colloque eig

XX/XX/XX

Colloque EIG Ile de France

Bilan de l’expérimentation de la déclaration des événements indésirables graves (EIG)

associés aux soins

Cellule régionale d’appui à la gestion du risque clinique

Samia LEVY – Laurent KOSSOROTOFF

Marie-Françoise DUMAY – Anne DESOUCHES

22 septembre 2010

29 Etablissements volontaires

• 12 CH / HIA 12 CH / HIA • 8 EPIC 8 EPIC (ex PSPH)(ex PSPH)• 3 CHU3 CHU• 4 Privés4 Privés• 2 EHPAD2 EHPAD

ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Répartition des établissements (1)

Paris – 75:C.H. Sainte AnneC.H. Sainte AnneInstitut Mutualiste MontsourisInstitut Mutualiste MontsourisG.H. Saint JosephG.H. Saint JosephG.H. LariboisièreG.H. LariboisièreH. Robert DebréH. Robert DebréH. Sainte PerrineH. Sainte PerrineC. Saint Jean de DieuC. Saint Jean de Dieu

Hauts de Seine – 92:C.A.S.H. NanterreC.A.S.H. NanterreH.I.A. PercyH.I.A. PercyI.H. Franco-BritanniqueI.H. Franco-BritanniqueCentre René HugueninCentre René HugueninSanté serviceSanté serviceC.M.C. Ambroise ParéC.M.C. Ambroise Paré

Seine-Saint-Denis – 93:C.H. Robert BallangerC.H. Robert Ballanger

Val de Marne – 94:Hôpitaux de Saint MauriceHôpitaux de Saint MauriceFondation FavierFondation Favier

EPICEPIC

CHUCHU

PrivéPrivé

EHPADEHPAD

CH / HIACH / HIA

Répartition des établissements (2)

Seine et Marne – 77:C.H. MeauxC.H. MeauxC.M. de ForcillesC.M. de Forcilles

Yvelines – 78:C.H. Mantes la JolieC.H. Mantes la JolieC.H. VersaillesC.H. VersaillesC.E.R.R.S.Y.C.E.R.R.S.Y.M. de R. RichardM. de R. Richard

Essonne – 91:C.H. EtampesC.H. EtampesC.H. Sud FrancilienC.H. Sud FrancilienC.M. BlignyC.M. BlignyI.H. Jacques CartierI.H. Jacques Cartier

Val d’Oise – 95:C.H. de GonesseC.H. de GonesseC.H. Simone VeilC.H. Simone VeilC. Sainte MarieC. Sainte Marie

CH / HIACH / HIA

EPICEPIC

PrivéPrivé

EHPADEHPAD

Seine et Marne – 77

Yvelines – 78

Essonne – 91

Val d’Oise – 95

Nombre de déclarations et estimation de l’évitabilité

Démarche régionale en Ile de Francecoordonnée par l’agence

1ère Période de préparation (5 mois)

- Inclusion des établissements

- Deux réunions d’information avec l’InVS et le ministère

- Diffusion des codes d’accès au serveur national de déclaration VOOZANOO

- Recrutement de la Cellule Régionale d’Appui (CRA)

2ème période opérationnelle (13 mois)

- régionale accompagnement des ES CRA « élargie » aux expertises régionales :

Hémovigilance, OMEDIT, CIRE, AP-HP, CCLIN, Soins

- inter-régionale avec les autres CRA : échange de réflexions, de documents, présentations communes

- en lien avec l’échelon national : InVS (évaluation), DGOS (évitabilité), DGS (bilan d’activité)

7ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

Accompagnement des établissements

Etape 1Contact et sensibilisation

124 réunions – 1049 professionnels rencontrés

Mise à disposition d’outils

Guide d’analyse systémique

Support pédagogique de communication

Bibliographie

Lien actif

Bilan auprès des établissements

Etape 1Contact et sensibilisation

124 réunions – 1049 professionnels rencontrés

Thématiques identifiées

Période péri-opératoire

Erreur d’identité

Transport interne

Unités de mesure des lecteurs de glycémie capillaire

Hémorragies sous anticoagulants

Evaluation régionale de l’expérimentation EIG

Méthodologie

Analyse qualitative et quantitative

Entretiens de bilan avec les acteurs dans les établissements 27/29 :

- échanges

- grille d’entretien

Questionnaire régional d’évaluation :- d’après le document de la CRA Rhône Alpes

- 25 retours/29

Résultats (1)

Etat des lieux de la gestion des risques au sein des établissements volontaires (n=25)

bon /très bon

modéréfaible /

inexistant

volonté direction 18 6 1

organisation 11 14 0

communication interne

8 15 2

implication du terrain

3 20 2

signalement interne

7 16 2

Résultats (2)

Evolution positive de la gestion des risques au cours de l’expérimentation (23 établissements)

Concernant la politique de l’ES Concernant les professionnels de terrain

- formation

- formalisation

- recrutement

- implication

- information

- qualité des analyses

- signalement interne

- formation

- culture sécurité

Résultats (3)

Facteurs favorisant l’évolution :

- certification (23)

- expérimentation (22)

- mise en place des réunions de morbi-mortalité (RMM) 21

- gestion des réclamations (14)

Synergie de ces démarches

Résultats (4)

Détection des EIG : le plus pertinent

- fiche de signalement des EI (21)

- transferts non programmés en réanimation (16)

- RMM (16)

- décès inattendus (15)

- réadmissions non programmées < 48h après la sortie (14)

- gestion des réclamations (13)

- autres :•cahier de garde (3)•circuits informels (3)

Résultats : points forts

+++ - accompagnement de la cellule régionale d’appui

- augmentation du signalement interne

- début d’un réseau

++ - approche gagnante équipes de soins-gestion des risques

- mise en place de l’analyse systémique

- concordance avec les RMM

- liaison entre gestion des réclamations et gestion des risques

- meilleure lisibilité des dysfonctionnements au sein de l’établissement

+ - gestion a posteriori de l’EIG

- effet apaisant de l’analyse pour les équipes (« secondes victimes »)

- introduction de la réflexion en EHPAD

- implication des médecins

Fréquence Réponses

Résultats : difficultés rencontrées

+++ - affichage peu clair de la démarche de déclaration (objectifs, confidentialité,

rôle des tutelles, devenir des déclarations)

- plans d’action difficiles à mettre en place et à suivre

- définition et typologie des EIG

- serveur national de déclaration (Voozanoo)

- sous signalement des EIG en interne

- culture positive de l’erreur insuffisamment implantée

++ - démarche chronophage

- communauté médicale

- fonctionnement de la structure de la gestion des risques au sein de l’ES

- difficultés de réunir les professionnels pour l’analyse

+ - manque de moyens humains pour l’analyse

- sémantique : (grave = lourd, gestion des risques lutte contre infection nosocomiale)

Résultats : enseignements

+++ - causes profondes communes à différents EIG (communication entre

professionnels +++, coordination, protocoles, contraintes financières, manque de donnée scientifique)

- relai par les cadres de proximité

++ - notion d’évitabilité vécue comme culpabilisante par les équipes

- identification de la problématique péri-opératoire

- lien entre accréditation des médecins (EPR) et la gestion des risques

+ - identifier les deux aspects d’un EIG :- la connaissance médicale- l’organisation des soins

- privilégier la qualité des analyses plutôt que leur quantité

- lien entre sécurité et liberté (ex. chute en EHPAD)

Résultats : propositions des ES

+++ - développer le réseau régional et le partage d’expérience

- communiquer sur les EIG :- en intra-établissement- en extra-établissement : ex. « Journée EIG »

- former les professionnels à l’analyse systémique

- définir les EIG et leur taxonomie

++ - inciter financièrement à la déclaration

- « protocoliser » la prise en charge d’un EIG

- rapprocher les banques de données EPR et EIG

- faire figurer les EIG dans les contrats de pôles et les CPOM

- identifier des personnes relai formées à l’analyse dans les services

- constituer un réseau propre aux EHPAD

Evaluation régionale de l’expérimentationSuggestions pour inciter à la déclaration :

les établissements de santé

- anonymisation- partage d’expérience- incitation financière

- système non punitif- certification- caractère obligatoire de la déclaration- CPOM

les professionnels de santé

- partage d’expérience +++- implantation de la culture sécurité (apprentissage et amélioration par l’erreur) +++

- formation- règlementation- confidentialité- cohérence sanction / culture sécurité- incitation financière (accréditation des médecins)- valorisation par la direction de l’établissement

Objectif de la démarche de déclaration des EIG

Amélioration de la sécurité des soins

iatrogénie

perte de chance

Conditions pour favoriser la déclaration des EIG

Développement de la culture positive de l’erreur

Engagement institutionnel

Connaissance des dysfonctionnements : détection

Signalement (interne) et déclaration (externe) affichage clair des règles de confidentialité

protection des déclarants

traitement des données

devenir des informations

Circuits simples

Analyse des causes profondes et hiérarchisation dans une approche systémique

Mesures d’amélioration : plans d’actions

Propositions et réflexions

Identifier les causes profondes communes et agir vraiment dessus

Développer la formation à l’analyse

Saisir l’opportunité des RMM pour l’analyse systémique

Préférer la qualité des analyses à la quantité

Ne pas rechercher l’exhaustivité

Mettre en place des plans d’action communiqués suivis évalués

Conclusion (1)

29 établissements volontaires engagés

Développement du réseau, du partage d’expérience et de l’expertise régionale

Déploiement de la démarche aux autres établissements d’Ile de France

Réactivité sur des thématiques non résolues par les établissements de santé :

- échelon régional

- et/ou national (ministère, agences, sociétés savantes …)

Conclusion (2)

Dynamique installée avec le réseau des 29 établissements (confiance, partage d’expérience)

Intérêt d’une CRA dédiée à la Qualité – Gestion des risques au sein de la direction de l’offre de soins et médico-sociale

Continuité de la démarche au sein de l’ARS d’Ile de France

Remerciements à toutes les équipes !

C.H. Sainte Anne – Institut Mutualiste Montsouris G.H. Saint Joseph – G.H.Lariboisière (AP-HP)

H. Robert Debré (AP-HP) – H. Sainte Perrine (AP-HP) C. Saint Jean de Dieu – C.A.S.H. Nanterre – H.I.A. Percy

I.H. Franco-Britannique – Centre René Huguenin - Santé service C.M.C. Ambroise Paré - C.H. Robert Ballanger

Hôpitaux de Saint Maurice – Fondation Favier – C.H. Meaux C.M. de Forcilles – C.H. Mantes la Jolie - C.H. Versailles C.E.R.R.S.Y.

– M. de R. Richard – C.H. Etampes C.H. Sud Francilien – C.M. Bligny – I.H. Jacques Cartier

C.H. de Gonesse – C.H. Simone Veil - C. Sainte Marie

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