ANTI-INFECTIVE THERAPY

PERIODONTAL DISEASE

BACTERIAL INFECTION PLAQUE BIOFILM

Antibiotik 500 kali dosis Normal

Pembersihan mekanis faktor lokal

Prosedur Anti-infective therapy

Menganggu plak biofilm subgingiva

Scalling and root planning dll

Oral Antibiotic Anti-infective agent

Gigi Jaringan

DEFINISI bull Anti-infective agent adalah chemotherapeutic agent yang bekerja untuk mengurangi

jumlah bakteri patoegen dengan menghancurkan atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme digunakan dalam dosis rendah

bull Chemotherapeutic modulasi respon imun host terhadap bakteri dan mengurangi self-destructive immunologic response host kurangi bone loss

Pengunaan 1 Systemic

- antibiotik oral sebagai tambahan kontrol infeksi bakteri yang invasi jaringan yang kurang efektif dihilangkan secara mekanis

- GCFgtgtgt2 Local

- Diletakan langsung dalam poket- Mengurangi efek samping sistemik

SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS

bull Antibiotik ideal penyakit periodontal ndash Spesifik untuk periodontal pathogenndash Allogenicndash Nontoxicndash Substantivendash Tidak digunakan secara umum untuk penyakit lainndash Harga terjangkau

bull Namun antibiotik ideal penyakit periodontal BELUM ditemukan belum ada antibiotik yang dapat menghambat putative periodontal pathogen yang konsentrasinya cukup dalam cairan tubuh

bull Kombinasi antibiotik diperlukan untuk eliminasi putative pathogen untuk beberapa poket periodontal

Tetrasiklin

bull Digunakan untuk periodontitis refraktori termasuk localized aggresive periodontitis (LAP)

bull Kemampuan ndash Dapat masuk ke jaringan periodontalndash Menghambat pertumbuhan Aggregatibacter

actinomycetemcomitansndash Efek anti-collagenase menghambat kerusakan

jaringan dan membantu regenerasi tulang

FARMAKOLOGIbull Sifat

ndash Bakteriostatik ndash Efektif melawan bakteri yang sedang memperbanyak

diri dengan cepatndash Terutama gram (+)ndash Konsentrasi pada GCF 2-10 kali lebih banyak

dibanding serum dosis rendah tapi konsentrasi tinggi pada poket

bull Misalnya 2 μgml - 4 μgml efektif melawan banyak periodontal patogen

Tetrasiklin

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINISndash Membantu perawatan LAP AA menginvasi ke

jaringan mengakibatkan terapi mekanis saja tidak dapat mengeliminasinya

ndash Kombinasi SRP dan sistemik tetrasiklin meningkatkan post-treatment bone level

ndash Resistensi tetrasiklin diganti bull metrodinazole bull amoxicilin + metronidazole efektif untuk LAP pada

anak-anak

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINIS ndash Jangka panjang dosis rendah tetrasiklin

menimbulkan strain resisten (Fussobacterium nucleatum)

ndash Dulu sering digunakan sekarang digunakan antibiotik dengan kombinasi yang lebih efektif

bull Misalnya metronidazole + amoxicilin-clavulanic acid

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN1 Tetracycline hydrochloride

- Dosis 250 mg ndash 4 x 1 - Ketaatan pasien menurun karena terlalu banyak konsumsi perhari- Efek samping gangguan saluran pencernaan photosensitivity

peningkatan level urea nitrogen darah diskrasia darah pusing dan sakit kepala

- Pewarnaan gigi pada anak le 12 tahun2 Minocycline

- Sprektrum luas- Adult periodontitis menurunkan spirochetes dan motile rods hingga 3

bulan paska perawatan- Dosis 200 mg ndash 2x1 kepatuhan pasien- Efek samping sama dengan tetrasiklin reversibel vertigo menyebabkan

pewarnaan permanen pada gigi erupsi dan jaringan gingiva bila digunakan sitemik

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

PERIODONTAL DISEASE

BACTERIAL INFECTION PLAQUE BIOFILM

Antibiotik 500 kali dosis Normal

Pembersihan mekanis faktor lokal

Prosedur Anti-infective therapy

Menganggu plak biofilm subgingiva

Scalling and root planning dll

Oral Antibiotic Anti-infective agent

Gigi Jaringan

DEFINISI bull Anti-infective agent adalah chemotherapeutic agent yang bekerja untuk mengurangi

jumlah bakteri patoegen dengan menghancurkan atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme digunakan dalam dosis rendah

bull Chemotherapeutic modulasi respon imun host terhadap bakteri dan mengurangi self-destructive immunologic response host kurangi bone loss

Pengunaan 1 Systemic

- antibiotik oral sebagai tambahan kontrol infeksi bakteri yang invasi jaringan yang kurang efektif dihilangkan secara mekanis

- GCFgtgtgt2 Local

- Diletakan langsung dalam poket- Mengurangi efek samping sistemik

SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS

bull Antibiotik ideal penyakit periodontal ndash Spesifik untuk periodontal pathogenndash Allogenicndash Nontoxicndash Substantivendash Tidak digunakan secara umum untuk penyakit lainndash Harga terjangkau

bull Namun antibiotik ideal penyakit periodontal BELUM ditemukan belum ada antibiotik yang dapat menghambat putative periodontal pathogen yang konsentrasinya cukup dalam cairan tubuh

bull Kombinasi antibiotik diperlukan untuk eliminasi putative pathogen untuk beberapa poket periodontal

Tetrasiklin

bull Digunakan untuk periodontitis refraktori termasuk localized aggresive periodontitis (LAP)

bull Kemampuan ndash Dapat masuk ke jaringan periodontalndash Menghambat pertumbuhan Aggregatibacter

actinomycetemcomitansndash Efek anti-collagenase menghambat kerusakan

jaringan dan membantu regenerasi tulang

FARMAKOLOGIbull Sifat

ndash Bakteriostatik ndash Efektif melawan bakteri yang sedang memperbanyak

diri dengan cepatndash Terutama gram (+)ndash Konsentrasi pada GCF 2-10 kali lebih banyak

dibanding serum dosis rendah tapi konsentrasi tinggi pada poket

bull Misalnya 2 μgml - 4 μgml efektif melawan banyak periodontal patogen

Tetrasiklin

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINISndash Membantu perawatan LAP AA menginvasi ke

jaringan mengakibatkan terapi mekanis saja tidak dapat mengeliminasinya

ndash Kombinasi SRP dan sistemik tetrasiklin meningkatkan post-treatment bone level

ndash Resistensi tetrasiklin diganti bull metrodinazole bull amoxicilin + metronidazole efektif untuk LAP pada

anak-anak

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINIS ndash Jangka panjang dosis rendah tetrasiklin

menimbulkan strain resisten (Fussobacterium nucleatum)

ndash Dulu sering digunakan sekarang digunakan antibiotik dengan kombinasi yang lebih efektif

bull Misalnya metronidazole + amoxicilin-clavulanic acid

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN1 Tetracycline hydrochloride

- Dosis 250 mg ndash 4 x 1 - Ketaatan pasien menurun karena terlalu banyak konsumsi perhari- Efek samping gangguan saluran pencernaan photosensitivity

peningkatan level urea nitrogen darah diskrasia darah pusing dan sakit kepala

- Pewarnaan gigi pada anak le 12 tahun2 Minocycline

- Sprektrum luas- Adult periodontitis menurunkan spirochetes dan motile rods hingga 3

bulan paska perawatan- Dosis 200 mg ndash 2x1 kepatuhan pasien- Efek samping sama dengan tetrasiklin reversibel vertigo menyebabkan

pewarnaan permanen pada gigi erupsi dan jaringan gingiva bila digunakan sitemik

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

DEFINISI bull Anti-infective agent adalah chemotherapeutic agent yang bekerja untuk mengurangi

jumlah bakteri patoegen dengan menghancurkan atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme digunakan dalam dosis rendah

bull Chemotherapeutic modulasi respon imun host terhadap bakteri dan mengurangi self-destructive immunologic response host kurangi bone loss

Pengunaan 1 Systemic

- antibiotik oral sebagai tambahan kontrol infeksi bakteri yang invasi jaringan yang kurang efektif dihilangkan secara mekanis

- GCFgtgtgt2 Local

- Diletakan langsung dalam poket- Mengurangi efek samping sistemik

SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS

bull Antibiotik ideal penyakit periodontal ndash Spesifik untuk periodontal pathogenndash Allogenicndash Nontoxicndash Substantivendash Tidak digunakan secara umum untuk penyakit lainndash Harga terjangkau

bull Namun antibiotik ideal penyakit periodontal BELUM ditemukan belum ada antibiotik yang dapat menghambat putative periodontal pathogen yang konsentrasinya cukup dalam cairan tubuh

bull Kombinasi antibiotik diperlukan untuk eliminasi putative pathogen untuk beberapa poket periodontal

Tetrasiklin

bull Digunakan untuk periodontitis refraktori termasuk localized aggresive periodontitis (LAP)

bull Kemampuan ndash Dapat masuk ke jaringan periodontalndash Menghambat pertumbuhan Aggregatibacter

actinomycetemcomitansndash Efek anti-collagenase menghambat kerusakan

jaringan dan membantu regenerasi tulang

FARMAKOLOGIbull Sifat

ndash Bakteriostatik ndash Efektif melawan bakteri yang sedang memperbanyak

diri dengan cepatndash Terutama gram (+)ndash Konsentrasi pada GCF 2-10 kali lebih banyak

dibanding serum dosis rendah tapi konsentrasi tinggi pada poket

bull Misalnya 2 μgml - 4 μgml efektif melawan banyak periodontal patogen

Tetrasiklin

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINISndash Membantu perawatan LAP AA menginvasi ke

jaringan mengakibatkan terapi mekanis saja tidak dapat mengeliminasinya

ndash Kombinasi SRP dan sistemik tetrasiklin meningkatkan post-treatment bone level

ndash Resistensi tetrasiklin diganti bull metrodinazole bull amoxicilin + metronidazole efektif untuk LAP pada

anak-anak

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINIS ndash Jangka panjang dosis rendah tetrasiklin

menimbulkan strain resisten (Fussobacterium nucleatum)

ndash Dulu sering digunakan sekarang digunakan antibiotik dengan kombinasi yang lebih efektif

bull Misalnya metronidazole + amoxicilin-clavulanic acid

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN1 Tetracycline hydrochloride

- Dosis 250 mg ndash 4 x 1 - Ketaatan pasien menurun karena terlalu banyak konsumsi perhari- Efek samping gangguan saluran pencernaan photosensitivity

peningkatan level urea nitrogen darah diskrasia darah pusing dan sakit kepala

- Pewarnaan gigi pada anak le 12 tahun2 Minocycline

- Sprektrum luas- Adult periodontitis menurunkan spirochetes dan motile rods hingga 3

bulan paska perawatan- Dosis 200 mg ndash 2x1 kepatuhan pasien- Efek samping sama dengan tetrasiklin reversibel vertigo menyebabkan

pewarnaan permanen pada gigi erupsi dan jaringan gingiva bila digunakan sitemik

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS

bull Antibiotik ideal penyakit periodontal ndash Spesifik untuk periodontal pathogenndash Allogenicndash Nontoxicndash Substantivendash Tidak digunakan secara umum untuk penyakit lainndash Harga terjangkau

bull Namun antibiotik ideal penyakit periodontal BELUM ditemukan belum ada antibiotik yang dapat menghambat putative periodontal pathogen yang konsentrasinya cukup dalam cairan tubuh

bull Kombinasi antibiotik diperlukan untuk eliminasi putative pathogen untuk beberapa poket periodontal

Tetrasiklin

bull Digunakan untuk periodontitis refraktori termasuk localized aggresive periodontitis (LAP)

bull Kemampuan ndash Dapat masuk ke jaringan periodontalndash Menghambat pertumbuhan Aggregatibacter

actinomycetemcomitansndash Efek anti-collagenase menghambat kerusakan

jaringan dan membantu regenerasi tulang

FARMAKOLOGIbull Sifat

ndash Bakteriostatik ndash Efektif melawan bakteri yang sedang memperbanyak

diri dengan cepatndash Terutama gram (+)ndash Konsentrasi pada GCF 2-10 kali lebih banyak

dibanding serum dosis rendah tapi konsentrasi tinggi pada poket

bull Misalnya 2 μgml - 4 μgml efektif melawan banyak periodontal patogen

Tetrasiklin

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINISndash Membantu perawatan LAP AA menginvasi ke

jaringan mengakibatkan terapi mekanis saja tidak dapat mengeliminasinya

ndash Kombinasi SRP dan sistemik tetrasiklin meningkatkan post-treatment bone level

ndash Resistensi tetrasiklin diganti bull metrodinazole bull amoxicilin + metronidazole efektif untuk LAP pada

anak-anak

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINIS ndash Jangka panjang dosis rendah tetrasiklin

menimbulkan strain resisten (Fussobacterium nucleatum)

ndash Dulu sering digunakan sekarang digunakan antibiotik dengan kombinasi yang lebih efektif

bull Misalnya metronidazole + amoxicilin-clavulanic acid

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN1 Tetracycline hydrochloride

- Dosis 250 mg ndash 4 x 1 - Ketaatan pasien menurun karena terlalu banyak konsumsi perhari- Efek samping gangguan saluran pencernaan photosensitivity

peningkatan level urea nitrogen darah diskrasia darah pusing dan sakit kepala

- Pewarnaan gigi pada anak le 12 tahun2 Minocycline

- Sprektrum luas- Adult periodontitis menurunkan spirochetes dan motile rods hingga 3

bulan paska perawatan- Dosis 200 mg ndash 2x1 kepatuhan pasien- Efek samping sama dengan tetrasiklin reversibel vertigo menyebabkan

pewarnaan permanen pada gigi erupsi dan jaringan gingiva bila digunakan sitemik

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Tetrasiklin

bull Digunakan untuk periodontitis refraktori termasuk localized aggresive periodontitis (LAP)

bull Kemampuan ndash Dapat masuk ke jaringan periodontalndash Menghambat pertumbuhan Aggregatibacter

actinomycetemcomitansndash Efek anti-collagenase menghambat kerusakan

jaringan dan membantu regenerasi tulang

FARMAKOLOGIbull Sifat

ndash Bakteriostatik ndash Efektif melawan bakteri yang sedang memperbanyak

diri dengan cepatndash Terutama gram (+)ndash Konsentrasi pada GCF 2-10 kali lebih banyak

dibanding serum dosis rendah tapi konsentrasi tinggi pada poket

bull Misalnya 2 μgml - 4 μgml efektif melawan banyak periodontal patogen

Tetrasiklin

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINISndash Membantu perawatan LAP AA menginvasi ke

jaringan mengakibatkan terapi mekanis saja tidak dapat mengeliminasinya

ndash Kombinasi SRP dan sistemik tetrasiklin meningkatkan post-treatment bone level

ndash Resistensi tetrasiklin diganti bull metrodinazole bull amoxicilin + metronidazole efektif untuk LAP pada

anak-anak

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINIS ndash Jangka panjang dosis rendah tetrasiklin

menimbulkan strain resisten (Fussobacterium nucleatum)

ndash Dulu sering digunakan sekarang digunakan antibiotik dengan kombinasi yang lebih efektif

bull Misalnya metronidazole + amoxicilin-clavulanic acid

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN1 Tetracycline hydrochloride

- Dosis 250 mg ndash 4 x 1 - Ketaatan pasien menurun karena terlalu banyak konsumsi perhari- Efek samping gangguan saluran pencernaan photosensitivity

peningkatan level urea nitrogen darah diskrasia darah pusing dan sakit kepala

- Pewarnaan gigi pada anak le 12 tahun2 Minocycline

- Sprektrum luas- Adult periodontitis menurunkan spirochetes dan motile rods hingga 3

bulan paska perawatan- Dosis 200 mg ndash 2x1 kepatuhan pasien- Efek samping sama dengan tetrasiklin reversibel vertigo menyebabkan

pewarnaan permanen pada gigi erupsi dan jaringan gingiva bila digunakan sitemik

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

FARMAKOLOGIbull Sifat

ndash Bakteriostatik ndash Efektif melawan bakteri yang sedang memperbanyak

diri dengan cepatndash Terutama gram (+)ndash Konsentrasi pada GCF 2-10 kali lebih banyak

dibanding serum dosis rendah tapi konsentrasi tinggi pada poket

bull Misalnya 2 μgml - 4 μgml efektif melawan banyak periodontal patogen

Tetrasiklin

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINISndash Membantu perawatan LAP AA menginvasi ke

jaringan mengakibatkan terapi mekanis saja tidak dapat mengeliminasinya

ndash Kombinasi SRP dan sistemik tetrasiklin meningkatkan post-treatment bone level

ndash Resistensi tetrasiklin diganti bull metrodinazole bull amoxicilin + metronidazole efektif untuk LAP pada

anak-anak

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINIS ndash Jangka panjang dosis rendah tetrasiklin

menimbulkan strain resisten (Fussobacterium nucleatum)

ndash Dulu sering digunakan sekarang digunakan antibiotik dengan kombinasi yang lebih efektif

bull Misalnya metronidazole + amoxicilin-clavulanic acid

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN1 Tetracycline hydrochloride

- Dosis 250 mg ndash 4 x 1 - Ketaatan pasien menurun karena terlalu banyak konsumsi perhari- Efek samping gangguan saluran pencernaan photosensitivity

peningkatan level urea nitrogen darah diskrasia darah pusing dan sakit kepala

- Pewarnaan gigi pada anak le 12 tahun2 Minocycline

- Sprektrum luas- Adult periodontitis menurunkan spirochetes dan motile rods hingga 3

bulan paska perawatan- Dosis 200 mg ndash 2x1 kepatuhan pasien- Efek samping sama dengan tetrasiklin reversibel vertigo menyebabkan

pewarnaan permanen pada gigi erupsi dan jaringan gingiva bila digunakan sitemik

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINISndash Membantu perawatan LAP AA menginvasi ke

jaringan mengakibatkan terapi mekanis saja tidak dapat mengeliminasinya

ndash Kombinasi SRP dan sistemik tetrasiklin meningkatkan post-treatment bone level

ndash Resistensi tetrasiklin diganti bull metrodinazole bull amoxicilin + metronidazole efektif untuk LAP pada

anak-anak

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINIS ndash Jangka panjang dosis rendah tetrasiklin

menimbulkan strain resisten (Fussobacterium nucleatum)

ndash Dulu sering digunakan sekarang digunakan antibiotik dengan kombinasi yang lebih efektif

bull Misalnya metronidazole + amoxicilin-clavulanic acid

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN1 Tetracycline hydrochloride

- Dosis 250 mg ndash 4 x 1 - Ketaatan pasien menurun karena terlalu banyak konsumsi perhari- Efek samping gangguan saluran pencernaan photosensitivity

peningkatan level urea nitrogen darah diskrasia darah pusing dan sakit kepala

- Pewarnaan gigi pada anak le 12 tahun2 Minocycline

- Sprektrum luas- Adult periodontitis menurunkan spirochetes dan motile rods hingga 3

bulan paska perawatan- Dosis 200 mg ndash 2x1 kepatuhan pasien- Efek samping sama dengan tetrasiklin reversibel vertigo menyebabkan

pewarnaan permanen pada gigi erupsi dan jaringan gingiva bila digunakan sitemik

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Tetrasiklin

bull PEMAKAIAN KLINIS ndash Jangka panjang dosis rendah tetrasiklin

menimbulkan strain resisten (Fussobacterium nucleatum)

ndash Dulu sering digunakan sekarang digunakan antibiotik dengan kombinasi yang lebih efektif

bull Misalnya metronidazole + amoxicilin-clavulanic acid

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN1 Tetracycline hydrochloride

- Dosis 250 mg ndash 4 x 1 - Ketaatan pasien menurun karena terlalu banyak konsumsi perhari- Efek samping gangguan saluran pencernaan photosensitivity

peningkatan level urea nitrogen darah diskrasia darah pusing dan sakit kepala

- Pewarnaan gigi pada anak le 12 tahun2 Minocycline

- Sprektrum luas- Adult periodontitis menurunkan spirochetes dan motile rods hingga 3

bulan paska perawatan- Dosis 200 mg ndash 2x1 kepatuhan pasien- Efek samping sama dengan tetrasiklin reversibel vertigo menyebabkan

pewarnaan permanen pada gigi erupsi dan jaringan gingiva bila digunakan sitemik

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN1 Tetracycline hydrochloride

- Dosis 250 mg ndash 4 x 1 - Ketaatan pasien menurun karena terlalu banyak konsumsi perhari- Efek samping gangguan saluran pencernaan photosensitivity

peningkatan level urea nitrogen darah diskrasia darah pusing dan sakit kepala

- Pewarnaan gigi pada anak le 12 tahun2 Minocycline

- Sprektrum luas- Adult periodontitis menurunkan spirochetes dan motile rods hingga 3

bulan paska perawatan- Dosis 200 mg ndash 2x1 kepatuhan pasien- Efek samping sama dengan tetrasiklin reversibel vertigo menyebabkan

pewarnaan permanen pada gigi erupsi dan jaringan gingiva bila digunakan sitemik

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Tetrasiklinbull KELOMPOK TETRASIKLIN3 Doxycycline- Spektrum luas = minocycline

- Dosis (bertahap)sebagai anti-infective agent 100 mg 2x1 hari pertama Dilanjutkan 100 mg 1x1 atau 50 mg 2x1bull Sebagai sub-antimicrobial dose (cegah collagenase)20 mg 2x1

- Efek samping sama dengan tetracycline lebih photosensitif

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Rachel

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Metronidazole

bull bakterisidal terhadap bakteri anaerobbull menghambat sintesis DNA bakteri dalam

kondisi potensi redoks rendahbull tidak disarankan untuk infeksi Aa tetapi jika

dikombinasikan dengan antibiotik lain bull efektif terhadap P gingivalis dan P intermedia

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Metronidazole

bull Penggunaan klinis efektif terhadap NUG

bull Untuk semua penyakit periodontal dapat diberikan ndash monoterapi atau kombinasi denganndash scaling root planingndash tindakan bedahndash antibiotik lain

bull Dosis 250 mg 3 dd 1 7 hari

pertumbuhan anaerobik dan tanda klinis penyakit periodontal

bull Dikombinasi dengan amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) LAPrefraktori periodontitis

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Metronidazole

bull Haffajee et al2007

sites with initial pocket depth ge6 mm showed significantly greater pocket depth reduction and greater attachment gain in subjects receiving

metronidazole or azithromycin than in subjects who received doxycycline

bull efek samping ndash Antabuse effect jika konsumsi alkohol nausea vomit

crampsndash memperpanjang prothrombin time ndash metallic taste

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Penicillinsbull antibiotik paling umumbull Goodson JM 1994

Only the extended spectrum penicillins such as ampicillin and amoxicillin possess substantial antibacterial antimicrobial activity for gram-negative species

bull bakterisidal menghambat produksi dinding sel bakterindash Amoxicillin ndash Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin)

bull efek samping ndash dapat menginduksi reaksi alergindash bakteri resisten

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Amoxicillin

bull semi-sintetik Penicillin Bakteri Gram (+) dan Gram (-)

bull rentan terhadap penicillinase β- lactamase yang diproduksi bakteri tertentu merusak struktur penicilin membuat inefektif

bull utk pasien aggressive periodontitis bull dosis 500 mg 3 dd 1 selama 8 hari

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Amoxicillin-Clavulanate Potassium

bull Kombinasi amoxicillin dengan potasium klavulanat penicilinase efektifitas

bull pasien LAP atau refraktori periodontitisbull Bueno et al 1988

Augmentin arrested alveolar bone loss in patients with periodontal disease that was refractory to treatment with other antibiotics including tetracycline metronidazole and clindamycin

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Cephalosporin

bull golongan β-lactam struktur serupa dengan penicilin

bull resisten terhadap βndashlactamase yang biasanya aktif terhadap golongan penicillin lain

bull jarang untuk infeksi rongga mulutbull efek samping alergi penicilin rashes

urtikaria demam gangguan pencernaan

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Clindamycin

bull efektif terhadap bakteri anaerobikbull untuk pasien alergi penicillinbull menghambat sintesis protein bakteri dengan

berikatan ke ribosom 50 Sbull efek antibakteri paling baik di antara yang lainbull Walker et al1985

clindamycin assisted in stabilizing refractory patients Dosage was 150 mg qid for 10 days

bull Jorgensen and Slots 2000 recommended a regime of 300 mg bid for 8 days

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Ciprofloksasin

bull efektif inhibitor terhadap bakteri anaerob termasuk Pseudomonas aeruginosa

bull menghambat replikasi DNA dan transkripsinya dengan menghambat enzim DNA gyrase

bull memfasilitas flora bakteri benefisial streptococcus spbull efektif terhadap all strains of A

actinomycetemcomitans bull dapat dikombinasikan dengan Nitroimidazoles

(metronidazole dan tinidazole)

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Macrolidesbull bakteriostatikbaktersidal

ndash konsentrasi obatndash mikroorganisme

bull Yang sering digunakan erythromycin spiramycin dan azithromycin

bull DOSIS Azithromycin 500mg 4 dd 1 selama 3 hari bull menghambat sintesis protein bakteri dengan berikatan ke

ribosom 50 S dan translasi bull absorbsi jaringan lemah preparasi pro-drugs (erythromycin

estolate erythromycin stearate or erythromycin ethylsuccinate) fasilitasi absorbsi dengan efek antibakteri ltlt sampai dihidrolisis oleh serum esterases

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Serial and combination antibiotics therapy

Robert

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Infeksi periodontal melibatkan banyak bakteri

Tidak ada single antibiotik yang efektif untuk semua patogen

Aerobic microaerophilic dan anaerobicGram positif dan gram negatif

Pemberian kombinasi antibiotik rasional (serial atau kombinasi)

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

bull Serialndash Bakteriostatik (tetrasiklin) + baktericidal

(amoxicillin)bull Kombinasi

ndash amoxicillin ndash Amoxicillin clavulanatendash ciprofloxacin

Metronidazole

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy

bull Situasi dan diagnosis terkini yang membutuhkan antibiotik untuk mengontrol penyakit periodontal aktif

bull Aktivitas penyakit yang diukur dari bertambahnya AL purulent eksudat dan BOP

bull Riwayat penggunaan antibiotikbull Telah dilakukan microbiologic plaque sampling

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

bull Penelitian yang menyebutkan bahwa antibiotik sistemik dapat meningkatkan attachment level ketika disertai dengan SRP

bull Hanya tetrasiklin dan metronidazole yang menunjukkan peningkatan attachment level yang signifikan ketika disertai SRP

bull Debridement OH optimal perawatan periodontal rutin untuk menjaga kesehatan periodontal

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

bull Riwayat penyakit pasien tanda dan gejala klinis radiografis dan mikrobiologic sampling terapi periodontal

bull Riwayat medis medikasi kemungkinan efek samping dari kombinasi obat-obatan

bull Penjelasan ke pasien keuntungan dan kerugian penggunaan antibiotik

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Edward

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Local Delivery Agent

Chlorhexidine Tetracycline-Containing Fibers

Subgingival MinocyclineSubgingival MetronidazoleSubgingival Moxifloxacin

AAP pertimbangan klinis history medis dan dental scientific evidence px preference advantages and

disasvantages of other therapies More than 5mm pocket with inflammation still

present after conventional therapies

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Subgingival Chlorhexidine

bull PerioChip biodegradable hydrolyzed gelatin matrix small chip (4mm x 5mm x 035mm)

bull Isinya campuran glutaraldehyde glycerin dan air di campurkan chlorhexidine gluconate

bull Material ini melepaskan chlorhexidine dan menjaga kadarnya di GCF lebih dari 100ugml selama 7 hari

bull Akan pelan-pelan hancur dalam 7 ndash 10 hari tidak memerlukan kunjungan ke 2

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Subgingival Chlorhexidine

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Subgingival Chlorhexidine

bull Penelitian di lakukan di USA untuk menguji keberhasilan chip ini signifikan namun terbatas (gt2mm pada 30 test group sementara pada group control 16)

bull Tidak ada side efek staining Namun ada beberapa pasien mengeluhkan sakit dan bengkak pada 24 jam pertama

Jeffcoat M Bray KS Ciancio SG et al Adjunctive use of a subgin- gival controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontal 69989 1998

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Tetracycline ndash Containing Fibersbull Local delivery product pertama yang tersedia di USAbull ethylenevinyl acetate copolymer fiber (diameter 05 mm)

yang mengandung tetracycline (127 mg per 9 inches) bull Mampu menjaga konsentrasi tetrasiklin 1300ugml selama

10 hari bull Jauh di atas minimal 32ugml ndash 64 ugml kadar yang

dibutuhkan untuk mencegah pertumbuhan bakteri pathogen di pocket

bull Apabila dengan pemberian oral di GCF hanya 4 ndash 8 ugml kandungannya (4x1 selama 10 hari 250mg)

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Tetracycline ndash Containing Fibers

bull Penelitian menunjukkan ada perbaikan yang cukup signifikan menggunakan tetracycline fibers ini dengan atau tanpa scalling dan root planning berkurang BOP kedalaman pocket kenaikan attachment level

bull Namunhellipsudah tidak di pasarkan lagi secara komersial

Goodson JM Cugini M Kent RL et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II Clinical response J Periodontal Res 26371 1991

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Subgingival Doxycycline

bull Menggunakan gel di dalam syringe yang berisi 10 doxycycline

bull Penelitian yang paling baru menyatakan bahwa penggunaan oral doxycycline hyclate (20 mg 2x1) dengan doxycycline hyclate gel local (10) disertai scaling and root planing secara klinis signifikan kedalaman pocket clinical attatchment level BOP dan kesehatan gingiva

Novak MJ Dawson DR 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the Management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontal 79(1)33 2008

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Subgingival Doxycycline

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Subgingival Minocycline

bull 2 minocycline di selubungi oleh bioresorsible microspheres dalam bentuk gel

bull Bila di berikan setiap 2 minggu selama 4x setelah scalling dan root planning pertama pada minggu ke 2 4 6 12 terjadi penurunan Pgingivalis dan Pintermedia pada minggu ke 6 dan 12 ada penurunan Aactinomycetemcomitans

Van Steenberghe D Bercy P Kohl J Subgingival minocycline hydro-chloride ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis a randomized double-blind vehicle-controlled multicenter study J Perio1113097dontol 64637 1993

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Subgingival Minocycline

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Subgingival Metronidazole

bull Dental gel berbasis minyak (glyceryl monooleate dan sesame oil) yang berisi 25 metronidazole

bull Ada penelitian yang membandingkan metronidazole gel vs scalling and root planning kedalaman pocket berkurang 12mm vs 15mm Setelah 6 bulan hasil perawatannya berbeda secara statistik namun tidak secara klinis BOP menurun 88 untuk kedua group

Ainamo J Lie T Ellingsen BH et al Clinical responses to subgingival application of a metronidazole 251113097 gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis J Clin Periodontol 19(Pt II)723 1992

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Comparative Studies

bull Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al (2002) melakukan penelitian untuk membandingkan polimer doxycyline metronidazole gel dan PerioChip perbaikan gingival attachment levelnya kira-kira sama namun pada polimer doxycycline sedikit lebih baik

Salvi GE Mombelli A Mayfield L et al Local antimicrobial therapy after initial periodontal treatment J Clin Periodontol 29540 2002

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Subgingival Moxifloxacin

bull Moxifloxacin adalah floroquinolone synthetic generasi ke 4 antibiotik spektrum luas

bull Memodifikasi DNA gyrase dan topoisomerase IV

bull Penelitian di Eropa menyimpulkan bahwa pemberian 04 moxifloxacin ada perbaikan namun kira-kira sama dengan local antimicrobial agent lainnya

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Kesimpulan

bull Scalling dan root planning sendiri sudah efektif untuk mengurangi pocket BOP dan menaikkan periodontal attachment level

bull Namun masih bisa di tingkatkan menggunakan local delivery agent ini addititonal clinical attachments level 039mm dengan minocycline gel 016mm dengan chlorhexidine chip 034mm doxycycline gel

bull Penggunaan obat sistemik dengan scalling dan root planning kenaikan attachment level 035mm dengan metronidazole 040mm dengan tetracycline

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

HOST

MODULATION

THERAPY

DIMAS

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

ldquotreating the host side of the host-bacteria Interactionrdquo

TUJUANMembantu keseimbangan mediator

proinflamasi amp antiinflamasi pada HOST

Host modulation therapy

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

bull Bakteri plak inisiator penyakit periodontal namun tidak dapat berdiri sendiri

bull Host respons PENTINGPatogenesis periodontitis dipengaruhi oleh respon dan stimulus mediator proinflamasi host

bull Host respons alami faktor genetik dan lingkungan (mis periodontitis agresif)

bull Faktor risiko memperparah destruksi penyakit periodontalbull Penggunaan HMT sistemik juga bermanfaat untuk penyakit inflamasi

lainnya seperti arthritis CVD penyakit dermatologi diabetes dan osteoporosis

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

ANTIGEN amp SUBSTANSIBAKTERI

uarr mediator proinflamasi uarr mediator antiinflamasi

Host respons baik level mediator antiinflamasi cukup tidak terjadi destruksi periodontiumHost respon buruk level mediator antiinflamasi kurang destruksi periodontium

Prinsip HMT meningkatkan kadar mediator antiinflamasi

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Substansi bakteri dan antigendifusi ke jaringan ikat gingiva

Mediator inflamasi distimulasi

Inflamasi jaringan

Vasodilatasi

Infiltrasi PMN ke jaringan

Produksi enzim MMP(Kolagenase amp gelatinosa)TARGET UTAMA HMT

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Makrofag migrasi ke daerah inflamasi

Produksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-α MMPs

IL amp TNF- α berikatan dengan fibroblas

Stimulasi produksi PGE2 IL TNF- α MMPs pada siklus positive-feedback

Destruksi jaringan perio amp perluasan inflamasi

Stimulasi osteoklas resorbsi tulang

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

TARGET ADDITIONAL HMT

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Target Host Modulation Therapy

UTAMAbull darrproduksi enzim MMP

ADDITIONALbull darrProduksi PGE2 IL-1α IL-1β IL-6 TNF-αbull Merusak positive feed-back produksi PGE2 IL-1α IL-

1β IL-6 TNF-α MMPsbull darr Stimulasi osteoklas

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

AGEN

HM

TSistemik

NSAIDs

Bisphosphonate

Doxycycline

Lokal

NSAIDs

Enamel Matrix Proteins

Growth Factors

Bone Morphogenetic Proteins

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation Therapies

bull Salah 1 grup HMT yang sangat potensial chemically modified tetracycline (CMT)

bull Merupakan nonantibiotic tetracycline analog ndash Merupakan molekul tetrasiklin yang telah

dimodifikasi untuk mengilangkan sifat antibiotik namun tetap memiliki efek antikolagenolitik

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

CMT

bull CMT dibuat untuk menjadi inhibitor kuat dari proinflammatory mediators seperti IL-10

bull Sifat AB ne dosis dapat uarr pada pasien yang memiliki faktor risiko gtgt

bull CMT-3 dan CMT-8 (aktivitas AB (-) anti-MMP (+)) menghambat resorbsi tulang dan uarr pembentukan tulang mempercepat penyembuhan luka dan menghambat proteinase dari patogen periodontal

CMT merupakan obat yang memberikan benefit karena kemampuan host modulation

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Anticytokine drugs

bull Berkembang dari obat untuk pengobatan rheumatoid arthritis (penyakit yang memilik patobiologi mirip dengan periodontitis)

bull Sitokin TNF-α efektif pada rheumatoid arthritis belum dievaluasi pada penyakit periodontal

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Fish Oils

bull New HMTbull Penelitian menunjukkan n-3 polyunsaturated fatty acid

(n-3 PUFA fish oil) menurunkan level GCF IL-8 IL-6 dan PGE2 dibanding kontrol plasebo

bull Kombinasi n-3 PUFA dan aspirin dosis rendah sebagai tambahan pada prosedur regeneratif dengan menggunakan decalcified freeze-dried bone allograf menghasilkan penurunan probing depth dan peningkatan clinical attachment diikuti modulasi profil sitokin IL-1β dan IL-10 pada GCF

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

bull Poly-enolic zinc-binding compound (PEZBIN methoxycarbonyl curcumin) kolagenase inhibitor yang baru

Menurunkan level MMP dalam plasma dan gingiva

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation Factors in Systemic Disorder

bull Pasien periodontitis yang tidak dirawat memiliki risiko bakteremia

bull Bakteremia dan endotoxin produksi mediator proinflamasi gtgt pada pasien periodontitis risiko gt mendapat kondisi sistemik seperti DM dan CVD (karena kondisi sistemik tersebut memiliki respon terhadap stimulus external mirip dengan periodontitis)

Sitokin prostanoid enzim uarr

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

bull Pada CVD individu dengan penyakit perio memiliki kemungkinan serangan jantung 2x lipat dan stroke 3x lipat

bull Galub et al tetrasiklin dapat darrinsiden acute myocardial infarction dengan menghambat kolagenase dan menstabilkan kolagen pada atheroscleromateous arterial plaques

CVD DMPeriodontitisHost modulator MMP

cytokine prostanoid inhibitor

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

bull Pada DM MMP dan sitokin yang terlibat dalam periodontitis berperan penting dalam komplikasi DM seperti nefropati neuropati retinopati dan masalah penyembuhan luka

bull Modulasi pada mediator proinflamasi tersebut menghambat komplikasi jangka panjang

bull Inhibitor MMP sitokin dan prostanoid yang digunakan dalam perawatan periodontitis memiliki efek dalam proses penyakit DM

HMT membantu perawatan dan pencegahan CVD dan komplikasi DM

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Systemically Administered Agents

bull NSAIDndash Menghambat pembentukan prostaglandin PGE2

yang dihasilkan neutrofil makrofag fibroblas sel epitel mengurangi inflamasi dan menghambat aktivitas oskteoklas pada penyakit periodontal

ndash (-) pemberian harian dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan GI perdarahan gangguan ginjal dan hati Pemberhentian konsumsi jangka panjang ldquorebound effectrdquo

Tidak diindikasikan sebagai HMT dalam perawatan penyakit periodontal

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

bull Bisphosponatesndash Mengganggu aktivitas osteoklasndash Kemampuannya dalam modulasi aktivitas osteoklas

berguna dalam perawatan periodontitisndash Penelitian pada hewan bisphosphonate

mengurangi resorbsi tulang alveolarndash Terdapat laporan bahwa bisphosphonate

menyebabkan bisphosponate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Bisphosphonate sebagai HMT pada perawatan periodontitis

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

bull SDD (sub-antimicrobial-dose doxycycline)ndash Pemberian doksisiklin 20mg (Periostat) sebagai

perawatan pada periodontitis kronisndash Durasi 2x sehari selama 3 bulan max 9 bulanndash (+) berdasarkan penelitian tidak ditemukan efek

antimikroba pada flora mulut dan area lain pada tubuh

Satu-satunya HMT sistemik yang disetujui FDA dan ADA dalam perawatan periodontitis kronis

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Locally Administered Agents

Syanti W Astuty

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

NonSteroidal Antiinflammatory Drugs

Pemakaian NSAID topikal terbukti memberikan manfaat pada pengobatan Periodontitis

Pasien dengan periodontitis kronis yang menerima topikal ketorolac obat kumur dilaporkan bahwa gingival crevicular fluid (GCF) level PGE2 berkurang 50 setelah 6 bulan dan proses resorpsi tulang terhenti

(Jeffcoat MK et al J Periodontal 1995)

NSAID topikal belum disetuji sebagai HMT lokal untuk menatalaksanaan periodontitis

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

Enamel Matrix Protein Growth Factors dan Bone Morphogenetic Proteins

HMT lokal digunakan sebagai tambahan untuk prosedurBedah tidak hanya untuk penyembuhan luka tetapi juga untuk merangsang regenerasi tulang yang hilang periodontal ligamen dan sementum serta memulihkan aparat perlekatan periodontal secara lengkap antara lain

- Protein enamel matriks- Protein morphogenetic tulang (BMP-2 BMP-7)- Faktor pertumbuhan (growth factor plateleted-derived- Insulin-like growth faktor dan- Tetrasiklin

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

HMTrsquos yang diterapkan secara lokal saat ini disetujui oleh FDA untuk digunakan Selama operasi adalah - Protein enamel matriks (Emdogain)

- Platelet-derived growth rekombinan manusia faktor ndashBB (gem21s)- BMP-2 (infuse)

Agen Host modulatory awal yang disetuji oleh FDA yang digunakan selama operasi untuk membantu memperoleh perlekatan klinis dan penyembuhan luka adalah Emdogain

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

Dimana diikuti oleh faktor platelet-derived growth dikombinasikan dengan Matriks resorbable tulang sintesis (GEM21) untuk membantu dalam prosedur Regeneratif penyembuhan luka terutama pada pasien diabetes

rhBMP-2 INFUSE diremdam ke sebuah spons kolagen untuk diserap dimanaDigunakan untuk membantu augmentasi ridge dan augmentasi sinus sertaPenyembuhan fracture oleh komunitas ortopedi

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

Pengurangan bakteri SRP antimikroba secaraTopikal pengurangan Poket yang dalam Dengan bedah

Modifikasi faktor resikoTerapi mengurangi rokokKontrol diabetes

Host response ModulationDengan pengunaanSub antimikrobial doseDoxycycline u menghambatMMP

Bestimprovement

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host ModulationStrategi pengobatan komplementer pada periodontitis

Pelaksanaan strategi pengobatan komplementer memberikan kesempatan yang baik untuk perbaikan klinis pada aspek keseimbanganPeriodontal

Pengurangan bakteri dengan SRP adalah landasan perawatan dan dapat ditambah dengan penggunaan antimikroba secara topikal dan terapibedah poket periodontal

Respon host dapat diobati dengan menggunakan HMT seperti subantimikroba Dosis doxycycline untuk menghambat matriks metaliproteinase (MMP)Penilaian faktor resiko dan modifikasi strategi perawatan periodontalsangat penting termasuk konseling untuk berhenti merokok

Strategi perawatan dapat berbeda namun saling melengkapi dan digunakanBersama-sama sebagai bagian dari pendekatan manajemen yang komprehensif

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

Host Modulation dan Komprehensif Manajemen Periodontal

Manajemen perawatan periodontal jangka panjang meliputi

Kesehatan umum dan gigi secara menyeluruh (clinical charting dan radiografi)Penilaian faktor resiko DiagnosaPengembangan strategi pengibatanPerencanaan perawatan awal dan definitifReview hasil perawatan dan dan Evaluasi ulangPerawatan pendukung untuk jangka panjang (maintenance care)Penilaian prognosis

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

Sebagai tambahan sebagai data baru berdasarkan penilaian aktivitas biokima Penyakit (mengukur tingkat proinflamasi mediator tulang dan jaringan lunak Di GCF saliva dan jaringan rongga mulut)- diagnostik dan prognosis adalah bagian dari penatalaksaan secara Komprehensif terhadap penyakit periodontal di masa depan

Fokus utama dalam perawatan periodontal yang efektif terdapat dalam pengendalian bakteri yang menyebabkan infeksi

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

Pasien yang akan dilakukan HMT haruslah mendapatkan informasi terlebihdahulu dilakukan diskusi dan dimotivasi akan rencana perawatannya

Dalam perawatan komprehensif ini recall sangat mutlak dilakukan untukfase pemeliharaan terhadap penyakit kronis yang sering kali progresif

Instruksi kebersihan mulut scaling dan root planing akan mengurangi keparahan bakteri strategi perawatan utama pada pasien periodontitiaadalah modifikasi faktor resiko

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Konseling harus dilakukan sebagai bagian utama dari pengobatan periodontalpada pasien perokok

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

Dalam suatu studi perokok memiliki resiko penyakit periodontal yang lebihburuk dari yang tidak merokok

Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol juga merupakan presisposisiterhadap resiko periodontitis dan terapi periodontal memiliki dampak terhadap diabetes yang terkontrol

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

Pengelolaan pasien dengan Periodontitis yang melibatkan strategi pengobatanKomplementer Mengedukasi dan memotivasi psien termasuk instruksi kebersihan mulut penggunaan sikat gigi obat kumur berantiseptik pasta gigi dan irigasi serta penjelasan perawatan Pengurangan kuantitas bakteri dengan dilakukan scaling dan root planing berkualitas tinggi Pengobatan dengan antibakteri yang spesifik dengan terapi antimikroba sistemik Host response modulation oleh HMT Strategi pengurangan modifikasi faktor resiko Bedah periodontal dengan atau tanpa HMT

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Host Modulation

Perlu diingat bahwa tanggung jawab dokter gigi untuk membuat rencanaPerawatan pada setiap pasien dengan memberikan perawatan yang tepat Dengan dilakukan diskusi terlebih dahulu sehingga pasien dapat membuatKeputusan yang teapt

Dalam hal ini komunikasi memegang peran utama untuk mendapatkan Kepatuhan pasien terhadap hasil perawatan

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD)

Arifo

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Sub-antimicrobial-dose doxycycline (SDD)bull 20-mg doxycycline (Periostat) sebagai tambahan skeling untuk perawatan

periodontitis kronis Tidak untuk perawatan tunggal (tanpa skeling)bull Dulu dikenal dengan ldquolow-dose doxycyclinerdquo (LDD) bull Doxycycline adalah turunan tetrasiklinbull Untuk perawatan periodontitis kronis dan agresif

Tetrasiklin untuk perawatanbull diabetesbull rheumatoid arthritisbull rosacea

DoxycyclineMenunjukkan perbaikan pada jaringan periodontal penderita diabetes dan sebagai marker jangka panjang kontrol glycemic

Goal dari perawatan tetrasiklin meningkatkan perlekatan ulang atau menstimulasi perlekatan baru dari jaringan penyangga dan pembentukan tulang

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Schematic of periodontal pocket indicating the pleiotropic mechanisms by which doxycycline inhibits connective tissue breakdown Downregulation of destructive events occurring in the periodontal tissues by doxycycline results from modulation of a variety of different proinflammatory pathways

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Mechanisms of Action

Doxycycline (dan turunan tetrasiklin) dapat menghambat MMPs keluarga dari zinc-dependent enzymes yang mampu mendegradasi molekul extracellular matrix termasuk kolagen

MMPs di sekresi oleh major cell types di periodontal tissues (fibroblasts keratinocytes macrophages PMNs endothelial cells) dan memainkan peranan penting pada periodontitis MMPs yang terlalu banyak dikeluarkan di jaringan periodontal yang inflamasi mengakibatkan hancurnya matrix jaringan ikat

MMP yang dominan pada periodontitis adalah MMP-8 dan MMP-9 yang sangat efektif dalam mendegradasi kolagen tipe 1 kolagen yang paling banyak di gingiva dan PDL

MMP dalam jumah banyak pada jaringan periodontal mengakibatkan gangguan anatomis yang signifikan dan penghancuran jaringan ikat berujung pada tanda klinis dari periodontitis

The rationale Doxycycline menghambat aktivitas MMPs melalui mekanisme sinergis termasuk mengurangi level sitokin dan menstimulasi aktivitas osteoblas dan pembentukan tulang dengan memacu produksi kolagen

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Candidate Patients

Pertama-tama harus dipastikan dulu motivasi pasien apa cukup baik atau tidak karena terapi SDD cukup lama dan harus rutin

Tidak untuk wanita hamil dan menyusui dan untuk anak dibawah 12 tahun (potensi diskolorisasi gigi)

Doxycycline juga dapat menurunkan efektivitas dari kontrasepsi oral sehingga diperlukan alat pengontrol kelahiran lainnya Terdapat resiko meningkatnya sensitivitas terhadap sinar matahari (kulit terbakar) tetapi ini untuk antibiotik doxycycline yang lebih tinggi

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Treatable Periodontal Conditions

SDD diindikasi untuk perawatan periodontitis kronis tetapi studi belakangan ini juga fokus pada periodontitis agrasif Tetapi SDD tidak untuk gingivitis dan abses periodontal atau untuk penyakit yang tidak memerlukan antibiotik

SDD dapat digunakan untuk peridontitis agresif yang sedang dirawat secara non-bedah Tetapi penelitian akhir-akhir ini juga mendukung pemberian SDD dikombinasikan dengan perawatan operasi

SDD juga dapat digunakan untuk kasus yang refraktori seperti perokok penderita diabetes osteoporosis osteopenia rentan secara genetik dan untuk pasien yang diperkirakan hasilnya tidak optimal

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Side Effects

Doxycycline dosis antibiotik biasa (ge100 mg)bull photosensitivitybull hypersensitivity reactionsbull nauseabull vomitingbull esophageal irritation

SDD (20-mg dose)Tidak ada atau sangat kecilTidak terbukti akan terjadinya resistensi mikroflora setelah 2 tahun pemakaian SDD rutin

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD diberikan bersamaan dengan skeling tahap pertama dan diberikan selama 3 bulan sampai dengan maksimum 9-24 bulan tergantung dari seberapa besar resiko si pasien

Merokok nutrisi stress obat-obatan restorasi yang tidak baik OH buruk status diabetes yang tidak terkontrol adalah faktor resiko yang harus diketahui pasien sehingga bila faktor resiko ini tidak bisa dikurangi maka pengobatan tidak akan optimal

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Sequencing Prescription with Periodontal Treatment

SDD selama 3 bulan adalah waktu yang pas karena biasanya pasien perio kontrol setiap 3 bulan sekali Pada saat kontrol pasien dievaluasi lagi apakah memerlukan resep SDD tambahan Bagi pasien dengan respon yang bagus dapat dihentikan SDDnya namun pemeliharaan maintenance periodontal tetap harus dilakukan

Bila dalam 3 bulan hasil tidak begitu baik maka SDD dapat diperpanjang 3 bulan lagi dan mungkin dikombinasikan dengan antibiotik lokal dan operasi periodontal

Kesuksesan fase maintenance phase tergantung daribull menjalankan prosedur maintenance bull menjalankan prosedur OH bull faktor resiko seperti merokok status diabetes tidak terkontrol atau stresbull banyaknya dan parahnya poket dalam yang membandel (residual deep pocket)

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

Combining with Periodontal Surgery or Local Delivery Systems

SDD telah dipakai juga dengan kombinasi pada saat operasi periodontal Studi klinis pada 24 pasien yang dirawat demikian mengalami pengurangan kedalaman poket pada poket gt6mm

SDD dapat digabung juga dengan aplikasi antibiotik lokal ke dalam poket Kedua perawatan ini mempunyai target yang berbeda yaitu antibiotik lokal fokus ke proses patogenik sedangkan SDD fokus pada keadaan sistemik si pasien

Studi klinis selama 6 bulan pada 180 pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi lokal antibiotik SDD dan skeling dibandingkan dengan skeling saja Hasilnya pasien yang mendapatkan perawatan kombinasi mengalami 2mm perbaikan dalam penambahan perlekatan dan pengurangan poket

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH

TERIMA KASIH

• ANTI-INFECTIVE THERAPY
• Slide 2
• DEFINISI
• SYSTEMIC ADMINISTRATION ANTIBIOTICS
• Slide 5
• Slide 6
• Tetrasiklin
• Slide 8
• Tetrasiklin (2)
• Tetrasiklin (3)
• Tetrasiklin (4)
• Tetrasiklin (5)
• Slide 13
• Metronidazole
• Metronidazole (2)
• Metronidazole (3)
• Penicillins
• Amoxicillin
• Amoxicillin-Clavulanate Potassium
• Cephalosporin
• Clindamycin
• Ciprofloksasin
• Macrolides
• Serial and combination antibiotics therapy
• Slide 25
• Slide 26
• Guidelines for the use of antibiotics in periodontal therapy
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Local Delivery Agent
• Subgingival Chlorhexidine
• Subgingival Chlorhexidine (2)
• Subgingival Chlorhexidine (3)
• Tetracycline ndash Containing Fibers
• Tetracycline ndash Containing Fibers (2)
• Subgingival Doxycycline
• Subgingival Doxycycline (2)
• Subgingival Minocycline
• Subgingival Minocycline (2)
• Subgingival Metronidazole
• Comparative Studies
• Subgingival Moxifloxacin
• Kesimpulan
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Target Host Modulation Therapy
• Slide 54
• Slide 55
• Host Modulation Therapies
• CMT
• Anticytokine drugs
• Fish Oils
• Slide 60
• Host Modulation Factors in Systemic Disorder
• Slide 62
• Slide 63
• Systemically Administered Agents
• Slide 65
• Slide 66
• Locally Administered Agents
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• Slide 73
• Slide 74
• Slide 75
• Slide 76
• Slide 77
• Slide 78
• Slide 79
• Slide 80
• Slide 81
• Slide 82
• Slide 83
• Slide 84
• Slide 85
• Slide 86
• Slide 87
• Slide 88
• Slide 89
• Slide 90
• TERIMA KASIH