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NeuroanestesiaNeuroanestesiaPediatricaPediatrica

dpdp tntn 22

“…“…there being more differences there being more differences between a 2 daybetween a 2 day--old and a 2 yearold and a 2 year--old, than a 2 yearold, than a 2 year--old and a 20 yearold and a 20 year--old.old.”” (Sumner Hatch, Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)(Sumner Hatch, Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)

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“…it’s not going to sleep that counts…it’s waking up intact.” ((AnonimoAnonimo))

•Neuroanestesia pediatrica: “unica”,applicazione clinica su fisiopatologiadel S.N. con potenziale, profondainfluenza su circolazione cerebrale, metabolismo e volume intracranico•Ottimizzare intervento chirurgico con qualita’ outcome

dpdp tntn 44

AnatomiaAnatomia

dpdp tntn 55

Anatomia/neurochirurgiaAnatomia/neurochirurgia

•• ConoscenzaConoscenza delladella anatomiaanatomia, , delledelleinterazioniinterazioni tratra anesteticianestetici e e fisiologiafisiologiacerebralecerebrale

•• NelNel periodoperiodo tratra i 6 i 6 eded i 12 i 12 mesimesi didi vita vita ililnostronostro cervellocervello crescecresce, in termini , in termini didi peso, peso, delldell’’ 80%80%

•• LavoroLavoro equipeequipe: : anestesistaanestesista, , nchnch, , radiologoradiologo

dpdp tntn 66

AnatomiaAnatomia cranio,cervello,midollocranio,cervello,midollo

•• NascitaNascita 330 330 grgr circa = 10circa = 10--15% 15% totaletotale•• EntroEntro 6 6 mesimesi raddoppioraddoppio•• 1 anno 900 1 anno 900 grgr•• 12 12 annianni 12001200--1400 1400 grgr = 2%= 2%•• NeonatoNeonato: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1--L2L2•• FontanelleFontanelle aperteaperte (ant. (ant. finofino a 1 anno, suture a 1 anno, suture cranialicraniali sisi

fondonofondono in in adolescenzaadolescenza))

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AnatomiaAnatomia cervellocervello

•• NascitaNascita numeronumero neuronineuroni quasi quasi completacompleta((crescitacrescita glialegliale, , dendritica/sinapsidendritica/sinapsi, , mielinizzazionemielinizzazione););

numeronumero globaleglobale cellule= 25%cellule= 25%•• CrescitaCrescita differenziatadifferenziata ((eses cervellettocervelletto: :

completacompleta in 1 anno, in 1 anno, cortecciacorteccia e e midollomidollo poipoi)) •• CervelloCervello 7070--80%, 80%, sanguesangue 55--10%, liquor 10%, liquor

1010--15%15%•• SuperficieSuperficie craniocranio 25% 25% ((doppiadoppia didi adultoadulto))

dpdp tntn 88

FisiologiaFisiologia (CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)(CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)

dpdp tntn 99

CBF=20% CBF=20% gittatagittata=20% =20% glucosioglucosio=20% ATP=20% ATP

•• DepositoDeposito glicogenoglicogeno cerebralecerebrale 3 3 minutiminuti•• MuscoloMuscolo 10x e 10x e fegatofegato 100x per 100x per unitaunita’’ didi

massamassa•• ConsumoConsumo glucosioglucosio a 6 a 6 annianni= =

6,8mg/100gr/6,8mg/100gr/’’ ((adultoadulto 3,5)3,5) •• ConsumoConsumo O2 (CMRO2) a 6 O2 (CMRO2) a 6 annianni= =

5,8ml/O2/100gr/5,8ml/O2/100gr/’’ ((adultoadulto 5,5)5,5) •• AumentatoAumentato metabolismometabolismo in bambiniin bambini

dpdp tntn 1010

CBFCBFCerebralCerebral Blood FlowBlood Flow nellenelle varievarie fasciefascie didi etaeta’’

•• 40ml/100gr/40ml/100gr/’’ neonatoneonato•• 90ml/100gr/90ml/100gr/’’ 6mesi6mesi•• 100100--110ml/100gr/110ml/100gr/’’ 33--4 4 aaaa•• 80ml/100gr/80ml/100gr/’’ 9 9 aaaa•• 50ml/100gr/50ml/100gr/’’ adultoadulto

dpdp tntn 1111

CBF CBF dipendedipende dada::

••CMRO2 CMRO2 Cerebral MetabolicRateO2Cerebral MetabolicRateO2

••CPP =MAP CPP =MAP –– press.venosapress.venosa cercer. . con con craniocranio intattointatto=ICP=ICP

••PaCO2PaCO2••PaO2PaO2••AltriAltri fattorifattori

dpdp tntn 1212

Autoregolazione CBF (mantenere O2 costante con differenti valori pressori)

dpdp tntn 1313

CBF, CPP e ischemia CBF, CPP e ischemia cerebralecerebrale

CBF CPPCBF CPPml/100gr/ml/100gr/’’ mm/Hgmm/Hg

50 10050 100

EEG EEG normalenormale

25 5025 50

20 20 4040sofferenzasofferenza neuronineuroni/EEG /EEG anomaloanomalo

15 3015 30 attivitaattivita’’ elettricaelettrica k.ok.o./EEG ./EEG piattopiatto

10 2010 20 statostato didi penombrapenombra

mortemorte cerebralecerebrale

CBF a 15 ml’/100gr/’=cessaatt. elettrica

CBF 6-15=energia solo per integrita’ cellulare,no att. sinaptica, “penombra”

CBF<6=infarto irreversibileanche se subito riperfusione

dpdp tntn 1414

CBF CBF restaresta ugualeuguale con MAP:con MAP:

•• 4040--90 mm/Hg 90 mm/Hg neonatineonati ((animalianimali)) •• Non nota Non nota appienoappieno bambinibambini•• 5050--150 150 adultiadulti

Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2 minuti)

dpdp tntn 1515

se CBF se CBF soprasopra/sotto i /sotto i limitilimiti ??

•• DipendeDipende passivamentepassivamente dada CPP CPP ((CerebralPerfusionCerebralPerfusion Pressure)Pressure)

•• Se Se ↓↓ CBF = CBF = ipossiaipossia/ischemia /ischemia cerebralecerebrale

•• Se Se ↑↑ CBF = CBF = edemaedema ((emorragiaemorragia))

dpdp tntn 1616

CMRO2 CMRO2 (CerebralMetabolicRateO2)(CerebralMetabolicRateO2) nelle varie nelle varie fascie di etafascie di eta’’

•• 2,3 ml/O2/100gr/2,3 ml/O2/100gr/’’ neonatoneonato•• 5,2 3/12 anni5,2 3/12 anni•• 33--4 adulto4 adulto

Bambini =aumento metabolismo = piu’veloce ipossia-ischemia, coma, morte cerebrale

dp tndp tn 1717

CO2CO2

•• CO2 = vasodilatazioneCO2 = vasodilatazione•• CO2 = vasocostrizioneCO2 = vasocostrizione•• Tra 20 e 80 mm/Hg : Tra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg CO2= variazioni 1 mm/Hg CO2=

4% CBF4% CBF

•• Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoriaSopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria•• Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice

(neonato variazioni a 15 mm(neonato variazioni a 15 mm\\Hg)Hg)

dp tndp tn 1818

O2O2

•• CBF meno sensibile variazioni O2CBF meno sensibile variazioni O2•• CBF non CBF non ↑↑ se O2 non se O2 non ↓↓ a 50 mma 50 mm\\Hg Hg (poi (poi

crescita esponenziale: 5X a 25 mmcrescita esponenziale: 5X a 25 mm\\Hg)Hg)

•• Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % •• Neonato risposta pronta Neonato risposta pronta (maggiore affinita(maggiore affinita’’ O2 O2

Hb fetale? EtaHb fetale? Eta’’ sconosciuta quando risposta = adulto)sconosciuta quando risposta = adulto)

dp tndp tn 1919

Altri fattori/variabili su CBFAltri fattori/variabili su CBF

•• ↑↑Ematocrito = Ematocrito = ↑↑viscositaviscosita’’= meno CBF= meno CBF

•• ↓↓Temperatura = Temperatura = ↓↓CBF e CMRO2CBF e CMRO2

•• ImmaturitaImmaturita’’ simpatico neonatale simpatico neonatale ((““vasoparalisivasoparalisi””fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)

dp tndp tn 2020

ICPICP (IntraCranialPressure)(IntraCranialPressure)

•• Neonato 1Neonato 1--2 mm/Hg giorno nascita e 2 mm/Hg giorno nascita e minore di 0 nei gg. successivi minore di 0 nei gg. successivi (perdita liquidi, (perdita liquidi, ↓↓volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)

•• Bambini 2Bambini 2--4 mm/Hg4 mm/Hg•• Adulti 8Adulti 8--18 mm/Hg18 mm/Hg•• NB valori da supino NB valori da supino (eretto= (eretto= --10mm/Hg adulto)10mm/Hg adulto)

dp tndp tn 2121

Compliance intracranicaCompliance intracranica

ICP mm/hgICP mm/hg

8080

6060

4040

2020

00volume intracranicovolume intracranico

dp tndp tn 2222

Obbiettivo neuroanestesiaObbiettivo neuroanestesia

••Controllo di CBFControllo di CBF e e CBV CBV (CerebralBloodVolume (CerebralBloodVolume = = controllo ICP, protezione cervellocontrollo ICP, protezione cervello

dp tndp tn 2323

Manovre neuroprotezioneManovre neuroprotezione

•• Testa sollevata 30Testa sollevata 30ºº==↑↑drenaggio venoso, drenaggio venoso, ↓↓ ICPICP•• Ventil. controllata PaCO2 Ventil. controllata PaCO2 →→ = o = o ↓↓•• Miorilassamento no tosse,movimenti ICPMiorilassamento no tosse,movimenti ICP•• Antiipts/diur. Antiipts/diur. ↓↓% edema,ischemia, emorragia % edema,ischemia, emorragia •• Anticonvulsivi epilessia e Anticonvulsivi epilessia e ↑↑ ICPICP•• Ipotermia Ipotermia ↓↓CMRO2 e CMRglucosioCMRO2 e CMRglucosio

dp tndp tn 2424

FarmacologiaFarmacologia

dp tndp tn 2525

NeurofarmacologiaNeurofarmacologia

•• Neonato= immaturitaNeonato= immaturita’’mielinizzazione e mielinizzazione e BEE (permeabilitaBEE (permeabilita’’ farmaci liposolubili, farmaci liposolubili, <MAC rispetto lattanti ed oltre)<MAC rispetto lattanti ed oltre)

•• Ristretto margine sicurezzaRistretto margine sicurezza•• ↑↑ sensibilitasensibilita’’ sedativi, oppiacei, ipnoticisedativi, oppiacei, ipnotici•• Non studi pediatrici su CBF e CMRO2Non studi pediatrici su CBF e CMRO2

dp tndp tn 2626

Farmaci anesteticiFarmaci anestetici

•• ENDOVENOSIENDOVENOSI = = alterano alterano ““pocopoco”” CBF e CBF e ICP ICP (tranne ketamina = vasodilatatrice, (tranne ketamina = vasodilatatrice, ↑↑ 5050--60% !),60% !),

oppioidi ok

•• INALATORIINALATORI = = vasovasodilatatoridilatatori (minimizzare usando (minimizzare usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e complibasse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e compliance cranica ance cranica compromesse)compromesse)

dp tndp tn 2727

Alogenati, CBF, bambiniAlogenati, CBF, bambini

•• ↑↑ risposta vapori in pediatriarisposta vapori in pediatria•• Massima vasodilatazione cerebrale a Massima vasodilatazione cerebrale a

minori %minori %•• Desfluorane: basso coefficiente Desfluorane: basso coefficiente

ripartizione ma massimo effetto vascolareripartizione ma massimo effetto vascolare

•• Sevo e isofluorane OKSevo e isofluorane OK

dp tndp tn 2828

Anestetici: CMRO2, CBF,ICPAnestetici: CMRO2, CBF,ICP

Propofol ▼▼ mantenuta ▼ ▼▼Thiopentale ▼▼ mantenuta ▼▼ ▼▼Oppioidi ▬ mantenuta ▬ ▬Lidocaina ▼▼ mantenuta ▼Benzodiazepine ▼ mantenuta ▼ ▼Ketamina ▬ sconosciuta ▲▲ ▲▲Protossido azoto ▲ mantenuta ▲ ▲Isoflurane ▲ mantenuta ▲ ▲Alotano ▲▲ abolita (2 MAC) ▲▲ ▲Sevoflurano ▲ mantenuta ▲ ▲Desflurano ▲ mantenuta ▲ ▲

Anestetico CMRO2 Autoregolazione CBF ICP

dp tndp tn 2929

MAC, attivitaMAC, attivita’’ midollaremidollare

•• MAC puoMAC puo’’ non rappresentare lo stato di veglia non rappresentare lo stato di veglia (movimento= risposte midollari riflesse e non (movimento= risposte midollari riflesse e non sempre cortico dipendente)sempre cortico dipendente)

•• Ratti decorticati: MAC=animali saniRatti decorticati: MAC=animali sani•• Se circolazione corticale e midollare separate: Se circolazione corticale e midollare separate:

livelli anestetici midollo + importanti in livelli anestetici midollo + importanti in abolizione movimentoabolizione movimento

•• AttivitaAttivita’’: anestesia midollo: anestesia midollo→→ attivitaattivita’’ corticale corticale (effetto sedativo an. subaracnoidea)(effetto sedativo an. subaracnoidea)

dp tndp tn 3030

CurariCurari

•• DepolarizzantiDepolarizzanti: succinilcolina (iperK, : succinilcolina (iperK, aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenzaaritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza

•• Non depolarizzantiNon depolarizzanti: attenzione a : attenzione a ↑↑sensibilitasensibilita’’se assunzione acuta se assunzione acuta anticovulsivanti, anticovulsivanti, ↑↑ resistenza se resistenza se assunzione cronica assunzione cronica (tranne mivacurium e atracurium)(tranne mivacurium e atracurium)

dp tndp tn 3131

Vasodilatatori, ipot. controllata Vasodilatatori, ipot. controllata ((raroraro))

•• Vasodilatatori diretti: Vasodilatatori diretti: ↑↑ CBF e ICP, CBF e ICP, nitroprussiato nitroprussiato 1/1/γγ/kg//kg/’’ okok

•• Vasodilatatori indiretti: = Vasodilatatori indiretti: = ↓↓CBF e ICP, ok CBF e ICP, ok labetalolo labetalolo 0,1250,125--0,25 mg/kg0,25 mg/kg, propranololo , propranololo 0,050,05--

0,1mg/kg0,1mg/kg , esmololo , esmololo 100100--500500γγ/kg poi 50/kg poi 50--300300γγ/kg//kg/’’, , attenzione attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc)trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc)

dp tndp tn 3232

AnestesiaAnestesia

••PrePre--operatoriooperatorio••IntraIntra--••PostPost--

dp tndp tn 3333

PrePre--operatoriooperatorio

dp tndp tn 3434

Valutazione preoperatoriaValutazione preoperatoria

1.1. AnamnesiAnamnesi--esame obiettivoesame obiettivo•• Segni ridotta compliance o Segni ridotta compliance o ↑↑ICPICP1.1. Rischio rigurgito/aspirazioneRischio rigurgito/aspirazione2.2. Posizione pz. su letto operatorioPosizione pz. su letto operatorio3.3. Esami ematiciEsami ematici

dp tndp tn 3535

Anamnesi, e.o., posizione Anamnesi, e.o., posizione sedutaseduta•• Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi

(pre e post,soppressione asse surrenalico)(pre e post,soppressione asse surrenalico) •• E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare, E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare,

idratazione, status neurologico (GCS idratazione, status neurologico (GCS pediatrico) pediatrico)

NB murmure/soffio sistolico e posizione NB murmure/soffio sistolico e posizione seduta= cardiologo/ecocardio (embolia seduta= cardiologo/ecocardio (embolia gassosa)gassosa)

dp tndp tn 3636

GCS pediatricoGCS pediatrico

•• 33--15 punti, risposta Motoria, Verbale e 15 punti, risposta Motoria, Verbale e Apertura occhi (come adulto)Apertura occhi (come adulto)

•• EtaEta’’ < e > di 5 anni (risposta M a tatto o < e > di 5 anni (risposta M a tatto o dolore), (Ped.GCS modificato a< e> 1 dolore), (Ped.GCS modificato a< e> 1 anno)anno)

•• Dolore evocato da forte pressione regione Dolore evocato da forte pressione regione sovraorbitaria, tranne che per M4 (si sovraorbitaria, tranne che per M4 (si schiaccia un unghia con matita )schiaccia un unghia con matita )

•• M4M4 segno + affidabile di funzione segno + affidabile di funzione cerebralecerebrale

dp tndp tn 3737

Compliance intracranicaCompliance intracranica

ICP mm/hgICP mm/hg

8080

6060

4040

2020

00volume intracranicovolume intracranico

dp tndp tn 3838

↓↓compliance,compliance,↑↑ICPICP

•• Anamnesi (cefalea posturale, irritabilitaAnamnesi (cefalea posturale, irritabilita’…’…) ) vedi tab. successivavedi tab. successiva

•• GCS pediatrico correlato con outcomeGCS pediatrico correlato con outcome•• In adulto GCS<6 = ipts intracranica acutaIn adulto GCS<6 = ipts intracranica acuta

dp tndp tn 3939

Segni ipts cranica lattanti e bambiniSegni ipts cranica lattanti e bambini

lattanti bambini lattanti e bambini

irritabilita’ cefalea coscienza letargicafontanelle bombee’ diplopia paralisi III e VI n.c.suture aperte papilledema sguardo in basso (segno macrocefalia vomito del sole nascente)

triade di Cushingdiametro pupille

NB triade Cushing = ipertensione, bradicardia, midriasi fissa= segni tardivi di imminente erniazione

dp tndp tn 4040

Rischio rigurgito, aspirazioneRischio rigurgito, aspirazione

Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero vomito protratto = ipts vomito protratto = ipts →→induzione rapida= induzione rapida=

urgenza

dp tndp tn 4141

Esami ematiciEsami ematici

•• Emocromo, coagulazione, funzione Emocromo, coagulazione, funzione epatica e renaleepatica e renale

•• Elettroliti (vomito, disidratazione, Elettroliti (vomito, disidratazione, mannitolo, diuretici, SIADH)mannitolo, diuretici, SIADH)

•• Prova crociataProva crociata•• (Visita cardiologica/ecocardio)(Visita cardiologica/ecocardio)

dpdp tntn 4242

IntraoperatorioIntraoperatorio

dp tndp tn 4343

PreanestesiaPreanestesia

•• Normale ICP = midazolam Normale ICP = midazolam 0,50,5--1 mg/kg p.o.1 mg/kg p.o.(temazepam 0,5 mg/kg)

•• Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC = Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC = monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio coning)coning)

•• Malformazioni vascolari (bambini grandi) = Malformazioni vascolari (bambini grandi) = ββ bloccanti (propranololo orale bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x 4/die0,25 mg/kg x 4/die, , esmololo esmololo 500500γγ/kg/kg→→5050--200200γγ/kg//kg/’’))

•• Ketamina? pz. senza vena, non collaboranteKetamina? pz. senza vena, non collaborante

dp tndp tn 4444

InduzioneInduzione

•• Compromesso tra teorici vantaggi farmaci Compromesso tra teorici vantaggi farmaci e soggetto non collaborantee soggetto non collaborante

•• Minimizzare rischio ipts endocranicaMinimizzare rischio ipts endocranica•• Se urgenza nch. = ipts,Se urgenza nch. = ipts, (controllo vedi succ.)(controllo vedi succ.) e e

rigurgito (venarigurgito (vena……!)!)

dp tndp tn 4545

Induzione, laringoscopiaInduzione, laringoscopia

•• StabilitStabilitàà emodinamca: fentanil meglio remiemodinamca: fentanil meglio remi•• Contro remi: Contro remi: ↓↓MAP e CBF al bolo, non MAP e CBF al bolo, non

previenepreviene ↑↑rapido CBF in intubazionerapido CBF in intubazione•• Pro remi: CSHT costante,minima influenza Pro remi: CSHT costante,minima influenza

su risposta CO2, su risposta CO2, ““idealeideale”” per per mantenimentomantenimento

dp tndp tn 4646

Controllo Controllo ↑↑ ICPICP

•• Mannitolo Mannitolo 0,250,25--0,5 mg/kg0,5 mg/kg

•• Furosemide Furosemide 0,250,25--1 mk/kg1 mk/kg

•• Salina ipertonica 3% ?? Salina ipertonica 3% ?? 11--2ml/kg2ml/kg (rebound, iperNa)(rebound, iperNa)

•• Steroidi (neoplasia)Steroidi (neoplasia)

dp tndp tn 4747

Se Se nonnon venavena……

•• Tiopentale 10% 20Tiopentale 10% 20--25 mg/kg rettale ; (525 mg/kg rettale ; (5’’--1010’’ di attesa)di attesa)

•• Induzione inalatoria: sevo (attenzione a Induzione inalatoria: sevo (attenzione a non superare 1 MAC)non superare 1 MAC)

•• Ketamina ?? 5mg/kg/im Ketamina ?? 5mg/kg/im

dp tndp tn 4848

CurariCurari

•• Meglio vecuronio/rocuronio Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino liberatori)(no istamino liberatori)

•• Rigurgito = succi, (rocuronio alte dosiRigurgito = succi, (rocuronio alte dosi=1 ora!=1 ora!)) •• Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina

1,5 mg/kg1,5 mg/kg; ; NB! Almeno 2NB! Almeno 2’’ primaprima

•• Tubo tracheale armatoTubo tracheale armato

dp tndp tn 4949

Anestesia intraoperatoriaAnestesia intraoperatoria

•• Infiltrazione scalpo Infiltrazione scalpo (bupi 0,25% con adrenalina (bupi 0,25% con adrenalina

1:200.0001:200.000 0,5 ml/kg0,5 ml/kg )) •• Alogenati 1 MAC (Alogenati 1 MAC (↑↑ CBF, CBV, ICP dose CBF, CBV, ICP dose

dipendente) dipendente) •• TIVA es. fentanil TIVA es. fentanil 55--10 10 γγ/kg/kg→→ 11--33γγ/kg/h/kg/h, in genere , in genere

tutti oppioidi OK• Ipts intracranica? Iperventilazione (CO2 30mm/Hg)

diuretici, controllo pressione arteriosa

dp tndp tn 5050

Posizionamento paziente 1Posizionamento paziente 1

•• Nch. Nch. →→lunga duratalunga durata

•• Protezione articolazioni, occhi,eccProtezione articolazioni, occhi,ecc

•• Poca visibilitaPoca visibilita’’ pz. in chirurgia pz. in chirurgia pediatricapediatrica

dp tndp tn 5151

Posizionamento paziente 2Posizionamento paziente 2

•• Pz. supino: craniotomia parietale, shunt Pz. supino: craniotomia parietale, shunt v.p., testa sollevata30v.p., testa sollevata30ºº

•• Pz. prono: chir. spinale, mieloencefalocele)Pz. prono: chir. spinale, mieloencefalocele)

•• Pz. seduto/semiseduto Pz. seduto/semiseduto (vedi succ.) (vedi succ.) (fossa (fossa post.)post.)

dp tndp tn 5252

Posizione seduta 1Posizione seduta 1

1.1. < 3< 3--4 aa. = prona ; > 34 aa. = prona ; > 3--4 aa.= seduta4 aa.= seduta

2.2. Estrema flessione collo: Estrema flessione collo: →→ kinking tubo = tubo armatokinking tubo = tubo armato→→ ↓↓ ritorno venoso/linfatico lingua ritorno venoso/linfatico lingua

(macroglossia) = no cannula pediatrica (macroglossia) = no cannula pediatrica durante posizionamentodurante posizionamento

dp tndp tn 5353

Posizione seduta 2Posizione seduta 2

•• Complicanze Complicanze precoci precoci (vedi dopo)(vedi dopo)

•• Complicanze Complicanze tardivetardive (patogenesi non chiara)(patogenesi non chiara)

•• sindr. fossa posteriore = atassia, irritabilitasindr. fossa posteriore = atassia, irritabilita’’, cecita, cecita’’•• mutismo cerebellare, incapacitamutismo cerebellare, incapacita’’ alimentarsialimentarsi

dp tndp tn 5454

Vantaggi chirurgoVantaggi chirurgo

•• Migliore accessibilitaMigliore accessibilita’’•• ComoditaComodita’’ microscopiomicroscopio•• Livello testa sopra cuore (migliore Livello testa sopra cuore (migliore

drenaggio venoso, drenaggio venoso, ↓↓ perdite e edema)perdite e edema)

dp tndp tn 5555

Svantaggi anestesistaSvantaggi anestesista

•• Protezione zone compressioneProtezione zone compressione•• InstabilitaInstabilita’’ c.v. in posizionamento :c.v. in posizionamento :•• Spostamento in 3Spostamento in 3--55’’, 5ml/kg infusioni, 5ml/kg infusioni•• utilizzo calze elasticheutilizzo calze elastiche•• no propofol?, oppioidi, alogenati a 1 MACno propofol?, oppioidi, alogenati a 1 MAC•• VAE VAE (VenousAirEmbolism)(VenousAirEmbolism)

dp tndp tn 5656

Monitoraggio intraoperatorioMonitoraggio intraoperatorio

•• Monitoraggio standardMonitoraggio standard•• Temperatura 36Temperatura 36--36,5 C36,5 Cºº (modesta (modesta

ipoipotermia 34termia 34--36 C36 Cºº)) •• Cannula arteriosa se perdite Cannula arteriosa se perdite > 10% in 15> 10% in 15’’•• Neurofisiologico Neurofisiologico (vedi dopo)(vedi dopo)

•• CVC CVC (vedi dopo)(vedi dopo)

dp tndp tn 5757

Monitoraggio neurofisiologico1Monitoraggio neurofisiologico1

•• EEG: ischemia cerebrale (EEG: ischemia cerebrale (↓↓ attivitaattivita’’ alta alta frequenza, onde lente frequenza, onde lente δδ))

•• Potenziali evocati somatosensoriali: colonne Potenziali evocati somatosensoriali: colonne posteriori, ascendentiposteriori, ascendenti

•• Potenziali evocati motori:colonne Potenziali evocati motori:colonne anteriori,discendentianteriori,discendenti

•• Doppler transcranico: sperimentaleDoppler transcranico: sperimentale•• Ossimetria transcraniale cerebrale (futuroOssimetria transcraniale cerebrale (futuro……) )

molto sensibilemolto sensibile•• NonNon linee guida internazionalilinee guida internazionali……

dp tndp tn 5858

Monitoraggio neurofisiologico 2Monitoraggio neurofisiologico 2

•• EEG adulto EEG adulto sveglio onde onde αα elevata frequenza, in elevata frequenza, in sonno ↓↓frequenza, frequenza, ↑↑ voltaggio, in voltaggio, in REM: sogno, , respiro irregolare ECG simile alla vegliarespiro irregolare ECG simile alla veglia

•• EEG lattante irregolare, simile adulto a 6EEG lattante irregolare, simile adulto a 6--8 anni8 anni•• Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria •• BiSpectralIndex basso anche in anestesia BiSpectralIndex basso anche in anestesia

““leggeraleggera”” (ECG bambino (ECG bambino < ampiezza di adulto a comparabili dosi)< ampiezza di adulto a comparabili dosi)

dp tndp tn 5959

CVCCVC

•• Vena giug. int.o est., succlavia, femoraleVena giug. int.o est., succlavia, femorale•• Aspirazione aria in VAE (33% successiAspirazione aria in VAE (33% successi……, ,

infusioni, PVC)infusioni, PVC) •• Vena giug. Vena giug. internainterna da evitare se rischio da evitare se rischio

ipts. endocranica= ipts. endocranica= ↓↓ ritorno venoso e ritorno venoso e ↑↑ICPICP

dp tndp tn 6060

VAEVAE

•• pz. seduto= gradiente idrostatico pz. seduto= gradiente idrostatico significativo significativo (rara in supino o laterale)(rara in supino o laterale)

•• vene non collabiscono (connessioni tra vene non collabiscono (connessioni tra dura e osso)dura e osso)

•• bambinibambini ↑↑ frequenza ipotensione embolica frequenza ipotensione embolica e e ↓↓ % aspirazione% aspirazione

•• 7070--80% in chirurgia sinostosi con 30 % 80% in chirurgia sinostosi con 30 % ripercussioni emodinamicheripercussioni emodinamiche

dp tndp tn 6161

Fisiopatologia VAEFisiopatologia VAE

•• Vasocostrizione polmonareVasocostrizione polmonare•• Disaccoppiamento ventilazione/perfusioneDisaccoppiamento ventilazione/perfusione•• ↑↑ spazio mortospazio morto•• Improvvisa Improvvisa ↓↓ endend--tidal CO2tidal CO2•• Embolia gassosa paradossa Embolia gassosa paradossa (vedi dopo)(vedi dopo)

dp tndp tn 6262

Embolia gassosa paradossaEmbolia gassosa paradossa

•• Nel 20% bambini foro ovale pervioNel 20% bambini foro ovale pervio•• Se difetto settale atrio o ventricoloSe difetto settale atrio o ventricolo→→ cuore sinistro cuore sinistro →→ circolo sistemico circolo sistemico →→embolia cerebrale o infarto miocardioembolia cerebrale o infarto miocardio

dp tndp tn 6363

MetodicheMetodiche--diagnosi VAEdiagnosi VAE

•• Ecocardio transesofagea Ecocardio transesofagea (vedi dopo)(vedi dopo)

•• Eco Doppler Eco Doppler (vedi dopo)(vedi dopo)

•• EndEnd--tidal CO2 e N tidal CO2 e N (vedi dopo)(vedi dopo)

•• Pressioni arteria polmonarePressioni arteria polmonare•• CVPCVP•• Stetoscopio esofageoStetoscopio esofageo•• Pressione arteriosaPressione arteriosa

dp tndp tn 6464

EcoEco--, CO2, VAE , CO2, VAE

•• Ecocardio= estremamente sensibile Ecocardio= estremamente sensibile (anche emboli insignificanti), sensibile a (anche emboli insignificanti), sensibile a ““paradossaparadossa””, operatore esperto, difficile in , operatore esperto, difficile in lattanti (voluminoso)lattanti (voluminoso)

•• Eco Doppler= estremamente sensibile Eco Doppler= estremamente sensibile (troppo?), interazioni durante diatermo(troppo?), interazioni durante diatermo→→ molti ospedali utilizzano molti ospedali utilizzano capnografiacapnografia

dp tndp tn 6565

VAE significativaVAE significativa

•• Effetti c.v.= Effetti c.v.= ↓↓ pressione arteriosa >10% , pressione arteriosa >10% , aritmiearitmie

•• Emboli > 0,5 ml/kg/Emboli > 0,5 ml/kg/’’•• EndEnd--tidal CO2 a 15tidal CO2 a 15--20 o meno20 o meno•• 407 interventi consecutivi su fossa cranica 407 interventi consecutivi su fossa cranica

posteriore GOSHposteriore GOSH→→ VAE 9%, ipotensione VAE 9%, ipotensione 2%, nessun danno permanente2%, nessun danno permanente

dp tndp tn 6666

Trattamento VAETrattamento VAE

•• Informare chirurgoInformare chirurgo•• Compressione giugulareCompressione giugulare•• Eventuale sospensione protossido NEventuale sospensione protossido N•• O2 al 100%O2 al 100%•• Eventuale aspirazione (successo nel Eventuale aspirazione (successo nel

3030--40%)40%) •• Abbassare testaAbbassare testa•• PEEP inutile PEEP inutile (insufficiente anche a 15cmH20)(insufficiente anche a 15cmH20)

dp tndp tn 6767

Pressione arteriosaPressione arteriosa→→CBFCBF→→ICPICP

La circolazione cerebrale La circolazione cerebrale (automantenimento) (automantenimento) ↓↓ in presenza in presenza patologia cerebrale o vaporipatologia cerebrale o vapori→→ CBF segue CBF segue pressione arteriosa, per cuipressione arteriosa, per cui……

dp tndp tn 6868

Pressione art.,CBF, ICP 2Pressione art.,CBF, ICP 2

•• Evitare preanestesia pesante, farmaci Evitare preanestesia pesante, farmaci vasodilatatorivasodilatatori

•• Evitare sbalzi pressoriEvitare sbalzi pressori•• Evitare ostruzioni ritorno venoso Evitare ostruzioni ritorno venoso

(posizionamento)(posizionamento) •• Ipervent. seIpervent. se↓↓pressionepressione (minima CO2= 30)(minima CO2= 30)

•• Disidratazione (in crisi acuta)Disidratazione (in crisi acuta) •• ↓↓ edema cerebrale (steroidi in neoplasia)edema cerebrale (steroidi in neoplasia)

dp tndp tn 6969

Se ipotensione controllata Se ipotensione controllata (rara)(rara)

•• Es.: chirurgia vascolare, craniofaccialeEs.: chirurgia vascolare, craniofacciale•• MAP non MAP non < 30< 30--40% valori iniziali, in ogni 40% valori iniziali, in ogni

caso se < 6 mesi etacaso se < 6 mesi eta’’→→ 40 mm/Hg40 mm/Hg> 6 mesi> 6 mesi etaeta’’→→ 50 mm/Hg50 mm/Hg

•• Ipotensivi : evitare vasodilatatori Ipotensivi : evitare vasodilatatori (nitroprussiato, nitroglicerina,ecc) (nitroprussiato, nitroglicerina,ecc) megliomeglio propranololo,esmololo, labetalolopropranololo,esmololo, labetalolo

dp tndp tn 7070

Controllo temperaturaControllo temperatura

•• Percentuale superficie corporea testa Percentuale superficie corporea testa ≠≠ adultoadulto•• Modesta Modesta ipoipotermia (34termia (34--36 C) = 36 C) =

cerebroprotezione, cerebroprotezione, ↓↓ 1 C= 1 C= ↓↓ 7% CMRO27% CMRO2, utile , utile in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie temporanee)temporanee)

•• IperIpertermia: anche 1termia: anche 1--2 C = peggiore outcome = 2 C = peggiore outcome = raffreddare attivamente raffreddare attivamente

•• Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)

dp tndp tn 7171

Gestione infusioni operatorieGestione infusioni operatorie

•• Stima perdite ematiche difficileStima perdite ematiche difficile•• Sovraidratazione (se ipoosmolari) = Sovraidratazione (se ipoosmolari) =

edema cerebraleedema cerebrale•• Diuretici =possibili distubi elettroliticiDiuretici =possibili distubi elettrolitici•• BEE BEE ( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)

dp tndp tn 7272

BEE, se sana BEE, se sana ……

BEE = endotelio capillari cerebrali connesso BEE = endotelio capillari cerebrali connesso strettamente, ovvero membrana lipidica strettamente, ovvero membrana lipidica (interfaccia) tra cellule capillari e fluido (interfaccia) tra cellule capillari e fluido extracellulareextracellulare

•• Agisce come barriera a molecole polari Agisce come barriera a molecole polari idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se molecole con trasporto attivo (glucosio, AA)molecole con trasporto attivo (glucosio, AA)

•• Ioni Ioni ““lentilenti”” = emivita equilibrio 2= emivita equilibrio 2--4 ore4 ore•• H2O passa per gradiente osmoticoH2O passa per gradiente osmotico

dp tndp tn 7373

BEE, se interrottaBEE, se interrotta……

•• Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts, Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts, stato epiletticostato epilettico

•• Movimento H2O diventa funzione Movimento H2O diventa funzione pressione idrostaticapressione idrostatica

•• ↑↑ permeabilitapermeabilita’’ Na, albumina, mannitoloNa, albumina, mannitolo……•• Nella maggioranza lesioni cerebrali solo Nella maggioranza lesioni cerebrali solo

piccolapiccola percentuale BEE viene lesapercentuale BEE viene lesa

dp tndp tn 7474

Liquidi i.o., preliminareLiquidi i.o., preliminare

•• Tutti i pz. postchirurgici=Tutti i pz. postchirurgici=↑↑ aldosterone aldosterone e ADH= ritenzione liquidie ADH= ritenzione liquidi

•• Minime evidenze benefici restrizione Minime evidenze benefici restrizione fluidi in nchfluidi in nch

•• Anche se ipovolemia= Anche se ipovolemia= ↓↓ CBFCBF•• Esperienza clinica= Esperienza clinica= ↑↑ PaO2 con buona PaO2 con buona

idratazioneidratazione

dp tndp tn 7575

Colloidi, cristalloidi 1Colloidi, cristalloidi 1

•• OsmolaritaOsmolarita’’ (non pressione colloido osmotica) (non pressione colloido osmotica) determina passaggio H2O in BEE intattadetermina passaggio H2O in BEE intatta

•• Se BEE interrotta: se albumina = < Se BEE interrotta: se albumina = < ↓↓ edema edema cerebrale vs. cristalloidicerebrale vs. cristalloidi

•• NON definito liquido migliore (vantaggi e NON definito liquido migliore (vantaggi e svantaggi, svantaggi, ±± simili) simili) vedi dopovedi dopo

•• NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%) NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%) →→ edema, ischemia cerebraleedema, ischemia cerebrale

dp tndp tn 7676

Colloidi, cristalloidi 2Colloidi, cristalloidi 2

•• Maggior parte dei lavori= gradienti pressione Maggior parte dei lavori= gradienti pressione osmoticaosmotica piupiu’’ importanti che pressione importanti che pressione oncoticaoncotica→→ meglio meglio cristalloidicristalloidi

•• Fisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonicaFisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonica•• Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot.Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot.•• Alternare se fluidi elevatiAlternare se fluidi elevati

dp tndp tn 7777

Diuretici, mannitolo 1Diuretici, mannitolo 1

•• ↑↑ osmolaritaosmolarita’’= = ↓↓ H2O cerebrale 1H2O cerebrale 1--2% !!!2% !!!•• Meno efficace se lesioni BEEMeno efficace se lesioni BEE•• ↓↓ viscositaviscosita’’ e rigiditae rigidita’’ g.r. (migliora g.r. (migliora

microcircolo)microcircolo) •• ↓↓ Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg)Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg) •• Migliore terapia se Migliore terapia se ↑↑ICP con ischemia ICP con ischemia (ad (ad

elevata estrazione O2)elevata estrazione O2)

dp tndp tn 7878

Mannitolo 2Mannitolo 2

•• 0,250,25--1 gr/kg in 201 gr/kg in 20--3030’’= = ↑↑ osmolaritaosmolarita’’ 1010--20 20 mOsm/kgmOsm/kg

•• Risposta trifasicaRisposta trifasica1.1. 11’’--22’’= ipotensione se veloce (vasodilatazione)= ipotensione se veloce (vasodilatazione) 2.2. poi e fino a fine infusione = poi e fino a fine infusione = ↑↑ volume sangue volume sangue

ed indice cardiaco (ed indice cardiaco (↑↑ CPP)CPP) 3.3. Dopo 30Dopo 30’’ termine=volume sanguigno torna termine=volume sanguigno torna

normalenormale

dp tndp tn 7979

Furosemide Furosemide 0,250,25--0,5 mg/kg0,5 mg/kg

•• Minore effetto su ICP (se non dosi elevate Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione 1/mg/kg), produzione ↓↓ CSF anche per 6 ore!CSF anche per 6 ore!

•• Meglio in pz. cardio/nefropatico (non Meglio in pz. cardio/nefropatico (non ↑↑volume volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici)sanguigno, minori disturbi elettrolitici)

•• > durata mannitolo> durata mannitolo•• ↓↓ ICP e volume cerebrale migliori se ICP e volume cerebrale migliori se associataassociata a a

mannitolo (attenzione a mannitolo (attenzione a ↑↑ escrezione H2O, escrezione H2O, elettroliti con combinazione)elettroliti con combinazione)

dp tndp tn 8080

PostoperatorioPostoperatorio

dpdp tntn 8181

RisveglioRisveglio•• Estubazione Estubazione ““dolcedolce””→→lidocainalidocaina 11--,5 mg/kg,5 mg/kg + +

fentanil (se ipts labetalolofentanil (se ipts labetalolo 0,2mg/kg)0,2mg/kg)

•• Nausea/vomito Nausea/vomito →→ desametasonedesametasone 0,30,3--

1mg/kg1mg/kg, o , o metoclopramidemetoclopramide 0,15mg/kg0,15mg/kg, , ±±ondansetronondansetron 0,1 mg/kg0,1 mg/kg (rescue)(rescue),, ok ok droperidolodroperidolo basse dosi (10basse dosi (10--1515γγ/kg) /kg) (vedi anche dopo in complicanze)(vedi anche dopo in complicanze)

•• Curari: prostigminaCurari: prostigmina•• Alterazioni stato mentale=segno Alterazioni stato mentale=segno

precoce precoce ↑↑ICPICP→→ Esame neuro a paziente Esame neuro a paziente svegliosveglio

dp tndp tn 8282

Quando estubareQuando estubare……??

•• Controversia antica anestesista/nchControversia antica anestesista/nch•• Pro e contro tra pz. sveglio e sotto narcosiPro e contro tra pz. sveglio e sotto narcosi•• Pz. sveglio Pz. sveglio ““megliomeglio”” se minima tosse o se minima tosse o

agitazioneagitazione→→analgesia presente, lidocaina analgesia presente, lidocaina e.v., no vapori, no curarie.v., no vapori, no curari

dp tndp tn 8383

PostoperatorioPostoperatorio

•• Complicanze precociComplicanze precoci•• MonitoraggioMonitoraggio•• SIADHSIADH•• Diabete insipidoDiabete insipido

dp tndp tn 8484

Complicanze precociComplicanze precoci

•• IpertensioneIpertensione•• BrividoBrivido•• Nausea, vomitoNausea, vomito•• DoloreDolore

dp tndp tn 8585

IpertensioneIpertensione

•• Risveglio narcosiRisveglio narcosi•• Dolore, irrequietezza ( SevoDolore, irrequietezza ( Sevo……)) •• Tosse Tosse •• ↑↑ICPICP•• Ipts primitivaIpts primitiva•• 70% pazienti70% pazienti

dp tndp tn 8686

Terapia iptsTerapia ipts

•• ββ bloccanti (labetalolo) bloccanti (labetalolo) 0,2/mg/kg, ripetibili0,2/mg/kg, ripetibili

•• Analgesia (attenzione Analgesia (attenzione ↑↑CO2)CO2) •• SedazioneSedazione

dp tndp tn 8787

Nausea e/o vomitoNausea e/o vomito

Sangue in liquor Sangue in liquor moltomolto emetico, eventuali emetico, eventuali code oppioidi) code oppioidi)

→→ desametasonedesametasone 0,30,3--1mg/kg1mg/kg, o , o metoclopramidemetoclopramide 0,15mg/kg0,15mg/kg, , ±± ondansetronondansetron0,1 mg/kg0,1 mg/kg (rescue)(rescue),, ok droperidolook droperidolo basse dosi (10basse dosi (10--1515γγ/kg)/kg)

dp tndp tn 8888

BrividoBrivido

•• Nel 40% dei pz con TNel 40% dei pz con T< 36,5 C< 36,5 C•• Meno frequente dopo TIVAMeno frequente dopo TIVA•• ↑↑ consumo O2 del 40% consumo O2 del 40% (non 400%...)(non 400%...)

•• Meperidina Meperidina 11--2 mg/kg2 mg/kg

dp tndp tn 8989

Dolore Dolore

•• Infiltrazione scalpo intra bupi+adrenalinaInfiltrazione scalpo intra bupi+adrenalina•• Non severo (di solito)Non severo (di solito) •• Morfina per I notte Morfina per I notte 0,050,05--0,1 mg/kg 0,1 mg/kg →→1010γγ/kg/ora (+ /kg/ora (+

midazolam 2midazolam 2--55γγ/kg//kg/’’), oppure morfina 0,05), oppure morfina 0,05--0,1 mg/kg ogni 20,1 mg/kg ogni 2--4 ore4 ore

•• Ketorolac, FANS: effetto su piastrine Ketorolac, FANS: effetto su piastrine →→paracetamolo p.o./rettaleparacetamolo p.o./rettale

dp tndp tn 9090

Monitoraggio postoperatorioMonitoraggio postoperatorio

•• Polso, pressionePolso, pressione•• Respiro, O2Respiro, O2•• Stato coscienzaStato coscienza•• Risposta luce pupille, stato neurologicoRisposta luce pupille, stato neurologico•• Temperatura,urineTemperatura,urine•• ICPICP

dpdp tntn 9191

PolsoPolso, , pressionepressione

•• BradicardiaBradicardia e e iptsipts→→ ↑↑ICPICP•• IpotensioneIpotensione ( ( ±↓±↓ gittatagittata)= )= ↓↓ perfusioneperfusione

cerebralecerebrale•• IpotensioneIpotensione+ + ↑↑ICP= ICP= disastrodisastro•• AritmieAritmie= = patologiapatologia troncotronco e/oe/o intracranicaintracranica

dpdp tntn 9292

RespiroRespiro

•• Ipoventilazione=Ipoventilazione=↑↑CO2=CO2=↑↑ICPICP•• CheyneCheyne--Stokes Stokes (respiro con pause apnea)(respiro con pause apnea)= vie = vie

nervose sopramidollarinervose sopramidollari•• Ipossia= inizialeIpossia= iniziale↑↑ CBF CBF •• Pz. intubato (tr. cranico severo GCS<8, Pz. intubato (tr. cranico severo GCS<8,

chirurgia emorragica)chirurgia emorragica)

dp tndp tn 9393

Stato coscienza, pupilleStato coscienza, pupille

•• Controllo se deterioramentoControllo se deterioramento•• DiametroDiametro±±perdita riflesso luce: attenzione! perdita riflesso luce: attenzione!

nonnon affidabile:affidabile: (miosi= emorragia pontina, oppioidi(miosi= emorragia pontina, oppioidi……; ;

midriasi= compressione midollomidriasi= compressione midollo,atropina, dolore,atropina, dolore……))

•• Avvertire nch.Avvertire nch.•• Convulsioni= benzodiazepineConvulsioni= benzodiazepine→→ fenitoina, fenitoina,

pentobarbitalpentobarbital

dp tndp tn 9494

TemperaturaTemperatura

•• Ideale < 37 CIdeale < 37 Cºº (non < 35,5 C(non < 35,5 Cºº)) •• BrividoBrivido•• Ipotermia=Ipotermia=↑↑ durata farmacidurata farmaci•• Ipertermia=raffreddamento attivoIpertermia=raffreddamento attivo•• Pz. estubabile > 34 CPz. estubabile > 34 Cºº

dp tndp tn 9595

DiuresiDiuresi

•• Chirurgia intracranialeChirurgia intracraniale•• Tr. cranico severoTr. cranico severo•• Controllo elettroliti, osmolaritaControllo elettroliti, osmolarita’’(SIADH, (SIADH,

diabete insipido)diabete insipido)

dp tndp tn 9696

SIADHSIADH

•• Craniotomie, traumiCraniotomie, traumi•• Urine concentrate, ritenzione idrica, Urine concentrate, ritenzione idrica,

iposodiemia (diluizione)iposodiemia (diluizione) •• Pz. asintomatico=restrizione fluidi Pz. asintomatico=restrizione fluidi

→→20ml/kg/die 20ml/kg/die

•• Se pz.irritato,vomito,convulsioni Se pz.irritato,vomito,convulsioni (edema (edema

cerebrale)cerebrale) = ipertoniche saline 3% = ipertoniche saline 3% 55--10ml/kg10ml/kg fino fino a Naa Na>120, osmolarita>120, osmolarita’’>290>290

dp tndp tn 9797

Diabete insipidoDiabete insipido

•• + raro di SIADH, qui + raro di SIADH, qui mancamanca ADHADH•• Chir. perisfenoidale,ipotalamoChir. perisfenoidale,ipotalamo•• Poliuria, ipovolemiaPoliuria, ipovolemia•• Controllo orario urine, controllo elettroliti e Controllo orario urine, controllo elettroliti e

osmolaritaosmolarita’’•• Vasopressina Vasopressina 11--5mU/kg/h 5mU/kg/h →→ desmopressinadesmopressina

dp tndp tn 9898

ICP, problema definizioneICP, problema definizione

•• Valori Valori ““normalinormali””: eta: eta’’, postura, condizioni , postura, condizioni cliniche, orariocliniche, orario

•• In supino (adulto)= 7In supino (adulto)= 7--15 mm/Hg15 mm/Hg•• In piedi (adulto)= In piedi (adulto)= --10/10/--15 mm/Hg15 mm/Hg•• Lattanti e bambini= 5Lattanti e bambini= 5--10 mm/Hg10 mm/Hg•• ↑↑ICP? Dipende! In idrocefalo>15 elevata, ICP? Dipende! In idrocefalo>15 elevata,

in trauma>20, in trauma>20, per almeno 30per almeno 30’’

dp tndp tn 9999

ICP e O2ICP e O2

•• Catetere ventricolare/drenaggio Catetere ventricolare/drenaggio

•• Catetere/sonda PaO2 cerebrale Catetere/sonda PaO2 cerebrale (zona (zona perilesionale, quella da salvare!)perilesionale, quella da salvare!)

dp tndp tn 100100

ICPICP↔↔O2O2

•• CPP= 50mm/Hg con MAP=75CPP= 50mm/Hg con MAP=75--85mm/Hg (lattanti 85mm/Hg (lattanti 70), se 70), se ↓↓↓↓↓↓ pressione pressione →→ noradenalinanoradenalina

•• PaO2 PaO2 >100mm/Hg, PaCO2 30>100mm/Hg, PaCO2 30--35mm/Hg35mm/Hg•• Hb Hb > 11> 11--12 gr.12 gr.•• Sedazione (benzodiaz. Sedazione (benzodiaz. →→ tiopentone)tiopentone) •• Testa sollevata 15Testa sollevata 15--3030ºº•• NormotermiaNormotermia•• (Isovolemia (Isovolemia →→ ipo=30ipo=30--50% fabbisogno!)50% fabbisogno!)

dp tndp tn 101101

Se ICP altaSe ICP alta……

•• Iperventilazione =25Iperventilazione =25--30 mm/Hg30 mm/Hg(utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore)(utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore)

•• MannitoloMannitolo 0,25mg/kg ogni 10,25mg/kg ogni 1--2ore ripetibile se Osm2ore ripetibile se Osm<320<320 ±±furosemidefurosemide 0,5mg/kg0,5mg/kg ; ; tiopentone?tiopentone?11--5mg/kg/h per 15mg/kg/h per 1--4gg, no EBM in trauma 4gg, no EBM in trauma , ipertonica?, ipertonica?

•• Aspirazione liquor, nchAspirazione liquor, nch•• Protocolli Protocolli

dp tndp tn 102102

Mannitolo Mannitolo

•• 0,250,25--1 gr/kg in 201 gr/kg in 20--3030’’= = ↑↑ osmolaritaosmolarita’’ 1010--20 20 mOsm/kgmOsm/kg

•• Risposta trifasicaRisposta trifasica1.1.11’’--22’’= ipotensione se veloce (vasodilatazione)= ipotensione se veloce (vasodilatazione) 2.2.poi e fino a fine infusione = poi e fino a fine infusione = ↑↑ volume sangue ed volume sangue ed

indice cardiaco (indice cardiaco (↑↑ CPP)CPP) 3.3.Dopo 30Dopo 30’’ termine=volume sanguigno torna termine=volume sanguigno torna

normalenormale

dp tndp tn 103103

FurosemideFurosemide

•• Minore effetto su ICP (se non dosi elevate Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione 1/mg/kg), produzione ↓↓ CSF anche per 6 ore!CSF anche per 6 ore!

•• Meglio in pz. cardio/nefropatico (non Meglio in pz. cardio/nefropatico (non ↑↑volume volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici)sanguigno, minori disturbi elettrolitici)

•• > durata mannitolo> durata mannitolo•• ↓↓ ICP e volume cerebrale migliori se ICP e volume cerebrale migliori se associataassociata a a

mannitolo (attenzione a mannitolo (attenzione a ↑↑ escrezione H2O, escrezione H2O, elettroliti con combinazione)elettroliti con combinazione)

dp tndp tn 104104

Ipertonica salina 3%Ipertonica salina 3%

•• 11--2 ml/kg, poi 0,12 ml/kg, poi 0,1--1 ml/kg/h1 ml/kg/h•• Minimo dosaggio per ICP<20Minimo dosaggio per ICP<20

dp tndp tn 105105

Esempi di anestesia/nchEsempi di anestesia/nch

••Trauma cranico, frattureTrauma cranico, fratture•• IdrocefaloIdrocefalo•• Spina bifidaSpina bifida

dp tndp tn 106106

Trauma cranicoTrauma cranico (+ note T.I.)(+ note T.I.)

dp tndp tn 107107

Bambino simile adultoBambino simile adulto

•• Cranio adulto rigido, in bambino Cranio adulto rigido, in bambino ““plasticoplastico””(chiusura fontanella anteriore a 1 anno e suture dopo i 10 anni)(chiusura fontanella anteriore a 1 anno e suture dopo i 10 anni)

•• Bambino: se trauma cranico grave Bambino: se trauma cranico grave →→ØØ cranio non cranio non ↑↑ velocemente in volume = velocemente in volume = ↑↑ ICP = adultoICP = adulto

dp tndp tn 108108

Trauma cranico pediatricoTrauma cranico pediatrico““gravegrave””

•• GCS<8GCS<8--9, pz. intubato sempre9, pz. intubato sempre•• Intubazione e ventilazioneIntubazione e ventilazione→→ ICP ICP ““cruentacruenta””•• CPP e O2CPP e O2→→ outcomeoutcome•• EndEnd--tidal CO2 essenziale tidal CO2 essenziale •• Lesioni Lesioni ““massamassa””, shunt chiuso= , shunt chiuso=

emergenzeemergenze 44--6 ore 6 ore •• PICUPICU

dp tndp tn 109109

Tr. cranico pediatrico Tr. cranico pediatrico ≠≠ adulto1adulto1

•• Pochi ematomiPochi ematomi→→>% >% ““edema malignoedema maligno””•• Ematoma extradurale raro Ematoma extradurale raro (strette aderenze dura(strette aderenze dura--

teca)teca)

•• Ematoma sottodurale + frequenteEmatoma sottodurale + frequente•• Adulto Adulto ↑↑ICP 10cm/H2O = volume 25 mlICP 10cm/H2O = volume 25 ml•• Lattante = 10 mlLattante = 10 ml

dp tndp tn 110110

Tr. cranico pediatrico Tr. cranico pediatrico ≠≠ adulto 2adulto 2

•• ≠≠ emodinamica dopo emorragiaemodinamica dopo emorragia•• ↑↑ % crisi convulsive% crisi convulsive•• Differente sensibilitaDifferente sensibilita’’ farmacifarmaci•• Alterata neuroplasticitaAlterata neuroplasticita’’•• Beneficio craniectomia decompressiva, Beneficio craniectomia decompressiva,

ipotermiaipotermia

dp tndp tn 111111

Ematomi, edema malignoEmatomi, edema maligno

•• Ematomi chirurgici (nel 10%, epiEmatomi chirurgici (nel 10%, epi-- o o subdurali) subdurali) ( + frequente concussione, contusione)( + frequente concussione, contusione)

•• Frequente danno assonale +edema Frequente danno assonale +edema cerebralecerebrale

•• ““EdemaEdema””==↑↑↑↑↑↑ metabolico, CBF,CBV metabolico, CBF,CBV (piuttosto (piuttosto che edema iniziale, anche con traumi minori)che edema iniziale, anche con traumi minori)

•• NB la terapia:NB la terapia:↓↓ metabolismo e controllo metabolismo e controllo pressione arteriosa pressione arteriosa →→non evidenzenon evidenze……

dp tndp tn 112112

Emodinamica, pressione art. Emodinamica, pressione art.

•• Dolore,agitazione,Dolore,agitazione, →→edema in zone con edema in zone con CBF CBF ““passivopassivo”” da pressione = controllo da pressione = controllo ipts con analgesici, sedativiipts con analgesici, sedativi

•• Ipts daIpts da↑↑ICP = controllo ICPICP = controllo ICP•• ↑↑ catecolamine = propranololo, catecolamine = propranololo,

labetalolo labetalolo (vedi dopo)(vedi dopo)

dp tndp tn 113113

ββ--bloccantibloccanti

•• PropranololoPropranololo: : ββ1 e 1 e ββ2,2,6060γγ/kg se /kg se ““primaprima””, , broncospasmobroncospasmo→β→βblocc.+ selettiviblocc.+ selettivi

•• LabetaloloLabetalolo: : αα e e ββ, 0,2, 0,2--0,4mg/kg 50,4mg/kg 5’’--1010’’→→½½ dose dopo 5dose dopo 5’’--1010’’, azione lunga, , azione lunga, (no(no↑↑ICP)ICP)

•• Esmololo: ipotensione controllata, Esmololo: ipotensione controllata, infusione continua,breve duratainfusione continua,breve durata

dp tndp tn 114114

Emodinamica, pressione art.Emodinamica, pressione art.

•• Emorragia acuta Emorragia acuta scalpo molto irroratoscalpo molto irrorato

•• Shock neurogeno Shock neurogeno esaurimento catecolamineesaurimento catecolamine

•• Ematoma craniale 30Ematoma craniale 30--50% volemia! 50% volemia! (in lattante)(in lattante)

•• Adulto spesso lesione IIAdulto spesso lesione II•• Compensare con liquidi, sangue,amineCompensare con liquidi, sangue,amine……

dp tndp tn 115115

Anestesia, tr.cranicoAnestesia, tr.cranico

•• GCS; pz. non responsivo =intubazione, GCS; pz. non responsivo =intubazione, iperventilazione iperventilazione ((↑↑ICP presunta!) ICP presunta!)

•• Induzione veloceInduzione veloce•• Lidocaina + oppioideLidocaina + oppioide•• Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, ICP?Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, ICP?•• Sangue a disposizione, politraumatismiSangue a disposizione, politraumatismi

dp tndp tn 116116

Postoperatorio, trauma cranicoPostoperatorio, trauma cranico

•• T.I.T.I.•• Monitoraggio, radiologiaMonitoraggio, radiologia•• PIC, saturazione cerebrale O2PIC, saturazione cerebrale O2•• Ipotensione x3, ipotensione+ipossiemia x4 Ipotensione x3, ipotensione+ipossiemia x4

mortalitamortalita’’ trauma cranicotrauma cranico

dp tndp tn 117117

Differenze p.o. bambini/adulti 1Differenze p.o. bambini/adulti 1

•• ScarsitaScarsita’’ dati CPP e ICP ottimali dati CPP e ICP ottimali (sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri paramet(sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri parametriri……))

•• CPP > 40mm/Hg in lattanti? CPP > 40mm/Hg in lattanti? •• CPP > 60mm/Hg in + grandi?CPP > 60mm/Hg in + grandi?•• % elevata centri che non usano ICP come % elevata centri che non usano ICP come

guida terapiaguida terapia……•• Carenza outcomes funzionali lungo Carenza outcomes funzionali lungo

terminetermine

dp tndp tn 118118

Differenze p.o. bambini/adulti 2Differenze p.o. bambini/adulti 2

•• Ipotermia, craniotomia in lattanti miglioreIpotermia, craniotomia in lattanti migliore•• Biomarcatori? s100b siero?Biomarcatori? s100b siero?•• Convulsioni precoci(entro 7gg)+ frequenti,Convulsioni precoci(entro 7gg)+ frequenti,→→ profilassi in acuto: fenitoinaprofilassi in acuto: fenitoina

•• Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello qualitativamente qualitativamente ≠≠

•• NeuroplasticitaNeuroplasticita’’ ? Non sempre? Non sempre……

dp tndp tn 119119

Protocollo trauma cranico Protocollo trauma cranico Ped Int Care 2003Ped Int Care 2003

•• PreospedalieroPreospedaliero

••T.I.T.I.

dp tndp tn 120120

Protocollo Protocollo preospedaliero

•• BLS BLS •• se GCS<8 se GCS<8 →→ IOTIOT•• Evitare ipossia<60Evitare ipossia<60--65; sat.O2>94%65; sat.O2>94%•• Evitare iperventilazione se non segni Evitare iperventilazione se non segni

erniazione erniazione (vedi dopo)(vedi dopo)

•• Evitare ipotensioneEvitare ipotensione

dp tndp tn 121121

Segni erniazioneSegni erniazione

•• Erniazione Erniazione uncusuncus=pupilla omolaterale =pupilla omolaterale fissa/dilatata, postura in flessione fissa/dilatata, postura in flessione (decorticato)(decorticato)

•• Erniazione Erniazione centrale=pupille fisse/dilatate, =pupille fisse/dilatate, postura in estensione (decerebrato)postura in estensione (decerebrato)

dp tndp tn 122122

Protocollo T.I.Protocollo T.I.(!?)(!?), ICP, I livello, ICP, I livello

•• I)I) ““StabilizzazioneStabilizzazione””sistemicasistemica””→→ II)II) ICPICPse ICP > valoriICP > valori eta’’→→

III)III)↑↑sedazione, testa 30sedazione, testa 30°°→→ IV)IV) drenaggio drenaggio ((±± diuretici)diuretici)→→ V)V) curarocuraro→→VI)VI) modestamodestaiperventilazione iperventilazione CO2=30CO2=30--3535→→VII)VII)secondo livellosecondo livello

•• (?NormoCO2+ ipertonica 3% 1(?NormoCO2+ ipertonica 3% 1--2ml/kg in 302ml/kg in 30’’ →→ 0,10,1--1ml/kg/h se Osm<360, 1ml/kg/h se Osm<360, Na= Na= 145145--155155 ; SA); SA)

dp tndp tn 123123

dp tndp tn 124124

dp tndp tn 125125

II livelloII livello

•• Iperemia? No ischemia?Iperemia? No ischemia?→→ Iperventilazione Iperventilazione CO2CO2((<30mm/Hg)<30mm/Hg),, monitoraggio CBF, saturazione monitoraggio CBF, saturazione O2 cerebraleO2 cerebrale

•• Swelling alla TAC?Swelling alla TAC?→→Craniectomia Craniectomia decompressivadecompressiva

•• EEG anomalo? EEG anomalo? →→Barbiturici alte dosiBarbiturici alte dosi•• Segni ischemia? Segni ischemia? →→ Ipotermia Ipotermia 3232--34 C34 C°°

dp tndp tn 126126

Fratture cranialiFratture craniali

•• Comuni, spesso Comuni, spesso lineari lineari (spesso no nch),(spesso no nch), se sopra se sopra vaso grossovaso grosso→→possibile emorragiapossibile emorragiaFratture Fratture depressedepresse(+forza):(+forza): 1/3 non 1/3 non complicate, 1/3 con lacerazioni durali, 1/3 complicate, 1/3 con lacerazioni durali, 1/3 lesioni corticali, chirurgialesioni corticali, chirurgia

•• Estensione lesione corticale Estensione lesione corticale >determinante morbilita>determinante morbilita’’ e morbiditae morbidita’’

dp tndp tn 127127

CPP, raccomandazioniCPP, raccomandazioni

•• Non valori CPP Non valori CPP ““normalenormale”” definitidefiniti

•• Difficile dare raccomandazioni per gestione Difficile dare raccomandazioni per gestione valori ottimali/obbiettivi in T.I.valori ottimali/obbiettivi in T.I.

dpdp tntn 128128

IdrocefaloIdrocefalo

dp tndp tn 129129

Idrocefalo neonatale, Idrocefalo neonatale, ↑↑CSFCSF

•• PrematuritaPrematurita’’, emorragie, m, emorragie, mielodisplasieielodisplasie→→fibrina, ostruzione acquedotto Silviofibrina, ostruzione acquedotto Silvio→→idrocefalo idrocefalo nonnon comunicantecomunicante

•• Infezioni (es. meningite) e Infezioni (es. meningite) e ↓↓riassorbimento riassorbimento liquor liquor (+frequente)(+frequente) →→idrocefalo comunicanteidrocefalo comunicante

dp tndp tn 130130

↑↑ ICP e dura madreICP e dura madre

•• Dura madre= membrana non elastica= Dura madre= membrana non elastica= non possibile compenso in processi non possibile compenso in processi rapidi rapidi occupanti spaziooccupanti spazio

•• Derivazioni VP malfunzionanti, emorragie, Derivazioni VP malfunzionanti, emorragie, edema post traumatico= edema post traumatico= ↑↑ICP anche se ICP anche se fontanelle e suture apertefontanelle e suture aperte

dpdp tntn 131131

Clinica idrocefaloClinica idrocefalo

1. ICP stabile se sviluppo 1. ICP stabile se sviluppo lentolento = = craniomegalia craniomegalia (spesso danni irreversibili !)(spesso danni irreversibili !)

2. 2. ↑↑ICP se ICP se rapidorapido = = ↑↑ diametro diametro craniocranio,fontanelle tese, irritabilita,fontanelle tese, irritabilita’’, , vomito, oftalmoplegia, occhi a vomito, oftalmoplegia, occhi a ““sole sole nascentenascente””

•• Di solito shunt VP Di solito shunt VP (in atrio: endocardite, embolie (in atrio: endocardite, embolie polmonari)polmonari)

dp tndp tn 132132

Anestesia idrocefalo neonatale1Anestesia idrocefalo neonatale1

•• Sat. O2 < 93Sat. O2 < 93--95% 95% (PaO2< 70mm/Hg)(PaO2< 70mm/Hg) •• Aritmie (bradicardia) Aritmie (bradicardia) meglio interrompere chirurgia che vagoliticimeglio interrompere chirurgia che vagolitici

•• Vomito, stomaco pienoVomito, stomaco pieno•• Pz.< 50 settimane = saturazione Pz.< 50 settimane = saturazione

(apnee)(apnee)

dpdp tntn 133133

Anestesia idrocefalo neonatale2Anestesia idrocefalo neonatale2

•• Ipotermia per esposizioneIpotermia per esposizione•• Eccessivo drenaggio liquor=instabilitaEccessivo drenaggio liquor=instabilita’’

c.v.c.v.•• Futuro: endoscopia?Futuro: endoscopia?

dp tndp tn 134134

Idrocefalo post shuntIdrocefalo post shunt

•• Frequente, spesso malfunzionamento Frequente, spesso malfunzionamento valvola scalpo o distale valvola scalpo o distale

•• Segni Segni precociprecoci = cefalea, irritabilita= cefalea, irritabilita’’•• Segni Segni tardivitardivi = letargia, convulsioni, = letargia, convulsioni,

vomito, oftalmoplegia vomito, oftalmoplegia •• Possibile ago in reservoir scalpo= ICP e Possibile ago in reservoir scalpo= ICP e

drenaggio emergentedrenaggio emergente

dp tndp tn 135135

Spina bifidaSpina bifida

dp tndp tn 136136

Mielodisplasia (Mielodisplasia (““spina bifidaspina bifida””) )

Entro 28gg gravidanza chiusura tubo neuraleEntro 28gg gravidanza chiusura tubo neurale•• Mielomeningocele (Mielomeningocele (toracico/lombosacrale)toracico/lombosacrale)

oo encefaloceleencefalocele (+ a monte)(+ a monte) = = no fusione canale no fusione canale neurale, tessuto nervoso esposto aria, neurologia pessima neurale, tessuto nervoso esposto aria, neurologia pessima distaledistale

Dopo chiusura:Dopo chiusura:•• MeningoceleMeningocele= = erniazione di dura post., no tessuto erniazione di dura post., no tessuto

nervoso, neurologia ok, ma il midollo enervoso, neurologia ok, ma il midollo e’’ stirato da radici sacrali stirato da radici sacrali (patologia ortopedica/urologica se non corretta)(patologia ortopedica/urologica se non corretta)

dp tndp tn 137137

Mielodisplasia (associazioni)Mielodisplasia (associazioni)

•• Non associate ad altre malformazioni o Non associate ad altre malformazioni o patologie congenite cardiachepatologie congenite cardiache

•• ↑↑ % a) malformazioni di ArnoldChiari% a) malformazioni di ArnoldChiari(difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazio(difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazione sotto foramen= paralisi corde vocali, distress ne sotto foramen= paralisi corde vocali, distress respiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotonrespiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotono, deficit nervi cranici,NB anche in bambini e o, deficit nervi cranici,NB anche in bambini e

adolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deadolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deglutizione,disfagia paradossa, glutizione,disfagia paradossa, ““bronchitibronchiti””))

b) idrocefalob) idrocefalo

dp tndp tn 138138

Anestesia, Mielodisplasia1Anestesia, Mielodisplasia1

•• Entro 1Entro 1--2gg nascita (infezione,sepsi), 2gg nascita (infezione,sepsi), pz. pronopz. prono

•• Intubazione con protezioni (cuscini) o Intubazione con protezioni (cuscini) o su fianco se mielodisplasia massiva su fianco se mielodisplasia massiva

•• Temperatura: sala operatoria a 27 CTemperatura: sala operatoria a 27 Cºº, , riscaldamento attivo)riscaldamento attivo)

dp tndp tn 139139

Anestesia, Mielodisplasia2Anestesia, Mielodisplasia2

•• Spesso associata a emangiomi Spesso associata a emangiomi perilesionaliperilesionali

•• Perdite sangue (media 30 ml=10%)Perdite sangue (media 30 ml=10%) •• Pochi oppioidi (an.locale+paracetam.) Pochi oppioidi (an.locale+paracetam.) •• Allergia latticeAllergia lattice (patogenesi ?, non ripetuti (patogenesi ?, non ripetuti ““cateterismicateterismi””

come si ritenevacome si riteneva……, atopia? allergia alimentare? razza non bianca?), atopia? allergia alimentare? razza non bianca?)

dp tndp tn 140140

Fonti bibliografiche 1Fonti bibliografiche 1

•• Brown et al, Anesthesia for Children, Brown et al, Anesthesia for Children, Blackwell Scientific Publications ed.Blackwell Scientific Publications ed.

•• CoteCote’’ et al, A Practice of Anesthesia for et al, A Practice of Anesthesia for Infant and Children, Sauders ed.Infant and Children, Sauders ed.

•• Gregory, Pediatric Anesthesia, Churchill Gregory, Pediatric Anesthesia, Churchill Livingstone edLivingstone ed..

•• Motoyama et al, SmithMotoyama et al, Smith’’s Anesthesia for s Anesthesia for Infants and Children, Mosby ed.Infants and Children, Mosby ed.

dpdp tntn 141141

Fonti bibliografiche 2Fonti bibliografiche 2

•• Sumner et al, Textbook of Paediatric Sumner et al, Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice, Baillere Tindall ed.Anaesthetic Practice, Baillere Tindall ed.

•• Fuhram et al, Pediatric Critical Care, Fuhram et al, Pediatric Critical Care, Mosby ed.Mosby ed.

•• Goh et al, The management of head injury Goh et al, The management of head injury and intracranial pressure, Current and intracranial pressure, Current Anaesthesia & Critical Care 2002, 13Anaesthesia & Critical Care 2002, 13

dpdp tntn 142142

FontiFonti bibliografichebibliografiche 33

•• Giza et al, Giza et al, PediatricPediatric traumatic brain injury: traumatic brain injury: not just little adults, Current Opinion in not just little adults, Current Opinion in Critical Care 2007, 13Critical Care 2007, 13

•• Wilson, Paediatric Guidelines for the Wilson, Paediatric Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Management of Severe Traumatic Brain Injury, FRCA UKInjury, FRCA UK