incontinenza urinaria

INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIA

Epidemiologia, Diagnosi e Epidemiologia, Diagnosi e trattamentotrattamento

Prof. Enrico Finazzi AgròProf. Enrico Finazzi AgròCattedra di UrologiaCattedra di Urologia

Università di Roma “Tor Vergata”Università di Roma “Tor Vergata”IRCCS Ospedale S. LuciaIRCCS Ospedale S. Lucia

INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIADEFINIZIONE ICI 2001DEFINIZIONE ICI 2001

““A condition where involuntary loss of A condition where involuntary loss of urineurine

is a social or hygienic problem is a social or hygienic problem

and is objectively demonstrable” and is objectively demonstrable”

INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIADEFINIZIONE ICS 2002 DEFINIZIONE ICS 2002

““Any involuntary loss of urine”Any involuntary loss of urine”

Epidemiologia Epidemiologia dell’incontinenza urinaria nella dell’incontinenza urinaria nella donna: 20-30%donna: 20-30%

Epidemiologia Epidemiologia dell’incontinenza urinaria nella dell’incontinenza urinaria nella donna post-menopausa: 30-donna post-menopausa: 30-40%40%

Epidemiologia dell’incontinenza Epidemiologia dell’incontinenza urinaria nella donna anziana urinaria nella donna anziana (>65 anni): 30-50%(>65 anni): 30-50%

Epidemiologia dell’incontinenza Epidemiologia dell’incontinenza urinaria nell’uomo: 5-15%urinaria nell’uomo: 5-15%

I NUMERI DELL’INCONTINENZAI NUMERI DELL’INCONTINENZA

Quanti soggetti incontinenti in Italia?Quanti soggetti incontinenti in Italia?

??????

I NUMERI DELL’INCONTINENZAI NUMERI DELL’INCONTINENZA

In un campione di 9613 uomini In un campione di 9613 uomini con più di 50 anni (media 64,8): con più di 50 anni (media 64,8):

Parazzini F. et al., J Fam Pract 2002; 51Parazzini F. et al., J Fam Pract 2002; 51

8,3%8,3%

In un campione di 13365 donne In un campione di 13365 donne con più di 40 anni (media 60,3): con più di 40 anni (media 60,3):

10,2%10,2%

I NUMERI DELL’INCONTINENZAI NUMERI DELL’INCONTINENZA

Quanti soggetti incontinenti in Italia?Quanti soggetti incontinenti in Italia?

>3.000.000 ???>3.000.000 ???

Quanto costa l’incontinenza Quanto costa l’incontinenza urinaria?urinaria?

• 16 miliardi di $ negli US nel 199416 miliardi di $ negli US nel 1994Fantl J, 1996Fantl J, 1996

• Con previsione di crescita del 250% Con previsione di crescita del 250% nei seguenti 10 anninei seguenti 10 anni

20042004

Costi direttiCosti diretti

• Assorbenti + farmaciAssorbenti + farmaci

• 352 miliardi di lire in Italia nel 2000352 miliardi di lire in Italia nel 2000

Vescica iperattiva: impatto Vescica iperattiva: impatto economico sulla societàeconomico sulla società

17.6 17.5

15.8

13.812.6

11.1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Arthriti

s

Incontinence

Pneumonia/

influenza

Osteoporosis

OAB

Gyn/breast

cancers

An

nu

al U

S $

(B

illi

on

s)

Hu TW et al.In: Incontinence. 2002:965-983

Costi indirettiCosti indiretti

• Mancata produttivitàMancata produttività

• Qualità della vitaQualità della vita

• AbbigliamentoAbbigliamento

• LavanderiaLavanderia

• PresidiPresidi

????????????

Punteggio Punteggio SF-36 SF-36 per i per i pazienti con vescica pazienti con vescica

iperattiva con e senza iperattiva con e senza incontinenza da urgenzaincontinenza da urgenza

40

50

60

70

80

90

Physic

al F

unctio

nRole

Funct

ion

Bodily P

ain

Gener

al H

ealth

Vitalit

ySoci

al F

unctio

nRole

Em

otion

Men

tal H

ealth

VIA con incont. da urg

VIA senza incontinenza

ControlloSF

-36

Sc

ore

Stewart K, et al. J Am Pharm Assoc. 2002;42:469-478.

a

a

b

b

b

b

b

b b

b

b

b b

bb

c

a- P <0.001 vs controlb- P <0.0001 vs controlc- P <0.01 vs control

INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIA

Fisiopatologia ed eziopatogenesiFisiopatologia ed eziopatogenesi

Ciclo Ciclo minzionaleminzionale

Tratto urinario nella donnaTratto urinario nella donna

Apparato Urinario Inferiore femminile

Ureteri

Uretra

Vescica

urinaria

CorpoTrigonoCollo

Sfintere uretrale

striato

Pavimento pelvico

Muscolo liscio

uretrale

Anatomia Anatomia

Meccanismi continenzaMeccanismi continenza

• VescicaVescica• Sfintere striato - Sfintere striato -

UretraUretra

Meccanismi continenzaMeccanismi continenza

• Sistema simpatico (T10-L2)Sistema simpatico (T10-L2)– Distensione vescicaleDistensione vescicale– Chiusura collo vescicaleChiusura collo vescicale

• Sistema somatico (S2-S4)Sistema somatico (S2-S4)– Chiusura m. sfintere striato Chiusura m. sfintere striato

uretraleuretrale

MeccanismiMeccanismicontinenzacontinenza

• Centro pontino (Zona Centro pontino (Zona L)L)– Attivazione n. Onuf Attivazione n. Onuf

(sistema somatico)(sistema somatico)– Inibizione parasimpaticoInibizione parasimpatico

• Centri sopra-pontini Centri sopra-pontini (corticali e sotto-(corticali e sotto-corticali)corticali)– S. Grigia S. Grigia

periacqueduttaleperiacqueduttale– TalamoTalamo– Corteccia frontaleCorteccia frontale– Corteccia motoria e Corteccia motoria e

sensitivasensitiva

Meccanismi minzionaliMeccanismi minzionali

• VescicaVescica• Sfintere striato – Sfintere striato –

UretraUretra

MeccanismiMeccanismiminzionaliminzionali

• Sistema parasimpatico (S2-S4)Sistema parasimpatico (S2-S4)– Contrazione muscolo detrusore Contrazione muscolo detrusore

vescicalevescicale• Centro pontino minzione (Zona Centro pontino minzione (Zona

M)M)– Attivazione parasimpaticoAttivazione parasimpatico

• Centri sopra-pontini (corticali e Centri sopra-pontini (corticali e sotto-corticali)sotto-corticali)– S. Grigia periacqueduttaleS. Grigia periacqueduttale– TalamoTalamo– Corteccia frontaleCorteccia frontale– Corteccia motoria e sensitivaCorteccia motoria e sensitivaInibizione n. Onuf (sistema somatico)Inibizione n. Onuf (sistema somatico)

AFFERENZE VESCICALIAFFERENZE VESCICALI

• NERVO PELVICO: afferenze che NERVO PELVICO: afferenze che trasmettono informazioni relative al trasmettono informazioni relative al volume vescicale ed all’ampiezza volume vescicale ed all’ampiezza delle contrazionidelle contrazioni

- FIBRE A-delta (mieliniche)FIBRE A-delta (mieliniche)

- FIBRE C (amieliniche)FIBRE C (amieliniche)

EZIOLOGIA (generalità)EZIOLOGIA (generalità)

• Anomalie congeniteAnomalie congenite• Traumi o affezioni del sistema nervosoTraumi o affezioni del sistema nervoso• Alterazioni vescicali intrinsecheAlterazioni vescicali intrinseche

- Muscolari- Muscolari

- Connettivali- Connettivali- dell’Innervazione (afferenze, controllo somatosensoriale e - dell’Innervazione (afferenze, controllo somatosensoriale e coordinazione sfinterica)coordinazione sfinterica)

• Alterazioni del tessuto connettivo del basso Alterazioni del tessuto connettivo del basso apparato urinario (supporto dell’uretra)apparato urinario (supporto dell’uretra)

• EtàEtà

Incontinenza urinariaIncontinenza urinariaForme di incontinenzaForme di incontinenza

•Da urgenza ("urge Da urgenza ("urge incontinence")incontinence")

•Da sforzo ("stress incontinence")Da sforzo ("stress incontinence")

•Da rigurgito ("overflow Da rigurgito ("overflow incontinence")incontinence")

Alterazioni meccanismi Alterazioni meccanismi continenzacontinenza

• IncontinenzaIncontinenza– Da causa vescicaleDa causa vescicale

• Iperattività detrusoriale (neurogena)Iperattività detrusoriale (neurogena)

Incontinenza “da urgenza”Incontinenza “da urgenza”

– Da causa uretrale/sfintericaDa causa uretrale/sfinterica• Ipovalidità sfinterica (neurogena)Ipovalidità sfinterica (neurogena)

•Prolasso organi pelviciProlasso organi pelvici

Incontinenza “da sforzo”Incontinenza “da sforzo”

Alterazioni meccanismi Alterazioni meccanismi continenzacontinenza

• IncontinenzaIncontinenza– Da causa vescicaleDa causa vescicale

• Iperattività detrusoriale (neurogena)Iperattività detrusoriale (neurogena)

Incontinenza “da urgenza”Incontinenza “da urgenza”

– Da causa uretrale/sfintericaDa causa uretrale/sfinterica• Ipovalidità sfinterica (neurogena)Ipovalidità sfinterica (neurogena)

•Prolasso organi pelviciProlasso organi pelvici

Incontinenza “da sforzo”Incontinenza “da sforzo”

Iperattività detrusorialeIperattività detrusoriale

•Presenza di contrazioni Presenza di contrazioni detrusoriali involontarie durante detrusoriali involontarie durante il riempimento vescicaleil riempimento vescicale

•Detrusore: m. liscio privo di Detrusore: m. liscio privo di attività involontaria (peristaltica)attività involontaria (peristaltica)

Incontinenza “da Incontinenza “da urgenza”urgenza”

"Urge Incontinence""Urge Incontinence"•Perdita involontaria di urine Perdita involontaria di urine

associata ad un improvviso e forte associata ad un improvviso e forte desiderio di urinare ("Urgenza desiderio di urinare ("Urgenza minzionale")minzionale")

Generalmente secondaria a Generalmente secondaria a Iperattività detrusorialeIperattività detrusoriale

Disfunzione VescicaleDisfunzione VescicaleVESCICA IPERATTIVA VESCICA IPERATTIVA

IPERATTIVITA’ DETRUSORIALEIPERATTIVITA’ DETRUSORIALE

NEUROGENA NEUROGENA NON NEUROGENANON NEUROGENA

Incontinenza Urinaria da UrgenzaIncontinenza Urinaria da Urgenza

Vinfus

ml

0

400

Pdet

cmH2O

0

20

Pves (P1)

cmH2O

0

20

Pabd (P2)

cmH2O

0

20

EMG

uV

0

50

Vura

ml

0

100

Qura

ml/s

0

5

Studio Pressione Flusso#3

45 s 00:00 01:30 03:00 04:30 06:00 07:30 09:00

Pre

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ase

Fuga

Pausa R

egis

trazio

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Massim

a C

apacità

Cis

tom

etric

a

INIZBP

Fu P CC

Iperattività detrusoriale Iperattività detrusoriale

•presente nel 50% degli presente nel 50% degli uomini e nel 30% delle uomini e nel 30% delle donne oltre i 70 annidonne oltre i 70 anni

•causa di incontinenza nel causa di incontinenza nel 61% di anziani 61% di anziani sintomaticisintomatici

Iperattività detrusoriale Iperattività detrusoriale idiopaticaidiopatica

• Alterazioni ultrastrutturaliAlterazioni ultrastrutturali– Incremento del numero delle "gap junctions" con Incremento del numero delle "gap junctions" con

più facile propagazione dell'onda di contrazionepiù facile propagazione dell'onda di contrazione– riduzione della soglia di contrazione detrusorialeriduzione della soglia di contrazione detrusoriale

• ClinicaClinica– Incontinenza da urgenza + altri sintomi della fase Incontinenza da urgenza + altri sintomi della fase

di riempimentodi riempimento• Pollachiuria, urgenza minzionalePollachiuria, urgenza minzionale

• UDUD– Contrazioni detrusoriali involontarie (iperattività Contrazioni detrusoriali involontarie (iperattività

detrusoriale)detrusoriale)

Iperattività detrusoriale Iperattività detrusoriale post-ostruttivapost-ostruttiva

• Si ha nel 50% dei pazienti affetti da IPBSi ha nel 50% dei pazienti affetti da IPB

• Alterazioni ultrastrutturali Alterazioni ultrastrutturali – Ipertrofia muscolare; accumulo di collagene Ipertrofia muscolare; accumulo di collagene

nell'interstizionell'interstizio

(Ipersensibiltà da denervazione ?)(Ipersensibiltà da denervazione ?)

• ClinicaClinica– Sintomi della fase di riempimento e di svuotamentoSintomi della fase di riempimento e di svuotamento

• UDUD– Iperattività detrusorialeIperattività detrusoriale– Flusso urinario ridotto, Pdet di svuotamento elevataFlusso urinario ridotto, Pdet di svuotamento elevata– Residuo P.M.Residuo P.M.

Iperattività detrusoriale Iperattività detrusoriale associataassociataa lesioni neurologichea lesioni neurologiche

Più frequentemente presente in:Più frequentemente presente in: – Lesioni midollare, SM, Ictus cerebri, M. di Parkinson.Lesioni midollare, SM, Ictus cerebri, M. di Parkinson.

• Causa: assenza o diminuzione del controllo inibitore dei Causa: assenza o diminuzione del controllo inibitore dei centri superiori sul riflesso minzionalecentri superiori sul riflesso minzionale

• ClinicaClinica– Incontinenza da urgenza + altri sintomi della Incontinenza da urgenza + altri sintomi della

fase di riempimentofase di riempimento• Pollachiuria, urgenza minzionalePollachiuria, urgenza minzionale

• UDUD– Iperattività detrusoriale +/-dissinergia Iperattività detrusoriale +/-dissinergia

vescico-sfintericavescico-sfinterica

Incontinenza “da Incontinenza “da urgenza”urgenza”

"Urge Incontinence""Urge Incontinence"•Può essere legata a Può essere legata a perdita della perdita della

capacità di serbatoio vescicalecapacità di serbatoio vescicale– Cistite attinicaCistite attinica– Cistite tubercolareCistite tubercolare– Cistite interstizialeCistite interstiziale– Neoplasia vescicaleNeoplasia vescicale

Alterazioni meccanismi Alterazioni meccanismi continenzacontinenza

• IncontinenzaIncontinenza– Da causa vescicaleDa causa vescicale

• Iperattività detrusoriale (neurogena)Iperattività detrusoriale (neurogena)

Incontinenza “da urgenza”Incontinenza “da urgenza”

– Da causa uretrale/sfintericaDa causa uretrale/sfinterica• Ipovalidità sfinterica (neurogena)Ipovalidità sfinterica (neurogena)

•Prolasso organi pelviciProlasso organi pelvici

Incontinenza “da sforzo”Incontinenza “da sforzo”

Fattori necessari al Fattori necessari al mantenimento della chiusura mantenimento della chiusura uretrale a riposouretrale a riposo• Funzionalità dello sfintere striato Funzionalità dello sfintere striato

controllato dalla innervazione controllato dalla innervazione pudendapudenda

• Integrità strutture di sostegnoIntegrità strutture di sostegno

EZIOPATOGENESIEZIOPATOGENESI

Tutti i fattori che determinano una Tutti i fattori che determinano una alterazione di questa dinamica alterazione di questa dinamica

predispongono allapredispongono alla

INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA

DA SFORZODA SFORZO

Ipovalidità sfintericaIpovalidità sfinterica

Prolasso organi pelviciProlasso organi pelvici

FATTORI PREDISPONENTIFATTORI PREDISPONENTI

• GRAVIDANZAGRAVIDANZA• PARTIPARTI• INVECCHIAMENTO (ETA’)INVECCHIAMENTO (ETA’)• OBESITA’ OBESITA’ • FATTORI determinanti incremento della FATTORI determinanti incremento della

pressione addominale (BPCO, stipsi etc)pressione addominale (BPCO, stipsi etc)• MENOPAUSAMENOPAUSA• CHIRURGIA (pelvica, uterina, uretrale, CHIRURGIA (pelvica, uterina, uretrale,

endoscopica)endoscopica)

Incontinenza "da Incontinenza "da sforzo"sforzo"

•Incontinenza associata ad Incontinenza associata ad aumento della pressione aumento della pressione addominale in assenza di addominale in assenza di attività detrusorialeattività detrusoriale

Ipovalidità sfintericaIpovalidità sfinterica

Δ=MUCP=40 cmH20

Δ=MUCP=25 cmH20

50 cmH20

Tosse

35 cmH20(trasmissione 70%)

Tosse

Δ=MUCP=10 cmH20

Δ=MUCP=-5 cmH20

50 cmH20

Tosse

35 cmH20(trasmissione 70%)

Tosse

Prolasso organi pelviciProlasso organi pelvici

Δ=MUCP=40 cmH20 M. Piano perineale

Δ=MUCP=10 cmH20

100 cmH20

Tosse

70 cmH20(trasmissione 70%)

Tosse

Δ=MUCP=40 cmH20

M. Piano perineale

Δ=MUCP=-10 cmH20

100 cmH20

Tosse

50 cmH20(trasmissione 50%:patologica)

Tosse

M. Piano perineale

Incontinenza urinaria Incontinenza urinaria associata a ipocontrattilità associata a ipocontrattilità

detrusorialedetrusoriale

Incontinenza urinaria da Incontinenza urinaria da sovradistensione ("overflow sovradistensione ("overflow incontinence")incontinence")

•Incontinenza "da rigurgito"Incontinenza "da rigurgito"•ClinicaClinica

–Perdite "goccia a goccia" in Perdite "goccia a goccia" in assenza di stimolo assenza di stimolo minzionaleminzionale

–Simula incontinenza “da Simula incontinenza “da urgenza” o “da sforzo” urgenza” o “da sforzo”

•CausaCausa– Ostruzione cervico-uretraleOstruzione cervico-uretrale– Ipocontrattilità detrusorialeIpocontrattilità detrusoriale

• UomoUomo– IPBIPB

• DonnaDonna– Prolasso genitale, stenosi uretrale,Prolasso genitale, stenosi uretrale,

procedure chirurgiche anti-incontinenzaprocedure chirurgiche anti-incontinenza

• Altre causeAltre cause– Neuropatia diabeticaNeuropatia diabetica– Chirurgia pelvica radicaleChirurgia pelvica radicale

Incontinenza urinaria da Incontinenza urinaria da sovradistensione ("overflow sovradistensione ("overflow incontinence")incontinence")

Incontinenza “transitoria”Incontinenza “transitoria”

• DIAPPERSDIAPPERS– DeliriumDelirium– InfectionInfection– Atrophic vaginitisAtrophic vaginitis– PharmaceuticalsPharmaceuticals– PsychologicalPsychological– Excess fluids (in/out)Excess fluids (in/out)– Restricted mobilityRestricted mobility– Stool/ConstipationStool/Constipation

Incontinenze “miste”Incontinenze “miste”

• Urgenza + SforzoUrgenza + Sforzo

• Urgenza + RigurgitoUrgenza + Rigurgito

• (Sforzo + Rigurgito)(Sforzo + Rigurgito)

INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIA

Diagnosi clinica e Diagnosi clinica e strumentalestrumentale

DIAGNOSIDIAGNOSI

• DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA

• DIAGNOSTICA di LABORATORIODIAGNOSTICA di LABORATORIO

• DIAGNOSI STRUMENTALE:DIAGNOSI STRUMENTALE:

-- strumenti di indagine morfologicastrumenti di indagine morfologica-- strumenti di indagine funzionalestrumenti di indagine funzionale-- strumenti di indagine morfo-funzionalestrumenti di indagine morfo-funzionale

I test diagnosticiI test diagnostici

• Test di 1° livello:Test di 1° livello: da eseguire in da eseguire in ciascun paziente, che lamenta sintomi ciascun paziente, che lamenta sintomi delle basse vie urinarie, nella valutazione delle basse vie urinarie, nella valutazione inizialeiniziale

• Test di 2° livello:Test di 2° livello: sono test di provata sono test di provata validità nella valutazione di pazienti validità nella valutazione di pazienti selezionati, solitamente utilizzati dallo selezionati, solitamente utilizzati dallo specialistaspecialista

I test diagnosticiI test diagnostici

Test di 1° livello:Test di 1° livello: •anamnesianamnesi•symptom scoresymptom score•diario minzionalediario minzionale•esame obiettivoesame obiettivo•esplorazione esplorazione

rettale/vaginalerettale/vaginale•pad testpad test•esame delle urineesame delle urine•PSA (uomini)PSA (uomini)

Test di 2° livello:Test di 2° livello:

•flussometriaflussometria

•residuo postminzionaleresiduo postminzionale

•esame urodinamicoesame urodinamico

•ecografiaecografia

•uretrocistografia uretrocistografia

•urografiaurografia

•endoscopia delle basse vie endoscopia delle basse vie urinarieurinarie

DIAGNOSI CLINICA: DIAGNOSI CLINICA: IncontinenzaIncontinenza

• INCONTINENZA URINARIA DA URGENZAINCONTINENZA URINARIA DA URGENZA

• INCONTINENZA URINARIA DA SFORZOINCONTINENZA URINARIA DA SFORZO

• INCONTINENZA URINARIA MISTAINCONTINENZA URINARIA MISTA

E’ UN DATO a volte GIA’ EVIDENTEE’ UN DATO a volte GIA’ EVIDENTE

ALL’ANAMNESIALL’ANAMNESI

DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA

• Anamnesi patologica prossima Anamnesi patologica prossima

(IL PROBLEMA): (IL PROBLEMA):

- i sintomi (tipologia di incontinenza, latenza - i sintomi (tipologia di incontinenza, latenza temporale ed intensità);temporale ed intensità);

- eventi associati all’insorgenza del sintomo;- eventi associati all’insorgenza del sintomo;

- l’impatto sulla qualità della vita (fondamentale- l’impatto sulla qualità della vita (fondamentale per l’approccio terapeutico).per l’approccio terapeutico).

DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA• Anamnesi farmacologica e comorbidità (indagare possibili cofattori Anamnesi farmacologica e comorbidità (indagare possibili cofattori

patologici e/o farmacologici quali possibili causa o concausa di patologici e/o farmacologici quali possibili causa o concausa di incontinenza)incontinenza)

- diabete - diabete (poliuria – cistopatia diabetica con alterazioni della(poliuria – cistopatia diabetica con alterazioni della sensibilità percettiva vescicale e della contrattilità)sensibilità percettiva vescicale e della contrattilità)

- ipertensione arteriosa - ipertensione arteriosa (encefalopatia micro-multi-(encefalopatia micro-multi- infartuale con quadro di vescica iperattiva, impiego di diuretici)infartuale con quadro di vescica iperattiva, impiego di diuretici)

- cardiopatia ischemica / insufficienza cardiaca- cardiopatia ischemica / insufficienza cardiaca (pollachiuria / poliuria notturna – impiego di diuretici)(pollachiuria / poliuria notturna – impiego di diuretici)

- affezioni del sistema nervoso - affezioni del sistema nervoso (comprese le patologie(comprese le patologie psichiatriche per impiego di farmaci ad azione anticolinergica [antidepressivi] o psichiatriche per impiego di farmaci ad azione anticolinergica [antidepressivi] o

ad azione antipsicotica [con effetti “parkinsonizzanti”])ad azione antipsicotica [con effetti “parkinsonizzanti”])

- vasculopatie periferiche - vasculopatie periferiche (alterazione della perfusione degli organi pelvici – (alterazione della perfusione degli organi pelvici – parziale devascolarizzazione)parziale devascolarizzazione)

- - BPCO ed obesita BPCO ed obesita ((sollecitazioni del pavimento pelvico)sollecitazioni del pavimento pelvico)

DIAGNOSI CLINICA: DIAGNOSI CLINICA: l’esame obiettivol’esame obiettivo• Esame obiettivo generale (comprensivo di altezza e Esame obiettivo generale (comprensivo di altezza e

peso e valutazione del tipo costituzionale). Attenzione peso e valutazione del tipo costituzionale). Attenzione a segni obiettivi di patologia neurologica spesso a segni obiettivi di patologia neurologica spesso misconosciuti (spina bifida)misconosciuti (spina bifida)

• Esame obiettivo dei genitali esterni e della cute Esame obiettivo dei genitali esterni e della cute genitalegenitale

• Esplorazione rettale: presenza di varici emorroidarie Esplorazione rettale: presenza di varici emorroidarie tono dello sfintere, caratteristiche della ghiandola tono dello sfintere, caratteristiche della ghiandola prostaticaprostatica

• Esplorazione vaginale: aspetto della mucosa (eutrofia, Esplorazione vaginale: aspetto della mucosa (eutrofia, distrofia), presenza di secrezioni, meato uretraledistrofia), presenza di secrezioni, meato uretrale

• Nei soggetti “a sospetto”: esame obiettivo neurologico Nei soggetti “a sospetto”: esame obiettivo neurologico (valutazione di riflessi alterati, segni di iper / ipo reflessia – (valutazione di riflessi alterati, segni di iper / ipo reflessia –

• NB: nei soggetti, invece, inviati dal Neurologo o con diagnosi Neurologica NB: nei soggetti, invece, inviati dal Neurologo o con diagnosi Neurologica già acquisita già acquisita PRETENDEREPRETENDERE la documentazione clinica) la documentazione clinica)

DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA(strumenti di ausilio nella (strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo e severità caratterizzazione del tipo e severità dell’incontinenza)dell’incontinenza)

• IL DIARIO MINZIONALE IL DIARIO MINZIONALE

• I QUESTIONARI ANAMNESTICII QUESTIONARI ANAMNESTICI

- IPSS- IPSS- ICI QoL- ICI QoL- KHQ (King’s Health Questionnaire)- KHQ (King’s Health Questionnaire)- Altri………….- Altri………….

DIARIO MINZIONALE DIARIO MINZIONALE Paziente: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Data:  19 – 6 - 2004 

Orario minzione

Quantità delle urine

(ml)

Urgenza Incontinenza Note

7.00   

NO 

NO 

12.00   

NO 

NO 

13.00   

SI 

NO 

14.00   

SI 

NO 

15.00   

SI 

NO 

Diagnostica di LaboratorioDiagnostica di Laboratorio

•Esame delle urineEsame delle urine

• - può essere eseguito utilizzando un dipstick- può essere eseguito utilizzando un dipstick• - la valutazione del sedimento è opzionale- la valutazione del sedimento è opzionale• - permette di escludere una infezione urinaria (causa di - permette di escludere una infezione urinaria (causa di

starnguria, urgenza ed anche incontinenza da urgenza, starnguria, urgenza ed anche incontinenza da urgenza, esclude una microematuria persistente che può nascondere esclude una microematuria persistente che può nascondere un problema displastico).un problema displastico).

•Esami di laboratorio (test di sicurezza/screening ma NON Esami di laboratorio (test di sicurezza/screening ma NON ESSENZIALI per la caratterizzazione dell’Incontinenza)ESSENZIALI per la caratterizzazione dell’Incontinenza)

- creatinina plasmatica- creatinina plasmatica- il dosaggio del PSA- il dosaggio del PSA- nella donna opzionale l’assetto ormonale - nella donna opzionale l’assetto ormonale

estroprogestinicoestroprogestinico

PAD TEST o TEST PAD TEST o TEST del PANNOLINOdel PANNOLINO

• TEST STANDARDIZZATO DALL’ICSTEST STANDARDIZZATO DALL’ICS

• Procedura: pesaggio del PAD prima e dopo Procedura: pesaggio del PAD prima e dopo 20 minuti (Hahn & Fall) o 1 ora (dopo 20 minuti (Hahn & Fall) o 1 ora (dopo assunzione di 500 ml di acqua 15 minuti assunzione di 500 ml di acqua 15 minuti prima) di attività fisica (10 colpi di tosse, prima) di attività fisica (10 colpi di tosse, salire 100 scalini, correre 1 minuto, lavarsi salire 100 scalini, correre 1 minuto, lavarsi le mani 1 minuto, saltare 1 minuto).le mani 1 minuto, saltare 1 minuto).

• Quantificazione della perdita urinaria.Quantificazione della perdita urinaria.

LA DIAGNOSI STRUMENTALELA DIAGNOSI STRUMENTALE

• Uroflussometria e valutazione del Uroflussometria e valutazione del residuo post-minzionaleresiduo post-minzionale

• UrodinamicaUrodinamica

UroflussometriaUroflussometria

• Valuta la potenza del getto urinario, il Valuta la potenza del getto urinario, il tempo di svuotamento, il profilo tempo di svuotamento, il profilo minzionaleminzionale

• Si esegue in ambulatorio (può essere Si esegue in ambulatorio (può essere anche eseguita a domicilio) anche eseguita a domicilio) semplicemente urinando in uno semplicemente urinando in uno strumento chiamato flussometrostrumento chiamato flussometro

• E’ seguita dalla valutazione del residuo E’ seguita dalla valutazione del residuo post-minzionalepost-minzionale

Flussometria: NORMALEFlussometria: NORMALE

Il RESIDUO POST-MINZIONALEIl RESIDUO POST-MINZIONALE

• utile nella diagnosi inizialeutile nella diagnosi iniziale

• utile nel monitoraggio successivo del utile nel monitoraggio successivo del paziente come parametro di sicurezzapaziente come parametro di sicurezza

• valutazione mediante ecografia SP valutazione mediante ecografia SP

• se il residuo è significativo, e se il residuo è significativo, e potrebbe modificare l’atteggiamento potrebbe modificare l’atteggiamento terapeutico, è meglio ripetere l’esameterapeutico, è meglio ripetere l’esame

Pazienti con Incontinenza: Pazienti con Incontinenza: utilità della utilità della uroflussometria????uroflussometria????• Volume minzionale = Capacità vescicaleVolume minzionale = Capacità vescicale

• Residuo post-minzionale (severi problemi Residuo post-minzionale (severi problemi ostruttivi = iscuria paradossa)ostruttivi = iscuria paradossa)

• Profilo flussometrico caratteristico Profilo flussometrico caratteristico (vescica rapida = vescica iperattiva)(vescica rapida = vescica iperattiva)

Studio urodinamico: quando e Studio urodinamico: quando e perché ?perché ?

• Sebbene non più raccomandato come test Sebbene non più raccomandato come test routinario nella diagnosi di incontinenza:routinario nella diagnosi di incontinenza:

- SI’ in tutti i soggetti neurologici.SI’ in tutti i soggetti neurologici.- SI’ in tutti i casi dubbi.SI’ in tutti i casi dubbi.- SI’ prima di un atto invasivo (chirurgico: SI’ prima di un atto invasivo (chirurgico:

scelta della TECNICA) anche per la scelta della TECNICA) anche per la possibilità di un confronto postoperatorio possibilità di un confronto postoperatorio (valutazione dell’OUTCOME)(valutazione dell’OUTCOME)

Fasi dello studio Fasi dello studio urodinamicourodinamico• STUDIO URODINAMICO:STUDIO URODINAMICO:

- cistomanometria- cistomanometria

- studio pressione flusso- studio pressione flusso

- EMGrafia del piano perineale (opzionale ed a - EMGrafia del piano perineale (opzionale ed a necessità basata necessità basata

sulla clinica)sulla clinica)

- possibilmente far precedere lo studio urodinamico - possibilmente far precedere lo studio urodinamico da unada una

flussometria libera (opzionale)flussometria libera (opzionale)

Reperti urodinamiciReperti urodinamici

Fase di riempimentoFase di riempimento

• CapacitàCapacità

• ComplianceCompliance

• IperattivitàIperattività

• Fuga urinariaFuga urinaria

• Sensibilità percettivaSensibilità percettiva

Fase di svuotamentoFase di svuotamento

• Pressioni minzionaliPressioni minzionali

• Latenza temporaleLatenza temporale

• Flussi minzionaliFlussi minzionali

• Profilo minzionaleProfilo minzionale

• Impiego del torchioImpiego del torchio

• Residuo post-minzionaleResiduo post-minzionale

• Potenza residua Potenza residua detrusoredetrusore

Iperattività del detrusore: Iperattività del detrusore: INCONTINENZA URINARIA DA INCONTINENZA URINARIA DA URGENZAURGENZA

Vinfus

ml0

200

Pdet

cmH2O

0

50

100

Pves

cmH2O

0

50

100

Pabd

cmH2O

0

50

100

Qura

ml/s

0

20

40

Vura

ml

0

200

400

STUDIO P/F#1

25 s 00:00 00:50 01:40 02:30 03:20 04:10 05:00

ST BP FD ND SDCC

VB MPMF

VE

Test provocativi per Test provocativi per evidenziare una incontinenza evidenziare una incontinenza urinaria da sforzourinaria da sforzo

Vinfus

ml0

300

Pdet

cmH2O

0

50

100

Pves

cmH2O

0

50

100

Pabd

cmH2O

0

50

100

Qura

ml/s

0

5

10

Vura

ml

0

100

200

STUDIO P/F#1

35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00

TosseF

uga

Tosse

TosseF

uga

Tosse

TosseF

ugaF

uga

Tosse

TosseF

uga

Tosse

Tosse

Tosse

ST BP TFu

TT

Fu TTFu Fu

FDND T

TFu SD

URT T T CC

VBMPMF

VE

V.L.P.P. V.L.P.P. (Valsalva Leak Point Pressure)(Valsalva Leak Point Pressure)

LA DIAGNOSI MORFOLOGICALA DIAGNOSI MORFOLOGICA(ALTRE METODICHE DI INDAGINE)(ALTRE METODICHE DI INDAGINE)

• Risonanza MagneticaRisonanza Magnetica

• UrografiaUrografia

• EcografiaEcografia

• UretrocistoscopiaUretrocistoscopia

Incontinenza UrinariaIncontinenza UrinariaANAMNESI ed ESAME OBIETTIVOANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO

(inquadramento iniziale del tipo di incontinenza e valutazione (inquadramento iniziale del tipo di incontinenza e valutazione dei fattori eziologici e dei cofattori predisponenti)dei fattori eziologici e dei cofattori predisponenti)

DIARIO MINZIONALE – Questionari minzionali - PAD TEST DIARIO MINZIONALE – Questionari minzionali - PAD TEST Uroflussometria e RPMUroflussometria e RPM

(maggiore caratterizzazione della funzione vescicale, studio (maggiore caratterizzazione della funzione vescicale, studio qualitativo e quantitativo dell’incontinenza, valutazione qualitativo e quantitativo dell’incontinenza, valutazione

dell’impatto QoL)dell’impatto QoL)

TESTS URODINAMICI – URETROCISTOGRAFIA – TESTS URODINAMICI – URETROCISTOGRAFIA – VIDEOURODINAMICAVIDEOURODINAMICA

(approfondimento etiopatogenetico, studio morfo-funzionale: (approfondimento etiopatogenetico, studio morfo-funzionale: raccomandati nei soggetti neurologici, nella valutazione raccomandati nei soggetti neurologici, nella valutazione

preoperatoria, nei casi che presentano complicazioni)preoperatoria, nei casi che presentano complicazioni)

INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIA

Terapia medica, riabilitativa e Terapia medica, riabilitativa e chirurgicachirurgica

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI

• Secchezza orofaringea (Xerostomia )Secchezza orofaringea (Xerostomia )

• StipsiStipsi

• Alterazioni visive e XeroftalmiaAlterazioni visive e Xeroftalmia

• Alterazioni della frequenza cardiacaAlterazioni della frequenza cardiaca

• Nausea / Disturbi gastrointestinaliNausea / Disturbi gastrointestinali

• Incremento del residuo post-Incremento del residuo post-minzionaleminzionale

NUCLEO DI ONUFNUCLEO DI ONUFmotoneuroni per lo sfintere motoneuroni per lo sfintere striato dell’uretrastriato dell’uretra

NUCLEO DI ONUFNUCLEO DI ONUFmotoneuroni per lo sfintere motoneuroni per lo sfintere striato dell’uretrastriato dell’uretra

Meccanismo di Azione della Meccanismo di Azione della Tossina BotulinicaTossina Botulinica

Arnon SS et al. JAMA. 2001;289:1059-70.

RisultatiRisultati

•17/19 pazienti completamente continenti17/19 pazienti completamente continenti– 10 con riduzione del trattamento anticolinergico sino 10 con riduzione del trattamento anticolinergico sino

ad allora in corso di oltre 50%ad allora in corso di oltre 50%– 7 con cessazione del trattamento anticolinergico7 con cessazione del trattamento anticolinergico

•Incremento significativo di:Incremento significativo di:– Incremento del volume di comparsa del primo Incremento del volume di comparsa del primo

stimolostimolo– Incremento della Capacità Cistometrica MassimaIncremento della Capacità Cistometrica Massima

•A 36 settimane: 11 pazientiA 36 settimane: 11 pazienti– 7 continenti7 continenti– 4 con episodi di incontinenza secondari ad infezione4 con episodi di incontinenza secondari ad infezione

Schurch B et al. J Urol. 2000;164:692-7..

Terapia riabilitativaTerapia riabilitativa

• Pelvic floor muscles exercises (PFME)Pelvic floor muscles exercises (PFME)

• Electric stimulation (ES)Electric stimulation (ES)

• Biofeedback (BFB)Biofeedback (BFB)

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

♀

ACT /Pro ACTACT /Pro ACT