uso racional y ambulatorio de antibioticos marco

“USO RACIONAL Y AMBULATORIO DE ANTIBIOTICOS”

Dr. Zaninovic Marco A. Curso de Post-Grado en ClÍnica Médica

FEBRERO-2014 Marcozaninovic@hotmail.com

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Historia…

EL COMIENZO DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA TIENE UN NOMBRE DE IMPORTANCIA CAPITAL

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“EL MAYOR PELIGRO, ES QUE LA GENTE CONSUMIRA ANTIBIOTICOS MUY FRECUENTEMENTE, A DOSIS MUY BAJAS, DE MODO QUE EN VEZ DE ERRADICAR LOS MICROBIOS, DESARROLLARÁ UNA POBLACION DE ORGANISMOS RESISTENTES, Y ENTONCES SEREMOS INCAPACES DE TRATAR LA NEUMONIA CON PENICILINA.” En: New York Times, 1945 The antibiotic paradox por S. Levy.

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PATRONES DE RESISTENCIA

Estafilococo Aureus resistente a penicilina

Década 40 Década 60 1950 1970

Resistencia de estafilococo a meticilina.

1980

Con la aparición de Vancomicina emergen BGN resistentes a múltiples ATB. Comienza una intensa investigación de nuevas cefalosporinas, que dio lugar al surgimiento de la 2, 3, y 4 generación de las mismas.

1990

Nueva oleada de resistencia de BGP: • Enterococo R. a Vancomicina • Neumococo R. a penicilina • S.A.M.R • Estafilococo R. a glucopéptidos

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1. ¿Necesita el paciente realmente un ATB? ¿Hay evidencia clínica y de laboratorio de infección bacteriana?

2. ¿Es el agente causal sensible al ATB elegido?

3. ¿Son las dosis y la vía de administración las correctas?

4. ¿Se ha ajustado la dosis según el IMC, filtrado glomerular y la función hepática?

5. ¿Alcanza el ATB concentraciones útiles en el sitio de infección?

6. ¿Se han resuelto factores mecánicos asociados a la infección como drenaje de abscesos, etc?

7. El tiempo de administración ¿es el adecuado?

8. Uso profiláctico ¿se justifica?; en profilaxis quirúrgica ¿se inició antes de la operación y se suspendió no más allá de 24 hs del posoperatorio?

9. ¿Existen interacciones con otras drogas que determinen antagonismo con el antimicrobiano utilizado?

10. Asociación de ATB ¿son imprescindibles? ¿son racionales? 5

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No prestar atención a estos puntos será determinante de:

a. Infecciones de más difícil tratamiento tanto intra

como extra-hospitalarias.

b. Necesidad de ATB más modernos con el desarrollo de nuevas resistencias.

c. Requerimiento de asociación de fármacos.

d. Prolongación del tiempo de internación.

e. Aumento del riesgo de complicaciones no infecciosas (tromboembólicas, metabólicas, etc).

f. Aumento de los costos de atención médica.

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INFECCIONES RESPIRATORIAS

ALTAS

USO RACIONAL Y AMBULATORIO

DE ATB

INFECCIONES RESPIRATORIAS

BAJAS

INFECCIONES URINARIAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES

BLANDAS

INFECCIONES REPIRATORIAS ALTAS (IRAS)

FARINGOAMIGDALITIS

EL 80 % Virales (Adenovirus, Rinovirus, Coronavirus, Epstein Barr, Coxsackie).

El 15 a 20 % Bacterianas (Streptococo Grupo A).

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METODOS DIAGNOSTICOS:

• CULTIVO DE FAUCES (Gold Estándar): la muestra se obtiene por torulado de ambas amígdalas y pared posterior de la faringe. Sensibilidad del 90-95 %.

• TEST RAPIDOS: detección de antígenos estreptocócicos. Sensibilidad del 80-90 %.

9

SI UN EXUDADO DE FAUCES ES INFORMADO

CON H. INFLUENZAE, NEUMOCOCO O BACILOS NEGATIVOS NO DEBEN

JERARQUIZARSE YA QUE CARECEN DE ROL

PATOGENICO

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ESTADO DE PORTADOR paciente asintomático

+ cultivo positivo

Bajo riesgo de enfermedad e improbable transmisión a contactos.

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CULTIVO POST TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO:

4 RAZONES:

Mejoría clínica más rápidamente.

Evitar complicaciones supurativas.

Prevenir complicaciones no supurativas.

Disminuir la probabilidad de diseminación (deja de contagiar 24 hs posteriores al inicio del tratamiento).

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ANTIBIOTICO DOSIS DURACION

ORAL

PENICILINA V Niños: 250 mg. c/ 8-12 hs. 10 días

Adultos: 250 mg. c/ 6-8 hs. 500 mg. c/ 12 hs.

10 días

AMOXICILINA Niños: 50-80 mg/kg/día c/ 8 hs.

Adultos: 500 mg. c/ 8 hs. 10 días

INTRAMUSCULAR

PENICILINA BENZATINICA 600.000 U (< 27 kg.)

1.200.000 U (> 27 kg.) 1 dosis

ORAL (alergia a penicilina)

ERITROMICINA 40 mg/kg/día c/ 6-12 hs. 10 días

AZITROMICINA 5-15 mg/kg/día c/ 24 hs. 5 días

CLARITROMICINA 15 mg/kg/día c/ 12 hs. 10 días

CEFUROXIMA AXETIL 20-30 mg/kg/día c/ 12 hs. 10 días

FARINGOAMIGDALITIS

RECURRENTE

3 EPISODIOS EN 6 MESES

TRATAMIENTO:

Penicilina 50.000 U/kg/día c/12 hs 10 días y Rifampicina 20 mg/kg/día c/12 hs desde el 5° al 10° día.

Macrólidos por 5 días.

Inhibidores de Betalactamasas 10 días.

Clindamicina 20-30 mg/kg/día c/8 hs 10 días.

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OTITIS MEDIA AGUDA

• AGUDA: < 3 semanas.

• SUBAGUDA: 3 semanas a 3 meses.

• CRONICA: > 3 meses.

ETIOLOGIAS:

• NEUMOCOCO (20-40 %).

• H. INFLUENZAE (10-30%).

• M. CATARRHALIS (5-15%).

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FACTORES DE RIESGO Menores de 2 años Sexo masculino Asistencia a guarderías Polución ambiental Tabaquismo Ausencia de lactancia materna Factores genéticos

TRATAMIENTO:

AMOXICILINA (de elección).

• Niños: 80 mg/kg/día c/ 8 hs. por 10-14 días.

• Adultos: 500 mg c/ 8 hs. por 10-14 días

AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO. (resistente)

–Niños: 40 mg/kg/día c/ 8 hs. por 10-14 días

–Adultos: 500/125 mg c/ 8 hs. por 10-14 días

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CEFIXIMA: 8mg/kg/día c/ 12-24 hs por 10-14 días.

ERITROMICINA: 50 mg/kg/día c/ 6 hs por 10-14 días.

TMS: 8/40 mg/kg/día c/12 hs por 10-14 días.

AZITROMICINA: 10 mg/kg/día

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COMPLICACIONES

INTRATEMPORALES:

– Perforación timpánica

– Mastoiditis

– Laberintitis

– Parálisis facial

– Colesteatoma

INTRACRANEALES:

– Meningitis

– Absceso epidural

– Empiema subdural

– Absceso cerebral

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OMA RECURRENTE

3 episodios en 6 meses o 4 en un año.

PROFILAXIS:

Amoxicilina: 20 mg/kg/día 1 dosis diaria vespertina por 6 meses.

TMS: 20/4 mg/kg/día 1 dosis diaria vespertina por 6 meses.

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SINUSITIS:

ETIOLOGIA:

AGUDAS:

• Neumococo (30-40 %).

• H. Influenzae.

• M. Catarrhalis

CRONICAS:

• S. Aureus

• Anaerobios

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TRATAMIENTO:

• Antihistaminicos V.O.

• ATB:

– Amoxicilina por 14-21 días (de elección).

– Amoxicilina-Ac. Clavulánico por 14-21 días.

– Claritromicina por 14-21 días.

– Azitromicina por 5 días.

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NEUMONIAS AGUDAS

Primer causa de muerte de origen infeccioso en el mundo. Incidencia que oscila entre 5 y 20 casos por cada mil personas año.

Presenta elevada mortalidad. Hasta 40% en los que requieren internación en UTI.

Diferentes Sociedades Científicas han propuesto recomendaciones terapéuticas y guías de manejo de NAC, que varían en su respaldo científico, complejidad, énfasis microbiológico, ETC.

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LAS GUÍAS DEBEN SER ANALIZADAS Y ADAPTADAS A NUESTRA SITUACIÓN LOCAL.

DIAGNOSTICO:

1. Síntomas y signos compatibles.

2. Radiografía de Tórax y otros (cultivo de esputo, HC X 2, pruebas serológicas*, TAC, etc.)

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CAUSAS DE RX DE TORAX NORMAL EN PACIENTES CON NAC (FALSOS NEGATIVOS).

1- ENFISEMA PULMONAR

2- NEUTROPENIA FEBRIL

3- INFECCION POR PNEUMOCISTIS JIROVECI

4- DESHIDRATACIÓN

5- DIAGNÓSTICO TEMPRANO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1. Bronquitis Aguda.

2. Exacerbación aguda de bronquitis crónica.

3. Insuficiencia Cardiaca.

4. Embolia Pulmonar.

5. Neumonitis por radiación.

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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y SITIO INICIAL DE ATENCION.

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¿DEBEMOS INTERNARLO O PODEMOS TRATARLO AMBULATORIAMENTE?

CASO CLINICO N° 1: Paciente de 25 años, varón, sin antecedentes de jerarquía, que consulta por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por T° 38C°, tos con expectoración mucopurulenta. Ex físico: TA 120/70, T° 37,5C°, Sat 02 96% (0,21%), FR 24/min, FC 98 Latidos/min. Ex neurológico sin particularidades.

CASO CLINICO N° 2: Paciente de 66 años, varón, antecedentes de DBT, erisipelas a repetición, eccema microbiano crónico por el cual cursó internación el 11/13, en tratamiento con 60 mg de dexametasona por sospecha de neuritis óptica. Consulta por cuadro de 3 días de evolución de registros febriles, astenia, tos con escasa expectoración. Ex físico: TA 85/50, T° 39C°, Sat 02 89% (0,21%), FR 32/min, FC 140 Latidos/min, BEBA si ruidos agregados , RNSL, tendencia al sueño. Laboratorio: GB 22.000 (89/1/0/10/0), Hipoxemia, LDH 1000.

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En la decisión de hospitalizar a un paciente con NAC deben incluirse factores como la escasez de recursos asistenciales y los costos del tratamiento. Capacidad de adherencia al plan ATB. Se cuenta con dos conjuntos de criterios: 1- Score CURB-65: Puntaje C: Confusión 1 U: Nitrógeno ureico > 19 mg/dL. 1 R: FR > 30/min. 1 B: PAS < 90 mmHg o PAD <60 mmHg. 1 65: > de 65 años. 1

¿DEBEMOS INTERNARLO O PODEMOS TRATARLO AMBULATORIAMENTE?

0 - 1 Ambulatorio

2 Internación

3 o más internación y considerar UTI.

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Paciente con NAC

¿Tiene más de 50 años?

¿Tiene alguna de las siguientes condiciones coexistentes? - Enfermedad neoplásica - Enfermedad hepática - ICC - ACV - IRC

¿Tiene alguno de los siguientes hallazgos en el examen físico? - Alteración del nivel de conciencia - FR > 30/min - P.A.S < 90 mmHg - T° < 35°C o > 40° C - FC > 125 latidos/min

NO

NO

NO Riesgo Clase I

SI

SI

SI

SI Riesgo Clase II, III o IV

Otros factores: • HIV • Falla previa a tratamiento ambulatorio • Intolerancia oral • Socioeconómicos Consideraciones especiales: • Embarazadas (complicaciones hasta 50%) • Complicaciones supurativas por contiguidad o a distancia (absceso pulmonar, empiema, meningitis, etc) • Ancianos

NAC GRAVE: 2 de 3 criterios menores o 1 de 2 criterios mayores.

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Criterios menores: TAS < 90 mmHg

PAFI (PaO2/ FiO2) < 250

compromiso multilobar en Rx de Tórax

Criterios mayores: necesidad de VM

shock séptico

(Sensibilidad de 78%, especificidad de 94%, valor predictivo

positivo de 75% y valor predictivo negativo de 95%).

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EN PERSONAS JÓVENES CON NEUMONÍA GRAVE Y EPIDEMIOLOGÍA COMPATIBLE DEBEN CONSIDERARSE ALGUNA INFECCIÓN ASOCIADA A HIV, EL SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS Y LA LEPTOSPIROSIS.

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TRATAMIENTO

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Factores de riesgo para adquirir S. pneumoniae resistente a penicilina:

• Edad mayor de 65 años

• Uso de betalactámicos en los últimos 3 meses

• Alcoholismo

• Terapia inmunosupresora

• Exposición a niños en guarderias o jardines infantiles

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SENSIBILIDAD PARA PENICILINA DEL NEUMOCOCO: • CIM < 1 ug/mL SENSIBLE • CIM < 2 ug/mL SENSIBILIDAD INTERMEDIA • CIM > 4 ug/mL RESISTENTE

Estos últimos, suelen ofrecer resistencia a otros ATB como macrólidos en 60% y cotrimixazol 90% por lo que no son alternativas terapéuticas. Doxiciclina y quinolanas fluoradas (levofloxacina) son útiles. Sensibilidad intermedia: pueden ser útiles betalactámicos a dosis más altas que las usuales (ej ceftriaxona 4 gr/día EV.) IMPORTANTE: la resistencia no se debe a la producción de betalactamasas, sino a cambios en la estructura de PLP en la superficie bacteriana, por lo cual no debe utilizarse amoxicilina o ampicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas.

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35

INFECCIONES URINARIAS

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♂ ♀ 1º año Anomalias congénitas Raras

Edad escolar Raras 1%

Adulto joven (20 años) Raras 5% inicio relaciones

sexuales, embarazo

50-70 años Enf prostáticas,

manipulaciones urológicas

>10% bacteriuria

asintomática

Ancianos con enf.

crónicas u hospitalizados > 25% de bacteriuria asintomática

50 - 60%

tienen IU a

lo largo de su vida

La importancia de las IU radica no sólo en su frecuencia, sino también en el riesgo de originar bacteriemia, lesión renal progresiva e irreversible y recurrencias. Su tratamiento y profilaxis a menudo difícil.

ETIOLOGIA

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• Escherichia Coli

• Proteus y Klebsiella

• Enterobacter,

• Serratia y Pseudomonas

• Staphylococcus saprophyticus

• Staphylococcus aureus

• Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae y HVS

• U. urealyticum y Mycoplasma hominis

• Adenovirus

• Candida

Predisponen a la formación

de cálculos de estruvita.

Infecciones recidivantes, asociadas a

manipulación, sondas, cálculos u obstrucción

urológicas.

Nefrolitiasis, sometidos a

instrumentación o cirugía

anterior.

Síntomas urinarios,

orina estéril, piuria.

Prostatitis aguda, PNF

respectivamente.

Cistitis hemorrágica aguda

DBT, sonda

80%

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FACTORES DEL HUESPED

♀: Uretra corta y próxima al ano, Relaciones sexuales.

♂: coito anal (activo).

Embarazo: 2-8 % IU (20-30% PNF).

Obstrucciones: tumores, estenosis, cálculos.

Disfunción vesical neurogénica: lesión medula espinal, tabes dorsal, esclerosis múltiple, DBT.

Reflujo Vesicoureteral.

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INFECCIONES URINARIAS

I.U. BAJAS I.U. ALTAS

CISTITIS URETRITIS

PIELONEFRITIS PROSTATITIS ABSCESOS INTRARENALES PERINEFRICOS

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DIAGNOSTICO:

1- Historia y exámen físico.

2- Orina completa (sedimento).

3- Urocultivo:

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105 UFC/mm3 en una muestra adecuada de orina.

102 a 104 UFC/mm3 en pacientes sintomáticas y en

hombres.

105 UFC/mm3 de varias sepas indican contaminación.

•Infección complicada

•Síntomas Atípicos

•Síntomas persistentes después del TTO

•Reaparición de los síntomas en menos de un mes

de haber terminado un TTO ATB por una IU previa

TRATAMIENTO

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• Tratamiento estándar.

• Mejor relación costo efectividad.

• Cuando existe resistencia al

cotrimoxazol superior al 20% están

indicadas las fluoroquinolonas.

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Cistitis Aguda

Complicada

Ciprofloxacina 500 mg/ 12hs o 1 gr/Día VO

Levofloxacina 500 mg/Día VO

Ceftriaxona 1 gr EV

Gentamicina 3-5 mg/kg EV

Ampicilina 1 gr/ 6hs EV o Amoxicilina 500 mg/ 8hs

Vo

7 a 14 días

No es necesario Urocultivo de

control.

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PIELONEFRITIS TRATAMIENTO

Medidas de soporte

Ambulatorio o internación

ATB

•Enfermedad severa con Tº elevada.

•Dolor y debilidad marcada.

•Intolerancia oral.

•Sospecha de incumplimiento del TTO

•Embarazo

7 a 14 días

7 a 14 días

AL CEDER EL CUADRO FEBRIL LUEGO DE 48 A 72 HS DEL INICIO DEL TRATAMIENTO ATB

ADECUADO, SE DEBE ROTAR A V.O. DE PERSISTIR LA FIEBRE O SINTOMAS

CLINICOS DEBERIA CONSIDERARSE:

ECOGRAFIA TAC

Obstrucciones, abscesos u otras complicaciones.

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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

LOS PACIENTES CON RIESGO DE SECUELAS POR ESTE CUADRO QUE DEBEN SER TRATADOS SON: 1. INMUNOCOMPROMETIDOS

2. AQUELLOS CON ANORMALIDADES ANATOMO-FUNCIONALES DEL ÁRBOL

URINARIO

3. EMBARAZADAS

4. HOMBRES Y MUJERES QUE DEBEN SER SOMETIDOS A INSTRUMENTACIONES UROLÓGICAS O A COLOCACIÓN DE PRÓTESIS (ORTOPÉDICAS, CARDÍACAS, ETC). PERMITE UNA REDUCCIÓN CONSIDERABLE DE MORBILIDAD POSOPERATORIA.

2-7% desarrollan B.A. Si no son tratadas evolucionan a cistitis en un tercio, y de éstas el 30-50% hacen PN, aumentando el riesgo de parto prematuro, bajo peso fetal, retardo mental. Urocultivo sistemático a las 12 y 16 semanas de gestación. Urocultivo +: 7-10 dias de tratamiento con: • Cefalexina 250 mg cada 6 hs • Nitrofurantoina 50-100 mg cada 6 hs • Amoxicilina/clavulánico 250 mg cada 6 hs. El 5% sufren Infecciones urinarias recurrentes, esta indicado el uso de nitrofurantoina o cefalexina en dosis única nocturna durante todo el embarazo.

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CATEGORIA

A- Sin riesgo fetal humano sobre la base de estudios humanos controlados.

NO HAY

B- Sin riesgo fetal humano; posible evidencia de toxicidad fetal en animales.

Betalactámicos e inhibidores de betalactamasas Eritromicina Azitromicina Ácido nalidíxico Clindamicina Metronidazol * Sulfonamidas ** Anfotericina B

C- Riesgo fetal humano desconocido o definitiva evidencia de toxicidad en animales.

Carbapenems Gentamicina Claritromicina Trimetroprima * Vancomicina

D- Riesgo fetal humano conocido; uso justificado sólo si no se dispone de alternativas.

Aminoglucósidos Tetraciclinas*** Fluoroquinolonas

X- Riesgo fetal mayor, contraindicado su uso en embarazo

“ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO”

INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS

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Existen diferentes entidades infecciosas que

involucran piel y partes blandas.

Pueden ser muy severas,

con una mortalidad global de 20-40% en las

fascitis necrotizantes y de hasta un 80% para las

miositis estreptocóccicas.

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49

EN LA MITAD DE LOS CASOS, ESTOS SIGNOS SUGESTIVOS DE PROCESOS GRAVES SUELEN SER POCO RECONOCIDOS

(“FALTA DE ALERTA”), GENERANDO DEMORAS EN LA RESOLUCION MEDICA Y QUIRURGUICA E INCREMENTANDO

LA MORBIMORTALIDAD.

IPPB por SAMR-AC Lesión maculopapular. Espectro clínico: • Impétigo • Foliculitis • Celulitis (25-50%) • Abscesos (50-75%) • Piomiositis • Fascitis necrotizante • Shock séptico • Tromboflebitis de extremidades • Síndrome de piel escaldada

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SAMR DROGAS DOSIS ADULTOS NIÑOS

COMENTARIOS

VANCOMICANA 15 mg/kg EV c/ 12 hs Es la más usadas en el tratamiento de IPPB por SAMR.

TEICOPLANINA 6mg/kg c/ 12 hs por 3 dosis, luego 6 mg/kg c/ 24 hs

EV-IM

LINEZOLIDA 600 mg EV o VO c/ 12 hs Demostró ser superior a vancomicina en un ensayo clínico abierto (solo SAMR).

DAPTOMICINA 4 MG/KG EV c/ 24 hs No inferior a vancomicina. Opción en pacientes con intolerancia o falla a glucopéptidos; controlar CPK por miopatía.

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SAMR DROGAS DOSIS ADULTOS NIÑOS

COMENTARIOS

TIGECICLINA 100 mg EV carga, luego 50 mg EV c/ 12 hs

Amplio espectro bacteriostático

TRIMETROPRIMA-SULFAMETOXAZOL

1-2 comprimidos de 800/160 mg c/ 12 hs

Bactericida. No usar si se sospecha infección por S. Pyogenes.

TETRACICLINAS (MINOCICLINA Y DOXICICLINA).

100 mg V.O. c/ 12 hs Bacteriostáticas.

RIFAMPICINA 300 mg V.O. c/ 8-12 hs No aprobado para infección por S. Aureus. Util como agregado a B-lactámicos o vancomicina en infecciones protésicas tempranas.

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IMPETIGO: • CEFALEXINA 250 mg c/ 6hs • CEFADROXILO 500-1000 mg c/ 12 hs • AMOXICILINA/AC. CLAVULANICO 875/125 C/ 12 hs • ERITROMICINA 250-500 mg c/ 12 hs. • AZITROMICINA 1 día 500 mg, luego 250 mg día por 4 días. • CLINDAMICINA 150-450 mg c/ 6 hs.

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SAMS DROGAS DOSIS ADULTOS NIÑOS COMENTARIOS

CEFALOTINA (1G) 1-2 gr EV c/ 6 hs Las más utilizadas, bajo costo.

CEFAZOLINA (1G) 1-2 gr EV c/ 8 hs Idem.

CEFALEXINA (1G) 500-1000 VO mg c/6-8 hs En IPPB leves

CEFADROXILO (1G) 500-1000 mg VO c/ 12 hs Idem.

CEFACLOR (2G) 250-500 mg VO c/ 8 hs

CEFUROXIMA (2G) 125-500 mg V0 c/ 12 hs Mayor costo

CEFTRIAXONA (3G) 1-2 gr EV/IM c/ 24 hs Util en tratamiento ambulatorio de consolidación.

CLINDAMICINA 600-900 mg EV c7 6-8 hs Bacteriostática; alternativa en alérgicos a B-lactámicos; no debe usarse en cepas con resistencia inducible por eritromicina.

INFECCIONES NECROTIZANTES DE PPB

MIXTAS AMPICILINA/SULBACTAM + CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA

1,5-5 gr EV c/ 6 hs 600-900 mg EV c/ 6-8 hs 400 mg EV c/ 12 hs

IMIPENEM/CILASTATINA 500-1000mg EV c/ 6 hs

MEROPENEM 1000 mg c/ 8 hs

PIPERACILINA/TAZOBACTAM

4,5 gr c/ 6 hs

ERTAPENEM 1 gr EV c/ 24 hs

CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL O CLINDAMICINA

1.2 gr EV c/ 12 hs 500 mg EV c/ 6-8 hs 600-900 mg EV c/ 6-8 hs

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Streptococcus pyogenes y Clostridium spp

PENICILINA G + CLINDAMICINA

2-4 MUI EV c/ 4 hs 600-900 mg EV c/ 6-8 hs

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ATB CON BIODISPONIBILIDAD SIMILAR VÍA ORAL Y ENDOVENOSA: AMOXICILINA DOXICICLINA MINOCICLINA COTRIMOXAZOL AZITROMICINA METRONIDAZOL CLORANFENICOL LEVOFLOXACINA CIPROFLOXACINA CLINDAMICINA

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TERAPÉUTICA CLÍNICA ROSARIO

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