ara 2 e hipertension
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Evolucion de los antagonistas de angiotensins 2TRANSCRIPT
Hipertensión y Evolucion de los ARA Hipertensión y Evolucion de los ARA II II
Dr. Daniel Meneses MDr. Daniel Meneses MCardiólogo IntervencionistaCardiólogo Intervencionista
ClínicaClínica CardiológicaCardiológica del Valledel Valle
Impact of Cardiovascular DiseaseImpact of Cardiovascular Disease
� CVD No 1 killer in US: $403.1 billion CVD No 1 killer in US: $403.1 billion � 2500 CVD deaths each day: ~ 1 death every 35 seconds2500 CVD deaths each day: ~ 1 death every 35 seconds� CVD claims more lives each year than the next 3 leading causes of death CVD claims more lives each year than the next 3 leading causes of death
combinedcombined
AHA Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. AHA Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. CirculationCirculation. 2006;1-69. 2006;1-69
00
5050
100100
150150
200200
250250
300300
Death
s per 100,000
Death
s per 100,000
CVD
CancerCancer
Respiratory Respiratory DiseaseDisease TraumaTrauma
DOMINGO 26 DE SEPTIEMBRE DEL 2010DOMINGO 26 DE SEPTIEMBRE DEL 2010
Causas pricipales de muerteCausas pricipales de muerteUSAUSA
CLRD=chronic lower respiratory diseases. CLRD=chronic lower respiratory diseases. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/ hus05.pdf. Accessed July 4, 2006.Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/ hus05.pdf. Accessed July 4, 2006.
19501950 19601960 19701970 19801980 19851985 19901990 19951995 20022002
100100
1010
10001000
10,00010,000
YearYear
Dea
ths
per
100
,000
Po
pu
lati
on
Dea
ths
per
100
,000
Po
pu
lati
on
(lo
g s
cale
)(l
og
sca
le)
Unintentional injuriesUnintentional injuries
StrokeStroke
CancerCancer
CLRDCLRD
Heart diseaseHeart disease
All causesAll causes
Prevalence of Conventional Risk Factors in Patients Prevalence of Conventional Risk Factors in Patients with Coronary Heart Diseasewith Coronary Heart Disease
19.4 %19.4 %
43.0 %
27.8 %27.8 %
8.9 %8.9 %
4 Risk Factors4 Risk Factors (< 1 %)(< 1 %)
No Risk FactorsNo Risk Factors
1 Risk Factor1 Risk Factor
2 Risk Factors2 Risk Factors
3 Risk Factors3 Risk Factors
62.4 %62.4 %
Khot U et al, JAMA 2003;290:898-904Khot U et al, JAMA 2003;290:898-904
RISK FACTORSRISK FACTORSSmokingSmokingHTNHTNCholesterolCholesterolDMDM
(N = 87,869)(N = 87,869)
Global Mortality 2010: Global Mortality 2010: Impact of HypertensionImpact of Hypertension
Lower mortality, Lower mortality, developing regiondeveloping region
Attributable Mortality (in thousands; total 55,861,000)Attributable Mortality (in thousands; total 55,861,000)
00 8000800070007000600060005000500040004000300030002000200010001000
High blood pressureHigh blood pressure
TobaccoTobacco
High cholesterolHigh cholesterol
Unsafe sexUnsafe sex
High BMIHigh BMI
Physical inactivityPhysical inactivity
AlcoholAlcohol
UnderweightUnderweightHigh mortality, High mortality, developing regiondeveloping region
Developed regionDeveloped region
BMI = body mass index.BMI = body mass index.Adapted with permission from Ezzati M, et al. Adapted with permission from Ezzati M, et al. Lancet.Lancet. 20010 360:1347-1360. 20010 360:1347-1360.
Riesgo de Padecer Hipertension enRiesgo de Padecer Hipertension enAmbos sexos despues de los 65 YearsAmbos sexos despues de los 65 Years
Vasan RS et al. Vasan RS et al. JAMA.JAMA. 2002;287:1003-1010. 2002;287:1003-1010.
100100
6060
2020
00
8080
4040
Risk of Risk of hypertensionhypertension
(%)(%)
Follow-up (y)Follow-up (y)
MenMen
00 1212 202022 161644 66 88 1010 1414 1818
WomenWomen
Jackson R et al. Jackson R et al. Lancet.Lancet. 2005;365:434-441. 2005;365:434-441.
Synergistic Interaction of Multiple Synergistic Interaction of Multiple CV Risk FactorsCV Risk Factors
00ReferenceReference
5-Y
ear
CV
D R
isk
5-Y
ear
CV
D R
isk
(per
100
peo
ple
)(p
er 1
00 p
eop
le)
TC = TC = 270 mg/dL270 mg/dL
SmokerSmoker HDL-C = HDL-C = 39 mg/dL39 mg/dL
MaleMale DiabetesDiabetes Aged 60 Aged 60 YearsYears
1010
2020
3030
4040
505044%44%
33%33%
24%24%
18%18%
12%12%
6%6%3%3%
110110
SBP (mm Hg)SBP (mm Hg)
120120130130140140
150150160160170170180180
Additive Risk FactorsAdditive Risk Factors
Consequences of Hypertension: Consequences of Hypertension: Organ DamageOrgan Damage
CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy.CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy.
Chobanian AV et al. Chobanian AV et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2560-2572. 2003;289:2560-2572.
HypertensionHypertension
LVH, CHD, CHFLVH, CHD, CHF
Chronic kidney diseaseChronic kidney diseaseRetinopathyRetinopathy
Transient ischemic Transient ischemic attack, strokeattack, stroke
PeripheralPeripheralarterialarterialdiseasedisease
EL CONTINUO CARDIOVASCULAREL CONTINUO CARDIOVASCULAR
HipertensiónDiabetes
DislipidemiaObesidad Central
ArteriosclerosisRemodelado vascular
LVH> Grosor IM
Infarto lacunarMicroalbuminuria
IM, AnginaACV
Insuficiencia Cardiaca CongestivaInsuficiencia Renal
Enfermedad Arterial Periferica Eventos recurrentes
no mortales
ICCIRC
DiálisisDemencia
GenesEstilo de vida Muerte
Adaptado de Dzau et al. Circulation 2006;114:2850-2870.
EL CONTINUO URBANOEL CONTINUO URBANO
Consumo de Lácteos
1..
Ver televisiónInternetSedentarismo
Comida Chatarra
Azúcar blancaGrasas TransJarabe de Maíz alto en FructosaHarina blancaGrasas Saturadas
PesticidasHerbicidasDesechosindustriales
Stress laboralPolución yDegradación ambientalDrogas
Sodio excesivo
NacimientoEstilos de Vida
Meneses D. El corazón en tus manos 2010
Hipertension y Otros Factores de RiesgoHipertension y Otros Factores de Riesgo
44
39
314
HTN + 1 other risk factorHTN + 1 other risk factor
HTN + 3 otherHTN + 3 other risk factorsrisk factors
HTN + 2 otherHTN + 2 other risk factorsrisk factors
HTN onlyHTN only
*Body mass index *Body mass index >>30 kg/m30 kg/m22
Kaiser Permanente Northwest database;Kaiser Permanente Northwest database;N=57,573 aged N=57,573 aged >> 35 years with HTN and no CVD 35 years with HTN and no CVD
Weycker D et al. Weycker D et al. Am J HypertensAm J Hypertens. 2007;20:599-607. 2007;20:599-607
Other risk factors: obesity,* hyperlipidemia, and diabetes
Visceral obesityVisceral obesity
↑↑ Insulin resistanceInsulin resistance
Raised blood pressure Raised blood pressure
Atherogenic Atherogenic dyslipidemiadyslipidemia
Proinflammatory stateProinflammatory state
Prothrombotic stateProthrombotic state
El Sindrome Metabolico y sus consecuencias El Sindrome Metabolico y sus consecuencias
Type 2 DiabetesType 2 Diabetes CardiovascularCardiovascularDiseaseDisease
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497. . 2001;285:2486-2497.
JNC V JNC V
OptimalOptimal110110
120120
130130
140140
150150
160160
170170
180180
190190
200200
210210
220220
JNC IV.JNC IV. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1988;148:1023 1988;148:1023--1038.1038.JNC V.JNC V. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1993;153:154 1993;153:154--183.183.JNC VI.JNC VI. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1997;157:2413 1997;157:2413--2446.2446.Chobanian AV et al. Chobanian AV et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2560-2572. 2003;289:2560-2572.
JNC IJNC I JNC IIJNC II JNC IIIJNC III JNC IVJNC IV JNC VIJNC VI
Border- Border- lineline
ISHISH
Stage 1Stage 1 Stage 1Stage 1
Stage 2Stage 2
Stage 3Stage 3
High-High-normalnormal
High-High-normalnormal
NormalNormal NormalNormal
OptimalOptimal
SBPSBP(mm Hg)(mm Hg)
NormalNormal
Border- Border- lineline
ISHISH
Stage 4Stage 4
No recommendations for No recommendations for SBP in JNC ISBP in JNC I
or JNC IIor JNC II
JNC 7JNC 7
Stage 1Stage 1
Prehyper-Prehyper-tensiontension
NormalNormal
Stage 3Stage 3
Stage 2Stage 2
JNC I.JNC I. JAMA. JAMA. 1977;237:255-261. 1977;237:255-261.JNC II.JNC II. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285. 1980;140:1280-1285.JNC III.JNC III. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057. 1984;144:1045-1057.
HipertensionHipertensionEvolucion del Criterio sistolicoEvolucion del Criterio sistolico
Stage 2Stage 2
8080
8585
9090
9595
100100
105105
110110
115115
120120
125125
130130
JNC IJNC I JNC IIJNC II JNC IIIJNC III JNC IVJNC IV JNC V JNC V JNC VIJNC VI
ConsiderConsidertherapytherapy
Hyper-Hyper-tensivetensive
MildMild MildMild MildMild
Stage 1Stage 1 Stage 1Stage 1
ModerateModerate ModerateModerate ModerateModerate
Stage 2Stage 2
SevereSevere SevereSevere SevereSevereStage 3Stage 3 Stage 3Stage 3
Stage 2Stage 2
Stage 4Stage 4
High-High-normalnormal
High-High-normalnormal
High-High-normalnormal
High-High-normalnormal
NormalNormal NormalNormal NormalNormal NormalNormal
OptimalOptimal
DBPDBP(mm Hg)(mm Hg)
OptimalOptimal
JNC 7JNC 7
Stage 1Stage 1
Stage 2Stage 2
Prehyper-Prehyper-tensiontension
NormalNormal
JNC IV.JNC IV. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1988;148:1023 1988;148:1023--1038.1038.JNC V.JNC V. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1993;153:154 1993;153:154--183.183.JNC VI.JNC VI. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1997;157:2413 1997;157:2413--2446.2446.Chobanian AV et al. Chobanian AV et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2560-2572. 2003;289:2560-2572.
JNC I.JNC I. JAMA. JAMA. 1977;237:255-261. 1977;237:255-261.JNC II.JNC II. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285. 1980;140:1280-1285.JNC III.JNC III. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057. 1984;144:1045-1057.
Hipertension Hipertension Evolucion del Criterio DiastolicoEvolucion del Criterio Diastolico
BP Reductions as Small as 2 mmHg Reduce the BP Reductions as Small as 2 mmHg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10%Risk of CV Events by Up to 10%
▶Meta-analysis of 61 prospective, Meta-analysis of 61 prospective, observational studiesobservational studies▶ 1 million adults1 million adults▶ 12.7 million person-years12.7 million person-years
Prospective Studies Collaboration. Prospective Studies Collaboration. Lancet.Lancet. 2002;360:1903-1913 2002;360:1903-1913
2 mmHg2 mmHgdecrease in mean decrease in mean
SBPSBP10%10% reduction in risk reduction in risk of stroke mortalityof stroke mortality
7%7% reduction in risk reduction in risk of ischemic heart of ischemic heart disease mortalitydisease mortality
CV
Mo
rtal
ity
Ris
kC
V M
ort
alit
y R
isk
Systolic/Diastolic Blood Pressure (mmHg)Systolic/Diastolic Blood Pressure (mmHg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
115/75 135/85 155/95 175/105
Cardiovascular Mortality Risk Doubles with Each Cardiovascular Mortality Risk Doubles with Each 20/10 mmHg BP Increment*20/10 mmHg BP Increment*
Lewington S, et al. Lewington S, et al. LancetLancet. 2002;360:1903-1913. 2002;360:1903-1913
* Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg
Algorithm for Treatment of Algorithm for Treatment of HypertensionHypertension
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)
Initial Drug ChoicesInitial Drug ChoicesInitial Drug ChoicesInitial Drug Choices
Drug(s) for the compelling Drug(s) for the compelling indications indications
Other antihypertensive drugs Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed. as needed.
Drug(s) for the compelling Drug(s) for the compelling indications indications
Other antihypertensive drugs Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed. as needed.
With Compelling With Compelling IndicationsIndications
With Compelling With Compelling IndicationsIndications
Lifestyle ModificationsLifestyle ModificationsLifestyle ModificationsLifestyle Modifications
Not at Goal Not at Goal Blood PressureBlood Pressure
Not at Goal Not at Goal Blood PressureBlood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.until goal blood pressure is achieved.
Consider Consider consultation with hypertension specialist.consultation with hypertension specialist.
Optimize dosages or add additional drugs Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.until goal blood pressure is achieved.
Consider Consider consultation with hypertension specialist.consultation with hypertension specialist.
Stage 2 Hypertension Stage 2 Hypertension (SBP (SBP >>160 or DBP 160 or DBP >>100 m100 mmHg) mHg)
2-drug combination for most (usually thiazide-2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Stage 2 Hypertension Stage 2 Hypertension (SBP (SBP >>160 or DBP 160 or DBP >>100 m100 mmHg) mHg)
2-drug combination for most (usually thiazide-2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Stage 1 HypertensionStage 1 Hypertension(SBP 140(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)–159 or DBP 90–99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB, May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination.or combination.
Stage 1 HypertensionStage 1 Hypertension(SBP 140(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)–159 or DBP 90–99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB, May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination.or combination.
Without Compelling Without Compelling IndicationsIndications
Without Compelling Without Compelling IndicationsIndications
EL ProblemaEL Problema
Recommended Lifestyle Modifications and Their Individual Recommended Lifestyle Modifications and Their Individual Effects on Blood Pressure (19-55 mm Hg)Effects on Blood Pressure (19-55 mm Hg)
Chobanian AV, et al. Chobanian AV, et al. JAMAJAMA. 2003;289:2560-2572;. 2003;289:2560-2572;Blumenthal JA, et al. Blumenthal JA, et al. Arch Intern MedArch Intern Med. 2000;160:1947-1958. . 2000;160:1947-1958.
Modifications* RecommendationApproximate SBP Reduction
Reduce weight Maintain normal body weight (BMI
of 18.5−24.9 kg/m2)3−20 mm Hg
Adopt DASH dietRich in fruit, vegetables, and low-
fat dairy; reduced saturated and total fat content
8−14 mm Hg
Reduce dietary sodium <100 mmol (2.4 g)/day 2−8 mm Hg
Increase physical activity
Aerobic activity >30 min/day most days of the week
4−9 mm Hg
Moderate alcohol consumption
Men: ≤ 2 drinks/dayWomen: ≤ 1 drink/day
2−4 mm Hg
**Combining 2 or more of these modifications may or may not have an additiveCombining 2 or more of these modifications may or may not have an additive effect on blood pressure reduction.effect on blood pressure reduction.
SBP = systolic blood pressure; BMI = body mass index; DASH = Dietary Approaches to Stop HypertensionSBP = systolic blood pressure; BMI = body mass index; DASH = Dietary Approaches to Stop Hypertension
Causas del Inadecuado Control de Presión Causas del Inadecuado Control de Presión Arterial:Arterial: La Opinión La Opinión de los Médicos de los Médicos
Bajo cumplimiento estilo de vidaBajo cumplimiento estilo de vida
Bajo cumplimiento tratamiento farmacBajo cumplimiento tratamiento farmac
Ineficacia del fármaco seleccionadoIneficacia del fármaco seleccionado
Efecto “bata-blanca”Efecto “bata-blanca”
Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas
Efectos adversos de los fármacosEfectos adversos de los fármacos
Hipertensión secundariaHipertensión secundaria
OtrosOtros
00 2020 4040 8080
64.364.3
6060(%)(%)
38.238.2
31.731.7
12.912.9
5.25.2
3.93.9
1.91.9
5.25.2
Estudio CONTROLPROJECTEstudio CONTROLPROJECT
Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91
Desarrollo de Fármacos Antihipertensivos Desarrollo de Fármacos Antihipertensivos
Antagonistas ATAntagonistas AT11Antagonistas ATAntagonistas AT11
αα -1-Bloqueantes-1-Bloqueantesαα -1-Bloqueantes-1-Bloqueantes
19501950
19601960
19701970
19801980
19901990
DiureticosDiureticosDiureticosDiureticos
ββ -Bloqueantes-Bloqueantesββ -Bloqueantes-Bloqueantes
Reserpina (1949)
Captopril (1981)
Losartan (1995)
Verapamilo (1963)
CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas
Nifedipino (1975)
Inhibidores-ECAInhibidores-ECAInhibidores-ECAInhibidores-ECA
Propranolol (1965)
Furosemida (1964)
Prazosina (1977)
HCTZ (1958)
Inhibidores ReninaInhibidores ReninaInhibidores ReninaInhibidores Renina
Aliskiren (2007)
20002000
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Sistema nervioso simpáticoSistema renina-angiotensina-aldosteronaSodio corporal total
Paciente A Paciente A Paciente B Paciente B Paciente C Paciente C
Fundamento de la Terapia CombinadaFundamento de la Terapia Combinada
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Mecanismos Patogénicos en Hipertensión
Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050
2006 Revision 2006 Revision ββ -Bloqueadores -Bloqueadores
<55 Years<55 Years≥≥55 years or Black 55 years or Black Patients at any AgePatients at any Age
A*A* C or DC or D Step 1Step 1
A* + C or A* + D Step 2
A* + C + D Step 3
Step 4Add:• further diuretic therapy or• alpha-blocker or• beta-blockerConsider seeking specialist advice
Pacientes que Alcanzan el Objetivo dePacientes que Alcanzan el Objetivo dePAS ≤ 140 mmHg en MonoterapiaPAS ≤ 140 mmHg en Monoterapia
Morgan et al. J Hypertens 2001; 14: 241-247Morgan et al. J Hypertens 2001; 14: 241-247
PlaceboPlacebo IECAIECA BBBB CACA DiureticosDiureticos
1212
1818 1717
2727
2323
00
1010
2020
3030
%%
Percentage of Patients Requiring Percentage of Patients Requiring ≥ 2 ≥ 2 Antihypertensive DrugsAntihypertensive Drugs to Reach BP Targets to Reach BP Targets
Pe
rcen
Pe
rcen
tt
1. HOT: Hansson et al. 1. HOT: Hansson et al. Lancet. Lancet. 1998;351:1755–62.1998;351:1755–62.2. LIFE: Dahlöf et al. 2. LIFE: Dahlöf et al. LancetLancet. 2002;359:995-1003.. 2002;359:995-1003.3. ALLHAT: Cushman et al. 3. ALLHAT: Cushman et al. J Clin Hypertens.J Clin Hypertens. 2002;4:393–404.2002;4:393–404.
4. CONVINCE: Black et al. 4. CONVINCE: Black et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2073-2082. 2003;289:2073-2082.5. ASCOT: Dahlöf et al. 5. ASCOT: Dahlöf et al. Lancet.Lancet. 2005;366:895-906. 2005;366:895-906.
HOTHOT LIFELIFE ALLHATALLHAT CONVINCECONVINCE ASCOTASCOT00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
100100
6060
9090
6363
73737878
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
DiuréticosDiuréticosDiuréticosDiuréticos
IECAIECAIECAIECA
CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas
ARA IIARA IIARA IIARA IIββ -bloqueantes-bloqueantesββ -bloqueantes-bloqueantes
αα 11-bloqueantes-bloqueantesαα 11-bloqueantes-bloqueantes
Actualización Guía ESH/ESC 2009Combinaciones preferentes de antihipertensivosCombinaciones preferentes de antihipertensivos
� Efecto antihipertensivoEfecto antihipertensivo relevanterelevante� Protección cardiovascularProtección cardiovascular� Optima tolerabilidadOptima tolerabilidad
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
Métodos para bloquear el SRAAMétodos para bloquear el SRAA
VíasVíasalternatialternativasvas
ATAT22 Receptores ReceptoresATAT11 Receptores Receptores Otros AT Otros AT ReceptoresReceptores
ARBARB
??Tono vascular Tono vascular ? ? Reducción del crecimientoReducción del crecimiento
OtrosOtros
Angiotensina IIAngiotensina II
Angiotensina IAngiotensina I
AngiotensinogenoAngiotensinogeno
ACEACE
BradiquininaBradiquinina
PéptidosPéptidosinactivosinactivos
ñklmñklm
Angiotensina Tisular en el Tejido Angiotensina Tisular en el Tejido AdiposoAdiposo
Wellen KE, Hotamisligil GS. J Clin Invest. 2003;112:1785-8.
Angiotensinogen
ACE
Incident Diabetes in Clinical Trials of Antihypertensive Incident Diabetes in Clinical Trials of Antihypertensive Drugs – A Network Meta-analysisDrugs – A Network Meta-analysis
Odds ratio of incident diabetesOdds ratio of incident diabetes Incoherence=0.000017Incoherence=0.000017
ARBsARBs
ACE InhibitorsACE Inhibitors
CCBsCCBs
PlaceboPlacebo
ΒΒ blockersblockers
DiureticsDiuretics ReferentReferent
0.90 (0.75-1.09) p=0.300.90 (0.75-1.09) p=0.30
0.77 (0.63-0.94) p=0.0090.77 (0.63-0.94) p=0.009
0.75 (0.62-0.90) p=0.0020.75 (0.62-0.90) p=0.002
0.67 (0.56-0.80) p<0.00010.67 (0.56-0.80) p<0.0001
0.57 (0.46-0.72) p<0.00010.57 (0.46-0.72) p<0.0001
0.500.50 0.700.70 0.900.90 1.261.26
Elliott WJ, Meyer PM. Elliott WJ, Meyer PM. Lancet.Lancet. 2007;369:201–207. 2007;369:201–207.
Prevención de Nuevos Casos de Prevención de Nuevos Casos de Diabetes tipo 2 en Ensayos ClínicosDiabetes tipo 2 en Ensayos Clínicos
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
ARA IIARA II
IECAIECA
CACA
PlaceboPlacebo
ββ bloqueante bloqueante
DiuréticoDiurético
Incoherencia= Incoherencia= 0.0000170.000017
ReferenciaReferencia
0.90 (0.75-1.09) p=0.300.90 (0.75-1.09) p=0.30
Elliott W, Meyer P. Lancet 2007; 369: 201-07Elliott W, Meyer P. Lancet 2007; 369: 201-07
1.261.26
OR para incidencia de OR para incidencia de diabetesdiabetes
0.77 (0.63-0.94) p=0.0090.77 (0.63-0.94) p=0.009
0.75 (0.62-0.90) p=0.0020.75 (0.62-0.90) p=0.002
0.67 (0.56-0.80) p<0.00010.67 (0.56-0.80) p<0.0001
0.57 (0.46-0.72) p<0.00010.57 (0.46-0.72) p<0.0001
0.700.70 0.900.900.500.50
Meta-análisis de 143.153 pacientes en 22 estudiosMeta-análisis de 143.153 pacientes en 22 estudios
INDICACIONES DE ARA IIINDICACIONES DE ARA II
Modified from Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289:2560-2572.
DiureticDiuretic ββ-blocker-blocker ACE ACE InhibitorInhibitor
Angiotensin II Angiotensin II BlockerBlocker
Calcium Calcium AntagonistsAntagonists
Aldosterone Aldosterone AntagonistAntagonist
Heart FailureHeart Failure
Post Heart AttackPost Heart Attack
High CAD RiskHigh CAD Risk
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
Chronic Renal DiseaseChronic Renal Disease
Recurrent StrokeRecurrent Stroke
New studies
Daño a organos blancos Daño a organos blancos
CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy.CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy.
Chobanian AV et al. Chobanian AV et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2560-2572. 2003;289:2560-2572.
HypertensionHypertension
LVH, CHD, CHFLVH, CHD, CHF
Chronic kidney diseaseChronic kidney diseaseRetinopathyRetinopathy
Transient ischemic Transient ischemic attack, strokeattack, stroke
PeripheralPeripheralarterialarterialdiseasedisease
El Corazon en la HipertensionEl Corazon en la Hipertension
Coronary Ischemia
Heart FailureHeart Failure
Atrial Fibrillation
DiastolicDiastolicHeart Heart
FailureFailure
SystolicSystolicHeartHeart
FailureFailure
Ventricular Ectopy, Ventricular Fibrillation, Sudden Cardiac DeathVentricular Ectopy, Ventricular Fibrillation, Sudden Cardiac Death
CardioprotecciónCardioprotección
� Fibrilación atrialFibrilación atrial� Hipertrofia del Hipertrofia del
ventrículo izquierdoventrículo izquierdo� Disfunción DiastólicaDisfunción Diastólica� Miocardiopatia Miocardiopatia
dilatadadilatada� Muerte súbitaMuerte súbita� Cardiopatía Cardiopatía
IsquemicaIsquemica
Hipertensión Y Corazón Hipertensión Y Corazón
Protección VascularProtección Vascular
� Disfunción EndotelialDisfunción Endotelial� AterosclerosisAterosclerosis� InflamaciónInflamación
Hipertensión Y Vasos Sanguinos Hipertensión Y Vasos Sanguinos
RenoprotecciónRenoprotección
� MicroalbuminuriaMicroalbuminuria� MacroalbuminuriaMacroalbuminuria� Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
Hipertensión Y Riñon Hipertensión Y Riñon
Neuroprotección Neuroprotección
� Infartos lacunaresInfartos lacunares� Accidentes Accidentes
cerebrovascularescerebrovasculares� Demencia multinfartoDemencia multinfarto� Déficit cognitivoDéficit cognitivo
Hipertensión Y Encéfalo Hipertensión Y Encéfalo
¿ Que buscamos en un medicamento antihpertensivo ?1.Reducción sostenida de presión arterial2.Disminuir la Morbimortalidad a. Por Cardiopatía Isquémica b. Por Ictus e Ictus grave c. Enfermedad Renal Terminal d. Por Insuficiencia cardiaca3. Fácil de tolerar4. Bajo costo
¿ Que buscamos en un medicamento antihpertensivo ?1.Reducción sostenida de presión arterial2.Disminuir la Morbimortalidad a. Por Cardiopatía Isquémica b. Por Ictus e Ictus grave c. Enfermedad Renal Terminal d. Por Insuficiencia cardiaca3. Fácil de tolerar4. Bajo costo
Aumento de las Tasas de Control de PA Aumento de las Tasas de Control de PA Respecto a la Monoterapia con OlmesartanRespecto a la Monoterapia con Olmesartan
PA media basal = 161/97 mm HgPA media basal = 161/97 mm Hg
Neutel J. J Clin Hypertens 2004;6:168-Neutel J. J Clin Hypertens 2004;6:168-7474
OLMOLM20 mg/d20 mg/d
OLMOLM40 mg/d40 mg/d
Pacientes (%)Pacientes (%)
<<130/85 mm Hg130/85 mm Hg
<<140/90 mm Hg140/90 mm Hg
3535
5959
2020
3535
00 2020 4040 6060 8080 100100
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
OLM/HCTZOLM/HCTZ40/12.5 mg/d40/12.5 mg/d
OLM/HCTZOLM/HCTZ40/25 mg/d40/25 mg/d
7474
8383
5656
6969
¿ Que buscamos en un medicamento antihpertensivo ?1.Reducción sostenida de presión arterial2.Disminuir la Morbimortalidad a. Por Cardiopatía Isquémica b. Por Ictus e Ictus grave c. Enfermedad Renal Terminal d. Por Insuficiencia cardiaca3. Fácil de tolerar4. Bajo costo
CardioprotecciónCardioprotección
� Fibrilación atrialFibrilación atrial� Hipertrofia del Hipertrofia del
ventrículo izquierdoventrículo izquierdo� Disfunción DiastólicaDisfunción Diastólica� Miocardiopatia Miocardiopatia
dilatadadilatada� Muerte súbitaMuerte súbita� Cardiopatía Cardiopatía
IsquemicaIsquemica
Hipertensión Y Corazón Hipertensión Y Corazón
Hipertrofia Ventricular IzquierdaHipertrofia Ventricular Izquierda
� Expresión de Expresión de proteínas contráctiles proteínas contráctiles tipo fetalestipo fetales
� ApoptosisApoptosis� Aumento del Aumento del
colágeno intersticialcolágeno intersticial� Crecimiento de fibrasCrecimiento de fibras
Protección VascularProtección Vascular
� Disfunción EndotelialDisfunción Endotelial� AterosclerosisAterosclerosis� InflamaciónInflamación
Hipertensión Y Vasos Sanguinos Hipertensión Y Vasos Sanguinos
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Remodelado Arterial en la HipertensiónRemodelado Arterial en la Hipertensión
Arteria NormalArteria Normal
MM
LL
Disfunción EndotelialDisfunción Endotelialy Remodeladoy Remodelado
MM
LL
M/LM/L
Cambios EstructuralesCambios Estructuralesen las Arteriasen las Arterias
Cambios EstructuralesCambios Estructuralesen las Arteriasen las Arterias
Factores hemodinámicosFactores hemodinámicosy no hemodinámicosy no hemodinámicos
Regresión del Remodelado ArterialRegresión del Remodelado Arterialen la Hipertensión Arterialen la Hipertensión Arterial
Arteria normalArteria normalArteria RemodeladaArteria Remodelada
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
MMMM
Bloqueo del SRA en el Remodelado de las Bloqueo del SRA en el Remodelado de las Arterias de ResistenciaArterias de Resistencia
NormotensosNormotensos(n=9)(n=9)
HTHTSin tratarSin tratar(147/100)(147/100)
HTHTAtenololAtenolol(131/84)(131/84)
HTHTIrbesartanIrbesartan
(129/85)(129/85)
44
1212
1010
88
66
M/LM/LRatioRatio(%)(%)
1 año1 año 1 año1 año(n=15)(n=15)
Schiffrin et al. J Hypertens 2002; 20: 71-78Schiffrin et al. J Hypertens 2002; 20: 71-78
� Estudio ProspectivoEstudio Prospectivo� 15 Hipertensos15 Hipertensos edad: 50 edad: 50 ± 2 años± 2 años
� Biopsia subcutanea glúteaBiopsia subcutanea glútea (arterias 150-300 (arterias 150-300 μμmm))
- Basal- Basal- Después de 1 año con- Después de 1 año con atenololatenolol- Después de 1 año con- Después de 1 año con irbesartanirbesartan
� HCTZ 12.5-25 si precisoHCTZ 12.5-25 si preciso para control de PApara control de PA
P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Smith R. J Am Soc Hypertens 2008; 2: 165-172Smith R. J Am Soc Hypertens 2008; 2: 165-172
ATENOLOLATENOLOL OLMESARTÁNOLMESARTÁN
CocienteCociente
Media/luzMedia/luz
(%)(%)
P < 0.001
10,010,0
12,012,0
14,014,0
16,016,0
18,018,0
ControlControl Sem 1Sem 1 Sem 52Sem 52 Sem 1Sem 1 Sem 52Sem 52
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Arteriolas glúteas de resistencia de pacientes hipertensosArteriolas glúteas de resistencia de pacientes hipertensos
Bloqueo del SRA en el Remodelado de las Bloqueo del SRA en el Remodelado de las Arterias de ResistenciaArterias de Resistencia
¿ Que buscamos en un medicamento antihpertensivo ?1.Reducción sostenida de presión arterial2.Disminuir la Morbimortalidad a. Por Cardiopatía Isquémica b. Por Ictus e Ictus grave c. Enfermedad Renal Terminal d. Por Insuficiencia cardiaca3. Fácil de tolerar4. Bajo costo
Neuroprotección Neuroprotección
� Infartos lacunaresInfartos lacunares� Accidentes Accidentes
cerebrovascularescerebrovasculares� Demencia multinfartoDemencia multinfarto� Déficit cognitivoDéficit cognitivo
Hipertensión Y Encéfalo Hipertensión Y Encéfalo
Life Time Risk of StrokeLife Time Risk of StrokeFraminghamFramingham
Adapted from Lloyd-Jones, Hypertension Primer, Fourth Edition, 2007Adapted from Lloyd-Jones, Hypertension Primer, Fourth Edition, 2007
Prevención del AVC en el Estudio HYVETPrevención del AVC en el Estudio HYVET
Beckett et al. N Eng J Med 2008; 358: 1887-1898Beckett et al. N Eng J Med 2008; 358: 1887-1898
EventosEventospor 100por 100pacientespacientes
AVC mortalAVC mortalTodos AVCTodos AVC
00
11
22
33
44
55
66
77
88
00
11
22
33
44
55
-30%-30%-39%-39%
p = 0.055p = 0.055 p = 0.046p = 0.046
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Estudio HYVETEstudio HYVET
PlaceboPlacebo
Tratamiento activoTratamiento activo
Reducción mediaReducción media
BipedestaciónBipedestación
13.6 / 7.013.6 / 7.0
28.3 / 12.428.3 / 12.4
14.7 / 5.414.7 / 5.4
SedestaciónSedestación
14.5 / 6.814.5 / 6.8
29.5 / 12.929.5 / 12.9
15.0 / 6.115.0 / 6.1
PlaceboPlacebo 173/91173/91
160/84 (mmHg)160/84 (mmHg)
Tratamiento activoTratamiento activo173/91173/91
144/78 (mmHg)144/78 (mmHg)
Poulter N, et al. Lancet 2005; 366: 907-913Poulter N, et al. Lancet 2005; 366: 907-913
Objetivo PrimarioObjetivo Primario
IM no mortal (incluido silente)IM no mortal (incluido silente)
+ Mortalidad por EC+ Mortalidad por EC
Objetivos SecundariosObjetivos SecundariosTotal de eventos y procedimientos CVTotal de eventos y procedimientos CVTotal eventos coronariosTotal eventos coronariosIM no mortal (excluido silente)+IM no mortal (excluido silente)+ Mortalidad por ECMortalidad por ECMortalidad por todas las causasMortalidad por todas las causasMortalidad CVMortalidad CVIctus mortal y no mortalIctus mortal y no mortalICC fatal y no fatalICC fatal y no fatal
Seguimiento medio: 5,4 añosSeguimiento medio: 5,4 añosSeguimiento medio: 5,4 añosSeguimiento medio: 5,4 años
MejorMejorAmlo / PerindoprilAmlo / Perindopril
ll ll ll ll ll0,600,60 0,700,70 1,001,00 1,451,45 2,002,00
MejorMejorAtenolol / TiazidaAtenolol / Tiazida
Estudio ASCOTT-BPLAEstudio ASCOTT-BPLA: Protección: ProtecciónCardiovascular en HTA de Alto RiesgoCardiovascular en HTA de Alto Riesgo
LIFE: Ictus en Pacientes sin LIFE: Ictus en Pacientes sin Enfermedad Vascular Clínica Evidente Enfermedad Vascular Clínica Evidente
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Tasa deTasa deIctusIctus(%)(%)
00 1212 2424 3636 4848 6060
MesesMeses
00
11
22
33
44
55
66
Reducción RR (ajustada) = 34%Reducción RR (ajustada) = 34%
Reducción RR = 34%Reducción RR = 34%
P< 0,001P< 0,001P< 0,001P< 0,001
P< 0,001P< 0,001P< 0,001P< 0,001
AtenololAtenolol(n= 3484)(n= 3484)
LosartanLosartan(n= 3402)(n= 3402)
Devereux et al. Ann Intern Med 2003; 139: 169-177 Devereux et al. Ann Intern Med 2003; 139: 169-177
¿ Que buscamos en un medicamento antihpertensivo ?1.Reducción sostenida de presión arterial2.Disminuir la Morbimortalidad a. Por Cardiopatía Isquémica b. Por Ictus e Ictus grave c. Enfermedad Renal Terminal d. Por Insuficiencia cardiaca3. Fácil de tolerar4. Bajo costo
RenoprotecciónRenoprotección
� MicroalbuminuriaMicroalbuminuria� MacroalbuminuriaMacroalbuminuria� Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
Hipertensión Y Riñon Hipertensión Y Riñon
Pacientes que Duplican la Creatinina Pacientes que Duplican la Creatinina Basal en el Estudio IDNTBasal en el Estudio IDNT
Componente del Objetivo Primario del EstudioComponente del Objetivo Primario del Estudio
Lewis et al. N Eng J Med 2001; 345: 851-860Lewis et al. N Eng J Med 2001; 345: 851-860
00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
Meses de seguimientoMeses de seguimiento
ProporciónProporciónacumuladaacumulada PlaceboPlacebo
AmlodipinoAmlodipino
IrbesartanIrbesartan
(%)(%)
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Irbesartan vs Control RR= 0.80 Irbesartan vs Control RR= 0.80 p= 0.024p= 0.024
Irbesartan vs Amlodipino RR= 0.77 Irbesartan vs Amlodipino RR= 0.77 p= 0.006p= 0.006
00
55
1010
1515
2020
00 33 66 1212 1818 2222 2424
Meses de seguimientoMeses de seguimiento
TasaTasaacumuladaacumulada
dedeepisodiosepisodios
Tiempo hasta la aparición de proteinuria (Kaplan-Meier)Tiempo hasta la aparición de proteinuria (Kaplan-Meier)
PlaceboPlacebo
Irbesartan 150 mgIrbesartan 150 mg
Irbesartan 300 mgIrbesartan 300 mg
RRRR p p
Irbesartan 300 mg vs placeboIrbesartan 300 mg vs placebo 0.3110.311 0.00130.0013
Irbesartan 150 mg vs placeboIrbesartan 150 mg vs placebo 0.5950.595 0.0960.096
Riesgo Relativo de Proteinuria ClínicaRiesgo Relativo de Proteinuria Clínicaen el Estudio IRMA 2en el Estudio IRMA 2
(%)(%)
Parving et al. N Eng J Med 2001; 345: 870-878Parving et al. N Eng J Med 2001; 345: 870-878© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
¿ Que buscamos en un medicamento antihpertensivo ?1.Reducción sostenida de presión arterial2.Disminuir la Morbimortalidad a. Por Cardiopatía Isquémica b. Por Ictus e Ictus grave c. Enfermedad Renal Terminal d. Por Insuficiencia cardiaca3. Fácil de tolerar4. Bajo costo
Expansion of InfarctHours to Days
Initial Infarct
Ventricular Remodeling After Ventricular Remodeling After Myocardial InfarctionMyocardial Infarction
Jessup M, Brozena S. Jessup M, Brozena S. N Engl J Med N Engl J Med 2003;348:2007:2007-18.2003;348:2007:2007-18.
Global RemodelingDays to Months
Post Myocardial InfarctionPost Myocardial Infarction
DiureticDiuretic ββ-blocker-blockerACE ACE
InhibitorInhibitor ARBARBCalcium Calcium
AntagonistAntagonistAldosterone Aldosterone AntagonistAntagonist
Post-Myocardial Post-Myocardial InfarctionInfarction
Heart FailureHeart Failure
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DiureticDiuretic ββ-blocker-blocker ACE InhibitorACE Inhibitor ARBARBCalcium Calcium
AntagonistAntagonistAldosterone Aldosterone AntagonistAntagonist
Heart FailureHeart Failure
¿ Que buscamos en un medicamento antihpertensivo ?1.Reducción sostenida de presión arterial2.Disminuir la Morbimortalidad a. Por Cardiopatía Isquémica b. Por Ictus e Ictus grave c. Enfermedad Renal Terminal d. Por Insuficiencia cardiaca3. Fácil de tolerar4. Bajo costo
Man in’t Veld AJ. J Hypertens. 1997;15(suppl 7):S27-S33.Man in’t Veld AJ. J Hypertens. 1997;15(suppl 7):S27-S33.
Efficacy and secondary efects when increasing Efficacy and secondary efects when increasing dose of ACEi or ARBdose of ACEi or ARB
1010008080
6060
4040
2020
00
1010008080
6060
4040
2020
00
ACEiACEi
EfficaEfficacycy(%)(%)
% free% freeof of
secondsecondaryary
effectseffects
DoseDose
ARBARB