sobreviviendo a la sepsis guias para el manejo del shock septico

Las Guías para el Manejo de

Sepsis Severa y Shock Séptico

Sobreviviendo a la Sepsis

Organizaciones Participantes• American Association of Critical Care Nurses

• American College of Chest Physicians

• American College of Emergency Physicians

• American Thoracic Society

• Australian and New Zealand Intensive Care Society

• European Society of Clinical Microbiology and Infectious

Diseases

• European Society of Intensive Care Medicine

• European Respiratory Society

• International Sepsis Forum

• Society of Critical Care Medicine

• Surgical Infection Society

Sobreviviendo a la Sepsis

• Fase 1: Declaración de Barcelona

• Fase 2: Guías basadas en evidencia

• Fase 3: Implementación y educación

El Comité de las Guías

Dellinger (RP)

Carlet

Masur

Gerlach

Levy

Vincent

Calandra

Cohen

Gea-Banacloche

Keh

Marshall

Parker

Harvey

Hazelzet

Hollenberg

Jorgensen

Maier

Maki

Marini

Opal

Osborn

Parrillo

Rhodes

Sevransky

Ramsay

Zimmerman

Beale

Bonten

Brun-Buisson

Carcillo

Cordonnier

Dellinger (EP)

Dhainaut

Finch

Finfer

Fourrier

Sprung

Torres

Vendor

Bennet

Bochud

Cariou

Murphy

Nitsun

Szokol

Trzeciak

Visonneau

Surviving Sepsis Campaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock

• Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T,

Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM,

Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC

Management Guidelines Committee• Crit Care Med 2004;32:858-873• Intensive Care Med 2004;30:536-555

www.springerlink.comwww.sccm.orgwww.sepsisforum.com

El Sistema de Calificación

Calificación de la evidencia

– I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros

– II. Ensayos aleatorios pequeños con resultados no contundentes

– III. Controles no aleatorizados contemporáneos

– IV. Controles no aleatorizados históricos y opinión de expertos

– V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinión de expertos.

Calificación de las recomendaciones

– A. 2 investigaciones de nivel I

– B. 1 investigación de nivel I

– C. Solamente investigaciones de nivel II

– D. 1 investigación de nivel III

– E. Evidencia de nivel IV o V

Un hombre de 62 años acude al departamento de

emergencia con alteración del estado mental,

taquicardia, taquipnea e hipotensión (la presión es

68/38 mm Hg). Tiene fiebre con leucocitosis. ¿Cuál es

la acción inicial que es más importante ?

A. Obtener más historia clínica

B. Obtener un TAC de cráneo

C. Administrar fluidos intravenosos

D. Obtener cultivos

E. Transportar a la UCI

Resucitación Inicial

La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensióno acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome es reconocido y no debe ser retrasadadependiendo de el ingreso a la UCI.

¿Cuál de las siguientes opciones es una meta de la

resucitación inicial que resulta en una disminución de la

mortalidad?A. Presión venosa central 16-18 mm Hg

B. Frequencia cardíaca <90/min

C. Presión arterial media >75 mm Hg

D. Lactato normal

E. Saturación venosa central 70%

Resucitación InicialMetas durante las primeras 6 horas:

Presión venosa central 8–12 mm Hg

Presión arterial media 65 mm Hg

Gasto urinario 0.5 mL kg-1/hr-1

Saturación venosa central (vena cava superior) o saturación venosa mezclada [SvO2] 70%

Grado B

Metas durante las primeras 6 horas:

Si la saturación venosa central o venosa mezclada es <70% después de una PVC de 8–12 mm Hg

Transfundir glóbulos rojos hasta un hematocrito 30% y/o

Administrar dobutamina hasta un máximo de 20 g/kg/min

Grado B

Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en

Hipoperfusión Inducida por Sepsis

• Pacientes con sepsis severa/shock séptico

• 6 horas de tratamiento temprano o control

• Metas

– Presión venosa central 8-12 mm Hg

– Presión arterial media 65 mm Hg

– Gasto urinario 0.5 mL/kg/hr

– ScvO2 70% (solo tratamiento temprano)

Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Protocolo de Tratamiento

Catéter venoso central especial

PVC <8 mm Hg 500 cc cristaloides o

coloides

PAM <65 mm Hg vasopresores

ScvO2<70% (tratamiento temprano)

– Transfusión hasta hematocrito 30%

– Dobutamina

La Importancia de Terapia Temprana

Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

0

10

20

30

40

50

60 Terapia estandar

Terapia temprana

Mortalidad en hospital

Mortalidad 28-días

Mortalidad 60-días

NNT para prevenir 1 evento (muerte) = 6-8M

ort

alid

ad

(%

)

Nuestro paciente:

Los antibióticos deberán ser administrados en

este paciente dentro de:

A. 1 hora

B. 2 horas

C. 6 horas

D. 12 horas

Terapia Antibiótica Comenzar los antibióticos intravenosos dentro de

una hora de reconocimiento de la sepsis severa.

Grado E

Diagnóstico• Obtener cultivos apropriados antes de la administración de

antibióticos

• Obtener mínimo 2 cultivos de sangre

• 1 percutáneo

• 1 desde cada acceso vascular que esté en sitio 48 hrs

Grado D

Terapia Antibiótica

• Una o más drogas que sean activas contra patógenos

bacterianos o contra hongos posibles.

• Considerar patrones de suceptibilidad en los microorganismos

de la comunidad y en el hospital.

Grado D

Terapia Antibiótica

Re-evaluar el esquema antimicrobiano en 48-72 hrs

• Usar datos microbiológicos y clínicos

• Usar antibióticos con espectro restringido

• Identificar causa no infecciosa

• Prevenir resistencia, reducir toxicidad, reducircostos

Grado EControl del Foco

Evaluar el paciente para una infección focal susceptible de control por medio de drenaje de absceso o debridamiento de tejido.

Decidir rápidamente

Considerar el efecto fisiológico de la intervención

Recordar dispositivos de acceso intravascular

Grado E

Nuestro paciente:

La presión del paciente es 86/40 mm Hg después de la

infusión de 1 litro de cristaloides. ¿Ahora cuál es la más

importante intervención?

A. Infusión de 300-500 ml de coloides en 30 min

B. Inserción del catéter PVC

C. Administración de esteroides a dosis de estres

D. Administración de proteína C activada

Terapia con Líquidos

Resucitación con líquidos puede consistir en

coloides naturales o artificiales o cristaloides.

Grado C

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247-2256

Riesgo Relativo de Muerte

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247

Probabilidad de Sobrevida

Terapia con Líquidos

Un desafío de líquido sobre 30 min

500–1000 ml cristaloides

300–500 ml coloides

Repetir basado en la respuesta y tolerancia

Grado E

Nuestro paciente:

Recibió 2 litros más de cristaloides pero la

presión es 88/40 mm Hg. Además de seguir con

la resuscitación líquida, cuál de los agentes

adrenérgicos es más apropiado?

A. Dopamina o epinefrina

B. Epinefrina o vasopresina

C. Vasopresina o norepinefrina

D. Norepinefrina o dopamina

Vasopresores

El vasopresor inicial preferido es norepinefrina o dopamina

administrado por un catéter central.

Falla de resucitación con líquidos

Durante resucitación con líquidos

Grado D

No usar dopamina de dosis bajas para protección renal.

Grado B

En pacientes que requieran vasopresores, poner un catéter

arterial lo más pronto posible.

Grado E

No es un reemplazo para norepinefrina o dopamina para la primera opción

Considerarla en shock refractorio a pesar de vasopresoresconvencionales de alta dosis

Administrar 0.01-0.04 unidades/min en adultos

Grado E

Nuestro paciente:

El paciente es admitido a la UCI y se le coloca un catéter

venoso central y una línea arteria. PVC es 12 mm Hg. PAM es

70 mm Hg con soporte vasopresor. Resultados revelan

elevación de bilirubina y creatinina. Gases arterial: pH 7.22,

PaCO2 28 torr y PaO2 50 torr. Hematocrito es 32% y

saturación de 96% con oxígeno suplementario. La

saturación O2 venosa central es 60%. ¿Cuál es la más

apropriada intervención?

A. Transfundir glóbulos rojos para mantener el

hemocrito 35% o más

B. Administrar 1,000 ml cristaloides en 30 min

C. Administrar bicarbonato de sodio para elevar

pH hasta 7.30

D. Administrar dobutamina

Cooper DJ et al. Ann Intern Med 1990;112:492

El Valor de Cambiar pH

Terapia con Bicarbonato

La terapia con bicarbonato no es recomendada para mejorar los parámetros hemodinámicos en pacientes con pH >7.15 inducido por lactato.

Grado C

Terapia Inotrópica

Considerar dobutamina en pacientes con gasto

cardíaco bajo a pesar de resucitación con líquidas.

Continuar con la titulación del vasopresor hasta PAM

65 mm Hg.

Grado E

No aumentar el índice cardíaco a los fines de cumplirun nivel predefinido arbitrario de entraga de oxígeno.

Grado A

Yu, et al. CCM 1993; 21:830-838

Hayes, et al. NEJM 1994; 330-1717-1722

Gattinoni, et al. NEJM 1995; 333:1025-1032

Nuestro paciente:

Se comienza con dobutamina a 10 ug/kg/min con Svc

72%. PVC es 12 mm Hg. Norepinefrina es administrada a

2 ug/min. Plaquetas están 35,000/mm3 y TP 18 sec. La

oxigenación empeora y requiere intubación y ventilación

mecánica. La radiografía tiene infiltratos bilaterales

difusos. FIO2 1.0 y PEEP 10 cm H2O con PaO2 70 mm Hg.

¿Cuál medida NO debe indicarse en este tiempo?

A. Aumento de presión al final de espiración

B. Administración de esteroides a dosis de estres

C. Administración de proteína C activada

D. Administración de vasopresina

Esteroides

Tratar aquellos pacientes que requierenvasopresores a pesar de reemplaza con líquidas

Usar hidrocortisona 200-300 mg/día, para 7 días en 3 o 4 dosis divididas o en infusión contínua.

Grado C

Annane, Bollaert y Briegel

– Diferencias en dosis, rutas de administración y reglas para bajar y suprimir

Annane

– Pacientes con hipotensión a pesar de la intervención terapeútica

Bollaert y Briegel

– Pacientes que requieren soporte vasopresor

Annane et al - JAMA 2002

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 4 8 12 16 20 24 28

Tiempo (dias)

Pro

bab

ilid

ad

de s

ob

revid

a

PLACEBO

ESTEROIDES

Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa

(No respondedores)

Hazard Ratio: 0.67

(95% CI, 0.47-0.95)

p = 0.02

Ensayo Corto con Corticotrofina para Identificar

Pacientes con Alto Riesgo de Muerte

Annane D, et al. JAMA. 2000;283:1038-1045.

7 14 21 28

Day

Annane et al - JAMA 2002

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 4 8 12 16 20 24 28Tiempo (dias)

Pro

bab

ilid

ad

de s

ob

revid

a

PLACEBO

ESTEROIDES

Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa

(Respondedores)

Log-Rank-Test, 2 = 0.56

p = 0.81

Esteroides

Opcional:

Ensayo con estimulación de hormona adrenocortico-trópica (250 µg)

Continuar tratamiento solamente en no responde-dores (aumento del cortisol 9 ug/dl o menos)

Disminuir la dosis esteroidea si el shock séptico se

resuelve.

Descenso de dosis esteroidea al final de la terapia.

Añadir fludrocortisona (50 µg oral cada día) a esterégimen.

Grado E

Las Adrenales y Sobreviviendo de Endotoxemia

0

20

40

60

80

100

120

140

INTACT SHAM ADRNX MEDX

Muerte%

Lactatos (%cambio)

Witek-Janusek L, Yelich MR. Shock 1995; 3:434-439

Esteroides

• No usa corticoesteroides >300 mg/día

de hidrocortisona para tratar shock

séptico.

Grado A

Bone, et al. NEJM 1987; 317-658

VA Sepsis Study Group. NEJM 1987; 317:659-665

Selección de Pacientes para rhAPC

Paciente con soporte completo

Disfunción orgánica inducida de infección

Riesgo alta de muerte inducida por

infección

No contraindicaciones absolutas

0

10

20

30

40

50

60

1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53)

Placebo

Drotrecogin

APACHE II Quartile

Mortalidad

(%)

Mortalidad y APACHE II Quartile

Mortalidad y Número de Fallas

OrgánicasM

ort

ali

dad

(%

)

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5

Placebo Drotrecogin

Número de Fallas Orgánicas a Entrada

NEJM 2001;344:699

Proteína C Activada Humana Recombinante (rhAPC)

Alto riesgo de muerte

APACHE II 25

Falla orgánica múltiple

Shock séptico

SDRA inducido por sepsis

Sin contraindicaciones absolutas

Considerar contraindicaciones relativas

Grado B

Nuestro paciente:

Está en ventilación mecánica FiO2 1.0 y PEEP 10 cm

H2O para mantener oxigenación adecuada. Cuál es lo

más apropriado manejo del ventilador?

A. Mantener volumen corriente a 6 ml/kg y presión

plateau inspiratoria <30 cm H2O.

B. Mantener volumen corriente a 8 ml/kg y presión

plateau inspiratoria <34 cm H2O.

C. Mantener volumen corriente a 4 ml/kg y presión

plateau inspiratoria <26 cm H2O.

D. Mantener volumen corriente a 10 ml/kg y presión

plateau inspiratoria <38 cm H2O.

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-13078

Ventilación Mecánica de SDRAInducido por Sepsis

Reducir volumen corriente sobre 1–2 hrs a

6 ml/kg peso ideal

Mantener presión plateau inspiratoria < 30

cm H2O

Grado B

Ventilación Mecánica de SDRAInducido por Sepsis

Usar PEEP mínima

Prevenir colapso al final de la espiración

Guías incluyen requisito de FiO2 y distensibilidadtoracopulmonar óptima.

Considerar posición prona en SDRA

Niveles de FiO2 o presión plateau relacionados

con daño potencial

Sin riesgos altos con cambios en posición.Grado E

Posición semirecumbente a menos que hay

contraindicación con la elevación de la cabecera a

45o Grado C

Posición Prona

70% de pacientes

mejoran oxigenación

70% de la respuesta

ocurre en 1 hora

Gattinoni L, et al. N Engl J Med 2001;345:568-73; Slutsky AS. N Engl J Med 2001;345:610-2.

Estimados Kaplan-Meier de

sobreviviendo en 6 meses

So

bre

viv

iend

o (

%)

100

75

50

25

030 60 90 120 150 1800

Días

Grupo supino

Grupo prono

P=0.65

Nuestro paciente:

rhCPA y esteroides están comenzados.

Presión plateau inspiratoria es 28 cm H2O con

6 ml/kg volumen corriente. ¿Cuál es la

intervención más apropriada ahora?

A. Instituir nutrición parenteral total (NPT) y mantener

glucosa <250 mg/dL.

B. Instituir NPT y mantener glucosa <150 mg/dL.

C. Instituir nutrición enteral y mantener glucosa <250

mg/dL.

D. Institutir nutrición enteral y mantener glucosa <150

mg/dL.

Terapia Intensiva con Insulinaen los Pacientes Críticos

Pacientes quirúrgicos

Terapia convencional:

glucosa 180-200 mg/dL

Terapia intensiva:

glucosa 80-110 mg/dL

Terapia intensiva

redujo mortalidad 3.4%

en 12 meses

van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-67

So

bre

viv

ien

do

en

ho

sp

ital

(%)

100

00

Terapia intensiva

Terapia convencional

Días después de

admisión

80

84

88

92

96

50 100 150 200 250

P=0.01

Control de Glucosa

Después de estabilización inicial

Glucosa <150 mg/dL

Infusión continua de insulina + glucosa o nutrición (preferida la enteral)

Monitorización

• El principio cada 30–60 minutos

• Después de estabilización c/4h

Grado D

Reemplazo RenalAusencia de inestabilidad

hemodinámica

Hemodiálisis intermitente y hemofiltración venovenosacontinua (HVVC) están lo mismo

Inestabilidad hemodinámico

HVVC preferido

Grado B

Profilaxis para Trombosis Venosa

Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular)

Contraindicación para heparina

Compresión mecánica (a menos que esté contraindicado)

Pacientes de alto riesgo

Usar intervenciones farmacológicas y mecánicas

Grado A

Agentes para Profilaxis de Úlcera por Estrés

Bloqueadores de receptores H2

Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha sido

aún estudiado en los críticos

Grado A

Cook DJ, et al. Am J Med 1991; 91:519-527

Nuestro paciente:

La presión está estable y puede comenzar

discontinuación de los vasopresores. La hemoglobina es

8.5 g/dL, plaquetas 35,000/mm3 y TP/TPP 18 sec/40 sec.

¿Cuáles productos sanguíneo necesita transfundir

ahora?

A. Glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco

congelado

B. Glóbulos rojos y plaquetas

C. Glóbulos rojos

D. Plaquetas

E. Ningún producto

Glóbulos Rojos

Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener

hemoglobina 7-9 g/dL

Ausencia de hipoperfusión tisular

Ausencia de circunstancias serias

Enfermedad cardiovascular

Hemorragia aguda

Acidosis láctica

Grado B

Productos Sanguíneos

No usar eritropoyetina para tratar anemia asociado con sepsis. Puede usarse la eritropoyetina para otros razones.

Grado B

Plasma Fresco Congelado No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado

para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de

sangrado o procedimientos invasivos.

Grado E

Antitrombina No usar antitrombina para tratamiento de la sepsis.

Grado B

Warren BL et al. JAMA 2001;286:1869

Plaquetas

Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm3

Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm3 – 30,000/mm3 con riesgo significativo de hemorragia

Transfundir plaquetas cuando <50,000/mm3 para sangrado o procedimientos invasivos

Grado E

Nuestro paciente:Durante los próximos 5 días el estado hemo-dinámicomejora y no requiere norepinefrina. El estado pulmonarestá mejorado y está mantenido en FiO2 0.4 y PEEP 5 cm H2O. Continua con mucha sedación. ¿Cuál es la manera más apropriada para sedación y destete?

A. Sedación bolo intermitente y ensayo de respiraciónespontánea cada día.

B. Infusión contínua de sedantes y destete con ventilación mandatoria intermitente sincronizada.

C. Sedación bolo intermitente y destete con ventilaciónmandatoria intermitente sincronizada.

D. Infusión contínua de sedantes y ventilación con presión soporte.

Ventilación Mecánica de SDRAInducido por Sepsis

Usar protocolo de destete de la ventilación mecánica y un ensayo de respiración espontáneo cada día.

Grado AEly, et al. NEJM 1996; 335:1864-1869

Esteban, et al. AJRCCM 1997; 156:459-465

Esteban, et al. AJRCCM 1999; 159:512-518

Sedación y Analgesia en Sepsis

Protocólo de sedación para pacientes en ventilaciónmecánica con uso de una escala subjetiva estandar.

Bolo intermitente

Infusión continua con despertar/redosificar cadadía

Grado BKollef, et al. Chest 1998; 114:541-548

Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615

Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477

Bloqueadores Neuromusculares

Evitar si es posible

Uso más de 2-3 hrs

Bolo PRN

Infusión contínua con monitorización de neuroestimulador

Grado E

Sedación y Analgesia en Sepsis

Protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecánicacon uso de una escala subjetiva estandar.

Bolo intermitente

Infusión continua con despertar/redosificar cada día

Grado BKollef, et al. Chest 1998; 114:541-548

Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615

Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477

• Fase 1: Declaracíon de Barcelona

• Fase 2: Guías basadas en evidencia

• Fase 3: Implementacíon y educacíon

Sobreviviendo a la Sepsis

El Futuro: Sepsis Bundles

Asociación con el Institute of Healthcare

Improvement

Identificar elementos claves de las guías

Definir modos de falla

Establecer metas

Evaluaciones para establecer desempeño basal y

monitorizar adherencia y resultados clínicos