manejo de las bradicardias en urgencias

BRADIARRITMIASAndres Felipe Naranjo Ramírez

Residente Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia

2011

BRADIARRITMIASAndres Felipe Naranjo Ramírez

Residente Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia

2011

Anatomía cardiacaTintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (7th). Judith E. Tintinalli,

Gabor D. Kelen, Stephan Stapczynski. Mc Graw Hill. 2010

K+

entra Na+

entra Ca2+

Sale rápido K+

Potencial de acción

Representación del EKG

Ritmo sinusal• Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por

minuto

• Onda P positiva en DII

• P antes de cada QRS y QRS después de cada P

• RR regular

• Intervalo PR constante con duración menor a 200ms

Ritmos en bradicardia• Bradicardia sinusal

• Enfermedad del nodo sinusal

• Nodo sinusal enfermo

• Síndrome bradicardia - taquicardia

• Bloqueo AV

• Bloqueo AV de 1 grado

• Bloqueo AV de II grado

• Mobitz Tipo I

• Mobitz Tipo II

• Bloqueo AV de 3 grado (completo)

• Ritmo idioventricular

EtiologíaINTRINSECAS EXTRINSECAS

Degeneración IdiopáticaInfarto o isquemiaEnfermedades infiltrativas Sarcoidosis Amiloidosis HemocromatosisEnfermedades del colágeno LES Artritis reumatoidea EsclerodermiaTrauma vascularEnfermedades infecciosas Chagas Endocarditis

Síndromes mediados autonómicamente Sincope neurocardiogénico Hipersensibilidad del seno carotídeo SituacionalesMedicamentos B bloqueadores Calcio antagonistas Clonidina Digoxina Agentes antiarrítmicosHipotiroidismoHipotermiaTrastornos neurológicosTrastornos Hidroelectrolíticos Hipocalemia Hipercalemia

Adaptado de: The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Manifestaciones clínicas

• Generalmente asintomáticos

• Síncope, presíncope

• Debilidad y fatiga

• Falla cardiaca

• Angina

• Síntomas relacionados con taquiarritmias

Bradicardia sinusal• Cumple criterios de ritmo sinusal

• Se puede presentar en un corazón estructuralmente normal

• Múltiples otras causas

• Diagnóstico electrocardiográfico

The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Bradicardia sinusal

The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Bradicardia sinusal

The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Disfunción del nodo sinusal• Incidencia de 1 en 600

• Causas similares a oras bradicardias

• Varios ritmos identificables

• Síndrome Bradi-taqui

• Causa frecuente de colocación de marcapasos

Parada sinusal

Bloqueo sinoatrial

Síndrome Bradi-Taqui

The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Trastornos de la conducción AV

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9

• Se define como bloqueo AV al retraso o ausencia de la conducción del impulso de las aurículas a los ventrículos

• Causas múltiples

• Bloqueo de la conducción AV de tipo familiar

• Prevalencia se incrementa con la edad

• Se puede presentar en personas sanas

Bloqueo AV de I gradoRetraso en la conducción AV de forma constante

Bloqueo AV de II gradoRetraso inconstante en la conducción del impulso

Existen 2 tipos de BloqueoMobitz IMobitz II

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9

AV II grado Mobitz I

AV II grado Mobitz II

Bloqueo AV de III gradoFalla completa en la conducción AV

Ritmo idioventricular y ritmo de la unión

Nuevo sitio de comando del impulso

Ritmo idioventricular

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9

Ritmo de la unión

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9

Manejo

Atropina

• Medicamento de primera línea (Clase IIa)

• Mecanismo de acción

• Dosis recomendada

• Uso con precaución en algunos casos

• Bloqueos avanzados

Objetivo: Determinar la eficacia de la atropina en pacientes con bradicardia y bloqueo AV con compromiso hemodinámico en ambientes prehospitalarios y de la sala de emergencias

I31 pacientes con respuesta a atropina: 26 (19.8%) parcial, 36 (27.5%) completa, 65 (49.6%)ninguna y 4 (2.3%) adversa

Aproximadamente la mitad de los pacientes que recibían atropina en el contexto prehospitalario tenían respuesta parcial o completa y había mejor respuesta en ER a la atropina en los pacientes

con bradicardia vs Bloqueos AV

Otras opciones terapéuticas

• Dopamina, epinefrina e isoproterenol (Clase IIb)

• Glucagón en sobredosis de betabloqueadores

• Utilidad en algunos casos cuando atropina no se encuentra indicada

Marcapasos transcutáneo• Medida temporal

• Util en pacientes inestables que no responden a atropina (clase IIa)

• Inmediatamente en pacientes con bloqueo avanzado cuando no hay vías venosas disponibles (Clase IIb)

• Requiere sedación

Frecuencia

Frecuencia

Frecuencia

Objetivo: Evaluar la factibilidad de un estudio aleatorizado prehospitalario comparando marcapasos transcutáneo vs. dopamina en bradicardia inestable

Marcapasos transcutáneo fue hallado como relativamente seguro y todos los pacientes fueron seguidos en el desenlace primario.

PrePACE

Indicaciones de marcapasos permanente

DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL

Bradicardia sintomática

Incompetencia cronotrópica sintomática

Bradicardia sintomática secundaria a medicamentos requeridos

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Bloqueo AV de III grado o II grado avanzado en cualquier nivel

Periodos documentados de asistolia >3seg

Bloqueos avanzados postQX que no se espera se resuelvan

Bloqueos avanzados y distrofia neuromuscular

Bloqueo AV avanzado e hipertrofia ventricular izquierda

Bloqueos fasiculares con bloqueo AV

GRACIAS