efectos secundarios de tratamientos empleados en

XVII Jornadas de Toxicología Clínica y VII de Toxicovigilancia

Dr. Jordi Puiguriguer Unidad Toxicología Clínica. Servicio de Urgencias.

Hospital Universitario Son Espases

EFECTOS SECUNDARIOS DE TRATAMIENTOS EMPLEADOS

EN TOXICOLOGIA CLINICA

EFECTOS

SECUNDARIOS

RIESGO

SEGURIDAD

CLINICA

INTRODUCCION

La atención sanitaria es una actividad compleja, con muchos riesgos, en la que son frecuentes los errores.

“To err is human” building a safer system means designing processes of care to ensures that

patients are safe from accidental injury

Brennan TA, Leape et al (Boston)

Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of

the Harvard Medical Practice Study I.

N Engl J Med 1991 Feb 7;324(6):370-6.

INTRODUCCION

• En nuestro país (estudio ENEAS 2005) se calculó los EAs en un 9.3% , de los cuales el 37.4% tienen relación con la medicación administrada.

• El 50% de los EAs en general son evitables en la práctica clínica, pero en urgencias estas cifras llegan al 70%.

http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf

Wears RL, Leape LL. Human error in emergency medicine. Ann Emerg Med

1999;34:370-2

INTRODUCCION

• APROXIMADAMENTE EL 85% DE LOS PACIENTES INTOXICADOS SON ATENDIDOS UNICAMENTE EN (y por) EL SERVICIO DE URGENCIAS

– MULTICATOX :1995 (pediatria 88.3%, adultos 76%)

– HUSE: 90.3%

INTRODUCCION

Tabla 1. Características de funcionamiento propias de los servicios de urgencias que predisponen a un error médico

MUCHAS DECISIONES EN POCO TIEMPO ( VALORACIÓN , DIAGNOSTICO INICIAL Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, ATENCIÓN …VAN PARALELOS)

COLAPSO DEL AREA DE TRABAJO

SOBRECARGA DE TRABAJO –ACTIVIDAD, RECURSOS HUMANOS MAL DIMENSIONADOS

INEXPERIENCIA- FALTA DE FORMACION TANTO DE MEDICOS COMO DE ENFERMERIA

INTERRUPCIONES EN LA ASISTENCIA

DIVERSIDAD DE GRAVEDAD EN LA ATENCIÓN EN UN MISMO ESPACIO

INTERVALOS DE DECISON BREVES

CAMBIOS DE TURNO

JORNADAS DE TRABAJO LARGAS Y DENSAS

ESCASO FEED-BACK . SE DESCONOCE EVOLUCIÓN

FALTA DE SOPORTE (VALIDACIÓN FARMACEUTICA TRATAMIENTOS PAUTADOS)

Emergency medicine: A practice prone to error?

Pat Croskerry, MD; Douglas Sinclair, MD†

CJEM 2001;3(4):271-276

OBJETIVO

• ACERCAR LA ASISTENCIA AL INTOXICADO AGUDO A LA SEGURIDAD CLÍNICA, A PARTIR DE LA REVISION DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS TRATAMIENTOS MÁS HABITUALES EMPLEADOS EN ESTA ASISTENCIA.

• PLANTEAR UNA PROPUESTA FINAL .

Conducta ante un intoxicado agudo

A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad (PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)

B. Recopilar información del episodio. Pensar en el posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.

C. Valorar indicación terapia toxicológica específica: • Disminuir absorción , descontaminar

• Antídotos

• Favorecer eliminación

D. Tratar otros aspectos (causa, legales...)

Casi siempre el error se da al NO indicar el tratamiento adecuado en esta fase.

A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad (PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)

Hasta

2 horas

OTROS EJEMPLOS

1) NO USAR EMULSION LIPIDICA en un INTOXICADO en SHOCK REFRACTARIO tras ingesta de A TRICICLICOS.

2) NO ADMINISTRAR HIDROXOCOBALAMINA durante la RCP por una INTOXICACIÓN por HUMO.

3) Un STATUS EPILEPTICO tras INGESTA de INH, SIN TRATAMIENTO CON PIRIDOXINA……….

A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad (PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)

B. Recopilar información del episodio. Pensar en el

posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.

Deficiencias en registros básicos

B. Recopilar información del episodio. Pensar en el

posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.

La falta de formación específica comporta en ocasiones que en el diagnóstico diferencial de un paciente grave no se piense en la posibilidad de una intoxicación .

Demora en la correcta asistencia inicial.

Puede empeorar el pronóstico final.

El diagnóstico en Toxicología es complejo ya que:

1) No debe basarse sólo en la anamnesis , a menudo el paciente no está en condiciones físicas o emocionales para colaborar en ella.

2) Basarse en criterios sólo clínicos puede conllevar un 36% de errores. (18% significación

clínica relevante)

B. Recopilar información del episodio. Pensar en el

posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.

Cambios en el diagnóstico presuntivo asociado a los resultados

del cribado de tóxicos en los 196 casos “prospectivos”

36% decisiones equivocadas

Kellermann AL. et al. Annals of Emergency Medicine 1987

Identification of drugs ingested in acute poisoning:

correlation of patient history with drug analisys Pohjola-Sintonen S. et al. Ther Drug Monit 2000, 22: 749-752

N= 51

Historia clínica:

Concordancia total: 27% Concordancia parcial: 55%; Discordancia clínicamente importante: 18%

Laboratorio:

Cribado : GC/MS y TLC

C. Valorar indicación terapia toxicológica

específica

• Disminuir absorción , descontaminar

• Antídotos

• Favorecer eliminación

DESCONTAMINACIÓN

CUTANEA

OCULAR

DIGESTIVA

– EMETIZANTES

– ASPIRADO-LAVADO GÁSTRICO

– CARBON ACTIVADO

– OTROS NEUTRALIZANTES ESPECIFICOS

– CATARTICOS

En pacientes sin contraindicaciones:

• VOMITOS PROLONGADOS

• LETARGIA Y SOMNOLENCIA (NIÑOS < 1 AÑO)

• DIARREA

DESCONTAMINACIÓN: EMETIZANTES

DESCONTAMINACIÓN: LAVADO GASTRICO

• NEUMONIA POR BRONCOASPIRACIÓN

• LESIONES (…perforaciones) ESOFAGICAS

• LARINGOESPASMO E HIPOXEMIA

• ARRITMIAS

• ALTERACIONES HIDROLECTROLITICAS

DESCONTAMINACIÓN: CARBON ACTIVADO

• ESTREÑIMIENTO …. OCLUSION INTESTINAL ( x dosis)

• NAUSEAS, VOMITOS, CEFALEAS.

• NEUMONIA POR ASPIRACIÓN.

• DIFICULTADES PARA IOT o FBG POSTERIORES.

• ALTERACION HIDROELECTROLICA ( x dosis + catárticos)

• BRONCOASPIRACION EN Ix CON CA

Incidence of aspiration pneumonia in intubated patients receiving activated

charcoal.

Moll J, Kerns W, Tomaszewski C et al

Department of Emergency Medicine, MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio, USA.

J Emerg Med 1999 Mar-Apr;17(2):279-83.

9,1%

4%

DESCONTAMINACIÓN: CATARTICOS

En pacientes sin contraindicaciones para su empleo:

• Nauseas, vómitos, cólicos abdominales.

• Hipotensión transitoria

• Deshidratación

• Hiper-Na (sulfato de Na) o Hiper-Mg (sulfato de Mg)

• Acidosis metabólica

En pacientes sin contraindicaciones para su empleo:

Nauseas, vómitos, cólicos y distensión abdominal

DESCONTAMINACIÓN: LAVADO INTESTINAL

SEGURIDAD EN LAS DD

• PRINCIPAL RIESGO se debe a la EXCESIVA , ABUSIVA e INADECUADA INDICACION de su REALIZACIÓN.

– FALTA DE FORMACIÓN, ACTUACIONES POCO INDIVIDUALIZADAS.

– ESCASA ADHESIÓN A LOS PROTOCOLOS DE INDICACIÓN.

• TECNICA INSEGURA.

• SUS EFECTOS SECUNDARIOS INTRINSECOS.

DESCONTAMINACIÓN

< 10% DD

LAVADO GÁSTRICO vs CARBON ACTIVADO = 1:17

DESCONTAMINACIÓN % DD EN TOTAL

Ix ATENDIDOS RELACIÓN

LG +CA vs CA ORAL

MULTICATOX (1995)

35% > 1

HISPATOX (2000)

28,8% 1 : 1

CLINIC (2004)

23,2 % 1 : 8

VALLADOLID (2007)

20,1% 1 : 2

HUSE (2006-2012)

13,2% 1 : 8

ANTIDOTOS ATROPINA

DIAZEPAN

FLUMAZENILO

NALOXONA

GLUCOSA HIPERTONICA

OXIGENO

PIRIDOXINA

AC ASCORBICO

ETANOL

AZUL DE METILENO

BICARBONATO SODICO

GLUCONATO CALCICO

FITOMENADIONA

AC FOLINICO

HIDROXOCOBALAMINA

PROTAMINA

FISOSTIGMINA

N ACETIL CISTEINA

PENICILINA

POLIETILENGLICOL

BROMOCRITPINA

DANTROLENO

CIPROHEPTADINA

FACTORES PROTROMBINA

FENTOLAMINA

GLUCAGON

SUERO ANTIVIBORA

AC ANTIDIGOXINA

DIMERCAPROL

EDTA CALCICO

OHB

PRALIDOXIMA

SILIBININA

S. BOTULINICO

TIOSULFATO NA

EMULSION LIPOIDEA

OCTEOTRIDO

FOMEPIZOL

DEFEROXAMINA

CLORURO CALCICO

ANTIDOTOS

MULTICATOX (1995), HISPATOX (2008)….HUSE (2006-2013)

% USO + USADOS

MULTICATOX (1995) 14,07

61% FMZ 39% NLX 3,6% NAC

3.5% VIT K 1,7% GLUC

1,7% ETANOL

HISPATOX (2008) 17,9

50,1% FMZ 16,7% VIT B 15,2% NLX

5,5% O2 2,5% NAC 2,3% GLUC

AGUILAR (2012) 8,7

46,6% FMZ 25,6% NLX

7,5% O2

4,3% BICARB 3,8% NAC

3% PEN+SILIB

HUSE (2005-13) 13,1

45,3% FMZ 27% NLX 6% NAC

5,2% GLUC 4,4% O2

3,8% VIT K

NPDS (2011) 3,4

50% O2 33% BZD

28,3% NAC

21,1% NLX 2,3% FOMEPIZOL

2,2% FMZ

1. FLUMAZENILO

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

• CONVULSIONES (relacionado con co - ingestas de

tóxicos convulsivantes o patología epiléptica previa)

• CUADRO DE ABSTINENCIA A BZD (temblores,

ansiedad, agitación, inquietud, …)

• NAUSEAS y VOMITOS (11%)

• PALPITACIONES, FLUSHING, HIPERVENTILACIÓN,

PARESTESIAS, DISFORIA….

PARA EVITARLOS : INDICARLO EN PACIENTE

ADECUADO Y CON UNA PAUTA CORRECTA

1. FLUMAZENILO

1. FLUMAZENILO Emerg Med J. 2012 Jul;29(7):565-9.

Flumazenil use in benzodiazepine overdose in the UK: a retrospective survey of NPIS data. Veiraiah A, Dyas J, Cooper G, Routledge PA, Thompson JP. NPIS Edinburgh (

A 2-year retrospective cohort study . Flumazenil was administered to 80 patients in 4504 BZD-related enquiries, Seizure frequency in patients not treated with flumazenil was 0.3%. The frequency of

prior seizure in flumazenil-treated patients was 30 times higher (8.8%). Seven patients who had seizures prior to flumazenil therapy had no recurrence of their seizures. Ventilation or consciousness improved in 70% of flumazenil-treated patients. Flumazenil administration was followed by one instance each of agitation and brief seizure.

J Emerg Med. 2012 Oct;43(4):677-82.

A poison center's ten-year experience with flumazenil administration to acutely poisoned adults. Kreshak AA, Cantrell FL, Clark RF, Tomaszewski CA. San Diego, California USA.

Frequency of seizures among acutely poisoned adults administered flumazenil; from 1999 to

2008: 904 cases , Thirteen subjects (1.4%) developed seizures after flumazenil. One death occurred. There were 293 subjects exposed to a pro-convulsant drug, and 8 of these had seizures after flumazenil administration. Development of seizures after flumazenil administration was significantly associated with exposure to a pro-convulsant drug. Mental status before and after flumazenil administration was available for 546 subjects (60.3%).

Development of seizures was associated with exposure to a pro-convulsant drug. More than half of the subjects for whom mental status was recorded became awake after receiving flumazenil.

American College of Emergency Physicians

…son desagradables, pero no amenaza la vida

2. NALOXONA

Eur J Emerg Med. 2004 Feb;11(1):19-23.

Adverse events after naloxone treatment of episodes of suspected acute opioid overdose.

Buajordet I, Naess AC, Jacobsen D, Brørs O. Clinical Pharmacology and Toxicology Unit, Clinical Chemistry Department, Ullevaal University Hospital, Oslo, Norway.

Frequencies and characteristics of adverse events related to this out-of-hospital administration by paramedics.

February 1998 to January 1999 a, total of 1192 episodes treated with naloxone administered by the Emergency Medical Service system in Oslo. The mean age of patients included was 32.6 years, and 77% were men. Adverse events suspected to be related to naloxone

treatment were reported in 45% of episodes. The most common adverse events were related to opioid withdrawal (33%) such as gastrointestinal disorders, aggressiveness, tachycardia, shivering, sweating and tremor. Cases of confusion/restlessness (32%) might be related either to opioid withdrawal or to the effect of the heroin in combination with other drugs. Headache and seizures (25%) were probably related to hypoxia. Most events were non-serious. In three episodes (0.3%) the patients were hospitalized because of adverse events.

CONCLUSION: Although adverse events were common among patients treated for opioid overdose in an out-of-hospital setting, serious complications were rare. Out-of-hospital naloxone treatment by paramedics seems to save several lives a year without a high risk of serious complications.

5. Medicines for Human Use (Prescribing)

(Miscellaneous Amendments) Order 2005.

www.opsi.gov.uk/si/si2005/20051507.htm(a

ccessed 28 Jun 2006).

• ERRORES EN LA DOSIFICACION

3. N-ACETIL CISTEINA

3. N-ACETIL CISTEINA

3. N-ACETIL CISTEINA

DEPURACION EXTRARENAL: ALCALINIZACIÓN URINARIA

• ALCALOSIS METABOLICA.

• HIPOKALEMIA.

• TETANIA E HIPOCALCEMIA.

• ISQUEMIA CORONARIA o CEREBRAL POR VASOCONSTRICCIÓN.

DEPURACION EXTRARENAL: DIURESIS FORZADA

• SOBRECARGA DE LIQUIDOS: EDEMA PULMONAR y/o CEREBRAL.

• ALTERACIONES ELECTROLITICAS (HIPERNa, HIPOK, HIPO Ca ).

• ACIDOSIS METABÓLICA.

• PUEDE INDUCIR UN FRACASO RENAL.

DEBE INDICARSE EN PACIENTE IDONEO Y REALIZARSE EN LUGAR APROPIADO

DEPURACION EXTRARENAL: HD, HP, HEMODIAFILTRACION.

HD : hipotensóon, sangrado por la anticoagulación,

hipotermia, embolia gaseosa y las complicaciones propias

de la obtención de un via venosa central.

HP: las mismas demás de un potencial riesgo de embolia

de carbon activado, hipoCa, hipoGluc, leucopenia (10%

reducción), trombocitopenia (30 % reducción).

HF: sangrado y coagulación del filtro.

PROPUESTA FINAL …

QUE NO SE

DEBE HACER EN

EL INTOXICADO

“NOT TO DO”

• No utilizar benzodiazepinas u otros hipnóticos en ancianos como primera

elección para el insomnio, la agitación o el delirium.

• No utilizar los antipsicóticos como primera elección para el tratamiento de

los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.

• No demorar los cuidados paliativos para pacientes con una enfermedad grave que tienen dificultades físicas, psicológicas, sociales o espirituales

porque estén ya siguiendo un tratamiento orientado a la enfermedad.

• Los antibióticos no deben ser utilizados para las enfermedades

respiratorias aparentemente virales (sinusitis, faringitis, bronquitis) • No usar antibióticos para tratar la bacteriuria en ancianos a menos que

presenten síntomas específicos del tracto urinario.

• Evitar los AINE en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca o

enfermedad renal crónica por todas las causas, incluyendo diabetes.

• No pedir pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones. • No usar opioides (ni butalbital) para la migraña, excepto como último

recurso.

100 recomendaciones relevantes para atención

primaria

CRITERIOS PARA ELECCION DE PROCEDMINIENTOS A DESESTIMAR

1. EVIDENCIA DE NO EFECTIVIDAD.

2. RELACIÓN RIESGO – BENEFICIO DESFAVORABLE

(yatrogenia > efectividad).

3. EXISTEN OTROS MÁS EFECTIVOS o ECONÓMICAS.

4. SÓLO APLICABLE a un SUBGRUPO de PACIENTES,

pero en NINGUN CASO a TODOS.

5. SE PODRÍAN EMPLEAR o INDICAR, pero en

CONDICIONES de MÁXIMO CONTROL y con REGISTROS

ESPECIFICOS.

EJEMPLO: VITAMINA B / Ix OH

1893 PACIENTES INCLUIDOS

MEDIA EDAD 35,6 AÑOS (+/- 17.6)

AGENTE CAUSAL ALCOHOL EN EL 61%

37.7 % (720 ) RECIBIERON TIAMINA (+/- PIRIDOXINA ) COMO ÚNICO

TRATAMIENTO …POR PROTOCOLO

23,4% se administró

tiamina

Comunicación FETOC_2013. Se ha realizado un estudio prospectivo de las

intoxicaciones etílicas que se han atendido en el servicio de urgencias en el

Hospital ……durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre de 2012

EDAD MEDIA 37,3 AÑOS ± 14,6

TIAMINA PIRIDOXINA

EJEMPLO: USO INDISCRIMINADO DE LA

VITAMINA B EN INTOXICACION ETILICA AGUDA

474 PIRIDOXINA

TECNOLOGÍAS QUE DEBERÍAN ABANDONARSE EN TOXICOLOGIA

Nº Nombre del procedimiento, intervención, tratamiento, prueba

diagnóstica

Referencia

bibliográfica

1 Tratamiento rutinario con piridoxina o tiamina a toda intoxicación

aguda por alcohol

2 Screening de tóxicos en orina a todo paciente agitado con

sospecha de intoxicación.

3 Uso rutinario e indiscriminado con flumazenilo a todo paciente en

coma de presunto origen tóxico.

4 Realizar lavado gástrico a un paciente intoxicado con disminución

del nivel de conciencia sin protección de la vía aérea previa .

5 Indicar una descontaminación digestiva en un intoxicado agudo

por fármacos, cuya intervalo desde la ingesta supere las 6 horas

6 Solicitar una determinación de COHb en gasometría arterial.

7 Usar catárticos como medida habitual de descontaminación

digestiva.

“NOT TO DO Tox”

CONCLUSIONES

• LA INDICACION DE UN TRATAMIENTO NO ADECUADO EN EL INTOXICADO AGUDO, ES CASI SIEMPRE PEOR QUE LOS EFECTOS SECUNDARIOS INTRINSECOS DERIVADOS DEL PROPIO TRATAMIENTO.

• EN URGENCIAS UN BAJO GRADO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS COMPROMETE LA SEGURIDAD DEL INTOXICADO.

CONCLUSIONES

• EXISTE UN AMPLIO AMBITO DE MEJORA EN TODAS LAS FASES DEL TRATAMIENTO DEL INTOXICADO (descontaminación digestiva y uso de antídotos).

• SEGURIDAD = CAMINO A DESARROLLAR EN LA TOXICOLOGIA CLINICA EN NUESTRO PAIS. DOCUMENTO ”NOT TO DO”.

GRACIAS

Email: jordi.puiguriguer@ssib.es