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Bilan de Fin de Visite

Groupement Hospitalier Paris Centre : Cochin, Hôtel Dieu, Broca, Port-Royal, La

Collégiale, La Rochefoucauld

Visite de Certification V2014 du 24 janvier au 2 février 2017

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Composition de l’équipe

d’experts visiteurs

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> LIMOUZY Frédéric, gestionnaire, Coordonnateur

> GIORDANO Martine, soignant

> MARECHAL Isabelle, médecin

> MOREAU Marie-Hélène, soignant

> VANUXEM Béatrice, gestionnaire

> LECAROZ Jean, médecin

> MONTEIL Pascal, médecin

ACC01_T198_B Bilan de fin de visite V2014

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Sommaire : Bilan de Fin de Visite

4 Séquences

1.Objectifs du Bilan de Fin de Visite

2.Résultats de l’établissement par thématique

3.Suivi de la Procédure de Certification

4.Conclusion


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Bilan de Fin de visite

Séquence 1

1.Objectifs du Bilan de Fin de Visite

2. Les résultats par thématique

3. Le Suivi de la Procédure de Certification

4. Conclusion


Objectifs pour les experts visiteurs B

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1. Communiquer les constats essentiels observés lors de

la visite.

Communication basée sur une vision « systémique » et

synthétique des thématiques.

2. Informer sur les prochaines étapes du suivi de la

Procédure de Certification après la visite.

Ce bilan ne reprend pas de façon exhaustive tous les

constats réalisés lors de l’investigation des thématiques.

Ce bilan est un retour « à chaud » de la part des experts visiteurs.

Il ne préjuge pas des décisions prises par la HAS.


Objectifs pour l’ établissement B

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1. Avoir une vision synthétique de vos acquis et de vos

axes d’amélioration sur les thématiques investiguées.

2. Se saisir des messages clés pour communiquer et

diffuser en interne.

3. Établir vos priorités d’actions le plus rapidement après

la visite sans attendre le retour du rapport et des

éventuelles décisions de la HAS.

Pour rappel : les échanges avec les experts visiteurs ont eu

lieu lors des bilans journaliers.

Ce bilan de fin visite n’est pas contradictoire.


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Séquence 2

1. Objectifs du Bilan de Fin de Visite

2.Résultats par thématique

3. Suivi de la Procédure de Certification

4. Conclusion


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Liste des Audits de Processus

investigués : 1. Management et gestion de la qualité et

des risques

2. Droit des Patients

3. Parcours du Patient

4. Gestion du Dossier Patient

5. Prise en charge médicamenteuse

6. Qualité de vie au travail

7. Gestion du risque infectieux

8. Gestion du système d’information

9. Prise en charge du patient aux

urgences

10.Prise en charge au bloc

11.Prise en charge dans les secteurs à

risque : endoscopie, médecine

nucléaire, imagerie interventionnelle

et salle de naissance

14 Audits de Processus 11 Patients Traceurs

Liste des Patients Traceurs

1. Med. Hémato compl. Cochin

2. Med. Gastro simple Cochin

3. Med. Cancéro Simple Cochin

4. Chir Thoracique compl Cochin

5. Chir. Plastique ambu adulte

Cochin

6. Obst. Primipare Compl. Port

Royal

7. SSR Rééducation Complexe

Cochin

8. SSR Géria. Simple Broca

9. SM Complexe Hôtel Dieu

10.SM ado Simple Cochin

11.USLD Simple La Rochefoucauld

Les investigations réalisées lors de cette visite

Rencontre avec les Usagers ACC01_T198_B Bilan de fin de visite V2014

Principaux constats observés

Constats positifs = conformités

Constats à améliorer = écarts

Constats essentiels observés lors de la visite

par les experts visiteurs.

Ne préjuge pas des décisions prises par la HAS.

Nom de la thématique :

Nom de l’expert visiteur :

Pilotes rencontrés: Secteurs de vérification sur cette

thématique:

Le

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Mode de présentation d’une thématique

1

2

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• Présentation par l’expert visiteur responsable de l’investigation de la thématique

• Présentation en 2 points


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Management de la Qualité Gestion des Risques

Nom de l’expert-visiteur : Isabelle MARECHAL

Pilotes rencontrés : Sylvain DUCROZ,

Prof. CHAUSSADE, François

BAUDIN, Gwenaelle VIDAL-TRECAN,

Christophe FIGLARECK

Vérification terrain sur cette thématique : med.

Interne, réa. Méd., chir. Digestive, USLD La

Collégiale, gynéco-obstétrique, urgences et

santé mentale Hôtel Dieu, SSR gériatrique

Broca


Constats positifs = Conformités Constats à améliorer = Ecarts

- Stratégie en concordance avec axes AP-HP

- Structures opérationnelles en place

- Gestion documentaire en cours de déploiement

- EPP, RMM, RCP mises en œuvre - Signalement des EI organisé et

connu - Evaluation organisée et résultats

diffusés

- Méthodologie de priorisation des traitements des événements indésirables non formalisée

- CREX tout juste initiées


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Gestion du Système d’Information

Nom de l’expert-visiteur : Béatrice VANUXEM

Pilotes rencontrés : Patrice GARCIA,

Jean-Marc MULET

Vérification terrain sur cette thématique :

urgences, santé mentale Hôtel Dieu, chir.

Thoracique et réa, chir ortho, HDJ méd.

Cochin, UGA, HDJ et SSR Gériatrique Broca,

gynéco-obstétrique Port Royal



- Stratégie définie - Pilotage organisé - Risques identifiés - Formations déployées - Maintenances assurées - « Ecoute clients » effective - Actions d’amélioration menées - Evaluations régulières

- Multiplicité et hétérogénéité des ressources logicielles actuellement déployées ne permettant pas à ce jour de faciliter la concertation entre les professionnels et entre les secteurs d’activité

- Sécurité du système d’information non garantie sur l’ensemble du périmètre déployé


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Gestion du Dossier Patient

Nom de l’expert-visiteur : Béatrice VANUXEM

Pilotes rencontrés : Prof. CARIOU,

Florence JOUSSET


santé mentale Hôtel Dieu, SSR gériatrique et

USLD Broca, santé mentale Cochin, archives,

HDJ méd. Chir. dermato Cochin-Tarnier;

gynéco-obstétrique Port-Royal



- Politique définie - COPIL en place depuis 2013 - Risques identifiés - Plan d’actions définis - Système documentaire actualisé - Organisation centralisée des archives - Equipes mobilisées - Formations déclinées - Déploiement d’ORBIS débuté - Travail important sur sortie patient

(pochette de sortie) - Evaluations menées et indicateurs

communiqués

- Pas de dossier patient unique circulant : dossier par spécialité ; supports hétérogènes à utilisation variable

- Traçabilité nominative des actes pas toujours effective

- Traçabilité des éléments constitutifs de la prise en charge non exhaustive

- Accessibilité en temps utile aux données antérieures à l’hospitalisation pas toujours assurée

- Délais de communication des dossiers aux patients non réglementaires


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Droits des Patients

Nom de l’expert-visiteur : Frédéric LIMOUZY

Pilotes rencontrés : Christophe

FIGLAREK, Anne BADOUX, Fatima

THOR, Sara KAMRAN


USLD Broca, réa néonatale Port Royal, ortho-

traumato Cochin



- Politique formalisée et déclinée jusque dans les pôles

- CDU en place et actives - Démarche bientraitance majeure - Douleur, soins palliatifs, LATA bien

pris en charge et formalisés - Patients informés - Respect intimité et confidentialité

pris en compte (locaux, pratiques,…)

- Restrictions de libertés formalisées - Evaluation en place - Plan d’actions actualisé et

communiqué

- Démarche d’information d'un patient lors d'un dommage lié aux soins pas formalisée

- Traçabilité de l'information relative à la désignation de la personne de confiance pas exhaustive

- Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, du consentement éclairé et de l'information d'un dommage lié aux soins pas exhaustive

- Confidentialité relative aux patients non exhaustive

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Qualité de Vie au Travail

Nom de l’expert-visiteur : Frédéric LIMOUZY

Pilotes rencontrés : Sylvain DUCROZ, Prof.

CHAUSSADE, Prof. ROUX, Aude BOILLEY-

RAYROLES, Cécile LOMBARD, Claire

PEYRETHON, Cédric ZOLEZZI, Anne-

Laure DE CESARE,

Vérification terrain sur cette thématique : 3

chefs de pôle, 5 cadres de santé et cadres

sup., secrétaire CHSCT



- Politique et organisation en place - Vision PNM et PM - Vision encadrement - Déclinaison par pôles et services - Nombreuses ressources DRH,

médecine santé au travail, œuvres sociales, logement, formations…

- Nombreuses prévention : RPS, handicap, addiction, violence, mobilité

- Evaluation effective et plan d’actions actualisé et communiqué

- Mise à jour du document unique


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Parcours Patient

Nom de l’expert-visiteur : Marie-Hélène MOREAU

Pilotes rencontrés : Sylvain DUCROZ,

Prof. CHAUSSADE, François BAUDIN,

Christophe GUENOT, Lena JOFREDO,

Mathieu XHOL, Karine HILLION,

Frédérique LIEGE, Cécile BOUEDEC-

CHAUVAT


accueil consultation, cardiologie, UGA, unité

fermée, SSR Broca, USLD et UHR La

Collégiale, réa et soins intensifs néonatalogie,

diabéto, endocrino, onco, consult. chir ortho

Cochin, santé mentale, UMJ, CUSCO Hôtel

Dieu, maternité Port Royal



- Politique formalisée - Pilotes experts et impliqués - Circuits définis - Mobilisation des équipes au travers

des pôles et des services - Ressources en adéquation avec les

besoins - Documentation nombreuse et de

qualité - Evaluation effective et plans d’action

actualisés et communiqués

- Coordination des différents professionnels autour de la prise en charge des patients ayant besoin d'un transport en interne ou en externe (multi -sites) non organisée de manière optimale

- Coordination ne permettant pas d’assurer systématiquement le relais entre les équipes associées aux différents modes de prise en charge.

- Recueil des données patients par IDE non exhaustif ACC01_T198_B Bilan de fin de visite V2014

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Prise en Charge aux Urgences


Pilotes rencontrés : Benoit DOUMENC,

Anne-Laure DE CESARE


urgences Cochin, OPHT et générales Hôtel

Dieu, gynéco-obstétricales Port Royal



- Politique définie - Organisation structurée - Mobilisation des ressources effective - Documentation actualisée répondant

aux attentes des professionnels - IAO pour diriger vers le circuit adapté - Hiérarchisation des passages - Evaluation réalisée - Actions d’amélioration définies et

mises en œuvre - Communication au sein du service et

du GH

- Stratégie des urgences non formalisée dans toutes ses composantes


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Prise en Charge en Salle de Naissance


Pilotes rencontrés : Prof. LEPERQ,

alexandra ONQUERT


Salles de naissance Port Royal



- Politique définie et maitrisée - Pilotage en place - Interface avec les autres services et

professionnels efficients - Staffs journaliers gérant les points

critiques et assurant de la formation - Ressources en adéquation avec les

besoins - Evaluation mise en œuvre - Actions d’amélioration mises en

œuvre, suivies et communiquées aux professionnels

- Traçabilité organisée , opérationnelle de la check list d'ouverture des salles n’incluant pas les vérifications effectuées sur le matériel

- Informations actualisées relatives à l'évolution et à la prise en charge en cours d'hospitalisation n'offrant pas toutes les garanties de sécurité dans ce secteur à risques


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Prise en Charge Médicamenteuse Nom de l’expert-visiteur : Martine GIORDANO

Pilotes rencontrés : Rui BATISTA,

Catherine CAILLE

Vérification terrain sur cette thématique : PUI,

réa méd., onco, chir. Viscérale, rhumato, SI

cardio Maison des ado. Cochin, PUI, UPS02,

UPHARMA, santé mentale Hôtel Dieu, gynéco-

obstétrique, réa néonat Port Royal, PUI, SSR

gériatrique, UGA Broca, USLD La

Rochefoucauld



- Stratégie AP-HP déclinée HUPC avec prise en compte personne âgée

- Pilotage organisé et PUI unique - Sensibilisations et formations - Règles, procédures et doc

d’information prof/patient - Bonnes pratiques préparation

anticancéreux et collyres - Informatisation de la prescription

presque exhaustive - Evaluation régulière et actions

intégrées PAQSS

- Règles de prescription pas toujours respectées

- Multiplicité des supports de prescription/administration papier et l’impression des prescriptions informatisées générant un risque

- Règles d'administration (dont traçabilité) des médicaments pas toujours et partout respectées

- Règles de gestion, rangement, transport et stockage, particulièrement médicaments à risque pas toujours respectées ACC01_T198_B Bilan de fin de visite V2014

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Prise en Charge en Imagerie Interventionnelle Nom de l’expert-visiteur : Martine GIORDANO

Pilotes rencontrés : Moncef BEN

ARFI, Violaine ROELLENS, Françoise

HERNOUX, Prof. VARENNE, laure

LECOUTURIER

Vérification terrain sur cette thématique : TIUIM

Cochin, Hôtel Dieu



- Stratégie arrêtée par l’AP-HP - Nouvelle structure et Organisation des salles Cochin - Circuits définis – Zones - Hygiène Risque Infectieux – Dispositifs de protection I et C - RH nécessaires, en termes d’effectifs et de compétences - Intégration des nouveaux arrivants et Formations - Contrôles tous réalisés Interne et externe (DACS)- Rôle PCR et Radiophysicien et référents - Evaluation: Audit 2014/ ASN

- Pas de pilotage institutionnel associant les différentes spécialités d’imagerie intervent. - Analyse des risques non exhaustive - Actions de prévention et de surveillance non identifiées dans un programme formalisé - Organisation permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires et décrivant les modes de fonctionnement que partiellement définie - Formation à la radioprotection des travailleurs et des patients non exhaustive pour 2 des 3 secteurs - Check list « sécurité du patient » non mise en œuvre sur tous les secteurs d’imagerie interventionnelle - Absence de CREX structurés ACC01_T198_B Bilan de fin de visite V2014

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Gestion du Risque Infectieux

Nom de l’expert-visiteur : Jean LECAROZ

Pilotes rencontrés : Béatrice AIMOT,

Anne CASETTA, Solen KERNEIS


pneumologie, hématologie SI, balnéo Cochin,

obstétrique, lactarium, uro Port Royal OPHT

Hôtel Dieu, CSG Broca



- Politique définie - Risques hiérarchisés - Pilotes identifiés - Déclinaison opérationnelle de la

politique dans les services - Formations assurées - Règles de bon usage des ATB

maitrisées - Evaluation du processus suivie - Actions d’amélioration mises en

œuvre et suivies - Information des professionnels

réalisée

- Prévention du risque infectieux non mise en œuvre conformément aux procédures établies par les EOH et validées par le CLLIN

- Procédures en matière d'hygiène des locaux établies par les EOH et validées par le CLLIN des HUPC non mises en œuvre


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Prise en Charge en Médecine Nucléaire

Nom de l’expert-visiteur : Jean LECAROZ

Pilotes rencontrés : Prof. CLERC,

Véronique NIETSCHE


Médecine nucléaire Cochin et Hôtel Dieu



- Risques hiérarchisés et pilotes identifiés

- Maintenances assurées - Equipe informée et impliquée - Circuit MRP sécurisé - Radioprotection des travailleurs et

des patients organisée et mise en œuvre

- Gestion des déchets assurée - RCP effectives - Actions d’amélioration en œuvre et

communiquées au pôle imagerie

- Analyse des risques liés à l'activité de médecine nucléaire (MN) de l'HUPC en vue d'établir le programme d'actions préventives et de surveillance non exhaustive

- Pas de dispositif structuré d'évaluation et de suivi des indicateurs qualitatifs et quantitatifs


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Prise en Charge au Bloc

Nom de l’expert-visiteur : Pascal MONTEIL

Pilotes rencontrés : Prof. SAMAMA,

Catherine CAILLE

Vérification terrain sur cette thématique : tous

les sites sauf OLLIER (lits ambulatoire)



- Politique en place - Cartographie des risques réalisée - Organisation et chartes de bloc

définies - Mobilisation des équipes effective - Activités programmées et

régulées - Développement de la chirurgie

ambulatoire - Indicateurs quantitatifs et

qualitatifs suivis - Actions d’amélioration

programmées et suivies

- Organisation de l'activité de chirurgie ambulatoire hors UCA non formalisée - Chartes de fonctionnement des UCA pas toutes formalisées ou actualisées - Formation des paramédicaux à la prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire pas structurée - Locaux pas toujours conformes - Locaux pas toujours adaptés à l'activité (ambulatoire forain) - Formation à la radioprotection pas exhaustive - Pratiques au bloc opératoire pas toujours conformes (bio nettoyage, air, …) - Pratiques en UCA pas toujours conformes


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Prise en Charge en Endoscopie

Nom de l’expert-visiteur : Pascal MONTEIL

Pilotes rencontrés : Christine LORUT,

Sara LEBLANC

Vérification terrain sur cette thématique : tous

les sites d’endoscopies sauf ORL (Saint-

Jacques)



- Stratégie en place - Cartographie des risques réalisée - Organisation et pilotage déployés :

CLUE - Mobilisation des équipes effective - Ressources matériels et humaines

disponibles - Activités programmées et régulées - Evaluation et suivi en place - Actions d’amélioration

programmées et suivies

- Pilotage du processus endoscopie ne prenant pas en compte toutes les spécialités (ORL)

- Formation des professionnels à la désinfection des endoscopes insuffisamment structurée

- Formation à la radioprotection non exhaustive

- Locaux pas toujours adaptés à l'activité - Pratiques pas toujours conformes - Traçabilités des DMI, des actes, de la

désinfection non exhaustives


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Séquence 3


2. Résultats par thématique

3.Suivi de la Procédure de Certification

4. Conclusion


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Amélioratio

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Suivi de la procédure

du Rapport de visite à la (aux) Décision(s)

Décision(s)

Juste(s)

Porteuse(s) de sens

Équitable(s) pour tous

les établissements


Etape 1

Rédaction du Rapport

Expert- visiteur

Chef de Projet HAS

Délai de rédaction : 5-8 semaines après la visite

Etape 2

Les Observations

Etablissement

Expert- visiteur

Chef de Projet HAS

Délai de constitution des observations éventuelles par l’établissement :4 semaines

Etape 3

Les Décisions

de Certification

Délai : 6 – 8 semaines

Etape 4 Recours gracieux

éventuel

Rapport mis en ligne : 4 mois après visite

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Les 4 étapes du suivi de la Procédure

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C

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Amélioratio

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Conformité

Satisfaction à une exigence portée par la

thématique et référencée au Manuel de Certification

Ecart

Non satisfaction d’une exigence portée par la

thématique et référencée au Manuel

de Certification

Chaque écart est étayé d’une preuve

Constats

Étape1: Contenu du rapport de visite

Investigations

en visite

Audit de

Processus Patient

Traceur



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Non

Conformité Point

sensible

Non

Conformité

Majeure

Qualification des écarts (non communiquée lors du bilan de fin de visite)

Définitions

Situations

à

Risques à minima=

Non-conformité

Mars 2016


• Pour chaque thématique investiguée, détermination du Niveau de Maturité ( niveau non communiquée lors du bilan de fin de visite)

Définition du niveau de maturité:

« la capacité de l’établissement :

- à maîtriser les risques identifiés,

- à atteindre les objectifs de la thématique

- à fonctionner selon un dispositif d’amélioration continue »

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Niveau de maturité est défini en fonction d’une Grille de Maturité : (annexe 3 du Guide méthodologique)

5 Niveaux de Maturité


Niveau de Maturité

Le niveau Défini correspond aux attendus

du Référentiel

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P1 Maitrise

P2 Fonctionnement de base

D1 Maitrise

D2 Maitrise

D3 Fonctionnement de base

C Défini

A Défini

Exemple:

Représentation

du niveau de

maturité

pour une thématique

sur les 7 sous

étapes du PDCA


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3.Tableau des écarts Non diffusé publiquement 2. Synthèse finale

Rédaction des conformités

et des écarts

1. Niveaux de Maturité

Architecture du Rapport de visite: par thématique investiguée : 3 parties



Observations argumentées à faire

uniquement sur :

- l’existence de l’écart

- la formulation de l’écart

- la preuve de l’écart

- la qualification de l’écart

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Étape 2 : Observations de l’établissement

Réception du rapport par l’établissement :

Observations éventuelles par l’établissement sur le contenu

du rapport de visite (délai 1 mois)

Les observations ne peuvent

pas porter sur

des actions postérieures

à la visite


Processus décisionnel V2014 fondé sur le niveau de Maturité

3 types d’avis par thématique :

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Étape 3 : Le Processus décisionnel

Pas d’avis

sur la thématique

Réserve Recommandation

d’amélioration

Soit

Obligation

d’amélioration

Soit

Préparation des décisions :

par la Commission de Certification des Etablissements de Santé

Délibération par le Collège de la HAS


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Étape 3 : Les Décisions

5 niveaux de Certification

Publication du

Rapport de

Certification

définitif

site internet HAS www.has-sante.fr


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Suivi de la Certification V2014

Compte

Qualité Intermédiaire

supplémentaire

Modalités de suivi

propres

à chaque niveau de Certification

Outil d’échange et de suivi


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Étape 4 : Le recours gracieux

• Recours gracieux par les établissements possible à l’encontre

des décisions prononcées.

• Conditions de recevabilité du recours gracieux

• Gestion du recours gracieux par la HAS

MARS 2016


1. à fin de visite

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Séquence 4


2. Résultats par thématique

3. Suivi de la Procédure de Certification

4.Conclusion


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Amélioratio

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Conclusion

Merci

de votre attention

Ce diaporama vous est remis • Il reprend les constats

essentiels observés lors

de la visite par les experts

visiteurs

• Il ne préjuge pas des

décisions prises par la HAS


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