ppt jurnal diagnosis banding dan manajemen terapi gangguan skizoafektif
Post on 14-Apr-2016
76 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
JOURNAL READINGDIAGNOSIS BANDING DAN MANAJEMEN TERAPI GANGGUAN
SKIZOAFEKTIF
Pembimbing : dr. Salikur Kartono, SpKJPeyusun : Twindy Rarasati
D E PA RT E M E N I L M U K E S E H ATA N J I WA R S J d r. S O E H A RT O H E E R D JA N
F K U N I V E R S I T A S P E M B A N G U N A N N A S I O N A L J A K A R T A
PENDAHULUAN• 1 dari 4 pasien rawat inap psikiatri – SAD• Prevalensi 0,5 – 0,8%• Penelitian dengan populasi pasien SAD memberikan
informasi ttg fenomenologi & penatalaksanaan SAD• SAD – Gagasan klinis heterogen yang ditandai dengan
campuran gejala psikotik dan afektif, antar hubungannya bervariasi tiap individu.
• SAD subtipe bipolar dan depresi menunjukkan pengaruh berbeda terhadap persepsi, kognisi, afek, mood dan fungsi psikologis
PENDAHULUAN• Psikiater ahli & berpengalaman dari
seluruh penjuru AS – tukar pendapat & pengalaman serta pandangan terhadap suatu penelitian – Modified Delphi process – Konsensus
METODE• Modified Delphi Process1. Eksplorasi fenomenologi SAD – konsolidasi
penelitian mengenai diagnosis dan korelasi klinis
2. Penelitian evidence-based dan pengalaman klinis – kerangka klinis – pengenalan diagnosis, diagnosis banding, manajemen awal dan lanjutan
3. Utilitas klinis
FENOMENOLOGI• Variasi kriteria
diagnosis• Rendahnya reliabilitas
antar alat diagnostik• Terbatasnya
pemahaman mengenai faktor yang mengatur :– Onset– Progresivitas– Patogenesis
• Identifikasi• Diagnosis• Penatalaksana
an
MENGGANGGU
FENOMENOLOGIKriteria Diagnosis
Afektif Skizofrenik Durasi Keserentakan
Tambahan
DSM IV
Depresif mayor, manik atau episode campuran
Terdapat kriteria A skizofrenia (adanya ≥ 2 waham, halusinasi, disorginasi pembicaraan, gangguan perilaku atau gejala negatif)
Episode depresif mayor 2 minggu, campuran atau manik 1 mingguGejala psikotik 1 bulan untuk memenuhi kriteria A skizofrenia
Pada periode penyakit yang bersamaan
Waham atau halusinasi ≥ 2 minggu tanpa gejala mood yang menonjolGejala mood sebagai porsi penting dari durasi penyakit total
ICD 10
Manik menonjol, depresif atau gejala campur
Satu, terutama 2 dari gejala (a)-(d) skizofrenia*
Manik ≥ 1 minggu; depresi ≥ 2 minggu
Bersamaan atau setidaknya selang beberapa hari
* Gejala meliputi (a) thought echo, thought insertion, atau thought broadcasting; (b) waham dikendalikan, dipengaruhi atau passivity, jelas mengarah pada gerakan tubuh atau ekstremitas atau pemikiran spesifik, aski atau persepsi waham; (c) suara halusinatorik yang mengomentari perilaku pasien terus-menerus, atau mendiskusikan sesuatu antar pasien dan suara, atau tipe suara halusinasi yang berasal dari tubuh; (d) waham menetap yang tidak sesuai dengan latar belakang budaya dan sangat tidak mungkin terjadi (bisa mengontrol cuaca, bisa berkomunikasi dengan alien)
FENOMENOLOGI• Gambaran SAD
– Gangguan heterogen yang terdiri dari unsur skizofrenia dan gangguan bipolar
– Konstruksi klinis yang tidak terkait gangguan bipolar maupun skizofrenia
– Skizofrenia dengan gejala mood– Gangguan mood dengan ciri psikotik– Komorbid skizofrenia dan gangguan mood– Fenomena heterogen yang terletak di sebuah kontinuum
pada titik tengah antara skizofrenia dan gangguan mood
ETIOLOGI/PATOFISIOLOGI
1. SAD merupakan sebuah konstruksi klinis yang terletak di sebuah kontinuum antara skizofrenia & gg bipolar
2. Ahli di bidang psikiatri (peneliti, ilmuwan) – ketidakpastian hubungan SAD dengan skizofrenia & gg mood– SAD sebagai skizofrenia atau psikotik– SAD sebagai varia gg mood
ETIOLOGI/PATOFISIOLOGI
• Muncul penelitian dengan investigasi evaluasi genetik, neuroanatomi dan perbedaan fisiologis pada populasi pasien berbeda–Mansour dkk melaporkan bahwa
berbagai gen dan alel beresiko mungkin terkait kerentanan dan etiologi• Gen SAD yang terlibat dalam ritme sirkadian
& sistem reseptor asam retinoat berhubungan dengan SAD sebagai perantara gen antar gg bipolar dan skizofrenia
ETIOLOGI/PATOFISIOLOGI
• SAD Working Group mengidentifikasi perbedaan neuroanatomis & abnormalitas fisiologis– Saccade normal– Perubahan bangkitan potensial– Gangguan kognitif– Pengukuran memori SAD (kerja daya
ingat verbal n) >< Skizofrenia (kerja daya ingat visuomotor & verbal terganggu)
PENILAIAN & DIAGNOSIS
• Resiko relatif SAD sebesar 2,76 bila kerabat tingkat pertama memiliki riwayat penyakit mental dibandingkan dengan subjek kontrol tanpa riwayat keluarga– Bipolar 3,23– Skizofrenia 2,57– SAD 1,92
• Usia merupakan faktor resiko terutama untuk identifikasi subtipe SAD– Usia dewasa tua – gejala depresi– Usia dewasa muda – gejala manik
PENILAIAN & DIAGNOSIS
• Bedakan & tentukan– Gejala negatif >< depresi– Manik >< agitasi– Psikosis terjadi hanya dalam konteks episode gg mood ?
• Diagnosis banding– Psikosis karena kondisi medis – delirium / demensia– Gejala mood pada skizofrenia– Gg mood dengan gejala psikotik– Gg psikotok karena penyalahgunaan zat psikoaktif
PENILAIAN & DIAGNOSIS
• Diagnosis SAD– Anamnesis
longitudinal– Pemeriksaan
multiaksial– Kuesioner
terstruktur– Interview– Skala peringkat
• Membedakan subtipe SAD• Mengukur keparahan penyakit• Dampaknya terhadap fungi
pasien• Memantau respon pengobatan
PENILAIAN & DIAGNOSIS
• Penilaian komprehensif – data biopsikososial• Tingkat komorbiditas, gangguan sosial, fungsi
kejuruan dan / atau pekerjaan & berhubungan dengan turunnya kualitas hidup keseluruhan
• SAD - >>Sindrom metabolik & penyakit paru kronis
• Cosoff & Hafner : hampir ½ dari semua pasien SAD memiliki komorbid gg cemas
PENILAIAN & DIAGNOSIS
• Komorbid– Disregulasi metabolisme atau
penambahan berat badan– Gaya hidup sedentari– Diet yang tidak sehat– Efek samping obat– Kombinasi faktor ini
PENILAIAN & DIAGNOSIS
• HARUS LONGITUDINAL– Perubahaan mood pasien SAD bisa sangat dramatis –
perubahan diagnosis dari subtipe depresif ke manik – penatalaksanaan berubah
– Labilitas gejala gg mood & psikotik – bermanifestasi di berbagai episode penyakit – ada periode pulih
• Penelitian seminal 2 tahun– Hanya 36% (12/33) dari pasien dx awal SAD terus memenuhi
kriteria diagnostik– Setelah 2 tahun, perubahan dx predominan menjadi gg depresi
(26%, 27/103), gg bipolar (17%; 24/141) & skizofrenia (8%;12/145)
• Penelitian retrospektif 5 tahun– 61% pasien awalnya didiagnosis dengan SAD
(37/61) kemudian didiagnosis dengan gangguan bipolar
• Penelitian skala besar– 22,4% (112/500) pasien memiliki diagnosis
yang berbeda 2 tahun setelah diagnosis awal mereka; SAD mewakili diagnosis yang paling sering berubah (53,6%; 60/112)
PENILAIAN & DIAGNOSIS
• Menentukan apakah pasien memenuhi kriteria SAD– Melakukan interview diagnostik– Mendapatkan riwayat dan self-report, termasuk pengobatan saat
ini– Menggunakan kuesioner terstruktur dan skala penilaian seperti
HAM-D, MADRS, PANSS, PSP dan YMRS• Melakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium• Meniadakan gejala sekunder dari penyalahgunaan obat
maupun gangguan medis umum• Menilai komorbiditas psikiatrik dan fisik• Menilai kebutuhan dan komponen rencana terapi multimodal
PENILAIAN & DIAGNOSIS
PENILAIAN & DIAGNOSIS
PENILAIAN & DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN / PEMELIHARAAN
• Tujuan farmakoterapi – mengontrol gejala• Hasil terbaik dicapai dengan terapi multimodal –
kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi• Farmakoterapi pilihan – Antipsikotik atipikal
– 2 penelitian randomized, doube blind, placebo-controlled. Diukur dengan PANNS, CGI-S, YMRS dan HAM D• Keck dkk : Peningkatan nilai rata-rata BPRS total, BRPS inti, BPRS
manik dan rerata skala CGI-S pada pasien SAD yg diberikan Zisperidon
• Penelitian terdahulu : Efektivitas Olanzapine > Haloperidole• Lainnya : Peningkatan efek samping signifikan pada pasien yg diobati
Risperidone dibandingkan Haloperidol
PENATALAKSANAAN / PEMELIHARAAN
• Perdebatan terapi adjuvan dengan mood stabilizer (lithium atau divalproat)
• SAD merekomendasikan penambahan mood stabilizer pada pasien SAD subtipe bipolar, setidaknya bila gekala manik tidak memberikan respon adekuat terhadap pengobatan antipsikotik tunggal– Fluphenazine terbukti lebih baik daripada lithium pada pasien
dengan SAD subtipe depresif– Karbamazepin menunjukkan efikasi profilaksis yang lebih baik
dibandingkan dengan litium pada pasien SAD subtipe bipolar
PENATALAKSANAAN/PEMELIHARAAN
• Respon pengobatan : Gangguan bipolar atau depresi berat > SAD > Skizofrenia
• Penentu suksesnya pengobatan : KEPATUHAN MINUM OBAT– Psikoedukasi– Wawancara motivatorik– Penyederhanaan regimen obat– Penggunaan kalender untuk monitor mandiri kepatuhan
minum obat– Tolerabilitas– Formulasi antipsikotik injeksi long-acting
Terapi AntipsikotikInterve
nsiIndikasi relevan Efek samping
Antipsikotik TipikalFluphenazine
• Terapi parenteral dan rumatan untuk skizofrenia
• Tersedia dalam bentuk oral, injeksi dan formulasi injeksi long-acting
Akathisia, tardive dyskinesia, rabbit syndrome, gejala ekstrapiramidal, sindrom neuroleptik maligna, dan dapat terjadi walaupun jarang, hipotermia dan fluktuasi tekanan darah
Catatan : depot injeksi fluphenazine digunakan pada kasus-kasus dengan compliance yang buruk
Haloperidol
• Skizofrenia• Gangguan tingkah laku
berat pada anak-anak• Tersedia dalam bentuk
oral, injeksi dan formulasi injeksi long-acting
Tardive dyskinesia, akathisia, distonia akut, gejala ekstrapiramidal, dan SNM
Intervensi
Indikasi relevan Efek samping
Antipsikotik AtipikalAripiprazole
• Skizofrenia• Episode manik/campuran berhubungan
dengan gangguan bipolar I• Gangguan depresi berat (adjuvan)• Agitasi berhubungan dengan
skizofrenia atau gg bipolar I• Tersedia dalam bentuk oral dan
formulasi injeksi
Akathisia, gejala ekstrapiramidal, sedasi, gelisah dan tremor
Asenapine
• Tatalaksana skizofrenia akut• Tatalaksana akut pada episode manik
atau campuran berhubungan dengan gg bipolar I, dengan atau tanpa disertai psikotik
• Tersedia dalam bentuk formulasi oral
Somnolen, insomnia, gejala ekstrapiramidal, sakit kepala, akathisia
Iloperidone
• Tatalaksana akut pada skizofrenia• Tersedia dalam bentuk oral
Hipotensi, pusing, somnolen, takikardia, dan pemanjangan QTc
Terapi Antipsikotik
Terapi AntipsikotikInterve
nsiIndikasi relevan Efek samping
Antipsikotik AtipikalClozapine
• Tatalaksana skizofrenia resisten• Mengurangi risiko perilaku bunuh diri berulang
pada pasien skizofrenia atau SAD• Tersedia dalam bentuk formulasi oral
Akathisia, gejala ekstrapiramidal, sedasi, gelisah dan tremor
Olanzapine
• Skizofrenia• Episode manik akut atau campuran
berhubungan dengan gg bipolar I• Agitasi akut pada pasien dengan skizofrenia
atau manik bipolar• Ep. depresi berhubungan dgn gg bipolar I
(digunakan bersama dengan fluoxetine)• Tatalaksana depresi resisten (digunakan
bersama dengan fluoxetine)• Tersedia dalam bentuk oral dan formulasi
injeksi
SNM, peningkatan berat badan, hiperglikemia, hiperlipidemia, dan perilaku bunuh diri
Paliperidon
• SAD (satu-satunya obat yang disetujui untuk SAD)
• Terapi akut dan/atau rumatan pada pasien skizofrenia
• Tersedia sediaan oral extended-release & formulasi injeksi long-acting
SNM, pemanjangan QTc, tardive dyskinesia, hiperprolaktinemi
Intervensi
Indikasi Relevan Efek Samping
Quetiapin • Skizofrenia• Terapi akut episode manik yang berhubungan
dgn gg. bipolar I, sebagai monoterapi maupun adjuvan dengan litium atau divalproat
• Terapi akut episode depresif berhubungan dengan gg. bipolar
• Terapi rumatan gangguan bipolar I• Sediaan oral dan oral extended-release
Somnolen, pusing, mulut kering, konstipasi dan penambahan berat badan
Risperidon
• Skizofrenia• Episode manik akut atau campuran,
berhubungan dengan gg. bipolar I• Terapi rumatan gangguan bipolar I• Sediaan oral dan formulasi injeksi long-acting
Gg. cerebrovaskular pada pasien tua dengan psikosis – demensia, SNM, tardive dyskinesia, hiperglikemia dan hiperprolaktinemi
Ziprasidon
• Skizofrenia• Episode manik akut atau campuran,
berhubungan dengan gg. bipolar I• Terapi rumatan gangguan bipolar I• Agitasi akut pada skizofrenia• Sediaan oral dan formulasi injeksi long-acting
Pemanjangan QTc, SNM, tardive dyskinesia, ruam
Terapi Antipsikotik
Intervensi
Indikasi Relevan Efek Samping
Bupropion Gangguan depresi berat
Agitasi, mulut kering, insomnia, sakit kepala/migrain, mual/muntah dan tremor
Carbamazepine
Episode manik akut dan campuran pada gangguan bipolar I
Pusing, sakit kepala, gangguan koordinasi motorik, dan dispepsia
Desipiramine
Depresi Mulut kering, anoreksia, sedasi, konstipasi dan peningkatan nafsu makan
Asam Valproat
Episode manik dan campuran pada gangguan bipolar
Pusing, sakit kepala, gangguan koordinasi motorik, dispepsia, peningkatan enzim hati, trombositopenia, kerontokan rambut dan potensi teratogenik saat kehamilan
Duloxetine
• Gangguan depresi berat
• Gangguan cemas menyeluruh
Mual, somnolen, mulut kering, sakit kepala dan pusing
Fluoxetine • Gangguan depresi berat
• OCD• Gangguan panik
Mual, insomnia, somnolen, anoreksia dan ansietas
Terapi Adjuvan
Intervensi
Indikasi Relevan Efek Samping
Fluvoxamine
• OCD• Gangguan ansietas
sosial Mual, muntah, insomnia, somnolen, pusing dan ansietasImipramin
eGejala depresi
Litium karbonat
• Episode manik akut pada gg bipolar
• Terapi rumatan gg bipolar
Potensi teratogenik saat kehamilan, diabetes insipidus nefrogenik. Pada dosis tinggi : diare, gg koordinasi motorik, muntah dan kelemahan otot
Mirtazapine
• Gangguan depresi berat
Pusing, penglihatan kabur, sedasi, somnolen dan malaise
Paroxetine • Gangguan depresi berat
• OCD• Gangguan panik• Gangguan ansietas
sosial• Gangguan cemas
menyeluruh
Mual, astenia, pusing, somnolen dan sakit kepala
Terapi Adjuvan
Intervensi
Indikasi Relevan Efek Samping
Lamotrigine
• Terapi rumatan gg Bipolar I
Pusing, mual, sakit kepala, diplopia, ataksia, penglihatan kabur
Sertraline • Gangguan depresi berat
• OCD• Gangguan panik• Gangguan ansietas
sosial
Mual, disfungsi seksual, insomnia, diare dan mulut kering
Tranylcypromine
• Episode depresi berat tanpa melankoli
Ansietas, kelemahan, pusing, mulut kering dan mual
Venlafaxine
• Gangguan epresi berat• Gangguan cemas
menyeluruh• Gangguan ansietas
sosial• Gangguan panik
Amnesia, bingung, hipestesia, trismus dan vertigo
Terapi Adjuvan
KESIMPULAN• Diagnosis banding sulit karena :
– Ketidaksesuaian kriteria diagnosis– Ketidakjelasan demarkasi genetik– Neuropsikologi atau neurofisiologis– Perubahan manifestasi klinis (Skizofrenia – Gg Bipolar)
• Dokter menggunakan penelitian, pengalaman, dan laporan kasus• Belum ada alat penilaian diagnostik yg telah divalidasi khusus untuk
SAD• Pengobatan dengan antipsikotik diperlukan untuk mengontrol gejala• Pengobatan adjuvan dengan mood stabilizer dan antidepresan belum
disepakati• Pengalihan pengobatan menjadi atipikal atau formulasi injeksi long-
acting untuk membantu kepatuhan pengobatan
top related