dyspnea, muscle clump,...

Case  conference

TAKUGA  HINOSHITA  2nd  resident  ONMC  

38  y/o  female,  Japanese  CC:  Dyspnea,  Muscle  clump,  Numbness    

HPI Since  1  week  PTA,  she’s  been  complaining  of  fever  around  38℃,  chills,  cold  sweat  and  nocturnal  dyspnea.  

 2  ～  3  days  PTA,  she  started  to  have  numbness  and  Pngling  at  both  of  her  lower  extremiPes,  which  gradually  spread  to  her  whole  body.  

 on  admission  day,  because  weird  sensaPon,  muscle  clump,  SOB,  and  orthopnea  were  begun  during  sleeping,  she  was  admiSed  to  ER  by  ambulance.  She  also  complained  of  slight  hair  loss,  rhinorrhea,  hot  flushing,  palpitaPon,  and  nausea.  There  were  no  headache  and  diarrhea.  

PMH/FHx/SHx #  HTN:  since  high  school,  180/130  mmHg  #  PyronephriPs:  14  years  ago  #  Pneumonia:  8  years  ago  #  Asthma:  4  years  ago  #  Hypocalcemia:  3  years  ago,  hospitalized    Heart/Liver/Diabetes/Thyroid/Parathyroid  φ  Hx  of  surgical  operaPon  φ  MedicaPon  φ,  NKDA    Para  0000,  1st  period  14  y/o,  2  –  3/year,  quite  heavy    Father:  HTN,  anemia  Aunt:  asthma    Smoke:  1PPD×20years,  currently  1～2  pieces/d  ETOH:  cocktail  500ml×4～5/d  =  2000～2500ml/d  (120～150g)  Diet:  light,  unbalanced,  water  2L/d  instead    Married,  Caring  for  her  parents  everyday  No  helper,  Private  Pme  restricted    

System  review General  Dermatological  Head  Eyes  Ears  Nose  Mouth  &  Throat  Neck  Cardiovascular  Respiratory  Breast  GastrointesPnal  Renal  &  Urological  Endocrine  Musculoskeletal  &  Ext.  ReproducPve  Neurological  Behavioral  &  Psychiatric

PEx BP  180/100mmHg,  HR  116/min,  RR  36/min,  SpO2(RA)  96%,  BT  37.2℃  H  149  cm,  W  47kg,  BMI  21.2  GCS  15pts,  alert,  General  slightly  sick    HEENT:  PERRLA,  pale  conjuncPva  (＋),  icteric(－),  fundus  micro  hemorrhage  (＋),  

rhinorrhea(＋),  wet  mouth,  tongue  not  swollen/shrunk,  lip  cyanosis(－),  CLN/SCLN(－),  JVD(＋),  goiter(－),  pharynx  not  reddish,  tonsil  not  swollen  

Heart:  regular,  S1(↑)S2(↑)S3(＋)S4(＋)  Lung:  wheeze(－),  crackle(＋)@right  side  chest  Abd:  son,  flat,  tenderness(－),  mass(－),  hepatosplenomegaly(－)  Back:  CVA  tenderness(－)  Ext:  warm,  edema(－),  asterixis(－),  clubbing(－),  Trousseau  sign(＋)  Skin:  rash(－),  taSoo(＋)  MMT:  b/l  5/5  DTR:  systemically  hyperreflex  (3＋),  Babinski(－)  CNS:  n.p.  Sensory/VibraPon:  n.p.  

PEx BP  180/100mmHg,  HR  116/min,  RR  36/min,  SpO2(RA)  96%,  BT  37.2℃  H  149  cm,  W  47kg,  BMI  21.2  GCS  15pts,  alert,  General  slightly  sick    HEENT:  PERRLA,  pale  conjuncPva  (＋),  icteric(－),  fundus  micro  hemorrhage  (＋),  

rhinorrhea(＋),  wet  mouth,  tongue  not  swollen/shrunk,  lip  cyanosis(－),  CLN/SCLN(－),  JVD(＋),  goiter(－),  pharynx  not  reddish,  tonsil  not  swollen  

Heart:  regular,  S1(↑)S2(↑)S3(＋)S4(＋)  Lung:  wheeze(－),  crackle(＋)@right  side  chest  Abd:  son,  flat,  tenderness(－),  mass(－),  hepatosplenomegaly(－)  Back:  CVA  tenderness(－)  Ext:  warm,  edema(－),  asterixis(－),  clubbing(－),  Trousseau  sign(＋)  Skin:  rash(－),  taSoo(＋)  MMT:  b/l  5/5  DTR:  systemically  hyperreflex  (3＋),  Babinski(－)  CNS:  n.p.  Sensory/VibraPon:  n.p.  

?

Labo  data CBC  :  WBC      6,700/μL  Hb      6.9g/dl,  Hct      22.6%,  MCV      68fL,  Ret      12‰  PLT      229,000/uL

Chemi  :  Na      144mEq/L  ,    K  3.1mEq/L,      Cl    106mEq/L,    Ca  6.4mg/dl,    Mg    1.0mg/dl,    IP  2.7mg/dl BUN      7mg/dl,    Cre  0.5    mg/dl,    GOT    78    IU/L,    GPT  26    IU/L,    ALP      293    IU/L  LDH  349    IU/L,  T-­‐Bil    0.8mg/dl,  BS  106mg/dl,  CPK    176      IU/L,    CK-­‐MB    7  IU/L  TSH    1.755  μU/mL,    vit.B12  173pg/mL,  TP    6.5  g/dL,    Alb    3.6  g/dL  Fe    41  μg/dL,  TIBC    449  μg/dL,    FerriPn    <3    ng/mL

ABG  (ambient  air)  :  pH    7.503,    pCO2      34.1  mmHg,    pO2      75.9  mmHg,    HCO3-­‐      26.5  mmol/L

UA  :  U  Osm    1.013,    pH    7.5,  protein  (－),  occult  blood  (－)  U-­‐Na      224  mEq/L,    U-­‐K    9.3  mEq/L,    U-­‐Cl    173  mEq/L,    U-­‐Ca    6.8  mg/dL

Labo  data CBC  :  WBC      6,700/μL  Hb      6.9g/dl,  Hct      22.6%,  MCV      68fL,  Ret      12‰  PLT      229,000/uL

Chemi  :  Na      144mEq/L  ,    K  3.1mEq/L,      Cl    106mEq/L,    Ca  6.4mg/dl,    Mg    1.0mg/dl,    IP  2.7mg/dl BUN      7mg/dl,    Cre  0.5    mg/dl,    GOT    78    IU/L,    GPT  26    IU/L,    ALP      293    IU/L  LDH  349    IU/L,  T-­‐Bil    0.8mg/dl,  BS  106mg/dl,  CPK    176      IU/L,    CK-­‐MB    7  IU/L  TSH    1.755  μU/mL,    vit.B12  173pg/mL,  TP    6.5  g/dL,    Alb    3.6  g/dL  Fe    41  μg/dL,  TIBC    449  μg/dL,    FerriPn    <3    ng/mL

ABG  (ambient  air)  :  pH    7.503,    pCO2      34.1  mmHg,    pO2      75.9  mmHg,    HCO3-­‐      26.5  mmol/L

UA  :  U  Osm    1.013,    pH    7.5,  protein  (－),  occult  blood  (－)  U-­‐Na      224  mEq/L,    U-­‐K    9.3  mEq/L,    U-­‐Cl    173  mEq/L,    U-­‐Ca    6.8  mg/dL

Labo  data

Na 144          mEq/L CPK 176            IU/L Fe 41              μg/dL pH 7.503

K 3.1            mEq/L CK-­‐MB 7          IU/L TIBC 449          μg/dL pCO2 34.1  mmHg

Cl 106          mEq/L WBC 6,700          /μL UIBC 408            μg/dL pO2 75.9  mmHg

Ca 6.4              mg/dl RBC 3,330,000        /μL Ret 12  　 ‰ K+ 2.7  mmol/L

Mg 1.0              mg/dl Hb 6.9          g/dl FerriPn <3              ng/mL Ca++ 0.96  mmol/L

IP 2.7              mg/dl Ht 22.6        % A/G 1.2 HCO3-­‐ 26.5  mmol/L

BUN 7                    mg/dl MCV 68                fL BNP 544.3  pg/mL U  Osm 1.013

Cre 0.5              mg/dl MCH 20.8          pg int-­‐PTH 54              pg/mL U  pH 7.5

GOT 78                      IU/L MCHC 30.8            % vit.D 54.7        pg/mL U-­‐Na 224      mEq/L

GPT 26                      IU/L PLT 229,000            /uL U-­‐K 9.3          mEq/L

ALP 293                  IU/L Free  T-­‐3 2.83            pg/mL U-­‐Cl 173      mEq/L

LDH 349                  IU/L Free  T-­‐4 0.71              ng/mL Vit.B1 42          ng/mL U-­‐Ca 6.8        mg/dL

T-­‐Bil 0.8              mg/dl TP 6.5                    g/dL Vit.B12 173      pg/mL U-­‐IP 50.5      mg/dL

BS 106            mg/dl Alb 3.6                    g/dL Folate 8.5          ng/mL U-­‐Mg 13.0      mg/dL

ohters

Echocardiogram  :  diffuse  hypokainesis  of  the  LV  wall,  diffuse  wall  thickning,  no  valvular  Dx  

CT  :  almost  normal  findings

!

Problem  list Dyspnea  Night  sweat  Muscle  clump  Numbness  Vomit  URI  symptom(＋)  HTN  SpO2↓  CHF  Anemia  

Respiratory    acidosis  Metabolic    alkalosis  K/Ca/Mg↓  LFTs↑  BNP↑    Alcohol  smoke  Dismennorhea  Short  stature?  

#  HF  #  Anemia  #  HTN  #  Lytes↓  #  Alcoholism  #  Myoma/  dysmenorrhea  #  Muscle  clump/  Numbness  

Heart  Failure

d/t…  HTN,  Anemia,  Alcohol,  NaCl  intake↑?    Len  Ventricular  hypokinesis  1st:cardiomyopathy(HCM,DCM)?  2nd:ETOH,Collagen,Amyloidosis,  BeriBeri,IHD?  ⇒vit  B1  normal,  ANA  etc  are  negaPve    

Anemia Fe↓,  ferriPn↓ ⇒IDA  s/o  d/t    myoma      vit.B12↓  →vit.B12  defeciency,  macrocytosis  is  combined?  d/t  alcoholism  ?  Atrophic  gastriPs?  Intrinsic  factor  deficiency?  ⇒gastroscope  showed  the  normal  findings.      likely  to  have…  Chronic  GI  tract  bleeding,  hemorrhoid,  menstraPon  defect  malnutriPon,    malabsorpPon  syndrome,  others  

HTN

1st:  familial,  environmental,  NaCl++,    2nd:  renovascular,  Aldsteronism?,    Pheochromocytoma?  

 Abd.echo  &  CT  → r/o  adrenal  tumor  and  renovascular  stenosis  ⇒  negaPve  findings    Renin  acPbity  /  aldosteron,  catecholamines  ⇒nomal  range    

Electrolytes

Mg↓→ Ca/K↓    d/t…alcoholism  vomit,  diurePc,  purge,  vit.D↓,  Aldsteronism,  parathyroid  hormone↓  

Gitelman  synd?,  Barter  synd?,  Liddle  synd?  

⇒  PTH  normal,  vit  D  normal  Renin/ald  normal  

Muscle  clump/  Numbness

Muscle  clump  :  Ca↓,  Neuro-­‐muscular  Dx(vitB1↓,  vitB12↓,  Alcohol↑）,  K↓,  others  

 Numbness  :  Ca↓,  Neuro-­‐muscular  Dx(vitB1↓,  vitB12↓,folate↓  Alcohol↑）,  K↓,  others

⇒vit.B1  and  folate  is  normal  

CHF

ETOH

Lyte • Mg↓ • K↓

• Ca↓

Muscle  clump  and  numbness

Malnutri>on

• B12↓

HTN

• What  is  cause?

Anemia  d/t  IDA  myoma

Conclusion  ??

#  Hypertensive  heart  ?  #  Electrolytes  deficit  d/t  alcohol  #  Hypertension  …There  is  no  apparent  2nd  HTN,  hormonal  nor  renovascular.  

#  vit.B12↓  

Fin.