การประเมินสภาพผู้ป่วยในสถานการณ์ต่างๆ...

การประเมนสภาพผปวยในสถานการณตางๆ และ

การบนทกการพยาบาลแบบเนนจดส าคญ (Focus charting)

โดย ผชวยศาสตราจารย มยร แกวจนทร

ประชมวชาการ “งานคนสเหยา ครงท 5 คณะพยาบาลศาสตร กาญจนบร มหาวทยาลยเวสเทรน”

วนท 19 มกราคม 2562 เวลา 10.30 – 12.00 น. ณ อาคารหองประชมเภสชศาสตร ชน 1 มหาวทยาลยเวสเทรน กาญจนบร

• การประเมนภาวะสขภาพ เปนขนตอนแรกของกระบวนการพยาบาลทขามไปไมได

*การประเมนสภาพทไมถกตองครอบคลมพอจนท าใหการปฏบตการพยาบาลในขนตอนตอไปอก 4ขนตอนไมถกตองครอบคลม • การบนทกและรายงานแพทย / ทมสขภาพทเกยวของไดถกตองชดเจนชวยใหแพทย / ทม ประเมนสถานการณของผปวยและใหการรกษา / ดแลไดตรงปญหาจนเปนทยอมรบและชนชมจากทมสขภาพ

2

* ผปวยในภาวะวกฤตกจดอยในระดบ 5 ซงรนแรงทสด อยใน ICU : ตองการการพยาบาลทงทางตรงและทางออมเกอบตลอดเวลาหรอเฉลย 12ชม./24ชม.หรอมากกวา *ระดบ 4 มภาวะกงวกฤต อยในหอผปวยกงวกฤต (Intermediate Care Unit) : ตองการการพยาบาลทงทางตรงและทางออมเฉลย 10-12ชม./24ชม. *ระดบ 3,2,และ1 อยในวอรดทวไป : ตองการการพยาบาลทางตรงและทางออมเฉลย 5.5ชม. 3.5ชม. 1.5ชม.ใน24ชม. ตามล าดบ (จากสขฤทย วโรจนยต ,2558 ) 3

• การประเมนภาวะสขภาพม 4 ประเภท (รกชนก คชไกร,2559)

1.การประเมนภาวะสขภาพเบองตนแบบเบดเสรจ (Initial comprehensive assessment) :เพอระบปญหาสขภาพและเพอใหเปนฐานขอมลทครอบคลมส าหรบใชในการประเมนการเปลยนแปลงของผปวย

2.การประเมนสขภาพทมงเนนปญหา (Problem focus assessment) :เปนการเกบรวบรวมขอมลเกยวกบปญหาเพอตรวจสอบวาปญหายงคงอยหรอเปลยนแปลงดขน เลวลงหรอหมดไป

4

3.การประเมนแบบเรงดวน (Emergency assessment) : การประเมนสภาพผปวยในสถานการณเรงดวนทคกคามชวตหรอความปลอดภยของผปวยเพอรกษาชวตและปองกนภาวะแทรกซอนอนตรายหรอความพการทจะเกดขนได

3.1 การประเมนสภาพปฐมภม (Primary assessment) : A B C D

3.2 การประเมนสภาพทตยภม(Secondary assessment) : หลงการบ าบด

ฉกเฉนเสรจสน ตรวจ Head to Toe และสงตรวจพเศษตางๆตามความจ าเปนในแตละราย รวมทงซกประวตตางๆทจะตองเกบรวบรวมเปนขอมลพนฐานในเวชระเบยนของผปวยตอไป

5

4.การประเมนภาวะสขภาพเพอตดตามการรกษา (Ongoing assessment) : การประเมนเพอประเมนการเปลยนแปลงใดๆของผปวยเชนประเมนอาการหลงการใหยา หลงการตรวจพเศษ หลงการผาตด หรอการเยยมผปวยทบาน

**การประเมนสภาพผปวยน าไปสการวางแผนการพยาบาลไดถกตองเหมาะสมทงในสถานการณฉกเฉน วกฤต และเรอรงทงในโรงพยาบาลและในชมชน น าไปใหการพยาบาลตามแผนและประเมนผลการปฏบตการพยาบาลใหสอดคลองกบปญหาไดอยางถกตองครอบคลมตอไป เราจะละเลยหรอขามขนตอนการประเมนสภาพผปวยไปไมไดเลยไมวาในสถานการณใดๆ

6

การบนทกการพยาบาลแบบเนนจดส าคญ (Focus charting) ความหมาย : Smith (2000) กลาววา Focus charting เปนการบนทกทางการพยาบาลทสะทอนกระบวนการพยาบาล เปนการบนทกขอมลทรวบรด กระชบ ชดเจน ซงประกอบดวย Data, Action, และ Response มความสอดคลองกบกระบวนการพยาบาล ยวด เกตสมพนธ (2555) กลาววา Focus charting เปนโครงสรางบนทกทมชวต สามารถสะทอนกระบวนการพยาบาล หาขอมลทเปนปญหาส าคญของผปวยไดงายและรวดเรว สงเสรมการสอสารขอมลทส าคญของผปวยใหแกบคลากรวชาชพอนทรวมดแลรกษาไดชดเจนขน และกระชบ รวบรด ชดเจน

7

สรปไดวา Focus charting เปนการบนทกทางการพยาบาล เนนการปฏบตการพยาบาลในสภาพการจรง สะทอนถงกระบวนการพยาบาล บอกถงจดเนนการดแลผปวยทส าคญเปนรายบคคล และสามารถสอสารขอมลทส าคญของผปวยใหแกบคลากรในทมการพยาบาลและสหสาขาวชาชพไดตรงประเดนทส าคญ ในเวลาและสภาพทเปนจรงของผปวย (เพญจนทร แสนประสาน, 2560)

8

Data A

Focus Action หรอ I Response E

9

*สวนประกอบของแบบบนทก Focus charting

แบงไดเปน 2 สวน

1.สวนทเปนประเดนส าคญ (Focus) อาจเปนขอวนจฉยทางการพยาบาล พฤตกรรมของผปวย การรกษา(treatment / therapy) และการตอบสนองของผปวย

2.สวนทเปนเนอหาหรอ progress note ซงสวนนใช format DAR (Data, Action,Response)

หรอ AIE (Assessment, Intervention, Evaluation)

10

*ตวอยางแบบบนทก Focus form

Date /time Focus DAR

2 De,17 10.50 pm

ไมสขสบายเนองจากปสสาวะไมออก

Data ปวดแนนทองมาก pain score 8,full bladder หลงเอาสายสวนปสสาวะออกไมถายมา5 ชวโมงแลว

11.00 pm

Action ชวยกระตนการขบถายโดยนวดบรเวณกระเพาะปสสาวะและพาเขาหองน า เปดเสยงน าไหล

11.30 pm

Response ปสสาวะเองได 525 cc.สใส ไมบนแนน แจมใส pain score 2

11

ตารางความสอดคลองระหวาง Focus charting และ Nsg process (Smith,2000)

Focus charting

Nsg process

Focus จดเนน ขอวนจฉย ขอวนจฉยการพยาบาล

Data ขอมลสนบสนน การรวบรวมขอมล

Action การวางแผนและ การพยาบาลตอเนอง

การวางแผนและ การพยาบาลตอเนอง

Respond ประเมนผลทผปวยและรวบรวมขอมลซ า

ประเมนผลทผ ปวย และรวบรวมขอมลซ า

12