ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE MMII

Dr. Martín Abelleira Dr. Luis Cazabán Dr. Gabriel Dutto Dr. Daniel López

Epidemiología – Es difícil determinar la prevalencia real.

– Interrogatorio y exámen clínico tienen

porcentajes no despreciables de falsos + y -. – Es impracticable estudios diagnósticos

invasivos a toda la población de riesgo.

– Se estima una prevalencia de CID de 3 a 6% en mayores de 60%.

Epidemiología

• Prevalencia de asintomáticos que varía en

estudios de 1 a 22 %.

• Los valores dependen de : población en estudio y método diagnóstico utilizado.

Estimación de la incidencia y prevalencia sujeta a errores por :

• Paciente no consulta. • Ausencia de CID por limitación física. • Interpretación errónea del dolor (neuropático,

venoso, osteoarticular).

EL DIAGNÓSTICO ESTÁ SUBESTIMADO

FACTORES DE RIESGO • No modificables : sexo masculino, edad,

historia familiar y factores genéticos.

• Modificables : TABAQUISMO, HTA, DIABETES, dislipemias, sedentarismo, obesidad.

LA ASOCIACIÓN DE ESTOS FACTORES AUMENTA EL RIESGO EN FORMA ADICIONAL

LA AOC DE MMII ES UNA MANIFESTACIÓN SEGMENTARIA DE LA ENFERMEDAD ATEROESCLE RÓTICA GENERALIZADA. ASOCIA PATOLOGÍA CARDIO Y CEREBROVASCULAR • Coronariopatía asociada (40 a 90 % de acuerdo a método

de estudio seleccionado) • Enfermedad cerebrovascular (hasta 50% con ecoDoppler).

Evolutividad de las lesiones oclusivas Posibilidades evolutivas de la CID: • Estabilización y mejoría funcional (70%).

Desarrollo circulación colateral, adaptación metabólica del músculo (>extracción O2).

• Progresión sin necesidad de cirugía.

• Progresión con necesidad de cirugía.

• Necesidad de amputación.

Evolución de la enfermedad

• 25 % de CID progresiva (tasa de

cirugía de 5%). Asociado a mal control de F de R.

• 1 de cada 100 claudicantes desarrollarán isquemia crítica.

• 1 a 2% de claudicantes requerirán amputación.

LA PRESENCIA DE ISQUEMIA CRÓNICA SEVERA SE ASOCIA A MÚLTIPLES SITIOS DE OCLUSIÓN DE LOS PRINCIPALES EJES PROXIMALES Nivel lesional : sospecha clínica (topografía del

dolor, último pulso palpable). Más frecuente : • tercio inferior de femoral superficial (canal

de Hunter). Trauma repetido por contracción anillo del tercer aductor.

• Sector terminal de arteria poplítea y tronco tibio peroneo (trauma del anillo del sóleo).-

CLINICA En lo funcional : historia de CID En lo físico : • Disminución o abolición de pulsos. • Lesiones necróticas. • Eritromelia. • Amiotrofias. • Pérdida de vello. • Onicogrifosis.

CID INSUFICIENCIA CIRCULATORIA POR

DESPROPORCIÓN ENTRE APORTE ARTERIAL DE OXÍGENO Y LAS DEMANDAS TISULARES

EVOLUCION CRONICA PROGRESIVIDAD

DÉFICITS DE PULSOS

ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE MMII

Del exámen físico importa pesquisar : • LESIONES ECTASIANTES ASOCIADAS

(aórtica, femoral, poplítea).

• INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA MMII (safena interna implicancias terapéuticas)

Un sistema venoso suficiente mejora los resultados de los procedimientos de revascularización.

ETAPA CLÍNICO-EVOLUTIVA

• I- Asintomático • II- a- Claudicación no invalidante • II-b- Claudicación invalidante • III- Dolor de reposo • IV- Necrosis

Tratamiento quirúrgico

CLASIFICACIÓN DE FONTAINE

Clasificación de Fontaine Estadío I • Enfermedad subclínica. • No hay signos de isquemia evidentes. • Disminución amplitud del pulso al exámen. Estadío II • Etapa de CID invalidante o no invalidante. • El nivel de la lesión determina la topografía del dolor. • Más frecuente : dolor en pantorrilla por obstrucción

fémoro-poplítea.

• CID

• Perímetro de marcha actual.

• Progresividad de la sintomatología.

• Repercusiones sobre la vida social o laboral.

Determina grado de invalidez y por lo tanto el tratamiento a plantear.

Clasificación de Fontaine Estadío III. • Dolor de reposo. • Coloración pálida o cianótica (eritromelia). • MMII en declive alivia los síntomas. • Importantes trastornos tróficos. Diferenciar con : • Neuropatía diabética. • Compromiso radicular. • Neuropatía alcohólica o déficit de Vit B12 • Calambres idiopáticos. • IVC de miembros inferiores.

Clasificación de Fontaine

Estadio IV. • Necrosis tisular. Diferenciar con lesiones de otra naturaleza : • Úlceras venosas. • Lesiones neurotróficas. • Colagenopatías.

TASC infra-inguinal Trans-Atlantic inter Society Consensus

• A- Estenosis simple menor de 3cm • B- estenosis simple entre 3 y 10 cm

excluye poplítea o múltiples estenosis menores de 3 cm

• C- Estenosis simple u oclusión mayor de 5 cm con afección poplítea

• D- Oclusión de femoral común o superficial

Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19

Paraclínica

• Estudios hemodinámicos

• Estudios morfológicos

Laboratorio vascular no invasivo • Medición de la presión arterial distal :

gesto diagnóstico más .

• Medición de presiones segmentarias (valor topográfico ante caída de un valor tensional).

• Medición del índice tobillo/brazo junto al registro de la señal Doppler.

Índice tobillo-brazo • Valor normal : 0.9 – 1.3

• > 0.75 y < 0.9 ( Fontaine IIa)

• > o = 0.4 y < o = 0.75 ( Fontaine IIb)

• < 0.4 ( Fontaine III y IV).

Índice tobillo-brazo Hallazgos patológicos : • Disminución del índice en reposo.

• Ausencia de elevación con el esfuerzo.

• Caída tras el mismo.

Isquemia Crítica

• Dolor isquémico en reposo persistente que requiere analgésicos reglados.

• PAS tobillo < 50 mm de Hg y/o PAS dedo < 30

• Ulceración o gangrena del pie o dedos con PAS tobillo < 50 mm de Hg y/o PAS dedo < 30

• Arteriopatía obstructiva de MMII en pacientes diabéticos o IRC :

• Arterias calcificadas. • Compromiso distal y difuso. • Arterias no compresibles.

Valores falsos normales o más elevados. La medición de presiones pierde valor.

• En un caminador. • Velocidad de 3.2 Km/hora. • Pendiente 10º.

Prueba + : • Disminución presión del tobillo. • Disminución > 20% P en reposo con tiempo

de recuperación > de 3´.

Test de la marcha

Test de la marcha

Se estima que : La distancia de claudicación en condiciones de vida habitual es 3 veces superior a la distancia de claudicación en la prueba de la marcha.

Eco-Doppler Valoración morfológica y hemodinámica. Onda de pulso : fase sistólica, fase diastólica, flexibilidad parietal ONDA TRIFÁSICA.

Eco-Doppler Signos de obstrucción : • Ondas bi o monofásicas.

• Abolición de la señal.

• Zonas de flujo turbulento.

• Aumento de la velocidad de flujo.

Eco-Doppler • Ecografía Analiza : • Diámetro de la luz vascular. • Zonas de estenosis : topografía y extensión. • Estado de la pared arterial. • Dilataciones arteriales asociadas. • Trombos intraluminales. • Características de la placa (homogénea,

heterogénea : riesgo embolia).

Eco-Doppler color

• Mejor definición de las estructuras

vasculares.

• Mejor definición de las estenosis y otras lesiones arteriales.

Grado de isquemia

• Estudio micro-circulatorio

• Medición presión arterial digital.

• Medición trans-cutánea de Presión O2

• Capilaroscopía de antepié y dedos.

Técnicas de imagen invasivas

• Arteriografía : convencional o de substracción digital. – Para pacientes con indicación de cirugía.

– Precisa diagnóstico topográfico de las lesiones.

• Define la táctica quirúrgica.

Arteriografía

• Método más frecuente : cateterización retrógada por punción percutánea de la femoral común con método de Seldinger.

• Ausencia de pulso femoral : vía humeral.

• Riesgos : trombosis, hemorragia, hematoma, IRA por contraste, embolias, seudoaneurismas, disecciones.

Arteriografía Permite valorar : • Topografía y dirección de los vasos arteriales. • Paredes vasculares. • Luz vascular. • Zonas de estenosis, topografía y extensión. • Flujo de entrada. • Lecho vascular distal. • Comienzo de la re-canalización. • Circulación colateral.

Arteriografía normal

Fem. sup.

Fem. prof.

Aortografía

Oclusión cono aórtico

Aortografía

Oclusión ilíaca primitiva Oclusión ilíaca externa

Arteriografía

Oclusión ostial femoral superficial Oclusión femoral superficial

en canal de Hunter

Arteriografía

Oclusión femoral sup

Arteriografía

Oclusión femoral superficial

Arteriografía

Recanalización poplítea Femoral superficial normal

Oclusión fémoro poplítea

Arteriografía

Lesiones multisegmentarias

poplíteas

Arteriografía

Control intra-operatorio de by pass fémoro-popliteo

By pass Anastomosis

safeno popítea

Arteriografía

Oclusión tronco tibio peroneo

A. Tibial ant.

A. Peronea

Arteriografía

Tibial post.

Tibial ant.

A. Peronea

Valoración terreno vascular general

- Eco Doppler carotídeo. - ECG, RxTx, ecocardiograma, estudios funcionales de isquemia miocárdica, CACG. - Función renal. Determina prioridad terapéutica de los territorios vasculares afectados.

TRATAMIENTO • Los tratamientos disponibles tienen un fin

paliativo. Dirigido a: • Evitar la progresión de la enfermedad. • Lograr un aporte sanguíneo acorde a las

necesidades tisulares.

MEJORAR CLASE FUNCIONAL

• Tratamiento médico

• Tratamiento quirúrgico

Tratamiento médico

• Exclusivo en etapas subclínicas y no invalidantes de la enfermedad.

• Asociado a procedimientos de revascularización.

• Medidas higiénico-dietéticas

• Fármacos

Tratamiento médico Control de los Factores de Riesgo: SUPRESIÓN ABSOLUTA DEL TABAQUISMO: • Aumenta perímetro de marcha. • Mejoría en la permeabilidad de by-pass • Menor porcentaje de amputaciones.

Control Diabetes, HTA, dislipemias, obesidad.

PLAN DE EJERCICIOS PROGRAMADOS Y

CONSTANTES. ADECUAR ESFUERZO A LA CAPACIDAD

ARTERIAL DEL MIEMBRO INFERIOR. DESARROLLO DE CIRCULACIÓN COLATERAL

• Evitar traumatismos.

• Evitar exposición al frío y calor extremos.

• Higiene meticulosa de los pies (sobre todo en pacientes diabéticos).

• Control estricto de lesiones para evitar sobre-infección.

Fármacos

• Agente hemorreológico : PENTOXIFILINA • Antiagregante plaquetario • Aumenta deformabilidad del eritrocito.

SE HA DEMOSTRADO MEJORÍA DE LA CLASE FUNCIONAL EN PACIENTES EN ETAPA DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTE.

Antiagregantes plaquetarios

• Gran importancia : – Por desarrollo de cirugía endovascular – Estudios prospectivos randomizados

demuestran su eficacia en el tratamiento preoperatorio

– Advenimiento de fármacos con funciones antiagregantes complementarias a la inhibición de la ciclo-oxigenasa (AAS) como el clopidogrel y ticlopidina

Clopidogrel y ticlopidina

• Pertenecen a la familia de las Tienopiridinas

• Inhiben la unión del fibrinógeno con la glicoproteína de la membrana plaquetaria IIb-IIIa

• Su efecto antiagregante dura 48 h • Menores efectos gastrointestinales

CIRUGÍA TRATA LESIONES SEGMENTARIAS DE UNA ENFERMEDAD VASCULAR DIFUSA. Procedimientos directos : actúan

directamente sobre los vasos obstruídos. Procedimientos indirectos : actúan

indirectamente sobre la circulación colateral

Cirugía de revascularización

• Directa- endarterectomías, bypass y cirugía endovascular

• Indirecta- simpaticectomía

Endarterectomías

• Se indican en estenosis cortas, actualmente en desuso

• Resección de la placa obstructora y de la íntima alterada.

• Plano de clivaje a nivel de la media.

• Fijación endotelial distal para evitar disección.

Endarterectomías Ventajas : • Recupera permeabilidad de colaterales

del segmento ocluído.

• Operación de menor morbimortalidad.

• Control visual directo de la pared arterial restante.

• Permite eventual by-pass posterior.

Endarterectomías Mayor seguridad del procedimiento cuanto : • Más limitada sea la estenosis. • Más grueso sea el calibre arterial. Se indica en : • Estenosis arteriales segmentarias y

limitadas. • Troncos arteriales gruesos con buen aflujo

proximal y con lecho distal permeable. • Más frecuente : trípode femoral.

Endarterectomías

• Forma abierta : arteriotomía amplia

• Forma semicerrada : abordaje localizado, anillos de Vollman, etc.

• Cierre : directo con surjet o parche venoso o protésico.

By pass – Anatómicos : sigue la anatomía normal. – Extra-anatómicos: sigue trayecto alternativo.

– Autólogos : VENA SAFENA INTERNA - Por su longitud. - Por su fácil obtención. - Escasa disección

MEJOR SUSTITUTO ARTERIAL DISPONIBLE PARA

PROCEDIMIENTOS INFRAINGUINALES.

Otros sustitutos vasculares

Vena safena externa.

– Venas MMSS (cefálica, basílica).

– Vena umbilical tratada (alta incidencia de degeneración aneurismática).

– Arterias criopreservadas de banco de órganos y tejidos

Protésicos

PTFE • Principal desventaja : incidencia de

trombosis precoz • Trombosis tardía por : progresión de lesiones

arteriales distales. POLYESTER • Para reemplazo de arterias de diámetro

grande y mediano.

Revascularización infrainguinal

• Una revascularización supra-inguinal asociada puede ser suficiente para el control de lesiones infra-inguinales o para realizar derivaciones menos extensas y preservar venas para futuros procedimientos.

By pass fémoro-poplíteo ¿ Material protésico o autólogo? Protésico : • Menor duración operatoria. • Resultados a corto y mediano plazo

comparables al material autólogo. • Preserva vena safena para eventual puente

distal o revascularización coronaria.

By pass fémoro-poplíteo • Supra-articular Metaanálisis Michaels demostró superioridad del material autólogo a partir del 10º año Michaels A. . Choice of material for above-knee femoro-popliteal bypass graft Br.S. Surg. 76, 7-14. 1989

Estudio prospectivo randomizado evidencia superioridad del puente venoso. Burger D.H.C., Kappetein A.P, Hajo van Bockel, Breslau PJ. A prospective randomized trial comparing vein with polytetrafluoroethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting. J. Vasc Surg. 32, 278-283; 2000

By pass fémoro-poplíteo • Sub-articular

• Existe acuerdo en el uso de material

autólogo.

• Existen diferencias significativas en los porcentajes de permeabilidad.

Anastomosis fémoro-safena

Anastomosis poplítea-safena

By pass fémoro-poplíteo ¿ Con vena safena interna invertida o in situ? Estudios prospectivos no han demostrado diferencias entre ambas técnicas. Wadelet J. Soury P. Ménard J.F. Pontages veineux fémoro-poplités: technique in situ ou inverse ?. Résultats à 10 ans d´une étude prospective randomisée. Ann Chir Vasc, 11; 510-519, 1997. Wengerter K. R. Veith F.J. Gupta S.K. Et al. Prospective randomized multicenter Comparison of in situ and reversed vein infrapopliteal bypasses J. Vasc Surg. 13; 189-199, 1991

Bypass con vena in situ

By pass infra-poplíteos Condiciones para su realización : • Paciente susceptible de readaptación

funcional • Lesiones isquémicas distales reversibles. • Por lo menos un eje de pierna permeable. (flujo de salida aceptable). • Material venoso autólogo disponible Juega un rol decisivo en el éxito del by pass.

By pass infra poplíteos ¿ Técnica in situ o inversa ? Depende del sitio de la anastomosis distal: Tercio superior y medio de pierna : • técnica inversa con calibre > o = a 3.5 mm • < 3.5 mm : se prefiere técnica in situ.

Tercio inferior de pierna y peri-maleolar: • Se prefiere técnica in situ.

Tratamientos Endovasculares

Técnicas intervencionistas endovasculares percutáneas. • Permiten tratar lesiones complejas. • Morbimortalidad aceptable. • Hospitalización corta. • Costo inferior a la cirugía convencional.

Técnicas endovasculares

Vías de abordaje :

• Retrógado : femoral, humeral (mayor % complicaciones), poplítea, radial.

• Procedimientos infra-inguinales : abordaje anterógrado de la femoral (menor % de complicaciones que la retrógrada).

Abordajes quirúrgicos

• Femoral homolateral

• Femoral contralateral

• Humeral • Radial

Cirugía endovascular de MMII

• Abordajes percutáneos

• Abordajes quirúrgicos- Ventajas: – Permite puncionar en zona sana – Autoriza la colocación de introductor grueso

de 10F – Permite hacer hemostasis quirúrgica luego de

trombolisis

Técnicas endovasculares • Angioplastia con balón : colocación o no de

stents

Endoprótesis : • aporta soporte parietal permanente para las

estenosis. • Trata disecciones residuales post ATP.

• No recubiertos- Stent – Expandibles por balón

• Palmaz- Acero rígido, su fuerza radiada es mayor que la de los stents autoexpandibles. Puede ser llevado a distinto diámetro.

– Autoexpandibles- • Walstent- acero quirúrgico • Nitinol (aliación niquel-titanio)- reencuentran su

diámetro con la temperatura del cuerpo, se acortan poco, muy flexibles y tienen buena resistencia radiada.

• Recubiertos- Stent-graft - Polyester o PTFE

– Mismas indicaciones pero sirven además para FAV y aneurismas

Dispositivos intravasculares

Indicaciones de stent

• Estenosis residual post angioplastia.

• Estenosis no dilatable.

• Disección post angioplastia.

Aterectomías direccionales • Hiperplasia neointimal intrastent.

• Recanalización de decolamiento

intimal.

• Estenosis excéntrica.

• Lesiones calcificadas.

Angioplastia en “beso”

Lesión ostial

Resultados tratamiento endovascular

• Existen múltiples estudios

internacionales que comparan la eficacia de los tratamiento endovasculares versus tratamiento quirúrgico convencional tanto a nivel fémoro poplíteo como de ejes de pierna.

Resultados tratamiento endovascular

• Self expanding nitinol stents in the femoropopliteal segment : technique and mid-term results

Techniques in vascular and interventional Radiology Vol 7, N° 1, March 2004 137 procedimientos: 12 TASC A y 122 TASC B y C. Media de la lesión : 12 cm. ( 4 a 28 cm).

Concluye que los resultados son seguros y duraderos.

• Efficacious use of nitinol stents in the femoral and popliteal arteries.

Vogel et al. J. Vasc Surg. 2003. Volume 38, N° 6. 1178-84. Concluye que : Se demostró aceptable tasa de permeabilidad y salvamento de miembros en seguimientos de corto plazo. Son necesarias nuevas evaluaciones con grupos más grandes de pacientes.

Angioplasty or Bypass for superficial Femoral Artery Disease? A Randomized Controlled Trial. Eur J. Vasc Endovasc. Surg, Vol 28, August 2004 Se analizó lesiones de 5 a 15 cm de longitud. Concluye que :

La permeabilidad para estenosis u oclusiones largas de la femoral superficial fueron mejores con procedimientos de by pass . Tasa de de permeabilidad primaria a un año luego de ATP fue de 46 % vs 82 % luego de by pass. .

Infrainguinal revascularization because of claudication. Total long-term outcome of endovascular and surgical treatment. J. Vasc Surg 2003; 37 : 808-15 Concluye que : Puede ser necesario combinar procedimientos endovasculares y convencionales para mejorar los resultados en el tratamiento de la claudicación Infra-inguinal.

Infrapopliteal Angioplasty Techniques in Vascular and Interventional Radiology Vol 7, N° 1, March 2004 pp: 33-39. Plantea que : La terapia endovascular para enfermedad Infra-poplítea está creciendo. Puede tener tasa de éxito y de salvamento del miembro cercanos al by pass en estenosis focales y cortas.

Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: A multicenter prospective randomized study J. Vasc. Surg. 2003;37 : 487-94 N°3 Concluye que : No se justifica el stent sistemático en estenosis u oclusiones cortas. Debe ser reservado para pacientes con resultados sub-óptimos de la angioplastia con balón.

Subintimal angioplasty for chronic arterial occlusions. Techniques in Vascular and interventional radiology. Vol 7, N°1, March 2004 pp: 16-22 Plantea que : Puede ser superior a la angioplastia convencional. Tendría menor tasa de trombosis a corto plazo y de hiperplasia intimal a largo plazo.

Recomendaciones

Resultados endosvasculares a nivel fémoro-poplíteo

Autor Pac Clau %

Permeabilidad 1 a 3a 5a

Compl %

Media 86 61 51 48 4,3

Los resultados son inferiores a los de la cirugía convencional

• La cirugía endovascular es rápida, con eficacia inmediata, pero no debemos olvidar que el mejor tratamiento es prevenir y corregir los factores de riesgo vascular

• La cirugía endovascular tiene actualmente solucionado las estenosis inmediatas con los stents, pero también tiene como límite las restenosis tardía, por lo cual hay numerosos estudios que analizan la braquiterapia y la terapia génica.

Conclusiones