protocollo di gestione delle ustioni in età pediatrica

Protocollo di gestione delle ustioni

in età pediatrica

Esperto Relatore Dott. Antonio MeroneDott.ssa Valentina Bruno

Università degli Studi di Napoli Federico IIDipartimento di Scienze Mediche

TraslazionaliSettore Pediatria

Mercoledì 7 maggio 2014

UstioniTerza causa di incidente in età pediatrica

dopo incidente automobilistico e annegamento

30-40% età < 15 anni (età media 32 mesi)

Mortalità legata alle complicanze metaboliche, infettive e nutrizionali piuttosto che alla lesione diretta da parte della fonte di calore

Principali fonti di ustioneUstioni termiche

Da corpi liquidi o solidi caldi◦85% delle cause di ustione◦Prevalenza < 4 anniDa fiamma◦13% delle cause di ustione

Ustioni chimiche Ustioni elettriche

2%

Valutazione della gravita’

Età

Estensione

ProfonditàSede

anatomica

Valutazione della gravita’1. ETA’Lesione da ustione tanto più grave quanto minore è l’età del paziente (aumentato rapporto superficie corporea/massa corporea)

2. ESTENSIONE< 4 anni: lesione grave se ustione II grado > 8% della superficie corporea≥ 4 anni: lesione grave se ustioneII grado > 10% della superficie corporea

Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557

Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103

Valutazione della gravita’Metodi per valutare l’estensione

della lesione:a. Regola della superficie palmare:la superficie anteriore della mano (dalla linea del polso all’estremità delle falangi distali) del paziente è pari all’1% della superficie corporea del paziente stessoUtile nelle piccole ustioni (< 10% S.C.) o nelle forme estese (> 85% S.C.) per valutare lasuperficie integra

Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557

Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103

Valutazione della gravita’b. Regola del «9» di Wallace:La superficie corporea viene suddivisa in aree corrispondenti a circa il 9% della S.C. Utile nell’adulto e paziente pediatrico > 14 anni

c. Lund and Browder chart:Tiene conto della variabilità di dimensione

delle diverse aree di superficie corporea in base alle fasce d’età

Se correttamente utilizzato, risulta ilmetodo di valutazione più accurato

Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557

Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103

Adapted fromHettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557

Adapted fromHettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557

Valutazione della gravita’3. PROFONDITÀ

Adapted fromHettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557

Ustione I Grado Aspetto superficiale

Eritema, ischemia, sanguinamento.Edema minimo o assente. No flittene

DoloreMolto dolorante

Profondità istologicaStrati epidermici

Tempo di guarigione 2-5 giorni senza cicatrizzazione

Ustione II Grado Aspetto superficiale

Bolle umide, vesciche (flittene). Sanguinamento.Tessuto a chiazze bianche/rosa con discreto refill capillare

Dolore

Molto dolorante

Profondità istologicaEpidermide + derma superficiale e/o profondo

Tempo di guarigioneSuperficiale: 5-21 giorniProfonda: 21-35 giorni (senza infezione),(probabile innesto)

Se presente infezione ustione III grado

Ustione III Grado Aspetto superficiale

Escara secca, aspetto coriaceo.Assenza totale di ischemia e/o sanguinamento.Macchie miste di colore bianco, mogano, fuliggine

DoloreInsensibile

Profondità istologicaEpidermide + derma + sottocute fino a possibile

coinvolgimento di muscoli e ossa con carbonizzazione dei tessuti (ustione IV grado)

Tempo di guarigioneNo guarigione spontanea.Necessario innesto

Valutazione della gravita’4. SEDE ANATOMICAUstioni considerate sempre gravi, indipendentemente da profondità ed estensione, quella localizzate a:

◦Volto◦Collo◦Mani◦Piedi◦Perineo◦Superfici articolari

Protocollo di gestione delle ustioni

in eta’ pediatrica Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

PRIMO SOCCORSO

Airway

Breathing

Circulation

Disability (neurological

disability)

Exposure

Fluid resuscitation

Utili manovre di primo soccorso Avvolgere il bambino in una coperta per spegnere

eventuali fiamme, facendolo sdraiare al suoloN.B. Corsa o manovre di rotolamento: rischio

estensione del danno!

Rimuovere l’abbigliamento (se non tenacemente adeso ai tessuti cutanei) ed eventuali accessori (anelli, bracciali, orologi) prima dell’inizio della fase di edema (prime 24-72 ore dopo l’ustione) per evitare compromissione vascolare («effetto laccio emostatico»)

Tutte le ustioni devono essere raffreddate immediatamente con acqua corrente (8-15°C) per almeno 15-20 minuti

Utili manovre di primo soccorso

Evitare l’ipotermia: no impacchi di ghiaccio; temperatura ambiente esterno: 28-33°C

Procedere con manovre di raffreddamento della zona interessata fino a 3 ore dall’inizio del danno (manovra utile soprattutto nei primi 20 minuti dall’evento ustionante!)

Coprire con telo sterile in attesa di successive scelte di gestione

Protocollo di gestione delle ustioniin eta’ pediatrica

Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

Valutazione estensione e profondita’

Valutazione estensione:◦ Regola della superficie palmare◦ Regola del 9 di Wallace◦ Tavole di Lund-Browder

Valutazione profondità:◦ Aspetto superficiale, componente algica◦ Andrebbe effettuata rivalutazione dopo 48-72 ore

dall’accertamento iniziale («dinamicità della lesione»)

Valutazione eventuali lesioni o traumi associati 

Indicazioni al ricoveroIn tutti i casi di ustioni complesse:

- ustioni > 10 % della superficie corporea(> 8% della superficie corporea sotto i 4 anni)

- ustioni di II grado profondo e III grado

- sito: volto, collo, superfici articolari, mani, piedi, perineo

- ustioni da energia elettrica e da inalazione

Indicazioni al ricovero

- situazione familiare inadeguata

- sospetto abuso su minorea. ustione «a guanto» o «a calzino»b. ustioni profonde su una singola

zona di tronco posteriore o gluteic. piccole ustioni a tutto spessore tipo

«bruciatura da sigaretta»

Protocollo di gestione delle ustioniin eta’ pediatrica

Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

Ripristino dei fluidi e.v.Giustificano il ricorso al ripristino

endovenoso dei fluidi (fluid resuscitation)◦ Ustioni > 10% della superficie corporea◦ Stato di shock ipovolemico (segni e sintomi di

ipoperfusione)

Obiettivi:◦ Mantenere un’adeguata perfusione tissutale

della zona ustionata, evitando l’estensione della lesione ai tessuti sottostanti

◦ Garantire il rispristino di una normale volemia

Ripristino dei fluidi e.v. Maggior perdita di liquidi nelle prime 24 ore

dall’inizio del danno (> rischio shock ipovolemico)

Nelle prime 8-12 ore: passaggio di liquidi dal compartimento intra-vascolare all’interstizio

Possibile incremento ponderale fino al 20 % per edema interstiziale nelle prime 24 h (monitoraggio peso, FC, PA)

Se ustione > 30% della superficie corporea totale, necessario accesso venoso centrale

Ripristino dei fluidi e.v. nelle prime 24 h

Formula di Parkland:4 ml di Ringer lattato/Kg/% sup. corp. ustionata(metà nelle prime 8 ore dall’inizio del danno; la seconda metà

nelle successive 16 ore)N.B. Eventuali liquidi somministrati prima dell’ingresso vanno quantificati e sottratti dal volume totale da infondere nelle 24 h

Il paziente pediatrico necessita di mantenimento aggiuntivo:4 ml/Kg/ora fino a 10 Kg40 ml/ora + 2 ml/Kg/ora (da 11 a 20 Kg)60 ml/ora + 1 ml/Kg/ora (> 20 Kg) velocità max: 100 ml/ora

Output urinario: 1.0-1.5 ml/Kg/ora (catetere di Foley)

Monitoraggio elettroliti sierici e osmolarità plasmatica ogni 6 ore

Ripristino dei fluidi e.v. dopo le prime 24 h

Riassorbimento dell’edema

Comparsa della diuresi

Volume di liquidi da infondere pari al 50% del volume somministrato nelle prime 24 ore (Ringer lattato + destrosio al 5%)

Da valutare in base alla diuresi e ai parametri vitali:- Ht, EAB, elettroliti sierici e urinari, proteine totali, albumina, GOT, bilirubina, conta piastrinica, PT, PTT

Possibile supplementazione orale di liquidi dopo 48 ore dall’ustione, riducendo gradualmente la quantità somministrata per via endovenosa

Protocollo di gestione delle ustioniin eta’ pediatrica

Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

Controllo del doloreProfondità dell’ustione

Fase di guarigione

Età del paziente

Soglia del dolore

Controllo del doloreDolore lieve Paracetamolo 15-mg/Kg/dose per os ogni 6 ore

Dolore moderato Ibuprofene 20-30 mg/Kg/die per os in 3 dosi Paracetamolo 10 mg/Kg/dose + codeina 0.5-1

mg/Kg/dose per os ogni 6 ore Tramadolo 1-2 mg/Kg per os, i.m. o e.v. ogni 6 ore

Dolore grave Morfina solfato orale 0.3-0.6 mg/Kg/ogni 4-6 ore Nei pazienti più grandi in bolo e.v. 0.05-0.1 mg/Kg

ogni 2 ore

Protocollo di gestione delle ustioniin eta’ pediatrica

Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

Medicazioni e Prevenzione Infezioni

Controversie in merito all’utilizzo profilattico della penicillina (o eritromicina) in tutti i pazienti ricoverati per ustione acuta

Terapia locale ustioni in P.S.:◦ Detersione della cute ustionata con soluzione salina◦ Disinfezione cutanea con clorexidina al 2%◦ Applicazione di sulfadiazina argentica crema

(Sofargen) utilizzando garze sterili

In caso di ricovero:◦ Dermoabrasione precoce (prime 24-72 ore) ed

eventuale innesto (II grado profondo e III grado)

Medicazioni avanzate nelle ustioni di II grado eII grado profondo

Vantaggi:◦ maggiore efficacia protettiva contro le infezioni

◦ possibilità di sostituire la medicazione ogni 3-4 giorni o a intervalli maggiori (fino a 7 giorni,) a seconda del tipo di medicazione

◦ impermeabilità ai liquidi

◦ favorito il processo di guarigione della ferita

PROFONDITA’ USTIONE MEDICAZIONE

II GRADO NON SECERNENTE

JALOSKINVELODERM

II GRADO SUPERFICIALE E PROFONDO

INTRASITE GEL + ALLEVYNACQUACEL

III GRADO E II GRADO CON PROGNOSI > 21 GIORNI

DERMOABRASIONE + AUTOINNESTO

USTIONI ESTESEAUTOINNESTO +

LASERSKIN AUTOGRAFT +/- HYALOGRAFT 3D INTEGRA

Il ruolo del pediatra ambulatoriale Trattamento locale delle ustioni di I grado e di II grado

Non necessari richiamo anti-tetano né profilassi antibiotica (vaccino anti-tetano necessario in pazienti non immunizzati)

Trattamento ustione I gradoReidratazione oraleEvitare esposizione a raggi UV o altre fonti di caloreRaffreddare l’area interessata con impacchi di acqua tiepidaDolore: paracetamoloGuarigione in 2-5 giorni senza esiti

Il ruolo del pediatra ambulatoriale Trattamento ustione II grado

Reidratazione orale. No rimozione forzata delle vescicole

Detersione con soluzione fisiologica

Disinfezione con clorexidina al 2%

Applicazione di sulfadiazina argentica crema (Sofargen)(sostituire la medicazione 2 vv/die asportando i residui mediante lavaggio con soluzione fisiologica)

Medicazioni avanzate

Dolore: paracetamolo