efectos secundarios de tratamientos empleados en
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XVII Jornadas de Toxicología Clínica y VII de Toxicovigilancia
Dr. Jordi Puiguriguer Unidad Toxicología Clínica. Servicio de Urgencias.
Hospital Universitario Son Espases
EFECTOS SECUNDARIOS DE TRATAMIENTOS EMPLEADOS
EN TOXICOLOGIA CLINICA
EFECTOS
SECUNDARIOS
RIESGO
SEGURIDAD
CLINICA
INTRODUCCION
La atención sanitaria es una actividad compleja, con muchos riesgos, en la que son frecuentes los errores.
“To err is human” building a safer system means designing processes of care to ensures that
patients are safe from accidental injury
Brennan TA, Leape et al (Boston)
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of
the Harvard Medical Practice Study I.
N Engl J Med 1991 Feb 7;324(6):370-6.
INTRODUCCION
• En nuestro país (estudio ENEAS 2005) se calculó los EAs en un 9.3% , de los cuales el 37.4% tienen relación con la medicación administrada.
• El 50% de los EAs en general son evitables en la práctica clínica, pero en urgencias estas cifras llegan al 70%.
http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf
Wears RL, Leape LL. Human error in emergency medicine. Ann Emerg Med
1999;34:370-2
INTRODUCCION
• APROXIMADAMENTE EL 85% DE LOS PACIENTES INTOXICADOS SON ATENDIDOS UNICAMENTE EN (y por) EL SERVICIO DE URGENCIAS
– MULTICATOX :1995 (pediatria 88.3%, adultos 76%)
– HUSE: 90.3%
INTRODUCCION
Tabla 1. Características de funcionamiento propias de los servicios de urgencias que predisponen a un error médico
MUCHAS DECISIONES EN POCO TIEMPO ( VALORACIÓN , DIAGNOSTICO INICIAL Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, ATENCIÓN …VAN PARALELOS)
COLAPSO DEL AREA DE TRABAJO
SOBRECARGA DE TRABAJO –ACTIVIDAD, RECURSOS HUMANOS MAL DIMENSIONADOS
INEXPERIENCIA- FALTA DE FORMACION TANTO DE MEDICOS COMO DE ENFERMERIA
INTERRUPCIONES EN LA ASISTENCIA
DIVERSIDAD DE GRAVEDAD EN LA ATENCIÓN EN UN MISMO ESPACIO
INTERVALOS DE DECISON BREVES
CAMBIOS DE TURNO
JORNADAS DE TRABAJO LARGAS Y DENSAS
ESCASO FEED-BACK . SE DESCONOCE EVOLUCIÓN
FALTA DE SOPORTE (VALIDACIÓN FARMACEUTICA TRATAMIENTOS PAUTADOS)
Emergency medicine: A practice prone to error?
Pat Croskerry, MD; Douglas Sinclair, MD†
CJEM 2001;3(4):271-276
OBJETIVO
• ACERCAR LA ASISTENCIA AL INTOXICADO AGUDO A LA SEGURIDAD CLÍNICA, A PARTIR DE LA REVISION DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS TRATAMIENTOS MÁS HABITUALES EMPLEADOS EN ESTA ASISTENCIA.
• PLANTEAR UNA PROPUESTA FINAL .
Conducta ante un intoxicado agudo
A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad (PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.
C. Valorar indicación terapia toxicológica específica: • Disminuir absorción , descontaminar
• Antídotos
• Favorecer eliminación
D. Tratar otros aspectos (causa, legales...)
Casi siempre el error se da al NO indicar el tratamiento adecuado en esta fase.
A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad (PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)
Hasta
2 horas
OTROS EJEMPLOS
1) NO USAR EMULSION LIPIDICA en un INTOXICADO en SHOCK REFRACTARIO tras ingesta de A TRICICLICOS.
2) NO ADMINISTRAR HIDROXOCOBALAMINA durante la RCP por una INTOXICACIÓN por HUMO.
3) Un STATUS EPILEPTICO tras INGESTA de INH, SIN TRATAMIENTO CON PIRIDOXINA……….
A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad (PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el
posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.
Deficiencias en registros básicos
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el
posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.
La falta de formación específica comporta en ocasiones que en el diagnóstico diferencial de un paciente grave no se piense en la posibilidad de una intoxicación .
Demora en la correcta asistencia inicial.
Puede empeorar el pronóstico final.
El diagnóstico en Toxicología es complejo ya que:
1) No debe basarse sólo en la anamnesis , a menudo el paciente no está en condiciones físicas o emocionales para colaborar en ella.
2) Basarse en criterios sólo clínicos puede conllevar un 36% de errores. (18% significación
clínica relevante)
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el
posible origen tóxico ante un enfermo grave de etiología desconocida. Toxíndromes.
Cambios en el diagnóstico presuntivo asociado a los resultados
del cribado de tóxicos en los 196 casos “prospectivos”
36% decisiones equivocadas
Kellermann AL. et al. Annals of Emergency Medicine 1987
Identification of drugs ingested in acute poisoning:
correlation of patient history with drug analisys Pohjola-Sintonen S. et al. Ther Drug Monit 2000, 22: 749-752
N= 51
Historia clínica:
Concordancia total: 27% Concordancia parcial: 55%; Discordancia clínicamente importante: 18%
Laboratorio:
Cribado : GC/MS y TLC
C. Valorar indicación terapia toxicológica
específica
• Disminuir absorción , descontaminar
• Antídotos
• Favorecer eliminación
DESCONTAMINACIÓN
CUTANEA
OCULAR
DIGESTIVA
– EMETIZANTES
– ASPIRADO-LAVADO GÁSTRICO
– CARBON ACTIVADO
– OTROS NEUTRALIZANTES ESPECIFICOS
– CATARTICOS
En pacientes sin contraindicaciones:
• VOMITOS PROLONGADOS
• LETARGIA Y SOMNOLENCIA (NIÑOS < 1 AÑO)
• DIARREA
DESCONTAMINACIÓN: EMETIZANTES
DESCONTAMINACIÓN: LAVADO GASTRICO
• NEUMONIA POR BRONCOASPIRACIÓN
• LESIONES (…perforaciones) ESOFAGICAS
• LARINGOESPASMO E HIPOXEMIA
• ARRITMIAS
• ALTERACIONES HIDROLECTROLITICAS
DESCONTAMINACIÓN: CARBON ACTIVADO
• ESTREÑIMIENTO …. OCLUSION INTESTINAL ( x dosis)
• NAUSEAS, VOMITOS, CEFALEAS.
• NEUMONIA POR ASPIRACIÓN.
• DIFICULTADES PARA IOT o FBG POSTERIORES.
• ALTERACION HIDROELECTROLICA ( x dosis + catárticos)
• BRONCOASPIRACION EN Ix CON CA
Incidence of aspiration pneumonia in intubated patients receiving activated
charcoal.
Moll J, Kerns W, Tomaszewski C et al
Department of Emergency Medicine, MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio, USA.
J Emerg Med 1999 Mar-Apr;17(2):279-83.
9,1%
4%
DESCONTAMINACIÓN: CATARTICOS
En pacientes sin contraindicaciones para su empleo:
• Nauseas, vómitos, cólicos abdominales.
• Hipotensión transitoria
• Deshidratación
• Hiper-Na (sulfato de Na) o Hiper-Mg (sulfato de Mg)
• Acidosis metabólica
En pacientes sin contraindicaciones para su empleo:
Nauseas, vómitos, cólicos y distensión abdominal
DESCONTAMINACIÓN: LAVADO INTESTINAL
SEGURIDAD EN LAS DD
• PRINCIPAL RIESGO se debe a la EXCESIVA , ABUSIVA e INADECUADA INDICACION de su REALIZACIÓN.
– FALTA DE FORMACIÓN, ACTUACIONES POCO INDIVIDUALIZADAS.
– ESCASA ADHESIÓN A LOS PROTOCOLOS DE INDICACIÓN.
• TECNICA INSEGURA.
• SUS EFECTOS SECUNDARIOS INTRINSECOS.
DESCONTAMINACIÓN
< 10% DD
LAVADO GÁSTRICO vs CARBON ACTIVADO = 1:17
DESCONTAMINACIÓN % DD EN TOTAL
Ix ATENDIDOS RELACIÓN
LG +CA vs CA ORAL
MULTICATOX (1995)
35% > 1
HISPATOX (2000)
28,8% 1 : 1
CLINIC (2004)
23,2 % 1 : 8
VALLADOLID (2007)
20,1% 1 : 2
HUSE (2006-2012)
13,2% 1 : 8
ANTIDOTOS ATROPINA
DIAZEPAN
FLUMAZENILO
NALOXONA
GLUCOSA HIPERTONICA
OXIGENO
PIRIDOXINA
AC ASCORBICO
ETANOL
AZUL DE METILENO
BICARBONATO SODICO
GLUCONATO CALCICO
FITOMENADIONA
AC FOLINICO
HIDROXOCOBALAMINA
PROTAMINA
FISOSTIGMINA
N ACETIL CISTEINA
PENICILINA
POLIETILENGLICOL
BROMOCRITPINA
DANTROLENO
CIPROHEPTADINA
FACTORES PROTROMBINA
FENTOLAMINA
GLUCAGON
SUERO ANTIVIBORA
AC ANTIDIGOXINA
DIMERCAPROL
EDTA CALCICO
OHB
PRALIDOXIMA
SILIBININA
S. BOTULINICO
TIOSULFATO NA
EMULSION LIPOIDEA
OCTEOTRIDO
FOMEPIZOL
DEFEROXAMINA
CLORURO CALCICO
ANTIDOTOS
MULTICATOX (1995), HISPATOX (2008)….HUSE (2006-2013)
% USO + USADOS
MULTICATOX (1995) 14,07
61% FMZ 39% NLX 3,6% NAC
3.5% VIT K 1,7% GLUC
1,7% ETANOL
HISPATOX (2008) 17,9
50,1% FMZ 16,7% VIT B 15,2% NLX
5,5% O2 2,5% NAC 2,3% GLUC
AGUILAR (2012) 8,7
46,6% FMZ 25,6% NLX
7,5% O2
4,3% BICARB 3,8% NAC
3% PEN+SILIB
HUSE (2005-13) 13,1
45,3% FMZ 27% NLX 6% NAC
5,2% GLUC 4,4% O2
3,8% VIT K
NPDS (2011) 3,4
50% O2 33% BZD
28,3% NAC
21,1% NLX 2,3% FOMEPIZOL
2,2% FMZ
1. FLUMAZENILO
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES
• CONVULSIONES (relacionado con co - ingestas de
tóxicos convulsivantes o patología epiléptica previa)
• CUADRO DE ABSTINENCIA A BZD (temblores,
ansiedad, agitación, inquietud, …)
• NAUSEAS y VOMITOS (11%)
• PALPITACIONES, FLUSHING, HIPERVENTILACIÓN,
PARESTESIAS, DISFORIA….
PARA EVITARLOS : INDICARLO EN PACIENTE
ADECUADO Y CON UNA PAUTA CORRECTA
1. FLUMAZENILO
1. FLUMAZENILO Emerg Med J. 2012 Jul;29(7):565-9.
Flumazenil use in benzodiazepine overdose in the UK: a retrospective survey of NPIS data. Veiraiah A, Dyas J, Cooper G, Routledge PA, Thompson JP. NPIS Edinburgh (
A 2-year retrospective cohort study . Flumazenil was administered to 80 patients in 4504 BZD-related enquiries, Seizure frequency in patients not treated with flumazenil was 0.3%. The frequency of
prior seizure in flumazenil-treated patients was 30 times higher (8.8%). Seven patients who had seizures prior to flumazenil therapy had no recurrence of their seizures. Ventilation or consciousness improved in 70% of flumazenil-treated patients. Flumazenil administration was followed by one instance each of agitation and brief seizure.
J Emerg Med. 2012 Oct;43(4):677-82.
A poison center's ten-year experience with flumazenil administration to acutely poisoned adults. Kreshak AA, Cantrell FL, Clark RF, Tomaszewski CA. San Diego, California USA.
Frequency of seizures among acutely poisoned adults administered flumazenil; from 1999 to
2008: 904 cases , Thirteen subjects (1.4%) developed seizures after flumazenil. One death occurred. There were 293 subjects exposed to a pro-convulsant drug, and 8 of these had seizures after flumazenil administration. Development of seizures after flumazenil administration was significantly associated with exposure to a pro-convulsant drug. Mental status before and after flumazenil administration was available for 546 subjects (60.3%).
Development of seizures was associated with exposure to a pro-convulsant drug. More than half of the subjects for whom mental status was recorded became awake after receiving flumazenil.
American College of Emergency Physicians
…son desagradables, pero no amenaza la vida
2. NALOXONA
Eur J Emerg Med. 2004 Feb;11(1):19-23.
Adverse events after naloxone treatment of episodes of suspected acute opioid overdose.
Buajordet I, Naess AC, Jacobsen D, Brørs O. Clinical Pharmacology and Toxicology Unit, Clinical Chemistry Department, Ullevaal University Hospital, Oslo, Norway.
Frequencies and characteristics of adverse events related to this out-of-hospital administration by paramedics.
February 1998 to January 1999 a, total of 1192 episodes treated with naloxone administered by the Emergency Medical Service system in Oslo. The mean age of patients included was 32.6 years, and 77% were men. Adverse events suspected to be related to naloxone
treatment were reported in 45% of episodes. The most common adverse events were related to opioid withdrawal (33%) such as gastrointestinal disorders, aggressiveness, tachycardia, shivering, sweating and tremor. Cases of confusion/restlessness (32%) might be related either to opioid withdrawal or to the effect of the heroin in combination with other drugs. Headache and seizures (25%) were probably related to hypoxia. Most events were non-serious. In three episodes (0.3%) the patients were hospitalized because of adverse events.
CONCLUSION: Although adverse events were common among patients treated for opioid overdose in an out-of-hospital setting, serious complications were rare. Out-of-hospital naloxone treatment by paramedics seems to save several lives a year without a high risk of serious complications.
5. Medicines for Human Use (Prescribing)
(Miscellaneous Amendments) Order 2005.
www.opsi.gov.uk/si/si2005/20051507.htm(a
ccessed 28 Jun 2006).
• ERRORES EN LA DOSIFICACION
3. N-ACETIL CISTEINA
3. N-ACETIL CISTEINA
3. N-ACETIL CISTEINA
DEPURACION EXTRARENAL: ALCALINIZACIÓN URINARIA
• ALCALOSIS METABOLICA.
• HIPOKALEMIA.
• TETANIA E HIPOCALCEMIA.
• ISQUEMIA CORONARIA o CEREBRAL POR VASOCONSTRICCIÓN.
DEPURACION EXTRARENAL: DIURESIS FORZADA
• SOBRECARGA DE LIQUIDOS: EDEMA PULMONAR y/o CEREBRAL.
• ALTERACIONES ELECTROLITICAS (HIPERNa, HIPOK, HIPO Ca ).
• ACIDOSIS METABÓLICA.
• PUEDE INDUCIR UN FRACASO RENAL.
DEBE INDICARSE EN PACIENTE IDONEO Y REALIZARSE EN LUGAR APROPIADO
DEPURACION EXTRARENAL: HD, HP, HEMODIAFILTRACION.
HD : hipotensóon, sangrado por la anticoagulación,
hipotermia, embolia gaseosa y las complicaciones propias
de la obtención de un via venosa central.
HP: las mismas demás de un potencial riesgo de embolia
de carbon activado, hipoCa, hipoGluc, leucopenia (10%
reducción), trombocitopenia (30 % reducción).
HF: sangrado y coagulación del filtro.
PROPUESTA FINAL …
QUE NO SE
DEBE HACER EN
EL INTOXICADO
“NOT TO DO”
• No utilizar benzodiazepinas u otros hipnóticos en ancianos como primera
elección para el insomnio, la agitación o el delirium.
• No utilizar los antipsicóticos como primera elección para el tratamiento de
los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
• No demorar los cuidados paliativos para pacientes con una enfermedad grave que tienen dificultades físicas, psicológicas, sociales o espirituales
porque estén ya siguiendo un tratamiento orientado a la enfermedad.
• Los antibióticos no deben ser utilizados para las enfermedades
respiratorias aparentemente virales (sinusitis, faringitis, bronquitis) • No usar antibióticos para tratar la bacteriuria en ancianos a menos que
presenten síntomas específicos del tracto urinario.
• Evitar los AINE en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca o
enfermedad renal crónica por todas las causas, incluyendo diabetes.
• No pedir pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones. • No usar opioides (ni butalbital) para la migraña, excepto como último
recurso.
100 recomendaciones relevantes para atención
primaria
CRITERIOS PARA ELECCION DE PROCEDMINIENTOS A DESESTIMAR
1. EVIDENCIA DE NO EFECTIVIDAD.
2. RELACIÓN RIESGO – BENEFICIO DESFAVORABLE
(yatrogenia > efectividad).
3. EXISTEN OTROS MÁS EFECTIVOS o ECONÓMICAS.
4. SÓLO APLICABLE a un SUBGRUPO de PACIENTES,
pero en NINGUN CASO a TODOS.
5. SE PODRÍAN EMPLEAR o INDICAR, pero en
CONDICIONES de MÁXIMO CONTROL y con REGISTROS
ESPECIFICOS.
EJEMPLO: VITAMINA B / Ix OH
1893 PACIENTES INCLUIDOS
MEDIA EDAD 35,6 AÑOS (+/- 17.6)
AGENTE CAUSAL ALCOHOL EN EL 61%
37.7 % (720 ) RECIBIERON TIAMINA (+/- PIRIDOXINA ) COMO ÚNICO
TRATAMIENTO …POR PROTOCOLO
23,4% se administró
tiamina
Comunicación FETOC_2013. Se ha realizado un estudio prospectivo de las
intoxicaciones etílicas que se han atendido en el servicio de urgencias en el
Hospital ……durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre de 2012
EDAD MEDIA 37,3 AÑOS ± 14,6
TIAMINA PIRIDOXINA
EJEMPLO: USO INDISCRIMINADO DE LA
VITAMINA B EN INTOXICACION ETILICA AGUDA
474 PIRIDOXINA
TECNOLOGÍAS QUE DEBERÍAN ABANDONARSE EN TOXICOLOGIA
Nº Nombre del procedimiento, intervención, tratamiento, prueba
diagnóstica
Referencia
bibliográfica
1 Tratamiento rutinario con piridoxina o tiamina a toda intoxicación
aguda por alcohol
2 Screening de tóxicos en orina a todo paciente agitado con
sospecha de intoxicación.
3 Uso rutinario e indiscriminado con flumazenilo a todo paciente en
coma de presunto origen tóxico.
4 Realizar lavado gástrico a un paciente intoxicado con disminución
del nivel de conciencia sin protección de la vía aérea previa .
5 Indicar una descontaminación digestiva en un intoxicado agudo
por fármacos, cuya intervalo desde la ingesta supere las 6 horas
6 Solicitar una determinación de COHb en gasometría arterial.
7 Usar catárticos como medida habitual de descontaminación
digestiva.
“NOT TO DO Tox”
CONCLUSIONES
• LA INDICACION DE UN TRATAMIENTO NO ADECUADO EN EL INTOXICADO AGUDO, ES CASI SIEMPRE PEOR QUE LOS EFECTOS SECUNDARIOS INTRINSECOS DERIVADOS DEL PROPIO TRATAMIENTO.
• EN URGENCIAS UN BAJO GRADO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS COMPROMETE LA SEGURIDAD DEL INTOXICADO.
CONCLUSIONES
• EXISTE UN AMPLIO AMBITO DE MEJORA EN TODAS LAS FASES DEL TRATAMIENTO DEL INTOXICADO (descontaminación digestiva y uso de antídotos).
• SEGURIDAD = CAMINO A DESARROLLAR EN LA TOXICOLOGIA CLINICA EN NUESTRO PAIS. DOCUMENTO ”NOT TO DO”.
