adverse drug reaction 09

ADVERSE DRUG

REACTION

การประเมินผื่นแพ้ยา

ค าจ ากัดความ

ศูนย์ติดตามอาการไม่พึงประสงค์

จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ

ส านักงานคณะกรรมการอาหารและ

ยา กระทรวงสาธารณสุข เลือกใช้ค า

จ ากัดความขององค์การอนามัยโลก

(WHO)

DRUG ALLERGY

ปฏิกิริยาทีเ่กิดจากภูมิคุ้มกัน

ของร่างกายต่อต้านยาที่ได้รับ

เข้าไป

SIDE EFFECT

ผลใดๆ ที่ไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้น

จากเภสัชภัณฑ์

(pharmaceutical product) ซ่ึง

เกิดขึ้นในขนาดการใช้ตามปกตใิน

มนุษย์ และสัมพันธ์กับคุณสมบัติ

ทางเภสัชวิทยาของยา

ADVERSE DRUG REACTION

การตอบสนองต่อยาที่เป็น

อันตราย และไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้น

ซึ่งเกิดขึน้ในขนาดการใช้ตามปกติใน

มนุษย์ โดยไม่รวมถึงการได้รับยา

เกินขนาด หรือการจงใจใช้ยาในทาง

ที่ผิดจนเกิดอันตราย

ADVERSE DRUG REACTION

จากค าจ ากัดความดังกล่าว

ADR ของ WHO จึงหมายรวมทั้ง

การแพ้ยาและอาการข้างเคียงจาก

การใช้ยา ( ADR = Drug

allergy + Side effect )

การแบ่งประเภทของ ADR

Type A (Augmented) ADR

Type B (Bizarre) ADR

TYPE A (AUGMENTED) ADR

เป็นผลจากฤทธิ์เภสัชวิทยาของยา

หรือเมตาบอไลท์ของยา

ไม่มีความจ าเพาะในการเกิดกับคนบาง

กลุ่ม

ความรุนแรงของอาการที่เกิดมี

ความสัมพันธ์กับขนาดยา

TYPE A (AUGMENTED) ADR

ส่วนใหญ่พบตั้งแต่ขั้นตอนการทดลองยาในสัตว์

มีอุบัติการณ์เกิดสูง แต่มีอัตราการเสียชีวิตน้อย

สามารถรักษาได้โดยการลดขนาดยา

TYPE A (AUGMENTED) ADR

oพิษจากการได้รับยาเกินขนาด เช่น ตับวายจาก

การได้รับ paracetamol ขนาดสูง

oผลข้างเคียงจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยา

เช่น อาการง่วงนอนของ Chlorpheniramine

เกิดความดันโลหิตต่ าจากยาลดความดันโลหิต

เป็นต้น

TYPE A (AUGMENTED) ADR

oผลต่อเนื่องจากฤทธิ์หลักของยา เช่น

ท้องเสียจากการใช้ Antibiotics ที่มีฤทธิ์

กว้าง ท าให้มีการท าลาย bacterial flora

ในทางเดินอาหารและมีการเจริญของเชื้อที่

ดื้อยานั้น จึงท าให้เกิดอาการท้องเสียจาก

เชื้อที่ดื้อยา

TYPE A (AUGMENTED) ADR

oผลจากปฏิกิริยาต่อกันของยาท าให้เกิด

อาการไม่พึงประสงค์ขึ้น เช่น อาการชักจาก

พิษของ theophylline เมื่อใช้ร่วมกับ

Erythromycin หรือ Clarithromycin

TYPE B (BIZARRE) ADR

เป็นปฏิกิริยาตอบสนองเฉพาะส าหรับบาง

คน จะเกิดขึ้นกับผู้ที่มีความไวต่อยานั้น

ผลที่เกิดขึ้นไม่สัมพันธ์กับฤทธิ์ทางเภสัช

วิทยาตามปกติของยา

ไม่สามารถท านายอาการที่เกิดขึ้นด้วย

ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาได้

TYPE B (BIZARRE) ADR

ความรุนแรงของอาการที่เกิดไม่สัมพันธ์กับ

ขนาดยา ได้รับยาเพียงเล็กน้อยก็อาจเกิด

อันตรายถึงชีวิต

ไม่สามารถสังเกตพบจากขั้นตอนการ

ตรวจสอบความเป็นพิษของยาในการทดลอง

ยาใหม่ หรือท านายฤทธิ์จากสัตว์ทดลองได้

TYPE B (BIZARRE) ADR

มีอุบัติการณ์การเกิดต่ า แต่ท าให้

เสียชีวิตได้สูง

การรักษาท าได้โดยหยุดใช้ยา

TYPE B (BIZARRE) ADR

• Anaphylaxis จากการแพ้ยากลุ่มเพน

นิซิลลิน

• Stevens – Johnson syndrome

จากการแพ้ยากลุ่ม Sulfa

OTHER TYPE

•Type C, D และ E

• เข้าใจได้ยากในทางปฏิบัติ

การแบ่งตามกลไกการเกิดปฏิกิริยา

Immunologic type

Non - immunologic type

IMMUNOLOGIC TYPE

ADR ที่เรียกว่าการแพ้ยา

(drug allergy) กลไกการเกิด

จะเกี่ยวขอ้งกับระบบภูมิคุ้มกัน

IMMUNOLOGIC TYPE

อาการที่เกิดขึ้นไม่มีความสัมพันธ์กับผล

ทางเภสัชวิทยาตามปกติของยา

การตอบสนองของการแพ้ไม่สัมพันธ์เชิง

เส้นตรงกับปริมาณของยา แม้ได้รับ

ปริมาณน้อยๆ ก็สามารถท าให้เกิดการแพ้

ได้

IMMUNOLOGIC TYPE

เกิดอาการเมื่อรับยาสักระยะหนึ่งที่นานพอ จนยา

สามารถกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน

จึงจะแสดงอาการ โดยทั่วไปจะใช้เวลา 1-2

สัปดาห์

ลักษณะอาการแพ้ยาที่เป็นปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน

ได้แก่ ผื่น หอบ ผื่นลมพิษ anaphylaxis

angioedema

IMMUNOLOGIC TYPE

การจัดการปัญหาในกรณี

ของ Immunologic type คือ

ให้หยุดใช้ยา และห้ามใชย้านั้น

อีกต่อไป

NON - IMMUNOLOGIC TYPE

กลไกการเกิดจะไม่เกี่ยวข้องกับระบบ

ภูมิคุ้มกันของร่างกาย

จะเกิดอาการได้ตั้งแต่ครั้งแรกที่

ได้รับยา เพราะเป็นผลจากฤทธิ์ของ

ยาโดยตรง

NON - IMMUNOLOGIC TYPE

การจัดการปัญหาท าได้โดยการ

หยุดใช้ยาในกรณีที่รุนแรง หรือหากไม่

รุนแรงอาจใช้วิธีการลดขนาดยา ลด

ความเร็วในการให้ยา หรืออาจให้ยา

ป้องกัน และผู้ป่วยยังสามารถใช้ยา

นั้นในครั้งต่อไปได้

ลักษณะผื่นแพ้ยา

Maculopapular rash

• พบบ่อยที่สุด

• Macule หมายถึง ผื่นที่

มีเฉพาะการเปลี่ยนแปลงสี

ผิว มีขนาดใหญ่กว่า 1 ซม.

• Papule หมายถึง ตุ่มนูน

ที่ผิวหนัง

• มีอาการคันร่วมด้วย

Urticaria (ผื่นลมพิษ)

• เกิดขึ้นเร็วมาก

• เป็นรอยนูนแดงขนาด

เล็ก คันมาก

• ผื่นค่อยๆ ขยายออก มี

ขอบยกนูน รูปร่างเหมือน

วงกลม แต่มักไม่ครบวง

• บางครั้งดูคล้ายแผนที่มี

ขอบหยักไปหยักมา ผื่น

กระจายทั่วร่างกาย

Angioedema

• ผื่นลมพิษที่เกิดในชั้น

ผิวหนังส่วนลึกหรือชั้นไขมัน

ใต้ผิวหนัง

• มักเกิดตามเยื่อบุ เช่น

เปลือกตา ริมฝีปาก อวัยวะ

เพศ ซึ่งจะบวมนูนไม่มี

ขอบเขตชัดเจน

• กว่าจะยุบอาจใช้เวลา 2-

5 วัน

Fixed Drug Eruption

• รูปร่างกลม ขอบชัด สีแดงจัด

จนตรงกลางของผื่นอาจ

เปลี่ยนเป็นสีแดงคล้ าหรือสีม่วง

หรือพองเป็นตุ่มน้ า

• ผื่นมักจะมีอาการแสบร้อน

เจ็บๆคันๆ

• พบบ่อยที่บริเวณริมฝีปาก

และเยื่อบุตามผิวหนังอื่นๆ

• เม่ือได้รับยาที่เป็นสาเหตุอีกใน

ครั้งต่อมาจะปรากฏผื่นที่บริเวณ

เดิมทุกครั้ง

• มักเกิดหลังรับยาประมาณ 30

นาที แต่มักไม่นานเกิน 24

ชั่วโมง

• เม่ือผื่นหายแล้วจะปรากฏรอย

ด าที่บริเวณผื่นนานเป็นเดือน

Exfoliative dermatitis

• ผิวหนังจะแดงทั่วๆไปคล้าย

MP rash แต่ไม่เกิดอย่าง

รวดเร็ว

• ไม่มีอาการแสบร้อน และไม่

เกิดตุ่มน้ าพอง

• ผิวหนังจะค่อยๆ ลอกเป็นขุย

แห้งจนทั่วร่างกาย

• ฝ่ามือฝ่าเท้าจะหนาเป็นแผ่น

กว่าจะหลุดใช้เวลานานกว่า

Erythema multiforme

แบ่งเป็น 2 ชนิด

o EM minor หรือ EM มีผื่น

ตามผิวหนังร่วมกับผื่นตามเยื่อ

บุ เช่น เยื่อบุตา เยื่อบุช่อง

ปาก จมูก ทวาร อวัยวะเพศ

อีก 1 แห่ง

oลักษณะเหมือนเป้ายิงธนู

(Target lesion)

o EM major หรือที่เรียกว่า

Stevens Johnson

syndrome จะมีผื่นตามเยื่อบุ

มากกว่า 1 แห่ง

oมีอาการค่อนข้างรุนแรงกว่า

อาการน าก่อนเกิดผื่น ผู้ป่วย

จะมีอาการคล้ายไข้หวัด คือมี

ไข้ อ่อนเพลีย ปวดเม่ือยตาม

เนื้อตัว ปวดข้อ

•

• ผื่นมักเกิดภายหลังรับยา 5 –

7 วัน

• มักพบผื่นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า แขน

ขา และเยื่อบุก่อน จากนั้นจะ

ลามไปที่ล าตัว

• บริเวณเยื่อบุต่างๆจะมีอาการ

มากกว่า โดยพบมีแผลที่เยื่อบุ

ตา ช่องปากจมูก อวัยวะเพศ

การประเมิน ADR

อย่างเป็นระบบ

ขั้นตอนที่ 1 การวินิจฉัยผื่นแพ้ยา

ต้องอาศัยความร่วมมอืของแพทย์

ในการวินิจฉัยผื่นแพ้ยา ชนิดของ

ผื่นที่ถูกต้อง

ท าให้การสืบค้นข้อมูลเพื่อหายาที่

สงสัยเป็นไปได้ง่ายยิ่งขึ้น

ขั้นตอนที่ 2 การหายาที่สงสัย

หาว่ายาชนิดใดบ้างที่ระยะเวลา

ที่ได้รับยาเข้ากันได้กับ onset ของ

การเกิดผื่นแพ้ยาดังกล่าว

ขั้นตอนที่ 3 หาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้

• ยาชนิดอื่นที่ผู้ป่วยได้รับร่วมด้วย

• โรคประจ าตัวที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ หรือโรคร่วม

อื่นๆ

• หรือเหตุการณ์ประจวบเหมาะอื่นๆ เช่น

การแพ้อากาศ อาหาร สารเคมีอื่นๆ

ข้ันตอนท่ี 4

การประเมินโดยใช้ ALGORITHM

ที่นิยมใช้มี 3 algorithms คือ

o WHO’s criteria

o Naranjo’s algorithm

o Thai Algorithm

THAI ALGORITHM

http://www.slideshare.net/elixer/thaialgorithm-slide-presentation

ขั้นตอนที่ 5 การสรุปผลการประเมิน

ออกบัตรแพ้ยา

ส่งต่อข้อมูล

ให้ค าแนะน าแก่ผู้ป่วยและญาติ

ตัวอย่างการเขียนบัตรแพย้า

Penicillin

เพนนซิิลลนิ

MP Rash

ผืน่คนัทัว่ตวั2

ภก.รชานนท์

20/3/52

การส่งต่อข้อมูล

เรยีนแพทย์ผูเ้กีย่วขอ้ง

ผู้ป่วยแพ้ยา Penicillin มอีาการแบบ MP Rash

แนะน าให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม Penicillin ครับ

ภก. รชานนท์

20/3/52

กรณีศึกษา

หญิงไทยอายุ 35 ปี มาพบ

แพทย์ด้วยอาการ คันบริเวณ

เปลือกตาทั้งสองข้าง และบวม

แดง

จากรูปเป็นความผิดปกติแบบใด ?

a) MP Rash

b) Urticaria

c) Angioedema

d) Exfoliative Rash

ขั้นตอนที่ 1 การวินิจฉัยผื่นแพ้ยา

ผู้ป่วยมีอาการบวมนูนที่เปลือก

ตาทั้งสองข้าง และมีอาการคัน

ร่วม แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น

Angioedema

o 3 วันก่อน มีการใช้ยา Paracetamol

(500) 2 tab prn

o 2 ชม. ก่อนพึ่งกินยา Ibuprofen (400)

ไป 1 เม็ด

o ประวัติเคยทาน Paracetamol เป็น

ประจ าโดยไม่มีอาการผิดปกติ

ประวตัิการใช้ยา

ยาชนิดใดน่าจะเป็นสาเหตุ ?

a) Paracetamol (500)

b) Ibuprofen (400)

ขั้นตอนที่ 2 การหายาที่สงสัย

จากช่วงเวลา และประวัติการ

ได้รับยาของผู้ป่วย ยาที่น่าจะท า

ให้เกิด angioedema ในผู้ป่วย

รายนี้มากที่สุดคือ Ibuprofen

ขั้นตอนที่ 3 หาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้

o มียาอื่นที่ใช้ร่วมหรือไม่

o มีโรคประจ าตัวหรือไม่

o มีประวัติเคยแพ้ยา อาหาร

หรือสารเคมีหรือไม่

o ถูกทุกข้อ

ขั้นตอนที่ 3 หาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้

o ผู้ป่วยปฏิเสธโรคประจ าตัว และการใช้ยาอื่น

ร่วม

o ไม่มีประวัติแพ้ยา สารเคมี หรืออาหารใดๆ

o ช่วงนี้ไม่มีการเปลี่ยนเครื่อง ส าอางค์ สบู่

และแชมพูที่ใช้

ข้ันตอนท่ี 4

การประเมินโดยใช้ ALGORITHM

o Thai Algorithm

o จ าไม่ได้ว่าเคยใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs

หรือเปล่า

o ไม่เคยเกิดการแพ้แบบนี้มาก่อน

Ibuprofen Angioedema

Probable (นา่จะใช)่

Ibuprofen Angioedema

ขั้นตอนที่ 5 การสรุปผลการประเมิน

ผู้ป่วยแพ้ยา Ibuprofen แบบ

Angioedema

ผู้ป่วยจ าไม่ได้ว่าเคยทานยากลุ่ม NSAIDs

หรือเปล่า จึงบอกไม่ได้ว่าจะแพ้ยาตัวอื่นใน

กลุ่มด้วยหรือไม่

แนะน าให้หลีกเลี่ยงยาในกลุ่ม NSAIDs

ทั้งหมด

การเขียนบัตรแพ้ยา

Ibuprofen

อยับูโพรเฟน

Angioedema

เปลอืกตาบวม

ทัง้สองขา้ง มี

อาการคนัรว่ม

2 ภก.รชานนท์

12/3/52

แนะน าให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs เช่น

Aspirin (แอสไพริน), Diclofenac (ไดโคลฟีแนค),

Indomethacin (อินโดเมทาซิน) และ Piroxicam

(ไพรอ็กซิแคม)

การส่งต่อข้อมูล

เรยีนแพทย์ผูเ้กีย่วขอ้ง

ผู้ป่วยแพ้ยา Ibuprofen มอีาการแบบ Angioedema

แนะน าให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs ครับ

ภก. รชานนท์

12/3/52

THANK YOU

FOR ATTENTION

ตัวอย่างค าถาม

ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ

เคยแพ้ยาหรือไม่

ถ้าแพ้ ทราบชื่อที่แพ้หรือไม่

ชื่อยาอะไร

ทราบชื่อยาได้อย่างไร

ใครเป็นผู้บอกว่าท่านแพ้ยา

เคยได้รับบัตรแพ้ยาไหม

ตัวอย่างค าถาม

ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ

ยาที่แพ้มีรูปร่างอย่างไร

ใช้ยาดังกล่าวเพื่อรักษาโรคอะไร

ได้รับยามาจากที่ไหน รับประทานอย่างไร

ลักษณะอาการแพ้เป็นอย่างไร

เกิดอาการหลังจากใช้ยาไปนานเท่าใด

หรือรับประทานยาไปกี่มื้อก่อนเกิดอาการ

ตัวอย่างค าถาม

ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ

อาการที่เกิดนั้นคงอยู่นานแค่ไหน

ตอนน้ียังมีอาการอยู่หรือไม่

ดีขึ้น หรือ แย่ลง หรือคงที่ อย่างไร

ภายหลังเกิดอาการ หยุดยาหรือไม่

ถ้าหยุดยา หยุดยามานานเท่าไรแล้ว

หรือรับประทานยามื้อสุดท้ายเมื่อไร

ตัวอย่างค าถาม

ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ

หลังหยุดยาอาการเป็นอย่างไร

ดีขึ้นไหม

ลองซักถามชื่อยาในกลุ่มเดียวกันว่าผู้ป่วย

เคยรับประทานหรือไม่

ถ้าเคยมีอาการผิดปกติไหม หรือเคยแพ้

ไหม

ตัวอย่างค าถาม

ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ

เคยแพ้ยา อาหารหรือสารเคมีอื่นใด

หรือไม่

มีโรคประจ าตัวอะไรหรือไม่ มียาที่ใช้เป็น

ประจ าอะไรอยู่บ้าง ใช้มานานแค่ไหนแล้ว

ปกติเวลาเจ็บป่วย ซื้อยา ใช้ยาหรือไม่

รักษาที่โรงพยาบาลใด

ตัวอย่างค าถาม

ที่ใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติ

รักษาที่โรงพยาบาลหรือคลินิกใดเป็น

ประจ า

ขอดูยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ทั้งหมด