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Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 1
Universitätsklinik für Kardiologie
thomas.suter@insel.ch
Test
Thomas M. Suter
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 2
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Heart Failure - Definition
European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 3
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Classification Heart Failure
• Acute / Acute Decompensated / Chronic Heart Failure
• Right vs. Left Heart Failure
• Systolic vs. Diastolic Heart Failure
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 4
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Acute / Acutely Decompensated / Chronic Heart Failure
Acute HF Chronic HF Acutely Decompensated
Heart Failure
Ischemic Hypertensive
Valvular Cardiomyopathy
Toxic Infectious
Ischemic Hypertensive Pulm. Emboli
Toxic Infectious Valvular
Non-Compliance Adverse Drug Reaction
Ischemic Arrhythmia
Hypertensive Crisis Infection Alcohol Thyroid
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 5
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Circulation – A Continuum
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Systolic vs. Diastolic Heart Failure
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 7
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DIAGNOSIS Heart Failure
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 8
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Heart Failure Suspected • Dyspnea • Fatigue • Edema
Clinical History Clinical Examination Specific Examination
• Coronary Artery Disease • Hypertension • Arrhythmia
• Weight Gain • Jugular Vein Distention • 3. Heart Sound • Pulmonary Rales • Peripheral Edema • Cardiac Murmur
• Laboratory • Electrocardiogram (ECG) • Chest X-Ray • Echocardiogram
Heart Failure Confirmed
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 9
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Heart Failure Suspected • Dyspnea • Fatigue • Edema
Clinical History Clinical Examination
• Coronary Artery Disease • Hypertension • Arrhythmia
• Weight Gain • Jugular Vein Distention • 3. Heart Sound • Pulmonary Rales • Peripheral Edema • Cardiac Murmur
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 10
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Assessment of Volume Status
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 11
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Heart Failure: Clinical Profiles
Congestion at rest (WET) No Yes
Low
per
fusi
on (C
OLD
)
No
Yes
- Diastolic Heart Failure
Low perfusion: Cool extremities; Narrow pulse pressure Organ perfusion (Renal dysfunction, confusion)
Congestion: Orthopnea JVD Edema Ascites Rales (rarely)
Lynne Warner-Stevenson
Systolic Heart Failure
Systolic Heart Failure
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 12
Universitätsklinik für Kardiologie
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Heart Failure Suspected • Dyspnea • Fatigue • Edema
Clinical History Clinical Examination Specific Examination
• Coronary Artery Disease • Hypertension • Arrhythmia
• Weight Gain • Jugular Vein Distention • 3. Heart Sound • Pulmonary Rales • Peripheral Edema • Cardiac Murmur
• Laboratory • Electrocardiogram (ECG) • Chest X-Ray • Echocardiogram
Heart Failure Confirmed
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 13
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Adapted from Wilkins MR. Redondo J. Brown LA. Lancet 1997;349:1307-1310
Cardiac Overload
Urodilatin
NPR-A
Increased Na/H20 Excretion
ANP+BNP
NPR-A/NPR-B
Decreased Blood Pressure
Neutral Endopeptidase Cytokines
Clearance
NPR-C
Decreased Vascular Growth
CNP +
- +
Natriuretic Peptides
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Chest X-Ray
© Chest X-ray Atlas
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ECG
Old anteroseptal MI Left Ventricular Hypertrophy
Alan E. Lindsay ECG Learning Center
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 16
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MUGA
Echocardiography
Imaging
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Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 18
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Noncardiogenic Pulmonary Edema
Cardiac PE
Noncardiac PE
• ARDS • ASA
• Pulm.Eboli • High Altitude
• Neurogen • Reperfusion
Cardiac PE Normal Heart
• Volume Overload
• Hypert. Crisis • Renal Disease
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 19
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THERAPY Heart Failure
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 20
Universitätsklinik für Kardiologie
thomas.suter@insel.ch
Therapy of Acute and Acutely Decompensated HF
Acute HF Acutely Decompensated
Heart Failure
Ischemic Hypertensive Pulm. Emboli
Toxic Infectious Valvular
Non-Compliance Adverse Drug Reaction
Ischemic Arrhythmia
Hypertensive Crisis Infection Alcohol Thyroid
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 21
Universitätsklinik für Kardiologie
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Hospitalization for Acute Decompensated HF • Severely decompensated
– hypotension, renal failure, altered mental status
• Dyspnea at rest – resting tachypnea
• Hemodynamically significant arrhythmia
– atrial fibrillation, atrial flutter
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 22
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© Corbis
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 23
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Acute Heart Failure – Initial Therapy
Diuresis
Oxygen Assisted Ventilation
Morphine
Vasodilator
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 24
Universitätsklinik für Kardiologie
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Diuretics - Pharmacokinetics
Effective/ Target Range
Renal Failure
Modified Brater C, NEJM 1998; 339: 387
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 25
Universitätsklinik für Kardiologie
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Diuretica - Pharmacokinetics
Bioavail. Elimination Half-life (hrs) % Normal
subject Renal insuff
Cirrhosis CHF
Loop Furosemid
10-100
1.5-2
2.8
2.5
2.7
Torasemid 80-100 3-4 4-5 8 6
Thiazide HCTZ
65-75
2.5
↑
?
.?
Indapamide 93 15-25 ? ? ?
Distal Spirnonlactone
?
1.5
1.5
1.5
?
Modified Brater C, NEJM 1998; 339: 387
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 26
Universitätsklinik für Kardiologie
thomas.suter@insel.ch
Diuretics
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 27
Universitätsklinik für Kardiologie
thomas.suter@insel.ch
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 28
Universitätsklinik für Kardiologie
thomas.suter@insel.ch
SWISS CARDIOVASCULAR CENTER
Heart Failure Algorithm 2011 Heart failure suspected
BNP > 100 ng/ml no yes
Heart failure unlikely Echocardiography /
Systolic Dysfunction Diastolic Dysfunction
2. Therapy of reversible causes a. Non-compliance (salt restriction, medication); b. Adverse drug effects (NSAID, verapamil, diltiazem, BB) c. Myocardial ischemia; d. Infection (viral, bacterial); e. Hypertension (not controlled); f. Alcohol abuse
g. Arrhythmia (atrial fibrillation, bradycardia) h. Thyroid dysfunction
Most important: coronary artery disease, HTN Most important: arterial hypertension
Baseline Therapy: 1) ARB or ACE inhibitor 2) β-Blockers or verapamil or diltiazem (to lower heart rate; goal 60-70/‘ @ rest)
Cardiology, Inselspital Bern 2011
Swiss Cardiovascular Center, Bern
LVEF < 40 %
1. Work up for etiology
Add on: Nitrates Maintenance of SR
Add on: CRT (NYHA III/IV;EF≤35;QRS≥120; I/A) (NYHA II; EF≤35; QRS≥150; I/A) ICD (SCD; ischemic I/A; non-isch I/B)
Baseline Thearpy: 1a) ACE inhibitor or ARB [Class I/Level A] 1b) β-Blockers [I/A] 1c) Aldosterone antagonists [I/A]
2) (if symptomatic on 1a – 1c) Digoxin, add ARB, TX PAHT
Diuretics (preferable loop diuretics) if needed [Class I / Level B]
LVEF ≥ 40 %
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Acute Heart Failure – Initial Therapy
Vasodilator
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 31
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Heart Failure: Clinical Profiles
Congestion at rest (WET) No Yes
Low
per
fusi
on (C
OLD
)
No
Yes
- Diuretics
Inotrops
Warm up first, then dry out Vasodilatation Diuretics
Low perfusion: Cool extremities; Narrow pulse pressure Organ perfusion (Renal dysfunction, confusion)
Congestion: Orthopnea JVD Edema Ascites Rales (rarely)
Lynne Warner-Stevenson
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 32
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ACE-Inh
Vasodilator
ACE-Inh Nitroprussid
NTG
ARB Nesiritide
Acute Chronic
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 33
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THERAPY TRANSITION TO CHRONIC
Heart Failure
SWISS CARDIOVASCULAR CENTER
Heart Failure Algorithm 2011 Heart failure suspected
BNP > 100 ng/ml no yes
Heart failure unlikely Echocardiography /
Systolic Dysfunction Diastolic Dysfunction
2. Therapy of reversible causes a. Non-compliance (salt restriction, medication); b. Adverse drug effects (NSAID, verapamil, diltiazem, BB) c. Myocardial ischemia; d. Infection (viral, bacterial); e. Hypertension (not controlled); f. Alcohol abuse
g. Arrhythmia (atrial fibrillation, bradycardia) h. Thyroid dysfunction
Most important: coronary artery disease, HTN Most important: arterial hypertension
Baseline Therapy: 1) ARB or ACE inhibitor 2) β-Blockers or verapamil or diltiazem (to lower heart rate; goal 60-70/‘ @ rest)
Cardiology, Inselspital Bern 2011
Swiss Cardiovascular Center, Bern
LVEF < 40 %
1. Work up for etiology
Add on: Nitrates Maintenance of SR
Add on: CRT (NYHA III/IV;EF≤35;QRS≥120; I/A) (NYHA II; EF≤35; QRS≥150; I/A) ICD (SCD; ischemic I/A; non-isch I/B)
Baseline Thearpy: 1a) ACE inhibitor or ARB [Class I/Level A] 1b) β-Blockers [I/A] 1c) Aldosterone antagonists [I/A]
2) (if symptomatic on 1a – 1c) Digoxin, add ARB, TX PAHT
Diuretics (preferable loop diuretics) if needed [Class I / Level B]
LVEF ≥ 40 %
Akute Herzinsuffizienz – Diagnostik und Therapie 35
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Acute Heart Failure • acute dyspnea
• ischemic, hypertension, iatrogenic • O2, diuretics, vasodilators, MO
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