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Artrodese circunferencial com reconstrução do balançolombossacral. Resultados com sete anos de seguimento

Lumbar balance reconstruction with three column arthrodesis using titaniumintervertebral plasmapore blocks and pedicular screws.

Results of a seven year follow-up

Artrodesis circunferencial con reconstrucción del balance lumbo sacro.

Resultados con sete años de seguimiento

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabalho realizado no Hospital Vita – Curitiba, Paraná (PR), Brasil.

1Médico Ortopedista e Cirurgião da Coluna do Serviço de Cirurgia da Coluna do Hospital Vita Curitiba – Curitiba (PR), Brasil.2Médico Clínico e Acupunturista do Serviço de Cirurgia da Coluna do Hospital Vita Curitiba – Curitiba (PR), Brasil.

Recebido: 02/11/2006 - Aprovado: 04/06/2007

Fernando Santos Laffitte1

Gilbert Antonio Bauab Jamus2

RESUMOObjetivo: demonstrar os resultados datécnica de artrodese segmentar lombarcom uso de espaçador intervertebraltipo bloco de titânio envolto complasmapore e reconstrução do balançolombossacral, na tentativa de obterlordose mais fisiológica, com o pro-pósito de solucionar as seqüelas dadoença degenerativa lombar e impedira sua progressão. Métodos: as doençasincluídas neste estudo estão relacio-nadas com a doença degenerativapropriamente dita, ou fazem parte defatores causais desta, seguindo estesprincípios, a técnica cirúrgica foirealizada na doença degenerativa discalpropriamente dita, espondilolistese ena instabilidade segmentar pós cirúr-gica (sindrome pós-laminectomia). Emtodos os pacientes houve a busca dacorreção da lordose fisiológica lombare na correção do espaço discal. Acirurgia realizada foi a descompressãodas estruturas nervosas seguida daartrodese interssomática,com correçãodo balanço lombossacral, por meio douso de blocos de titânio envoltos com

ABSTRACTObjective: the surgery of lumbarbalance reconstruction is an attemptto reach a physiologic lumbar lordoticcurve with the purpose of solvinglesions and avoiding progression of thedegenerative disease. Methods: theauthors included in the study threekinds of diseases: degenerative discdisease (DDD), spondylolisthesis andinstability in the fail back surgery(Post-Laminectomy Syndrome). In allcases, the authors searched the correctionof the lordotic or kifotic lumbar spineand correction of the disc space. Thesurgical technique was neurologicstructures decompression and correctionof the lumbar balance using titaniumplasmapore blocks in the intersomaticspace (PLIF technique) and posteriorfixation using titanium pedicularscrews and bone graft. This kind ofprocedure was performed in 575patients between June 1998 andDecember 2005. Results: the authorsanalyzed the clinical and radiologicallyresults. In clinical analysis they had85% of excellent and good results, and

RESUMENObjetivo: los autores muestran en esteestudio los resultados de la técnica deartrodesis segmentar lumbar con usode espaciador intervertebral tipo blocode titanio envuelto con plasmapore yreconstrucción del balance lumbosacro, con la intención de buscar unalordosis mas fisiológica, con elpropósito de solucionar las secuelasde la patología degenerativa lumbar eimpedir su progresión. Métodos: laspatologías incluidas en este estudioestán relacionadas con la enfermedaddegenerativa propiamente dicha, o quehacen parte de factores casuales deésta, siguiendo estos principios, la téc-nica quirúrgica fue realizada en laenfermedad degenerativa discalpropiamente dicha, espondiolistesis y enla instabilidad segmentar post quirúrgica(síndrome post laminectomía). En to-dos los casos se buscó la correcciónde la lordosis fisiológica lumbar ycorrección del espacio discal. La cirugíarealizada fue la descompresión deestructuras nerviosas seguida deartrodesis intersomática, con corrección

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plasmapore e fixação posterior comparafusos pediculares posteriores eenxerto interfacetário ou póstero lateral.Esta técnica foi realizada em 575pacientes no período de Janeiro de 1998a Dezembro de 2005. Resultados: osresultados foram analisados clinica eradiologicamente, tendo sido obser-vada a melhora clínica em 85 % dospacientes e melhora radiológica em95% destes com um período de segui-mento de três anos. Foram avaliados103 pacientes com no mínimo sete anospós-cirurgia, sendo estes pacientessubmetidos aos mesmos padrões de ava-liação do início do estudo. Observou-se que, mesmo com a perda da melhoraclínica ao longo destes sete anos, nãohouve perda do ganho radiológico,demonstrando ser uma técnica deartrodese rígida e confiável. Devido aolongo tempo de seguimento, foi estu-dada, também, a fusão intervertebralpela técnica do PLIF com blocos detitânio através da formação de pontesósseas no espaço interssomático.Conclusão: foi observado que, comesta técnica, pode-se realinhar o ba-lanço lombar e, possivelmente, mini-mizar a progressão da doençadegenerativa lombar.

DESCRITORES: Doenças da colunavertebral/cirurgia; Fusãovertebral/métodos, Discointervertebral/patologia

in radiological, they studied the balan-ce reconstruction and the fusionreaching almost 95% of goodradiological results in the first threeyears of follow-up. They analyzed 103patients with a minimum of seven yearsof follow-up and found clinical worstresults in seven years, but no changesin radiological fusion. Conclusion: theauthors conclude that the restorationof balance and alignment now possiblewith the new techniques of segmentalarthrodesis, the treatment of spinaldegenerative disease has become muchbetter and safer.

KEYWORDS: Spinal diseases/surgery; Spinal fusion/methods, Intervertebral disk/pathology

del balance sacro, a través del uso debloques de titanio envueltos conplasmapore y fijación posterior contornillos pediculares posteriores einjerto interfacetario o posterolateral.Fue realizada esta técnica en 575pacientes entre el periodo de Enerode 1998 a Diciembre de 2005.Resultados:los resultados fueronanalizados clínica y radiológicamente,donde se observó mejoría clínica en85% de los pacientes y mejoría radio-lógica en 95% de estos mismos, conun periodo de seguimiento de 3 años.Evaluamos 103 pacientes, con un míni-mo de 7 años post quirúrgico, siendoestos pacientes sometidos a losmismos padrones de evaluación al ini-cio del estudio, notándose que mismocon una pérdida de la mejoría clínica alo largo de estos sete años, no hubopérdida de la ganancia radiológica,demostrando ser una técnica deartrodesis rígida y confiable. Debido allargo tiempo de seguimiento estudiamostambién la fusión intervertebral, por latécnica de PLIF con bloques de titanioa través de la formación de puentesóseas en el espacio intersomático.Conclusión: fue observado que conesta técnica se puede realinear el ba-lance lumbar y posiblemente minimizarla progresión de la enfermedaddegenerativa lumbar.

DESCRIPTORES: Enfermedadesde la columna vertebral/cirurgía; Fusión vertebral/métodos; Disco intervertebral/patología

INTRODUÇÃOA doença degenerativa da coluna lombossacral representaum grande desafio para o cirurgião da coluna. Areconstrução do balanço e do alinhamento da coluna lombaré possível atualmente devido às novas técnicas de artrodesesegmentar tornando o tratamento cirúrgico da doençadegenerativa lombar muito melhor e mais seguro. A técnicade artrodese interssomática posterior (AIP) foi descrita porCloward1-2 há vários anos e desde então muitas variantesforam desenvolvidas. O desafio para o cirurgião da colunaé proceder a uma cirurgia que produza a estabilização dosegmento lombar com a manutenção do espaço discal ealinhamento correto da curvatura fisiológica lombar,buscando minimizar o progresso da doença degenerativa

da coluna lombar. Na busca contínua deste propósito ini-ciamos, há alguns anos, estudos com a técnica de re-construção do balanço lombar, associado à artrodese seg-mentar utilizando blocos de titânio envoltos complasmapore no espaço interssomático e fixação posteriorcom parafusos pediculares.

A descompressão de estruturas neurológicasa é a basepara eliminar a dor. Deve-se proceder cirurgicamente coma liberação radicular foraminal e nos recessos do canal neurale, em alguns casos, é necessário até mesmo ressecar a facetaarticular. Observamos que nos casos de doença degenerativadiscal ou instabilidades, apenas a descompressão mecânicanão é suficiente para manter, difinitivamente, as estruturas

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neurais livres. Nestes casos, usamos a técnica da artrodeseinterssomática com o uso de blocos de titânio envol-tos com plasmapore (prospace) para produzir aumentodo espaço discal e da altura foraminal e consequentementedescompressão das estruturas neurovasculares intrafo-raminais (Figura 1).

O realinhamento e reconstrução do balanço lombar: comonós pretendemos tratar a doença degenerativa lombar énecessário obter o realinhamento da coluna nos planos ântero-posterior e lateral para produzir a correta distribuição das linhasde força que atuam em nossa coluna lombar durante a atividadefísica ou no repouso. Acreditamos que quanto mais próximosdo correto balanço das linhas de força, poderemos minimizar aprogressão da doença degenerativa lombar. Quandoprocedemos com o realinhamento, a reconstrução e manutençãodas curvas lombares alcançarão um equilíbrio biomecânico queproduzirá um movimento alinhado das vértebras lombares,evitando degeneração de outros discos (Figura 1).

A fixação rígida e confiável é necessária para manter oganho do espaço discal, a altura foraminal e o alinhamentobiomecânico da coluna lombar até a completa fusãocircunferencial. Para isto é necessário o uso de parafusospediculares e enxerto ósseo posterolateral ou interfacetário.Nos estudos de Tropiano et al.3 ele demonstra, através damicroscopia eletrônica, que a completa osteointegração, noplasmapore, dos blocos de titânio (prospace) ocorreaproximadamente com quatro meses, sendo estes os mesmosachados em nosso estudo radiológico (Figura 1).

O objetivo deste estudo é demonstrar os resultados datécnica de artrodese segmentar lombar com uso de espaçadorintervertebral tipo bloco de titânio envolto com plasmaporee reconstrução do balanço lombossacral, na tentativa de obterlordose mais fisiológica, com o propósito de solucionar asseqüelas da doença degenerativa lombar e impedir a suaprogressão.

MÉTODOSForam estudados, clinica e radiograficamente, 575 pacientessubmetidos à citada técnica, no período de Janeiro de 1998a Dezembro de 2005, tendo sido incluídos neste estudoapenas os casos de fixação de um único segmento. Adistribuição dos pacientes foi a seguinte: 193 (33,5%) dosexo masculino e 382 (66,5%) do sexo feminino. A idadevariou de 22 a 77 anos, com idade média de 48 anos. Oseguimento destes pacientes foi realizado pelo estudo doquadro clínico pré e pós-operatório de acordo com avaliaçãode Stauffer Coventry e o estudo radiológico com radiografiassimples e tomografia computadorizada. O seguimento varioude um mês a 84 meses com um seguimento médio de 39meses e sete dias. Com relação à etiologia estes pacientesforam divididos em três grupos: doença degenerativa discalcom 257 pacientes (44,7%), espondilolistese com 171pacientes (29,9%) e instabilidade segmentar pós-cirurgia ousíndrome pós-laminectomia em 147 pacientes (25,4%).

Na avaliação clínica pré-operatória todos os 575pacientes apresentavam lombalgia sem melhora com o

Figura 1Artrodese circunferencial dacoluna lombossacra comblocos em titânio recobertoscom plasmapore em L5 S1.Nota-se a fusão posterior e operfeito alinhamento doângulo L4-S1

tratamento clínico há mais de seis meses, destes pacientes550 (95,6%) apresentavam ciatalgia em um ou nos dois mem-bros inferiores e 150 (26,2%) apresentavam déficit neuroló-gico (alteração de força muscular, alteração de sensibilida-de, atrofia).

O tratamento cirúrgico foi o mesmo em todos os casos;procedemos com uso de parafusos pediculares em titânio,enxerto ósseo posterolateral ou interfacetário e fusãointerssomática com uso de blocos em titânio envoltos complasmapore (prospace) pela técnica da artrodeseintersomática posterior. Em todos os casos foram utilizadosdois blocos de titânio sem enxerto ósseo adicional no espaçointerssomático.

Neste estudo, a avaliação pré-operatória da perda dacapacidade laborativa, alterações neurológicas, avaliaçãodo quadro clínico, bem como os procedimentos cirúrgicosforam realizados pelo mesmo médico. As avaliaçõesradiográficas e clínicas pós-operatórias foram realizadas poroutro médico cirurgião para produzir mais imparcialidadenos resultados. Em todos os pacientes foi utilizado coletede Putti de lona moldado, por um período não maior queseis semanas, e após este período os pacientes foramorientados para evitar movimentos torsionais em colunalombar por três meses.

Em todos os casos, a via de acesso foi a posterior, comaproximadamente 10 a 15cm de extensão com descolamentomuscular bilateral e exposição pós-laminectomia e nos ca-sos de doença degenerativa discal lombar realizamos ape-nas hemilaminectomia bilateral, seguida de forami-notomia,de modo a preservar a faceta articular para a artrodesefacetária e produzindo excelente visualização radicular paraque estas fossem afastadas com segurança no momento dacolocação dos blocos de titânio bilateralmente. Nos casosde espondilolistese, foi retirada a lâmina inteira, ouseccionada na sua metade, devido ao fato de existir a lâminasolta pela lise do pars articularis. Esta lâmina foi utilizadacomo enxerto ósseo póstero lateral bilateral sem a necessi-dade da retirada do enxerto do ilíaco.

Após a laminectomia ampla nos casos de espondi-lolistese ou da hemilaminectomia bilateral nos casos desíndrome pós-laminectomia ou doença degenerativa discal.

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Foi isolada a raiz nervosa, bilateralmente, sendo esta afasta-da medialmente com retratores de raízes quando, então, foifeita a retirada do disco, bilateralmente, com curetagem domesmo sem lesão do osso subcondral. Após limpeza comple-ta do espaço discal, fez-se a mensuração do bloco em titânio(prospace) e, depois disto, com as raspas de acordo com otamanho do implante procedemos a limpeza da superfíciecartilaginosa sobre o osso subcondral do espaço discal, demodo a evitar a lesão do mesmo, pois é necessária suaintegridade para perfeito apoio do implante interssomático.É importante lembrar que foi realizada não apenas a artrodesee, sim, a correção do alinhamento lombar seguida de artrodese,motívo pelo qual nos casos de espondilolistese comescorregamento de até 50% do corpo vértebra, faz-se semprea redução máxima deste deslizamento utilizando a técnica detranslação do corpo vertebral desnivelado com Sistema deRedução de Listese. Após a impacção dos blocos de titâniono espaço interssomático, percebemos sempre leve distraçãodas articulações interfacetárias, sendo este parâmetroimportante para definir a presença de distração demasiada doespaço discal. Depois de impactados os blocos em titânio,procedemos à limpeza da superfície cartilaginosa dasarticulações intertacetárias com uso de broca de alta rotaçãocom broca cortante e retirada de toda a cartilagem até presençade superfície subcondral sangrante, esta técnica é utilizadanos casos de síndrome pós-laminectomia e nos casos dedoença degenerativa discal. Após a exposição da superfíciesubcondral sangrante interfacetária, foi feita a impacção dosfragmentos ósseos resultantes da laminectomia. Para aestabilização posterior, foi utilizado em todos os casos omesmo sistema de fixação pedicular posterior (SOCON).

O nível L2/L3 foi operado em cinco pacientes, L3/L4em 65 pacientes, L4/L5 em 187 pacientes e L5/S1 em 318pacientes. O tempo de cirurgia variou de 95 a 175 minutos,com tempo médio de 125 minutos para o procedimento todo,sendo que os tempos maiores foram nos casos deespondilolistese devido à necessidade de maior hemostasia.O sangramento durante o procedimento cirúrgico variou de100 ml até 400ml com o sangramento médio de 180 ml, nopós-operatório imediato e no primeiro dia pós-operatóriofoi usado sempre dreno a vácuo, encontrado-se sangramentomédio de 250ml. Nos casos de reoperação discal com gravefibrose há maior risco de lesão da dura-máter. Em nossacasuística, ocorreram nove lesões cirúrgicas da dura-mátersendo todas resolvidas durante o procedimento cirúrgicocom sutura simples da dura-máter e, no pós-operatório, nãose observou caso de fístula liquórica.

RESULTADOSA análise dos resultados foi divida em dois grupos. Noprimeiro grupo, foram analisados os resultados clínicosverificando-se queixa de dor, capacidade laborativa ecapacidade esportiva no pré e pós-operatório. Para estaanálise usou-se e escala de avaliação de Stauffer-Coventry4::

1. Excelente - sem dor, retorno ao trabalho prévio, atividadefísica e esportiva normal, sem medicação;

2. Bom - dor leve ou insignificante, retorno ao trabalhoprévio, atividade física reduzida;

3. Regular - dor moderada troca de atividade laborativapara mais leve, atividade física limitada, uso demedicação analgésica ou antiinflamatória comregularidade;

4. Ruim - dor severa sem melhora e sem controle,incapacitado para o trabalho (qualquer atividade).

No segundo grupo, foram alisados os exames de imagemno pré e pós-operatório, por meio de radiografias da colunalombossacral na posição ântero-posterior e lateral na mesmaclínica de radiologia e com a mesma técnica de exame.Nestes exames, foram medidos o espaço discal em seu terçoanterior, médio e posterior e a altura foraminal, sempre nopré e pós-operatório imediato, três meses, seis meses, 12meses, 24 meses e 36 meses. Notamos que na última medidadas radiografias com 36 meses, na maioria dos casos nãofoi possível a mensuração do espaço discal devido àformação das pontes ósseas na fusão do espaçointerssomático (Gráfico 1). No grupo com sete anos ou maisde pós-operatório foram realizadas as mesmas mediçõesradiológicas.

Na análise dos resultados clínicos, foi utilizada a escalade avaliação de Stauffer Coventry4. Nos três primeiros anosapós a cirurgia observamos aproximadamente 85 % dospacientes com excelente e bom resultado significando queos mesmos retornaram às suas atividades de trabalho e físicasprévias sem dor ou com dor insignificante. Neste estudo,foram encontrados resultados semelhantes com o estudo deBronsard et al.5 (Tabela 1).

Na última avaliação clínica e radiológica deste estudo,fez-se a avaliação clinica e radiológica de 103 pacientes, dototal de 575 iniciais. Os 103 pacientes apresentavam nomínimo sete anos pós-operatório e foram submetidos aosmesmos estudos clínicos e radiológicos realizadosanteriormente. Foi observada uma perda percentual doquadro de bons resultados clínicos quando comparados coma avaliação de três anos. Na avaliação dos resultadosradiológicos não encontramos alteração dos resultados daárea artrodesada, mas sim a degeneração dos espaçosadjacentes à fusão, e acreditamos que estas degeneraçõessejam as responsáveis pela piora dos resultados clínicos comsete anos de seguimento (Tabela 2).

Resultado Pacientes (%)

Excelente 320 (55,8)

Bom 175 (30,5)

Regular 69 (11,9)

Ruim 11 (1,8)

Total 575 (100)

TABELA 1 –– Resultados clínicos*/seguimento de36 meses pós-operatório

* Tabela de Stauffer Coventry

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TABELA 2 – Resultados clínicos/ seguimento desete anos pós-operatório*

Resultados Pacientes (%)

Excelente 37 (35,9%) (35,9)

Bom 19 (18,5%) (18,5)

Regular 33 (32,0%) (32,0)

Ruim 14 (13,6%) (13,6)

Total 103 (100)

* Tabela de Stauffer Coventry

avaliação dos implantes durante os sete anos de seguimen-tos, seja os parafusos pediculares ou os blocos de titânio, foiencontrada soltura de parafusos em 35 pacientes e em muitosdeles sem a presença de queixas clinicas com o diagnósticode soltura apenas pelos exames de imagem. Nos casos desoltura dos blocos de titânio, em 18 pacientes (3,2%) semprehavia quadro de dor lombar e pelos exames de imagem comhalo de absorção óssea ao redor do bloco. Devemos salientarque, todos os 18 casos de soltura do bloco de titânio ocorreramaté 12 meses após a cirurgia. O espaço discal e a alturaforaminal foram medidos em todos os pacientes comradiografias simples na projeção ânteroposterior e perfil nopré-operatório, pós-operatório imediato, com três, seis, 12,24 e 36 meses pós-operatório, sendo estes exames feitossempre com a mesma técnica e na mesma clínica radiológica.Em 103 pacientes foram feitos os mesmos exames com seteanos pós-operatórios. Em todos os pacientes obtivemosaumento do espaço discal e da altura foraminal, e este ganho,se manteve em todas as medições realizadas, mesmo naquelespacientes com sete anos pós-operatório (Gráficos 1 e 2).

Na avaliação das imagens radiográficas após três a quatromeses notamos esclerose na superfície de contato do blocode titânio com o osso subcondral do espaço discal, sendoesta esclerose uma reação óssea devido ao microcrescimentode trabéculas ósseas nos microporos do plasmapore queenvolve os blocos de titanio (Figura 2). Esta esclerotizaçãoóssea significa a ósteointegração no osso subcondral. Osmesmos resultados foram encontrados no trabalhoexperimental de Tropiano et al.3.

Pode-se observar pela análise das Tabelas 1 e 2 que apóssete anos da cirurgia de fusão de um nível lombar houve piorade todos os resultados clínicos, obtendo excelente e bonsresultados em apenas 54,4 % dos pacientes e aumento paraquase 14% de maus resultados. Quando analisamosclinicamente estes números vemos muitos pacientes, quehaviam retornado ao trabalho prévio após a cirurgia com seteanos e estão em outra função, mais leve ou até mesmoafastados do trabalho. Ao se avaliar os resultados radiológicos,estes foram analisados sobre dois aspectos: inicialmente, comrelação ao aumento do espaço discal e da altura foraminalcriando real descompressão de estruturas neurais ereconstrução das linhas de força que atuam sobre os discosadjacentes; o outro aspecto analisado no estudo radiológicofoi o tempo para a osteointegração do bloco de titâniorecoberto por plasmapore e o tempo para formação de pontesósseas levando à fusão óssea o espaço interssomático. Na

Gráfico 2Medida da altura foraminal (seguimento máximo sete anos)

Artrodese circunferencial com reconstrução do balanço lombossacral. Resultados com sete anos de seguimento

Gráfico 1 Medida do espaço discal (*seguimento máximo 24 meses)

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Como procedemos por longo período os estudos ra-diológicos na busca de fusão óssea interssomática comuso de espaçadores com plasmapore, notamos que estafusão é comprovada pela presença de pontes ósseasconectando as superfícies do espaço interssomático,sendo estas pontes visíveis apenas após dois anos depós-operatório (Figuras 2 e 3).

No estudo radiológico destes pacientes buscamos mediros ângulos de lordose em cada paciente, mas encontramosgrande dificuldade para padronizar estas medidas devido àdiversidade da altura, do peso e da etnia dos pacientes.Medimos, então, o ângulo formado por uma linha nasuperfície do platô de S1 e outra linha na superfície do platôsuperior de L4, notamos que na grande maioria dos casosobtivemos, com a operação, diminuição dos valores desteângulo, demonstrando diminuição dos ângulos de lordoselombossacral.

DISCUSSÃONa última década, houve um aumento importante no númerode artrodeses da coluna lombar, provavelmente devido àevolução dos exames de imagem e à maior credibilidade dosimplantes (sistemas de fixação pedicular, dispositivos parafusão interssomática etc). Sabemos que a eliminação damorbidade do segmento lombar por meio de fusão produz asobrecarga nos segmentos adjacentes de forma compensatória,predispondo estes às degenerações discais, degeneraçõesfacetárias e estenose do canal medular e foraminal. A avaliaçãodos discos adjacentes a uma fusão foi realizada em um estudoexperimental6 que demonstrou que a partir do terceiro mêsapós a artrodese iniciam-se modificações no arranjo das fibrascolágenas do anel discal e a partir do nono mês ocorre adegeneração celular do núcleo pulposo levando a nãosustentação da altura discal e, posteriormente, esclerose doosso subcondral com a formação de osteófitos. Em nossaavaliação pós-operatória, de acordo com os exames deimagem, verificamos que até o terceiro ano de seguimentonão foram observadas alterações nos discos adjacentes,justamente porque as alterações físicas dos discos somentese iniciam de nove a 12 meses após a artrodese segmentar.Inicialmente, acreditava-se que a cirurgia de artrodese possuíaampla indicação para o tratamento das doenças lombares, masdevido aos insucessos em algumas doenças as indicaçõestornaram-se um pouco mais críticas. Em nossa casuística, aindicação cirúrgica baseou-se no grau de instabilidadesegmentar, grau de degeneração disco-facetária e na presençade compressão de estruturas neurais. Na busca do diagnósticoda instabilidade segmentar lombar utilizamos desde aradiografia simples funcional, tomografias computadorizadase ressonância magnética. A avaliação minuciosa destasimagens produz excelentes sinais diretos e indiretos deinstabilidade, tais como: o estudo das facetas articulares natomografia computadorizada com a presença de sinaisdegenerativos, hipermobilidade e alterações congênitas; pelaressonância magnética foi quantificado o grau de degeneraçãodiscal e os sinais de compressão de estruturas neurais.

Figura 2Bloco de titânio (prospace)em L4-L5. Visualização daponte óssea conectandoas duas superfícies doespaço subcondral.Integração osso-metal

Figura 3Formação de pontes ósseasenvolvendo os blocos detitânio e conectando asduas superfícies do espaçointerssomático, demonstrandofusão completa

A técnica cirúrgica utilizada preferencialmente para o enxertoósseo é a artrodese interfacetária, na qual, por meio do uso debrocas de alta rotação, limpa-se toda a superfície cartilaginosadas facetas, seguido da impacção de fragmentos ósseos resul-tantes da laminectomia. Esta técnica permite algumas vanta-gens sobre a técnica de enxerto pósterolateral, pois ocorre me-nor lesão da musculatura paravertebral, ausência de área doado-ra e menor perda sanguínea, o que minimiza a dor e o risco dehematoma pós-operatório. Entendemos que esta técnica deartrodese interfacetária é mecanicamente lógica.

Definimos alguns critérios de consolidação da artrodese taiscomo: esclerotização do osso subcondral junto aos cagesinterssomáticos, ausência de halo de absorção da interface osso-cage, fusão facetária posterior e ausência de mobilidade seg-mentar nos exames de raios X funcionais. A existência da fusãointerssomática foi definida somente na presença de ponte ósseaisodensa unindo a placas vertebrais terminais envolvidas7. Apresença destas pontes ósseas isodensas somente foi observadadois anos após as cirurgias.

Observamos que a artrodese circunferencial lombar com usode bloco de fusão interssomática em titânio com plasmaporeproduz artrodese confiável e correto posicionamento vertebrallombar. Durante os sete anos de seguimento observamos serexcelente técnica para a artrodese estável e o bom posicionamentovertebral produzindo melhora da curvatura e balanço lombar comconseqüente das linhas de força que atuam na região lombossacral;no entanto, mesmo obtendo um resultado de correção da curvalombar por meio da artrodese segmentar, notamos que ao longodestes sete anos houve perda dos bons resultados observadosaos 36 meses após a cirurgia, provavelmente devido a progressãoda doença degenerativa lombar.

CONCLUSÃOA fusão interssomática lombar por via posterior com uso debloco interssomático em titânio envolto em plasmapore(prospace) permitiu um ganho do espaço discal e da alturaforaminal nestes segmentos lombares, com conseqüentedescompressão neural com melhora do quadro de dor emaproximadamente 85% dos pacientes.

Laffitte FS, Jamus GAB

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Correspondência

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Brasil CEP 80 240 230

E-mail: llaffitte@terra.com.br

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