atención y asesoría - comisión nacional de arbitraje ... · estado de salud de una persona, es...

1Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006

Con

ten

ido

Con

ten

tsEditorial 3

Presentación del Foro La Medicina Mexicana en la Era del Acceso,por el Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. 6Presentation of the Forum The Mexican Medicine in the Era of the Access, by the NationalCommissioner of Medical Arbitration.DR. CARLOS TENA TAMAYO

Presentación del Foro La Medicina Mexicana en la Era del Acceso, por laComisionada Presidenta del Instituto Federal de Acceso a la Información. 8Presentation of the Forum The Mexican Medicine in the Era of the Access by the PresidentCommissioner of Federal Institute of Information Access.DRA. MARÍA MARVÁN LABORDE

Presentación del Foro La Medicina Mexicana en la Era del Acceso, por el Secretariode Salud del Estado de Nuevo León. 10Presentation of the Forum The Mexican Medicine in the Era of the Access,by the Health Minister in Nuevo Leon State.DR. GILBERTO MONTIEL AMOROSO

La propiedad del expediente clínico. 11Property of the Clinical File.LIC. ALONSO GÓMEZ ROBLEDO VERDUZCO

La propiedad de las historias clínicas. 13Property of clinical histories.LIC. RICARDO DE LORENZO Y MONTERO

El derecho de propiedad del expediente clínico. 15Property Rights of Clinical record.DR. JOSÉ ROLDÁN XOPA

Derechos de los Pacientes y propiedad del expediente clínico en Austria. 17Patient’s rights and Property Right of clinical record in Austria.DR. GERALD BACHINGER

Impacto del acceso al expediente clínico. 19Impact for the access to clinical record.LIC. AGUSTÍN RAMÍREZ RAMÍREZ

Impacto del acceso al expediente clínico, regulación y efecto en la práctica médica. 22Impact for the access to clinical record, regulation and effect in medical practice.DR. SERGIO LÓPEZ AYLLÓN

El expediente clínico y la investigación médica. 25Clinical record and medical investigation.DR. JULIO SOTELO MORALES

Funciones del expediente clínico. 27Function of medical record.DR. JUAN GARDUÑO ESPINOSA

Fundamentos jurídicos y éticos del derecho a la información. 29Ethical and legal foundations in the right to information.

Las Consecuencias del acceso: ¿Medicina defensiva o medicina asertiva?. 32The consequences of the access ¿defensive medicine or assertive medicine?DR. JOSÉ NARRO ROBLES

Registro de la conducta médica en el Expediente Clínico. 35Medical conduct register in clinical record.DR. ÁNGEL PORFIRIO CERVANTES

Conclusiones. 37Conclutions.DR. EN DERECHO ALONSO GÓMEZ ROBLEDO VERDUZCO

Caso CONAMED. 39CONAMED Case.Noticias CONAMED. 45CONAMED News.

2 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006

Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de laSecretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 7, julio-septiembre de 2006. Distribucióngratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo.Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificadode Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva dederechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidaddel autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente sonendosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

Atención y asesoríaCONAMED

5420-7000Lada sin costo:

01 800 711 0658Correo electrónico: [email protected]

Registrada en: Periódica. Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias(http://dgb.unam.mx/periodica.html)

Latindex. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas deAmérica Latina, el Caribe, España y Portugal

(www.latindex.org)Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas

(www.imbiomed. com.mx)

EditorDr. Carlos Tena Tamayo

Editor adjuntoDr. Jorge Sánchez González

Editor invitadoLic. Agustín Ramírez Ramírez

Consejo editorialDr. Gabriel Manuell Lee

Mtra. Celina Alvear SevillaLic. Octavio Casa Madrid Mata

Dr. Renaldo Guzmán GarcíaDr. Salvador Casares Queralt

Lic. José Luis Ibarra Gil

Comité editorialMinistro José Ramón Cossío Díaz,Dr. Alejandro Cravioto Quintana,Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez,Dra. Juliana González Valenzuela,Dr. Humberto Hurtado Andrade,

Sr. Alberto Langoni Cirese,Dra. Luz Elena Gutiérrez de Velazco,

Dr. Jaime Lozano Alcazar,Dr. Osvaldo Romo Pizarro,Dr. Carlos Sánchez Basurto,

Dr. Julio Sotelo Morales,Dr. Ruy Pérez Tamayo,

Mgdo. Jorge Rodríguez y Rodríguez,Dr. Norberto Treviño García Manzo,

Dr. Armando Vargas Domínguez.

Procedimiento editorialDr. Luis Ernesto Hernández Gamboa

Dr. José Antonio Moreno SánchezDra. Esther Mahuina Campos C.L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa

Lic. Araceli Zaldivar Abad

Diseño y producciónL. D. G. Mónica Sánchez Blanco

Consejo de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico

Antrop. Raquel Bialik de ShkurovichDr. Fernando Bernal Sahagún

Dra. María de la Luz García AlonsoMtro. Gonzalo Moctezuma Barragán

Dr. Vicente Quirarte CastañedaDr. Guillermo Soberón Acevedo

Dr. Misael Uribe EsquivelDr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo


Editorial

Editorial

FORO: LA MEDICINA MEXICANAEN LA ERA DEL ACCESO.

(Régimen patrimonialdel expediente clínico)

A principios del año 2005, el Instituto Federal de Acceso a la Información (IFAI) seacercó a la CONAMED para cuestionar nuestra postura en relación con el acce-so del paciente a sus propios datos, contenidos en el expediente clínico. Larespuesta de nuestra parte fue contundente: no hay derechos absolutos y, en elcaso de los datos clínicos, no obstante que se trata de información sobre elestado de salud de una persona, es indispensable resguardar cierta informa-ción, particularmente aquella que puede afectar los derechos de terceros.

Por su parte, quienes nos visitaban por parte del Instituto, abundaron en elcriterio prevaleciente en el IFAI, fundado en el derecho de toda persona a cono-cer sus datos personales, en términos de lo dispuesto por la Ley Federal deTransparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, vigente a partirde junio del año 2003, es decir, poco menos de dos años. Nos informaron queel Instituto había desahogado varios casos de pacientes a quienes las institucio-nes públicas prestadoras de servicios médicos les negaron una copia de sus


expedientes clínicos, bajo el argumento de que su derecho se limitaba a la ob-tención de un resumen clínico.

Ante esta diferencia de criterios, surgió una idea interesante: convocar a unForo de Discusión, en el cual se abordaran los temas más críticos en torno delexpediente clínico, particularmente en lo que correspondía a su régimen depropiedad como a sus usos y, por supuesto, los fundamentos de la argumenta-ción legal de cada una de las posturas expuestas.

Fue así como en las instalaciones de la Universidad Autónoma de NuevoLeón, los días 14 y 15 de abril de 2005, se llevó a cabo el Foro denominado “LaMedicina Mexicana en la Era del Acceso: Régimen Patrimonial del ExpedienteClínico”.

Ha pasado más de un año y el tema sigue vigente. No se trata, por supuesto,de una discusión que amerite las ocho columnas en los diarios, pero en lacotidianeidad de la atención médica, las peticiones por parte de los pacientes sesiguen presentando. En su mayoría, la respuesta se ajusta al criterio del IFAI y seentrega copia sin más trámite, aunque con resistencias, pues el gremio médicosigue insistiendo en que debe prevalecer la finalidad terapéutica y, que por ello,lo ideal sería la entrega de un resumen clínico, que es otra de las modalidadesbajo la cual se atienden las peticiones de acceso a la información clínica.

Precisamente porque el tema sigue vigente, la CONAMED decidió publicaralgunas de las ponencias que se presentaron en el Foro de Monterrey, de talmanera que resulta necesario enfatizar que no se trata de las Memorias, lascuales, confiamos que serán editadas por el IFAI. Nuestro interés, por la voca-ción de nuestra Revista, consiste en hacer accesible al gremio médico, algunosde los puntos de vista que fueron expuestos en el Foro.

En tal virtud, la presente edición da cuenta, en principio, de las palabrasinaugurales, que estuvieron a cargo, en ese orden, del Dr. Carlos Tena Tamayo,Titular de la CONAMED; la Dra. María Marbán Laborde, Comisionada Presidentadel IFAI y, el Dr. Gilberto Montiel Amoroso, Secretario de Salud del Estado deNuevo León. Su lectura nos induce a recordar el ánimo de colaboración queprivaba en el Foro. En efecto, el desahogo de cada una de las mesas de trabajose llevó a cabo con respeto a los diversos criterios existentes, sin pretensión algu-na de imponer visiones reduccionistas de cada uno de los temas.


La propiedad del expediente clínico fue uno delos temas de mayor relevancia, en virtud de quelas disposiciones normativas, tanto en materia deprotección de datos como las sanitarias, mantie-nen regulaciones opuestas. Sobre este tema pre-sentamos los textos del Comisionado del IFAI,Alonso Gómez Robledo Verduzco, así como del Dr.José Roldán Xopa, quien actualmente se desem-peña como Jefe del Departamento de Derecho delInstituto Tecnológico Autónomo de México. Porparte de los invitados de otros países, encontraránlos argumentos de Ricardo de Lorenzo y Montero,Presidente de la Asociación Española de DerechoSanitario y del Dr. Gerald Bachinger, Defensor delPaciente de Austria.

En lo que corresponde al impacto del acceso ala información clínica y su vinculación con la inves-tigación médica, se presentan los textos de AgustínRamírez Ramírez, Subcomisionado Jurídico de laCONAMED, y de los doctores Sergio López Ayllón,Investigador del Centro de Investigación y Docen-cia Económicas, Julio Sotelo Morales, Director Ge-neral del Instituto Nacional de Neurología yNeurocirugía y, Juan Garduño Espinosa, Coordi-nador de Áreas Médicas el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Respecto de los límites de acceso, se publica la postura expuestas por el Dr.Eugenio Moure González, miembro dela Asociación Española de Derecho Sa-nitario, mientras que sobre el dilema dela medicina defensiva versus medicinaasertiva, damos cuenta de lo dicho porlos doctores José Narro Robles, Directorde la Facultad de Medicina de la Univer-sidad Nacional Autónoma de México yÁngel Porfirio Cervantes, quien en eseentonces fuera Presidente de la Acade-mia Mexicana de Cirugía.

También hemos querido presentar lasconclusiones a las que se llegó en elForo, pues de ellas deriva el trabajo quecon posterioridad se ha desarrolladobajo la conducción del Consejo de Sa-lubridad General, en donde se ha ha-blado de la posibilidad de modificar la

Ley General de Salud, a fin de establecer en forma armónica el derecho delpaciente de acceder a sus datos clínicos, con el derecho que tendría el equiposanitario de reservar determinada información, de naturaleza deliberativa, queen caso de hacerse del conocimiento del paciente, podría afectar los derechosde terceros.

Como hemos sostenido en los diversos foros en los que la CONAMED ha sidoinvitada a debatir el tema, su trascendencia para la relación médico-pacientedemanda un marco legal que permita el ejercicio pleno de los derechos de laspartes, pues de otra manera la polarización de estas posturas dirige, en la mismaproporción, la relación entre el médico y su paciente, fundamental para asegu-rar la calidad de la medicina mexicana.


La transparencia y el acceso a la información gubernamen-tal son, por definición, uno de los mecanismos de mayortrascendencia para fortalecer la vida democrática de unpueblo. La transparencia fomenta, en los órganos del Esta-do, una cultura de rendición de cuentas que impone a losservidores públicos el deber de informar; no sólo respectodel uso de los recursos, sino, y en ello radica su fortaleza,sobre los motivos que orientan la actuación gubernamen-tal.

En lo cotidiano de la rendición de cuentas, más allá deformalismos de interacción con los poderes públicos, se for-talece el estado de derecho. De ahí la importancia del prin-cipio de publicidad de la información que se privilegia, paraefectos de interpretación, en la Ley Federal de Transparen-cia.

Con el acceso a la información pública, se dejan atrásañejas prácticas que inducían, en el imaginario colectivo, laidea de un estado opaco, de prácticas arbitrarias, e incluso,en ocasiones, poco éticas. Las disposiciones de transparen-cia establecen, también, un esquema de protección de da-tos personales.

Con ello, la Ley pretende garantizar un derecho inaliena-ble de la persona, vinculado con el núcleo más íntimo de suser: su privacidad. Se establecen límites a la intromisión ilícitade terceros respecto de los datos personales que, por cual-quier motivo, hayan recabado las instituciones públicas. LaAdministración Pública Federal colabora, de esta manera, ala protección de datos sensibles, entre los cuales se encuen-tra, por su impacto en la preservación del derecho a la inti-midad, la información concerniente a los estados de saludfísicos o mentales del individuo.

Al respecto, no podemos pasar por alto que en nuestropaís las disposiciones sanitarias, en lo que corresponde a losservicios de atención médica, señalan que éstos deben orien-tarse en función de principios científicos y éticos. Así, hayun doble componente que nos permite, como profesiona-les de la salud, contar con parámetros de actuación. El sa-ber científico y el proceder ético se evalúan, necesariamente,en términos de su aproximación a la lex artis médica y a losprincipios de beneficencia, autonomía y justicia.

Por supuesto que este saber y este proceder no puedenapartarse del marco legal; en tal sentido, son normas dederecho positivo que, desde una perspectiva formal, hansido integradas a cuerpos normativos, como la Ley Generalde Salud y sus diversas reglamentaciones secundarias, enparticular, al Reglamento en materia de prestación de servi-cios de atención médica y a la Norma Oficial Mexicana 168,del Expediente Clínico.

Como a cualquier persona, nos es exigible una conduc-ta apegada a derecho, pues no podría ser de otra maneraque se comprendiera la armonía social; pero también, y estoyseguro que como en ninguna otra profesión, el comporta-miento ético adquiere una enorme relevancia en el queha-cer cotidiano del equipo sanitario.

Presentación del Foro LaMedicina Mexicana enla Era del Acceso,por el ComisionadoNacional de ArbitrajeMédico.

Presentation of the ForumThe Mexican Medicine inthe Era of the Access, bythe NationalCommissioner of MedicalArbitration.

Dr. Carlos Tena Tamayo** Comisionado Nacional de Arbitraje Médico


A partir de las disposiciones, tanto en materia de protec-ción de datos personales, como las que de manera expresase refieren a la atención médica, los aquí presentes nos dis-ponemos a reflexionar sobre cinco temas que giran en tor-no al expediente clínico: régimen de propiedad, límites,impacto y consecuencias del acceso y, su vinculación con lainvestigación.

Como toda reflexión producto de un proceso racional,que busca hacer inteligible la realidad, tomando como refe-rente al derecho, es factible que podamos encontrar posi-ciones diversas en torno a este mismo tema.

En tal sentido, no es intención de este foro enfrentarposiciones de ninguna naturaleza. Si algo distingue al hom-bre es su raciocinio; la capacidad crítica de que dispone entérminos de su historicidad, para favorecer la comprensiónde una verdad objetiva.

Para el logro de nuestro cometido, no podemos dejar deapreciar el interés de un centro de educación superior, comola Universidad Autónoma de Nuevo León, que nos dió co-bijo, para estudiar el fenómeno, materia de nuestras delibe-raciones, bajo un ambiente de respeto, con un enfoquemultidisciplinario, propio de la academia, suficiente parasuperar los retos que nos plantea la discusión de un tematan complejo.

Si aceptamos que, en algún sentido, el día de hoy todossomos universitarios, permítanme parafrasear a Xavier Ca-

cho, que decía, cito: “Universitario es el sujeto que se em-plea conscientemente en atender, comprender lo atendi-do, reflexionar lo comprendido, evaluar lo reflexionado,afirmar como verdad lo evaluado, deliberar sobre las verda-des o esclarecimientos en la propia conciencia, optar porlos resultados de la deliberación, decidir vivir los valoresoptados, actuar y conducirse motivado por los valores ele-gidos, preservar y comprometerse con la conducta valiosadecidida en beneficio propio y de aquellos con quienes con-vive”, fin de la cita.

Los Servidores Públicos tenemos el deber de actuar a finde resguardar los derechos inalienables de la persona y, porlo tanto, de los pacientes, entre ellos, el respeto de su intimi-dad y de su naturaleza autodeterminable. Pero también,tenemos la enorme responsabilidad de advertir los retos quenos impone la modernidad, el futuro global, que por supropia naturaleza es incierto.

En ese sentido, es relevante la opinión de expertos deotras latitudes, pero debemos reconocer, no obstante, quecualquier punto de vista ajeno a nuestra tradición culturaldifícilmente nos ayudará a resolver los problemas que en-frentamos. Éstos, son nuestra propia responsabilidad y en-contrar el camino más viable para superarlos demanda unaenorme creatividad, que suponga hipótesis acordes a nues-tro contexto y a nuestra idiosincrasia.


Estamos orgullosos de poder dararranque, en el inmejorable escenariode la Universidad Autónoma de Nue-vo León, a nuestro foro: La medicinamexicana en la era del acceso: régimenpatrimonial de los expedientes clínicos.

El IFAI tiene mucho que agradecera la Universidad, no sólo por su hospi-talidad sino, sobre todo, por el com-promiso que ha demostrado en tornoa los temas de transparencia, acceso ala información y protección de datospersonales. Hemos encontrado com-prensión, receptividad, entusiasmo; esdecir, en la Universidad Autónoma deNuevo León, hemos encontrado unaliado de primera clase. Por ello, lesagradecemos su hospitalidad.

La idea de este evento comenzó real-mente hace poco más de seis meses,cuando en las Jornadas de Transparen-cia de Monterrey, el tema surgía una yotra vez, entre los participantes deaquellos foros. El expediente clínico,preguntas básicas ¿es propiedad delmédico? ¿es propiedad de las institu-ciones de salud? ¿debe ser accesibleirrestrictamente, por parte del pacien-te? ¿hay una contradicción entre lasnormas de salud y la ley de transparen-cia mexicana? ¿debe reformarse el ré-gimen patrimonial de los expedientesclínicos? ¿qué consecuencias podría lle-gar a tener ese cambio para la prácticade la medicina mexicana?

Son preguntas que no han hechomás que crecer y multiplicarse, porque

son parte de la vida real de millonesde pacientes y de doctores en nuestropaís. No sólo eso, el IFAI, en varias oca-siones, ha tenido que resolver contro-versias –algunas de ellas muydelicadas– en decenas de casos distin-tos, frente a las instituciones de saludpública del país.

Por eso, acudimos a la ComisiónNacional de Arbitraje Médico, la auto-ridad que comprende mejor y trabajaa diario con los expedientes clínicos.Quisimos ir juntos, establecer un diá-logo más allá de las controversias par-ticulares, para tratar de hacernoscargo, juntos, de un tema irrecusable,un tema central del futuro de la medi-cina de México. El doctor Tena Tamayoentendió de inmediato la propuesta:es preciso elevar la visión, para teneruna discusión informada y profundadel régimen que México debe adop-tar para sus expedientes clínicos, y másallá, para el ejercicio de su medicina.

Poco después, asistimos con el Se-cretario de Salud, el doctor Julio Frenk,para reiterarle la misma iniciativa: es ne-cesario establecer un diálogo entre elIFAI y el sector salud, para crear un mar-co de entendimiento en torno a las so-licitudes de acceso a los expedientesclínicos. Y el doctor Frenk también de-cidió acompañarnos y forjar este esce-nario común, reconocer los consensos,ubicar las diferencias y explorar las so-luciones en torno a la naturaleza delos expedientes clínicos.

Hoy quiero reconocer la inteligenciay valentía de los funcionarios del sectorsalud; lo mismo del doctor Frenk, quedel doctor Tena, el Lic. Agustín Ramírezy de los prestigiados médicos que hoynos acompañan. No es fácil encontrarun gremio, un sector gubernamental,que esté dispuesto a discutir francamen-te, públicamente, como adultos, sustemas más importantes y más sensibles.Es un ejemplo de disposición al diálo-go y, además, un ejemplo de institucio-nes que, sin miedo ni atavismos, sepreparan para encarar el futuro. De esoy no de otra cosa hemos venido a re-flexionar aquí, del futuro de la medici-na mexicana, de los cambios que sepodrían generar con una reforma alrégimen patrimonial de los expedientesmédicos, del futuro del desarrollo de losderechos humanos en nuestro país.

En efecto, las grandes institucionesde salud pública de México: la Secreta-ría de Salud, el Instituto Mexicano delSeguro Social, el Instituto de Seguridady Servicios Sociales para los Trabajado-res del Estado, entre otras, han cumpli-do su misión por décadas, y handesarrollado una relación con millonesde pacientes, relación estrecha y fructí-fera, no podríamos negarlo.

Es muy difícil imaginar al Méxicomoderno sin la aportación decisiva denuestro sector salud. Ninguno de losprocesos de modernización sería con-cebible sin el trabajo de millares de doc-tores, funcionarios, instituciones como

Presentación del Foro La MedicinaMexicana en la Era del Acceso, por laComisionada Presidenta del InstitutoFederal de Acceso a la Información.

Dra. María Marván Laborde**Comisionada Presidenta del Instituto Federal

de Acceso a la Información


las que están aquí representadas. Noobstante, precisamente por su éxito,porque tenemos una sociedad másconsciente de la importancia de lasalud pública, más informada y másescolarizada, hoy tenemos una socie-dad que exige cambios en las relacionesentre el gobernado y el gobernante,los individuos y las instituciones y, porsupuesto, también entre los pacientesy sus médicos.

En México, la relación médico-pacien-te ha madurado bajo una consideraciónexplícita: el expediente clínico pertene-ce, sobre todo, al prestador de servicio,a la institución médica, porque son elloslos que tienen la responsabilidad funda-mental en el cuidado y la garantía de lasalud física y mental de las personas. Sinembargo, la puesta en marcha de la LeyFederal de Transparencia y Acceso a laInformación y el trabajo de la autoridadcorrespondiente, el IFAI, desde hace casidos años, ha desencadenado un deba-te sobre ese supuesto fundador, con baseen una idea distinta: el expediente mé-dico es un dato personal y, por lo tanto,un derecho del paciente.

Ambas posturas se han reiterado endiversas controversias jurídicas puntua-les, provocadas por diversas solicitudesde personas que han exigido el accesoa su expediente médico; en algunos ca-sos, el acceso al expediente médico delotro. Así las cosas, la pregunta continúaen busca de un equilibrio y una solu-ción: ¿a quién pertenece el expedienteclínico? ¿qué cambios merece el régimenpatrimonial? ¿cómo regular el acceso?

Para intentar una respuesta, hemosdecidido organizar este foro, para crearun espacio de análisis y reflexión com-partida, en el cual se discutirá con pro-fundidad académica, y más allá de loscasos concretos, la naturaleza de losexpedientes clínicos, los derechos delpaciente y las consecuencias que elacceso a los expedientes, por parte delos particulares, tendría para la prácti-ca médica de México.

Quiero ser muy enfática, el IFAI quie-re escuchar, quiere dialogar y sobre

todo, quiere aprender de los médicosy de los funcionarios médicos. Quere-mos hacernos cargo de sus preocupa-ciones, queremos comprender susargumentos y construir una visión com-partida de estos temas tan delicados.Al mismo tiempo, el IFAI quiere expo-ner su propia lógica, sus propios impe-rativos y sus propios valoresinstitucionales. Creo que con un traba-jo serio, de buena fe y mucha discu-sión, podemos lograrlo.

Este tema no es un tema del IFAI; nisiquiera es un tema del sector salud,los expedientes clínicos son un temaque le importa al país porque hablamosde decenas y cientos de millones deexpedientes; de decenas y cientos demillones de casos clínicos, de la vida ylas decisiones en torno a la enferme-dad de decenas de millones de mexi-canos, de personas muy concretas, connombre, apellido, con derechos.

Quiero subrayar que han acudido ennuestra ayuda de manera profesional,entusiasta y desinteresada, otros tantosmédicos especialistas, juristas y funcio-narios de otros países. Quiero agrade-cer especialmente al Dr. Ricardo deLorenzo y Montero; al Dr. José Falagán;a Eugenio Moure por su presencia, apesar de los desaguisados y tropezo-nes para poder llegar hasta acá, aLourdes Hernández Crespo, todos ellos,de España. A Gerald Bachinger de Aus-tria, a quien tuve el placer de conocerhace un momento; María FernándezFreire de Argentina; Katherine MinterCary, de los Estados Unidos. Su presen-cia nos abrirá horizontes y nos ayuda-rá a no cometer errores; de lasexperiencias ajenas aprenderemos paraentender nuestra propia realidad.

Gracias también a nuestros invitadosnacionales que no pertenecen al sec-tor salud, pero que han venido en nues-tro auxilio a aportar sus conocimientosprácticos, filosóficos y jurídicos, en tor-no a un tema que apenas estamos dis-cutiendo a profundidad y como lo quees, no es un tema de médicos y aboga-dos, es un tema del país.

Son muchas las aristas que giran entorno al tema que hoy nos convoca: elderecho del paciente a ser informadode su propia salud; la obligación derespetar la confidencialidad de los ex-pedientes; el uso de esos expedientespara la investigación médica; los lími-tes al acceso y los cambios legales queservirían para armonizar los principiosy valores que están en juego.

La presencia de representantes delPoder Legislativo Federal tiene comoobjeto llamar la atención sobre estetema, de manera que el debate en tor-no a la ley de datos personales puedaampliarse más allá de los asuntos finan-cieros y comerciales, y se haga cargo,también, de las otras dimensiones, seansanitarias o educativas, sean culturaleso políticas, que contiene la noción dedatos personales.

Aspiro a que al final de la jornadalogremos generar un solo consenso, re-conocer la necesidad de tener un es-pacio de discusión respetuoso endonde aprendamos a escuchar al otro,no se puede detener la medicina ennombre de los derechos humanos por-que perdería sentido; pero tampoco sepuede vulnerar los derechos humanosen nombre del avance de la medicina.Tenemos que estar ciertos de la necesi-dad de armonizar medicina, prestaciónde servicios, derechos humanos, dere-chos del paciente.

Señoras y señores, este no es sólo unevento sobre el acceso a la información,ni sobre el cumplimiento de la Ley, porimportante que esto sea; detrás de ladiscusión del expediente clínico y sumanejo, está el debate en torno a losderechos fundamentales del paciente yel tipo de medicina que se desarrollaráen nuestro país. Si aceptamos que elacceso al expediente sea un rasgo ca-racterístico de la nueva etapa de la me-dicina mexicana, habremos avanzadosustancialmente. En resumidas cuentas,si en adelante vamos a concebir al pa-ciente no sólo como un receptor de asis-tencia pública sanitaria, sino como unfactor esencial en la relación a favor dela salud, habremos avanzado.


Deseo, en primer lugar, felicitar a los organizadores de esteforo porque han logrado reunir en este evento a notablespersonalidades que aceptaron analizar con nosotros estetema que apasiona a la sociedad contemporánea de todoslos países. La medicina nuevoleonesa, desde sus comien-zos, se ha interesado por estos temas, por lo que a manerade bienvenida, deseo recordar unos pensamientos del Dr.José Eleuterio González, de finales del siglo antepasado: “Elmédico por su voluntad se aparta del común de las gentesy se coloca en la clase de los hombres públicos, los cualesdeben dar el ejemplo de todas las virtudes, y se obliga asaber cuanto debe saberse para cumplir bien con sus debe-res y ser siempre buen hombre y buen ciudadano, a costade su tiempo, de su reposo, de sus comodidades, de susalud, de su vida, y si fuera necesario, de su honra.”

La benevolencia y el amor de la humanidad si son dotesrecomendables en cualquier individuo, en el médico sonindispensables. El médico está obligado a ejercer una pro-fesión científica y humanitaria, con fidelidad y honradez; esdecir, debe saber cuanto es necesario para ejercerla debi-damente y así ser hombre de bien. La medicina es una delas profesiones más difíciles que puede ejercer el hombre;responsabilidad grave, poder reducido, oscuridad en mu-chos casos, fugacidad de las ocasiones e imposibilidad dedeshacer lo hecho.

¿Qué seguridad puede tener un médico de que sus de-cisiones son infalibles? ¿no es hombre y, como tal, sujeto alerror? Llenos están los anales de la ciencia de diagnósticoserrados, de pronósticos fallidos y de curaciones maravillo-sas. El médico al que llama un paciente debe ser alguien aquien tenga confianza completa y se entregue confiado ensus manos, contestando a sus preguntas con franqueza yverdad, haciendo lo que le mande con exactitud.

En el momento en que pierde la confianza en el médico,dígaselo y mande a llamar a otro que le merezca la confian-za perdida en el primero. Si el enfermo cree saber más queel médico ¿para qué lo llamó? El progreso en que efectua-mos nuestro quehacer médico ha cambiado la relaciónmédico-paciente a un contrato de prestación de serviciosmédicos y esto a todos los niveles, tanto privados como

Presentación del Foro La Medicina Mexicana en la Era delAcceso, por el Secretario de Salud del Estado de Nuevo León.

Presentation of the Forum The Mexican Medicine in the Eraof the Access, by the Health Minister in Nuevo Leon State.

Dr. Gilberto Montiel Amoroso** Secretario de Salud del Estado de Nuevo Léon

institucionales; de ahí que esta relación se hayadespersonalizado y, desgraciadamente, deshumanizado;porque la ciencia, por naturaleza, es una actividad fría y losprestadores de servicios médicos consideran que su princi-pal obligación es la excelencia en el conocimiento de laactividad que practican y que -estoy de acuerdo con ellos-de no ser así, podrían tranquilamente ser acusados de frau-dulentos.

Por este motivo, ante profesionales tan destacados, sólopuedo mencionar que el excelso en el saber debe serlo tam-bién en el sentir, por lo cual debemos ofrecer servicios decalidad, con bondad y buenos tratos; y esto solamente esposible cuando todos los que ejercemos la medicina este-mos de acuerdo en que es una ciencia que trata con sereshumanos y no con cuerpos enfermos.

En estas mesas de trabajo, se comentará sobre el accesode la información contenida en los expedientes clínicos, li-gada al secreto médico. Este tema es tan viejo como lo es lamedicina. Así, el mismo Dr. José Eleuterio González, nues-tro inolvidable “Gonzalitos”, menciona en su escrito sobre elexpediente que, a imitación del padre de la medicina,Hipócrates, el médico ha de llevar un diario exacto de todolo que vea y haga a sus pacientes, que sea un documentode hechos prácticos, escrito en términos claros y sencillos,conteniendo los hechos referidos con toda verdad, organi-zado de tal manera, que sea fácil de consultar y entenderlocuando sea necesario.

Los escritos deben tener sencillez, elegancia, un carácterde verdad admirable, jamás buscar disculpas para nada,referir los hechos lisa y llanamente, tal como pasaron, paraque todos puedan juzgarlos. Escribir siempre de modo quese entienda y no fastidie la lectura. No decir nunca ni másni menos de lo necesario; y no escribir mentiras.

Podemos preguntarnos: ¿qué pasa con el secreto médi-co cuando todo queda por escrito? Así pues, es importanteque equipos multidisciplinarios presenten y discutan desdesu perspectiva, ya sea universitaria, académica, de investi-gación científica o de práctica institucional, para que elabo-ren proyectos de trabajo que traten de aclarar y mejorar lostemas aquí planteados.


Las coincidencias no podrían ser mejores para garantizar una discusióninteligente y de alto impacto. Hay que congratularse por ello, y tambiénpor que los organizadores no conocen de rodeos y estuvieron dispues-tos valientemente, sin duda, a poner el dedo en la llaga desde el inicio.El mismo nombre de la mesa que ahora da comienzo lanza la primerapiedra: ¿a quién pertenece el expediente médico? Esta pregunta sientala amplitud del debate y de una vez y para siempre.

¿En manos de quién debe estar ese conjunto de datos de informa-ción valiosa que se construye sobre la enfermedad de una persona,de cualquiera de nosotros? ¿Pertenece al médico que lo construyecon su saber, con su experiencia, trabajo, sabiduría y merced al apo-yo brindado por la institución, tecnología, por el propio Estado? ¿Oes de quien sufre el dolor, la parálisis, la angustia, de quien ve su vidatrastocada por la pérdida de la salud? Este es, ni más ni menos, elcentro del debate.

El actual sistema universal de derechos humanos ha establecidoque el Estado debe tutelar la intimidad de las personas en una doblevertiente; por un lado, debe impedir ingerencias de todo tipo, pro-vengan de autoridades o de particulares; y, por otro, debe asegurarque toda persona pueda verificar qué información de sí misma esdetectada en cualquier archivo, para obtener una versión inteligiblede ésta, conocer la finalidad para la cual fue recabada y, en su caso,poder corregirla o actualizarla.

En México, contrario al principio establecido en la Ley Federal deTransparencia, en el sentido de que los individuos tienen derecho deacceder a sus propios expedientes, la Norma Oficial Mexicana 168,del expediente clínico, considera que los expedientes clínicos son pro-piedad de la institución que presta el servicio, considerando solamen-te la posibilidad de que el titular de los datos clínicos tenga acceso aun resumen de éstos.

A pesar de que la Norma Oficial Mexicana es aplicable a los centrossanitarios privados y públicos, es en estos últimos, sin duda, dondeparece haberse exacerbado la vieja idea patrimonialista de que a losdocumentos generados u obtenidos por el gobierno sólo tenganacceso los servidores públicos que la generan; es decir, los médicostrabajadores del Estado. Sin embargo, a la luz de la Ley de Transpa-rencia, y en principio, no parecería que existan justificaciones lógicaspara negarle a un individuo el acceso a su propio expediente clínico.Esto, obviamente, sujeto a las excepciones inherentes a toda regla denaturaleza general.

Detrás de las dudas suscitadas sobre la titularidad de los expedien-tes de historiales clínicos, subyacen sin duda, y esto es de una granrelevancia, los fundamentos éticos y deontológicos sobre cómo resol-ver las cuestiones que plantea su consulta diaria en la práctica clínica.

Así, el derecho de acceso del paciente a la documentación de suhistorial clínico tendrá como límite el derecho de terceras personas ala intimidad y a la confidencialidad de los datos que se hacen constaren los expedientes mismos. A nadie puede ocultársele que este cam-bio de concepción puede ser difícil, incluso harto difícil. No obstante,el gobierno mexicano ya no puede sostener el principio de que suresponsabilidad de resguardar los archivos le otorgaba un derechode propiedad sobre los mismos, incluso en demérito del titular delexpediente médico.

A la luz del nuevo paradigma jurídico establecido en la Ley deTransparencia, hoy en día ya no puede sostenerse que el Estado ten-

La propiedad delexpediente clínico.

Property of theClinical File.

Lic. Alonso GómezRobledo Verduzco*

* Comisionado del InstitutoFederal de Acceso a la Información


ga un poder patrimonial sobre los expedientes de los pa-cientes. Hay que reconocer que, técnicamente, en ciertoscasos, las entidades gubernamentales pueden convertirse endepositarias permanentes de información personal, ya quepor las funciones legales que se le han atribuido sería prácti-camente imposible que se desprendieran de determinada in-formación, recabada de las mismas personas. Sin embargo,ello no obstaculiza el acceso y corrección de los datos perso-nales a que tienen derecho los titulares de éstos.

La Norma Oficial Mexicana 168, es un ordenamiento jurí-dico previo a la Ley de Transparencia. Esta última se encuen-tra, en virtud del artículo 133 constitucional, en un planojerárquicamente superior. La Norma Oficial es un instrumentolegal para organizar los principios generales contenidos en laConstitución y en otras leyes similares. En este sentido, el con-tenido de la Norma contraviene los principios de transparen-cia y el derecho de acceso a los datos personales; razón por lacual parecería que debería adecuarse a la nueva ley federalexpedida por el Congreso de la Unión.

Hablar de información en posición de los entes públicostampoco significa que el propietario de la información seaprecisamente quien la tiene en su poder, al contrario, significaque, si bien, todo propietario puede ser posesionario, no todoposesionario es forzosamente propietario. Y para el caso quenos preocupa, el ciudadano ha delegado en el Estado, en elgobierno, facultades que le confieren calidades de represen-tante o mandatario, pero jamás lo han transformado en pro-pietario, que por naturaleza no le corresponde.

También es importante tener presente que los datos per-sonales, en su doble referencia a la vida privada y a la digni-dad personal, con una construcción legislativa que lo mismoprotege la titularidad de una cierta documentación de laque es dueña la persona que la aporta, tanto como de unacierta información que, de ponerse en peligro o de permi-tirse una ingerencia no autorizada, arriesga o lastima la dig-nidad del hombre; de manera que, con independencia alposible ilícito, estaría incidiendo en la esfera moral y porende, patrimonial, del titular de los mismos.

Aquí me gustaría dejar bien asentado que la información,en tanto tal y por definición, no tiene una calidad intrínseca;esto es, no es ni buena ni mala. Simple y sencillamente, todainformación es o no es fidedigna, toda información es o no esverdadera. De esta suerte, una información será cierta si lamisma es demostrable o acreditable, y será incierta si no hayforma de acreditarla. Asimismo, sólo podemos decir que tene-mos información de una persona si el punto de referencia esuna persona física en su momento y circunstancia.

Por la naturaleza de la información incluida en el expe-diente clínico, éste contiene datos personales a los cuales laLey de Transparencia reconoce el derecho de acceder, pre-via acreditación de ser el titular de los mismos o su repre-sentante legal, mediante un procedimiento formal ante lasllamadas Unidades de Enlace.

De conformidad con la letra y el espíritu de la Ley Fede-ral de Transparencia, en su Reglamento y Lineamientos, el

expediente clínico contiene información de carácter perso-nal, como domicilio, lugar de nacimiento, evaluaciones físi-cas y psicológicas, opiniones de los médicos, estudiosrealizados al paciente, así como la evolución del padecimien-to y tratamiento.

Una vez sentado esto, creemos que podemos puntuali-zar, con conocimiento de causa, la relación entre el artículo2º de la Ley Federal de Transparencia, en el sentido de quetoda la información gubernamental es pública, como ejede inspiración de los procedimientos y mecanismos de ac-ceso y protección a los datos personales y el artículo 77 bisXXXVII, de la Ley General de Salud, que establece entre losderechos de los beneficiarios del sistema de protección tresclases de derecho de suma y trascendental importancia eneste caso.

El primero de ellos, es el derecho a recibir informaciónsuficiente, clara, oportuna y veraz, así como toda la infor-mación necesaria para la atención de su salud y sobre losriesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos,terapéuticos y quirúrgicos. El segundo de ellos, que debe-mos mencionar, es, y esto está en la fracción 7ª, el derechoa contar con su expediente clínico, de cuya redacción seentiende que la titularidad sobre estos documentos corres-ponde a los beneficiarios del sistema de protección de lasalud, y no estrictamente al profesional médico. Por último,el tercero de ellos, sería el derecho a ser tratado conconfidencialidad y que, al ser preceptuado por la ley de lamateria, genera un entronque interpretativo, en el mismosentido a lo dispuesto por la Ley de Acceso a la Informacióny, en consecuencia, al expediente médico confidencial leserían aplicables las normas del capítulo 4º de nuestro orde-namiento.

El hecho de que al expediente médico de los beneficia-rios del sistema de protección de salud le sea aplicable elrégimen de la Ley de Acceso a la Información implica, evi-dentemente, que se convierta en infracción, en ilegal, ladenegación de acceso del titular a su expediente. El parti-cular queda legitimado por la ley a tener acceso a la infor-mación que le concierne a él mismo, trátese de su expedientepersonal médico, clínico u otro, sin distingo del ramo, de lainstitución y en beneficio de su dignidad y derecho a laprotección a la salud y a la vida.

En este sentido, y para terminar, y en esto no hay des-acuerdo posible, el derecho a la salud, recordemos, es underecho inherente al derecho a la vida, como derecho hu-mano fundamental. El goce del mismo es un prerrequisitopara el disfrute de todos los demás derechos. De no seréste respetado, todos los demás derechos carecen, obvia-mente, de sentido. Así, en esencia, el derecho fundamentala la vida comprende, no solamente el derecho a no serprivado de la misma en forma arbitraria, sino también elderecho de que no se le impida el acceso a las condicionesque le garanticen una existencia digna. Sin duda, para unservidor, un corolario de ésta es, ni más ni menos, el libreacceso a sus propios expedientes e historiales clínicos.


En España valoramos extraordinaria-mente la labor que la CONAMED vie-ne haciendo en México, y que lotomamos como ejemplo a seguir, alobjeto de evitar lo que hoy en nuestropaís es una judicialización absoluta, através de las reclamaciones entre pa-cientes y médicos.

También en España podemos esta-blecer que hay un antes y un después;hay un antes exactamente igual al quehoy se plantea en esta mesa y dondeera moneda corriente que, en todos losforos de discusión de derecho sanita-rio, terminara el coloquio con la pre-gunta clásica de a quién pertenecíanlas historias clínicas. Y existe un después,a partir de la promulgación de la Ley41/2002 del 14 de noviembre, que esuna ley básica, de carácter nacional es-pecífica, sanitaria, reguladora de la au-tonomía de los pacientes y de losderechos sobre información y docu-mentación clínica.

Me gustaría llamar la atención, eneste aspecto, antes de recordarles y detransmitirles lo que fue la contiendadoctrinal sobre la propiedad de las his-torias clínicas. Es decir, una ley,específicamente sanitaria, soy un defen-sor acérrimo de que la singularidad delacto médico debe regularse por nor-mativa específicamente sanitaria; ensegundo lugar, una ley que aglutina losderechos fundamentales en torno a lainformación, consentimiento, docu-mentación clínica y autonomía de lavoluntad de los pacientes y, sobretodo,

una ley que en ningún momento re-gula ni hace mención sobre la propie-dad.

Yo creo que estos son los tres pun-tos clave; pero les contaré lo que fueese debate. Ese debate doctrinal, y parami es motivo de recuerdo en este foro,que se inició a través del trabajo quepublicó mi padre, en el año 1977, elProf. Antonio de Lorenzo que se titula-ba: ¿De quién son propiedad las histo-rias clínicas?, publicada en el libroDeontología, derecho y medicina queeditó, en aquel entonces, el ColegioOficial de Médicos de Madrid, en el añocitado del 77.

Comentaba ya mi padre la inexisten-cia de artículos doctrinales o de resolu-ciones judiciales dentro de la historiajurídica, no solo española sino inclusoeuropea; citando como únicos antece-dentes los trabajos del profesor vene-zolano Augusto León, en ética ymedicina, que publicara la editora cien-tífico-médica de Barcelona del año 73;así como las referencias judiciales detribunales norteamericanos.

El Prof. Augusto León asentaba, enaquella época, con dos posiblesexpresiones, que la historia clínica y ladocumentación complementaria perte-necían al médico que trataba al enfer-mo. Establecía las dos siguientesexcepciones: el pacto expreso en con-trario y el supuesto en el que el médi-co actúe en concepto de empleado dealguna institución pública o privada, encuyo caso, y salvo pacto expreso de

contrario, las historias clínicas pertene-cen al empleador, al hospital o a la ins-titución sanitaria.

Mi padre consideraba que el domi-nio jurídico del médico, poder de uso,disfrute y disposición sobre la historiaclínica, deriva de que ésta no es unamera trascripción de datos o noticiassuministradas sobre el paciente, sino elresultado de un proceso de recogida,ordenación y elaboración. La propie-dad intelectual del médico sobre la his-toria clínica se basa en un derecho deautor, y para ello, no basta la mera re-copilación de datos, sino que el médi-co, mediante una labor de análisis ysíntesis, transforma la información reci-bida con resultado de una creacióncientífica, expresada en términos devalor terapéutico, diagnóstico, pronós-tico y tratamiento. Sin embargo, sien-do esa su opinión, también advertíaque lo antes expuesto no obsta paraque el paciente o sus representantespudiesen obtener los resultados de suhistoria clínica, siempre y cuando fue-se para fines médicos.

Se recogían en este trabajo toda unaserie de trabajos específicos de Adame,publicado en la revista “JAMA”, en elnúmero 208, de mayo de 1969, las de-cisiones de tribunales norteamericanos,denegando las reclamaciones de pa-cientes que instaban su derecho a res-catar la información médica a ellosconcerniente, de los archivos de unmédico que, en su testamento habíaordenado destruir los citados archivos,

La propiedad de las historias clínicas.

Property of clinical histories.

Lic. Ricardo de Lorenzo y Montero**Presidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario.


donde estaban almacenadas las histo-rias clínicas de sus pacientes.

En síntesis, hasta la Ley 41-2002, lasteorías doctrinales de confrontación, ennuestro país, se pueden dividir en cua-tro: la tesis relativa a que la historia clí-nica es propiedad del paciente, losargumentos que se esgrimen, que seesgrimían por los defensores de la mis-ma, radican en que, como el pacientees la fuente de toda la información con-tenida en ella, puesto que aporta supropia información y su propia perso-na para su elaboración, él es el titularde la historia clínica.

Se citaba, en apoyo de esta tesis, unadisposición que era el Real Decreto Es-pañol 63 del año 95, del 20 de enero,de ordenación de prestaciones sanita-rias que, en su artículo. 5º, en el apar-tado 6º de su anexo, aunque con unatécnica jurídica harto deficiente, esta-blecía que existía obligatoriedad deentregar copia de su historia clínica alinteresado que lo solicite y se estable-cía la propiedad del “su” que se acom-pañaba a historia clínica o expedientesclínicos, concepto, que ustedes utilizan.

La segunda tesis es la relativa a quela historia clínica es propiedad del mé-dico. Este sector de la doctrina mantie-ne la tesis de que la historia clínicapertenecía al médico, y máxime si deejercicio de la medicina privada se tra-taba. El catedrático de derecho civil dela Universidad de Deusto, prestigiosojurista Don Ricardo de Ángel Yágüez,defiende la idea de que el ejercicio pri-vado de la medicina hace al médicopropietario de la historia clínica y que,en caso de médicos empleados en cen-tros públicos o privados, el propietariode la historia clínica es el centro sanita-rio; señalando además, que la tesis de

que el paciente no es el propietario dela historia clínica, no es incompatiblecon su derecho de acceso, aunque pre-senta ciertas limitaciones.

Otros grupos de autores, mantienenque, como la realización de la historiaclínica supone un proceso intelectualdel médico, que desemboca en undiagnóstico y tratamiento, él es el pro-pietario de la historia clínica, por ser suautor material. Se evoca, en definitiva,la propiedad intelectual.

Existe también la tesis de la propie-dad del centro y, por último, la posi-ción ecléctica o las posicionesintegradoras. Esta última tesis fue la quealcanzó mayor predicamento, recogien-do parcialmente puntos de vista con-cretos de las teorías antes citadas, paratratar de armonizarlos. Gráficamente,los defensores de las mismas señalanque, a su criterio, el propietario de lahistoria clínica es el centro sanitario, elpaciente es el titular de la intimidad enella reflejada y el médico dueño de suaportación intelectual y administradordel interés de terceros ahí registrados.

De acuerdo con ello, la propiedadde la historia clínica es tripartita: delmédico, del paciente y de la institución,con derecho de acceso directo de lostres propietarios. Del médico, por laconfección; del paciente, porque ahídebe constar todo su procesoexistencial; y de la institución, porquedebe ser garante de su conservación.

En mi criterio, y apoyándome en lapropia Ley 41/2002, entiendo que ellegislador acierta porque no establecepropiedad de la historia clínica. Yo per-sonalmente, no creo en la propiedadde la historia clínica; creo que lo que sedebe resaltar de la historia clínica es sucarácter instrumental; creo que lo que

se debe destacar de la historia clínicaes su finalidad primordial; creo que esfundamental recordar que no sólo exis-te el derecho a saber, sino que tambiénexiste un derecho a no saber; y que loque se tiene que regular fundamental-mente son los distintos derechos con-currentes sobre la historia clínica, losderechos del médico, los derechos delpaciente, los derechos del centro sani-tario, los derechos de los familiares yallegados del paciente, así como los ti-tulares de todos esos distintos derechos;los titulares del derecho de acceso, dedisposición, de utilización, y de sus co-rrelativas obligaciones como son el se-creto y la conservación.

Por eso, si de algo puede valer mipresencia aquí hoy es la de transmitir-les la importancia de una regulaciónespecífica, que tiene que ser una regu-lación específica sanitaria, que regulelos dos ámbitos: el ámbito público y elámbito privado, porque el expedienteclínico tiene la misma finalidad instru-mental tanto en el sector público comoen el sector privado.

Entiendo que esa regulación se tie-ne que hacer desde los derechos fun-damentales de información, delderecho fundamental del consenti-miento al tratamiento, desde el dere-cho fundamental a saber, como delderecho fundamental a no saber, des-de el derecho a la consagración delmenor maduro, donde se tienen querecoger los propios derechos del me-nor, sobre su acceso y sobre derechostan fundamentales como el de intimi-dad y confidencialidad. En definitiva,entiendo que -como consejo- la mejorpropiedad es la propiedad no existen-te, sobre todo en un tema tan contro-vertido como el del expediente clínico.


Realizaré mi exposición de la siguientemanera: ¿cuál es el sentido de que ha-blemos de derecho de propiedad so-bre algo? en un sentido mucho másduro, significaría que quien sea propie-tario tiene una diversidad de potesta-des sobre lo que es propietario. En suextremo, habría una posibilidad de dis-poner del bien, de disfrutarlo. Cuandotrasladamos esto a algo que es tratadocomo una cosa, parecería que se deri-va a una serie de poderes o de faculta-des sobre el bien.

Esto, en sí mismo, puede ser un pro-blema, pero también puede ser un fal-so problema. Recogería lo que dijo elmaestro De Lorenzo, en el sentido deque podría ser un falso problema, yentonces estaríamos abordando mal lacuestión. Pero, en la medida en que elderecho define o no define la propie-dad es, en si mismo, un problema. Taly como está en este momento, creoque es un problema.

Primero, porque la Norma en la quese establece el derecho de propiedadno es una norma adecuada para ha-cer eso; la Norma Oficial Mexicana tie-ne un fundamento básicamente

El derecho de propiedaddel expediente clínico.

Property Rights of

Clinical record.

Dr. José Roldán Xopa** Jefe del Departamento de Derecho,

Instituto Tecnológico Autónomo de México

técnico y, como tal, no es una normaidónea para definir derechos de pro-piedad. Los derechos de propiedad tie-nen que definirse fundamentalmenteen ley y, por tanto, una norma de ca-rácter administrativo genera una seriede problemas, no solamente por vali-dez legal y constitucional del instrumen-to en donde se hace, sino tambiénagregando cuáles son los problemasque va generando.

La Norma Oficial Mexicana, por muydiversas razones puede ser derrotabley, por los efectos también puede serproblemática. Los abogados, al igualque los médicos, tenemos una diversi-dad de técnicas para abordar los pro-blemas y también podemos tenernuestros propios problemas. Alguienme decía: “no es lo mismo llevar a caboel corte de una parte de un órgano conla técnica de un carnicero que con latécnica del cirujano”; en derecho pasalo mismo, esto es, podemos abordarlos problemas con la técnica de un car-nicero o con la técnica de un cirujano.Alguien también me comentaba quehay cirujanos que parecen carniceros,y hay carniceros que parecen cirujanos.

Igual pasa en los abogados, esto es,podemos hacer bien o mal las cosas.

Creo que la técnica de la NormaOficial Mexicana está hecha con la téc-nica del carnicero, porque establece uncorte demasiado grueso, muy abrup-to, en donde hay sacrificados, y el sa-crificio esta fundamentalmente porparte del paciente. ¿Puede haber unamejor combinación? Yo creo que sípodría haber una mejor combinación,y aquí habría que pensar, más que enla definición de los derechos de pro-piedad, en cuál es el efecto que podríagenerar su definición o indefinición.

Me parece que la mejor técnica se-ría aquella que, por una parte, garanti-ce los derechos del paciente, y creo queen los derechos del paciente, en rela-ción con el expediente, no necesaria-mente tienen que ver sólo con lainformación, sino con lo que busca;esto es, que la información tenga unpropósito de poder ayudar a su salud.En la medida en que es un instrumen-to para lograr un fin, la regulación delexpediente tiene que ser la mejor paraconseguir ese fin. Si la propiedad es delmédico y, por tanto, hay un obstáculo


para que esa información la conozcael paciente, o no hace posible que laconozca otro médico, entonces no es-taremos cumpliendo con esa finalidad.Y eso habría que examinarlo.

La mejor combinación también ten-dría que estar del lado del médico, estoes, debe ser una regulación que déseguridad y que incentive a que elmédico tenga certeza en su situacióny, evidentemente, de seguridad parasu propia actividad, servicio y pericia.Yo creo que, si la regulación se convier-te en un incentivo para ocultar infor-mación, como una forma de protecciónal médico, desprotegiendo al pacien-te, sería una mala regulación.

Yo creo que, si un médico actúa bajoel estándar de su profesión no debieragenerarse este temor. Me parece quesí deberían preocuparse aquellos queutilizan la técnica del carnicero. Asícomo los médicos hacen cuando tra-tan un padecimiento, con la carga pre-cisa, en el derecho, el incentivo precisoes la mejor combinación. Evidentemen-te, esto requiere, por ejemplo, que hayauna serie de posiciones en ley, no ennormas administrativas; requiere tam-bién la previsión de lo que estaría alre-dedor de la discusión del tema depropiedad; esto es, responsabilidad deservidores públicos, régimen de infor-mación, responsabilidades extra con-tractuales de los médicos y, por tanto,tendría que verse de una manera inte-gral, y no solamente en la parte de pro-piedad, aunque evidentemente,también es un problema.

El documento pudo ser clonado y,por tanto, yo no he podido entender yno creo, por las preguntas que he he-cho, que haya sólo un documento.Establecer un solo documento estable-cería prerrogativas o privilegios respec-to de quién tiene el documento, y esogenera situaciones evidentemente deprivilegio, la información es poder ypuede ser usado o no usado de distin-tas formas.

La tecnología nos dice que las cosaspueden ser reproducidas y, por tanto,puede haber diversas versiones del mis-mo documento, en manos de distintaspersonas, cada una de las cuales pue-de usarlo para sus propios fines, quepueden ser lícitos, evidentemente tam-bién habría fines ilícitos. Pero entoncestendríamos que regular aquello que deilícito, indebido e inadecuado tengaque regularse. Sin embargo, en la me-dida en que hay una finalidad y haytambién una relación de accesoriedad;me parece que podríamos estableceruna serie de principios que nos vayanayudando a dosificar la regulación.

Creo que es prevalente, en este caso,la finalidad del expediente dentro delderecho a la salud. Donde lo demástendría que jugar un papel relevante,pero subordinado, alrededor del expe-diente médico. Y evidentemente, ahípodríamos ir estableciendo una serie desalvedades; llegando incluso a la posi-bilidad en donde el paciente no tengaderecho al acceso, en condiciones deexcepcionalidad pienso, por ejemplo,en aquellos datos que estén subordi-

nados a la realización de una investi-gación científica, en donde el propósi-to central sea la investigación científicay, por tanto, esté resguardada por cier-tos secretos, bajo ciertos privilegios oregímenes de secreto industrial, o enaquellos casos excepcionales en don-de, por la misma salud del pacientehaya algún deber preponderante deocultar información. Pero es, aún así,bajo el mismo principio de principalidaddel derecho a la salud.

Yo creo que, en ciertos casos, tieneque establecerse la propiedad del expe-diente; porque como todo bien, puedeser susceptible de transmisiones, inclusopuede ser susceptible de valoracioneseconómicas. El expediente médico dealguien que ya haya fallecido, pero quetiene algún valor médico; cuántas ciru-gías se le ha hecho a una artista que esmuy famosa y que pasa a la historia y,en algún momento, a lo mejor, puedeser susceptible de compra y venta,¿quién es el dueño del expediente? ¿pue-de ser el mismo expediente sujeto deltráfico comercial o del tráfico mercantil?.Si lógicamente llegamos a esa conclu-sión, entonces habría que establecerderechos de propiedad, porque alguienpuede hablar en ejercicio de sus dere-chos; creo que los abogados tendríamosque aprender mucho de los cirujanos,de los buenos cirujanos, para ir estable-ciendo de qué manera señalamos unaregulación que tome en cuenta los de-rechos de propiedad, pero que también,principalmente, tome en cuenta cuálesson las finalidades o los valores perse-guidos.


Quiero hablarles de mi experiencia en Austria e informarles acerca de la situa-ción en Europa, con relación a este tema, y quisiera hablar acerca de este tema,a nivel fundamental y básico.

Primeramente, ustedes deben saber quién soy y de dónde vengo, porquecreo que el trasfondo de mi ocupación es importante para saber de qué estoyhablando. Austria es un país muy pequeño, en el centro de Europa, con 8 millo-nes de habitantes, 9 provincias, 150 hospitales, 50 mil camas para pacientes, 10mil médicos y 18 mil especialistas. Pero, ¿cuál es mi ocupación? es ser un defen-sor del paciente, ¿qué es un defensor del paciente? es parte del sistema de saludpública en Austria, y no lo comparen con grupos de auto-ayuda, no es unaorganización o entidad en sí.

Los derechos detallados de los pacientes no bastan, es necesario apoyar a lospacientes, primeramente dándoles autoridad y, en segunda instancia, por accio-nes de instituciones de auxilio. Mi actividad es regulada por ley, no es honorarioy no es un trabajo sin remuneración, todos nosotros tenemos títulos universita-rios, ya sea en leyes o medicina. El centro de defensoría del paciente se encuen-tra en la mayoría de las provincias, es un jurista o un médico o psicólogo, loscolaboradores son médicos, enfermeras, trabajadores sociales y otros asistentes.

Todos los defensores de pacientes tienen su remuneración de fondos públi-cos, son independientes, esto significa que no reciben órdenes de las autorida-des de salubridad. Es una posición, es un servicio que se da gratuitamente paralos pacientes, hay una obligación, hay un deber de confidencialidad.

La tarea, la responsabilidad y las actividades consisten en que el defensor delpaciente tiene que salvaguardar y asegurar los derechos y los intereses de lospacientes y sus familiares. Considero que otra tarea importante a futuro será queel defensor del paciente represente a los pacientes ante las comisiones de salu-bridad a nivel federal. Los defensores del estado tienen que colaborar con losprofesionales de la salud y deberán transmitir la experiencia de los pacientes alas instituciones de salud, es como dar retroalimentación y dar conferencias aprofesionistas de la salud.

Otra tarea es lograr acuerdos fuera de los juzgados, y soluciones, en casos demalas prácticas profesionales. Otra tarea es que el defensor de pacientes tieneque manejar las quejas, recibir las quejas, todos nosotros tenemos competenciapara los hospitales, y la mayoría, además, competencia para hogares, para an-cianos o de recuperación y para médicos, especialistas y servicios de rescate; porejemplo, estaciones de ambulancias, hoteles de salud, etcétera.

Nuestro modelo, o podríamos decir nuestra identidad corporativa, consisteen que no somos enemigos de los médicos, buscamos las mejores solucionespara pacientes y médicos. Creo que estas soluciones siempre son en beneficiode los médicos. Los defensores de pacientes nos vemos como un órgano oherramienta de los pacientes, también como un espejo para el personal médicoy hospitalario, como una aportación a la medición de calidad, como una opor-tunidad de aliviar conflictos emocionales y, creo que lo más importante, es unainstitución extralegal para hacer cumplir demandas legales en una forma noburocrática.

Quisiera hablar brevemente acerca de la historia de la relación médico-pa-ciente en Europa. En los últimos 10 a 20 años, ha ocurrido un gran cambio enla relación médico-paciente, creo que las razones son el desarrollo de la socie-dad moderna. Los derechos de los individuos se enfocan más claramente, ytambién los derechos de los pacientes. Anteriormente, el médico tenía que deci-dir solo cuál era la situación, el médico sabe lo que es conveniente para el pa-

Derechos delos Pacientes ypropiedad delexpedienteclínicoen Austria.

Patient’s rightsand PropertyRight of clinicalrecordin Austria.

Dr. GeraldBachinger*

*Defensor del Paciente,Titular de la InstituciónAustriaca para los Derechosde los pacientes, Repúblicade Austria.


ciente y quiere lo mejor para su paciente, como quiera, aesto le llamamos en Europa paternalismo médico. El argu-mento es que el médico es el experto.

Ahora, la situación ha cambiado, el paciente tiene el de-recho de decidir, es el derecho de autodeterminación; elargumento es que es mi cuerpo y mi vida. El médico tam-bién tiene que aceptar la decisión, aunque hay algunas ex-cepciones, pocas, aunque la consecuencia de esta decisiónpudiera ser perjudicial para el paciente. Pero, y creo que esun pero muy importante, también hay una gran necesidadde asociación. La solución es: dos socios iguales en el pro-ceso del tratamiento médico, pero debemos saber que elpaciente es el socio más débil, así que hay que apoyarlocon leyes y otras formas de asistencia.

En Austria existe una Carta de Derechos del Paciente quefue aprobada por el Parlamento, contiene algunos de los de-rechos más importantes del paciente en Europa y en Austria.Uno de los derechos es el de libre acceso al sistema de salud,otro es el derecho de tratamiento, con base en la cienciamédica actual, y otro es el derecho de la autodeterminación.El asunto de consentimiento, testamento en vida, la nega-ción de transplante de órganos, etcétera. Y le da derecho auna información total con respecto a la salud de uno, es decir,tratamiento médico, riesgos, resultados, acceso a registrosmédicos y una total confidencialidad en cuanto al acceso aterceros. El paciente tiene derecho a hacer reclamaciones oquejas, y tiene el derecho a recibir apoyo. Creo que elprerrequisito más importante para ejercer el consentimientoes que la información debe ser válida, útil y eficiente. Esa es laúnica manera de dar autoridad al paciente para tomar sudecisión. Instrumentos y métodos son, por supuesto, el diálo-go, el discurso, la conversación con el médico, pero en unlenguaje y de una manera que el paciente pueda compren-der, y total acceso a los registros médicos.

Pero, ¿la información realmente será importante para lospacientes? es la pregunta y yo podría decidir con base enmi experiencia y la experiencia de grupos de autoayudaque esto es cierto, es muy importante que el paciente ten-ga total acceso, y quisiera señalar un estudio que se hizo enla Comunidad Europea hace dos o tres años que se llama:“El paciente del futuro”. Ustedes pueden ver aquí los hallaz-gos de estos estudios, quién debe decidir en cuanto al tra-tamiento médico, y podemos ver esta necesidad de sociedadentre paciente y médico.

La mayoría de los pacientes estaban diciendo que el tra-tamiento médico debía ser definido entre paciente y médi-co. Otra pregunta para el paciente era: ¿fue eficiente lainformación? En Europa, ustedes pueden ver que la mayo-ría de los pacientes pensaba que la información no era efi-ciente, esto nos sugiere que la comunicación del médicohacia el paciente es algo de suma importancia.

Una pregunta más es ¿quién es el dueño del expedienteclínico? En Austria, creo que esto no es pregunta ya, por-que el expediente clínico es propiedad del hospital o delmédico, pero existe también el derecho del paciente deacceso total a los datos de este registro.

El médico necesita tomar en cuenta el recurso del pa-ciente, el resultado esperado del tratamiento, el consenti-miento. El médico tiene la obligación de conservar losregistros médicos y hay dos períodos o términos diferentes:en los hospitales 30 años y en consultorios de médicos 10años; pero el paciente tiene el derecho al acceso pleno aestos datos y tiene el derecho de revisar los registros clíni-cos; tiene el derecho de transcribir los datos y de hacer co-pias de los registros clínicos, aunque tenga un costo porello; y tiene el derecho a obtener o recibir una explicaciónentendible de ese registro médico.


A partir de la entrada en vigor de laLey de Transparencia, el tema de losdatos clínicos, en función del derechoque puede tener el paciente de acce-der a la totalidad de la informacióncontenida en su expediente médico,genera una importante cantidad deinterrogantes, que necesariamente ha-brán de buscar cause a través de la víalegislativa, pues en este momento, todapostura encuentra su fundamento encuerpos normativos de desigual niveljerárquico, que cada quien interpretade manera estricta.

La reflexión, sin embargo, no pue-de limitarse a un estudio de jerarquíanormativa; visto de esa manera, la so-lución no sólo sería simple, sino funda-mentalmente simplista. De ahí larelevancia de la búsqueda de consen-sos, que en el ser humano, son reflejonatural de una de sus tendencias bási-cas, pues como ser social, busca siem-pre comprender su entorno de maneraracional. Cualquier otra postura, nosería sino el desconocimiento de nues-tra esencia.

En el presente análisis haré una alu-sión mínima a los fundamentos delderecho sanitario, sólo en caso que sir-va para fortalecer alguna de mis obser-vaciones, pues soy consciente de que

Impacto del acceso al expediente clínico.

Impact for the access to clinical record.

Lic. Agustín Ramírez Ramírez**Subcomisionado Jurídico de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

en este recinto se congregan importan-tes estudiosos, tanto nacionales comoextranjeros, de tan relevante disciplina.

En tal sentido, las anotaciones quehabré de hacer se relacionan con laorientación que observan las disposi-ciones en materia de protección dedatos personales, contenidas en la Leyde Transparencia y en los textos nor-mativos que de ella derivan, cuya exis-tencia como normas de derechopositivo, según mi parecer, no fueronprivilegiadas por el legislador. No se tra-ta por supuesto de descalificar a nues-tros legisladores o a sus asesores, quienesseguramente los tuvieron en mente,pues de no haber sido así, como con-cepto, “los estados de salud física y men-tal” de todo individuo no se hubieraincluido en la Ley. Su alcance, sin em-bargo, es limitado, producto del desco-nocimiento de su naturaleza sensible.

El resultado, esto es, su impacto, másallá de la posición que cada quien asu-ma, ya sea que se crea efectivamenteen la existencia de límites de acceso,argumentando que no hay derechosabsolutos, o se imponga un criterio queprivilegie la naturaleza autodeter-minable del hombre, es la existencia deuna regulación jurídica diferenciada,según la modalidad de atención de que

se trate. Debo recordar en este momen-to, que la legislación sanitaria asumetres modalidades en los servicios desalud: a) Atención médica, b) Saludpública y c) Asistencia social. La aten-ción médica, constituyéndose por elconjunto de servicios que se proporcio-nan al individuo con el fin de proteger,promover y restaurar su salud, se pres-ta, fundamentalmente, en estableci-mientos públicos y en privados.

Así, resulta inadmisible, aunque esnuestra realidad, que en estos momen-tos los prestadores de servicios priva-dos de atención médica satisfagan laspeticiones de sus pacientes en térmi-nos de las disposiciones sanitarias, me-diante la entrega de un resumenclínico, mientras que en el sector públi-co, el IFAI ha dispuesto la obligaciónde entregar una copia íntegra del ex-pediente clínico. Por ello insisto en quecorresponde al Estado asegurar un or-den jurídico de aplicación universal.

Si el Estado a través de uno de susórganos (IFAI) manifiesta la relevanciadel derecho de todo sujeto a la absolu-ta soberanía de sus datos personales, ypugna por su cumplimiento en lo querespecta a la información en poder delos entes gubernamentales, se haceindispensable que el Estado asegure un


trato idéntico para todas las personas,de tal suerte que se impulse un cuerponormativo que regule los datos clínicosde manera específica, considerandofundamentalmente su naturaleza, enfunción de los principios bioéticos queorientan la práctica profesional.

De esta manera, la revisión que aquíplanteo, busca propiciar, desde otrasperspectivas del conocimiento, una re-flexión suficiente que promueva dispo-siciones jurídicas que respondan a lasexpectativas del conjunto de los acto-res inmersos en los servicios de aten-ción médica: el paciente, su familia, elequipo sanitario y el Estado mismo,aunque, se hace indispensable discer-nir el problema, alejando, en lo posi-ble, todo rastro de subjetividad, en arasde la certeza que debe orientar el sen-tido de toda norma de derecho.

De la existencia de un régimen dife-renciado en el tratamiento de los da-tos clínicos, resulta un efecto de tratodesigual en lo que respecta a los dere-chos del paciente, pues no poratenderse en el sector público debieraadquirir un derecho mayor al usuariode los servicios privados; desde estaperspectiva, las disposiciones en mate-ria de protección de datos personalesson, de alguna suerte, discriminatorias.

En tal sentido se hace necesario in-ducir un apartado especial para regu-lar los datos clínicos, en el proyecto deLey de Protección de Datos Personalesque se encuentra en el Congreso Fe-deral hace ya varios años, o en su caso,pugnar por una legislación especial,como es el caso de España.

En tanto ello ocurre (pueden pasaraños) un reto que habrá de plantearseel IFAI es una regulación específica, enforma de lineamientos, que asegurenla comprensión de las finalidades de laatención médica. No extrañaría, por elcontrario, sería bien recibido por la co-munidad médica, que en el actual pro-yecto de LINEAMIENTOS DEPROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES,se introdujeran aspectos fundamenta-les que resolvieran las contradiccionesque hoy nos ocupan.

Ya ha sucedido en el pasado, que elIFAI, en LINEAMIENTOS, regula situacio-nes que podrían suponer contradiccio-nes con su fuente normativa, empero,se trata finalmente de una atribuciónque la propia norma le otorga, buscan-do un beneficio cierto: es el caso de laregulación de los expedientes adminis-trativos y sus plazos de cumplimientoen la Administración Pública Federal.

Para iniciar las propuestas (no tododebe centrarse en un afán crítico e irra-cional), he de señalar que no ignoroque cualquier persona, en términos dela Ley de Transparencia, puede solici-tar acceso a la información contenidaen su expediente clínico, ya sea porociosidad, como se ha llegado a decirpues no requiere demostrar interés ju-rídico alguno, empero, creo convenien-te reconsiderar este aspecto para nolimitarlo a una argumentación simple yllana de “es mi derecho”. Debe velarsepor los derechos de terceros, funda-mentalmente de aquellos que actuan-do de buena fe participan de laconstrucción de los datos clínicos.

Por otra parte, cuando hacemos alu-sión al impacto que puede tener el ac-ceso al expediente clínico, nos referimosa un cambio cultural, no en el sentidode echar abajo el reconocimiento deun derecho fundamental de la perso-na como es el derecho a ser informa-do.

El cambio cultural, que preocupa ala CONAMED y por supuesto al gremiomédico, se refiere al establecimiento,como se ha observado en otras latitu-des, de un modelo litigioso de resolu-ción de controversias, incluso porsituaciones que rayan en el ámbito dela percepción y de la ambigüedad, quederivan del ejercicio de la llamada “me-dicina defensiva”. Precisamente por suimportancia es que la Mesa final de esteforo se dedica al tema.

Resulta paradójico escuchar cómo esque se defiende el derecho del pacien-te a obtener una copia íntegra del ex-pediente clínico, sin diferenciar laposible vulneración de derechos de ter-ceros, a la vez que se asegura, que la

medicina defensiva y el modelo litigio-so que identifica a otras sociedades, noes el mejor ejemplo a seguir.

Precisamente si no se hace esa dife-renciación en la norma, el acceso alexpediente clínico, de maneraindiscriminada y sin la posibilidad dedisociar información de terceros, o de-rechos del profesional médico, enparticular el de relevarlo de la obliga-ción de guardar secreto médico, nosllevará necesariamente a un cambiofundamentalmente cultural, en detri-mento de la atención médica, del de-recho a la protección de la salud,aunque por supuesto habremos devanagloriarnos de ser resguardatarios,a cabalidad, del derecho del pacientea obtener información, aunque ésta nosea relevante.

Concluyo con algunas apreciacionesque pueden auxiliar a la construcciónde disposiciones reguladoras de losdatos clínicos. En primer lugar, debe lla-mar la atención la definición de datospersonales, contenido en la fracción IIdel artículo 3º de la Ley de Transparen-cia. Su redacción me parece insuficien-te para asegurar la comprensión dealgunos conceptos, de los ahíenlistados.

Se esperaría, de acuerdo a una ade-cuada técnica jurídica, que el Regla-mento de la Ley contribuyera a discernirsobre sus alcances, sin embargo el cita-do Reglamento no hace alusión algu-na al tema, de lo cual surge la siguienteinterrogante: ¿Qué debe entendersepor estados de salud físicos o menta-les? La pregunta parece ser simple y larespuesta puede resultar obvia; todoindividuo puede considerarse sano ode lo contrario, por exclusión, se en-cuentra enfermo; no es suficiente sinembargo, asentar exclusivamente elconcepto, se hace indispensable bus-car la definición legal, de tal suerte quede cuenta del significado cabal de lanaturaleza de los “datos clínicos”.

Por otra parte, resulta muy sencilloreconocer que según lo dispuesto porel artículo 25 de la Ley, todo sujeto in-teresado tiene el derecho de solicitar


“que modifiquen sus datos que obrenen cualquier sistema de datos persona-les”. Es el caso de advertir diferenciasentre lo asentado en un expediente per-sonal sobre datos como la edad, el do-micilio, e incluso la religión, empero,resulta difícil comprender cómo es queun paciente puede advertir que sobresu “estado de salud” existen diferenciasentre lo asentado en el expediente clíni-co y su realidad, pues son los miembrosdel equipo sanitario, en particular, losmédicos, los que tienen la capacidadintelectual para diferenciar los estadospatológicos que afectan la esferabiopsicosocial del sujeto. En caso de quesu apreciación estuviera fundada en laopinión de otro profesional médico, setrataría, finalmente, de diferencias en eljuicio clínico, aunque cabe advertir quelos estados patológicos son cambiantesy muchas veces se transforman de ma-nera radical, de un momento a otro.

Precisa igualmente, el citado artícu-lo 25, que el sujeto deberá entregaruna solicitud de modificaciones en don-de indique “las modificaciones por rea-lizarse y aporte la documentación quemotive su petición”.

Si bien la parte final de dicho dispo-sitivo legal supone la posibilidad de quese niegue la corrección solicitada, ¿Quéparámetros de calificación utilizará laautoridad a quien se formula la peti-ción?, pues resulta importante recordar

que, según señala el proyecto delineamientos próximos a emitirse, lapersona tiene “absoluta soberanía so-bre sus datos personales”

Llama la atención la forma en quese expresa la fracción V, que ordena, alos sujetos obligados “sustituir, rectificaro completar, de oficio, los datos perso-nales que fueren inexactos, ya sea to-tal o parcialmente, o incompletos, enel momento que tengan conocimien-to de esta situación”.

Me pregunto cuál sería la posición dela autoridad, cuando el representantelegal de un paciente suponga, segúnapreciación personal o aún cuando sefunde en el punto de vista de otro profe-sional médico, que no se satisface la in-tervención oficiosa, de actualización dedatos, en un paciente hospitalizado.

Es preciso considerar, al respecto,que en efecto, por su naturaleza y atri-butos, los datos sobre el estado de sa-lud de un sujeto hospitalizadoevolucionan de manera constante,pero los estándares de atención impi-den que se hagan anotaciones inme-diatas en respuesta a cualquier signo osíntoma, salvo que sea relevante.

Cierro con una inquietud final, queno se refiere de manera estricta a laprotección de datos sensibles. Corres-ponde al Estado, en particular al PoderJudicial de la Federación, intervenirpara asegurar un régimen de derecho,

por ello, resulta inaceptable lo dispues-to en el artículo 59 de la Ley de Trans-parencia, en el sentido de que “lasresoluciones del IFAI serán definitivaspara las dependencias y entidades”, esdecir, se hace nugatorio el derecho quetiene todo ente con personalidad jurí-dica, de expresar su inconformidadante los órganos que constitucional-mente tienen la facultad de resolverintereses encontrados.

Habrá que recordar, en tal sentido,el punto de vista expresado hace ya 7años por el Sr. Ministro de la SupremaCorte de Justicia de la Nación, Don Joséde Jesús Gudiño Pelayo, en cuanto aque la protección de garantías indivi-duales es esencialmente jurisdiccional,“con excepción de cualquier otra víaadministrativa o política”, haciendo alu-sión a la postura expresada por la en-tonces Titular de la Comisión Nacionalde los Derechos Humanos, en su infor-me de labores de 1998.

El derecho a ser informado, es underecho fundamental. Sería prudente,por ello reconsiderar esta postura, parano incurrir en arbitrariedades, por másajustadas a derecho que éstas sean. Elesquema de división de poderes se di-señó para que uno de los poderes clá-sicos, ante la presunta falta de certezaen la actuación gubernamental, dijerael derecho, atribuyera “lo suyo” a cadacual según las circunstancias del caso.


Resalto la oportunidad para que todos nosotros reflexione-mos sobre este tema que, como hemos visto, tiene muchasaristas, que vale la pena hacer una reflexión específica, ade-más, creo que a pesar de nuestro acalorado debate, enrealidad, si lo vemos con la cabeza fría, estamos más cercade un consenso que de un disenso y podríamos, con lasconclusiones de este coloquio, generar una propuesta deregulación, mejor de la que tenemos ahora y que tiene, yen esto coincido, algunas deficiencias que vale la pena en-mendar, en beneficio de todos.

Para desarrollar mí argumento y, me disculpo por el ses-go, voy a tener que hacer o iniciar por un análisis jurídicode las que me parecen, son algunas premisas básicas quenos permiten construir el análisis de este tema. Voy a co-menzar por una afirmación, sin la cual esto no podría avan-zar; y esta afirmación es que el derecho a la informaciónconstituye un derecho fundamental, es decir, es un dere-cho humano, es una garantía que tiene toda persona y dela que goza ampliamente.

Para sostener esta afirmación me tengo que referir a lanorma constitucional que la contiene y como seguramentetodos recuerdan, esta se encuentra en la parte final del artí-culo 6º constitucional que establece que el derecho a lainformación será garantizado por el Estado. Cierto, esta afir-mación o esta frase aparentemente no dice mucho más; sinembargo, si la completamos con las diversas disposicionesque contienen los instrumentos internacionales en materiade derechos humanos que ha firmado México, y que ya sehan integrado al derecho mexicano, en particular la Con-vención Americana sobre los Derechos Humanos y el PactoInternacional de los Derechos Civiles y Políticos, en sus artí-culos 13 y 19, tendremos una mejor base para entendercuál es el alcance de este derecho y que, dicho rápidamen-te, comprende el ejercicio de tres facultades interrela-cionadas: la de divulgar; la de buscar o investigar y la derecibir informaciones y opiniones por cualquier medio.

Estas tres libertades constituyen derechos objetivos pú-blicos de los particulares frente al Estado, es decir, es underecho que la persona opone un principio frente a la au-toridad. La pregunta siguiente es ¿cómo se ejerce este de-recho? y esto es, justamente, lo que vino a hacer la Ley deAcceso a la Información, esta ley es una ley reglamentariadel artículo 6º constitucional, en su parte relativa al accesoa la información pública.

Esta ley lo que hace es precisar cuál es el alcance de esteejercicio de acceso a la información en posesión de cual-quier órgano del Estado mexicano. Ahora bien, como tododerecho fundamental, este no es absoluto y encuentra cier-tos límites en su ejercicio; sin embargo, no cualquier limita-ción es válida y una de las condiciones para establecer límitesen su ejercicio es que sólo otra norma constitucional puede

Impacto delacceso al expedienteclínico, regulación y efectoen la práctica médica.

Impact for the access toclinical record, regulationand effect in medicalpractice.

Dr. Sergio López Ayllón**Investigador del Centro de Investigación yDocencia Económicas.


hacerlo, pues se trata de un derecho fundamental. En otraspalabras, sólo unas normas de carácter constitucional oderivada de ella pueden establecer directa o indirectamen-te, restricciones a otra libertad constitucional.

Este derecho encuentra genéricamente dos grandes ti-pos de restricciones. Las primeras se derivan del interés pú-blico o de un interés público, jurídicamente protegido, comopuede ser la seguridad nacional, la seguridad pública o in-cluso la vida y la salud de las personas; y el segundo grantipo de limitaciones se refiere a la protección de la vida pri-vada y el patrimonio de las personas. Respecto a este últi-mo derecho, es decir el de la vida privada, es tambiénnecesario indicar que, a nivel constitucional, está apenasenunciado pero que, otra vez, son los instrumentos inter-nacionales en materia de derechos humanos los que nosprecisan un poco más cuál es su contenido, y que por razo-nes de tiempo, obvio abundar en esto.

Ahora, creo muy importante destacar que estos dos de-rechos no se oponen, no estamos en una hipótesis de coli-sión de derechos, sino que deben de ser ejercidos de maneracompatible y complementaria ¿Cuáles son las consecuen-cias de todo lo que vengo expresando para nuestra discu-sión? Si admitimos lo que he dicho, y sobre todo esta ideade que se, trata de derechos fundamentales, resulta obvio,para mí, al menos, que los expedientes clínicos de las insti-tuciones públicas de salud encuadran claramente en la de-finición de sujetos obligados y que los expedientes clínicosson documentos en el sentido de la Ley, y por ello estánsujetos a sus disposiciones.

Aclaro, y este es un punto importante, que esto excluyea los expedientes que se deriven de la práctica privada, yesto crea un escenario de regulación asimétrico; esto hayque concederlo, pues la norma oficial sí aplicaría respectode los expedientes clínicos de instituciones privadas, perono respecto del derecho de acceso a ellos, puesto que nose tratan de entidades públicas. Aquí tenemos un primerelemento de un escenario asimétrico en esta materia.

Ahora bien, ¿significa lo anterior que cualquier personapuede tener acceso a los expedientes clínicos? La respuestaes no, porque estos expedientes constituyen, de conformi-dad con la Ley, documentos que contienen datos persona-les; en efecto, el expediente clínico contiene informaciónrelativa al estado de salud físico-mental de una persona físi-ca identificable.

La argumentación que voy entonces a realizar es relati-vamente sencilla: los expedientes clínicos, por ser documen-tos que contienen datos personales, están sujetos a lasdisciplinas que establece la Ley, respecto a su recolección,tratamiento y transmisión. Los titulares de los datos son, enprincipio, los únicos que tienen derecho a solicitar dichoexpediente, mediante el proceso que establece la Ley, y tie-nen, claramente, derecho a conocer su contenido.

Cabe ahora preguntarse si existen argumentos jurídicospara negar este acceso. Como sostuve anteriormente, portratarse de derechos fundamentales, dichas restricciones

tendrían que estar en una norma constitucional o derivarsede ella. Hasta donde conozco, no encuentro que exista unadisposición de esta naturaleza.

En efecto, la única posibilidad de derivarlas de otro dere-cho fundamental estaría en el derecho a la salud; sin em-bargo, este derecho se construye como un típico derechode tercera generación, es decir, un derecho social funda-mental; y este tipo de derechos se construyen como protec-ciones positivas, es decir, acciones positivas, por parte delEstado, que amplíen la esfera fáctica y jurídica de los indivi-duos; en otras palabras, se requiere, para el ejercicio dederechos, una acción del Estado, que en este caso es prote-ger la salud, mediante la prestación de este tipo de servi-cios.

Construido así, resulta difícil derivar del derecho a la sa-lud, una restricción al expediente médico y, por ello, tengomucha dificultad en encontrar un fundamento jurídico paralo que aquí se ha denominado el derecho a no saber. En-cuentro que puede haber casos en que el acceso pudieragenerar un daño específico y probado a la salud de un pa-ciente, o a la salud pública. Estos casos constituirían excep-ciones, y la propia ley establece remedios genéricos, en losque quizá hay que avanzar un poco más.

Por otro lado, mi lectura de la Ley General de Salud, enespecial de su artículo 77, me hace pensar que justamen-te, estas dos leyes no están desalineadas, sino que encuen-tran un punto de convergencia cuando este artículo al que,curiosamente, encuentro que no se le ha citado suficiente,establece el derecho del paciente a tener información sufi-ciente, clara y oportuna. Es cierto, no dice cómo se constru-ye esto, pero si interpretamos armónicamente la Ley deAcceso y la Ley General de Salud, en este artículo, creo queencontramos una base suficiente para decir que, por el con-trario, sí existe, en principio, este derecho a tener acceso alexpediente clínico. Encuentro que existe una clara contra-dicción con la NOM a la que nos hemos referido en ocasio-nes anteriores, no voy a elaborar este punto, pero encuentroque hay más convergencia que divergencia.

De hecho, los derechos del paciente a una segunda opi-nión y el consentimiento informado, no son sino una mani-festación concreta del derecho a la información para la salud.Si concedemos esta perspectiva, tendríamos que entrar aldetalle de las diferentes variables que intervienen en la cons-trucción y en los diferentes momentos de la vía del expe-diente médico. Por razones de tiempo, no voy a entrar aestos detalles, que es ya el detalle de las excepciones, de ladivulgación de los datos de terceros; pero creo que habríadatos suficientes, a partir de estos principios generales, paraconstruir cuestiones de excepción que permitirían resolveralgunos de los dilemas significativos que se han venido plan-teando.

Para concluir, cabe preguntarse si todas estas considera-ciones tienen un impacto sobre la práctica médica, y mirespuesta es, claro que sí. La experiencia internacional, pien-so, por ejemplo, en la francesa o española, muestran clara-


mente una modificación en las formas de integrar al expe-diente médico, la necesidad de determinar claramente cuáles su contenido y diferenciarlos de otro tipo de informa-ción, como podrían ser las famosas notas subjetivas.

La transparencia siempre tiene un efecto en la prácticade las organizaciones. Sin embargo, esta modificación ten-dría su razón de ser en una ampliación de los principios yde las libertades fundamentales. Concluyo con algunas ideasconcretas, ¿necesitamos una nueva regulación? sí, ¿las hi-pótesis de la ley establecen la especificidad necesaria? No,¿tenemos que avanzar en precisar algunos detalles, pro-pios a la especificidad de los expedientes clínicos? creo quesí; pero tenemos que avanzar en esta legislación, para ha-cerla compatible con los principios generales, no para ge-nerar excepciones adicionales; sobre todo, que permita unaadecuada definición de qué constituye al expediente médi-co, y sobre todo también, que documente a favor del médi-co y del paciente, la debida diligencia del tratamiento.

Aquí creo que voy a tocar uno de los puntos centrales,gran parte del fantasma con que nos estamos peleando esel problema de la responsabilidad médica. Hay que pregun-tarse para qué quiere un paciente el acceso a su expedientey me concederán que no es la regla; es decir, el pacientenormalmente confía suficientemente en el médico y en lainstitución de salud. Las hipótesis de acceso a expedientepueden tener que ver con la segunda opinión, o con laposibilidad de establecer una responsabilidad médica.

Ahora bien, ni la práctica mexicana, ni el sistema jurídicomexicano, me permiten suponer que estamos cerca de unmodelo litigioso a la americana; de hecho, la existencia mis-ma de la CONAMED argumenta a favor de que hemos op-tado por un modelo distinto de ejercicio de laresponsabilidad. Por otro lado, encuentro que este tipo deresponsabilidad profesional no es específica a la profesión

médica, es muy similar a la que tiene el abogado cuandocomete un error en materia penal y que compromete lalibertad de una persona, o lo que puede cometer un inge-niero que construye mal un edificio.

Las reglas de ejercicio profesional y de debida diligencia,es un problema distinto y diferenciable del problema delacceso a la información. Lo que establecería el acceso a lainformación es una mejor práctica para mejorar la calidadde la información contenida en el expediente clínico, enbeneficio de la salud de los pacientes, e incluso en benefi-cio y protección de la práctica médica correcta.

Un último argumento en este sentido; creo que todosreconoceríamos en esta mesa que, con mucha frecuencia,los abogados, particularmente en materia penal, comete-mos excesos. Y que ahí hay un principio de responsabilidadque no se ha ejercido. Yo también me dirigiría respetuosa-mente al cuerpo médico, en el sentido de decir que tam-bién hay que reconocer que puede haber y que hay, dehecho, casos en que puede haber no la debida diligencia,o puede haber falta de pericia en el desarrollo.

Coincido plenamente en que la ciencia médica no esuna ciencia exacta; que puede haber y que no son pronós-ticos definitivos, que hay una infinidad de variables que in-tervienen; lo que pide el ejercicio profesional es esta ideade la debida diligencia y un expediente médico bien inte-grado, lo que mostraría es esto, que los médicos que inter-vinieron hicieron lo razonable, debatieron las alternativas yestablecieron los tratamientos que, en su conocimiento,establecían la mejor vía para la recuperación de ese pacien-te, y todavía mejor si introducimos la regla del conocimien-to informado del paciente que lleva a esta convergencia endonde paciente y médico no establecen una relación anta-gónica o de subordinación.


El tema redundante hasta ahora es elde la propiedad del acceso a la infor-mación, las circunstancias no están biendefinidas en la mayoría de los sitios,sobre todo en el área que es oficio mío,en el área de la neurocirugía, funda-mentalmente.

Déjenme hacerles una pequeñadescripción, porque este asunto de lainformación no se convierte en puntosencillo cuando hablamos del ser hu-mano; casi todos los parámetrosbioquímicos y casi todos los parámetrosfisiopatológicos, en la evolución delconocimiento médico, se tornan gene-rales y se tornan reproducibles en lamayoría de las instancias, a excepciónde lo que hace la diferencia entre el serhumano y cualquier otro de los congé-neres de la naturaleza, que es el siste-ma nervioso y todos los productos quede ello derivan.

Dentro del expediente clínico, antesde que pase a los problemas que tieneesta investigación, que es más bien elcampo en donde me muevo; dentrodel concepto de propiedad intelectualexiste una confrontación dentro de lamedicina, fundamentalmente por elejercicio de la discusión, que es un ejer-cicio mental; no tanto por el ejerciciodel manejo de los datos sólidos, queson reproducibles y fácilmente inter-pretables. En el terreno, por ejemplo,de la psiquiatría, el uso por el pacientede la información “recuerden ustedesque la mayoría de los pacientes psiquiá-tricos pierden la dimensión de su en-

El expediente clínico y la investigación médica.

Clinical record and medical investigation.

Dr. Julio Sotelo Morales**Director General del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

fermedad” es un terreno extraordina-riamente complejo que no han resuel-to ni las leyes, ni los abogados, ni lamedicina como tal.

Cuando no hay conocimiento, niapreciación correcta de una disfunción,habiendo de todas maneras la disfun-ción, entonces el manejo de esa infor-mación es extraordinariamentepeligroso. Hace pocos años, muchos delos comisionados recordarán el caso deun médico psiquiatra que internó a unapaciente, agente del ministerio público,en uno de los hospitales psiquiátricos másimportantes de la Ciudad de México; estapaciente tenía un brote sicótico, la inter-nó, la paciente estuvo internada 10 días,evolucionó muy favorablemente, graciasa un tratamiento muy certero, muy acer-tado; y cuando fue dada de alta la pa-ciente, metió a la cárcel por 11 años almédico que la había tratado, lo acusóde secuestro, privación ilegal de la liber-tad e injurias, daños y perjuicios; todoslos delitos que los abogados conocenbien y que efectivamente no se habíancometido.

Ahora los manejos psiquiátricos sondiferentes, pero este es un anteceden-te tremendo de un área que no se haresuelto ni se resuelve con leyes fácil-mente. Los pacientes psiquiátricos sonun terreno particularmente complica-do en cuanto al uso y el manejo delexpediente. El segundo punto tambiéntiene que ver, y esto ya es más neu-rológico y trasciende a toda la medici-na.

El uso de todos los datos que con-llevan al expediente, por parte de loscuerpos colegiados e institucionales, enla medicina privada o en la medicinainstitucional, es el mayor tesoro en elejercicio de la medicina, es la discusiónintelectual del problema médico contodas las conjeturas que lleva el uso delos datos sólidos que obtenemos de unpaciente sufriendo. Ya no estoy hablan-do de un paciente psiquiátrico, sino deuno de cualquier tipo. Para empezar,la discusión médica es un producto in-telectual que puede tener prerrogati-vas de preservación.

En segundo lugar, dentro de las ins-tituciones se utiliza, y es la informaciónmás complicada, el estado que guardala relación mental del paciente en tor-no a su enfermedad. Voy a mencionarejemplos que hacen esto mucho másexplícito: el 60% de las enfermedadesque no son orgánicamente determina-das en toda su magnitud, tienen uncomponente psicosomático de diferen-tes magnitudes; el 80% de los pacien-tes tienen diversos grados dedepresión; la neurosis es un fenómenobien reconocido en medicina y extraor-dinariamente difícil de ubicar, y de am-plia discusión, puesto que no tienebordes claros de definición fisiopato-lógica.

Y sin embargo, todos los seres hu-manos tenemos diferentes niveles deneurosis. La depresión es la patologíahumana más frecuente de todas las queexisten, funcionalmente hablando. Y


casi estas dos circunstancias permean lamayoría de las dolencias humanas; es-tas connotaciones hacen que sea suma-mente difícil manejar con toda precisiónlos datos físico-químicos en un expedien-te y, por lo tanto, generan también dis-cusiones en cuanto a qué acceso puedetener o qué tanta libertad tiene el enfer-mo de conocer el producto intelectualde discusión de un médico.

Aun así, lo importante es que lo quese vierte en un expediente tenga queser lo más consistente en favor del co-nocimiento del enfermo, y evitar las ex-presiones aventuradas en torno a lossentimientos que el propio médico tienede interpretación, de qué tanto permeanlas disfunciones mentales la enfermedadde un sujeto; eso es lo que termina en laexperiencia que nosotros hemos acumu-lado en el Instituto de Neurología.

Eso es lo que permea frecuentemen-te muchas quejas jurídicas en torno alos enfermos. El médico dijo que elpaciente tenía una depresión, por ejem-plo, y resulta que el enfermo despuésdesarrolló un cáncer; tal vez las doscosas fueron ciertas, pero eso permiteque haya mucha disgregación al res-pecto. Esto, cuando se lleva al terrenode la investigación, se convierte en unasunto todavía más complicado.

Por eso, es muy importante que loscomités de bioética intervengan entodo lo que es la relación que va a te-ner el médico con un paciente que estáen protocolo de investigación experi-mental, por una razón, porque nueva-mente, aquí se trata de un fenómeno

de creatividad y de derechos intelectua-les. La hipótesis de una investigaciónes propiedad intelectual del que la ge-nera y esto tiene sus defensas y sus ar-gumentos jurídicos de protección. Sinembargo, no es un hecho probado,frecuentemente la hipótesis de traba-jo, después de la investigación, resultafallida, por razones obvias, por eso sellama investigación.

Ese terreno es de un gran peligro ala hora de legislar la propiedad de losexpedientes, o de señalar crudamenteel acceso de un paciente a un expe-diente, sobretodo para fines jurídicos.Quisiera concluir señalando que, en eluso racional de la discusión intelectualdel médico a la hora de ejercer su ofi-cio, para manejar el problema del en-fermo, hay una enorme cantidad deagujeros que no se pueden llenar conreglamentos fáciles.

Lo que se ha concluido en algunosforos internacionales de investigaciónes, primero, que las discusiones y lasdisgregaciones sobre la patología mé-dica se deben dar siempre con la ideade que se está vertiendo esa informa-ción en un documento que potencial-mente puede tener usos jurídicos. Elsegundo punto es que tiene que ha-ber una apertura importante, porqueel acceso irrestricto a los expedientesva a tener una finalidad que frecuente-mente va a ser onerosa para el médi-co, desde el punto de vista jurídico; esteacceso debe de tener un trato especial,porque sino va a significar dos cosas:la muerte de la investigación biomé-

dica, con los perjuicios que esto va atener y, por otro lado, serias limitacio-nes al uso de las posibilidades del mé-dico de experimentar, con todos losreglamentos que esto tiene dentro dela patología humana.

Seguramente, durante la discusiónse verterán mucho más circunstanciasal respecto, pero yo quisiera enfatizarque el problema básico de la informa-ción, del acceso a la información y dela legislación sobre ésta, es fundamen-talmente en torno al proceso mental,tanto del médico practicante como delmédico que lo está viendo; los demásparámetros son fácilmente entendibles,y difícilmente tendrían una propiedadintelectual, todos los resultadosbioquímicos, todos los resultados obje-tivos de los laboratorios.

Es el manejo subjetivo de la informa-ción y de la discusión la que representaun punto muy áspero en la relaciónmédico-paciente, primero porque el pa-ciente es dueño de toda la información,pero no es dueño de la imaginación y laconcreción intelectual que hace el mé-dico; sin embargo, como el médico lahace sobre la patología del enfermo, hayuna discusión prácticamente intermina-ble, que yo siento que apenas estamosal inicio de ella, por eso celebro estosforos, porque más que traer resultadosconcretos, creo que lo que hay que traerson lo problemas serios y ver cómo sepuede llegar a puntos intermedios, quepuedan ser benéficos para el progresode la medicina y para el beneficio delenfermo.


El expediente lo tenemos a partir de una manera ya formal de 1824, cuando elHospital de Santa María en Massachussets empezó a registrar de manera siste-mática las acciones que se hacían en los pacientes. Medio millón de años en elque nos hemos relacionado con los pacientes y apenas 200 años con expedien-te clínico quiere decir que hay mucho más en el fondo de las acciones médicas.Lo que traduce es que existe una relación más profunda, que está basada en laconfianza entre las personas, entre alguien que solicita ayuda en una situaciónde crisis personal y otra persona que ofrece proporcionarle dicha ayuda.

La medicina es una profesión distintiva, tiene características que no se en-cuentran en ninguna otra de las profesiones, y esto no lo dice la profesión, lossociólogos han documentado este comportamiento desde hace tiempo. Losmédicos deben desarrollar diversos elementos; como un ejemplo interesante lescomento sobre esta característica que hay que desarrollar durante la formación,que los sociólogos han denominado la preocupación indiferente.

Parece una contradicción en sí misma, pero este acto complejo, que los alum-nos deben aprender, de que hay que preocuparse por la salud de las personas,comprometerse emocionalmente, a fin de adquirir esa responsabilidad y cuida-do. Pero, por otro lado, debe educarse para mantenerse alejados emocionalmentedel paciente a fin de que les permita llevar a cabo, de manera objetiva, la tareade hacer medicina.

El expediente clínico nació para auxiliar al médico en su tarea de servir y susfunciones son claramente tres: la primera es ayudar a organizar las ideas quetiene el médico respecto a la situación del paciente en términos del diagnósticoy del tratamiento, y lo ayuda a organizarse al hacerlas explícitas; en segundolugar, el expediente sirve para intercomunicarse entre distintos profesionales dela salud que atienden de manera concurrente al paciente; en tercer lugar yúltimo, el expediente nació para darle continuidad y seguimiento a la salud delas personas, es decir, seguirlo potencialmente a lo largo de su vida y que losmédicos sepan, conozcan los antecedentes, y eso les permite tomar mejoresdecisiones en la medida en que vayan apareciendo nuevas entidades que afec-ten la salud de las personas.

El expediente no nació para ser un mecanismo de comunicación del pacien-te, tampoco nació con la idea de que fuera un documento que pudiera seralmacenado como un recuerdo para la persona. En el aspecto de la comunica-ción, ni siquiera es el punto de discusión el acceso a la información del paciente,pues todo mundo está de acuerdo que hay que darle acceso a la informaciónde manera completa las veces que sea necesario y las veces que sea necesarioexplicarlo todos entendemos que hay que hacerlo.

En la medicina la comunicación con un paciente no es a través de un docu-mento, la parte de nuestra tradición, es una tradición oral que remarca la impor-tancia del contacto directo entre dos seres humanos, uno ayudando al otro y nocomo un contrato lleno de cláusulas y regulaciones.

El expediente tampoco nació como una herramienta de investigación, estafunción de hacer investigación sobre el expediente médico se agregó con otrafunción, la de ser un instrumento educativo. Los alumnos de medicina, los resi-dentes médicos aprenden a través de estudiar los expedientes de los pacientes.

La investigación en expedientes ha sido tradicionalmente una investigaciónde segunda clase en el mundo de las ciencias médicas, hay muchas razones queexplican eso pero fundamentalmente se debe a que los médicos, a que los clíni-cos, han estado ocupados atendiendo a sus pacientes. Pero también se debe aque las influencias científicas, históricas y filosóficas del siglo XX han privilegiadouna visión del mundo de la salud desde una perspectiva muy reduccionista.

Fue hasta la década de los 50 cuando un residente de medicina interna em-pezó a publicar artículos en donde estimulaba decisivamente el desarrollo de la

Funciones delexpediente

clínico.

Function ofmedical record.

Dr. Juan GarduñoEspinosa*

*Coordinador de Áreas Médicasdel Instituto Mexicano

del Seguro Social.


metodología científica que permitía utilizar los expedientesmédicos como una herramienta válida de investigación enla siguiente década, gracias a la experiencia por un grupocanadiense, encabezado por David Saket, nace laepidemiología clínica que, en su corazón de ciencia, se orien-ta justamente al estudio de las personas desde un punto devista clínico y de manera integral y esta misma escuela ter-mina en los 90 por consolidarse con lo que ahora se cono-ce como la medicina basada en evidencias.

Sin embargo, la investigación de calidad en expedientesclínicos, a la fecha, en todo el mundo es muy pobre, la inves-tigación que privilegia el mundo biomédico sigue siendo pre-dominante, México no es la excepción en esta pobreza deinvestigación sobre los expedientes médicos; parte que expli-ca esto, y que tiene que ver con alguna clase de regulación,es que la destrucción de los expedientes médicos ha sido unade las mayores tragedias para incrementar el conocimientomédico en estas áreas clínicas, independientemente de cuá-les sean las explicaciones que pudiera haber en este sentido.

Por otra parte, los expedientes clínicos son muy deficientescomo una herramienta de investigación porque no se cons-truye el expediente para eso. Hay expedientes buenos ennuestro país, hay honrosas excepciones, hay algunas institu-ciones que tienen una larga tradición de tener expedientesde excelencia, en donde la revisión de la literatura médicaestá hincada a una de las notas médicas que se escriben,pero también tenemos muchos expedientes muy deficientes.

Esto me lleva a tratar de ilustrar el punto de que el expe-diente médico no es un documento puramente descripti-vo, como también pudiera ser una hipótesis que ha estadorondando en este día, en estas sesiones; como si el médicose limitara estrictamente a describir características de unapersona. Es un componente esencial y descriptivo que dehecho las recomendaciones para la investigación sobre losexpedientes es que esto debiera llevarse realmente a untemor obsesivo. Sin embargo, cada una de las notas debecompletarse con un detalle muy pormenorizado de dife-rencias y de asignaciones, como las llamó Fareinstein, don-de el médico hace un ejercicio intelectual de transformar aun nivel de implicación racional la subjetividad expresadade los pacientes.

De ahí que, en esta discusión de la propiedad, desdeluego que hay una participación del médico que es clara-mente importante. Esta subjetividad y esta transformaciónde la información que el médico hace, lleva un punto que,se comentó en alguna mesa pero creo que no se ha pro-fundizado lo suficiente y que es un terreno de los econo-mistas, creo que ha habido varios aquí, porque ellosdescribieron un fenómeno en el campo de la salud relacio-nado con la importancia de la simetría de la información enlas relaciones médicas con el paciente.

De hecho este fenómeno fue descrito en el área de lasalud específicamente por un premio Nóbel de economía,Keneth Arrow, en un artículo clásico que se publicó en 1963,con el que nace la economía de la salud, y lo que comentaes que la información que se contiene en el expediente sí

debe regresar al paciente, dada la asimetría de información,ésta requiere de la participación profesional del clínico tal ycomo además lo aseguró la Asociación Médica Canadien-se, desde 1985.

Finalmente, les comento acerca de la tesis que yo quieroexponer, es la contribución que yo haría para la discusión; yes que la investigación para los expedientes clínicos no sóloestá bien que se realice, debe alentarse, pero no requierede la aceptación expresa del paciente para utilizar su expe-diente como materia de la investigación. La implicación quetiene esta afirmación es que el expediente, entonces no lepertenece al paciente; porque si le perteneciera tendríamosque pedirle permiso para revisar, eso implicaría que en cadauna de las investigaciones que se hiciera sobre expedientesclínicos habría que solicitar ese consentimiento.

Desde luego que esta revisión que se haga de investiga-ción sobre expedientes es, desde luego, salvaguardandolos aspectos de confidencialidad que han sido expresados,y no quiero referirme a los principios legales derivados delos últimos 500 años, sino de los principios morales queenfatizan la confiabilidad y que denota la preocupación dela comunidad médica por este asunto y que se encuentrandescritos desde los inicios de la profesión desde una pers-pectiva más científica en los textos hipocráticos, lo cual ocu-rrió hace 2500 años.

Cuando el paciente solicita ayuda para curarse y deposi-ta su confianza en el médico, deposita también, de maneraaltruista y creo que esta es su contribución personal a lasociedad, la información acerca de su persona, la cual va apermitir avanzar el conocimiento para el bien de los futurosenfermos. Esta ha sido la forma profundamente humanaen que hemos podido avanzar en el terreno de los conoci-mientos clínicos.

En el trasfondo de esta reunión hay una controversia cla-ra, aparentemente jurídica en principio, pero en el fondotoca diversas formas de entender el mundo. Hay casi doscomunidades aquí que se están expresando en puntos devista diferentes. Las posiciones de darle toda la informaciónal paciente de manera irrestricta, o dársela pero de una for-ma que amerite el juicio profesional, derivado de una rela-ción basada en la confianza; ambas son legítimas, peropuede haber algunos riesgos de descalificarse mutuamen-te, riesgos de no tratar de entender la posición de los otros;yo no digo de cambiar de opinión, porque creo que cadacorriente la tiene suficientemente clara y no parece previsi-ble que vaya a haber un cambio sustancial en las posicio-nes que se han establecido.

Pero parte de la evolución de la sociedad es tratar de quetodos los sectores participen de manera intensiva, sean escu-chados y atendidas las demandas de todos de una maneranegociada. No se vaya a caer, o alguien vaya a caer en elerror de tratar de imponer su propia visión del mundo, alresto de los demás. Cito a alguien muy conocido, creo, paralos juristas, que es John Rawls, quien en su teoría de la justiciaafirma “nuestra tarea es hallar y elaborar alguna base públicade entendimiento mutuamente compartido”.


Me es muy grato poder transmitir paratodos ustedes la experiencia españolay, por extensión, la experiencia euro-pea, ya que obviamente entiendo quealgo puedo aportar.

Evidentemente, con ánimo más quenada didáctico, como ejemplo, y sinque ello deba presuponer la asunciónde una institución jurídicamente yadesarrollada en España, como es elacceso a la historia clínica, el derechode información, por cuanto entiendoque es un error trasponer las situacio-nes jurídicas, ámbitos sociales y cultu-rales distintos a realidades que partende bases sociales y culturales que pue-den llegar incluso a ser antagónicas.En cualquier caso, y partiendo de esecomentario general, yo lo que entien-do es que tampoco las diferencias debase cultural, las diferencias de base fi-losófica entre la realidad española y larealidad mexicana han de ser tan dis-tantes. Y eso lo voy a explicar funda-mentalmente acudiendo a lo que parami son los fundamentos jurídicos, losfundamentos éticos del derecho a lainformación, que para mi es clave.

En salud de la exposición de moti-vos, la cual es el origen, digamos, elethos de esta norma, el criterio ético,el fundamento jurídico se acude a lamisma norma jurídica de referenciapara la mayoría de los países del mun-do y, por supuesto, también para Méxi-co, que es la Declaración Universal deDerechos del Hombre.

En el artículo 1º de esta norma váli-da para México, válida para España, sehabla de la dignidad del ser humano,y es precisamente la dignidad del serhumano la que fundamenta el derechoa la información. La dignidad comovalor y no como derecho, como princi-pio y formador de múltiples derechos:derecho a la vida, derecho a la integri-dad física y moral, derecho a la liber-tad, digamos que es el sustrato y elprincipio básico que justifica el derechoa la información sanitaria.

La articulación de ese principio, deese derecho a la información, en elámbito del derecho sanitario donde nosmovemos los juristas cercanos a la in-terpretación del ordenamiento jurídicoen la ciencia médica, tiene su pronun-

ciamiento, también no una norma jurí-dica, pero si una norma de referenciaética y bioética que es el InformeBelmont, que data del año 1978. Esaautonomía, esa libertad para decidirnecesariamente implica información.¿Cuánta y cuál información? Entende-mos que ese es el nudo giordano de lacuestión y me imagino que ustedesestán aquí para intentar despejar esaduda.

Hablaba el coordinador al principioy planteaba la pregunta de si realmen-te hay límites al acceso. Hablar de lími-tes supone hablar de cesiones, y hablarde cesiones supone o presupone queexiste una norma o criterio general, yla norma y criterio general es la liber-tad de acceso del paciente a su expe-diente. En principio es importantísimo,si bien, es cierto que, como derecho,al no existir ningún derecho absolutoexisten contrapesos, existen limitacionesy de esas son de las que a continua-ción voy a hablarles.

Existe una norma de referencia decarácter internacional de elaboracióneuropea pero que ha trascendido las

Fundamentos jurídicos y éticos del derechoa la información.

Ethical and legal foundations inthe right to information.

Dr. Eugenio Moure González**Doctor en Derecho, Asociación Española de Derecho Sanitario.


fronteras europeas: es el denominado“Convenio de Oviedo”. El nombre com-pleto del convenio es Convenio Euro-peo para la Protección de los DerechosHumanos, “vuelvo a recalcar los dere-chos humanos, porque iniciaba mi in-tervención aludiendo a la DeclaraciónUniversal de los Derechos Humanos yla dignidad del ser humano, artículo dedicha Declaración” con respecto de lasAplicaciones de la Biología y la Medici-na, aprobado por el Consejo de Minis-tros de la Unión Europea, como ya lescomenté, en la ciudad de Oviedo el 19de noviembre de 1996.

Y ahí se habla ya de límites; ahí sehabla de límites cuando constituyan yleo textualmente: “medidas necesariasen una sociedad democrática para laseguridad pública, la prevención de lasinfracciones penales, la protección dela salud pública o de los derechos y li-bertades de las demás personas”. Esemandato es un tratado constitucional,incorporado al ordenamiento jurídicoespañol ya desde el año 2000, ha sidode alguna forma modelado, llevado ala realidad de nuestro ordenamientojurídico español, a través de la ya men-cionada Ley 41/2002, Ley de autono-mía del paciente. Y ahí se establecenlímites, límites que son excepciones,excepciones que son cortapisas, peque-ñas cortapisas, pequeños frenos a esederecho a la información sanitaria.

Nos habla un artículo que se puedeprescindir del consentimiento, del con-sentimiento informado -tratando de lainformación previa a dicho consenti-miento- del paciente, cuando exista ries-go para la salud pública. A su vez, otroartículo limita el acceso del paciente asu expediente para garantizar el dere-cho de terceras personas a laconfidencialidad respecto de los datosaportados por ellas. Y recalco lo que acontinuación voy a decir, porque esmención literal de la norma: “... datosaportados por terceras personas en in-terés terapéutico del paciente.” Tam-bién establece la limitación de queexiste la reserva de los propios médi-cos, de los profesionales generales ysanitarios en general, respecto de sus

anotaciones subjetivas. A mi me gusta-ría detenerme en las dos limitacionesque acabo de exponer y que son elreflejo de la norma de referencia espa-ñola.

Se habla de datos aportados por ter-ceras personas en interés terapéuticodel paciente. Aquí se puso un ejemploayer y hoy se ha vuelto a recordar: siun familiar de un paciente terminal in-terrogado por el médico, decide des-conectar, no continuar con las medidasde soporte terapéutico y ese pacientesobrevive a su situación, remonta suproblema de salud y luego pide la his-toria clínica, ese dato no se puede ob-viar, no se le puede limitar, porque esainformación, ese dato que aporta untercero no ha sido en interés terapéuti-co del propio paciente; habrá sido enun mal entendido interés humanitario.

Pero evidentemente un padre, si hasido el hijo quien ha tomado esa deci-sión, tiene el derecho a saber que suhijo no ha respetado las voluntadesanticipadas de ese padre, del cual elhijo se postuló como transmisor de lasmismas. Evidentemente, incluso existenconsecuencias jurídicas como puedeser una desheredación. El padre pue-de entender que el hijo no ha actuadode acuerdo con lo que son las obliga-ciones inherentes a los hijos.

Se habla también de la reserva de lospropios médicos respecto de las anota-ciones subjetivas. A mi me ha quedadola impresión ayer, cuando se hablaba ose interpretaba el término “anotacionessubjetivas”, respecto de la realidad mexi-cana, de que realmente la cesión supe-ra la norma general. En España, cuandohablamos de anotaciones subjetivas nospodemos estar refiriendo al 1 o al 2 %,en términos genéricos, del contenido dela historia clínica.

Evidentemente, no se pueden con-siderar anotaciones subjetivas del mé-dico las hojas del curso clínico o la hojade intervención quirúrgica, o la hoja dediagnóstico respecto de las pruebasrealizadas de imagen, bioquímicas ydemás. Evidentemente, hay un proce-so intelectual del médico que está lle-no de subjetividad, pero esa conclusión

subjetiva parte de unas premisas queson datos clínicos objetivos.

Les voy a poner un supuesto de ano-tación subjetiva según mi criterio, queademás viví personalmente como abo-gado defensor de un médico: en unahistoria clínica aparecía un comentariode un médico de atención primaria quedecía, no respecto del paciente, sinodel cónyuge que le acompañaba a laconsulta, “cónyuge manipulador”. En-tendía como esa afirmación que, dealguna forma, el cónyuge estaba des-virtuando las propias manifestacionessobre su estado personal, del marido,que era el que acudía a la consulta.Evidentemente, eso es una anotaciónsubjetiva que debe borrarse del expe-diente clínico y al cual el paciente nodebe tener acceso porque es una per-cepción subjetiva del médico, no tienebase clínica. Todo lo que tenga baseclínica, evidentemente, no es una per-cepción subjetiva.

Hemos hablado de límites objetivos,me gustaría hablar de límites subjetivos.¿Quién es el sujeto titular del derechoa la información? En principio siempreel paciente. En España se han plantea-do supuestos ‘frontera’, digamos, es elcaso de los menores de edad. La Ley loha resuelto parcialmente, ha dejadouna incógnita. Ha dicho que no sonlos padres titulares de la patria protes-tad, a su vez titulares del derecho a lainformación asistencial respecto de supropio hijo, cuando ese hijo tenga másde 16 años, aunque la mayoría de edadno la haya alcanzado (que en Españason los 18 años) o sea un menor eman-cipado.

Y respecto de los menores de 16años no emancipados, la Ley españolaprevé que el médico tendrá que teneren cuenta la madurez del menor, lacapacidad de racionalizar la informa-ción que se le da para que él sea elque tome la decisión y no sus padres,aunque por supuesto, eso no impideni rompe la relación, el diálogo quedebe haber con los padres. Debe te-nerse en cuenta la opinión del menor,se habla en este caso de la figura del‘menor maduro’.


Hablamos de información de los hi-jos respecto de los padres, vamos a ha-blar de los padres respecto de los hijos.No viene en la Ley de Autonomía delPaciente pero es un supuesto que yoquiero hoy dejar aquí. Hace años se plan-teó ante el tribunal europeo de derechoshumanos un caso de un niño que, lle-gado a la mayoría de edad, quiso cono-cer sus orígenes, quiso conocer quiéneseran sus padres biológicos.

Se trataba de un niño que había sidodado en adopción. Es el famoso casoHasting que resolvió el tribunal euro-peo de derechos humanos, fallando afavor del paciente. Se le otorgó al pa-ciente, a este niño que ya había pasa-do la mayoría de edad, el derecho aconocer sus orígenes. La situación secomplica cuando entran a colación lastécnicas de fecundación, los niños pro-beta. ¿Qué pasa en esas situaciones?Existe una Ley en España, la Ley deTécnicas de Reproducción Asistidas,que impide al niño que ha nacido fru-to de una clonación de esperma con

un óvulo, conocer el nombre de losdonantes, a conocer quiénes son losdonantes.

Existen dos supuestos excepcionales;aquí hay límites pero la inversa: cuan-do exista grave riesgo para la salud delmenor y cuando exista un procedimien-to penal que exija conocer esa infor-mación. Sin embargo, y aquí yaempieza a haber una fractura en el cri-terio europeo de referencia, y es que,por ejemplo, en Suecia ocurre todo locontrario: una ley, del año 88 permitea esos niños, cuando alcanzan la ma-yoría de edad, conocer sus orígenes,conocer quiénes fueron los donantes,saber el dato que, en principio, en Es-paña, siempre está reservado en la his-toria clínica correspondiente.

Concluyo con una reflexión. Nopienso que el acceso, con esas limita-ciones a la historia clínica, pueda supo-ner, como reacción, una medicinadefensiva. Mi opinión es que los oríge-nes y las causas de la medicina defensi-va son otras. No sólo se hace medicina

defensiva, no sólo existe la industria dela mala praxis en Estados Unidos, enArgentina. También vivimos esos fenó-menos en España.

La causa de la medicina defensivaes, lamentablemente, un ordenamien-to jurídico que objetiva la responsabili-dad médica, que vuelca la carga de laprueba y que, encima, no establece lí-mites indemnizatorios, sino que que-dan esas indemnizaciones, muchasveces no de daños físicos sino de da-ños morales, difícilmente cuantificables,al albur de la discrecionalidad judicial.

Yo entiendo que, evidentemente, esees el problema, y no considero que abrirel acceso al expediente clínico pueda su-poner o pueda traer como consecuen-cia una medicina defensiva. Más bien,lo que sí entiendo que puede ocurrir esque se mejore la calidad en la toma dedatos, en la conservación de dichos da-tos y que, por lo tanto, eso repercuta enla calidad asistencial de la que, creo, to-dos postulamos por ella, médicos y ciu-dadanos en general.


Voy a tratar de hacer algunas reflexiones de orden generaly por supuesto también centrarme en el tema respecto delcaso de la medicina asertiva. No digamos que se trata deun término ajeno, mucho menos al lenguaje español por-que lo tenemos, por supuesto. Pero sí digamos que es unaterminología de reciente introducción para contrastarlo conel caso de la medicina defensiva. Y si uno va al diccionario,lo primero que encuentra es que cuando habla de lo asertivose trata de lo afirmativo; asertivo es afirmativo, la medicinaasertiva, en todo caso, debiera uno entenderla como algoque tiene que ver con lo positivo, con lo favorable. Un aser-to es una afirmación de la certeza de una cosa y losintroductores del término que, pues están aquí con noso-tros, seguramente nos harán una descripción más de fon-do, el Dr. Tena en particular, de los componentes, la ideaque se tiene de cómo puede interpretarse, cómo puedeverse la medicina asertiva.

Pero, digamos que, en el tema que nos ocupa, se con-trapone con la medicina defensiva y este sí es un términomucho más estándar dentro del lenguaje de lo que estápasando con la medicina, no sólo en México sino en mu-chos espacios, muchas latitudes; y la medicina defensiva sepuede entender, como un tipo de práctica médica que tie-ne tres características: de un lado, el abuso de procedimien-tos médicos; por otro lado, el exceso de interconsultas ysolicitudes de revisiones por otros colegas; y, finalmente,incluso llegando a la necesidad de contar con seguros con-tra la mala práctica profesional para anticiparse a las poten-ciales demandas que puedan presentarse por el ejerciciode la práctica médica. Y uno puede ver también la defini-ción o el concepto que los doctores Paredes y Rivero tienende esta medicina defensiva que consiste en señalar que setrata de cambios en la práctica del médico para defendersede demandas originadas durante el desarrollo de su prácti-ca profesional.

Yo creo que si uno hace la sumatoria de los elementoscontenidos en estos dos conceptos, uno tiene un muy buenacercamiento a lo que tiene que ver o a lo que se refierecon la medicina defensiva. Y aquí tiene uno que ver que lapráctica médica defensiva tiene consecuencias y que no sonmenores y que algunos autores le quieren ver ventajas, vaya,en cuanto al cuidado, a la atención, en fin, pero que, en miopinión, muy modesta, tiene y pesan mucho más los pro-blemas y las consecuencias. De un lado, de suyo la medici-na en el mundo, no nada más en México, en el mundo estáviviendo una ola y un embate terrible en materia del incre-mento de los costos, no es algo nuevo, es algo que porvarias décadas hemos venido observando y no es algo enlo que parezca que ya tocamos fondo. Es algo, por el con-trario, en lo que parece que el incremento va a seguirsedando producto de muchas condiciones que un poco másadelante voy a tratar de anotar.

Entonces, hay una consecuencia en esto, un incremen-to de los costos. No parece, por la evidencia empírica que

Las Consecuencias delacceso: ¿Medicinadefensiva o medicinaasertiva?.

The consequences of theaccess ¿defensive medicineor assertive medicine?

Dr. José Narro Robles*

*Director de la Facultad de Medicinade la Universidad Nacional Autónoma de México.


se puede recoger, no parece que la medicina defensiva ten-ga algo que ver con la prevención de los litigios de los pro-blemas médico-legales y que ciertamente, por el contrario,sí tiene un peso y un impacto muy importante en la des-composición de la relación médico-paciente. Y aquí podría-mos pasarnos horas seguramente discutiendo alrededor deeste asunto y habría quienes dicen o sostienen que esto hacambiado de tal manera que ya la relación médico-pacien-te corresponde a un mundo totalmente lejano y que estoya no tiene ninguna importancia. Yo, a lo mejor productode mi edad, sigo sosteniendo que si no hay una adecuadarelación médico-paciente, el acto médico propiamente di-cho, no puede desarrollarse como debe desarrollarse, esaes mi opinión.

De tal manera que, cuando uno ve estas condiciones loque termina uno diciendo es: pues miren, ¿por qué no, -yyo se que una cosa es la teoría y otra cosa es la praxis, y estoque estamos viendo pasa en la vida real- por qué no hablarmejor de buenas prácticas médicas y de prácticas médicasque no son las adecuadas? Más que estar enfrascados enesta contrastación de lo defensivo versus, o en compara-ción, con lo asertivo.

Paso a un segundo elemento en mi presentación, al ex-pediente clínico. En esta materia yo quiero decirles que, enmi opinión, y después de reflexionar al respecto del tema, yésta es la parte más cercana a lo que se me pidió, he llega-do a la conclusión de que tenemos que ser realistas. Hay unconcepto arcaico de lo que es el expediente clínico. Todavíaen algunos puntos de la práctica médica existe esta condi-ción en la que se piensa que es algo prácticamente entreun profesional, el médico, y una persona, el paciente. Yesto en la vida real no es así.

En la actualidad, el expediente médico tiene que ver, uno,por supuesto con ese médico y por supuesto con ese pa-ciente, con esa persona. Pero, además, con muchos otrosprofesionales de la atención a la salud. Tiene que ver conotros médicos, tiene que ver con médicos especialistas queson consultados, con interconsultantes, tiene que ver conmédicos en formación, residentes, internos, estudiantes; tie-ne que ver con otros profesionales de la salud, con enfer-meras, con otros campos técnicos, nutricionistas, terapistas,etcétera. Tiene que ver, incluso, con personal administrati-vo e incluso con personal ajeno al acto médico propiamen-te dicho: con administradores que están en algunas otras,con otros tipos de profesionales que están fuera del campopropiamente dicho.

La irrupción de compañías de seguros y de planes médi-cos y toda esta medicina administrada que, a mi juicio,amenaza terriblemente a las instituciones, e incluso a la prác-tica médica privada, ahí está y no hay la menor duda deque tiene que ver y modifica el concepto de expedienteclínico.

De hecho, creo yo que hay que ver hacia delante por-que esto no ha terminado de cambiar, va a seguir cambian-

do. Han habido grandes cambios en la práctica médica, nohay duda. Voy a ir rápidamente sobre ellos, una verdaderarevolución demográfica. Lo que hoy tenemos en México yen muchos países que lo han vivido, otros que lo estánempezando a vivir, es eso: una revolución demográfica. Sihace 50 años la esperanza de vida era de 50 años, ahora esdel 50% más, más de 75 años de esperanza de vida.

Hay una transformación de los patrones de enfermedadque nos marcan condiciones totalmente diferentes para lapráctica médica, impresionantes cambios tecnológicos y cien-tíficos que nos permiten escudriñar lo molecular, incluso elinterior del cuerpo humano, tener imágenes en tiempo real,estar viendo la parte funcional, etcétera. Hay una renova-ción de las necesidades, demandas, expectativas y compor-tamiento de la sociedad, y esta reunión es un ejemplo, nosé si bueno o malo, pero es un ejemplo, de esas necesida-des. Lo digo por lo que me han comentado que ha estadomuy interesante la discusión.

Pero hay necesidad de replantearnos las propias relacio-nes entre grupos, entre profesionales, entre disciplinas, en-tre espacios de trabajo en la sociedad. Hay en México eldesarrollo de un gran sistema público de salud que tene-mos la obligación de preservar, y hay también profundoscambios en la relación médico-paciente. La economía havenido a interrumpir tanto en lo macro como en lo micro.

Hace 20 o 30 años no estábamos acostumbrados a cono-cer los asuntos que tienen que ver con la inflación, con elproducto interno bruto, con la distribución del presupuesto.Éramos ajenos, estábamos lejanos a estas situaciones y hoyen día es parte de la conversación cotidiana, por lo menos enciertos estratos. Hay una diferenciación de valores en la socie-dad, y la globalización y la economía de mercado que ame-naza muchos campos, a mi juicio, están ahí presentes.

La buena práctica que haría la innecesaria confrontaciónde la medicina defensiva y la asertiva, tiene que estar fun-dada en varios asuntos:1. En conocimiento actualizado: no puede haber buena

práctica médica si no hay un buen conocimiento actua-lizado, vigente, de parte, no del médico, de parte delos profesionales de la salud, de todos.

2. La buena práctica médica, tiene que promover la ade-cuada relación del paciente y de su familia con todoslos profesionales de la salud. Mejorar el uso de la rela-ción o esta relación que se establece entre necesidadesde salud, los recursos disponibles y utilizables y los resul-tados que se obtienen al final de este proceso.

3. La buena práctica médica y de atención a la salud tieneque generar necesariamente indicadores de calidad yproducir satisfacción del paciente, tiene sustentabilidadeconómica.

Y concluyo en tres capítulos: en lo ético -porque me inte-resa tocar este punto-, simplemente anotar y ustedes po-drán decir “es que estamos hablando de otra cosa”. Sí y no.Estamos todos trastocando principios fundamentales. Hoy


uno de cada tres embarazos, aquí hay expertos, uno decada tres embarazos se resuelven por vía abdominal y lamuerte ocurre en las unidades de terapia intensiva en me-dio de respiradores, en medio de tubos, en medio del des-concierto más temible y de la lejanía más espantosa entre elser humano y su familia. Hoy los asuntos de los pacientesno pueden ser, y así lo tenemos que entender, nada más deellos, son también de las familias y son también del conjun-to de la sociedad.

Hay deberes morales distintos. Ya no es nada más esteasunto del médico y de su paciente: está esta parte medionebulosa de los tomadores de las decisiones de nivel supe-rior que afectan e influyen el trabajo concreto y específicodel médico en el consultorio, particularmente en lo que tie-ne que ver con la medicina institucional. Uno tiene quereconocer que las decisiones, e incluso de política públicaestán siendo tomadas no necesariamente dentro del cam-po de la salud y mucho menos por los médicos. El expe-diente clínico, ya lo decía yo, a mi juicio, el concepto, el

uso, la disponibilidad de sus distintos componentes ya cam-biaron y van a cambiar todavía más.

Y, en lo que se refiere a servicios de salud, quienes me hanescuchado en alguna otra oportunidad podrán constatar quepor lo menos en eso soy consistente, sigo sosteniendo queun país como el nuestro requiere de servicios públicos de sa-lud, de fortalecerlos, de darles mayor financiamiento y de unanueva organización, porque por donde vamos no vamos, ami juicio, caminando correctamente.

Dos recomendaciones: una, yo creo que se necesita ungrupo conjunto entre todos los interesados en el tema parael estudio integral de lo que tiene que ver con la informa-ción médica, acceso, disponibilidad y este asunto que lesha preocupado en el título de la reunión: el régimenpatrimonialista que existe al respecto. Y, finalmente, si va-mos a querer cambiar las cosas, hay que cambiar la partejurídica, por supuesto, hay que cambiar la parte legal. Perono vamos a conseguirlo si no afectamos fundamentalmen-te, si no transformamos y cambiamos los recursos humanosque participan en el proceso.

SEMINARIO SOBRE PREVENCIÓN DEL CONFLICTODERIVADO DEL ACTO MÉDICO 2006

OBJETIVO GENERALAnalizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y suinfluencia sobre la Lex Artis como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del actomédico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.TEMARIO

1. Acto médico y génesis del conflicto2. Comunicación y la relación médico paciente (resultados de CONAMED).3. Ética y Derecho Sanitario4. Normatividad aplicable a la medicina5. Expediente clínico y consentimiento informado6. Recomendaciones de enfermería7. Recomendaciones de odontología8. Modelos de comunicación en la relación médico paciente9. Métodos alternos de solución de controversias

10. Modelo CONAMEDDIRIGIDO AMédicos, abogados, odontólogos y personal de salud a nivel licenciatura titulados.TITULARDr. Jorge Manuel Sánchez GonzálezINFORMESCOMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO (CONAMED), http://www.conamed.gob.mxDirección General de Difusión e Investigación. Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia,8º piso. Col. Vertíz - Narvarte. Teléfonos: 5420 7147, 5420-7148, 5420 7003, 5420 7103 y 5420 7093.Correo electrónico: [email protected] , [email protected]


Eventualmente presido, a mucha hon-ra, desde luego, una de las corpora-ciones científicas de más alto nivel enel país, pero antes de eso y desde siem-pre he sido un médico, un médico clí-nico acostumbrado, igual que el Dr.Tena, a tratar pacientes, desde todo lolargo de la vida. Como tal, como médi-co clínico deseo hacer las siguientesconsideraciones: considero inapropia-do, si no es que un error, el pensar queel asunto que ahora nos convoca essolamente o fundamentalmente unproblema de índole jurídica. Si así fue-ra, no habría razón ciertamente parauna convocatoria tan amplia como laque ahora nos une.

Considero también como inapropia-do, tal vez un error, el pensar que esteasunto se resuelve con argumentacio-nes sobre la prevalencia de una ley so-bre otra o de una ley sobre unreglamento, o qué se yo. Si así fuera,en realidad todos nos debimos habersalido después de la primera sesión,algunos sintiéndose ganadores y otroslamentándose como perdedores. Peroel problema no es así tan sencillo, es

complejo y, por lo tanto, más que posi-ciones fundamentalistas, y como ya lodijo atinadamente la Mtra. Lina Ornelasanteriormente, esto es un asunto node confrontación sino de cooperacióny análisis juicioso. Yo considero que,aparte de la complejidad del problema,está su profundidad. Este problema esmás profundo porque tiene que ver conseres humanos, con la condición hu-mana de todos y cada uno de quienesparticipan en el proceso de la atenciónmédica.

A mi manera de pensar, el expedien-te clínico es un documento donde seregistra una conducta, la conductamédica, que no significa necesariamen-te o únicamente de un médico. Ya elDr. Narro lo señaló acertadamente, deque en esta conducta participan mu-chos trabajadores de la salud. Esta con-ducta médica, en general, tiene unobjetivo: la recuperación de la salud ola preservación de la vida del paciente.Y es algo que no debemos olvidar de-cir: “el expediente clínico consigna unaconducta dirigida a restituir la salud deun paciente o salvaguardar su vida”.

La conducta médica es ciertamenteun proceso intelectual en el cual in-tervienen los conocimientos, la ex-periencia, el juicio sobretodo, y lascapacidades para interpretar y mane-jar la información de todos los que in-tervienen en beneficio del paciente. Esla resolución de un problema, por lotanto, se analiza como tal y se sustentaen los datos que proporciona el pacien-te, que no son solamente datos fríosporque el expediente no es un censo.Es decir, todos los datos que se consig-nan en el expediente tienen una fun-ción, que es llegar a un diagnóstico ytomar decisiones.

En este proceso intelectual intervie-nen, por una parte, un actor, que es elpaciente y, otra, que llamaremos el mé-dico o el trabajador de la salud. ¿Quiénes el paciente? el paciente es un indivi-duo que tiene un problema, por esoconsulta. Es un individuo que sufre, queteme y que desde luego tiene expecta-tivas. ¿Quién es el otro actor? Es un serhumano, es un ser humano tambiéncon todas las virtudes y las no virtudesque puede tener la condición huma-

Registro de la conductamédica en el Expediente Clínico.

Medical conduct register in clinical record.

Dr. Ángel Porfirio Cervantes**Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía año 2005.


na. Y aquí quiero hacer un pequeñoparéntesis.

Hace algunos años, un amigo míoingresó al sanatorio a un paciente conun problema neoplásico. De comúnacuerdo con la familia, no se le infor-mó al paciente, pero el paciente en undescuido consultó su expediente, supoque tenía un tumor, solicitó su alta vo-luntaria y visitó al médico en la tarde yle disparó. Afortunadamente mi amigologró hacerse para atrás y solamenteconserva las huellas de una herida enel cráneo.

Otro amigo mío operó en condicio-nes muy serias y traumáticas a un pa-ciente, trató de salvarle la circulaciónde la pierna, no lo logró. Después deunos días hubo que amputar. Cincoaños después, por razones legales, elpaciente tuvo en sus manos el expe-diente y analizando pensó que era unacomplicación quirúrgica, como estabacon incapacidad, visitó al médico y lomató.

Quiero, pues, hacer notar que éstaes la condición humana, que no siem-pre es completamente previsible. Con-sidero, pues, que todo acto que setome o consideración que se haga so-bre el expediente clínico tiene que to-mar en cuenta la condición humanade cada uno de los actores. El pacienteestá ahora más consciente de sus de-rechos. Es cierto y qué bueno, así debeser. Está más informado, induda-blemente, y qué bueno. Que la in-formación a la que tienen acceso lospacientes no es precisamente la másconfiable, eso es cierto. Que la actituddel paciente frente al médico puede sersolamente una expresión de lo que seha llamado el empoderamiento de lasociedad, sí y qué malo.

Aprovechemos, obviamente, lasnuevas capacidades de nuestros pa-cientes; aprovechemos la situación denuestros pacientes en la era de la infor-mación pero para una razón: para quesean corresponsales en la recuperacióny mantenimiento de su salud. Y en laconsideración que se haga en algúnmomento de los cambios respecto alexpediente clínico debemos hacernosesta pregunta: ¿el cambio que se haceen realidad está beneficiando a la sa-lud del paciente? ¿El acceso a la totali-dad de la información contenida en elexpediente clínico cumple este propó-sito? ¿Cuánta y cuál información? Yoestoy cierto que de esta reunión no sevan a sacar conclusiones definitivas,pero estos son conceptos que se de-ben tener en cuenta para un análisisposterior.

Tenemos ahora al médico. Y yo voya ubicar al médico dentro del tema deesta sesión en particular de la medici-na defensiva. Incluyo aquí al médicoque trabaja en instituciones públicas ytambién al médico privado porque esla siguiente etapa, indudablemente. Lamedicina defensiva no la inventaron losmédicos, mucho menos los médicosmexicanos. La medicina defensiva esuna respuesta a circunstancias que lefueron impuestas al médico, desde lue-go, en el terreno propicio de una malarelación de médico-paciente. La medi-cina defensiva representa no solamen-te una carga económica, como ya seseñaló acá, una carga económica tanimportante que puede poner en peli-gro incluso economías de las más sóli-das del planeta. La medicina defensivaes, sobretodo, una perversión de laconducta médica, es un acto inmoral.

¿El acceso indiscriminado al ex-pediente clínico puede actuar en elsentido de promover una medicina de-fensiva? Sí. ¿Por qué? Porque aquí nocuenta el dicho de que “el que nadadebe, nada teme”. Los médicos quenada deben lo temen todo. ¿Por qué?porque el médico actualmente está vi-viendo un entorno amenazante: laamenaza de la economía, la amenazade la demanda por la mala práctica, laamenaza de los medios de comunica-ción que enjuician al médico y lo con-denan a priori.

Por lo tanto, sí es factible que algúncambio en el expediente clínico puedagenerar acciones de medicina defensi-va como puede ser la elaboración deexpedientes ad hoc o bien expedienteselaborados como consecuencia de in-centivos perversos. Por tanto, yo consi-dero que quienes tengan que tomar lasdecisiones en este aspecto deben hacerlotomando en consideración que unamodificación en el expediente clínico osu manejo, su destino, como quiera, nodebe ser un mecanismo más, propiciarun mecanismo más de medicina defen-siva y, sobretodo, no hacer del expedien-te clínico un sustituto de la relaciónmédico-paciente. Yo me imagino cuan-do un paciente llegue y pregunte porsu problema y el médico conteste “aquíestá tu expediente clínico”.

Quiero recordar a todos ustedes, yaquí hay distinguidos juristas, médicosindudablemente muy distinguidos, ad-ministradores de excelencia, quiero re-cordarles que todos en algún momentopodemos ser pacientes y que comopacientes lo que queremos no es quese nos aplique la ley fulana o la leysutana, lo que queremos es ser trata-dos como seres humanos por otros se-res humanos,


Ha concluido nuestro foro “La medicina mexicana en la erade acceso, régimen patrimonial de los expedientes clínicosel balance es indudablemente positivo y lo es por variasrazones, enumeremos tres de ellas:

1. Porque se trata del primer encuentro que el IFAI sostie-ne con un sector del Gobierno Federal; es decir, es laprimera vez que se establece un diálogo abierto, públi-co, adulto en torno al complejo y moderno tema delacceso a la información. En este sentido, el Sector Saludha sido un ejemplo de madurez y de claridad que debeser ampliamente reconocido.

2. Porque se ha tratado de un evento de muy alta calidad.Los ponentes, los argumentos, el debate se mantuvie-ron en un nivel de respeto que vale la pena subrayar,sobre todo porque las diferencias fueron evidentes y lasposturas suscitan pasión y polémica casi a cada paso.Nos felicitamos por haber logrado al mismo tiempo,debate fuerte, sí, y abierto, también, pero con respeto yprofundidad.

3. Porque hemos logrado colocar el tema de los “expe-dientes clínicos” en el corazón de la agenda contempo-ránea de la administración médica y de la ley de DatosPersonales. Así pues, el foro que hoy concluye satisfacela finalidad principal para la cual fue convocado. En tér-minos de las expectativas expresadas en el acto inaugu-ral, al promover una discusión respetuosa de las diversasaristas bajo las cuales es posible asegurar el cumplimientode derechos de la mayor trascendencia para las perso-nas: derecho a la intimidad y derecho a la información,derechos estos compatibles en la mayoría de los casos.

Para atender nuestro cometido de hacer una relatoríaconcreta de lo aquí expresado, se hace indispensable dejarasentado que el derecho a la intimidad se garantiza en lasinstituciones gubernamentales que prestan servicios de aten-ción médica al asegurar la no intromisión de terceras perso-nas a la información que les ha sido confiada. Desde estaperspectiva, el secreto profesional por su carácter instrumen-tal atiende a la satisfacción del derecho fundamental a la

Conclusiones.Conclutions.

Dr. en Derecho Alonso Gómez Robledo Verduzco**Comisionado del Instituto Federal de Acceso a la Información.

intimidad, a la confidencialidad, en una palabra, a su esferade privacidad. Para decirlo de otro modo, el debate no residetanto en la parte de la protección, sino más bien del lado delacceso. Podemos asegurar que no hay, por fortuna, contro-versia en tal sentido y por eso centraremos nuestra relatoríaen otro de los grandes temas que giran en torno a la atenciónmédica: el derecho a la información desde su naturaleza comoun derecho fundamental, un derecho humano.

En resumen:1. No podemos pasar por alto que en las disposiciones

jurídicas que hoy regulan la materia se advierten posi-ciones que sin ser contrarias, sí generan importantesinquietudes que es indispensable revisar; se trata decuerpos normativos de diversa naturaleza, la Ley Fede-ral de Transparencia y Acceso a la Información Pública yla Ley General de Salud, en ambos casos, además delas regulaciones secundarias que se derivan de ellas,reglamentos, así como lineamientos y normas oficiales.

2. En términos de lo dispuesto por la Norma Oficial Mexi-cana 168 del expediente clínico, éste es propiedad delprestador del servicio; no obstante, al precisar su finali-dad en función del beneficio terapéutico, el pacientetiene derecho a obtener un resumen clínico.

3. Conforme a lo que señala la Ley Federal de Transparenciaen materia de datos personales, el paciente tiene dere-cho a acceder a sus datos personales, entre los cuales secomprenden básicamente los estados de salud físico ymental, de tal suerte que este cuerpo normativo sustentael derecho fundamental a saber, el derecho fundamentala conocer, a conocer el famoso right to know.

4. Queda claro que no existe una negativa para que elpaciente tenga acceso a la información contenida ensu expediente clínico, el reto, sin embargo, consiste endeterminar la modalidad, la profundidad del acceso ysus límites. No obstante, el principio general se compar-te, la información contenida en el expediente es un de-recho del paciente con la excepción de aquella quepueda afectar a terceros.


5. Las lecciones que han aportado nuestros invitados ex-tranjeros y la legislación comparada, ilustra o sirve deparámetro para determinar el camino a seguir; una con-clusión de fundamental importancia, es que resulta ne-cesario trascender la discusión en torno al régimen depropiedad y centrar la norma en, subrayo, las finalida-des de su uso, considerando la naturaleza sensible delos datos clínicos, como lo es el caso de España.

6. El acceso a la información clínica tiene en estos mo-mentos un régimen diferenciado, pues las disposicio-nes de la Ley de Transparencia sólo aplican al sectorpúblico no a los prestadores de servicios privados, detal suerte que se hace indispensable asegurar una legis-lación de cobertura universal que permita regular enlas mismas condiciones y términos el acceso del pacien-te a la información contenida en su expediente clínico.

7. Es importante fortalecer el análisis respecto al impactoque puede tener un acceso total, irrestricto o indiscrimi-nado del paciente a los datos contenidos en su expe-diente clínico. En un cambio cultural en los servicios deatención médica, principalmente en lo que correspon-de a la investigación médica y en la construcción posi-ble de un comportamiento defensivo por parte delmédico.

8. Queda el compromiso institucional de las organizacio-nes convocantes de nuevas discusiones en distintos es-pacios para profundizar la discusión, precisar diferenciasy buscar consensos que nos ayuden a promover un mar-co normativo que satisfaga las inquietudes planteadasen este foro.


Son objeto de la prueba pericial los hechos controvertidos que requieren de explicación científica, auxiliando a lasautoridades de administración y procuración de justicia en la percepción de los hechos, indicando los principios científicoso técnicos que le permitan deducir las consecuencias jurídicas.

Sin embargo, la naturaleza misma de la relación e interrelación médico – paciente y los hechos motivo de controversia,requieren que la prueba pericial vaya mas allá del aspecto científico y tecnológico que exige el contrato genérico deprestación de servicios profesionales, y aún más del cuestionamiento “mercantil” de la salud, que dejan de lado losaspectos éticos y legales que subyacen al ejercicio profesional.

No debemos olvidar que la norma jurídica nace de las necesidades sociales con vista a la realización de ciertos fines, asíno podemos distanciar el contrato como negocio jurídico de su objeto: la prestación de servicios de atención médica y dela normativa sanitaria que nace de la necesidad de garantizar el derecho a la protección de la salud.

CasoCONAMED

CONAMED Case

Resumen clínico:

Paciente femenino de 78 años de edad.A quien once años antes de la aten-ción reclamada, se le diagnosticó sar-coma de partes blandas en el musloderecho, fue sometida a intervenciónquirúrgica; el estudio histopatológicoreportó histiocitoma fibroso maligno,con invasión vascular, sin tumor resi-dual. Se realizó seguimiento a largo pla-zo que descartó enfermedad recurrentelocal y metástasis mediastinales.

En abril de 2003, se reportó activi-dad tumoral franca en mama derecha.La mastografía bilateral, reportó: Granmasa multilobulada de situaciónretroareolar de alta densidad y natura-leza sólida, corroborada por ECO, sincomponente líquido. La citología depunción mamaria (aspiración con agu-ja fina), reportó: células de tejidoconectivo con atipia sospechosa de ma-lignidad.

Las radiografías de tórax las áreaspulmonares con múltiples nódulos, di-seminados a ambos hemitórax, de 7 a20 mm de diámetro. El ecosonogramade abdomen, mostró nódulos hepáti-cos.

Se realizó mastectomía izquierda, elestudio histopatológico de glándulamamaria derecha reportó: Sarcoma decélulas fusiformes. El estudio inmuno-

histoquímico reportó: tumoración deglándula mamaria positiva para actinade músculo liso, proteína S-100 en for-ma focal, calponina y vimentina con-cordante con lesión con diferenciaciónmuscular de tipo liso.

Se otorgó quimioterapia por 3 me-ses. La paciente y sus familiares opta-ron por suspender el tratamiento antela nula respuesta. Se realizóecosonograma hepático que mostrólesiones metastásicas.

El 8 de septiembre del mismo año,ingresó al servicio de Urgencias por dis-nea de 12 horas de evolución, vómitode 3 días de evolución, mal estadogeneral, TA 130/90, FC 72x’, FR 23x’, T37º C. La paciente aceptó su ingresopara corregir la deshidratación. En notaagregada se reportó: gran actividadtumoral a nivel pulmonar, no tiene prác-ticamente pulmón, su ECO con granactividad abdominal.

Se indicó: Ayuno, soluciones paren-terales, antibiótico profiláctico, Dolac 1amp. de 30 IV cada 6 horas. Oxígenoa 3 litros por minuto. Tele de tórax yECO abdomen. SemiFowler. Pantozol1 amp. IV cada 12 horas.

El 9 de septiembre, se reportó condificultad para conciliar el sueño, diu-resis presente. TA 90/70, FC 105x’, FR20x’, T 36.5º C, consciente, orientada,cooperadora, mejor estado de hidra-

tación, más reactiva. Campos pulmo-nares con disminución de ruidosventilatorios, ruidos cardiacos rítmicos,de buena intensidad, sin compromisoaparente. Abdomen blando, depresi-ble, no dolor a la palpación, resto sincompromiso aparente. Se inició la víaoral con dieta blanda y Ensure, y seagregó al manejo imipramina tabletasde 25 mg 1 cada 24 horas.

El 10 de septiembre, se reportó pro-gresión de la dificultad respiratoria ybroncoespasmo, los familiares no quie-ren más medidas heroicas, la manten-dremos con vigilancia. Se indicónebulizador intermitente, Alín 8 mg IVdosis única y Alprazolam 50 mg dosisúnica (si ella lo quiere tomar). Enferme-ría reportó mejoría de la dificultadrespiratoria con el nebulizador. En ob-servaciones de Enfermería del turnonocturno se reportó: paciente grave ala entrega de turno, familiar rehúsaaplicación de medicamentos.

El 11 de septiembre, a las 09:00horas, se reportó: TA 90/60, FC 100x’,FR 30x’, T 37º C, consciente, tendenciaa la somnolencia, buena hidratación,diaforesis, peores condiciones, presen-ta dificultad para respirar, datos dedisociación tóraco-abdominal.La pa-ciente no tolera la vía oral. Ruidoscardiacos ligeramente disminuidos deintensidad. Campos pulmonares con

Introducción


sibilancias y rudeza respiratoria. Hemi-tórax derecho, ruidos velados, disnea.Abdomen blando, depresible, dolor ala palpación profunda en cuadrantesinferiores, peristalsis presente. Extremi-dades sin compromiso aparente. Enpeores condiciones, ha aumentado ladisnea, tiende a estar somnolienta. Losfamiliares están conscientes de la gra-vedad de su estado de salud. No serealizarán medidas heroicas. Refiere laenfermera encargada que no se admi-nistraron los medicamentos del día dehoy (Ciproflox, Dolac y Pantozol), yaque la hermana de la paciente no se lopermitió.

A las 18 horas, se reportó: presentaparo cardiorrespiratorio, no se efectúanmaniobras de reanimación. Diagnósti-co de egreso: sarcoma sinovial metastá-sico, metástasis pulmonares, metástasisgeneralizadas, insuficiencia respiratoria.

Motivo de la denuncia ante el Mi-nisterio Público

El hijo de la paciente manifestó que sumadre se encontraba en perfecto esta-do de salud porque no mostraba gra-vedad derivada del cáncer quepadecía. Sin embargo, en los días si-guientes a su internamiento, fue em-peorando su salud; sus familiares y elmédico a cargo dieron indicaciones deque se suspendiera la administraciónde algunos medicamentos que habíanprescrito para estabilizarla y obtener sucontrol, pues la finalidad de las inter-venciones médicas eran para prolon-gar su vida. Así mismo, aplicaron losmedicamentos Alprazolam e Imiprami-na que disminuyeron sus funciones fi-siológicas; además, ordenaron que nose hicieran mayores esfuerzos paramantenerla viva, resultado de lo ante-rior la muerte de su madre ya que di-chos medicamentos son sustanciasdepresivas, las cuales aumentaron elriesgo de la insuficiencia respiratoriaque le ocasionó la muerte.

Agregó, si su señora madre estabatan grave debieron ingresarla a Tera-pia Intensiva. Además, al ocurrir su fa-llecimiento, no dieron aviso al Ministerio

Público sobre la defunción y no se rea-lizó la necropsia para que quedarandeterminadas las causas reales del fa-llecimiento.

Análisis.

El objeto del dictamen médicoinstitucional fue el de establecer:

• Si la atención médica otorgada ala paciente, se ajustó a la lex artis.

• La finalidad de la atención médica.• Si la defunción fue secundaria a mal

praxis.

Para esclarecer lo anterior, fueronnecesarias las siguientes precisiones entérminos de la literatura especializadageneralmente aceptada y en la norma-tiva sanitaria aplicable.

Los sarcomas de tejidos blandos sonun grupo, relativamente raro, deneoplasias de origen histopatológico yanatómico distinto. Estos tumores tie-nen en común su origen embriológi-co. Representan el 1% de los cánceresen los adultos y 15% en los niños. Seestima que 3,900 pacientes muerenanualmente debido a estos tumores.

Se presentan, virtualmente, en cual-quier sitio anatómico, pero, aproxima-damente la mitad se presenta en lasextremidades. Los subtipos histopatoló-gicos bien diferenciados, mixomas yliposarcoma representan el 28%. Elhistiocitoma fibroso maligno el 24% ylos retroperitoneales el 15%.

Los sarcomas de tejidos blandospueden ser divididos en los que crecena partir de una víscera (gastrointestinal,genitourinaria o ginecológica) y los quecrecen de tejidos blandos no viscerales(músculo, tendón, tejido adiposo,pleura y tejido conectivo).

Los pacientes, se presentan con unamasa tumoral, el dolor está presentesólo en la tercera parte de los casos. Elretraso en el diagnóstico de los sarco-mas es común, pues se confunde conlipoma o hematomas. La biopsia deltumor primario es esencial en todatumoración asintomática o en creci-miento, mayor de 5 centímetros o per-

sistente después de 4 a 6 semanas. Labiopsia puede ser incisional o excisional.

La incidencia poco frecuente, la he-terogeneidad anatómica y la presenciade más de 30 subtipos histológicoshace difícil establecer un sistema fun-cional para la estadificación integral.

Son factores de mal pronóstico pararecurrencia local los siguientes: pacien-te mayor de 50 años, recurrencia localprevia, margen quirúrgico microscó-picamente positivo, fibrosarcoma y tu-mor maligno periférico nervioso.

Son factores de mal pronóstico pararecurrencia distante: tamaño mayor a5 cm, tumores de alto grado, localiza-ción profunda, con recurrencia local,leiomiosarcoma, otros tumores dehistología no liposarcomatosa.

Factores de mal pronóstico para su-pervivencia: tumores mayores a 10 cm,localización profunda, recurrencia local,leiomiosarcoma, tumor maligno perifé-rico nervioso, márgenes quirúrgicos po-sitivos, ubicado en las extremidadesinferiores.

El sitio más común de metástasis delos sacomas de tejidos blandos es elpulmón. También son comunes lasmetástasis al hígado. Las metástasisusualmente se presentan como mani-festación tardía de enfermedad disemi-nada extensa.

Para los sarcomas, en general, el tiem-po promedio de supervivencia con en-fermedad metastásica es de 8 a 12meses, pese al tratamiento óptimo. Lapresencia de más de tres nódulospulmonares metastásicos en la tomo-grafía computada es un signo de malpronóstico. En la enfermedad metas-tásica, se pueden emplear diversos es-quemas de quimioterapia. Ninguno deellos tiene efecto en la supervivencia.

El tratamiento paliativo se definió porla Organización Mundial de la Saludcomo el cuidado activo de los pacien-tes sin posibilidad de respuesta al trata-miento curativo (es decir, para pacientesincurables). El control del dolor y otrossíntomas, así como de los aspectos psi-cológicos, sociales y espirituales, son loselementos básicos de los cuidados pa-liativos.


Es menester aclarar que los cuidadospaliativos deben ser abordados en for-ma y dimensiones distintas al modelo“curativo” tradicional en el cual se pre-tende obtener el tiempo máximo de su-pervivencia. El modelo paliativo, por elcontrario, pretende el manejo del dolory los síntomas asociados, así como evi-tar prolongar la agonía del paciente.

El manejo del paciente en estadoterminal requiere evaluar los siguientescomponentes: síntomas físicos y funcio-namiento; aspectos emocionales y es-pirituales, historia personal, asistenciasocial, en su caso; planificar los cuida-dos paliativos y disposiciones anticipa-das.

Las manifestaciones clínicas en pa-cientes con cáncer (enfermedad avan-zada), son dolor, fatiga, anorexia,náusea, constipación y confusión, re-portadas en el 60% a 90% de los ca-sos. Sin embargo, hay otros síntomasque pueden ser resultado de la enfer-medad en sí, de la toxicidad relaciona-da al tratamiento (quimioterapia oradioterapia), de la diseminación porcompresión o invasión de estructurasadyacentes, la asociación consíndromes paraneoplásicos o la respues-ta del organismo a la necrosis tumoral.

El cuidado de los pacientes en eta-pa agónica debe focalizarse a mejorarlos síntomas, mediante medidasfarmacológicas y no farmacológicas. Eldolor, la ansiedad, depresión, disnea yotros síntomas pueden ser disminuidos,si no eliminados en la mayoría de estospacientes.

Náusea y vómito: son problemascomunes, su origen, generalmente, esmultifactorial, puede incluir reacciónadversa a medicamentos, alteracionesmetabólicas, patología visceral, aumen-to de la presión intracraneal, problemasvestibulares y respuesta psicogénica ala enfermedad. El manejo está relacio-nado con el problema de base, si pue-de ser identificado. En muchos casos,debe emplearse tratamiento con

antieméticos y la combinación de va-rios puede ser necesaria en algunospacientes.

Disnea: ocurre en el 29% a 90% delos pacientes en etapa terminal. Lascausas de disnea son diversas peropueden ser relacionadas a alguna en-fermedad preexistente, enfermedadaguda sobreimpuesta, complicacionesdel cáncer, efectos del tratamiento ycausas misceláneas. No debe ser con-fundida con la respiración agónica. Sise conoce la causa debe darse trata-miento específico, en su caso (edemapulmonar, derrame pleural, dolor, an-siedad).

En el cáncer pulmonar o metástasispulmonares, la disnea es un síntomacomún, se presenta con mayor frecuen-cia en la enfermedad avanzada. Lascausas pueden ser resultado de la in-vasión directa del sistema respiratorio,complicaciones respiratorias indirectascausadas por el cáncer (neumonía,derrame pleural), el resultado de trata-mientos específicos del cáncer (toxi-cidad inducida por radiación oquimioterapia, anemia), el resultado decomplicaciones respiratorias (embolis-mo pulmonar, neumonía), enfermeda-des asociadas (insuficiencia cardiaca,resección primaria, desnutrición).

La ansiedad y el dolor son factoresque contribuyen a la disnea en pacien-tes con cáncer de pulmón o metásta-sis. Un estudio prospectivo de 100pacientes con enfermedad terminalmostró que la disnea puede serpercibida como pánico, congestiónpulmonar y sofocación. Así mismo, lassensaciones emocionales se asociarona la apreciación de puntajes altos dedisnea.

Las benzodiacepinas son útiles en eltratamiento de la ansiedad como cau-sa de disnea y provee efecto sedantecuando se requiere tratar síntomas re-fractarios en los últimos días de la vida.El Alprazolam puede emplearse en pa-cientes geriátricos, la dosis es de 0.5 a

0.75 mg/ día, en dosis divididas. Si ladisnea es muy severa puede emplear-se sedación con Midazolam 5 a 10 mgen bolo subcutáneo, seguido de la in-fusión de 10 a 30 mg/hr.

Es necesario diferenciar, el empleode benzodiacepinas para lograr unefecto sedante (ansiolítico) y la seda-ción. La sedación, en los tratamientospaliativos, se define como “sueño pro-fundo inducido y mantenido delibera-damente para el alivio de síntomasfísicos o mentales intratables”.

Los sedantes (como las benzodia-cepinas), se utilizan comúnmente enpacientes con cáncer al final de su vida.En la mayoría de los casos no se dancon la intención de inducir sueño y lasdosis son para aliviar síntomas específi-cos, si bien la alteración del estado deconciencia puede ser una reacción alos medicamentos, tampoco se asociaa una disminución del tiempo de vida.1

Las medidas generales no farmaco-lógicas para el control de la disnea son:el oxígeno suplementario, éste puedeser benéfico para pacientes con hipo-xemia. Otras medidas incluyen la posi-ción de Fowler o SemiFowler.

El oxígeno suplementario es, tal vez,la terapia prescrita más común para ali-viar la disnea en pacientes con cáncerpulmonar; sin embargo, un númerolimitado de estudios ha mostrado efec-tos benéficos de oxígeno suplemen-tario; en general, los reportes señalanpoco o ningún beneficio con su em-pleo.2

Para los pacientes con cáncer pul-monar y disnea, el manejo puede in-cluir oxígeno, broncodilatadores,esteroides, antibióticos, control de laansiedad; sin embargo, el nivel de evi-dencia de su efectividad es pobre y elbeneficio moderado.3

Las causas del dolor en el cáncerincluyen progresión tumoral y patolo-gía relacionada (lesión nerviosa), ciru-gía y otros procedimientos usados parael tratamiento y diagnóstico, efectos

1 Nigel Sykes. Andrew Thorns. The use of opioids and sedatives at the end of life. The Lancet Oncology. May 2003. Volume 4. Number 5.2 Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A, et al. Effects of oxygen on dyspnea, in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 1993; 342:13–14. 3 Daniel Fischberg, MD, PhD. Diane E. Meier, MD. Palliative care in hospitals. Clinics in Geriatric Medicine. November 2004. Volume 20. Number 4.


tóxicos de la quimioterapia y radiación,infección, dolores musculares por limi-tación a la actividad física. Aproxima-damente 75% de los pacientes conenfermedad avanzada presentan dolor.El manejo efectivo del dolor se lograen, aproximadamente, 90% de los pa-cientes; se prefieren los analgésicos nonarcóticos.

En los pacientes en quienes no esposible controlar el dolor sólo con anal-gésicos, pueden emplearse adyuvantescomo antidepresivos, anticonvulsivan-tes y neurolépticos, que incrementanlos efectos de los analgésicos. Si no selogra el control se utilizan analgésicosnarcóticos.

La sedación paliativa, tiene como fi-nalidad aliviar el sufrimiento intolerable.La prevalencia de la sedación paliativava de 1% a 88%, dependiendo la defini-ción que se utilice de sedación. Muchose ha dicho que en los pacientes quereciben sedación puede acortarse suvida; sin embargo, en múltiples estudiosse ha observado que pacientes que reci-ben sedación por 2 a 3 días, tienen elmismo tiempo de supervivencia queaquellos que nunca la recibieron.

Discusión

La paciente en la octava década dela vida al momento de su defunción,tenía antecedente de sarcoma de par-tes blandas en el muslo derecho, diag-nosticado once años antes, medianteresección tumoral, con límites quirúr-gicos libres. Atendiendo a la variedadhistológica reportada, el tratamientoquirúrgico fue acorde a las recomen-daciones de la literatura médica espe-cializada. Correctamente se realizóseguimiento de la paciente medianteradiografías de tórax.

En abril de 2003, la paciente presen-tó una tumoración en la mama dere-cha; correctamente inició el protocolodiagnóstico, incluyendo la mastecto-mía. El estudio histopatológico repor-tó, nuevamente un sarcoma de partesblandas, de distinto componentehistológico al de la extremidad inferior,por ello, con arreglo a la lex artis, se

realizaron exámenes inmunohisto-químicos que mostraron componentemuscular. Además, la radiografía detórax mostró actividad tumoral, esto es,metástasis, caracterizadas por múltiplesnódulos, diseminados a amboshemitórax.

En el caso de mérito, al tratarse demetástasis pulmonares múltiples, nohabía indicación quirúrgica para su re-sección y establecía un mal pronósti-co, pues la enfermedad se encontrabaen estadio IV y, lo único que podía ofre-cerse a la paciente era quimioterapiapaliativa (se trataba de una pacienteincurable), como en efecto se realizó.Sin embargo, se reportó falta de res-puesta a la quimioterapia y la negativade la paciente y la familia para conti-nuar con este tratamiento (esto es unhecho aceptado y, en la especie, for-ma parte del régimen de autonomía delpaciente).

La quimioterapia en la enfermedadmetastásica (estadio IV), era, únicamen-te, paliativa, es decir, para tratar demejorar la sintomatología de la pacien-te y tratar de disminuir el índice de pro-gresión tumoral; sin embargo, ningúnesquema de los disponibles (aún a lafecha), tiene efecto en el tiempo desobrevida del paciente (en promedio 8a 12 meses).

En la especie, el 8 de septiembre de2003, la paciente solicitó atención mé-dica, se reportó en mal estado gene-ral, mal hidratada, con vómito de variosdías de evolución y disnea, con granactividad pulmonar y abdominal (me-tástasis hepáticas), de ninguna suertepodría afirmarse que la paciente seencontraba “en perfecto estado de sa-lud porque no mostraba gravedad de-rivada del cáncer que padecía”,como manifiesta el denunciante. Enefecto, las manifestaciones clínicas re-portadas eran derivadas de la enferme-dad de base de la paciente (sarcomade partes blandas), su diseminación(metástasis pulmonares y hepáticas) ysus complicaciones (deshidratación porvómito). Ello denota que la pacientese encontraba en la fase terminal de suenfermedad.

Tampoco puede afirmarse que la fi-nalidad de las intervenciones médicasera para prolongar su vida, como afir-ma el denunciante, pues ello no esposible en una enfermedad metastásicaen fase terminal. En efecto, el trata-miento prescrito a su ingreso hospita-lario era únicamente paliativo.

Así mismo, es menester aclarar queel manejo paliativo de un paciente concáncer en etapa terminal, como en laespecie, de ninguna suerte incide enla sobrevida, únicamente, tiene comofinalidad calmar, disminuir o aliviar(cuando ello es posible) la sintomato-logía asociada. Se reitera, ni siquiera laquimioterapia tiene impacto en lasobrevida del paciente.

Coincidimos en la apreciación delpersonal médico encargado de la aten-ción, pues la paciente se encontrabagrave, mas ello no denota la obligaciónde ingresarla a una Unidad de TerapiaIntensiva, pues el manejo que se ofre-cería, era únicamente sintomático ypodía otorgarse en su habitación. Enestos casos no está indicado el ingresode los pacientes a Terapia Intensiva,pues en rigor, no se obtienen benefi-cios y se originan gastos innecesarios ala familia. Tampoco es permisible reali-zar medidas innecesarias a los pacien-tes (futilidad terapéutica).

En el caso de mérito, no apreciamoselementos de mal praxis en la atenciónpaliativa otorgada a la paciente durantesu internamiento del 8 al 11 de sep-tiembre de 2003. En efecto, se otorga-ron las medidas paliativas acordes a lasrecomendaciones de la literatura mé-dica generalmente aceptada para elmanejo paliativo de un paciente concáncer en etapa terminal:

- Hidratación y restitución de electro-litos.

- Antibióticos profilácticos.- Control del dolor mediante analgé-

sicos no narcóticos y medicamentosadyuvantes; en la especie, Imipramina.

- Manejo de la disnea mediante: oxí-geno, posición semiFowler, ulterior-mente, nebulizaciones, corticosteroidesy ansiolíticos (Alprazolam) a dosis ba-jas.


- Control de la ansiedad (Alpra-zolam).

- Inhibidores de la bomba deprotones, para disminuir la secrecióngástrica.

En la especie fue menester aclararlos siguientes rubros:

La fisioterapia pulmonar es el con-junto de técnicas y procedimientos quese efectúan en el paciente con la finali-dad de eliminar secreciones del árboltraqueobronquial, para mejorar la ven-tilación, perfusión y difusión de gases(oxígeno y bióxido de carbono). Entreestas medidas se encuentran las nebuli-zaciones.

La nebulización es un procedimien-to que se utiliza para el aporte deoxígeno con fracciones inspiradas varia-bles a temperatura y humedad deter-minadas. Su objetivo es mejorarlocalmente la hidratación y fluidifi-cación de secreciones y, en su caso, laadministración de medicamentos comomucolíticos, broncodilatadores o vaso-constrictores de las vías aéreas. Se basaen el principio de que las secrecionesadheridas a las vías respiratorias obstru-yen el libre paso de oxígeno.

En pacientes con cáncer pulmonary disnea se puede (no tiene carácterobligatorio) utilizar, oxígeno, broncodi-latadores, esteroides, antibióticos y con-trol de la ansiedad; sin embargo, lasinvestigaciones clínicas han mostradopoca efectividad.

Luego entonces, el oxígeno suple-mentario en el caso de la paciente, fue-se por puntas nasales, mascarilla omediante nebulizaciones o la suspen-sión del mismo, de ninguna suerte in-cidió en la evolución y defunción de lapaciente.

Tampoco incidió en la evolución ydefunción de la paciente la suspensiónde la ministración de Pantozol, Ciprofloxy Dolac. El Pantozol era con la finali-dad de reducir el riesgo de úlceras porestrés, el Ciproflox para disminuir el ries-go de un proceso infeccioso agregadoy el Dolac para el control del dolor.Ninguno de estos insumos tenía comofinalidad evitar el fallecimiento de lapaciente, se trataba de medicamentos

empleados para disminuir (no evitar) elriesgo de complicaciones y el controldel dolor, que según se desprende delexpediente clínico remitido a estudio,en ese momento, ya se había logrado(sólo se refirió dolor a la palpación pro-funda de abdomen).

En el caso de mérito, el empleo deansiolíticos y antidepresivos, no estabancontraindicados. El Alprazolam es unabenzodiacepina que se emplea para elcontrol de la ansiedad que suele pre-sentarse en los pacientes en etapa ter-minal, además, puede ser útil en elmanejo de la disnea; la segunda,Imipramina, se emplea como antidepre-sivo, pero, además, mejora la respues-ta a los analgésicos no narcóticos parael control del dolor.

Si bien puede presentarse somnolen-cia como reacción adversa a las benzo-diacepinas y a la Imipramina, ello noconlleva depresión respiratoria y menosaún acorta el periodo de sobrevida enlos pacientes con cáncer en estado ter-minal, como lo reporta ampliamente laliteratura médica especializada.

Si bien el denunciante manifestó quelos medicamentos Alprazolam e Imipra-mina, “son sustancias depresivas, lascuales aumentaron el riesgo de la insu-ficiencia respiratoria que le ocasionó lamuerte”, por el contrario, las benzo-diacepinas son ampliamente recomen-dadas en el tratamiento de la disneaen el paciente terminal; más aún seemplearon las dosis mínimas recomen-dadas y ajustados a la edad de la pa-ciente (dosis geriátrica). Por otro lado,la Imipramina es un antidepresivotricíclico que si bien puede tener comoevento adverso somnolencia y efectosedante, ello de ninguna suerte supo-ne que hubiese condicionado o incre-mentado el riesgo de insuficienciarespiratoria.

Tampoco apreciamos elementos demal praxis al indicar que no se realiza-ran maniobras de reanimación en casode paro cardiorrespiratorio y no aplicarmedidas adicionales (heroicas). Dehecho, las llamadas medidas heroicashan sido ampliamente discutidas tantoen la lex artis, como en la deontología

médica; en efecto, no se estima comoinjusta, ilícita o falta de ética la supre-sión de las mismas.

En efecto, en la especie, la pacientetenía una enfermedad incurable en faseterminal y el manejo que se le podíaofrecer, insistimos, era únicamentepaliativo; realizar maniobras de reani-mación cardiopulmonar o medidasadicionales no incidía en la enferme-dad de base y, por el contrario, hubie-sen prolongado, injustificadamente, suagonía. Tales medidas, en pacientes enestado agónico se tienen por superero-gatorias, es decir, no son obligatorias yno sólo esto, a menudo, denotan en-sañamiento terapéutico.

En la especie no apreciamos nega-tiva, mora o demora en la atenciónmédica otorgada en la instituciónhospitalaria, tampoco alteraciones enla salud de la paciente que sean moti-vo de clasificación médico forense.

La defunción se debió a la historianatural del sarcoma de partes blandascon metástasis pulmonares y hepáticas,que era un suceso esperado e inevita-ble.

En el caso de mérito, no había indi-cación para notificar al C. Agente delMinisterio Público la defunción, pues entérminos del artículo 92 del reglamentode la Ley General de Salud en materiade prestación de servicios de atenciónmédica, esta obligación está expresa-mente señalada para aquellos casos demuerte violenta o presuntamente vincu-lada a la comisión de hechos ilícitos, noera el caso de la paciente.

Así mismo, no apreciamos elemen-tos de mal praxis al certificar la defun-ción, el personal médico estabafacultado en términos del artículo 91del Reglamento de la Ley General deSalud en materia de prestación de ser-vicios de atención médica; a mayorabundamiento, la enfermedad de base(sarcoma de partes blandas), el estadiode la enfermedad (IV) con actividadmetastásica pulmonar y hepática y lascondiciones clínicas reportadas en lapaciente del 8 al 11 de septiembre de2003, eran suficientes para establecerla causa de la muerte.


Bibliografía

1. Pisters W.T. Bramwell H.C. in Abeloff: Clinical Oncology Chapter 96 - sarcomas of soft tissue. 3rd ed.2. Gatta G., Survival from rare cancer in adults: a population-based study. Lancet Oncology. February 2006. 7(2).3. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al. Surgical margins and resection in the management of patients with soft tissue sarcoma using conservative

surgery and radiation therapy . Cancer 2003; 97: 2544-2553.4. Hinshaw DB. Palliative care. When do we stop, and how do we do it? Medical futility and withdrawal of care. JA Coll Surg, Apr 2003; 196(4).5. Friedman LL, Rodgers PE. Pain management in palliative care. Clin Fam Pract, Jun 2004; 6 (2).6. Goldberg L., MD Psychologic issues in palliative care: depression, anxiety, agitation, and delirium. Clin Fam Pract, Jun 2004; 6 (2).7. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva (Switzerland): World Health Organization, 1990. 8. Steinhauser KE, Clipp E.C, McNeilly M, et al. In search of a good death: observations of patients, families, and providers. Ann Intern Med 2000;

132:825-32.9. Balducci L, Yates J, General guidelines for the management of older patients with cancer. Oncology 2000;14: 221-7.

Agradecemos a la Dra. Martha Arellano la realización del presente caso.

En razón de lo anterior, se emitie-ron las siguientes:

Conclusiones

Primera.- No apreciamos elementosde mal praxis en la atención hospitala-ria del 8 al 11 de septiembre de 2003,las medidas paliativas otorgadas fueronacordes a las recomendaciones de laliteratura médica generalmente acep-tada para el manejo paliativo de unpaciente con cáncer en etapa terminal.

Segunda.- La ministración de oxíge-no suplementario o la suspensión delmismo no incidió en la evolución de lapaciente.

Tercera.- El empleo de ansiolíticos yantidepresivos, no estaban contraindi-

cado. El uso de medicamentos conefectos sedante no conlleva depresiónrespiratoria y menos aún acorta el pe-riodo de sobrevida en los pacientes concáncer en estado terminal, como lo re-porta ampliamente la literatura médicaespecializada.

Cuarta.- Tampoco apreciamos ele-mentos de mal praxis al indicar que nose realizaran maniobras de reanimaciónen caso de paro cardiorrespiratorio yno aplicar medidas adicionales (heroi-cas). La paciente tenía una enfermedadincurable en fase terminal; realizar ma-niobras de reanimación cardiopulmo-nar o medidas adicionales no incidíaen la enfermedad de base y, por el con-trario, hubiesen prolongado, injustifica-damente, su agonía. Tales medidas, enpacientes en estado agónico por una

enfermedad incurable en fase terminal,se tienen por supererogatorias, es de-cir, no son obligatorias.

Quinta.- La defunción se debió a lahistoria natural del sarcoma de partesblandas con metástasis pulmonares yhepáticas y no fue secundaria a malpraxis pues ninguna observamos.

Sexta.- No había indicación paranotificar al C. Agente del Ministerio Pú-blico la defunción; tampoco aprecia-mos elementos de mal praxis al certificarla defunción. La enfermedad de base,el estadio de la enfermedad (IV) conactividad metastásica pulmonar y he-pática y las condiciones clínicas repor-tadas en la paciente del 8 al 11 deseptiembre de 2003, eran suficientespara establecer la causa de la muerte.


Abril - Junio 2006

Noticias CONAMED

CONAMED News

FORTALECIMIENTO DEL CENTRO ACADÉMICO DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA CONAMED

un grupo coordinado por el Dr. Luis Ramón Pineda Pompa,Comisionado Estatal y el Dr. Juan Francisco Nuncio ZamoraDirector de Arbitraje y el Centro de Alta Tecnología Educati-va a Distancia en Tlaxcala, con un grupo coordinado por elDr. Salvador Calderón Riveroll, Presidente de la ComisiónEstatal y el Dr. Jesús Ortega Rocha Asesor Médico, en elgrupo presencial de la Facultad de Medicina de la UNAM,contamos con la participación del Dr. José Antonio Cortés yQuevedo Barrientos Delegado Regional de Tapachula y elLic. Juan Carlos Rincón Martínez de la Comisión Estatal deConciliación y Arbitraje Médico del Estado de Chiapas y Dra.Cecilia Guadalupe Martínez Baeza, Subcomisionada Médi-ca, de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Campeche.

Hubo un total de 98 alumnos registrados, entre los quese contaron médicos, abogados, odontólogos, enfermerasy personal administrativo de las Comisiones. En los estadosla promoción se realizó en cada una de las Comisiones,haciendo extensiva la invitación a hospitales de la región.Así mismo, este evento se transmitió vía Internet a través dela Dirección General de Servicios de Cómputo Académicode la UNAM y se estableció una liga en la página de laCONAMED.

La Dirección General de Difusión e Investigación coordinódel 27 de febrero al 2 de marzo, el Seminario a distanciapor video conferencia sobre Prevención del conflicto deri-vado del acto médico. En este evento participaron grupospresenciales, en las siguientes sedes; la Universidad Autó-noma de Aguascalientes, con un grupo coordinado por elDr. Gerardo Macías López, Comisionado Estatal y la Dra.Gabriela Ramírez Ramírez, Directora de Área Médica, am-bos de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado deAguascalientes; la Universidad Autónoma Benito Juárez deOaxaca, con un grupo presencial coordinado por el Dr. Ma-nuel Ortega González; Presidente de la Comisión Estatal deArbitraje y el Dr. Fidel López López, Director de Difusión eInvestigación; la Universidad Autónoma de Coahuila, con


PROYECCIÓN INTERNACIONAL DELMODELO MEXICANO DE ARBITRAJE MÉDICO

En el marco del Programa Mesoamericano de Coopera-ción Técnica 2005-2006, y como parte de las actividadesdel Proyecto Modelo de Arbitraje Médico, se llevó a cabo enla ciudad de San José, Costa Rica, el III Seminario Taller“Factibilidad de la Aplicación del Modelo de Arbitraje Médi-co en Centroamérica”, del 5 al 7 de abril del año en curso,con la participación del Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisiona-do Nacional de Arbitraje Médico, y los doctores Gabriel R.Manuell Lee y Salvador Casares Queralt, SubcomisionadoMédico y Director General de Orientación y Gestión, res-pectivamente, así como especialistas de los Ministerios deSalud de los países centroamericanos vinculados con el Sis-tema de la Integración Centroamericana (SICA), Belice, Cos-ta Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua yPanamá.

El objetivo global de este Proyecto es extender al ámbitocentroamericano la esencia del Arbitraje Médico, como víaalternativa a la judicial, para la resolución de conflictos mé-dico-paciente, e intercambiar experiencias técnicas en laresolución de quejas médicas y promover en la medida delo posible, con base en la legislación aplicable de cada país,la creación de instituciones análogas a la CONAMED, a tra-vés de un modelo de atención de inconformidades con re-glas procesales comunes.

La realización del III Seminario-Taller, tuvo como objetivogeneral: conocer, analizar y discutir los planteamientos ofi-ciales de cada uno de los países participantes, para la adop-ción, asimilación y, en su caso, adecuación del Modelo deArbitraje Médico en su ámbito; como objetivos específicosse identifican, entre otros, continuar el trabajo técnico enlos países participantes para identificar la problemática co-mún en materia de la queja médica y acordar acciones con-juntas para su debida atención, así como integrar elprograma de capacitación que se llevará a cabo en la cuar-ta etapa del proyecto en las instalaciones de la CONAMED,para los profesionales de los países centroamericanos quehayan decidido crear la instancia correspondiente.

Así también y como parte de las actividades a realizar enla ciudad de San José, Costa Rica, se suscribió el Memorán-dum de Cooperación entre la Secretaría de Salud de losEstados Unidos Mexicanos, a través de la Comisión Nacio-nal de Arbitraje Médico y el Ministerio de Salud de la Repú-blica de Costa Rica por conducto de la Auditoría General deServicios de Salud, el 5 de abril de 2006, el cual tiene comoobjetivo establecer las bases y mecanismos de cooperaciónentre las partes para desarrollar actividades tendientes amejorar la atención de quejas presentadas por los usuariosde los servicios médicos.

Con la realización de este tipo de eventos y la firma deinstrumentos de cooperación técnica entre países, la

CONAMED se consolida en el contexto internacional comoun referente en materia de arbitraje médico.

COMISIONES ESTATALES

Avance en Baja California Sur.

Los Subcomisionados Médico y Jurídico, Dr. GabrielManuell Lee y Lic. Agustín Ramírez Ramírez , así como elDirector de Coordinación, el Lic. Alonso Migoya Vázquez,recibieron el 23 de febrero del año en curso en la CONAMED,al Dr. Francisco Cardoza Macías, Secretario de Salud del es-tado de Baja California Sur, con objeto de comentar detalla-damente el proyecto de instrumento jurídico de creaciónde la Comisión Estatal que el Congreso local ha elaborado.Posterior a esta reunión, el Lic. Agustín Ramírez Ramírez,viajó a la ciudad de La Paz, BCS., para participar como ase-sor en el Foro Municipal de Consulta al mencionado pro-yecto de ley, evento organizado por la Comisión Permanentede la Familia y la Asistencia Pública de la XI Legislatura delCongreso Estatal.

Nuevo comisionado en Baja California.

El Dr. Miguel Sánchez González fue nombrado Comisio-nado Estatal de Baja California, en sustitución de la Dra.Alejandrina Félix Peña, quien a su vez fue nombrada Direc-tora del Hospital General de Mexicali.

Octava Sesión Ordinaria delConsejo Mexicano de Arbitraje Médico

Con fecha 1º de junio, en el salón Dr. Gastón Novelo delCentro Interamericano de Estudios de Seguridad Social, enesta Ciudad de México, tuvo lugar la Octava Sesión Ordina-ria del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, contandocon la presencia de 23 Comisionados Estatales y el Comisio-nado Nacional, quien además preside el Consejo.

Durante el desarrollo de la sesión, se abordaron temas rela-cionados con los avances del Modelo Mexicano de ArbitrajeMédico y su proyección internacional; experiencias en laimplementación del Sistema de Gestión de Calidad (Comisiónde Aguascalientes) y la mejora continua (CONAMED);Interacción entre las Comisiones de Arbitraje Médico (Pueblay Tlaxcala); el Conflicto de Intereses, Daño Moral, la dignidadde la persona en el Derecho Sanitario (CONAMED), y las cien-cias de la complejidad y la innovación médica, este último loexpuso como invitado el Dr. Javier Rosado, Asesor de la Sub-secretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud.

Después de comentar ampliamente los temas expuestosy de un intercambio de opiniones sobre los mismos, se adop-taron los siguientes compromisos:


• Las Comisiones Estatales que consideren estar prepara-das para avanzar en la homologación del Modelo, en-viarán su solicitud a la Subcomisión Médica de laCONAMED para que se calendarice su visita.

• La CONAMED y las Comisiones Estatales procuraráncompartir sus acciones de mejora continua a través delPortal del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, enuna sección que para tal efecto se incluirá.

• Las Comisiones de Arbitraje Médico aceptan derivar aotras Comisiones los casos en donde se identifique laposibilidad de que exista conflicto de intereses.

• La Subcomisión Médica invitará a los Titulares de lasComisiones Estatales que concluyeron o están en víasde concluir la segunda fase del proceso de homologa-

ción, con objeto de que participen en el programa devisitas de verificación de aplicación de criterios.

• Se aprueba la atenta invitación del Gobernador del Es-tado Ing. Luis Armandel Reynoso que nos hizo a travésdel Dr. Gerardo Macías López, para celebrar la próximaSesión del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico en laciudad de Aguascalientes, Ags.

Al término de la sesión, durante la comida ofrecida por laCONAMED, los ex– Comisionados que dejaron el cargo enlos últimos dos años, recibieron de manos del Dr. CarlosTena Tamayo, Comisionado Nacional y Presidente del Con-sejo Mexicano de Arbitraje Médico, un reconocimiento porla labor que desempeñaron como Consejeros.

PANEL SOBRE ARBITRAJE EN CONCIENCIA

El 31 de mayo, con el apoyo del Consejo de la Judicatura Federal, se organizó un Panel de discusión sobre el arbitrajeen conciencia. Se contó con la entusiasta colaboración del Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán, quien además de serConsejero de la CONAMED, es Secretario Ejecutivo del Pleno del Consejo de la Judicatura.

El Panel fue coordinado por la Consejera Elvia Díaz de León D’Hers, y como ponentes de parte del Poder Judicial de laFederación asistieron las Juezas de Distrito Edith Encarnación Alarcón Meixueiro e Irma Rodríguez Franco, así como losMagistrados María del Carmen Arroyo Moreno y Alberto Gelasio Pérez Dayán. En representación de la CONAMED y paraexponer el tema, estuvo presente el Lic. Octavio Casa Madrid Mata.

Al cerrar la sesión, el Dr. Tena Tamayo señaló que a 10 años de contribuir a la tutela del derecho constitucional a laprotección de la salud, era motivo de orgullo escuchar de los distinguidos miembros del Poder Judicial de la Federaciónopiniones favorables sobre nuestro trabajo. Lo anterior, dijo, “me lleva a considerar que el camino trazado es congruentecon las aspiraciones de las partes, que se acercan a la institución en busca de justicia, pero también me motiva a razonarsobre la necesidad de fortalecer nuestros procedimientos en aras de darle certidumbre a las decisiones arbitrales”.

Recalcó que la CONAMED tiene un importante punto de encuentro con el Poder Judicial, particularmente en lo quecorresponde a la resolución, por la vía alterna, de los conflictos suscitados por presuntos actos de mala práctica médica yen tales términos, concluyó, “me resulta grato observar que hay un importante consenso respecto a la constitucionalidadde nuestro trabajo en la CONAMED, y de igual manera, es relevante la referencia hecha por la Magistrada Arroyo Morenosobre la relación entre los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y el posible sustento de la motiva-ción arbitral en las resoluciones”.


ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Cometer errores es humano, ocultarlos resulta imperdonable, y no aprender de ellos es inexcu-sable. Con esta premisa, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza Mundialpara la Seguridad del Paciente, con la cual busca mejorar la calidad de los servicios médicos yabatir los daños.

En este sentido, la Alianza Mundial ha creado redes depacientes, consumidores, proveedores de servicios de saludy organizaciones de consumidores de todo el mun-do.Pacientes en Defensa de su Seguridad forma parte im-portante de uno de los seis ámbitos de acción de la AlianzaMundial que inició en noviembre de 2005 con el primertaller mundial de personas que han sufrido daños por inse-guridad o error médico. Como resultado de esos trabajos,los pacientes emitieron la Declaración de Londres, en la cualse comprometieron a ayudar a crear un mundo en el cuallos errores de la atención de la salud dañen a un menornúmero de personas. En ese tenor, la OPS convocó e invitóa participar a diferentes organizaciones, pacientes, médicosy abogados del Continente Americano (Canadá, USA, Méxi-co, Argentina, Chile, Perú, Costa Rica, Puerto Rico, etc.), enel primer Taller regional sobre Pacientes en Defensa de suSeguridad (PFPS) que tuvo lugar San Francisco, California,donde se abordaron los retos específicos que se plantean a los pacientes, los profesionales de la salud y los responsablesde las políticas en la región de las Américas. Por México participaron, dos personas que han sufrido de negligencia médicao errores, una periodista, un abogado y el Dr. Jorge Sánchez González por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

El objetivo del Taller fue orientar a los participantes acerca de la visión/misión de la Iniciativa Pacientes en Defensa de suSeguridad, de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (WAPS) de la OMS, y ampliar la red de campeones de lasAméricas que participan activamente para aportar su experiencia, sensatez y conocimientos al mejoramiento de la segu-ridad del paciente. Las Metas previamente definidas y dando continuidad al Taller de Londres fueron:

• Examinar y articular los valores que los consumidores aportan a la labor de seguridad del paciente y elaborar unaDeclaración de Valores para guiar el trabajo futuro.

• Explorar de manera interactiva e intercambiar experiencias sobre las funciones que pueden desempeñar los pa-cientes y lo que podemos hacer para empezar a mejorar la seguridad de los pacientes en las Américas.

• Dialogar sobre las formas en que pueden combinarse el movimiento de derechos humanos y un enfoque deestrecha colaboración para mejorar la seguridad del paciente.

• Formular estrategias para crear asociaciones eficaces entre consumidores, proveedores, gobiernos, organizacionesno gubernamentales y otros grupos para mejorar la seguridad del paciente en las locales de todos los países de lasAméricas.

• Identificar áreas de trabajo (“work streams”) a los quelos consumidores de América del Norte y del Sur puedan hacercontribuciones significativas para el trabajo de seguridad delpaciente, y formular estrategias para estas áreas.

Los resultados de la reunión están procesándose para dar-los a conocer en toda América, sin duda se detonarán variasacciones en los diferentes países participantes para promoveruna mayor seguridad de los pacientes. La experiencia de laCONAMED fue compartida y bien recibida por los asistentes,algunos de los cuales se interesaron en promover en sus res-pectivos países, acciones tendientes a contar con una institu-ción similar que permita mejorar la relación médico-pacientey combatir la medicina defensiva.

atención y asesoría - comisión nacional de arbitraje ... · estado de salud de una persona, es...

Documents