Association Ginga Nagô Nantes – 30 rue Marange Sylvange 44100 Nantes 06.45.94.04.19 - www.capoeira-nantes.com - ginganagonantes@gmail.com

BULLETIN DʼINSCRIPTION COURS DE CAPOEIRA ADULTES ASSOCIATION GINGA NAGO NANTES

ANNEE 2015 / 2016

Coordonnées : Nom : ………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………….. Date de naissance : .…./.…./…... Tel : ………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………. CP : ……...……….. Ville : …………………………………………. E-mail* : ……………………………………………………………... *réservé à la communication de l'association

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Attestation sur lʼhonneur : Je soussigné(e) ……………………………………………….. atteste adhérer et cotiser à lʼassociation Ginga Nago Nantes pour la saison 2015/2016 pour pratiquer lʼactivité choisie. Cela mʼouvre le droit au statut de membre adhérent. Je prends connaissance que je dois accompagner cette fiche dʼinscription dʼun certificat médical, dʼune photo dʼidentité et du règlement se référant à la formulechoisie.

Fait à Nantes, le ………/………/…………. Signature :

Formule choisie : 1 cours/semaine : 195€ 1 cours/semaine pour étudiants et demandeur dʼemploi : 90€ *

Pass libre (accès à tous les cours) : 215€ Pass libre pour étudiants et demandeur dʼemploi: 115€

* (sous réserve de présentation d'une carte étudiant ou d'une attestation Pôle Emploi)

Le tarif inclut les frais d'adhésion à l'association d'un montant de 15€ Cours choisi(s) (cocher une ou plusieurs cases) : Mardi – 19h30/22h Vendredi – 18h/20h

Jeudi – 18h/20h Samedi – 10h/12h30 Jeudi – 20h30/22h

Mode de règlement : Chèque Espèces Le règlement par chèque pourra se faire en 3 fois maximum (encaissement à l'inscription puis en janvier et avril)

T-shirt (compris dans l'inscription) :Modèle : Féminin Masculin Taille : S M L XL

Observations : ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….

Pièces du dossier : Certificat médical Photo dʼidentité Carte étudiant Attestation pôle emploi