guías via aérea asa 2013

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Guías Vía aérea ASA 2013Eliana Castañeda Marín

Residente de AnestesiologíaUdeA

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Anesthesiology 2013; 118:251–70

Anesthesiology 2003; 98:1269–1277.

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DefinicionesVía aérea difícil

Anestesiólogo entrenadoDificultad ventilación con

máscaraDificultad con intubación

o AMBOS Complicaciones:

✦ Muerte✦ Lesión cerebral✦ Paro cardiorrespiratorio✦ VA quirúrgica✦ Trauma VA✦ Lesión dental

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DefinicionesVentilación con máscara o supraglótico

difícil ★Sello inadecuado★Fuga excesiva★Resistencia excesiva ingreso-egreso aire

NUEVO:Se incluyó definición

supraglótico

Signos clínicos:✤ No ETCO2

✤ Ausencia flujo aire exhalado✤ No mvto tórax✤ Obstrucción VA✤ Mvto aire cámara gástrica✤ Signos hemodinámicos

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DefinicionesInserción de supraglótico difícil

★Múltiples intentos★Presencia o ausencia de patología

traqueal

NUEVA DEFINICIÓN

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DefinicionesLaringoscopia difícil

★No se visualiza cualquier porción de cuerdas vocales

★Múltiples intentos laringoscopia convencional

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DefinicionesIntubación difícil★Múltiples intentos★ Independiente de patología traqueal

Intubación Fallida★Múltiples intentos sin lograr intubación

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Evaluación de la vía aéreaHistoria clínica

Laringoscopia o intubación difícil→Edad, obesidad, SAOS, ronquidoEnf congénitas: Sd Treacher Collins, Pierre Robin, DownEnf adquiridas: Osteoartritis degenerativa, estenosis subglótica, hipertrofia amígdalasMasas mediastinales asociadas con intubación o extubación difícilAntecedente de VA difícil

Evidencia estudios patologías asociadas

Longitud incisivos superiores→ Largos, incisivos sup sobrepasanProtrusión mandibular→Incisivos inferiores por detrás de los superioresDistancia interincisivos→Menor de 3 cmVisibilidad úvula→No visible con lengua protruida, Mallampati >2Forma del paladar→Muy arqueado o muy estrechoEspacio mandibular→Indurado, ocupado por masa, no distensibleDistancia tiromentoniana→<6cmLongitud del cuello→CortoCircunferencia cervical→Cuello gruesoMovimiento cabeza y cuello→no puede tocar pecho con el mentón o no puede extender la cabeza

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Evaluación de la vía aéreaExamen físico Valor predictivo múltiples vs

únicos??

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Evaluación de la vía aéreaEstudios adicionales

No de rutina

Rayos XTACFluoroscopiaEn pacientes con factores de riesgo adicional

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Preparación para manejo VA difícil

Equipo disponibleInformar al pacienteAyudantePreoxigenarAdministración O2 suplementario durante todo el proceso

3 min vs 4 respi/30 seg

Intubación-Extubación-transporte-Recuperación

Valvas de laringoscopio rígidas o diseño alternativo, puede incluir laringoscopio fibroóptico rígido

Videolaringoscopio

TOT diferentes tamaños

Guías para TOT: estiletes semirígidos, estilete luminoso, intercambiadores

Supraglóticos: ML, ML de intubación, diferentes tamaños para ventilación/intubación no invasiva

Fibrobroncoscopio flexible

Equipo para acceso quirúrgico urgente

Detector de CO2 exhalado

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Estrategias intubación VA difícil

Técnicas para intubación difícil Técnicas para ventilación difícil

Intubación despiertoIntubación a ciegas (oral o nasal)Intubación guiada por FBCEstiletes o intercambiadores de tuboSupraglóticos como conducto para intubaciónValvas de laringoscopio, diferentes diseños y tamañoEstilete luminosoVideolaringoscopio

Ventilación JetAcceso quirúrgico de VASupraglóticosCánula oro o nasofaríngeaBroncoscopio de ventilación rígidoVentilación con máscara 2 personas

Tener Estrategia-Plan de manejo

Anestesia regional no obvia plan de manejo

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Estrategias intubación VA difícil

Intubación despierto

FBC: Estudios observacionales★Éxito 88-100%

Intubación despierto a ciegas o a través de supraglóticos★Menor evidencia, éxito en reportes de

casos

Categoría B

Awake tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope: A case series. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:964–7Awake intubation using fast-track laryngeal mask airway as an alternative to fiberoptic bronchoscopy: A case report. AANA J. 2006;74:429–31 Awake tracheal intubation through the intubating laryngeal mask. Can J Anaesth. 1999;46:182–4

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Estrategias intubación VA difícil

Videolaringoscopios

Metaanálisis VA difícil predicha o simulada

★Mejoría vistas laringoscopia★Alta tasa de éxito★Alta frecuencia intubación primer intento★No diferencias: Tiempo intubación, Trauma

VA, trauma dental★1RCT: No diferencias movilidad columna

cervical

Categoría A1

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Estrategias intubación VA difícil

Estiletes de intubación-intercambiadores

★Estudios observacionales★Éxito 78-100%★Complicaciones: Sangrado,

odinofagia. Intercambiadores: Perforación

gástricaCategoría B

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Estrategias intubación VA difícil

Supraglóticos para ventilación

★ ML vs MF VA no difícil★ Reportes de caso: Ventilación rescate en VA

difícil★ NO ventilación-NO intubación: Éxito 94.1%★ En niños VAD puede haber episodios de

desaturaciónCOMPLICACIONES:★Broncoespasmo,

odinofagia★Lesión nerviosa★Edema

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Estrategias intubación VA difícil

ML intubación

RCT sólo VA no difícilEstudios observacionales★Éxito intubación 71.4-100%Guiado por FBC→VA difícil predicha o simulada, éxito primer intento 80%

COMPLICACIONES:★Odinofagia★Edema faríngeo

Categoría B-3

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Estrategias intubación VA difícil

Valvas de laringoscopio alternativas

Estudios observacionales★Mejoría visualización glotis★Facilitan intubación en VA difícil Categoría B-3

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Estrategias intubación VA difícil

Intubación guiada por FBC

Estudios observacionales★Éxito 87-100%

FBC rígido: WuScope, Bullard★Hallazgos contradictorios comparado con

Laringoscopia directa

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Estrategias intubación VA difícil

Estilete luminoso

Estudios observacionales★Éxito 96.8-100%2 RCT: Hallazgos contradictorios comparado con laringoscopia directa

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Estrategias intubación VA difícil

Confirmación de la intubación

Estudios observacionales★ETCO2 confirma intubación

en 88.5-100%

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Algoritmo de manejo

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Algoritmo de manejo

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Estrategia para extubación

★Despierto vs dormido★Factores clínicos con impacto en

ventilación★Plan de manejo si el paciente no

mantiene ventilación adecuada★Uso de intercambiadores

CIRUGÍA, CONDICIÓN DEL PACIENTE, PREFERENCIA

DEL ANESTESIÓLOGO

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Seguimiento★Documentar VA difícil★Información al paciente★Seguimiento posibles complicaciones: Edema, trauma

VA, enfisema SC, sangrado, perforación esofágica o traqueal