leucémies aiguës 3c... · 2015-12-22 · plan • définition et physiopathologie •...
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Leucémies aiguës
Blastose sanguine
Plan
• Définition et physiopathologie • Classification • Epidémiologie • Diagnostic biologique • Diagnostic clinique • Traitement • Complications • Evolution
Physiopathologie
Cellule souche pluripotenteProgéniteur myéloïde
communProgéniteur lymphoïde
commun
Hématies
Plaquettes
Neutro
Baso
Eosino
Monocyte
MacrophagePlasmocyte
Lc B
Lc T
MYELOIDELYMPHOIDE
Polynucléaires
Définition : LAM
Définition : Prolifération maligne avec blocage de maturation de précurseurs (blastes) de la lignée myéloïde !
LAM0 ⇨ LAM7
Définition : LAL
Définition : Prolifération maligne avec blocage de maturation de précurseurs (blastes) de la lignée lymphoïde !
LAL1 ⇨ LAL3
Myéloïdes
- Leucémie aiguë myéloïde (LAM) - !- Syndromes myéloprolifératifs (SMP) - Syndromes myélodysplasiques (SMD)
Lymphoïdes
- Leucémie aiguë lymphoïde (LAL) - !- Leucémie lymphoïde chronique (LLC) - myélome multiple (MM) - Lymphome non hodgkinien (LNH) - Maladie de Hodgkin (MH)
Classification des hémopathies malignes
• Cytologie : morphologie • Immunophénotype • Caryotype • Biologie moléculaire
Définition des sous-types
Classification cytologique LAM
M0
M1
M2
M4myéloïde
indifférenciéemyéloblastique sans maturation
myéloblastique avec maturation
granuleuse
M5monoblastique
myéloblastique et monoblastique
M3
promyélocytaire
M7M6mégacaryocytaireérythroïde
Anomalies chromosomiques et moléculaires
Cytogénétique (caryotype)
Rôle diagnostique et pronostique
Epidémiologie LA
• LAM – Adulte > 50 ans +++
• LAL – Enfants 2 à 15 ans +++ !
• Facteurs de risque : – Constitutionnel : trisomie 21 (Sd de Down) – Chimiothérapie, radiothérapie – Infections : EBV, HTLV1 – Syndromes myélodysplasiques
Diagnostic biologique
• Prolifération blastique : blastose – Sang : NFS ⇨ leucocytose variable
– Moelle : médullogramme ⇨ > 20% blastes
• Insuffisance médullaire – Anémie, thrombopénie, neutropénie
• Si autres localisations : – Biopsie (ex : cutanée) et examen histologique – PL : envahissement neuroméningé ?
Diagnostic clinique
• Signes d’insuffisance médullaire : – Anémie : dyspnée, angor, asthénie, pâleur…
– Thrombopénie : hémorragie
– Neutropénie : infections
• Adénopathies (LAL++)
• Localisations tumorales « spécifiques » ⇨ cutanée, gencives, épanchement pleural…
Hémorragie muqueuse buccale (bulles hémorragiques ++)
LAM5 Monoblastique
Infiltration cutanée et hypertrophie gingivale
LAL : adénopathies cervicales
Urgences cliniques
• Leucostase : LA très hyperleucocytaires – Signes pulmonaires : dyspnée, détresse respi – Signes neurologiques : troubles de conscience voire coma
• Coagulopathie de consommation : CIVD – Certaines LA +++ (LAM3=LA promyélocytaires) – Risque hémorragique majeur (cérébroméningé)
TraitementChimiothérapie :
– Induction = réduction tumorale Objectif : rémission complète hématologique ⇨ normalisation NFS/médullogramme
(blastes : 99% ⇨ 1%)
Aplasie ∼ 25 jours, secteur « stérile » Si échec : trt de rattrappage
– Consolidation IV, aplasies variables
– Entretien Voie orale (LAL ++)
Traitement
Chimiothérapie : – LAM :
• anthracycline + aracytine – LAL :
• Corticothérapie + chimiothérapie !
– Dans le cadre de protocoles thérapeutiques
Traitement
Mesures associées : – Prévention du syndrome de lyse
• Hydratation abondante • Hypo-uricémiants
– Traitement de la CIVD • Traitement étiologique (chimiothérapie) • Transfusion CPA
– Traitement de la leucostase • Chimiothérapie en urgence • Parfois cytaphérèses
Complications de l’aplasie (1)• Insuffisance médullaire :
– Anémie – Thrombopénie – neutropénie
• Infectieuses : pneumopathies ++ – Bactériennes +++ – Fongiques : aspergillose +++ – Surveiller VVC
• Autres : mucite +++ dénutrition
Transfusion CGR phéno (< 8,5 g/dL Hb)
Transfusion CPA (< 20 000/mm3 plaq)
!!ATB large, IV, précoce (probabiliste)
Antifongiques
Multiplier les prélèvements +++
Antalgiques
alimentation entérale, parentérale
Complications de l’aplasie (2)
• Menace du pronostic vital – Choc septique – Détresse respiratoire aiguë/pneumopathie – Embolie pulmonaire !⇨ Prise en charge en réanimation médicale
Autres complications (1)
Syndrome de lyse tumorale Lors de l’initiation de la chimiothérapie Hyperuricémie, hyperkaliémie,
hyperphosphorémie, hypocalcémie • Risque insuffisance rénale aiguë
• Risque arrêt cardiaque (hyperkaliémie)
Traitement : intensification
• Allogreffe de CSH : – Selon facteurs pronostiques +++ – Donneur :
• Familial = génoidentique • ou de fichier (volontaire sain) : phénoidentique
– Type de greffon : CSP, MO, sang de cordon
• Autogreffe de CSH – Place plus discutée
Traitement : intensification (2)
• Allogreffe de CSH : – Conditionnement :
• chimiothérapie (CT) • Ou CT + irradiation corporelle totale
– Réinjection du greffon – Aplasie ∼ 25 jours, secteur « stérile » – Traitement immunosuppresseur : 1 an
• Éviter rejet de greffe • Éviter GVH = réaction du greffon contre l’hôte
Autres complications (2)
Immunologiques – Rejet de greffe : rare – Maladie du greffon contre l’hôte :
GVH aigue ou chronique Réaction inflammatoire due à la cohabitation des 2
systèmes immunologiques : ⇨ peau, foie, intestins, poumons
Grade I à IV : peut engager le pronostic vital ⇨ ! immunosuppression ⇨ ! risque infectieux
Fratrie : 25% de « chance » pour chaque frère et sœur d’être compatible
Allogreffe géno-identique
Suivi de la maladie• Soit absence de marqueur des blastes :
Seule la clinique + NFS/médullogramme permettent de suivre le patient
• Soit présence d’un marqueur des blastes : – Caryotype : anomalie chromosomique
Mais sensibilité faible (∼ 1%)
– Biologie moléculaire : Quelle qualité de la rémission ? Dépistage précoce de la rechute ?
« zone d’ombre »
INDUCTION CONSOLIDATION ENTRETIEN
RC hématologique
RC moléculaire
LAM : bon pronostic
1012
1010
107
« zone d’ombre »
INDUCTION CONSOLIDATION ALLOGREFFE
RC hématologique
RC moléculaire
LAM : allogreffe
1012
1010
107
« zone d’ombre »
INDUCTION CONSOLIDATION
RC hématologique
ENTRETIEN
Rechute hématologique
LAM : rechute
1012
1010
107
Question annexe
Quand parler de guérison ??