Callejones sin salida y logros: lecciones de la historia sobre la reducción de la mortalidad

materna

Wim Van Lerberghe1 y Vincent De Brouwere2

“Sólo en años recientes los expertos en salud han cobradoconciencia plena del significado del problema de la mortalidad materna, …”

Monthly Epidemiological Report

Health Section, Secretariat, League of Nations,

July 15th, 1930

Índice Índice ......................................................................................................................................... 1 Resumen ................................................................................................................................... 2 Introducción ............................................................................................................................... 3 Patrones de reducción de la mortalidad materna en occidente ................................................ 6 Suecia........................................................................................................................................ 7 EEUU......................................................................................................................................... 8 Inglaterra y Gales .................................................................................................................... 10 Tecnología accesible y hospitales confiables ......................................................................... 11 Éxito o fracaso: combinación de los ingredientes correctos ................................................... 12 Profesionalización de la atención al parto y mortalidad materna en los países en desarrollo 14 Información inadecuada .......................................................................................................... 17 Estrategias mal documentadas e ineficaces ........................................................................... 19 En busca de una atención profesional accesible .................................................................... 20 La lucha por ganar la batalla de los hospitales ....................................................................... 21 References .............................................................................................................................. 22

1 Profesor en el Departamento de Salud Pública, Instituto de Medicina Tropical, Antwerpen, Bélgica. Correo electrónico: wlerberghe@itg.be (cualquier correspondencia debe dirigirse a este autor) 2 Profesor en el Departamento de Salud Pública, Instituto de Medicina Tropical, Antwerpen, Bélgica. Correo electrónico: vdbrouw@itg.be

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Resumen De hecho, los patrones de mortalidad materna fueron muy diferentes durante el periodo de 1870 a 1937 en países industrializados tales como los Estados Unidos, Inglaterra, Gales o Suecia. Este capítulo analiza las condiciones en las que el mundo industrializado ha reducido la mortalidad materna en el curso de los últimos cien años. Los antecedentes que condicionaron esta reducción parecen haber sido una conciencia temprana de la magnitud del problema, el reconocimiento de que la mayoría de las muertes maternas son evitables y la movilización tanto de profesionales como de la comunidad. Aun así, se observan diferencias considerables en el momento y el ritmo de reducción de la mortalidad materna en diferentes países. Éstas se relacionaron con la forma en que se perfiló la profesionalización de la atención al parto en función, primero, de la disponibilidad de los tomadores de decisión para asumir su responsabilidad, segundo, de la estrategia adoptada para que la atención obstétrica moderna estuviera disponible para la población (particularmente a partir del fomento o la disuasión de la atención por parteras) y, tercero, del grado en que se consideró que los profesionales eran los responsables de encargarse de la salud materna de manera efectiva. Cuando estas condiciones previas han sido satisfechas y la profesionalización de la atención obstétrica ha sido adoptada en los países en desarrollo, el patrón de reducción de la mortalidad materna ha sido similar, independientemente de que el país sea pobre (Sri Lanka) o de mayores recursos (Malasia, Tailandia).

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Introducción En esos casos en los que no se hace nada para prevenir las muertes maternas, es probable que la mortalidad “natural” se ubique en el orden de 1,500/100,000. Una parte del mundo registra actualmente un nivel de mortalidad materna de 5, unas 300 veces inferior. Sólo los países industrializados ricos han logrado tales niveles históricos estables, pero muchos países de ingresos medios y algunos pobres presentan niveles cercanos, alrededor de 50 ó incluso inferiores. La mayoría de los países de ingresos bajos, sin embargo, tienen todavía un largo camino por recorrer. La pobreza contribuye a todas luces a este lamentable estado de cosas, si bien no lo explica todo. La figura 1 muestra que la proporción de mortalidad materna estimada en países con un PNB de menos de 1,000 $EUA se encuentra entre 22 y 1,600. Aun cuando el PNB se exprese en términos de paridad de poder adquisitivo (PPA), se observan grandes diferencias entre los países: algunos siguen teniendo proporciones de mortalidad materna que, en términos aproximados, son equivalentes a una mortalidad materna “natural”, mientras que otros se encuentran por abajo. Por ejemplo, a principios de la década de los 90, Vietnam, Lesotho, la República Centro Africana y Nepal tenían todos un PNB-PPA entre 1,000 $EUA y 1,200 $EUA, mientras que sus proporciones de mortalidad materna eran de 160, 600, 700 y 1,500. Algunos países ciertamente se desempeñan mejor que otros, incluso en condiciones de severa pobreza. Estas diferencias en los registros adquieren una tonalidad diferente si se comparan los niveles actuales de mortalidad en los países pobres con los de los países industrializados a principios del siglo XX (figura 2). En primer término, tres de cada cuatro países pobres presentan actualmente proporciones de mortalidad materna superiores a los que Suecia tenía hace un siglo, i.e., antes de la operación cesárea, la transfusión de sangre o los antibióticos, y en un momento en que casi todos los nacimientos ocurrían en los hogares. Así, la falta de dinero para tener acceso a la medicina de alta tecnología no es la única razón que explica los elevados niveles que registran algunos países. En segundo término, hace un siglo, los países occidentales registraban grandes diferencias entre sí, y aunque no eran tan grandes como las disparidades que se observan hoy en día entre los países en desarrollo, éstas eran de cualquier forma notorias. En los Estados Unidos de 1900, por ejemplo, el número de muertes maternas era de cerca de 700 por 100,000 nacimientos, i.e., tres veces más que en Suecia. Al igual que los países en desarrollo de hoy, algunos países desarrollados tienen mejores registros históricos y se las arreglaron para reducir la mortalidad materna mucho antes que otros.

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Figura 1. Proporción de mortalidad materna en los países más pobres, estimaciones para 1900. Las proporciones se encuentran graficados contra el PNB de los países y se comparan con la “mortalidad materna natural”. Se considera que el rango de la “mortalidad materna natural” es de 1,100 – 2,500.

FUENTES: GNP/inhabitant in 1993: World Bank 1995 Estimation of maternal mortality ratios in the 1990s: Stanton et al. 1995

Figura 2. Los mismos datos que en la figura 1, pero comparados con la proporción de mortalidad materna de 1900 en los Estados Unidos, Inglaterra, Gales y Suecia.

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La historia de estos éxitos y fracasos relativos es en gran medida la historia de los diferentes enfoques con que se ha abordado la profesionalización de la atención del parto, incluso antes de que el parto en hospitales asistido por la tecnología se convirtiera en la norma3. A fin de adentrarnos en el tema, examinaremos las diferencias en el ritmo de reducción de la mortalidad materna en el mundo industrializado de hoy e intentaremos identificar los factores de éxito y fracaso. Luego revisaremos los obstáculos que enfrentan actualmente los países en desarrollo y extraeremos algunas lecciones en relación con ciertos aspectos estratégicos sobre lo que debe hacerse y evitarse en la formulación de políticas de salud materna.

3 La escuela formal para parteras en Europa había iniciado en el siglo XVIII (uno de los primeros manuales fue ‘Des Maladies des Femmes grosses et accouchées’, de François Mauriceau (1637-1709)). Hacia mediados del siglo XVII, Londres se convirtió en el centro de publicación de tratados sobre parteras. La práctica de estas mujeres ha constituido desde siempre una profesión, pero a partir del siglo XIX los cuerpos profesionales comenzaron a reclamar la atención del parto como un territorio experto de su exclusividad. “Ha habido dos etapas básicas en lo que se ha denominado la ‘medicalización del embarazo’. La primera de ellas consistió en su incorporación en el discurso médico de los siglos diecisiete y dieciocho como un estado ‘natural’; la segunda fue su redefinición gradual como una patología, un fenómeno médico propenso a la enfermedad; este proceso se ha destacado como tal sólo a partir de 1950, si bien se ha desarrollado al lado del movimiento de atención clínica en sí.” (Oakley 1984)

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Patrones de reducción de la mortalidad materna en occidente

A pesar de que la evidencia histórica está hecha de remiendos, sabemos que en países como Inglaterra, los niveles de mortalidad materna fueron reducidos a la mitad – en comparación con la “mortalidad materna natural” – hacia principios del siglo XIX. De hecho, los avances en este campo fueron mucho más impresionantes que en el de la mortalidad global. Loudon explica esto “en gran medida en función de factores asociados específicamente con el nacimiento de los bebés más que de factores que hubieran podido tener un impacto en la mortalidad por todas las causas”: “la declinación de la mortalidad materna [entre 1750 y 1850] se relacionó tanto con una proporción creciente de nacimientos a cargo de parteras como con una práctica de las parteras sujeta a mayores estándares” (Loudon 1992a). Para 1850, la mortalidad materna registraba un nivel de cerca de 800/100,000 o incluso inferior, nivel no muy diferente de la media en los países pobres hoy en día. Entre mediados del siglo XIX y finales de la década de 1930 se observa una fuerte divergencia en los patrones de reducción (figura 3). Por un lado se encuentran los países del norte de Europa; en este caso, si bien Suecia es el prototipo, Dinamarca, Noruega o los Países Bajos se apegan en términos generales al mismo patrón, a saber, una clara tendencia a la disminución desde 1870 que se estabiliza en 250-300 por 100,000 entre 1900 y 1940. En el otro extremo se observan las proporciones de mortalidad materna de los Estados Unidos, que se mantienen en 600-800 hasta mediados de los años 30. En el punto intermedio entre el éxito sueco y el fracaso norteamericano se ubican los países del sudoeste de Europa. La historia del éxito del norte de Europa es todavía más impresionante si se considera que tuvo lugar antes de que la tecnología hospitalaria moderna, las transfusiones, las operaciones cesáreas o los antibióticos estuvieran disponibles, y, en el caso particular de Suecia, en un país rural pobre con una población dispersa. El estudio de las circunstancias y estrategias que hicieron esto posible y que, de manera inversa, provocaron el rezago en los Estados Unidos, puede ayudar a entender por qué muchos países pobres han fracasado en su intento de reducir la mortalidad materna en una época en que la tecnología para evitar las muertes maternas es un hecho común.

Figura 3. Mortalidad materna de 1870 a 1993 en Suecia, EEUU, Inglaterra y Gales

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Suecia Suecia es un caso inusual en cuanto al monto de información histórica disponible sobre su demografía. Su Registro General ha compilado sistemáticamente datos sobre la salud individual desde 1749. Muy en consonancia con las estadísticas de vida y los métodos cuantitativos del siglo XVIII (Fox 1993), el Sundhetskommissionen sueco informó que al menos 400 mujeres de 651 que habían muerto al dar a luz podían haberse salvado si se hubiera contado con suficientes parteras (Högberg et al. 1986). Esto, de facto, introdujo la noción de ‘mortalidad maternal evitable’. El Sundhetskommissionen tenía suficiente autoridad como para establecer una política de capacitación a suficientes parteras de forma que se garantizara que todos los partos – los partos caseros, por supuesto, eran la norma – fueran atendidos por personal calificado. La capacitación de un gran número de parteras fue un proceso lento y progresivo. Se lograron resultados sólo porque tanto las autoridades como los profesionales tenían el propósito común de hacer frente al problema de la mortalidad materna. Un siglo después del informe, en 1861, 40% de los nacimientos eran atendidos por parteras profesionales certificadas. Esta cifra se duplicó en las siguientes cuatro décadas para llegar al 78% en 1900. Mientras tanto, el número de partos caseros atendidos por asistentes tradicionales descendió de 60% en 1861 a 18% en 1900. Sólo una pequeña fracción de los nacimientos, entre 2% y 5%, tenían lugar en los hospitales4. Ya desde 1829, a las parteras en Suecia se les permitía usar fórceps y ganchos para la craneotomía. Gozaban de una gran autonomía – en un país rural apenas poblado esto era un asunto obligado –, pero trabajaban bajo la supervisión del médico local de salud pública. Este último podía ser requerido en caso de complicación mayor y se le consideraba responsable de emitir los informes oficiales. Las líneas de autoridad eran lo suficientemente fuertes como para que la introducción de técnicas asépticas se generalizara desde 1881, sólo unos pocos años después de que habían sido introducidas en los hospitales. La adopción temprana de esta original combinación de asistencia profesional suministrada a los partos caseros y el uso de técnicas efectivas permitió a Suecia lograr las proporciones de mortalidad materna más bajas en Europa (228 muertes maternas por 100,000 nacimientos vivos) para principios del siglo XX. El éxito sueco fue en parte resultado de avances científicos y técnicos (Högberg et al. 1986) y, en parte, de cambios sociales impulsados por las autoridades públicas. Fue la combinación de varios ingredientes lo que hizo posible este éxito (figura 4). El potencial de esta receta se confirmó más adelante cuando otros adoptaron la misma política5, i.e., los Países Bajos, Dinamarca y Noruega. Una política activa de capacitación de parteras, seleccionadas según su perfil social y su capacidad de introducir la modernización como ‘misioneras de la salud’, junto con un seguimiento estrecho del cumplimiento de las prescripciones técnicas y de higiene (Marland 1997), logró reducir la proporción de la mortalidad materna a menos de 300 por 100,000 en 1920.

4 Estas cifras son similares a las de, por ejemplo, Inglaterra. En la historia europea, la aparición de las maternidades fue posterior a la de los hospitales generales. Éstas tenían una mala reputación (muy merecida): “se dice que la mortalidad de los hospitales de maternidad es tan grande que es conveniente, y de hecho absolutamente necesario, que se cierren por completo” (Duncan 1870). 5 Japón siguió un patrón similar al de Suecia, si bien adoptado tardíamente. En 1900, la mortalidad materna había descendido a 436; en 1920, ésta era de 353, en 1930, de 272, y en 1940, de 239. Esto fue concomitante con la profesionalización de los partos caseros (MCH Japan 1992).

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EEUU La situación en EEUU era muy diferente. Sólo a partir de 1900 hubo información disponible (Pearl 1921), mucho después que en Suecia, y no había ninguna política pública específica para hacer frente a algo que, por lo general, no era visto como un problema. El debate estuvo dominado por los intentos (exitosos) de los obstetras de marginar a las parteras (Declercq & Lacroix 1985, Borst 1988, King 1991, Reagan 1995).

Figura 4. La combinación de factores técnicos y de gestación de políticas que hicieron posible la reducción temprana de la mortalidad materna en algunos países, y los obstáculos en otros países Las parteras eran muchas y de muchos tipos, desde las ‘parteras del vecindario’, sin ninguna preparación, hasta las pocas altamente capacitadas, que en su mayoría eran inmigrantes recientes de Europa, a quienes se permitía que actuaran según su entender, sin ningún apoyo o supervisión, si bien eran menospreciadas y aisladas profesionalmente. La práctica de las parteras fue desalentada de manera activa por el cabildeo de los obstetras. “Para el obstetra norteamericano, la partera era ‘una reliquia de la barbarie’ que debe ser abolida… Si los países europeos persistieron en el empleo de parteras a gran escala, ello sólo demuestra el rezago de Europa en comparación con América.” (Loudon 1997.)

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En Suecia, la noción de ‘muerte materna evitable’ había sido usada desde el siglo XVIII y constituía la base de una política pública de cobertura con parteras. En EEUU, esta noción fue usada esencialmente por los médicos para lanzar ataques ‘científicos’ contra la participación de las parteras en el mercado (Fraser 1998). “El miedo al poder real de las parteras y su capacidad para desempeñar el trabajo de los obstetras se tradujo en un retrato público de estas mujeres como fundamentalmente responsables del alargamiento de los trabajos de parto y de las muertes en el puerperio. Los médicos, en contraste, se asociaban a sí mismos con el trabajo de parto sin dolor y el nacimiento sano del producto” (Fraser 1998). Existe evidencia que indica que las parteras eran una verdadera alternativa: en los lugares donde recibieron capacitación y fueron supervisadas, tales como Newark, se lograron resultados notables, a saber, una tasa de mortalidad materna de 150 en los partos con partera, en contraste con una tasa de 690 en los partos con médicos (Loudon 1997). Pese a ello, se abrió el campo a los obstetras para que bloquearan efectivamente el desarrollo de las parteras profesionales; así, ya para los años 20, el grupo de las parteras había disminuido en las áreas urbanas. En Richmond, por ejemplo, el consejo examinador de parteras redujo el número de practicantes de 105 a 47 en un periodo de 3 años (Fraser 1998), mientras que la mortalidad materna se mantenía alta. El problema de la mortalidad materna se integró a la agenda política sólo como resultado de la protesta pública en contra de las diferencias con Europa a principios de los años 30. Las primeras indagaciones sobre las muertes maternas, llevadas a cabo en Nueva York entre 1930 y 1932 (Llewellyn-Jones 1974), condujeron al New York Times a culpar a los médicos de las muertes maternas evitables (Porges 1985). Aun así, el cabildeo médico se las arregló para asegurar la hegemonía de los médicos en los partos hospitalarios. Desde finales del siglo XIX a la fecha, la política de facto ha sido la de promover que los partos institucionales queden a cargo de obstetras. Sin embargo, sin mecanismos para garantizar el acceso a la medicina institucional o estándares de calidad, ello dejó el problema sin resolver y, de hecho, fomentó la mortalidad por iatrogénesis. La falta de normas y acceso fueron temas que sólo se contrarrestaron durante la 2ª Guerra Mundial, con el Programa de Atención Materna de Urgencia (Schmidt & Valadian 1969).

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Inglaterra y Gales En Inglaterra y Gales, las mujeres corrieron una mejor suerte que en EEUU. La información sobre el tema había estado disponible desde la primera mitad del siglo XIX. Sin embargo, no fue sino hasta 1930 cuando el concepto de ‘factor primario evitable’ se identificó y se organizaron investigaciones confidenciales6 en torno a las muertes maternas (Llewellyn-Jones 1974). Las cosas se aceleraron entonces, y en 1932 el Ministerio de salud envió una misión a Dinamarca, los Países Bajos y Suecia para averiguar cómo es que estos países se las arreglaban para lograr sus bajas proporciones de mortalidad materna (Oakley 1984). La explicación tenía que ver con la adopción de políticas de parteras. A diferencia de Suecia, Inglaterra y Gales no contaron con una política activa para generalizar y profesionalizar el ejercicio de las parteras antes del siglo XX, pese a que existía información disponible desde antes y las autoridades estaban conscientes del problema. La actividad de las parteras fue regulada en 1902 con una ‘Ley de Parteras’. En comparación con Suecia y otros países con el mismo nivel de conocimientos técnicos, los avances fueron lentos. En parte, esto obedeció ciertamente a la indecisión del gobierno y al hecho de que el financiamiento de las acciones necesarias se dejó a cargo de las autoridades locales, “las que gastaban lo menos posible en la salud materno-infantil” (Loudon 1992a). La competencia feroz entre médicos generales y parteras por ganar participación en el mercado de los partos configuró un financiamiento insuficiente (Mottram 1997). En algunos lugares – Manchester, por ejemplo – los Funcionarios Médicos de la Salud aplicaron la Ley de manera correcta. En el resto de los lugares, hicieron muy poco o nada. En aquellos distritos donde los médicos eran hostiles hacia las parteras, la ley se usó con frecuencia “para acosar a las parteras más que para estimular su mejoramiento” (Donnison 1988).

6 Las indagaciones confidenciales terminaron desempeñando un importante papel en la reducción de la mortalidad en Inglaterra y Gales, si bien esto ocurrió también en otros lugares, tales como Australia, donde se introdujeron en 1939; en estos casos ayudaron a identificar espacios potenciales de mejoramiento y de rendición de cuentas.

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Tecnología accesible y hospitales confiables Entre 1937 y 1970, la mortalidad materna registró un descenso consistente en el mundo industrializado. En 1954, tanto EEUU como Suecia habían alcanzado 60 por 100,000. Las reducciones posteriores luego de la década de los 70 colocaron las proporciones de mortalidad materna en los reducidos niveles actuales de menos de 10. Esta nueva etapa en la reducción de la proporción de la mortalidad fue una consecuencia del mejoramiento de las técnicas (antibióticos, cesáreas, transfusiones), en un contexto en el que éstas estuvieron disponibles para la mayoría de las mujeres, ya fuera en los hospitales o en sus hogares. “Una vez que la tecnología médica para el tratamiento de las complicaciones obstétricas se vuelve ampliamente accesible, pareciera ser que el lugar que ocupa el parto deja de tener una importancia crucial.” (Maine et al. 1991). El mejoramiento del acceso financiero a la atención profesional fue un factor clave, pero los sistemas de salud desarrollaron también una cultura de calidad de la atención sostenida por un sistema de control y rendición de cuentas profesional. Esto, a su vez, fue retroalimentado con información derivada del monitoreo generalizado de las proporciones de mortalidad y de la investigación de los casos de muertes maternas.

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Éxito o fracaso: combinación de los ingredientes correctos

Antes de que los hospitales representaran una opción efectiva y segura, los éxitos y los fracasos relativos parecen haber dependido menos del desarrollo de la ciencia y la tecnología que de una combinación de información, políticas y estrategias. El primer elemento fue la información. Los países con una reducción temprana de la mortalidad materna fueron también aquellos en los que la información sobre los alcances del problema circulaba desde tiempo atrás, y en los que las autoridades públicas habían reaccionado frente a esta información. En aquellos países en los que tal información era más reciente, la mortalidad materna no formaba parte de la agenda, y el desarrollo de políticas de control se vio sujeto a un retraso. Pero la información sola no era suficiente. La naturaleza de la administración pública, su compromiso con la salud pública y su capacidad y disposición a reaccionar frente a la información sobre las muertes evitables resultaron ser igualmente importantes. Lo que a veces se olvida es el hecho de que en la primera mitad del siglo XX, el debate sobre la mortalidad materna no sólo era un asunto que concernía a médicos y administradores. En diversos países europeos, desde principios del siglo XX a finales de la década de los 30 se formaron comités y asociaciones, en ocasiones médicas y en ocasiones legas, preocupadas por mejorar la mortalidad materna. En el Reino Unido, por ejemplo, esto condujo finalmente a la Conferencia de 1938, a la que asistieron mujeres de más de 60 asociaciones locales, y que dio lugar a una amplia ‘Carta de las Madres’ (Oakley 1984). En Suecia, la preocupación del cuerpo médico por los niveles de mortalidad materna fue suficiente para obtener un compromiso público. En muchos otros países, la presión ejercida por la sociedad civil fue lo único que consiguió la introducción de una legislación y la disponibilidad de fondos. Si la información y la preocupación pública fueron elementos que determinaron el éxito o el fracaso, un elemento más fue la elección de políticas. En retrospectiva, podemos decir que antes del desarrollo pleno de los partos hospitalarios basados en la tecnología, la política más segura y efectiva consistió en el fomento de los partos asistidos por parteras profesionales, supervisadas, controladas y seleccionadas en función de un perfil social que contribuiría a la promoción de la modernización (Marland 1997). Cuando esta fue la orientación fundamental de las políticas de salud, la proporción de la mortalidad fue abatida; cuando no ocurrió así, ésta se estancó (figura 5). Existe todo un corpus de evidencia, proveniente no sólo del noroeste de Europa, que demuestra que las parteras profesionales pueden representar toda la diferencia, incluso en ausencia de la tecnología hospitalaria moderna. En la primera mitad del siglo XX, los partos eran más seguros cuando eran asistidos por una partera profesional que por un doctor. Por ejemplo, el Servicio de Enfermería de Frontera de Mary Beckenridge (Mary Beckenridge’s Frontier Nursing Service) en EEUU logró disminuir la mortalidad materna en la población a la que atendía a 66 en 1935-37, mientras que, en los mismos años, la mortalidad de la clientela blanca de los médicos hospitalarios en Lexington, Kentucky se mantuvo en 800-900. Aquellos países que consiguieron la cooperación de los médicos para la instrumentación de una política basada en las parteras salieron bastante bien librados. En aquellos otros donde los médicos ganaron la batalla por el predominio profesional y la consecuente participación en el mercado, las pacientes murieron. “Puede parecer una conclusión extrema, pero es probable que [en la década de 1920] al menos 200,000 vidas se hubieran salvado si hubieran sido atendidas en un sistema de maternidad basado en parteras capacitadas, en el país mismo [EEUU] en el que éstas eran consideradas un vestigio de un pasado barbárico” (Loudon 1997).

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Figura 5. Mortalidad materna en 1919-20 en países con partos asistidos predominantemente por parteras (abajo), por parteras y por médicos (en medio) y predominantemente por médicos (arriba) No hay país en el mundo occidental que se haya librado del debate sobre parteras-médicos, “desde las violentas denuncias contra las parteras en los Estados Unidos y las luchas por el registro de parteras en Gran Bretaña, hasta las discusiones más moderadas, pero aun así significativas, sobre el lugar de las parteras holandesas en el suministro de atención obstétrica” (Marland & Rafferty 1997). Pero el potencial de las parteras ha sido visible sólo cuando éstas han recibido una buena capacitación y cuando su trabajo ha sido supervisado, regulado y sujeto a una rendición de cuentas. El desempeño relativamente pobre de médicos y hospitales en el mismo periodo, así como su contribución a la mortalidad por iatrogénesis, puede explicarse mejor en función de la mayor dificultad para lograr que se apegaran a estándares científicos y que aceptaran rendir cuentas. Sin embargo, el problema no se reducía tan solo al hecho de que las autoridades públicas adoptaran la política correcta, sino que radicaba también en la capacidad de instrumentar tal política con la suficiente autoridad como para que la atención profesional del parto fuera accesible. El noroeste de Europa adoptó diferentes versiones de la estrategia sueca de ubicación ‘de una partera en cada condado’; se trataba de una estrategia basada en la proximidad geográfica, pero también de carácter cultural y financiero, basada en un esfuerzo de largo plazo para financiar, capacitar y regular la actividad de las parteras. Cuando la atención al parto dentro de un esquema hospitalario y obstétrico se desarrolló plenamente en la segunda mitad del siglo XX, la proximidad y el acceso se convirtieron también en factores determinantes, tal como ocurre hoy en día en muchos países en desarrollo. Esta combinación de factores técnicos y políticos (figura 4) dio por resultado una reducción significativa de la mortalidad materna en Suecia, Japón, Dinamarca, Noruega y los Países Bajos, incluso cuando no existía la tecnología hospitalaria requerida. En países tales como EEUU, Bélgica, Gran Bretaña, Francia o Italia, los ingredientes no se reunieron y la mortalidad se mantuvo elevada hasta que las tecnologías hospitalarias modernas se volvieron accesibles; en dichos países, la medicalización del parto terminó siendo más pronunciada. El compromiso y el sentido de responsabilidad de los profesionales de la salud y del Estado, la mejor comprensión de las causas de la mortalidad – asociada con el advenimiento de tecnologías efectivas, a saber, la operación cesárea, los antibióticos, la transfusión de sangre – y la ampliación de la cobertura de la población en su conjunto permitieron a los países industrializados alcanzar proporciones de mortalidad materna extremadamente reducidas en el curso de unos veinte años (entre 1937 y 1960). En ese entonces era irrelevante si la política consistía en promover el parto en un hospital (como en los Estados Unidos) o en los hogares (como en los Países Bajos): eso era una cuestión que relacionada con la cultura y la eficiencia, no con la eficacia para reducir la mortalidad.

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Profesionalización de la atención al parto y mortalidad materna en los países en desarrollo

Es más difícil obtener series de tiempo sobre la evolución de la mortalidad materna en el caso de los países en desarrollo que en el de Occidente (figura 6). La información sobre las tendencias de largo plazo en los países africanos es prácticamente inexistente. En el caso de América Latina, existe algo de información correspondiente a la segunda mitad del siglo XX. Las primeras reducciones, y las más importantes, se obtuvieron en países tales como Cuba y Costa Rica, donde había acceso a servicios de salud bien organizados. Para el resto de los países latinoamericanos, las series de tiempo son de una confiabilidad cuestionable. Estas últimas muestran reducciones lentas y tardías que se han estancado actualmente en niveles entre 100 y 200. Estos niveles persistentemente elevados parecen relacionarse con la existencia de desigualdades sociales en el acceso a una atención de calidad, aunada a legislaciones que limitan el acceso al aborto seguro (Mora & Yunes 1993, Paxman 1993, Rendon et al. 1993). Los datos de los países pobres en Asia, tales como Laos o Camboya, son escasos, a excepción del caso notable de Sri Lanka. En este último, el registro de los nacimientos y las muertes ha sido obligatorio desde 1897, y las series de tiempo de este país se encuentran entre las mejor documentadas de los países en desarrollo.

Figura 6. Reducción de la mortalidad materna después de la Segunda Guerra Mundial La poca información existente confirma la importancia de la información y de su utilización, la atención profesional al parto con personal capaz de dar una respuesta responsable y sensible, y la adopción de una estrategia que garantice el acceso a tales servicios profesionales. Al respecto, existe evidencia tanto positiva como negativa. La transición económica en Mongolia, por ejemplo, condujo al cierre de maternidades, a la disminución de ambulancias y a recortes en los suministros hospitalarios. La proporción de mortalidad materna respondió con rapidez al derrumbe de los servicios, y se elevó de 120 en 1991 a 210 en 1994 (EA2RS 1996). De manera similar, las sanciones en Irak desestabilizaron los servicios de atención a la salud que funcionaban correctamente, y la proporción de la mortalidad materna se incrementó de 50 en 1989 a 117 en 1997, e incluso a 294 en las zonas del centro y sur de Irak (UNICEF 1998).

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Pero también hay ejemplos que confirman que la combinación de una estrategia de profesionalización de la atención al parto junto con un fuerte compromiso público es algo que funciona (figura 7). En Sri Lanka, los niveles de mortalidad materna, afectados por la epidemia de malaria, se habían mantenido muy por encima de 1,500 durante la primera mitad del siglo XX (ello a pesar de una trayectoria de veinte años en atención prenatal). A partir de 1947, éstas comenzaron a disminuir, “poco [después] del desarrollo de centros para la atención de la salud en el país” (Seneviratne & Rajapaksa 2000). La red de centros recibió el respaldo, en 1960, de un comité especial designado para investigar las muertes maternas, mientras que las organizaciones profesionales se dedicaron a establecer programas de capacitación y vínculos entre los servicios. Esto logró abatir la mortalidad materna a entre 80 y 100 en 1975. Malasia y Tailandia son ejemplos de cómo se puede llegar aún más lejos. En Malasia, la mortalidad materna se ubicaba entre 120 y 200 en la década de 1970, nivel equivalente al de EEUU o el Reino Unido en los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial (Leng 1990). A raíz de la iniciativa de las autoridades del sector público, en los años 80 se crearon ‘centros de atención de bajo riesgo’, respaldados por un sistema de referencias de muy buena calidad, todo ello con un aseguramiento estrecho e intensivo de la calidad (Koblinsky et al. 1999). En 1991, Malasia introdujo indagaciones confidenciales (Suleiman et al. 1999). Lo anterior consiguió abatir la mortalidad materna a 60-80 en 1990, e incluso a 20 en 1995.

Figura 7. Mortalidad materna a partir de la década de 1960 en Malasia, Sri Lanka y Tailandia Hasta la década de 1960, los niveles de mortalidad materna de Tailandia se mantuvieron por encima de 400, el equivalente del Reino Unido alrededor de 1900 o de EEUU en 1939. En el curso de los siguientes quince años, los primeros tres planes de salud (1961-1976) colocaron la prioridad en la capacitación de personal paramédico. Durante la década de 1960, 7,191 parteras se registraron por primera vez, lo que representó el doble del número de registros durante la década previa. De manera gradual, las asistentes de nacimiento tradicionales (ANT) fueron sustituidas por parteras certificadas de la localidad. En 1970, la mortalidad se redujo a la mitad, entre 200 y 250. Durante la década de 1970, el número de nuevos registros de parteras se elevó a 18,314. Las parteras se convirtieron en una figura clave en muchos pueblos, y las parteras tailandesas vivieron su apogeo como figuras respetadas y con un alto nivel de profesionalismo y auto-estima en el ámbito social. Su desempeño fue también efectivo: la mortalidad descendió de manera constante y para 1980 llegó a ser de 98, con lo que se aparejó con la de Sri Lanka (Wibulpolprasert 2000). Los planes cuarto y quinto colocaron entonces toda la fuerza en el fortalecimiento y equipamiento de los hospitales distritales. en un periodo de diez años, de 1977 a 1987, el número de camas en los

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pequeños hospitales locales se cuadruplicó, de 2,540 a 10,800. El número de médicos en estos distritos se incrementó de unos pocos cientos a 1,339. Para 1985, la mortalidad se había reducido de nuevo a la mitad para llegar a 42; la tendencia a la baja continuó para alcanzar en 1990 un nivel de 25, y en 1995, de 11 por 100,000. Esta marcada tendencia obedeció a una medicalización impresionante en la que 28% de los partos eran resueltos a través de cesáreas. Es claro que el compromiso decidido de los ministerios de salud para organizar la asistencia profesional a los partos funciona. Sin embargo, esto no es lo que ocurre en muchos países pobres. Todo indica que los obstáculos que éstos enfrentan no son diferentes de aquellos que retrasaron la reducción de la mortalidad materna en muchos países occidentales durante la primera mitad del siglo XX, incluyendo la mala calidad, en ocasiones lamentable, de la atención hospitalaria (Prual et al. 2000).

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Información inadecuada A todas luces, la mortalidad materna no fue una preocupación pública antes de finales de la década de 1970, y ello a pesar de que, en general, ésta se ubicaba en el mismo nivel que había generado una fuerte presión política en Suecia en el siglo XIX, y en Gran Bretaña a principios del XX. Son varios los factores que pueden haber contribuido a esto. Primero, la información era difícil de conseguir. Las estadísticas de vida en los países desarrollados eran, y siguen siendo, muy incompletas. En 1977, sólo 66 países de 162 proporcionaron datos (incompletos) sobre mortalidad materna: en África, 5 de 52 países, en Asia, 13 de 43 y en América Latina, 19 de 31 (Rochat 1981). En aquellos días, los únicos datos sobre mortalidad materna provenían de los hospitales (Kwast 1988), sin el denominador que podría ofrecer una perspectiva de población. Dada la debilidad de los registros de rutina, se han realizado grandes esfuerzos para obtener estimaciones sobre mortalidad materna a través de, entre otras, las Encuestas Demográficas y de Salud (EDS). Este tipo de información es, sin embargo, mucho menos efectiva para generar acciones correctivas que, por ejemplo, las indagaciones confidenciales que se volvieron rutinarias en el Reino Unido a finales de la década de 1950 (Godber 1994); resulta incluso menos efectiva que los datos disponibles en la Suecia del siglo XIX. En primer término, la estimación de la mortalidad materna a través de encuestas es un trabajo de demógrafos que con frecuencia es desempeñado por expertos extranjeros; en estos casos, la tutoría de las autoridades, el cuerpo médico nacional o la sociedad civil en este proceso es casi nula. Esto reduce en gran medida su impacto. En segundo término, las proporciones de mortalidad materna señalan la magnitud del problema, pero no abarcan la noción de muertes evitables que resulta de combinarlas con la experiencia clínica y las investigaciones sobre muertes maternas, tal como ocurrió, por ejemplo, en el Reino Unido. En tercer término, las estimaciones de encuestas no proporcionan el grado de desagregación necesario para la planeación y el establecimiento de prioridades, o para movilizar a las autoridades locales de forma que respondan a una situación particular. Saber que 21 mujeres murieron en un año en un distrito particular es un tipo de información diferente que saber que la proporción de mortalidad materna (CMM) en el país se estima en 530. Los errores muestrales son tales que ni siquiera las estimaciones de la EDS pueden ser usadas para algo más que no sea una valoración de tendencias en intervalos de 10 años (Stanton et al. 2000). Segundo, hay que considerar lo que Graham denomina como la ‘trampa de la medición’ (Graham & Campbell 1992) al intentar traducir la información en la identificación de prioridades. A partir de la medición de los cocientes o las tasas de mortalidad, parecería que los niños de menos de un año corren un riesgo mucho mayor de morir que las madres, ya que las tasas de mortalidad materna se relacionan con un solo embarazo a la vez, y no con el número total de embarazos que una madre puede tener en el curso de su vida. De hecho, el problema se ha subestimado en su conjunto. Alrededor de 1980, muchos círculos académicos pensaban todavía que la mortalidad materna en los países pobres se ubicaba en el orden de 300/100,000 (Rao 1981, Rosa 1981). Más aún, las agencias donadoras, los planificadores y una parte substancial de la comunidad académica consideraban que era más fácil lograr un impacto en la mortalidad infantil que en la de las madres, ya que la primera parecía responder rápidamente y reaccionar de manera visible frente a toda una gama de programas verticales (Walsh & Warren 1979). En aquel entonces, la década de 1980, el mundo desarrollado internacional discutía acerca de la interpretación correcta del concepto de ‘atención primaria a la salud’ (Van Lerberghe 1993, Van Lerberghe & De Brouwere 2000). Mientras esto ocurría, las cuestiones médicas, y particularmente los hospitales, eran un tema que había perdido decididamente vigor (Van Lerberghe et al. 1997). Si el mundo científico y los planificadores tardaron en darse cuenta de que estaban pasando por alto un problema enorme, lo mismo puede decirse de los profesionales de la salud. En los países en desarrollo, no ha existido una presión de grupos de profesionales de la salud

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comparable con la de los grupos que participaron activamente en Gran Bretaña y los Estados Unidos a principios del siglo XX. Entre los especialistas de los grandes hospitales de las capitales, la calidad de la atención no constituía un rasgo clave de la cultura médica, y era muy raro que los estándares de calidad se fomentaran o monitorearan. Los médicos en los hospitales distritales tienen muchas prioridades, y la falta de recursos conduce rápidamente al fatalismo, que ciertamente repercute en problemas que no son visibles a primera vista. Los proveedores de atención a la salud en los hospitales de los países en desarrollo no esperan un gran número de muertes maternas; desde un punto de vista estadístico, éstas son poco frecuentes (Rosenfield 1989) y los médicos no las confrontan de manera directa: la mayoría de las mujeres que muere lo hace en el hogar, no en el hospital. La falta de visibilidad (Ebrahim 1989) se vuelve muy conveniente en un contexto en el que las vidas de las mujeres se valoran poco, la fecundidad elevada es recompensada culturalmente, y los profesionales de la salud tienen poco en común con las poblaciones a las que atienden. La vuelta de tuerca ocurrió a raíz de “Where is the M in MCH?” (“¿Dónde está la M en la SMI?”), documento de Rosenfield y Maine (Rosenfield & Maine 1985, WHO 1986), así como del llamado de Mahler en favor de la Iniciativa por una Maternidad Segura por una Maternidad Segura en 1987 (Mahler 1987). Diez años después era ya muy difícil ignorar la necesidad de hacer frente a un reto mayor. Pero también era claro que muchas de las estrategias pasadas en los países pobres habían fracasado.

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Estrategias mal documentadas e ineficaces Junto con la planificación familiar, el primer comité experto de la OMS colocó formalmente el énfasis en las clínicas prenatales y la educación de las madres a principios de la década de 1950 (WHO 1952). El paquete de medidas introducidas para reducir la mortalidad materna se había mantenido substancialmente sin cambios por mucho tiempo (en la práctica, estas medidas se habían dirigido principalmente al mejoramiento de los prospectos de sobrevida de los recién nacidos). Sin embargo, ya desde 1932 existía evidencia en los países industrializados occidentales de que los programas de tamizaje para prevenir las muertes maternas no era una medida muy efectiva: una carta a Lancet afirmaba que “80 por ciento de las muertes maternas obedece a condiciones no detectables prenatalmente (sepsis, hemorragia, choque)” (Browne & Aberd 1932, Reynolds 1934). Aun así, los sistemas prenatales de detección de riesgos fueron extrapolados de Europa a los países en desarrollo en la década de 1960. Muy pronto, éstos se convirtieron en materia común (Lawson & Stewart 1967, King 1970, Van der Does & Haspels 1972, Cranch 1974) y, en los años 70 y 80, en la doctrina predominante con el enfoque de la OMS sobre el riesgo (WHO 1978, Backett et al. 1984). A principios de la década de 1980 surgió la primera evidencia que cuestionaba el costo-efectividad de los programas de detección prenatal en los países en desarrollo (Kasongo Project Team 1984), y lo que era materia aceptada empezó a ponerse en tela de juicio (Smith & Janowitz 1984): “La ineficacia de la APN, como un programa de detección de riesgos global, no sólo la convierte en algo inferior a lo que proclamaba ser, sino que ni siquiera explica qué es.” (Oakley 1984). Seis años después, Maine explicitó sus ideas: “No hay tamizaje, por ambicioso que sea, que sirva para separar a aquellas mujeres que requerirán una atención médica de urgencias de los que no la requerirán” (Maine et al. 1991). El informe Rooney de 1992 inclinó formalmente la balanza hacia el escepticismo 7 (Rooney 1992). Hoy en día, es difícil defender la atención prenatal sólo sobre la base de sus posibilidades para detectar las muertes maternas prevenibles, pero muchos administradores o agencies de financiamiento continúan pensando que mientras las consultas prenatales se sigan llevando a cabo, ellos han cumplido con su deber. Mientras tanto, un seminario de la OMS realizado en Malasia en 1970 difundió la iniciativa de capacitar y promover a las asistentes tradicionales de parto (ATP) como otro eje estratégico (Mangay-Maglacas 1990). Esta estrategia fue secundada por las influyentes recomendaciones de un estudio entre países en 1972. Una década después, el entusiasmo inicial persistía (Williams et al. 1985, Tafforeau 1989, Sai & Meesham 1992), pero fue abriendo paso al escepticismo (Chen 1981, Mathews 1983, Belsey 1990, Maine 1991, Bryant 1990, Smith et al. 2000). Pocos resultados se observaron más allá de la prevención del tétanos. La resistencia (o incapacidad) de las ATP para cambiar, su falta de credibilidad frente a los profesionales de la salud, la imposibilidad de facto de organizar una supervisión efectiva y económica, todo ello ha desalentado la capacitación de las ATP. Cualesquiera que sean sus méritos, hoy en día se les considera una estrategia ineficaz para reducir la mortalidad materna.

7 En el mundo industrializado, la atención prenatal se enfrenta también, cada vez más, con el escepticismo (Jahn et al. 1998, Jahn 1999): “Gran parte de lo que pasa por atención prenatal en [EEUU] es excesivamente caro, depende innecesariamente de la alta tecnología y no conduce a ningún fin de utilidad, dado que consiste en una prevención poco frecuente de las condiciones que queremos evitar en nuestros bebés” (Strong 2000).

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En busca de una atención profesional accesible A la comunidad internacional le tomó hasta los años 90 para darse cuenta de que el punto clave es que los partos son mucho más seguros en presencia de asistencia profesional, y que toda mujer embarazada debería tener acceso a un servicio de salud adecuadamente equipado cuando surge un problema serio. La atención prenatal y el apoyo al parto a cargo de ATP sin una atención obstétrica profesional no pueden tener los mismos resultados. Si la necesidad de una atención obstétrica con posibilidades de referencia se ha vuelto obvia hoy en día, la necesidad de que todos los partos cuenten con asistencia profesional, es decir, atención obstétrica esencial, sólo logra satisfacerse con un apoyo limitado; asimismo, el modelo médico de asistencia sigue privilegiándose claramente por encima de la asistencia por parteras. El resultado final es que algunos países han invertido todo en la institucionalización y la medicalización de los nacimientos. Otros siguen colocando sus esperanzas en la detección prenatal de riesgos y en las ATP. Sólo una minoría está invirtiendo en la atención obstétrica esencial (AOE), al fin recomendada por la OMS. AEO goza de una mayor credibilidad y es aceptada con más facilidad por la comunidad médica que las estrategias APN-ATP de los años 70. Cuando hay recursos suficientes, AEO se expande con rapidez y la mortalidad materna desciende. Presenta además la ventaja de que se traduce con facilidad en una institucionalización y ‘tecnologización’ del parto. En Tailandia, por ejemplo, la asociación de parteras dejó de existir a principios de la década de 1990, y la regla ahora es que los partos tengan lugar en los hospitales, en donde 28% de los mismos son cesáreas. Sin embargo, en países con severas limitaciones en sus recursos, la aplicación de estas estrategias sigue enfrentando problemas mayores. Primero, porque se requiere una inversión enorme de tiempo y dinero para capacitar el número requerido de profesionales: las parteras son escasas, 1 por 300,000 habitantes de acuerdo con una estimación de 1990 (Kwast 1991), especialmente fuera de las capitales. También se requiere una gran inversión de tiempo y dinero para proporcionar las instalaciones de referencia necesarias que puedan complementar una red, aún por crearse, de asistencia profesional a los partos normales. Los recursos para ello no son suficientes. El acceso a la atención entraña también aspectos financieros, culturales y psico-sociales (Jaffré & Prual 1994). Quizá el punto más refractario e importante es la rendición de cuentas por parte de los profesionales en lo que se refiere a la calidad de su trabajo (Nasah 1992, Derveeuw et al. 1999).

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La lucha por ganar la batalla de los hospitales Históricamente, el concepto de muertes evitables ha hecho posible que los tomadores de decisión se den cuenta de que el problema es vulnerable. La medición de la proporción de mortalidad materna no es suficiente; dicha medición necesita ser complementada con información que abarque la comunidad completa de proveedores de atención materna, y que tenga implicaciones inmediatas de acción local. Actualmente, son varios los métodos que se promueven con tal propósito: la evaluación de las Necesidades Obstétricas No Satisfechas (De Brouwere & Van Lerberghe 1998), la identificación de las muertes prevenibles a través de indagaciones confidenciales (Hibbard et al. 1996, Bouvier-Colle et al. 1995, Cook 1989), auditorias (Filippi et al. 1998), autopsias sistemáticas (Ronsmans 1998, Wessel et al. 1999, Langer 1999). Todos éstos pueden contribuir a generar información con un formato que puede utilizarse para ejercer presión a través de las organizaciones profesionales y el público: presión para la obtención de recursos y la rendición de cuentas. La profesionalización de la atención al parto es el punto clave. En el modelo sueco, la promoción de la atención al parto precedió al impacto de la tecnología hospitalaria. Podríamos imaginar qué ocurriría si reprodujéramos una secuencia similar: primero, el desarrollo de la atención ambulatoria a cargo de parteras, y sólo después, la atención hospitalaria. Un enfoque así, sin embargo, (i) retendría los beneficios que podrían obtenerse del potencial mutuo de ambos elementos; (ii) no tendría credibilidad política y produciría resultados de manera muy lenta; (iii) colocaría al cuerpo médico en una posición de conflicto, tal como ocurrió en EEUU o en Inglaterra y Gales en la primera mitad del siglo XX. Ganar primero la batalla de los hospitales (acceso a la atención al parto con respaldo de referencias de calidad a cargo de profesionales responsables) es crucial desde un punto de vista estratégico, y es una condición para lograr la colaboración de los médicos en la promoción de las parteras profesionales (acceso a una atención de primer nivel del parto con calidad). Al revisar los puntos débiles de la salud materna en Marruecos en la década de 1980 y la renuencia a enfrentar la evidencia sobre las dramáticas dimensiones del problema, un formulador clave de políticas observó: “El problema es realmente muy grande, no puede atacarse con un programa, es necesario combatir el sistema completo. Ello requiere una gran cantidad de recursos y, sobre todo, de esfuerzos:” Se requiere así inversiones en capacitación, en redes de atención a la salud, en la transformación del sistema para asegurar el acceso financiero y la rendición de cuentas de los proveedores. Es poco probable que esto ocurra sin la intervención de iniciativas públicas y la presión de la sociedad civil. Pero la misma experiencia de Marruecos muestra que el progreso es posible. Toma tiempo, tal como ocurrió en Suecia y en China, en Sri Lanka y en Cuba. Si los diversos elementos necesarios se colocan en su lugar, ello debería conducir a reducciones significativas y prácticamente irreversibles, incluso cuando los recursos son limitados. La extrapolación de la experiencia histórica y reciente permite afirmar que una reducción de más de 50% en mucho menos de 10 años es algo perfectamente realista; con cerca de 600,000 muertes maternas al año en este momento, valdría la pena intentarlo.

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References Backett M, Davies AM and Petros-Barvazian A (1984). L'approche fondée sur la notion de risque et les soins de santé. Notamment la santé maternelle et infantile (y compris la planification familiale). Genève: OMS. Boerma JT and Mati JK (1989). “Identifying Maternal Mortality through Networking: Results from Coastal Kenya.” Stud.Fam.Plann. 20(5),245-253. Borst CG (1988). The training and practice of midwives: a Wisconsin study. Bull. Hist. Med. 62:606-627. Bouvier Colle MH, Varnoux N, Bréart G and Medical Expert Committee (1995). “Maternal deaths and substandard care: the results of a confidential survey in France.” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 58, 3-7. Browne FJ and Aberd (1932). “Antenatal care and maternal mortality.” Lancet (July 2),1-4. Cook R (1989). “The role of confidential enquiries in the reduction of maternal mortality and alternatives to this approach.” Int.J.Gynecol.Obstet. 30, 41-45. Cranch GS (1974). “The role of nursing/midwifery in maternal and infant care.” In: Nursing-midwifery aspects of maternal and child health and family planning, Washington: PAHO, p.30-34. De Brouwere V & Van Lerberghe W (1998). Les besoins obstétricaux non couverts. Paris: L’Harmattan. De Brouwere V, Tonglet R & Van Lerberghe W (1997). “La ‘Maternité sans Risque’ dans les pays en développement: les leçons de l’histoire” Studies in Health Services Organisation & Policy, 6, Antwerp, ITGPress. Declercq E and Lacroix R (1985). The immigrant midwives of Lawrence: the conflict between law and culture in early twentieth-century Massachusetts. Bull. Hist. Med. 59,232-246. Derveeuw M, Litt V, De Brouwere V & Van Lerberghe W (1999). “Too little, too late, too sloppy: delivery care in Africa”. Lancet 353, 409. Donnison J (1988). Midwives and Medical Men: A History of the Struggle for the Control of Childbirth. Hienemann, London. Duncan JM (1870). On the mortality of Children and Maternity Hospitals. Edinburgh, Adam and Charles Black. EA2RS (1996). Mongolia: poverty assessment in a tranistion economy. World Bank. Ebrahim GJ (1989). “Safe Motherhood in the 1990s”. J Trop Pediatr 935(6),272-273. Filippi VG, Alihonou E, Mukantaganda S, Graham WJ and Ronsmans C (1998). “Near misses: maternal morbidity and mortality.” Lancet 351,145-146. Fox DM (1993). “The medical institutions and the state” In Companion encyclopedia of the history of medicine, vol. 2 W. F. Bynum & R. Porter, eds., Routledge, London & New York, pp. 1204-1230. Fraser GJ (1998). African American Midwifery in the South. Dialogues of birth, race, and memory. Harvard University Press, Cambridge Mass & London.

22

Godber G (1994). The origin and inception of the Confidential Enquiry into Maternal Deaths. Br. J. Obstet. Gynaecol. 101,946-947. Graham WJ & Campbell OMR (1992). “Maternal health and the measurement trap.” Soc. Sci. & Med. 35,967-977. Graham WJ, Brass W and Snow RW (1989). “Estimating maternal mortality: the sisterhood method.” Stud.Fam.Plann. 20 (3),25-135. Hibbard BM, Anderson MM, Drife JO, Tighe JR, Gordon G, Willatts S et al. (1996). Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1991-93, London: HMSO. Högberg U, Wall S and Broström G (1986). “The impact of early medical technology of maternal mortality in late XIXth century Sweden.” Int.J.Gynecol.Obstet. 24, 251-261. Jaffré Y & Prual A (1994). Midwives in Niger: an uncomfortable position between social behaviour and health care constraints. Soc. Sci. Med. 38(8),1069-1073. Jahn A, Razum O & Berle P (1998). Routine screening for intrauterine growth retardation in Germany: low sensitivity and questionable benefit for diagnosed cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 77,643-648. Jahn A (1999). Is the risk approach in antenatal care still justified? Lessons from Tanzania and Germany. Gynaecology Forum, 4(4),14-18. Kasongo Project Team, Van Lerberghe W & Van Balen H (1984). “Antenatal screening for fetopelvic dystocias; a cost- effectiveness approach to the choice of simple indicators for use by auxiliary personnel”, J Trop. Med Hyg. 87,173-183. King CR (1991). “The New-York maternal mortality study: a conflict of professionalization.” Bull. Hist. Med. 65 (3),476-502. King M (1970). Medical care in developing countries: a symposium from Makerere, Nairobi: Oxford University Press, 309 pages. Koblinsky MA, Campbell O & Heichelheim J (1999). Organizing delivery care: what works for safe motherhood? Bull. World Health Organ 77(5),399-406. Kwast BE (1988). Unsafe motherhood: a monumental challenge. A study of maternal mortality in Addis Ababa, Leiderdorp, The Netherlands. Langer A, Hernandez B, Garcia-Barrios C, Saldaña-Uranga GL and National Safe Motherhood Committee of Mexico (1999). “Identifying interventions to prevent maternal mortality in Mexico: a verbal autopsy study.” In: M. Berer and Sundari (eds) Safe Motherhood Initiatives: critical issues, 127-136. Lawson B and Stewart DB (1967). Obstetrics and Gynaecology in the Tropics and Developing Countries, London: Edward Arnold. Leng HC (1990). Health and Health Care in Malaysia. Institute for Advanced Studies Monograph Series SM 3. University Malaya. Llewellyn-Jones D (1974). Human Reproduction and Society. London: Faber and Faber. Loudon I (1992a). Death in childbirth. An international study of maternal care and maternal mortality 1800-1950 Oxford University Press, London. Loudon I (1992b). “The transformation of maternal mortality.” BMJ 305,1557-1560.

23

Loudon I (1997). “Midwives and the quality of maternal care.” in: Marland H and Rafferty AM, Midwives, Society and Childbirth. Debates and controversies in the modern period. Routledge, London & New York, 180-200. Mahler H (1987). “The Safe Motherhood Initiative: a call to action.” Lancet, 668-670. Maine D, Rosenfield A, McCarthy J, Kamara A and Lucas AO (1991). Safe Motherhood Programs: options and issues, New-York: Columbia University. Mangay-Maglacas A (1990). “Traditional birth attendants.” In: Health care for women and children in developing countries, edited by H. M. Wallace and K. Giri, Oakland (USA):Third Party Publishing Company, p. 229-241. Marland H (1997). “The midwife as health missionary: the reform of Dutch childbirth practices in the early twentieth century”, In Marland H & A. M. Rafferty, eds.: Midwives, Society and Childbirth. Debates and controversies in the modern period., Routledge, London, pp. 153-179. Marland H and Rafferty AM (1997). Midwives, Society and Childbirth. Debates and controversies in the modern period. Routledge, London & New York. Maternal and Child Health Division Ministry of Health and Welfare of Japan and Mothers' and children's Health and Welfare Association (1992). Maternal and Child Health in Japan, Tokyo: Mothers' and Children's Health and Welfare Association. Mora G & Yunes J (1993). Maternal mortality: an overlooked tragedy. In: Gender, women, and health in the Americas, pp. 62-79, ed E. Gómez Gómez, Washington: Pan American Health Organization. Mottram J (1997). “State Control in Local Context. Public health and midwifery regulation in Manchester, 1900-1914.” in: Marland H and Rafferty AM, Midwives, Society and Childbirth. Debates and controversies in the modern period. Routledge, London & New York, 134-152. Oakley A (1984). The capture womb. A history of the medical care of pregnant women. Basil Blackwell, Oxford. OMS (1952). Comité d'experts de la maternité. Premier rapport. Etude préliminaire. SRT n°51, Organisation Mondiale de la Santé, Geneva, 28p. Paxman JM, Rizo A, Brown L & Benson J (1993). The clandestine epidemic: the practice of unsafe abortion in Latin America. Stud. Fam. Plann. 24(4),205-226. Pearl R (1921). “Biometric data on infant mortality in the United States Birth Registration Area, 1915-1918.” Am.J.Hyg. 1,419-439. Porges RF (1985). “The response of the New-York Obstetrical Society to the report by the New-York Academy of Medicine on maternal mortality, 1933-34.” Am. J. Obstet. Gynecol. 152,642-649. Prual A, Bouvier-Colle MH, de Bernis L & Breart G (2000). “Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence and case fatality rates”, Bull. World Health Organ 78(5),593-602. Rao KB (1981). “Maternity care.” In: Maternal and child health around the world, edited by H. M. Wallace and G. J. Ebrahim, London: The Macmillan Press Ltd, p. 76-81. Reagan LJ (1995). Linking midwives and abortion in the progressive era. Bull. Hist. Med. 69,569-598.

24

Rendon L, Langer A & Hernandez B (1993). Women's living conditions and maternal mortality in Latin America. Bulletin of PAHO 27(1),56-64. Reynolds FN (1934). “Maternal mortality” Lancet (29 December):1474-1476. Rochat RW (1981). “Maternal mortality in the United States of America”. Wld. Hlth. Statist. Quart. 34,2-13. Ronsmans C, Vanneste A-M, Chakraborty J and van Ginneken JK (1998). “A comparison of three verbal autopsy methods to ascertain levels and causes of maternal deaths in Matlab”, Bangladesh. Int. J. Epidemiol. 27,660-666. Rooney C (1992). Antenatal care and maternal health: how effective is it? A review of evidence, Geneva: World Health Organization. Rosa FW (1981.) “The status of maternal and child care in developing countries.” In: Maternal and child health around the world, edited by H. M. Wallace and G. J. Ebrahim, London: The Macmillan Press Ltd, p. 3-16. Rosenfield A & Maine D (1985). “Maternal mortality: a neglected tragedy. Where is the M in MCH?” Lancet 2 (446),83-85. Rosenfield A (1989). “Maternal mortality in developing countries: an ongoing but neglected 'epidemic'.” J.A.M.A. 262,376-379. Schmidt WM & Valadian I (1969). “Maternal and child health activities.” In JJ Hanlon ed Principles of Public Health administration, The CV Mosby Company, Saint Louis, 367-381. Seneviratne HR & Rajapaksa LC (2000). “Safe motherhood in Sri Lanka: a 100-year march”, Int.J.Gynaecol.Obstet. 70(1),113-124. Smith JB, Coleman NA, Fortney JA, De-Graft Johnson J, Blumhagen DW & Grey. TW (2000). The impact of traditional birth attendant training on delivery complications in Ghana. Health Policy & Planning 15(3),326-331. Smith JS & Janowitz B (1984). “La surveillance prénatale.” In: Janowitz B, J Lewis, N Burton and P Lamptey Santé reproductive en Afrique Subsaharienne: les questions et les choix, USA: Family Health International, 19-22. Stanton C, Hill K, AbouZahr C & Wardlaw T (1995). Modelling maternal mortality in the developing world. WHO & UNICEF, Geneva. Stanton C, Abderrahim N & Hill K (2000). “An assessment of DHS maternal mortality indicators”. Stud.Fam.Plann. 31(2),111-123. Strong TH Jr (2000). Expecting Trouble: The Myth of Prenatal Care in America, New York: New York University Press. Suleiman AB, Mathews A, Jegasothy R, Ali R & Kandiah N (1999). “A strategy for reducing maternal mortality”, Bull.World Health Organ 77(2),190-193. UNICEF (1998). Situation analysis of children and women in Iraq. Unicef, New York. Van der Does CD and Haspels AA (1972). “Antenatal care.” In: C. D. Van der Does and A. A. Harpels, ed. Obstetrical and gynaecological hints for the tropical doctor, Utrecht: A. Oosthoek's, 1-6. Van Lerberghe W, de Béthune X & De Brouwere V (1997). “Hospitals in sub-Saharan Africa: why we need more of what does not work as it should?” Trop Med Int. Health 2(8),799-808.

25

Van Lerberghe W & De Brouwere V (2000). “Etat de santé et santé de l’Etat en Afrique subsaharienne”, Afrique Contemporaine 135: 175-190. Van Lerberghe W (1993). “Les politiques de santé africaines: continuités et ruptures”, Bull Séances Acad R Sci Outre Mer. 39, 205-230. Wessel H, Reitmaier P, Dupret A, Rocha E, Cnattingius S & Bergstrom S (1999). “Deaths among women of reproductive age in Cape Verde: causes and avoidability”, Acta Obstet.Gynecol.Scand. 78(3),225-232. Walsh JA & Warren K (1979). “Selective Primary Health Care: an Interim Strategy for Disease Control in Developing Countries”, N.Engl.J.Med., 301:967-974. WHO (1986). “Maternal mortality: helping women off the road to death.” WHO Chronicle 40(5),175-183. WHO and UNICEF (1996). Revised 1990 estimates of maternal mortality. A new approach by WHO and UNICEF, Geneva: WHO. Wibulpolprasert S ed. (2000). Thailand health profile 1997-1998. Ministry of Public Health. Bangkok, ETO Press. World Bank (1995). World Development Report 1995. Workers in an integrating world. Oxford University Press, New-York.

26