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CÁNCER GÁSTRICO CÁNCER GÁSTRICO
Dr. Vladimir Altamirano Dr. Vladimir Altamirano CentenoCenteno
Cirujano oncólogoCirujano oncólogo
CCáncer Gástricoáncer Gástrico
ANATOMÍAANATOMÍA
ANATOMÍAANATOMÍA
Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180
John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.
SUPERIOR.SUPERIOR. DiafragmaDiafragma BazoBazo polo superior de riñón izquierdo, polo superior de riñón izquierdo, suprarrenalsuprarrenal
INFERIOR.INFERIOR.
Meso colón transverso Meso colón transverso
cuerpo y cola de cuerpo y cola de páncreaspáncreas
ANTERIORANTERIOR. Diafragma . Diafragma hígado y hígado y pared anterior de abdomenpared anterior de abdomen
Lecho gástricoLecho gástrico transcavidad de epiplones transcavidad de epiplones estructuras retroperitonealesestructuras retroperitoneales
ANATOMÍAANATOMÍA
MUSCULATURAMUSCULATURA
LongitudinalLongitudinal
CircularCircular
OblicuaOblicua
Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180 John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.
Subsitios:Subsitios:
1- Cardias (UEG).1- Cardias (UEG).
2- Fondo.2- Fondo.
3- Cuerpo.3- Cuerpo.
4- Antro y Píloro.4- Antro y Píloro.
AJCC 2002.
ANATOMÍAANATOMÍA
IRRIGACIÓNIRRIGACIÓN
PRIMARIAPRIMARIA
1.- Gástrica derecha1.- Gástrica derecha
2.- Gástrica izquierda2.- Gástrica izquierda
3.- Gastroepiploica derecha3.- Gastroepiploica derecha
4.- Gastroepiploica izquierda4.- Gastroepiploica izquierda
5. –Esplénica5. –Esplénica
6.- Gastroduodenal6.- Gastroduodenal
SECUNDARIASECUNDARIA
7.- Pancreático duodenal anterior7.- Pancreático duodenal anterior
8.- Supraduodenal8.- Supraduodenal
9.- Retroduodenal9.- Retroduodenal
10.-Pancreática dorsal10.-Pancreática dorsal
11.-Pancreática transversa11.-Pancreática transversa
12.-Frenica inferior izquierda12.-Frenica inferior izquierda
Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180
John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.
DRENAJE VENOSODRENAJE VENOSO
John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.
NIVELES GANGLIONARESNIVELES GANGLIONARES
Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180 John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.
1.-Para cardial derecha
2.-Para cardial izquierda
3.-De curvatura menor
4.-De curvatura mayor
5.-Suprapiloricos
6.-Infrapiloricos
NIVELES GANGLIONARESNIVELES GANGLIONARES
Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180 John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92
7.- Gástrica izquierda
8.- Hepática
9.- Tronco celiaco
10.- Hilio esplénico
11.- Arteria esplénica 12.- Ligamento hepatoduodenal
13.-Peri pancreáticos
14.-Raíz de mesenterio
15.- Cólica media
16.- Paraaorticos
INERVACIÓN.INERVACIÓN.
Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180 John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
FRECUENCIA MUNDIAL DE FRECUENCIA MUNDIAL DE CÁNCER GÁSTRICOCÁNCER GÁSTRICO
Posner, Vokes, Weichselbaum; CUGT, BC Decker Inc London 2002;218-36
Epidemiología del Cáncer Epidemiología del Cáncer GástricoGástrico
Posner, Vokes, Weichselbaum; CUGT, BC Decker Inc London 2002;218-36
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
875000 casos nuevos y 645000 875000 casos nuevos y 645000 muertesmuertesUSA tasa de 2 a 5 USA tasa de 2 a 5 muertes X 100000hmuertes X 100000hJAPON tasa de 90X 100000hJAPON tasa de 90X 100000hLa tasa mundial de muertes ha La tasa mundial de muertes ha disminuido en últimos 50 añosdisminuido en últimos 50 años
Eur J Gastroenterol Hepatol V 16(3).March 2004.255-263
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
EN MÉXICO.EN MÉXICO. MORBILIDAD 2do lugar después de Bronquios y Pulmón.MORBILIDAD 2do lugar después de Bronquios y Pulmón. SE REGISTRARON 3013 CASOS NUEVOS SE REGISTRARON 3013 CASOS NUEVOS 1721 EN HOMBRES 3er lugar(5.5%)1721 EN HOMBRES 3er lugar(5.5%) 1292 EN MUJERES 4to lugar(2.1%)1292 EN MUJERES 4to lugar(2.1%)
MORTALIDADMORTALIDAD 5009 DEFUNCIONES5009 DEFUNCIONES 2760 HOMBRES (10.43%)2760 HOMBRES (10.43%) 2249 MUJERES (7.88%)2249 MUJERES (7.88%)
FUENTE RHN MEXICO 2000. SEGOBFUENTE RHN MEXICO 2000. SEGOB
Los 10 canceres más frecuentes en 2009Los 10 canceres más frecuentes en 2009 Tumor maligno del cuello del útero Tumor maligno del cuello del útero
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..1642…..…..1642
Leucemia linfoide………………………………………………………………………………………………..Leucemia linfoide………………………………………………………………………………………………..………………………….710………………………….710
Tumor maligno de Tumor maligno de mama………………………………………………………………………………………………..……….mama………………………………………………………………………………………………..……….………………....636………………....636
Tumor maligno de Tumor maligno de estómago…………………………………………………………………………………..…………..304estómago…………………………………………………………………………………..…………..304
Tumor maligno de encéfalo Tumor maligno de encéfalo ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….…………………………………………….……..288…………………………………………….……..288
Linfoma no hodgkin ………………………………….………………………………………………….Linfoma no hodgkin ………………………………….………………………………………………….…………………………………….………..236…………………………………….………..236
Tumor maligno de próstata…………………………………….………………………………….………………………….………………….…171
Tumor maligno de ovario ………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..……………………………………………………………171……………………………………………………………171
Tumor maligno de bronquios y pulmón………………………………………………..Tumor maligno de bronquios y pulmón………………………………………………..………………………………………………………………..…………152………………………………………………………………..…………152
Tumor maligno de otro tejido conjuntivo, tejido blando …………………..……………….Tumor maligno de otro tejido conjuntivo, tejido blando …………………..……………….…………………137…………………137
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
SEXOSEXO
Relación Hombre mujer 1.5-2.5 a Relación Hombre mujer 1.5-2.5 a 1 1
EDADEDAD
media de 62 añosmedia de 62 años
Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
AMBIENTALESAMBIENTALES nitratos (adobados y ahumados)nitratos (adobados y ahumados) mala conservación de alimentosmala conservación de alimentos picante en dietapicante en dieta no agua potableno agua potable huleros y carboneroshuleros y carboneros tabaquismo RR 2.4tabaquismo RR 2.4 alcoholalcohol
Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
NUTRICIÓNNUTRICIÓN
consumo alto en proteínas y consumo alto en proteínas y grasasgrasas
comida salada y fritacomida salada y frita
deficiencias vit ACEdeficiencias vit ACE
Eur J Cancer Prev.Vol 12(3)June 2003.183-189
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
MÉDICOSMÉDICOS Cirugía gástrica previa. Hasta 15-20 años Cirugía gástrica previa. Hasta 15-20 años
posteriores RR 1.6posteriores RR 1.6
Gastritis Gastritis
Anemia perniciosa 10% tienen Ca GástricoAnemia perniciosa 10% tienen Ca Gástrico
Infección por H Pylori RR hasta 15Infección por H Pylori RR hasta 15
Grupo sanguíneo AGrupo sanguíneo A
Síndrome Li-FreumeniSíndrome Li-Freumeni
Historia familiar (10-12%)Historia familiar (10-12%)
Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003
Eur J Cancer Prev.Vol 12(3)June 2003.183-189
HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI
Bacilo gramm negativo.Bacilo gramm negativo.
Asociado 71% adeno Ca no Asociado 71% adeno Ca no
cardias.cardias.
Occidente .Japón asociado solo Occidente .Japón asociado solo
45 a 55%.45 a 55%.
Aumento de amoniaco.Aumento de amoniaco.
C-Urea mejor método en C-Urea mejor método en
estómago.estómago.
J.Clinical Gastroenterology Vol 38(1)(january 2004)pp 19-23
HIPÓTESIS DE CORREAHIPÓTESIS DE CORREA
Inicia gastritis atrófica multifocal en Inicia gastritis atrófica multifocal en estómago distalestómago distal
Ocupa todo el cuerpoOcupa todo el cuerpo Produce hipoclorhidriaProduce hipoclorhidria MetaplasiaMetaplasia DisplasiaDisplasia ADENOCARCINOMA GÁSTRICOADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Cancer Res 1992
HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI
Estimula inflamación y respuesta Estimula inflamación y respuesta inmunológica.inmunológica.
Citoquinas TNF (alfa) e IFN (gamma)Citoquinas TNF (alfa) e IFN (gamma)Daña apoptosis y células de Daña apoptosis y células de
proliferación.proliferación.Causando daño en DNA de células Causando daño en DNA de células
epiteliales.epiteliales.
Eur J Cancer Prev.Vol 12(3)June 2003.183-189
FACTORES PROTECTORESFACTORES PROTECTORES
Frutas y verduras RR 0.4-0.6Frutas y verduras RR 0.4-0.6
Vegetales y cereales RR 0.6-0.8Vegetales y cereales RR 0.6-0.8
Alimentos refrigerados y carotenosAlimentos refrigerados y carotenos
Ricos en Vit A,C,ERicos en Vit A,C,E
Clin Obst,Vol 45(3) sep2002.892-903
Gut.Vol 50 supplement v.jun 2002v1-v23-MI
LESIONES PRENEOPLÁSICASLESIONES PRENEOPLÁSICAS
Metaplasia intestinal de alto grado arriba del Metaplasia intestinal de alto grado arriba del 75% de los pacientes llegan a cáncer gástrico a 75% de los pacientes llegan a cáncer gástrico a los 8 meses.los 8 meses.
Gastritis atrófica crónicaGastritis atrófica crónica
Gastritis autoinmuneGastritis autoinmune
Pólipos gástricos Pólipos gástricos hiperplásicos 1-28%hiperplásicos 1-28% Adenomatosos 81%Adenomatosos 81%
J.Clinical Gastroenterology Vol 36(5)(sup may/jun 2003)
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
ALTERACIONES GENÉTICASALTERACIONES GENÉTICAS
12 % son cánceres familiares.12 % son cánceres familiares.
Alteraciones en p53 (Sx Fraumeni) 60%Alteraciones en p53 (Sx Fraumeni) 60%
Pacientes con Mutación APC en línea Pacientes con Mutación APC en línea
germinal.30%germinal.30%
Mutación de gen E Cadherin.30%Mutación de gen E Cadherin.30%
Sobre expresión de HER 2/neu.30%Sobre expresión de HER 2/neu.30%
Activación de oncogenes K-mas y c-met en 30% Activación de oncogenes K-mas y c-met en 30%
de los casosde los casos
Eur J Cancer Prev.Vol 12(3)June 2003.183-189
CUADRO CUADRO CLÍNICOCLÍNICO
PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN
Síntomas inespecíficos.Síntomas inespecíficos.
Tratados principalmente por largo tiempo por Tratados principalmente por largo tiempo por
EAP.EAP.
Pérdida de peso y apetito.Pérdida de peso y apetito.
Disfagia . T cardias.Disfagia . T cardias.
Vómito y plenitud temprana en T antrales.Vómito y plenitud temprana en T antrales.
Sangrado de tubo digestivo.Sangrado de tubo digestivo.
Ascitis y masa palpable.Ascitis y masa palpable.
Gut.Vol 50 supplement v.jun 2002v1-v23-MI
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA PALPACIÓN DE CUELLO (Virchow)PALPACIÓN DE CUELLO (Virchow)
AXILAR (Irish)AXILAR (Irish)
UMBILICAL (nódulo de la Hermana María José )UMBILICAL (nódulo de la Hermana María José )
TACTO RECTAL (Blummer)TACTO RECTAL (Blummer)
OVARIO(Krukenberg)OVARIO(Krukenberg)
Clin Obst,Vol 45(3) sep2002.892-903
LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN
Proximal 35%Proximal 35%
Cuerpo 25%Cuerpo 25%
Distal 40%Distal 40%
:Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003
DIFERENCIAS ENTRE DIFERENCIAS ENTRE LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN
cardiascardias cuerpoIncidencia aumentando Incidencia aumentando
decreciendodecreciendo
Helicobacter + ++++Helicobacter + ++++
Status económico alto bajoStatus económico alto bajo
Histología Difuso intestinal Histología Difuso intestinal
Diseminación Baja hematógena alta Diseminación Baja hematógena alta
Locorregional Locorregional
Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003
VÍAS DE DISEMINACIÓNVÍAS DE DISEMINACIÓN
CONTIGUIDADCONTIGUIDAD
LINFÁTICALINFÁTICA
TRANSCELÓMICATRANSCELÓMICA
HEMATÓGENAHEMATÓGENA
Clin Obst,Vol 45(3) sep2002.892-903
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANOCÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO
CONFINADO A MUCOSA Y SUBMUCOSACONFINADO A MUCOSA Y SUBMUCOSA
CURABLECURABLE
NO IMPORTA EXTENSIÓNNO IMPORTA EXTENSIÓN
NO IMPORTA ESTADO GANGLIONARNO IMPORTA ESTADO GANGLIONAR 5% metástasis a 5 años5% metástasis a 5 años 95% supervivencia a 5 años95% supervivencia a 5 años Detección 50% en Japón y 10% en EuropaDetección 50% en Japón y 10% en Europa
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
CLASIFICACIÓCLASIFICACIÓNN
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Bormann Bormann
I Polipoide y fungoideI Polipoide y fungoideII Polipoide y ulceración centralII Polipoide y ulceración centralIII Ulcerativo con bordes infiltradosIII Ulcerativo con bordes infiltradosIV Linitis plásticaIV Linitis plásticaV Lesiones no clasificablesV Lesiones no clasificables
Japanese Research Society for Gastric Cancer.Tokyo K anehara anc Co .1995
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
90 A 95% son adenocarcinomas90 A 95% son adenocarcinomas OTROSOTROS LeiomiosarcomasLeiomiosarcomas Linfomas. (mas común de tracto gastro-intestinal)Linfomas. (mas común de tracto gastro-intestinal) CarciniodeCarciniode Tumor carcinoide asociado a gastritis crónica atrófica tipo ATumor carcinoide asociado a gastritis crónica atrófica tipo A
Tumor carcinoide asociado al síndrome de Zollinger-EllisonTumor carcinoide asociado al síndrome de Zollinger-Ellison Tumor carcinoide de la forma esporádicaTumor carcinoide de la forma esporádica
Carcinoma de células escamosasCarcinoma de células escamosas Y otros rarosY otros raros
Posner, Vokes, Weichselbaum; CUGT, BC Decker Inc London 2002;218-36
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
DRA LAUREN EN 1965DRA LAUREN EN 1965 INTESTINAL 44.5%INTESTINAL 44.5%
Se desarrolla de lesiones precancerosas.Se desarrolla de lesiones precancerosas.
se asocia a Helicobacter Pylori (89%)se asocia a Helicobacter Pylori (89%)
mas frecuente en Hombre que en mujer mas frecuente en Hombre que en mujer
individuos añososindividuos añosos
epidémicoepidémico
asociado a formación de glándulas tubulares asociado a formación de glándulas tubulares diferenciadasdiferenciadas
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
DRA LAUREN 1965DRA LAUREN 1965 DIFUSO 43.2%DIFUSO 43.2%
No precancerosas.No precancerosas.
Mas común en mujeres que hombre.Mas común en mujeres que hombre.
Predominante en áreas endémicas.Predominante en áreas endémicas.
Tipo sanguíneo A.Tipo sanguíneo A.
Cohesión celular pequeña. Cohesión celular pequeña.
Expansión a través de submucosa y diseminación Expansión a través de submucosa y diseminación metastásica temprana. metastásica temprana.
Asociado con h. Pylori (32%).Asociado con h. Pylori (32%).
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
OMSOMS
-Tubular-Tubular
-Mucinoso-Mucinoso
-Células en anillo de sello-Células en anillo de sello
-Células pequeñas-Células pequeñas
-Indiferenciado-Indiferenciado
Posner, Vokes, Weichselbaum; CUGT, BC Decker Inc London 2002;218-36
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
MINGMING
-Expansor-Expansor
-Infiltrante-Infiltrante
Cancer 1977;39:2475
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALES
La combinación de ACE, CA19-9 y de La combinación de ACE, CA19-9 y de
CA72-4 puede ser útil para el CA72-4 puede ser útil para el
diagnóstico temprano de recurrencia.diagnóstico temprano de recurrencia.
CA72-4 (+) predictor específico de CA72-4 (+) predictor específico de
recurrencia tumoral.recurrencia tumoral.
InespecíficosInespecíficos
Gut.Vol 50 supplement v.jun 2002v1-v23-MI
ENDOSCOPIAENDOSCOPIA
Sola tiene exactitud de 70-98% Sola tiene exactitud de 70-98%
Realización de 8-10 (7)biopsias lo elevan al Realización de 8-10 (7)biopsias lo elevan al
100%100%
Complicaciones del 0.15% mortalidad Complicaciones del 0.15% mortalidad
0.04%0.04%
Gold standard para medición de otros Gold standard para medición de otros
métodos diagnósticosmétodos diagnósticosSurgical Oncology 9 (2000)23’30
TACTAC
Sensibilidad de 40 a 56% en cáncer Sensibilidad de 40 a 56% en cáncer tempranotemprano
90 a 95% en avanzados90 a 95% en avanzados
T2 a T4 sensibilidad del 100% T2 a T4 sensibilidad del 100% T2 a T4 especificidad del 80 a 87%T2 a T4 especificidad del 80 a 87% GangliosGanglios
1% detección de menores de 5 mm1% detección de menores de 5 mm 45% de 5 a 9 mm45% de 5 a 9 mm 70% mayores de 9 mm.70% mayores de 9 mm.
Surgical Oncology 9 (2000)23’30
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICO
INICIO EN 1990INICIO EN 1990
INDICA PENETRACIÓN A PARED GÁSTRICAINDICA PENETRACIÓN A PARED GÁSTRICA
ESTADO GANGLIONARESTADO GANGLIONAR
90% ESTADIFICACIÓN PRONÓSTICA90% ESTADIFICACIÓN PRONÓSTICA
6 VECES MÁS EXACTA LA ESTADIFICACIÓN.6 VECES MÁS EXACTA LA ESTADIFICACIÓN.
Surgical Oncology 9 (2000)23’30
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICO
Sensibilidad del 100% Sensibilidad del 100%
Especificidad del 91%Especificidad del 91%
Precisión Tumor 92% Ganglios Precisión Tumor 92% Ganglios
92%92%Surgical Oncology 9 (2000)23’30
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICO Espesor de la pared Espesor de la pared
gástrica 5-6 mm.gástrica 5-6 mm. En US endoluminal o En US endoluminal o
endoscópico: una endoscópico: una estructura de 5 estructura de 5 capas.capas.
Método más sensible Método más sensible para ‘componente T para ‘componente T ’ de malignidad ’ de malignidad gástrica (78%, N 77)gástrica (78%, N 77)
Surg Endosc 2000;14:951, 2003;17: 615-9Devita. Cancer. Principles and practice of oncology. 2005Abeloff M. Clinical oncology. 3ed. 2004
RESONANCIA MAGNÉTICA RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEARNUCLEAR
PRECISIÓN EN TAMAÑO DE TUMOR PRECISIÓN EN TAMAÑO DE TUMOR
DEL 73-88%.DEL 73-88%.
PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS PRECISION EN GANGLIOS LIFATICOS
DEL 55-65%DEL 55-65%
BUENA SENSIBILIDAD A METASTASIS BUENA SENSIBILIDAD A METASTASIS
HEPATICAS.HEPATICAS.
Surgical Oncology 9 (2000)23’30
TOMOGRAFIA CON EMISIÓN DE TOMOGRAFIA CON EMISIÓN DE POSITRONESPOSITRONES
Solo específico para metástasis Solo específico para metástasis hepáticashepáticas
Sensibilidad del 60%Sensibilidad del 60%
Especificidad del 100%Especificidad del 100%
Precisión del 94%Precisión del 94%: Surgical Oncology 9 (2000)23’30
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
Observa lesiones pequeñas en Observa lesiones pequeñas en hígado S=96% y 37% Ocultashígado S=96% y 37% Ocultas
Implantes peritoneales S=96% y Implantes peritoneales S=96% y ocultas 23%ocultas 23%
Evita laparotomía en 50%Evita laparotomía en 50%Sensibilidad del 100%Sensibilidad del 100%Especificidad del 73%Especificidad del 73%Precisión Tumor 84% Ganglios 42%Precisión Tumor 84% Ganglios 42%
Surgical Oncology 9 (2000)23’30
MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMÉTODOS DIAGNÓSTICOS
TACTAC USEUSE TC-TC-hidrohidro
LAPLAP
TT 25-66%25-66% 71-92%71-92% 51%51% 47%47%
NN 25-68%25-68% 55-87%55-87% 51%51% 60-90%60-90%
MM 65-72%65-72% 79%79% 80-90%80-90%
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
ETAPA CLINICA TNMETAPA CLINICA TNM Tumor primario Tx No puede ser valorado el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Afecta epitelio, sin invasión de lámina propia
T1 Invade la lámina propia, muscular de la mucosa o submucosa.
T1a: Invade lámina propia o muscular de la mucosa.
T1b: Invade la submucosa
T2 Invade la muscularis propia
AJCC 2010
ETAPA CLINICA TNMETAPA CLINICA TNM
T3 Invade el tejido conectivo subseroso sin invasión de peritoneo visceral o estructuras adyacentes
T4 Invade estructuras adyacentes o peritoneo visceral.
T4a: Tumor que invade peritoneo visceralT4b: Tumor que invade estructuras adyacentes.
AJCC 2010
N N
Ganglios linfáticos regionales: (15) Nx No pueden ser valorados N0 No hay metástasis a ganglios
linfáticos regionales N1 Metástasis de 1-2 ganglios linfáticos N2 Metástasis de 3-6 ganglios linfáticos N3 Metástasis a >7ganglios linfáticos.
N3a: 7-15 ganglios linfáticosN3b: 16 o más ganglios linfáticos
AJCC 2010
MetástasisMetástasis
Metástasis a distanciaMx No puede ser valoradaM0 No hay metástasis a
distanciaM1 Metástasis a distancia
AJCC 2010
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN– Laparoscopía
TERAPÉUTICO– Ca. Temprano (T1)
Endoscópico Laparoscópico Convencional
– Ca. Avanzado (T2-4)PALIATIVO (N3, M1)
Papel de la cirugía en cáncer gástrico
Bilroth I
Bilroth I
Bilroth II
Bilroth II
Gastrectomía total
Gastrectomía total
Resecciones extendidasResecciones extendidas
–Esófago distal–Bazo–Páncreas–Colon–Riñón y adrenal Izq
Wanebo, Surgery for GI Cancer, 1997Wanebo, Surgery for GI Cancer, 1997Eur J Surg Oncol 2000 (26): 6-10Eur J Surg Oncol 2000 (26): 6-10
Esofagogastrectomía
Esofagogastrectomía
Disección Disección ganglionar ganglionar
Afección ganglionarAfección ganglionar
pT1 pT1 4-14%4-14%
pT2 pT2 66%66%
pT3 pT3 86%86%
pT4 pT4 90%90%
Ann Surg 1998; 228: 449-Ann Surg 1998; 228: 449-461461
Representation of the lymph node Representation of the lymph node
tiers dissected in a D1 gastrectomy:tiers dissected in a D1 gastrectomy:
(1)(1) right cardiac; right cardiac;
(2)(2) left cardiac; left cardiac;
(3)(3) lesser curve; lesser curve;
(4)(4) greater curve; greater curve;
(5)(5) supra-pyloric; supra-pyloric;
(6)(6) subpyloric; subpyloric;
Ann Surg 1989; 210: 596-602
Gastrectomía y Gastrectomía y LinfadenectomíLinfadenectomía D1a D1
Representation of the lymph node Representation of the lymph node tiers dissected in a D2 gastrectomy:tiers dissected in a D2 gastrectomy:(1)(1) right cardiac; right cardiac; (2)(2) left cardiac; left cardiac; (3)(3) lesser curve; lesser curve; (4)(4) greater curve; greater curve; (5)(5) supra-pyloric; supra-pyloric; (6)(6) subpyloric; subpyloric; (7)(7) left gastric artery; left gastric artery; (8)(8) common hepatic artery; common hepatic artery; (9)(9) coeliac artery; coeliac artery; (10)(10) splenic hilum; splenic hilum; (11)(11) porta hepatis porta hepatis
Ann Surg 1989; 210: 596-602
Gastrectomía y Gastrectomía y LinfadenectomíLinfadenectomía D2a D2
AutoresAutores No.casosNo.casos Sobrevida 5a.(%)Sobrevida 5a.(%)
PP
D1D1 D2D2
Pacelli y cols. 320 Pacelli y cols. 320 50 65 50 65
<0,05<0,05
Gall/Hermanek 100 Gall/Hermanek 100 39 61 39 61
<0,05<0,05
Siewert y cols. 205 Siewert y cols. 205 25 55 25 55
<0,05<0,05
Viste y cols. 183 Viste y cols. 183 31 47 31 47
<0.05<0.05
Volpe y colsVolpe y cols 101 101 26 49 26 49
<0.05<0.05
Manzoni y cols 157Manzoni y cols 157 28 63 28 63
<0.001<0.001
INCAN (R)INCAN (R) 219 219 35 64 35 64
<0.05<0.05
Semin Surg Oncol 1999 (17)Semin Surg Oncol 1999 (17)Ann Surg Oncol 2000, 7(3):210-217Ann Surg Oncol 2000, 7(3):210-217Rev Gastroenetrol Mex 1999, 64(3)Rev Gastroenetrol Mex 1999, 64(3)
Cirugía Cirugía
paliativapaliativa
CATEGORÍAS DE PALIACIONCATEGORÍAS DE PALIACION
– Intubación del Tracto Intubación del Tracto alimentarioalimentarioAlimentaciónAlimentaciónDescompresiónDescompresión
– Derivaciones entero-entéricasDerivaciones entero-entéricas– ResecciónResección
ParcialesParcialesTotalesTotalesExtendidasExtendidas
Wanebo, Surgery for GI Cancer, 1997
Resección gástrica Resección gástrica paliativapaliativa
IndicacionesIndicaciones
ObstrucciónObstrucción
Sangrado Sangrado
Perforación Perforación
Wanebo, Surgery for GI Cancer, 1997
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
PRONÓSTICOPRONÓSTICO AFECCIÓN A SEROSAAFECCIÓN A SEROSA
GANGLIOSGANGLIOS
MÁRGENES DE RESECCIÓNMÁRGENES DE RESECCIÓN Negativos 60% supervivencia a 5 añosNegativos 60% supervivencia a 5 años positivos 5% supervivencia a 5 añospositivos 5% supervivencia a 5 años
Van de Velde; J Clin Oncol, Vol 21 (12) June 15/2003.2234-2236:
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
Etapa IV 62%. supervivencia 8.6 Etapa IV 62%. supervivencia 8.6 meses. 33% de grupo se pudo meses. 33% de grupo se pudo resecar.resecar.
Supervivencia a 5 aSupervivencia a 5 años MSKCCños MSKCC
EC I 91%EC I 91%
EC II 56%EC II 56%
EC III 26%EC III 26%
EC IV EC IV ----------.Rev Gastroenterol Mex, vol.64,núm.3,1999.114-121
:
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
0102030405060708090
100
5
EC 0EC IAEC IBEC IIEC IIIAEC IIIBIV
AJCC 2002
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
Sin tratamiento el cáncer gástrico Sin tratamiento el cáncer gástrico metastásico supervivencia global solo metastásico supervivencia global solo de 3 o 4 meses.de 3 o 4 meses.
con Quimioterapia se eleva a 8 a con Quimioterapia se eleva a 8 a 10 meses10 meses
30 a 40% de los pacientes son 30 a 40% de los pacientes son potencialmente curables con cirugía potencialmente curables con cirugía sola.sola.
mediana de supervivencia de 25 mediana de supervivencia de 25 meses.meses.
30% a 5 años.30% a 5 años.Eur J Gastroenterol Hepatol V 16(3).March 2004.255-263
SOBREVIDA USA-JAPÓNSOBREVIDA USA-JAPÓN USA 1982-1987USA 1982-1987 ESTADIO No px (%) Sur-ESTADIO No px (%) Sur-
5a5a
I 2004(17.8) I 2004(17.8) 50%50%
II 1976(17.5) II 1976(17.5) 29%29%
III 3945(35.0) III 3945(35.0) 13%13%
IV 3342 (28.7) IV 3342 (28.7) 3%3%
JAPON 1971-1985JAPON 1971-1985
No Px (%) Surv No Px (%) Surv 5a5a
I 1453(45.7) I 1453(45.7) 91%91%
II 377(11.9) II 377(11.9) 72% III 72% III 693(21.8) 44%693(21.8) 44%
IV 653(20.6) IV 653(20.6) 9%9%
Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003
TAMIZAJETAMIZAJE
Impacta en el pronóstico de supervivencia.Impacta en el pronóstico de supervivencia.
Fuera de Japón es más costoso.Fuera de Japón es más costoso.
Sensibilidad y especificidad del 90% (Japonés) 40% Sensibilidad y especificidad del 90% (Japonés) 40%
se encontró cáncer incipiente y 60% no enfermedadse encontró cáncer incipiente y 60% no enfermedad
Alta curabilidad de cáncer incipienteAlta curabilidad de cáncer incipiente
THE LANCET V 362.Jul 26.2003