En la mayoría de los casos el manejo puede ser llevado a cabo en forma conservadora, sin necesidadde exploración quirúrgica, no obstante, en algunos casos, sus repercusiones clínicas y endocrinaspueden llegar a ser graves y en ocasiones pueden asociarse a riesgo vital elevado. El conocimientode esta patología, junto a un diagnóstico, clasificación y tratamiento oportunos es de gran

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relevancia, independiente de las lesiones traumáticas restantes asociadas.

EpidemiologíaEl TGSR es una lesión poco frecuente (14), que se ha reportado hasta en aproximadamente un 26%de las autopsias de pacientes con trauma abdominal grave. Greiselius (Viena, 1670), fue el primeroen reportar la hemorragia espontánea de la glándula suprarrenal (15). Sin embargo, la descripcióndel hematoma suprarrenal secundario a trauma fue publicado por primera vez por Canton en 1863(16). La baja frecuencia de esta patología estaría dada por el pequeño tamaño de la glándula junto asu profunda ubicación en retroperitoneo, encontrándose protegida por gran cantidad de tejidosblandos, incluyendo vísceras intraabdominales y grasa retroperitoneal.

El TGSR ocurre entre un 2-3% de los traumatismos abdominales. Es más frecuente su ocurrencia entraumatismos abdominales penetrantes y es claramente más frecuente su presentación unilateral(75-90% de los casos), especialmente comprometiendo el lado derecho, con al menos el doble deincidencia que en lado izquierdo.

La lateralidad preferente derecha pareciera estar en relación con 2 factores principales: el primerode ellos tendría relación con la ubicación anatómica a este lado, por encontrarse situada entre elhígado y la columna vertebral, con el consiguiente mecanismo de atrición que puede sufrir laglándula. El segundo factor estaría explicado por el aumento de la presión intravenosa, secundarioa compresión a nivel de la vena cava inferior, considerando que, a este lado, el drenaje venosoadrenal se realiza directamente en la cava (17,18).

La lesión penetrante de glándula suprarrenal ocupa el 70% de las lesiones suprarrenales y casisiempre está asociada con trauma grave de alta energía y shock. Aproximadamente un 66% de lospacientes con trauma penetrante o contuso de la glándula suprarrenal, ingresan en shockhipovolémico al servicio hospitalario, con una mortalidad del 16,7% dado el trauma abdominalasociado (19).

Es muy infrecuente la lesión aislada de las glándulas suprarrenales, correspondiendo a menos del5% de los casos de TGSR, asociándose casi siempre a lesiones concomitantes de otros órganos,especialmente hígado, riñones, bazo, grandes vasos, bases pulmonares, columna vertebral y últimascostillas (20).

Se ha descrito, asimismo, la ruptura de pseudoquistes preexistentes de la glándula suprarrenal portrauma abdominal contuso como una entidad muy poco frecuente.

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Cuadro clínicoClínicamente, el TGSR es una entidad silenciosa en la gran mayoría de los casos y cuando producealguna manifestación, habitualmente es de una alta inespecificidad, incluyendo dolor abdominal,náuseas, vómitos, taquicardia, hipotensión o hipertensión, descenso de hematocrito y shock, entreotros. Es por este motivo que el diagnóstico clínico exclusivo es prácticamente imposible y, dehecho, previo a la aparición de técnicas de imagen (especialmente el advenimiento de la TomografíaComputada en la década de los ‘70), sólo se habían reportado en el mundo 38 casos de TGSR, muchosde ellos descritos en autopsias o en hallazgos intraoperatorios.

Afortunadamente, los signos de insuficiencia corticosuprarrenal, como hiponatremia,hiperpotasemia, acidosis, hipotensión y letargia, son muy poco frecuentes después del trauma,especialmente en lesiones unilaterales. La incidencia de insuficiencia suprarrenal oscila entre 0% y10% en los reportes de trauma cerrado de abdomen. Sin embargo, no existen reportes para traumapenetrante.

Cuando se sospecha la insuficiencia suprarrenal, los electrolitos séricos y los niveles de cortisolpueden ayudar con un diagnóstico precoz, para iniciar prontamente la terapia de remplazocorticosteroide y mineralocorticoide que puede salvar la vida en pacientes críticamente enfermos.Mehrazin et al. describieron la experiencia en el Elvis Presley Memorial Trauma Center con 130pacientes, de los cuales, el 0,77% necesitó remplazo esteroideo crónico. Castaldo et al. evaluaron unacohorte retrospectiva para evaluar el riesgo de insuficiencia suprarrenal en trauma abdominalcerrado y encontraron que la edad y el incremento en el puntaje del Injury Severity Score (ISS)fueron factores pronósticos de insuficiencia suprarrenal. Sin embargo, la lesión de la glándulasuprarrenal no fue un factor pronóstico independiente de esta patología (21).

ClasificaciónEl TGSR puede ser clasificado según la magnitud de la injuria considerando la zona glandularcomprometida, su extensión y su profundidad, por lo que depende necesariamente del apoyotomográfico para llevarse a cabo.

La Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (American Association for the Surgery ofTrauma) ha clasificado las lesiones adrenales tal como se muestra en la Figura 3.6 (5).

DiagnósticoComo ya se ha mencionado previamente, la clínica es insuficiente para realizar un diagnóstico

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adecuado, por lo cual se requiere siempre la realización complementaria de imágenes.

Si bien la Ultrasonografía es una herramienta muy accesible, rápida, poco invasiva y de bajo costo,es de muy bajo rendimiento en retroperitoneo, especialmente en situaciones de emergencia.

Actualmente es imprescindible el apoyo con TAC contrastado de abdomen y pelvis en el contexto detraumas abdominales y prácticamente obligatorio en aquellos de alta energía. Tal vez la únicaexcepción a esta premisa son aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo de alta energía yque desde su ingreso al centro hospitalario cursan con alteración hemodinámica y con riesgo vitalinminente, situación en la cual una intervención quirúrgica es perentoria, no habiendo instanciapara realizar estudio previo.

Además de la visión global que entrega el TAC, permitiendo la visualización de otros órganosabdominopelvianos potencialmente lesionados, existen elementos imagenológicos que puedenencontrarse específicamente en TGSR (Figura 6).

Los hallazgos típicos en el TAC, con o sin contraste, para un traumatismo suprarrenal, incluyen unhematoma redondo u ovalado, hemorragia irregular, obliteración de la glándula y una glándulasuprarrenal uniforme. Puede asociarse además a trabeculación de la grasa retroperitoneal (espacioperirrenal) y/o extravasación activa de contraste endovenoso (22).

Fig. 6. Características del TGSR en TAC de abdomen: (A)

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hematoma ovalado de baja atenuación de la glándulasuprarrenal derecha; Flecha: hematoma. (B) hematoma

redondo con atenuación alta y abarrancamientoperiadrenal de la glándula suprarrenal derecha. Punta deflecha: hematoma de alta atenuación. (C) destrucción de la

glándula suprarrenal derecha con extravasación delcontraste. Flecha: extravasación del contraste. (D)

hematoma de alta atenuación oscureciendo la glándulasuprarrenal derecha con extravasación del contraste. Punta

de flecha: extravasación del contraste

El hematoma suprarrenal habitualmente consiste en una masa ovalada o redondeada, con áreas dealta densidad (50-90 UH) ocupando la región adrenal, aunque también puede aparecer como unaumento generalizado de la glándula con bordes mal definidos. Con el paso del tiempo el hematomase hace más pequeño e hipodenso. Además, suele asociarse a otras manifestaciones periadrenalescomo infiltración por material hemático del tejido graso periglandular y otras menos frecuentescomo hemorragia en los espacios pararrenal anterior y posterior, compresión de la vena cavainferior, hematoma del músculo psoas, engrosamiento de la fascia de Gerota y desplazamientoanterior del riñón.

En algunas ocasiones resulta difícil determinar si el hematoma procede de la glándula suprarrenal ode órganos adyacentes como el riñón, hígado o bazo. Una hemorragia periadrenal puede estarcausada por la extensión de un hematoma perirenal, dado que tanto la glándula suprarrenal comoel riñón se encuentran dentro de la misma fascia.

Si bien el TAC contrastado constituye la herramienta diagnóstica principal para TGSR, la RNMtambién puede resultar útil, con la desventaja de la menor disponibilidad en algunos centros, asícomo también su alto costo comparativo.

La RNM suele resultar útil especialmente para demostrar el estadío del hematoma, lo cual esparticularmente relevante en etiología no traumática, como ocurre en hematomas espontáneos y/osecundarios a patología tumoral benigna y maligna. En este contexto, la RM es muy útil para sabersi el hematoma esta solo compuesto por sangre, hallazgo que indicaría benignidad (22).

Grado Descripción de la lesión de glándula suprarrenalI ContusiónII Laceración que involucra sólo la corteza (< 2 cms)

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III Laceración que se extiende a la médula (> 2 cms)IV Destrucción del parénquima > 50%

VDestrucción total del parénquima (hemorragia intraparenquimatosa masiva).Pérdida de la irrigación

Fig. 7. Escala de lesión de la glándula suprarrenal (AAST)

En casos de sangrado activo, una herramienta que resulta bastante útil es la Angiografía, la cualademás posee la ventaja de ser potencialmente terapéutica. Al utilizar esta técnica, el sangradoadrenal activo se aprecia como una extravasación de contraste tras la microcateterización selectivade sus arterias. Una vez identificado el sangrado se puede embolizar con diferentes materiales comolos microcoils, micropartículas o líquidos esclerosantes (23).

TratamientoDada la infrecuencia de esta patología, a la fecha no existen guías clínicas de manejo en TGSR. Lasopciones de tratamiento en estos casos son variadas al igual que en traumas de otras víscerasintraabdominales y van desde el manejo conservador con seguimiento imagenológico hasta lanecesidad de intervención quirúrgica de urgencia. La elección de la mejor opción dependerá decada caso en particular, pero está claramente orientado hacia dos objetivos principales, que sonsalvar la vida del paciente y preservar la función adrenal cada vez que esto sea posible.

El manejo conservador puede ser llevado a cabo en un porcentaje importante de los casos de TGSR,especialmente en trauma contuso y cada vez que se haya descartado el sangrado activo. Para estaconducta, la condición clínica obligatoria es la estabilidad hemodinámica. En trauma abdominalpenetrante, se hace bastante más difícil evitar una intervención quirúrgica, especialmente por laasociación de lesiones de otros órganos que requieran exploración.

El manejo de las lesiones suprarrenales o de la hemorragia, depende de la extensión de la lesión, elestado de la glándula suprarrenal contralateral, la estabilidad hemodinámica del paciente y de laslesiones asociadas. La exploración quirúrgica está indicada cuando es evidente un sangrado activo,y la necesidad de la cirugía va del 21% al 85%.

Aunque hay poca literatura que describa la técnica quirúrgica específica para el manejo del traumade la glándula suprarrenal, los pasos durante la cirugía incluyen control de la hemorragia, porquela glándula suprarrenal puede causar pérdidas considerables de sangre como resultado de su ricairrigación. El desbridamiento del tejido desvitalizado debe realizarse en forma minuciosa, haciendohemostasia con sutura absorbible, sin pinzar nunca los vasos sanguíneos dentro del parénquima

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suprarrenal. Se recomienda el uso de drenaje usando sistemas cerrados, aunque no hay soportecientífico para esta práctica. En lo posible, se debe evitar la suprarrenalectomía para preservar lafunción, especialmente en lesiones bilaterales importantes; sin embargo, la incidencia de lasuprarrenalectomía es de 3,1%.

Según estos reportes, la angiografía es una adecuada opción de tratamiento para el TGSR y enocasiones puede hacer innecesaria a la laparotomía. Dado que los pacientes con TGSR tienenfrecuentemente lesiones viscerales asociadas, el uso de esta técnica podría utilizarse en el manejode la hemorragia concomitante.

Fig 8. Angiografía en el trauma de la glándula suprarrenal.(A) la arteria suprarrenal derecha inferior reveló

extravasación y torsión del territorio vascular (flecha). (B)post-embolización con microcoils y spongostan (punta de

flecha); no se observó extravasación ulterior.

Dentro de la exploración quirúrgica, cabe mencionar que también se ha descrito la utilización depacking perirrenal y suprarrenal, con resultados satisfactorios y lográndose el cumplimiento deobjetivos esenciales, como son evitar la mortalidad y preservar la glándula.

La embolización angiográfica transcatéter se ha convertido en un método bien establecido para elmanejo de la hemorragia adrenal traumática. Existen reportes que establecen la factibilidad y laseguridad de esta técnica para el TGSR en centros de trauma de nivel 1.

En todo caso, si bien la angiografía constituye una buena opción en casos seleccionados, la cirugía esaún obligatoria para el control del sangrado en el TGSR, especialmente cuando los pacientes tienenotras lesiones concomitantes que requieren exploración, o cuando exhiben inestabilidad

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hemodinámica.

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capÍtulo 34 - trauma de vÍa urinaria superior

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