anestesia total intravenosa( modelos)

7/28/2019 Anestesia Total Intravenosa( Modelos)

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Anestesia total intravenosa: de lafarmacutica a la farmacocintica*

Luis Alberto Tafur**, Eduardo Lema***

* Conferencia presentada en el XXVIII Congreso Colombiano deAnestesiologa y Reanimacin Camino a la excelencia, Bogot, D.C.,2009.

** Mdico anestesilogo, Hospital Universitario del Valle, Universidaddel Valle; Clnica Visual y Auditiva, Instituto para Nios Ciegos ySordos del Valle del Cauca, Cali, Colombia:[email protected]

*** Mdico anestesilogo, Hospital Universitario del Valle, Universidaddel Valle; Clnica Visual y Auditiva, Instituto para Nios Ciegos ySordos del Valle del Cauca; docente, Departamento de Anestesiologa,Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Recibido: noviembre 4 de 2009. Enviado para modificaciones: enero 26de 2010. Aceptado: marzo 15 de 2010.

RESUMEN

Introduccin. En la actualidad, la disponibilidad de medicamentoscomo el remifentanilo y el propofol, ha creado la necesidad en losanestesilogos de tener conceptos bsicos sobre la anestesia totalintravenosa. Ms all de conocer cmo se construye un modelofarmacocintico, es fundamental entender la diferencia entre

administrar un medicamento de forma farmacutica, farmacocintica ofarmacodinmica.

Objetivo. Reflexionar sobre los conceptos bsicos que le permitan alanestesilogo moderno la administracin de los medicamentosutilizados en la anestesia intravenosa de una forma farmacocintica.

Metodologa. Se realiz una bsqueda en la literatura indexada paraobtener artculos didcticos e ilustrativos en los conceptos de anestesiatotal intravenosa y farmacocintica. Se seleccionaron aquellos que seconsideraron ms relevantes y se complementaron con textos gua enanestesia en lo concerniente a farmacocintica y anestesia totalintravenosa.

Resultados. Se obtuvieron 51 artculos y 5 captulos de texto gua enanestesia. Independientemente de cul de estos instrumentosutilicemos o qu tan exactos sean, lo realmente importante es saberque contamos con herramientas que nos permiten adecuar, con baseen la estimacin de los niveles plasmticos, la anestesia en losdiferentes momentos de la ciruga y, en el caso del remifentanilo, acondiciones particulares como la edad.
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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Se trata de la evolucin del anestesilogo a la par con la de losfrmacos cada vez ms predecibles con los que contamos en laactualidad y de la posibilidad de obtener una anestesia ms segura,ms predecible, ms costo-eficiente y con mayor control por parte del

profesional.

Palabras clave: Anestesia intravenosa, remifentanilo, propofol,bomba de infusin, nomogramas (Fuente: DeCS, BIREME)

INTRODUCCIN

La anestesia total intravenosa (total intravenous anesthesia, TIVA) esuna tcnica de anestesia general en la cual se administra por vaintravenosa, exclusivamente, una combinacin de medicamentos enausencia de cualquier agente anestsico inhalado, incluido el xidonitroso (1). Los principios de la anestesia total intravenosa datan de

1628, cuando William Harvey describi la circulacin sangunea: yo hecontado como descubr la verdadera funcin del msculo cardiaco,rgano motor de la circulacin de la sangre (2). Era el inicio de unaetapa en la que se podran modificar las condiciones fisiolgicas yanatmicas del individuo con un trauma mnimo. Doscientos aosdespus Alexander Wood, con el invento de la aguja y la jeringa,administr morfina intravenosa para aliviar el dolor de su esposa,quien padeca un cncer incurable. Y, en 1874, Pirre Cyprien Oreadministr por primera vez hidrato de cloral intravenoso para facilitarlos procedimientos quirrgicos. Con el surgimiento del tiopental sdico,en 1934, la anestesia intravenosa se populariz. Halford (3), en 1943,describi cmo, en la segunda guerra mundial, el uso del pentotal conla morfina fue una tcnica anestsica que, por el desconocimiento desu farmacocintica, marc con tragedias este avance en la anestesia.

A partir de 1957 se impuls el desarrollo de medicamentos con inicio yfin de accin rpidos; es as como surgieron, en 1980, el propofol (4)y, en 1993, el remifentanilo (5).

Con estos medicamentos en el escenario anestsico, se inici latransicin entre una forma de administracin farmacutica a una deadministracin farmacocintica. Schwilden (6) en 1981 fue el primeroque us las infusiones controladas por computador, sistemas TCI(target controlled infusion), que evolucionaron hasta convertirse en loque hoy conocemos como diprinfusor. Con la creacin deherramientas como los potenciales evocados en 1989 y el BIS

(Bispectral Index) en 1990, comenz el concepto de la administracinde medicamentos, no slo basado en sus principios farmacocinticos,sino tambin en sus principios farmacodinmicos (7), conceptos quehacen de la anestesia total intravenosa una tcnica costo-eficiente ysegura.

Fase farmacetica y farmacocintica


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El desarrollo de la anestesia total intravenosa est ligadoestrechamente al de los sistemas de infusin; estos hacen que laanestesia total intravenosa goce de varias ventajas que la hacenfundamental tanto en la anestesia ambulatoria como en losprocedimientos de alta complejidad. Algunas de estas ventajas son:gran estabilidad hemodinmica, profundidad anestsica msequilibrada, recuperacin rpida y predecible, menor cantidad demedicamento administrado, menor contaminacin y menor toxicidad,no slo para el paciente, sino tambin para el equipo quirrgico (8).

Cuando administramos un medicamento intravenoso para obtener unaaccin especfica, lo podemos hacer siguiendo las diferentes fases deadministracin: farmacutica, farmacocintica o farmacodinmica (9).

Fase farmacutica: en esta, se tiene en cuenta el principio qumicodel medicamento y su manera de formulacin. Manejamos unas dosispreesta blecidas para alcanzar un umbral teraputico, siendo la manerams comn de administrar los frmacos. Por ejemplo, empleamos 2,5mg/ kg de propofol para la colocacin de la mscara larngea (10).

Sabemos que con esta dosis alcanzaremos el objetivo, perodesconocemos su nivel plasmtico y, por consiguiente, la duracin delefecto, situacin que se complica ms cuando administramos mltiplesdosis, lo que convierte a esta fase en un sistema de poca precisin.

Fase farmacocintica: en esta, se contemplan los cambios quesufren los medicamentos dentro del organismo mediante los procesosde absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin. El objetivo esmantener una concentracin constante, precisa y predecible dentro deuna ventana teraputica que garantice el efecto deseado. Para lograrlose tienen en cuenta la cantidad de medicamento infundida y loscambios que este sufre dentro del organismo.

La administracin de un medicamento en su fase farmacocinticarequiere la ayuda de aparatos de infusin programados con modelosfarmacocinticos previamente estudiados y avalados por su precisin.El ejemplo clsico es la infusin de medicamentos por medio de lossistemas de TCI, en los que no slo se evitan fluctuacionesplasmticas, sino que disminuyen las necesidades del frmaco hasta enun 30 % (11,12).

Modelo de tres compartimentos

En la fase farmacocintica, los modelos farmacocinticos son la piedraangular para la administracin del medicamento (13). Existen trestipos de modelos farmacocinticos (1): los modelos de

compartimentos, los fisiolgicos y los hbridos.

Modelos de compartimentos: en estos, el cuerpo estrepresentando matemticamente en uno o varios compartimentos(14), no ubicados como cavidades reales dentro del organismo, en elque el paso del medicamento de uno a otro est representado por ladistribucin del frmaco que se hace por medio del flujo sanguneo.


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Estos modelos pueden ser de uno o mltiples compartimentos. Elprimero es el modelo farmacocintico ms simple; el cuerpo estrepresentado como un compartimento nico con un volumen dedistribucin definido y se asume que la concentracin plasmticadisminuye despus de la administracin del frmaco de una maneraexponencial como resultado de una nica eliminacin del medicamento(1).

En los modelos de mltiples compartimentos (figura 1) se asume queexisten dos o ms compartimentos. La mayor parte de losmedicamentos en anestesia presentan un modelo de trescompartimentos, el cual puede estar representado por tres recipientes,tres volmenes de distribucin, tres eliminaciones y cinco constantesde paso (15).

Aguilera (16) describe el modelo de tres compartimentos de lasiguiente forma: la distribucin inicial del frmaco se hace a uncompartimento central (V1) compuesto por el plasma y los rganosricamente irrigados: corazn, cerebro, rin, hgado y pulmones. Este

compartimento recibe el 75 % del gasto cardiaco y representa el 10 %de toda la masa corporal; posteriormente, el frmaco se distribuye aotros compartimentos.

El compartimento perifrico rpido (V2) es aquel donde el frmaco sedifunde con rapidez desde el central. Est constituido por territoriosrelativamente menos irrigados, como la masa muscular.

El compartimento perifrico lento (V3) est constituido por los tejidospobremente perfundidos (piel o grasa); es el compartimento donde elfrmaco se difunde con mayor lentitud desde el central. Este volumentiene gran importancia ya que puede captar a los frmacos muyliposolubles, como el sufentanilo, incluso despus de suspender su

infusin, y puede actuar como reservorio y ser el responsable de losepisodios de despertar prolongado y depresin respiratoria en la fasede recuperacin.

La suma de los tres compartimentos, o volmenes, es lo que se conocecomo el volumen en el estado estacionario o de equilibrio. Noobstante, para el clculo de estos volmenes, excepto para el central,es necesaria la aplicacin de modelos farmacocinticos que, mediantecomplicadas ecuaciones, permiten adems predecir la evolucin de laconcentracin plasmtica relacionada en el tiempo. Mediante un grficose puede representar la evolucin de la concentracin plasmtica(ordenadas) con relacin al tiempo (abscisas), y se obtienen tres fases(12):

1) Despus de la administracin en el compartimento central (V1)comienza la fase de distribucin rpida (A) hacia los tejidospobremente irrigados (V2).

2) La fase de distribucin lenta (B) se caracteriza por el paso delfrmaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y, tambin, porel retorno del V2 hacia V1.


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3) La fase de eliminacin o terminal (G) es aquella en la cual seproduce el retorno desde V3 y V2 hacia V1. Es precisamente en estafase cuando pueden aparecer fenmenos de efecto prolongado y sedesarrolla la mayor parte de la verdadera depuracin metablica oeliminacin (figura 1).

El curso de la concentracin de un frmaco en un modelo de trescompartimentos se puede describir matemticamente como (figura 2):
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ecuacin de tres exponentes (17):

Cp = Ae- + Be- + G-,

tres volmenes de distribucin,

tres aclaramientos o depuraciones y

cinco constantes de paso del frmaco.

Esta ecuacin es muy til como modelo bsico para la aplicacin de laregresin no lineal que nos sirve para estimar parmetrosfarmacocinticos; tambin, para controlar la infusin continua

intravenosa de frmacos mediante un computador, realizarsimulaciones o estimar pautas de dosificacin (12).

Constantes de velocidad

Las constantes de velocidad k12, k21, k13, k31, k10, k1e y ke0representan el ritmo equilibrado entre los diferentes compartimentos.As, k12 representa la constante de velocidad entre el v1 y el V2, k21


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entre el V2 y V1, k13 entre V1 y V3, k31 entre V3 y V1, k10 laconstante de eliminacin renal (

figura 1).

El concepto de ke0 naci con Galeazzi (18) en los aos ochenta con los

estudios de la concentracin de la procainamida en la saliva. Esteconcepto se basa en que al colocar un medicamento intravenoso, hayun tiempo de retraso llamado histresis, el cual comprende entre laconcentracin plasmtica alcanzada y la respuesta clnica observada.La explicacin de este retraso es que el sitio de accin delmedicamento no se encuentra en el plasma (V1), entonces, elmedicamento debe pasar del plasma (V1) al sitio de efecto (Ve), unvolumen virtual muy pequeo que est representado como uncompartimento que se encuentra dentro del compartimento central V1.El tiempo que tarda el medicamento en alcanzar un ritmo de equilibrioentre el V1 y el sitio de efecto estara representado por la constate develocidad k1e y la constante de equilibrio entre Ve y V1 sera la ke1; alser Ve un volumen virtual muy pequeo, la k1e y la ke1 no

representan valores significativos, por lo que se decide eliminarlas y ensu lugar se tiene en cuenta slo lo que sale de Ve hacia el exterior.Esta constante de equilibrio est representada como keO o ke0, quesignifica que no va hacia otro compartimento.

El t1/2 ke0 es el tiempo en que la concentracin en el sitio del efectoalcanza el 50 % de la concentracin plasmtica cuando sta semantiene constante (tabla 1).
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Se calcula as:

t1/2 ke0 = log2 / ke0,

donde

ke0 = Lg2 t1/2 ke0 = 0,693/ t1/2 ke0.

La ke0 es el enlace entre la fase farmacocintica y la fasefarmacodinmica y su importancia clnica radica en que una ke0pequea = gran t1/2 ke0 = gran histresis. El concepto de histresis sepuede entender como el tiempo de latencia, el cual sera el tiempocomprendido entre la administracin y el inicio de efectofarmacolgico.

El concepto de ke0 se puede ver claramente con los diferentesopioides, alfentanilo y remifentanilo, que tienen una gran ke0 y unahistresis pequea y, por consiguiente, un inicio de efecto rpido, locual permite ajustar la concentracin plasmtica dentro de rangos

teraputicos relativamente estrechos dando flexibilidad a la estrategiadel tratamiento. El fentanilo y el sufentanilo tienen una ke0 intermediapor lo que su inicio de efecto es lento (de 4 a 6 minutos). La morfina,que tiene una ke0 mucho menor, tiene un mayor retardo en el inicio desu accin (19,20).

Como se mencion anteriormente, el Ve est dentro del V1. Por lotanto, al hacerse pequeo el V1 disminuye el Ve y, por consiguiente, sehace ms pequea la ke0. Este punto es muy importante paraentender por qu el inicio de accin de los medicamentos a medida queenvejecemos se hace mayor, ya que el V1 se hace cada vez menor y,por lo tanto, el t1/2 ke0 mayor (21).

En 2003, Minto et al. (22) incorporaron el concepto del pico de t (t-peak) para predecir un mejor enlace entre la farmacocintica y lafarmacodinmica.

El t-peakse refiere al tiempo de la mxima concentracin en el sitio deefecto despus de un bolo intravenoso cuando no existe frmacoinicialmente en el sistema (17,23). As, por ejemplo, los opioidesadministrados a dosis altas en procedimientos anestsicos son unaopcin que permite ofrecer analgesia adecuada, disminuyendo laconcentracin alveolar mnima de agentes inhalados o concentracionesplasmticas de agentes hipnticos intravenosos, ya que permite llevara cabo adecuada interaccin sinrgica que ofrece potencia analgsica yuna predictibilidad de la respuesta clnica al conocerse de maneraprecisa el inicio o el cese del efecto clnico deseado (15).

Modelos farmacocinticos de Minto-Schinder y Marsh

Los modelos farmacocinticos para la administracin de medicamentosintravenosos, como el propofol (24), utilizan programascomputadorizados de infusin que permiten de una forma rpida y fcilintentar predecir las concentraciones deseadas en sangre. Uno de esosprogramas es el Diprinfusor, con un error promedio de desempeo de


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5,7 % (25). Estos programas utilizados para la administracinintravenosa de propofol se basan, principalmente, en dos modelosfarmacocinticos: el de Marsh (26) y el de Schnider (27,28).

La tasa de infusin para el mantenimiento de una concentracinplasmtica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacin

(29):

Mantenimiento = Cp (mg/ml) x Cl (mg/kg/min). Como la Cp(concentracin plasmtica) depende del V1 y el Cl (aclaramiento,depuracin o eliminacin) de la k10, tenemos:

Mantenimiento = (V1 x k10).

La diferencia entre los modelos de Marsh y de Schnider radica,principalmente, en el clculo del V1. Para Marsh, V1 depende del pesodel paciente. As, cuanto ms peso se tenga, mayor ser el V1. ParaSchnider, V1 depende de la edad y, como se dijo anteriormente, amedida que envejecemos el V1 se hace ms pequeo. Estas diferencias

se pueden ver en el clculo del ke0 y, por consiguiente, en la tasa deinfusin; adems de la edad, Schnider tiene en cuenta otras variablescomo el peso y la talla del paciente.

Se han adelantado estudios para analizar la correlacin de los dosmodelos con el estado de sedacin del paciente (30), pero dichosestudios no tienen en cuenta las variables que emplean los diferentessimuladores (31). Hasta el momento se ha visto un consumo menor delmedicamento hipntico cuando se utiliza el modelo de Schnider (32).

Para la administracin del remifentanilo se cuenta con el modelo deMinto (16,33), el cual tiene presente variables como la edad, el peso yla talla del paciente. Los modelos disponibles para el fentanilo no

dependen de ninguna de estas variables (34) y cuentan con errorespromedio de desempeo del 30 %. Shibutani et al. (35) corrigieronestos modelos a dosis ajustadas por peso que le dan mayor exactitudal momento de predecir un blanco con fentanilo. Aunque, segn elcontexto, el remifentanilo es el opioide ideal por su vida media, no hayque desconocer la utilidad de los otros opioides, cuya farmacocintica,si se conoce, permite emplearlos con mucha seguridad (36).

Interacciones farmacodinmicas

La administracin simultnea de los medicamentos anestsicosproduce diferentes interacciones que pueden sumarse, potenciarse oinhibirse.

Las interacciones aditivas se presentan cuando los efectos de una dosisdel medicamento A son iguales a los de una dosis del medicamento B,y a su vez, son iguales a la suma de la mitad de la dosis de A ms B;por ejemplo, la falta de respuesta a la incisin se puede lograr con unblanco propuesto de propofol de 11 g/ml en el sitio de efecto o con unCAM de 1,8 de sevofluorano, o con un blanco propuesto de propofol de5,5 en el sitio de efecto ms un CAM de 0,9 de sevofluorano (37).


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Las interacciones sinrgicas se presentan cuando los efectos de unadosis del medicamento A o del B son menores que los que seobtendran con la suma de la dosis de A y la de B. Por ejemplo, laprobabilidad de no obtener respuesta durante la intubacin se lograracon un blanco de propofol de 10 g/ml o con un blanco deremifentanilo de 10 ng/ml; cuando administramos ambosmedicamentos simultneamente, podramos deducir que se necesitaraun blanco de propofol de 5 g/ ml ms un blanco de remifentanilo de 5ng/ml (interaccin aditiva), pero lo que se observa es que se requiereun blanco de propofol de 2 g/ml ms un blanco de remifentanilo de 4ng/ml para que no haya respuesta. Esto es lo que se conoce comointeraccin sinrgica o supraaditiva (38).

La interaccin antagnica se presenta cuando los efectos de una dosisdel medicamento A o del B son mayores que los que se obtendran conla suma de las dosis de A y de B. Por ejemplo, la dosis efectiva 50 DE50para la inhibicin del dolor postoperatorio se consigue con 5,8 mg demorfina o con 85 mg de tramadol. Cuando damos juntos estosmedicamentos, podramos pensar que necesitaramos 2,9 mg demorfina ms 42,5 mg de tramadol (interaccin aditiva), pero lo quevemos es que se siguen necesitando 5,5 mg de morfina y 80 mg detramadol para la inhibicin del dolor. Esto es una interaccininfraaditiva (39).

Modelo de superficie

Cuando graficamos una interaccin sinrgica, en el eje de la ordenadasel medicamento A y en el eje de abscisas, el medicamento B,obtenemos una curva (figura 3) que representa el efecto deseado en el50 % de la poblacin.
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Cada punto de esa curva representa la posible combinacin entre ladosis del medicamento A y la dosis del medicamento B para obtener el

mismo efecto.

Por ejemplo, el efecto deseado en el 50 % de la poblacin se obtienecon una dosis A1 ms B1 o una dosis de A2 ms B2 o una dosis de A3ms B3.

Si colocamos en un plano cartesiano la curva del efecto en el 50 % dela poblacin, la curva del efecto en 25 % y 75 %, obtenemos unagrfica tridimensional, donde cada frmaco est representado en unode los ejes del plano horizontal y el nivel de efecto es la terceradimensin, lo que da origen a lo que se conoce como modelo desuperficie, en el cual se observa la interaccin a diferentes niveles deefecto y, por tanto de concentraciones, de cada uno de los frmacos(figura 4) (28).
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Si con este modelo podemos inferir las concentraciones de cadafrmaco que necesitamos para obtener un efecto deseado y, adems,ver cmo, con diferentes concentraciones, obtenemos el mismo efecto,cul sera la concentracin ideal de cada frmaco para obtener unaadecuada anestesia intraoperatoria y permitir al paciente unarecuperacin rpida? Vuyk et al. (40) disearon un estudio cuyoobjetivo fue identificar la concentracin efectiva 50 y 95 CE50 y CE95 enel sitio de efecto del propofol y los diferentes opioides, con la cual seasegurara una adecuada anestesia y se permitira al paciente recobrarms rpido la conciencia (figuras 5y6).
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Las CE50 en el sitio de efecto del remifentanilo y el propofol despus deuna hora de infusin, fueron de 4,78 ng/ml y 2,51 g/ml,respectivamente. Con ellas se logr el menor tiempo de despertar, quefue de 6,1 minutos. Las CE95fueron de 7,71 ng/ml y 2,70 g/ml, conun tiempo de despertar de 9,4 minutos.

En la CE50 se puede notar que la relacin de concentracin entre elremifentanilo y el propofol es de 2:1. Con el modelo de superficie que

se obtuvo, el efecto en el 50 % tambin se podra obtener conconcentraciones de remifentanilo de 6,98 ng/ml y de propofol de 2g/ml. Esto representa una relacin de 3,5:1, con la cual se consiguentiempos de despertar cercanos a 7 minutos. El despertar de unpaciente a los 6 o a los 7 minutos, aunque tenga significanciaestadstica, no tiene mayor significado clnico.

El conocimiento de estos modelos es muy importante por lasrepercusiones econmicas y la disponibilidad de recursos de cada


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institucin, pues podemos obtener una adecuada anestesia contiempos de despertar entre 6 y 8 minutos recargando ms laconcentracin hacia el remifentanilo, logrando as la economa delpropofol, medicamento que el ms aumenta los costos en la anestesiaintravenosa.

Esquemas de infusin manual

Tradicionalmente, antes del uso del sistema TCI, se utilizabanesquemas manuales para la administracin de los anestsicosintravenosos. Uno muy conocido fue el de Roberts et al. (41), en elcual disminuan progresivamente las dosis del propofol con intervalosde 30 minutos.

A pesar de que el TCI y los esquemas de infusin manual proveen unaadecuada anestesia (42), el primero es preferido sobre el segundo porpermitir un control ms adecuado de la profundidad anestsica ybrindar una mejor estabilidad cardiovascular y respiratoria (43-45).

OHare et al. (46), al comparar la infusin manual con el TCI,encontraron un adecuado nivel de anestesia en ambos, pero elconsumo de propofol por el segundo fue mayor. Un estudio similar fuerealizado por Breslin, en el 2004, quien encontr que no habadiferencia en la profundidad anestsica ni en el tiempo de despertar;sin embargo, el consumo del propofol por el sistema TCI fue mayor(47).

Uno de los grandes problemas que afrontan nuestras instituciones desalud es la disponibilidad de alta tecnologa, debido en gran parte aque los recursos estn dirigidos a solucionar problemas derivados de laviolencia en que vivimos, y que parece no tener fin, razn por la cualslo pocos centros de la ciudad disponen de un TCI para administrar

anestesia total intravenosa.

En nuestro hospital logramos incorporar los modelos farmacocinticosdel TCI en nomogramas, los cuales nos permiten administrar infusionesde propofol, remifentanilo y fentanilo (48), por medio de bombas deinfusin para alcanzar o buscar una concentracin determinada. Estesistema de infusin manual prctico, accesible y fcil de manejar, enestudios previos ha logrado concordancias cercanas al 90 % cuando secompara con el Rugloop (47,49).

Otro de los inconvenientes en nuestras instituciones pblicas es ladisponibilidad de bombas de infusin, ya que, en el mejor de los casos,generalmente se dispone de una por sala. Una alternativa prctica que

se ha estado utilizando en varios centros de la ciudad es la mezcla deremifentanilo con propofol para infusin nica (50).

Las concentraciones plasmticas de remifentanilo y propofol dependendel tipo de ciruga (tabla 2). En general, despus de una dosis demidazolam de 30 g/kg, 5 minutos antes de la induccin, se requiereuna concentracin plasmtica de 7 a 8 ng/ml de remifentanilo y de 2 a2,5 g/ ml de propofol, para realizar la intubacin (51). Unaconcentracin plasmtica de propofol mayor de 1,8 g/ml y una menor


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de 2,5 g/ml son suficientes para mantener la hipnosis durante laanestesia (52,53).

Una concentracin plasmtica de propofol inferior a 1,8 g/ml con unade remifentanilo entre 3 y 3,5 ng/ml suficientes para extubar unpaciente despierto (54,55), tranquilo y con una baja incidencia de tos.

CONCLUSIN

La administracin de la anestesia total intravenosa es como pilotear unavin: se deben conocer las infusiones necesarias para alcanzarconcentraciones de intubacin (despegue), de mantenimiento (vuelo) yde despertar (aterrizaje). No tener una aproximacin a lasconcentraciones plasmticas que estamos manejando es como pilotearun avin con el simple concepto de encenderlo, despegar y apagar losmotores a la hora de aterrizar (56).

anestesia total intravenosa( modelos)

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